ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn’Y’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : Toraja 15 06 1959
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan :Kawin
Agama/suku : kristen
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tentara Repuplik indonesia
Alamat : Jl. Perintis kemerdekaaa 4 Kowilham
Makassar
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.A
Alamat : Jl. Perintis kemerdekaaa 4 Kowilham
Makassar
Hubungan dengan klien :Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RSP. Wahidin Wudirohusodo
B. Diagnosa Medik : Colelithiasis
III. KEADAAN UMUM
A. KELUHAN UTAMA : Nyeri
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M: 6, V:5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
2. Tekanan Darah : 120/90 mmHg.
3. Suhu : 36: oc.
4. Nadi : 76x/menit.
5. Pernapasan frekuensi : 18x/menit.
 Irama : teratur.
Jenis : Pernapasan Dada.
C. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 180 Cm.
2. Berat Badan : 71 Kg.
3. Indeks Masa Tubuh : 26.79 Kg/m2.
 D. GENOGRAM

GI

GII

GIII ? ? ? ?
? ? ? ?
59

? ? ?

Keterangan

: :Laki-laki

: Perempuan

: :Meninggal

? : Tidak Diketahui

: : Pasien

: Tinggal Serumah

Keterangan :
Generasi I :Kakek dan nenek klien meninggal karena sakit dan tidak
diketahui penyakitnya, meninggal di usia tua >60 tahun.

Generasi II :Bapak dan ibu klien telah meninggal karena sakit tapi bukan
karena sakit yang sama dengan klien

Generasi III :Klien saat ini dirawat di rumah sakit dengan di diangnosa
colelithiasis
 Generasi IV : Anak Klien

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami : pasien pernah dirawat di
RSUP. Wahidin 1 tahun yang lalu dengan keluhan sakit perut kanan
atas dengandiagnosa colelithiasis dan diberi obat, kemudian masuk
kembali RS 2 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama dan
diagnosa yang sama kemudian direncanakan operasi pembedahan di
RSUP wahidin sudirohusodo dan saat ini telah dilakukan Laparascopy
Colelisistomi
b. Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien seing mengeluhkan nyeri perut kanan atas .
b) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Klien mengeluhkan nyeri pada luka post operasi
c) Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut nampak bersih
Kulit : lembab
Kebersihan kulit : Kulit nampak bersih.
Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut nampak bersih,
Pengkajian nyeri :
P : Luka pasca bedah laparascopy colelisistomi
Q : Nyeri terasa tertusuk tusuk
R : abdomen kanan atas
S : 5 (sedang)
T : intermitten
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : nasi
dan lauk pauk.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien makan 3x sehari hanya menghabiskan 1/3 dari porsi yang
disediakan
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak tidak menghabiskan makanannya
b. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Keadaan rambut :Rambut lembab, beruban
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis.
Sclera : tidak icterus.
Conjungtiva : Tidak anemis.
Hidung :Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip,
tidak ada nyeri tekan.
Rongga mulut : Tidak kotor
Tonsi : Tidak ada pembesaran dan
peradangan.
Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran.
Kelenjar tiroid :Tidak ada pembesaran.
Lidah : kotor
Gusi :Merah
 Abdomen
Inspeksi bentuk : simetris
Auskultasi peristaltik : 10x/menit
Palpas i : Nyeri luka post operasi pada abdomen
kanan atas
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran.
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x 2 hari, lunak, warna kuning, tidak ada
darah, tidak nyeri.
Klien mengatakan BAK 3 - 5 x sehari warnanya kuning .
b. Keadaan sejak sakit :
BAK klien lancar terpasang popok
2. Data obyektif
a. Observasi
Urine berwarna kuning pekat
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10x/menit.
Palpasi suprapubik : nyeri pada luka post operasi
Vesika urinaria : teraba kosong
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
klien mengatakan klien beraktivitas dengan baik setiap hari
sebagain Tentatara Negara Repuplik Indonesia
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak banyak beraktivitas karena nyeri yang
dirasakan pada perut
2. Data obyektif
Keterangan :
a. Observasi
0 : Mandiri
Aktivitas harian
Makan :2 1 : Bantuan dengan alat
Mandi :2 2 : Bantuan orang
Berpakaian :2
3 : Bantuan orang dan alat
Kerapian :2
4 : Bantuan penuh
BAB :2
BAK :2
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2
 Anggota gerak cacat : Tidak a da
b. Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : <2 detik
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thoraks :Pengembangan dada seimbang
 Palpasi : Vocal premituS Simetris
 Perkusi :-
 Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
 Jantung
Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularissinistra
 Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung :ICS 5 Linea Medioclavikularis
Sinistra

