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CAPÍTULO XV: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMBRO SUPERIOR

CAPÍTULO XV

Trombosis venosa profunda del miembro superior


(síndrome de paget schroetter)

Fernando Guzmán, MD
Jefe Departamento de Cirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

L a trombosis venosa profunda del miembro


superior es una entidad poco frecuente
que ha venido mostrando un aumento en su
de Swan-Ganz), marcapasos, accesos veno-
sos para quimioterapia o nutrición parenteral.

incidencia a partir de los años 70, cuando em-


pezó el uso generalizado de los catéteres ETIOLOGÍA Y CLASIFICACÍON
venosos centrales.
El espectro etiológico ha llevado a clasificar
la enfermedad en dos grandes grupos: trom-
EPIDEMIOLOGÍA bosis primaria y trombosis secundaria.

El síndrome de Paget-Schroetter es causan- La trombosis primaria es la misma idiopática,


te de 1-3% de las tromboflebitis profundas de espontánea, de esfuerzo o traumática, la cual
las extremidades. se presenta generalmente en el brazo domi-
nante.
Aunque la tromboflebitis es más frecuentes
en los miembros inferiores, debido a razones Al parecer es el producto de pequeños trauma-
anatómicas como la ausencia de plejos veno- tismos repetidos, asociados con algún ejerci-
sos como el de la pantorrilla, la diferencia com- cio fuerte practicado con el miembro afectado
parativa de presiones entre los dos sistemas en las horas precedentes al evento trombótico.
y la mayor actividad fibrinolítica presente en
los brazos, este cuadro a nivel de los miem- Lo anterior se ve favorecido por la compresión
bros superiores puede revestir especial gra- de la vena subclavia y axilar con las estructu-
vedad por la incapacidad potencial a la que ras osteo-tendinosas de la salida del tórax,
puede llevar y las consecuencias sistémicas como el ligamento costo-coracoideo, el
que desencadena cuando no se diagnostica músculo subclavio, la clavícula y la primera
a tiempo. costilla.

El aumento en la incidencia de la enfermedad La trombosis secundaria es aquella en la que


se debe al creciente uso de catéteres venosos se encuentra un evento reconocido que pre-
centrales para monitoría de pacientes (catéter dispone a la trombosis, tal como los estados

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de hipercoagulabilidad. Existen además, otros Aunque la sintomatología es muy similar en


factores que producen algún tipo de obstruc- las formas primaria y secundaria, las caracte-
ción de la vena axilo-subclavia, como la pre- rísticas de cada una son muy diferentes.
sencia de catéteres venosos centrales, tumo-
res y el trauma, entre otros. Es así como la forma primaria se caracteriza
por ser de predominio del brazo dominante,
Los catéteres centrales merecen especial mientras que la forma secundaria no tiene una
mención debido a su gran popularidad. Es am- franca predilección por ninguna extremidad.
pliamente reconocido el poder trombogénico
de los cuerpos extraños intravasculares. A este En la primaria generalmente existe el antece-
respecto, el material de construcción del ca- dente de algún esfuerzo hecho con la extremi-
téter tiene importantes implicaciones: los dad afectada los días anteriores, o la práctica
catéteres de cloruro de polivinilo (PVC) tienen de algún deporte o actividad que obligue a
gran poder trombogénico; los de poliuretano movimientos de abducción y supinación de la
una trombogenicidad intermedia y los siliconi- extremidad.
zados la menor capacidad de generar trombos
intravasculares. La forma secundaria depende de factores
como el sitio escogido para el catéter central,
Por otro lado, el diámetro del catéter (mayor el sitio de trauma o del tumor.
diámetro, mayor trombogenicidad), la duración
de la cateterización y el contenido de la infu- El lado izquierdo podría estar afectado con
sión también son importantes. Las infusiones mayor frecuencia por varias razones anatómi-
de bajo pH y alta osmolaridad son de mayor cas como la mayor longitud del tronco bra-
riesgo trombogénico. quiocefálico izquierdo, su posición más hori-
zontal y su vecindad con otras estructuras que
pueden comprimirlo como la carótida derecha,
DIAGNÓSTICO el esternón y la clavícula izquierda, situación
que no comparte el tronco braquiocefálico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS derecho.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes A pesar de que en muchos casos la presenta-
son: ción clínica puede ser diagnosticada, siempre
• Dolor del miembro superior. se requiere de su confirmación por algún mé-
• Dilatación venosa. todo diagnóstico existente ya sea invasivo o
• Edema del miembro. no invasivo.
• Fiebre Cianosis del antebrazo y la mano.
• Ingurgitación yugular Dolor del seno.
• Dilatación de venas del seno. EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
La sintomatología típica de la enfermedad es La flebografía es el examen considerado como
la presentación aguda de edema de la totali- el patrón de oro en el diagnóstico de la trom-
dad de la extremidad, acompañado de dolor bosis venosa del miembro superior. Este exa-
moderado o severo y sensación gravativa en men no sólo demuestra el trombo venoso, sino
su extensión. que ayuda a confirmar la permeabilidad de la
circulación colateral y la presencia de estruc-

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turas en la salida del tórax que pueden influir comenzó a pensar en otras alternativas tera-
en la presentación de la enfermedad. péuticas.

