ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

“M” DENGAN
HIPERTENSI EMERGENCY DI BANGSAL AMARYLIS I
DI RSUD DR. ADHIYATMA, MPH
SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:

Akal Riyadi. S.kep

3217007

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2018

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. “M” DENGAN

HIPERTENSI EMERGENCY DI BANGSAL AMARYLIS I
DI RSUD DR. ADHIYATMA, MPH
SEMARANG
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) (Joko Yulianto. S,kep.,Ns) (Akal Riyadi. S,kep)

2
 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. “M” DENGAN HIPERTENSI
EMERGENCY DI BANGSAL AMARYLIS I
DI RSUD DR. ADHIYATMA, MPH
SEMARANG

Nama Mahasiswa : Akal Riyadi

Tempat Praktek :RuangAmarylis 1
Tanggal Praktek :26Februari – 04 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 9 Maret2018
Sumber Data : RM, dan keluarga Pasien

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM :19 64 61
Nama Klien : Ny. M
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : sidosari, ngaliyan, semarang
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Tanggal masuk : 9 Maret 2018
Ruang :amarilis 1
Diagnosa Medis : Hipertensi Emergency

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Klien mengatakan saat masuk IGD nyeri perut sebelaah kiri hingga punggung.
Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan pusing dan nyeri pada perut kuadran 3
Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan memiliki riwayat sakit Hipertensi, klien mengatakan pernah dirawat di
rumah sakit.

3
 Riwayat kesehatan keluarga :
Klien dan keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada penyakit yang sama dengan
klien.
Penyakit keturunan :
Klien mengatakan ayah dari klien mengalami hipertensi.
Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Klien mengatakan belum pernah kecelakaan dan menjalani operasi/pembedahan
sebelumnya.
Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatannya.
Pendengaran : Klien mengatakan tidak ada masalah pada pendengarannya.
Pengecap/ penghidu : Klien mengatakan dapat merasakan asam, manis dan asin, serta
dapat mencium bau-bauan seperti minyak kayu putih.
Peraba : Klien mengatakan masih dapat merasakan panas dan dingin.

2. Sistem Pernafasan
Respirasi : 24x/menit
Penggunaan O2 : -
Pemeriksaan Thorax
 Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak tampak adanya luka di area dada,
pengembangan dinding dada simetris dengan rongga perut, tidak tampak adanya
retraksi dada.
 Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya
pembesaran massa.
 Perkusi : suara redup
 Auskultasi : Suara napas terdengar vesikuler.
 Lain-lain: Tidak ada

4
3. Sistem Kardiovaskular
TD : 210/102 mmHg
Nadi : 80 x/menit reguler.
S : 36,60C
CRT : <2 detik.
Pemeriksaan Kardio
 Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terlihat ictus cordis, tidak tampak
adanya jejas di area dada.
 Palpasi : Tidak teraba massa , tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
 Perkusi : redup
 Auskultasi : S1>S2 reguler, tidak ada suara jantung tambahan.

4. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran : Composs mentis
KU : Klien tampak sakit sedang
GCS : E=4 M=6 V=6 = 15

5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

1) Antropometri
BB : 74 kg TB : 154cm IMT : 154
 Gizi kurang
 Gizi cukup
 Gizi lebih
2) Biokimia
Hb : 12.30 g/dl (22.7 – 25.5)
HMT : 39.70 % (35 – 47)
Albumin : 3.7 g/dl (3.2 – 5.2)
3) Clinical sign
Mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis
4) Diet :
Pola makan :
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan makan 2-3 kali sehari 1 porsi
b. Selama dirawat : Klien mengatakan makan 3 kali sehari ½ porsi

5
 Nafsu makan* :
a. Sebelum di rawat : cukup, makan 3 kali sehari, porsi sedang
b. Selama dirawat : kurang, habis setengah porsi yang disediakan..
Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada jejas/luka, tidak
terlihat adanya massa, umbilikus: simetris.
 Auskultasi : Bising usus 8x/menit
 Perkusi : suara tympani di 4 kuadran
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
 Lain –lain : -
6. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak : bebas
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Ekstremitas atas kanan: : rentang gerak tidak ada masalah.
Ekstremitas atas kiri : rentang geraktidak ada masalah, terpasang infus RL
Ekstremitas bawah kanan : rentang geraktidak ada masalah, kekuatan otot 5
Ekstemitas bawah kiri : rentang geraktidak ada masalah, kekuatan otot 5
Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)
1 2 3
Mandi √
Berpakaian √
Makan √
Berdandan √
Toileting √
Ket : Klien melakukan ADL’s dengan bantuan
7. Sistem Integumen
Turgor kulit : elastis
Edema : tidak adanya edema pada ekstremitas atas dan bawah
Personal hygiene : Pasien terlihat cukup bersih
Pressure Ulcer : Tidak Ada, Skor Braden Scale : 20 (Baik)
Tubuh Klien teraba hangat
mukosa bibir lembab