Auskultasi

Irama jantung : Teratur, S1/S2 murni tidak ada murmur

 Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Tidak ada kelainan, rentang gerak baik.
 Kekuatan otot :
4 4
4 4

Refleks fisiologis : Positif

Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk: Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata ke
atas, pupil reaktif, mampu menggerakkan bola mata.
 N.VIII :Pendengaran baik
 N.XI :`Mampu menggerakkan bahu, bahu
simetris
 Kaku kuduk : Negatif

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 5 – 7 jam, tidur siang 1
jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan pola tidur tergangu karena sering terbangun kerena
nyeri tiba tiba timbul dengan skla nyeri 6
 2. Data obyektif
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk
2. Kelopak mata bagian bawah gelap
b. Terapi : obat nyeri (SANMOL) Parasetamol infuse IV
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran
dan penglihatan.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau
pendengaran.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
 Cornea : Refleks kornea baik.
 Visus : 1/6
 Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
 Lensa mata : Jernih

Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada serumen
 Membran timpani : Utuh
 N. I : Mampu membedakan bau.
 N. II :Mampu melihat dengan baik tanpa menggunakan
kacamata.
 N. IV sensorik :Mampu menggerakkan mata ke atas bawah.
 N. VIIsensorik :Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih
 N. VIII pendengaran :Mampu mengdengarkan dengan baik,
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat dihargai oleh orang disekitarnya. Klien
memiliki harga diri yang tinggi.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap lawan bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan lawan bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara :Suara jelas dan mudah dimengerti.
Postur tubuh : Normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena :Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengaku sebagai ibu rumah tangga, anak Klien merasa
bahagia hidup bersama. Klien adalah orang yang sangat mudah akrab
dengan orang lain. Klien cukup puas dengan kehidupannya.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan aktivitasnya sehari hari tergangu karena nyeri yang
dirasakan pada perutnya
2. Data obyektif
Observasi : Klien ditemani istri dan 2 orang anaknya,Klien nampak
berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian Klien mampu
berkomunikasi dengan baik.
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan seorang yang tegas dalam keluarga tapi sangat
penyayang.
b. Keadaan sejak sakit
Klienmengatakan tidak pernah menuntut, dan menjadi orang yang sabar
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada istri dan anak-anaknya, kebutuhan dipenuhi
oleh keluarga. Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti
biasa.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 130/70 mmHg.
Suhu : 36,7oc.
Nadi : 70 x/menit.
Pernapasan frekuensi : 20x/menit.
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien rajin beribadah. klien Percaya akan kuasa allah bahwa sehat-sakit,
hidup-mati tuhan yang mengatur.
b. Keadaan sejak sakit
Klien masih dapat beribadah meski terganggu dengan penyakitnya,
klien optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi: Klien nampak sabar (tidak mengeluh dengan dengan
kondisinya)
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

KIMIA DARAH

Hasil tanggal 11/12/2018

Pemeriksa Hasil Nilai rujukan Satuan

Glukosa
GDS 101 140 Mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0.58 <1.1 mg/dl
Bilirubin Direk 0.30 <0.30 mg/dl

SGOT 33 <38 U/L

SGPT 34 <41 U/L
Alkali Fostase 73 L:<270 P:<240 U/L
Elektrolit
Natrium 142 136 - 145 mmol/l
Kalium 4.3 3.5 - 5.1 mmol/l
Klorida 105 97 - 111 mmol/l
 b. Radiologi