La flebografía no es un procedimiento inocuo La anticoagulación con heparina ha sido el


y acarrea riesgos como el perpetuar la trombo- tratamiento convencional y debe iniciarse tem-
sis por el medio de contraste, el potencial ries- prano en el curso de la enfermedad, pues evi-
go de las reacciones alérgicas y la falla renal. ta la expansión y propagación del trombo, así
Además, no siempre es posible realizarlo por como también disminuye la ocurrencia de
los problemas técnicos que tiene que canali- tromboembolismo pulmonar.
zar una vena en una extremidad edematizada.
Desafortunadamente, no todos los pacientes
Una variante de esta técnica, la venografía por responden adecuadamente al esquema clá-
sustracción digital, parece ser una mejor alter- sico de anticoagulación de siete días de hepa-
nativa ya que requiere el uso de mucho me- rina, seguido de warfarina para mantener pro-
nos medio de contraste. longados los tiempos de coagulación.

Los estudios de Doppler, a pesar de ser bue- Otras alternativas en el estado agudo son la
nos métodos diagnósticos, pueden arrojar fal- estreptoquinasa y la uroquinasa, agentes trom-
sos negativos debido a la circulación colateral bolíticos que pueden ser utilizados en forma
existente alrededor de la región del hombro. sistémica o local en el miembro afectado don-
de se obtienen los mejores resultados debido
El Dúplex Scanning posee una mejor resolu- a la mayor concentración de agente trombo-
ción y permite evaluar las estructuras arteria- lítico en el área del trombo. Algunos prefieren
les y venosas e identificar los posibles trom- el uso rutinario de uroquinasa como agente de
bos. Su especificidad diagnóstica puede lle- primera elección debido a que puede evitar los
gar a 97%. problemas de resistencia a la estreptoquinasa.

La flebografía con radioisótopos, se usa con El tratamiento quirúrgico de la enfermedad


menor frecuencia por tener una baja especifi- también ha sido propuesto. Básicamente ha
cidad. consistido en la práctica de trombectomías,
las cuales no han tenido mucho éxito debido
a que se produce aparición de retrombosis rá-
TRATAMIENTO pidamente.

Inicialmente cuando se creía que la enferme- El único tratamiento quirúrgico aceptado es


dad tenía un curso benigno, el tratamiento la resección de la primera costilla o de los ele-
consistía en reposo de la extremidad y el man- mentos que causan compresión en la salida
tenimiento de ésta en posición elevada. del tórax en los casos de enfermedad primaria.

Cuando se empezaron a reportar con más fre- Es obvio que en los casos de enfermedad
cuencia las complicaciones más serias de la secundaria el eliminar la causa directa de la
enfermedad, como el tromboembolismo pul- trombosis es de gran ayuda en el tratamiento
monar y las incapacidades postrombóticas, se para evitar que se perpetúe la trombosis.

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COMPLICACIONES Schroetter syndrome in athletes. Ann Vasc Surg


2001; 15:212-218.
La secuela más frecuente es el síndrome post- 3. Heron E, Lozinguez O, Alhenc-Gelas M, et al.
Hypercoagulable states in primary upper-extremity
flebítico, caracterizado por dolor y edema que
deep vein thrombosis. Arch Intern Med 2000;
se exacerban con el ejercicio de la extremi- 160:382-386.
dad afectada. 4. Hingorani A, Ascher E, Yorkovich W, et al. Upper
extremity deep venous thrombosis: an underrecog-
Este tipo de secuelas se puede encontrar en nized manifestation of a hypercoagulable state.
70-90% de los pacientes que presentaron la Ann Vasc Surg. 2000; 14:421-426.
enfermedad aguda según trabajos recientes, 5. Kreienberg PB, Chang BB, Darling RC 3rd, et al.
particularmente en quienes tenían la forma Long-term results in patients treated with throm-
bolysis, thoracic inlet decompression, and subcla-
primaria de la enfermedad.
vian vein stenting for Paget-Schroetter syndrome.
J Vasc Surg 2001; 33(2 Suppl):S100-S105.
El tromboembolismo pulmonar es sin duda la 6. Leebeek FW, Stadhouders NA, van Stein D, et al.
más peligrosa de las complicaciones y su in- Hypercoagulability states in upper-extremity deep
cidencia según las series es de 2,5%, 12% y venous thrombosis. Am J Hematol 2001; 67:15-
hasta 35%. 19.
7. Lokanathan R, Salvian AJ, Chen JC, et al.
Outcome after thrombolysis and selective thoracic
outlet decompression for primary axillary vein
LECTURAS RECOMENDADAS
thrombosis. J Vasc Surg 2001; 33:783-788.
8. Martin C, Viviand X, Saux P, et al. Upper-extremity
1. Angle N, Gelabert HA, Farooq MM, et al. Safety deep vein thrombosis after central venous
and efficacy of early surgical decompression of the catheterization via the axillary vein. Crit Care Med
thoracic outlet for Paget-Schroetter syndrome. Ann 1999; 27:2626-2629.
Vasc Surg 2001; 15:37-42. 9. Urschel HC Jr, Razzuk MA. Paget-Schroetter
2. Feugier P, Aleksic I, Salari R, et al. Long-term syndrome: what is the best management? Ann
results of venous revascularization for Paget- Thorac Surg 2000; 69:1663-1668.

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