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Servicio de Terapia

Intensiva de Adultos

Procedimiento

MONITOREO Y TRATAMIENTO DE LA
HIPERGLUCEMIA EN TERAPIA INTENSIVA


Nº de Versión/Modificación:
Fecha de Vigencia:
INTRODUCCION

Objetivo Pág. 3
Alcance Pág. 3
Áreas Involucradas Pág. 3

DESARROLLO

1. Diagnóstico
Pág. 4
2. Tratamiento
Pág. 4
3. Responsabilidades
Pág. 4
4. Procedimiento
Pág. 5
5. Anexo
Pág. 6

2
INTRODUCCION

Objetivo
Los objetivos del presente protocolo consisten en proveer los lineamientos especiales e
intervenciones específicas a realizar en el proceso de monitoreo y tratamiento de la
hiperglucemia. Los mismos se resumen en lo siguiente.
Detectar y tratar los eventos de hiperglucemia de todos los pacientes que ingresan a
Terapia Intensiva de Adultos, implementar el protocolo de insulinización definido
teniendo en cuenta del paciente.
Minimizar el número de episodios de hipoglucemia
Lograr un elevado porcentaje de adherencia a los protocolos de insulinización

Alcance
Esta guía es válida para el monitoreo y tratamiento de la hiperglucemia de los pacientes
que ingresan a la UTIA, desde el primer día de internación.

Áreas Involucradas
El presente protocolo será aplicado dentro del área de Terapia Intensiva de Adultos.

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DESARROLLO

1. DIAGNÓSTICO

Se considera hipoglucemia al registro igual o menor a 60 mg/dl. Es difícil detectar


signos y/o síntomas asociados en pacientes críticos, por lo cual el cumplimiento de las
mediciones y el intervalo de tiempo entre ellas son de cumplimiento estricto y
obligatorio.

IMPORTANTE: cuando por alguna razón el enfermero a cargo del paciente se


vea Imposibilitado de cumplir esta normativa, DEBE denunciar al asistente de
jefatura de Enfermería la causa en forma INMEDIATA y URGENTE.

2. TRATAMIENTO

En caso de registro de hipoglucemia se deberá administrar un bolo endovenoso (EV)


de 10 gramos de glucosa (2 ampollas de 20 ml de solución glucosada hipertónica) *
controlar a los 10 minutos con un nuevo HGT, según el valor obtenido se ajustará la
infusión de la bomba de insulina en base al protocolo de insulinización que se estaba
utilizando.

Deberá intentarse estabilizar la glucemia durante las PRIMERAS 8 HS de la


implementación del protocolo de insulinización seleccionado según las características
del paciente descriptas en este documento (Hiperglucémicos de Novo o Diabéticos)

3. RESPONSABILIDADES

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Los médicos internos, residentes médicos y becarios de perfeccionamiento de UTI serán
los responsables de indicar el dosaje de la glucemia (laboratorio o glucometer) al
ingreso del paciente en el servicio.
El personal de enfermería alerta al médico si el valor es mayor de 180 mg/dl para que
luego el médico indique el protocolo que corresponda. En caso contrario (valores por
debajo de 180 mg/dl.), se continuará con monitoreo de la glucemia cada 4 horas y
correcciones subcutáneas con insulina corriente según corresponda.
*Solución Glucosada hipertónica: Solución hipertónica que provee glucosa en alta
concentración. Se utiliza para revertir estados de hipoglucemia. Cada ampolla de 20 ml contienen
5 gr de glucosa.

El personal de enfermería será el responsable de preparar y administrar la solución con


insulina de acuerdo a la concentración y ritmo de infusión estipulados en el protocolo
seleccionado y será responsable de garantizar el cumplimiento del proceso.
El equipo de Soporte Nutricional será el responsable del control del proceso, de la
capacitación y del tratamiento de los desvíos (acciones correctivas y preventivas).