6
 8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi: Klien mengatakan memiliki 4 orang anak dari 1suami
Kegiatan sexual teratur : tidak terkaji.
Lain – lain : -

9. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1x sehari
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : lunak
 Warna : kekuningan
 Bau : khas feses
Lain-lain:.

b. Bladder
a. Frekuensi BAK: Sebelum sakit: 4-5 x/hari, selama sakit: 4 kali sehari.
b. Karakteristik Urin: kuning jernih
c. Volume urin : ±1000cc/hari
d. Inkontinensia : Tidak.
e. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak
f. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit ginjal
Lain – lain : -

D. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Terpasang infus RL 20 tetes permenit. Pemasangan pada tanggal 8Maret 2018
(jika terpasang infus dicantumkan tanggal pemasangan)

7
 Balance cairan selama 7 jam
Tanggal 5Maret 2018
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 150 cc Urine : 1000cc Input – output :
Makan: 500 cc IWL : 323,75cc 2450cc – 1323,75cc
Minum :1300cc Feses : -
Infus : 500 cc Muntah : -
Drain : -
Darah : -cc
Total : 2450cc Total : 1323,75cc Balance cairan = +1126,25
IWL: 15cc/kgBB/hari
= 15 x 74/ 24= 46,25cc/ jam  dalam 7 jam 323,75 cc

b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Nyeri : P : saat di bawa gerak
Q : seperti di tusuk – tusuk
R : perut
S:4
T : hilang timbul

c. Istirahat/ Tidur
Kesulitan tidur di RS : tidak Jika Ya, alasan :
Merasa segar setelah bangun : Tidak
Lama tidur sebelum sakit : 6-7 jam (jam 22:00-05:00)
Selama sakit : 5 – 6 jam, sering terbangun karena banyak nyamuk
Kebiasaan tidur sebelum sakit : Tidak ada
Selama sakit : tidak ada

d. Psikososial dan spiritual

1. Nilai / Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang di jalani : klien mengatakan jarang sholat 5 waktu
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : klien mengatakan tidak
ada kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan.

2. Koping / stress

8
 Mempunyai tekanan dalam hidup : klien mengatakan tidak mempunyai tekanan
dalam hidupnya.
Pernah merasa kehilangan : tidak pernah.
Cara mengatasi permasalahan : klien mengatakan berserah diri kepada Allah,
berusaha ikhlas.
Status emosional : tenang.
Lain – lain : -
3. Hubungan
Orang yang mendukung : klien mengatakan saat ini istri dan mertuanya sangat
mendukung kesembuhannya.
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak, selama sakit pasien
banyak yang mendukung untuk kesehatannya.
Kegiatan di masyarakat : klien mengatakan sering berkumpul mengobrol bersama
dengan tetangga sekitarnya.
Teman serumah : klien mengatakan tinggal serumah dengan anak dsn istrinya.
Lain – lain : -
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : klien mengatakan biasa saja selama menjalani
perawatan di rumah sakit.
Perilaku klien sesuai dengan situasi : Ya.
Lain – lain : -

Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Pasien mengatakan belum paham mengenai
penyakitnya

Discharge Planning
Kebutuhan nutrisi rendah garam

9
Data Penunjang
Hasil Laboratorium
Tanggal 8 Maret 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
Rujukan
Hemoglobin 12.30 g/dL 11.7 – 15.5 Normal
Eritrosit 4.83 10^6/uL 3.8 – 5.2 Normal
Leukosit 11.86 10^3/uL 3.6 – 11 Tinggi
Trombosit 214 10^3/uL 150 – 440 Normal
Hematokrit 39.70 % 35 – 47 Normal
MCV 82.20 fL 80 – 100 Normal
MCH 25.50 pg 26 – 34 Rendah
MCHC 31.00 g/dL 32-36 Rendah
RDW 12.80 % 22.5 – 14.5 Normal
PLCR 6.40 % 2–8 Normal
DIFF COUNT
Neutrofil 76.40 % 50-70 Tinggi
Limfosit 10.50 % 25-40 Rendah
Eosinofil 6.60 % 2–4 Tinggi
Basofil 0.10 % 0–1 Normal
Monosit 6.40 % 2–8 Normal
Eosinofil absolute 0.78 10^3/uL 0.045 – 0.44 Tinggi
Basofil absolute 0.01 10^3/uL 0 – 0.2 Normal
Netrofil absolute 9.07 10^3/uL 1.8 – 9 Tinggi
Limfosit absolute 1.24 10^3/uL 0.9 – 5.2 Normal
Monosit absolute 0.76 10^3/uL 0.16 – 1 Normal
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 149 mg/dl <125 Tinggi
Ureum 16.9 mg/dl 10.0 – 50.0 Normal
Creatinin 1.84 mg/dl 0.60 – 0.90 Tinggi
Kalium 3.21 mmol/L 3.5 – 5.0 Rendah
Natrium 147.1 mmol/L 135 - 145 Tinggi
Chlorida 103.4 mmol/L 95.0 - 105 Normal
Albumin 3.7 g/dl 3.2 – 5.2 Normal