4. PROCEDIMIENTO

Los pacientes que han ingresado en la UTIA sufren habitualmente alteraciones en los
niveles de glucemia debido a múltiples razones, el control adecuado y sistematizado de
los valores de glucosa en sangre redunda en un franco beneficio. Basado en lo antedicho
se ha elaborado el presente protocolo.
La medición de la glucemia se realiza mediante la determinación de la concentración de
la glucosa plasmática en el laboratorio o mediante la utilización de tiras reactivas
(glucometer)* en la UTIA. Dos ¿???? determinaciones de glucemia consecutivas
mayores ó iguales a 180 mg/dl son INDICACION de iniciar la infusión endovenosa
contínua de insulina mediante una bomba, siguiendo el protocolo de insulinización
endovenosa.**
Si los registros de glucemia por hemoglucotest (HGT) son menores a 180 mg/dl, las
correcciones se realizarán siguiendo el protocolo de insulina subcutánea (SC) vigente en
el servicio, a intervalos de 4 horas.

La dilución recomendada de insulina para su infusión endovenosa es de 100 UI de


insulina corriente en 100 ml. de solución fisiológica. La solución se preparará con
Insulina Humana (Insuman®). Frasco-ampolla con 5 ml (100 U/ml.) en 100 ml. de
Solución Fisiológica.

La recomendación de la infusión de inicio es de 2 UI/hora, excepto en:

5
* Obesos mórbidos o hepatopatía moderada a severa, iniciar a 4 UI/hora
* Corticoterapia a altas dosis, iniciar a 5 -8 UI/hora
* Presencia de sepsis ó infección severa 6 a 8 UI/hora

Debe asegurarse un aporte mínimo de glucosa de 125 gr/día en forma simultánea,


administrado a través del plan de hidratación parenteral (2500 ml de dextrosa al 5% por
día), nutrición enteral exclusiva, o ambas simultáneamente en una concentración que
iguale o supere la cantidad (en gr.) recomendada como aporte mínimo.
El monitoreo se debe realizar idealmente con un Glucometer instalado en el lugar de
cuidados del paciente. ASEGURARSE que esté calibrado y que las tiras reactivas
correspondan a las recomendadas por el fabricante para el modelo de glucometer
utilizado.
* Glucometer: Dispositivo con sensor bioquímico que determina el valor de la glucemia medida
en una pequeña muestra de sangre capilar utilizando tiras reactivas.
** Protocolo de Insulinización endovenosa: Conjunto de reglas y procedimientos que regulan el
tratamiento de la hiperglucemia.

ANEXO

Protocolo de insulinización de hiperglucémicos de novo*

6
Servicio de Terapia Intensiva Adultos
Hospital Italiano de Buenos Aires
Programa de Soporte Nutricional y Metabolismo y
Solicitar Hb
2 ó + HGT Servicio de Endocrinología
glicosilada
≥ 180 mg/dl PROTOCOLO DE INSULINIZACIÓN
Asegurarse aporte HIPERGLUCÉMICOS DE NOVO
de Glucosa 125 gr/ 2/10/2009
día en forma
simultánea (2500
Inicia BIC a 2 ml /h
Bomba: 100 UI ml Dextrosa o NE)
Insulina Humana
Corriente + 100
ml de Solución
Fisiológica Monitoreo
glucemia horario

OBJETIVO:
Glucemia
140-180 mg/dl

¿Cumple
Objetivo ?

SI NO

Mantener misma conducta (=


velocidad de infusión )
≥60 ≥ 81 ≥ 141 ≥181 ≥251
< 60 ≤80 ≤140 ≤180 ≤250 ≤300
≥301
Próximo control en 2 hs

Disminuir Mantener Aumentar Aumentar


infusión al Aumentar
velocidad 0.5 ml 1.5 ml
Suspende 50% del 1 ml
de velocidad velocidad
¿2 registros Bomba goteo velocidad
infusión de de
consecutivos entre 140 de infusión
previo infusión infusión
y 180 mg/dl?