10
Pemeriksaan EKG
Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute Dosis Indikasi

8/03/2018 Ranger laktat IV 20 tpm Larutan steril yang digunakan sebagai
9/03/2018 penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk
10/03/2018 mengembalikan keseimbangannya.
Ranitidin HCL IV 25 mg 2 x 1 obat yang diindikasikan untuk sakit maag.
amp Pada penderita sakit maag, terjadi
peningkatan asam lambung dan luka pada
lambung. Hal tersebut yang sering kali
menyebabkan rasa nyeri ulu hati, rasa
terbakan di dada, perut terasa penuh, mual,
banyak bersendawa ataupun buang gas.
Cefotaxim IV 1gr 2 x 1 obat yang diindikasikan untuk sakit maag.
amp Pada penderita sakit maag, terjadi
peningkatan asam lambung dan luka pada
lambung. Hal tersebut yang sering kali
menyebabkan rasa nyeri ulu hati, rasa
terbakan di dada, perut terasa penuh, mual,
banyak bersendawa ataupun buang gas.
Candesartan Oral 6 mg 1 x 1 obat yang digunakan untuk mengobati
tablet tekanan darah tinggi (hipertensi) pada
orang dewasa maupun anak-anak. Obat
Candesartan adalah obat yang termasuk
dalam kelas obat angiotensin receptor
blockers (ARBs).
Amlodipin Oral 10 mg 1 x 1 obat untuk mengatasi hipertensi atau
tablet tekanan darah tinggi. Obat ini juga bisa
digunakan untuk membantu mengatasi
serangan angina pectoris atau angin duduk.

11
Clonidin Oral 0,15 mg 3 x obat untuk mengatasi hipertensi atau
1 tablet tekanan darah tinggi. Obat ini juga bisa
digunakan untuk membantu mengatasi
serangan angina pectoris atau angin duduk.
Sukralfat Oral 3 x 1 tablet obat yang digunakan untuk menangani
tukak duodenum

12
 ANALISA DATA
No DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Penurunan curah Perubahan
DO: jantung afterload , preload
- Tekanan darah: 210/102 mmHg
- Hasil EKG : ST & T wafe
abnrmality consider inferoaateral
ischemi
2 DS: Nyeri akut Agen cedera
- Klien mengatakan nyeri pada bagian biologis
perut kuadran 3
: P : saat di bawa gerak
Q : seperti di tusuk – tusuk
R : perut
S:4
T : hilang timbul
DO:
- Klien tampak meringis kesakitan saat
kaki di gerakan
- Tekanan darah: 140/80 mmHg
- nadi: 80 x/menit
3 DS: Intoleransi Ketidakseimbanga
- klien mengatakan merasa pusing
aktivitas n antara suplai dan
jika melakukan aktivitas berat
DO: kebutuhan oksigen
 Tekanan darah: 210/102 mmHg
 Hasil EKG : ST & T wafe
abnrmality consider inferoaateral
ischemi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterlad, preload
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biolgis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

13
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan Monitoring Neurologis (2620)
berhubungan dengan selama 3 x24jam, diharapkan masalah Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk
perubahan afterlad, preload Penurunan curah jantung pada klien mencegah dan meminimalkan komplikasi neurologis.
menjadi efektif dengan kriteria hasil : 1. Monitor status neurologissecarateratur
2. Kajiresponmotorik
Domain : aktivitas/istirahat 3. Monitor tanda-tanda vital
Class :respon kardivaskuler/pulmonal 4. Aturposisipasiensesuaiindikasi
Keefektifan pompa jantung(0400) 5. Monitor intake dan output cairan
6. Perhatikanadanyagelisah yang meningkatataupeningkatan
1. Tanda – tanda vital dalam batas
keluhan
normal
7. Anjurkan orang terdekatuntuk berbicaradenganpasien
2. Tidak mengalami penurunan
8. Kolaborasipemberiananalgetik, steroid, sedative
kesadaran
3. Tidak ada edema paru