SI NO
Suspende BIC

Bolo de 10 gr
de glucosa (2
HGT C/ 2 HS amp. Glucosado
hipertónico)
HGT HORARIO
Medir Glucemia
en 10 min
¿Mantiene 2
registros
consecutivos entre
140-180 mg/dl? ¿Llega a NO
objetivo?
SI NO

Suspende Bomba
de Infusión SI

Posterior al cierre Importante


y días sucesivos Los ptes con ingesta VO deben SUSPENDER
HGT cada 4 hs BOMBA DE INFUSIÓN DE INSULINA

*Hiperglucémicos de Novo: Pacientes que presentan registros de hiperglucemia


en el transcurso de una patología crítica que requiere internación en Terapia
Intensiva y que no poseen antecedentes de diabetes.

Protocolo de insulinización de pacientes diabéticos

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Servicio de Terapia Intensiva Adultos
Hospital Italiano de Buenos Aires
Programa de Soporte Nutricional y Metabolismo y
Solicitar Hb
2 ó + HGT Servicio de Endocrinología
glicosilada
≥ 180 mg /dl PROTOCOLO DE INSULINIZACIÓN
Asegurarse aporte PACIENTES DIABETICOS
de Glucosa 125 gr/ 2/10/2009
día en forma
simultánea (2500
Inicia BIC a 2 ml /h
Bomba: 100 UI ml Dextrosa o NE)
Insulina Humana
Corriente + 100
ml de Solución
Fisiológica Monitoreo
glucemia horario

OBJETIVO:
Glucemia
140-180 mg/dl
110-140

¿Cumple
Objetivo ?

SI NO

Mantener misma conducta (=


velocidad de infusión )
≥60 ≥ 81 ≥ 111 ≥141 ≥201
< 60
≤80 ≤110 ≤140
Próximo control en 2 hs

Disminuir Mantener Aumentar


infusión al Aumentar
velocidad 0.5 ml
Suspende 50% del 1 ml
de velocidad
¿2 registros Bomba goteo velocidad
infusión de
consecutivos entre 140 de infusión
previo infusión
y 180 mg/dl?

SI NO
Suspende BIC

Bolo de 10 gr
de glucosa (2
HGT C/ 2 HS amp. Glucosado
hipertónico)
HGT HORARIO
Medir Glucemia
en 10 min
¿Mantiene 2
registros
consecutivos entre
140-180 mg/dl? ¿Llega a NO
objetivo?
SI NO

Suspende Bomba
de Infusión SI

Posterior al cierre Importante


y días sucesivos Los ptes con ingesta VO deben SUSPENDER
HGT cada 4 hs BOMBA DE INFUSIÓN DE INSULINA

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Protocolo de insulinización - Ficha de monitoreo*
TITULO: PLANILLA DE REGISTRO DE IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLO
INSTITUCIÓN: HI CREACIÓN Normas & procedimientos
FECHA :23/11/2009 PÁGI: PÁGINA: 1 DEPTO: Información hospitalaria

PROTOCOLO DEINSULINIZACION ENDOVENOSA

PACIENTE: EPISODIO:
EDAD: UBICACIÓN:
DIAGNOSTICO:
APACHE:
Diabetes:

FECHA
Req.insulina
Glucemia < 40
Logro objetivos?
en 8 a 12 hs?
Cumplio protoc?
MEDICACION
Adrenérgicos
BetaBloqueantes
Corticoides
APORTEHdeC
Aporte calorico
Dieta para DBT
EVENTOS
Sindrome febril
Cirugía
Descomp. Hemod.

* Ficha de monitoreo: Es un documento Excel con los datos específicos y


registros obtenidos a partir de las hojas de enfermería del Servicio en donde se
realiza el seguimiento del tratamiento de insulinización.