2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (1400)
dengan agen cedera selama 3 x 24jam, diharapkan nyeri klien Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat
biologis teratasi dengan kriteria hasil : kenyamanan yang dapat di terima oleh pasien
1. Lakukan pengkajian respon nyeri secara komprehensif
Domain : kenyamanan yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas,
Class : kenyamanan fisik intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Kontrol nyeri(1605) 2. Mengenali faktor – faktor yang dapat menurunkan dan
1. Mengenali kapan terjadinya nyeri memperberat nyeri
2. Menggambarkan faktor penyebab 3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri respon pasien terhadap ketidaknyamanan
3. Menggunakan analgesik untuk 4. Gunakan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
mengurangi nyeri nyeri
4. Melaporkan nyeri 5. Kolaborasi pemberian obat analgesik untuk mengontrol
5. Menggunakan tekhnik non nyeri
famakologi untuk mengurangi nyeri

14
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Terapi aktivitas (4310)
berhungan dengan selama 3 x24jam,, diharapkan Intoleransi Definisi : Presepan terkait dengan menggunakan bantuan
ketidakseimbangan suplai aktivitas klien teratasi dengancriteriahasil aktivitas fisik, kognisi, sosial, dan spiritual untuk
dan kebutuhan oksigen : meningkatkan frekuensi dan durasi dari aktivitas kelompok.
Domain : aktivitas/istirahat 1. Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi
Class :respon kardivaskuler/pulmonal
kelemahan dalam level aktivitas tertentu
Toleransi terhadap aktivitas (0005)
2. Tingkatkan gaya hidup melalui aktivitas fisik untuk
1. TTV dalam rentang normal
mencegah peningkatan berat badan yang tidak di
2. Kemudahan dalam melakukan ADL
inginkan
3. Bantu dengan aktivvitas fisik secara teratur

15
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari Pertama : senin, 5 Maret 2018
No. Diagnosa Tanggal/
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Jam
1. Resiko 5/03/2018 Evaluasi tanggal 5/03/2018
Ketidakefektifan 21.00 1. Mengkaji respon pasien S:
Perfusi Jaringan  Klien mengatakan sering pusing
2. Memberikan injeksi amlodipine
Cerebral. 22.00
O:
10 mg
 GCS : E : 4, V : 6 , M : 3
 Kesadaran klien compos metis

A :Masalah resiko ketidakefektifan

perfusijaringan cerebral belum teratasi dengan
pasien tekanan darah masih di atas normal 140/80
mmHg
Akal
P :Lanjutkanintervensi-m :

 Monitor status neurologis secara teratur

 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi

16
2. Nyeri akut 5/03/2018 Evaluasi tanggal 5/03/2018
berhubungan 1. Memonitor nyeri klien S:
dengan agen 21.15 meliputi penyebab, lokasi, - Klien mengatakan nyeri pada kaki
cedera biologis kualitas, waktu dan skala nyeri O:
klien P : saat di bawa gerak
22.00 2. Memberikan terapi
Q : seperti di tusuk – tusuk
paracetamol 500 mg
R : ekstremitas bawah
S:4
T : hilang timbul
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
- Klien masih merasakan nyeri jika di bawa
gerak Akal
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengenali faktor – faktor yang dapat
menurunkan dan memperberat nyeri
2. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
3. Gunakan tekhnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian obat analgesik untuk
mengontrol nyeri
3 Hambatan 5/03/2018 Evaluasi tanggal 5/03/2018
Mobilitas b.d S:
Kerusakan 21.15 1. Mengkaji kekuatan otot - Klien mengatakan kaki terasa kaku dan sulit
Neurovaskuler untuk di gerakan Akal
O:
- Klien terlihat lemah dan berbaring ditempat
tidur

17
 - Kekuatanotot :
5 5
3 3

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum

teratasi

 Kekuatanotot :
5 5
3 3
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat mobilisasi klien
2. Kaji kemampuan klien dalam beraktifitas
3. Mengajarkan ROM pada klien dan
keluarga

Hari kedua : selasa, 6 Maret 2018

No. Diagnosa Tanggal/

IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Jam
1. Resiko 6/03/2018 Evaluasi tanggal 6/03/2018
Ketidakefektifan 05.30 1. Melakukan TTV S:
Perfusi Jaringan  Klien mengatakan sering pusing
Cerebral. 06.00

18
 2. Memberikan terapi obat O:
candesartan 16 mg  TD : 150/90 mmHg
N : 90x/menit
R : 22 x/ menit Akal
 Kesadaran klien compos metis

A :Masalah resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral belum teratasi dengan pasien
tekanan darah masih di atas normal 150/90 mmHg

P :Lanjutkanintervensi :

 Monitor status neurologis secara teratur

 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
2. Nyeri akut 6/03/2018 Evaluasi tanggal 6/03/2018
berhubungan 1. Mengenali faktor – faktor yang S :
dengan agen 06.20 dapat menurunkan dan - Klien mengatakan nyeri pada kaki
cedera biologis memperberat nyeri O:
2. Gunakan tekhnik P : saat di bawa gerak
nonfarmakologi untuk
Q : seperti di tusuk – tusuk
mengurangi rasa nyeri tarik
nafas dalam R : ekstremitas bawah
06.00 3. Memberikan terapi Akal
S:4
paracetamol 500 mg
4. Memberikan terapi diazepam 2 T : hilang timbul
mg
- Klien mampu melakukan tekhnik relaksasi
tarik nafas dalam

19
 A: Masalah nyeri akut belum teratasi
- Klien masih merasakan nyeri jika di bawa
gerak
P: Lanjutkan intervensi
5. Mengenali faktor – faktor yang dapat
menurunkan dan memperberat nyeri
6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
7. Gunakan tekhnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
8. Kolaborasi pemberian obat analgesik untuk
mengontrol nyeri
3 Hambatan 6/03/2018 Evaluasi tanggal 6/03/2018
Mobilitas b.d S:
Kerusakan 21.10 1. Mengkaji tingkat mobilisasi - Klien mengatakan kaki terasa kaku dan sulit
Neurovaskuler untuk di gerakan
klien
O:
2. Mengkaji kemampuan klien - Klien terlihat lemah dan berbaring ditempat
tidur
dalam beraktifitas
- Kekuatanotot :
3. Memotivasi klien untuk miring
5 5 Akal
kanan dan kiri
3 3
4. Mengajarkan ROM pada klien
- Klien mampu untuk melakukan miring kanan
dan keluarga
miring kiri
- Klien dan keluarga mengerti cara melakukan
ROM
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi

20
  Kekuatanotot :
5 5
3 3

P: Lanjutkan intervensi
4. Kaji tingkat mobilisasi klien
5. Kaji kemampuan klien dalam beraktifitas
6. Evaluasi pada klien dan keluarga tentang
cara melakukan ROM

Hari kedua : Rabu, 7 Maret 2018

No. Diagnosa Tanggal/

IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Jam
1. Resiko 7/03/2018 Evaluasi tanggal 6/03/2018
Ketidakefektifan 08.30 1. Memonitor status neurologi S:
Perfusi Jaringan  Klien mengatakan masih sering pusing
secara teratur
Cerebral.
 Klien mengatakan tidak mual dan muntah
O:

 Kesadaran klien compos metis

 GCS : E : 4, V : 6 , M : 3
Akal

21
 A :Masalah resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral belum teratasi dengan pasien
masih merasakan sering pusing

P :Lanjutkanintervensi :

 Monitor status neurologis secara teratur

 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
2. Nyeri akut 6/03/2018 Evaluasi tanggal 6/03/2018
berhubungan 1. Memberikan terapi S :
dengan agen 14.00 paracetamol 500 mg - Klien mengatakan nyeri pada kaki sudah
cedera biologis sedikit berkurang
- Klien mengatakan dapat melakukan tekhnik
relaksasi tarik nafas dalam
O:
P : saat di bawa gerak
Q : seperti di tusuk – tusuk
R : ekstremitas bawah
S:3 Akal
T : hilang timbul
- Klien mampu melakukan tekhnik relaksasi
tarik nafas dalam
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
- Klien masih merasakan nyeri jika di bawa
gerak
P: Lanjutkan intervensi

22
 1. Kolaborasi pemberian obat analgesik untuk
mengontrol nyeri
3 Hambatan 6/03/2018 Evaluasi tanggal 6/03/2018
Mobilitas b.d S:
1. Evaluasi ROM pada klien dan
Kerusakan 21.10 - Klien mengatakan kaki terasa kaku dan sulit
Neurovaskuler keluarga untuk di gerakan
O:
- Klien mampu sedikit berjalan
- Kekuatanotot :
5 5
3 3
Akal
A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian

 Kekuatanotot :
5 5
3 3
- Klien dapat sedikit demi sedikit berjalan
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien dalam beraktifitas

23