Tanggal : 30-11-2018

Foto thorax

- Corakan bronchovascular dalam batas normal

- Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru

- Cor membesar dengan CTI 0.56, aorta dilatasi

- Kedua sinus dan diafragma terkesan baik

- Tulang-tulang terkesan baik

- Jaringan lunak sekitar terkesan baik

Kesan : Cardiomegaly disertai dilatatio aorta

L. TERAPI MEDIS
Nama obat Dosis Rute Jenis Obat
No. /Indikasi

1. Ceptriaxone 1 gr/12 jam IV Antibiotik untuk

mengobati berbagai
macam infeksi
bakteri

2. metamizole 500 mg/8 jam iv Analgesik (pereda

rasa sakit) dan
antipiretik (pereda
demam) yang
digunakan untuk
meredakan rasa
sakit yang parah
akibat trauma atau
pasca operasi
3. Ketorolac 30 mg//8jam IV Nonsteroidal anti-
inflammatory drug
(NSAID) yang
bekerja dengan
memblok produksi
subtansi alami
tubuh yang
menyebabkan
inflamasi. Efek ini
membantu
mengurangi
bengkak, nyeri atau
deman
4. Ranitidine 50 mg/8jam IV Histamin (H2)
blocker
Untuk mengurangi
produksi asam
lambung yang
dilepaskan kesistem
pencernaan.
M. PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBJEKTIF
post operasi
1. Klien mengatakan nyeri pada luka
bekas operasi
2. Klien mengatakan nyerinya hilang
timbul
3. klien mengatakan nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
4. klien mengatakan merasa khawatir
dengan kondisinya saat ini
5. Klien mengatakan merasa lemah
untuk bergerak
6. Klien mengatakan takut banyak
bergerak
DATA OBJEKTIF
1. pengkajian nyeri post op
P : luka post operasi
Q :Terasa tertusuk-tusuk
R :Pada abdomen kanan atas
S : 5 (Sedang)
T : intermitten
2. Klien tampak khawatir
3. Klien tampak gelisah
4. Klien bertaya-tanya pada perawat
-obat apa yang diberikan
5. TTV :
TD: 120/70 mmHg.
S: 36,oc.
N: 60x/menit.
P:18x/menit.
6. Klien berkeringat
7. terpasang infus
8. Klien terpasang kateter
N. ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen
 P: Klien mengatakan nyeri cedera fisik (00132)
pada luka operasi Domain 12: kenyamanan
 Q :Klien mengatakan nyerinya Kelas : kenyamanan fisik
seperti ditusuk-tusuk
 T: Klien mengatakan nyeri
Hilang timbul
Do :
1. pasien tampak sedikit meringis
kesakitan
2. pengkajian nyeri :

P : luka post operasi

laparascopy
Q :Terasa tertusuk-tusuk
R :Pada abdomen bagian kanan
atas
S : 5 (Sedang)
T : intermitten
DS:
 klien mengatakan nyeri 2. Risiko infeksi b/d , prosedur invasif
Do (00004)
 Luka post operasi Domain 11: keamanan/ perlindungan
 Pemasangan kateter Kelas 1: infeksi
Ds : 3. Hambatan mobilitas di tempat tidur
a. Pasien mengatakan berhubungan dengan pembatasan
pergerakan(00091)
mobilitasnya ditemoat tidur
Domain 4: Aktivitas /istirahat
di bantu oleh keluarga
Kelas 2: aktivitas/olahraga
b. Pasien mengatakan ada
pembatasan pada
pergerakan sehingga pasien
tidak banyak bergerak di
tempat tidur
Do :
Mobilitas pasien di tempat tidur
dibantu keluarga dan perawat
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut b/d agen-agen Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3 x 24 Pain Menagement : 1400
penyebab cedera fisik jam didapatkan tingkat nyeri hilang dengan k riteria hasil 1. Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
Domain 12 : : 2. Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman
Kenyamanan 3. Bantu keluarga memberikan support
 Nyeri yang dilaporkan tidak ada
Kelas 1: Kenyamanan 4. Dorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri
 Panjangnya ekpresi nyeri tidak ada
fisik 5. Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi
 Ekpresi nyeri wajah tidak ada
Kode : 00133 (relaksasi/distraksi)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri tidak ada 6. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 6540 kontrol infeksi,
Domain 11 : pasien menunjukkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria Aktivitas keperawatan :
Keamanan/Perlindungan hasil : Proteksi Infeksi
Kelas 1 : infeksi Immune status 1. Monitor tanda-tanda infeksi
Kode : 00004 Knowledge : Infection control 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Risk control
3. Pertahanan teknik asepsis
 Kontrol risiko
4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
 Kontrol risiko : proses infeksi
5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
 Defisit risiko
  Penyembuhan luka: primer gejala infeksi
Aktivitas kolaboratif :
1. Penatalaksanaan dalam memberikan antibiotic.
3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 24 Aktivitas keperawatan :
fisik
jam di harapkan hambatan mobilitas fisik klien efektif  Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan
Domain 4 :
Aktivitas /latihan dengan kriteria hasil : peralatan pengobatan yang tahan lama
Kelas : 2
 Mendapat mempertahankan mobilitas fungsional  Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
Aktivitas /latihan
Kode : 00085 yang optimal  Bantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom aktif
 Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas sendi
 Menyangga berat badan  Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan
 Berjalan dengan menggunakan langkah-langkah dan menurunkan resiko kerusakan kulit
yang benar
 Menggunakan alat bantu secara benar dengan
pengawasan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HAR I

Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Rabu I 14.00 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi lokasi, Rabu , 12 Desember 2018, Jam 14.16
12/12/18 karakteristik, kualitas dan beratnya nyeri
DS : Pasien mengeluh nyeri dirasakan pada perut dengan skala
Hasil :
nyeri 3 NRS
P : Nyeri pada perut yang diperberat saat beraktivitas
DO :
Q : Tertekan dan tertusuk-tusuk
1. Pasien nampak sesekali meringis
R : Nyeri dirasakan pada area perut
2. Vital sign : TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 80 x/i,
S : Skala nyeri 3 NRS
P: 20 x/I, Skala nyeri 3 NRS
T : Hilang-timbul
A : Masalah nyeri belum teratasi
2. Mengobservasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : klien Nampak sesekali meringis
1. Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
3. Membantu keluarga memberikan support
2. Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman
14.05 4. Mendorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri
3. Dorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri
Hasil : klien mau menceritakan nyeri dan ketidaknyamanan yang
4. Anjurkan penggunaan tahnik non farmakologi
14.08 dialami
(relaksasi/distraksi)
14.10 5. Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi (relaksasi/distraksi)
5. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
Hasil : klien diajarkan teknik napas dalam
6. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
14.15 Hasil : Klien diberikan metamizole 500 mg/8 jam/IV
II 14.18 1. Mengkaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan Rabu , 12 Desember 2018, Jam 17.27
peralatan pengobatan yang tahan lama
S:
Hasil :Aktivitas fisik pasien dibantu oleh keluarga dan
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
perawat
- Klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh
14.20
2. Membantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
keluarga
Hasil : pasien dibantu oleh keluarga saat berjalan kekamar
O:
mandi
- Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat melakukan
14.22 3. Membantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom aktif
aktivitas
atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas sendi
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Hasil : pasien dibantu oleh keluarga dan perawat dalam
P : lanjutkan intervensi
melakukan latihan rom aktif
- Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan
14.25
4. Mengubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan
peralatan pengobatan yang tahan lama
dan menurunkan resiko kerusakan kulit
- Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
Hasil : pasien mengubah posisi tiap beberapa menit
- Bantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom aktif
atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan
dan menurunkan resiko kerusakan kulit
III 14.18 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local Rabu , 05 Februari 2018, Jam 17.30
 Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien 36.2ºC S:_
14.20 2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi
O:
Hasil : pasien masih rentang terhadap infeksi 1. Tanda –tanda vital
14.22 3. Mempertahanan teknik asepsis TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 80 x/i, P: 20 x/i
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah 2. Luka masih terbungkus dengan kasa
melakukan tindakan keperawatan A ; Resiko infeksi belum teratasi
14.25 4. Mendukung intake nutrisi yang adekuat P : lanjutkan intervensi
Hasil : pasien masih malas makan 1. Monitor tanda-tanda infeksi
14.29 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
3. Pertahanan teknik asepsis
infeksi
4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dengan apa yang
5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
dijelaskan
gejala infeksi
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotic.
Akti vitas kolaboratif :
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic
1. Penatalaksanaan dalam memberikan Ceptriaxone
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV

Rabu I 21.00 7. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi lokasi, Rabu , 12 Desember 2018, Jam 14.16
12/12/18 karakteristik, kualitas dan beratnya nyeri
DS : Pasien mengeluh nyeri dirasakan pada perut dengan skala
Hasil :
nyeri 3 NRS
 P : Nyeri pada perut yang diperberat saat beraktivitas DO :
Q : Tertekan dan tertusuk-tusuk 3. Pasien nampak sesekali meringis
R : Nyeri dirasakan pada area perut 4. Vital sign : TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 80 x/i,
S : Skala nyeri 3 NRS P: 20 x/I, Skala nyeri 3 NRS
T : Hilang-timbul A : Masalah nyeri belum teratasi
8. Mengobservasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman P : Lanjutkan intervensi
Hasil : klien Nampak sesekali meringis 6. Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
9. Membantu keluarga memberikan support 7. Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman
21.05 10. Mendorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri 8. Dorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri
Hasil : klien mau menceritakan nyeri dan ketidaknyamanan yang 9. Anjurkan penggunaan tahnik non farmakologi
21.08 dialami (relaksasi/distraksi)
21.10 11. Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi (relaksasi/distraksi) 10. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
Hasil : klien diajarkan teknik napas dalam
12. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
21.15 Hasil : Klien diberikan metamizole 500 mg/8 jam/IV

III 21.18 7. Memonitor tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local Rabu , 05 Februari 2018, Jam 17.30
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien 36.2ºC S:_
21.20 8. Memonitor kerentanan terhadap infeksi
O:
 Hasil : pasien masih rentang terhadap infeksi 3. Tanda –tanda vital
21.22 TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 80 x/i, P: 20 x/i
9. Mempertahanan teknik asepsis
Hari/Tgl No.Dx JamHasil : perawat selalu
Implementasi dan Hasil
mencuci tangan sebelum dan sesudah Evaluasi
4. Luka masih terbungkus dengan kasa

melakukan tindakan secara

keperawatan A ; Resiko infeksi belum teratasi
Kamis I 41.00 1. Melakukan pengkajian komprehensif yang meliputi Kamis , 06 Desember 2018, Jam 41.14
21.25 P : lanjutkan intervensi
13/12/18 10. Mendukung intake nutrisikualitas
lokasi, karakteristik, yang adekuat
dan beratnya nyeri
DS : pasien masih mengeluh
6. Monitor nyeriinfeksi
tanda-tanda
Hasil :Hasil
pasien
: masih malas makan
21.29 7. Monitor kerentanan terhadap infeksi
11. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala 8. Pertahanan teknik asepsis
infeksi 9. Dukung intake nutrisi yang adekuat
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dengan apa yang 10. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
dijelaskan gejala infeksi
12. Penatalaksanaan pemberian antibiotic.
Akti vitas kolaboratif :
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic
2. Penatalaksanaan dalam memberikan Ceptriaxone
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI II

 P : Nyeri pada perut yang diperberat saat beraktivitas DO :
Q : Tertekan dan tertusuk-tusuk Vital sign : TD : 120/70 mmHg, S : 36,3oC, N: 93x/menit,
R : Nyeri dirasakan pada area perut P: 20 x/I, kala nyeri 2 NRS
S : Skala nyeri 2 NRS A : Masalah nyeri belum teratasi
T : Hilang-timbul P : pertahankan intervensi
2. Mengobservasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman 1. Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri
Hasil : klien Nampak sesekali meringis 2. Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman
3. Membantu keluarga memberikan support 3. Dorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri
41.05 4. Mendorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri 4. Anjurkan penggunaan tahnik non farmakologi
Hasil : klien mau menceritakan nyeri dan ketidaknyamanan (relaksasi/distraksi)
41.08 yang dialami 5. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
41.10 5. Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi
(relaksasi/distraksi)
Hasil : klien diajarkan teknik napas dalam
41.13 6. Penatalaksanaan dalam pemberian obat analgetik
Hasil : Klien diberikan Paracetamol 1gr/12jam/IV

II 14.15 3. Mengkaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan Rabu , 05 Februari 2018, Jam 14.25
akan peralatan pengobatan yang tahan lama
S:
Hasil :Aktivitas fisik pasien dibantu oleh keluarga
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
dan perawat
- Klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh
14.18
 4. Membantu berjalan untuk mempertahankan fungsi keluarga
tubuh O:
Hasil : pasien dibantu oleh keluarga saat berjalan - Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat
kekamar mandi melakukan aktivitas
14.20
5. Membantu pasien dengan penggunaan pergerakan A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
rom aktif atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas P : lanjutkan intervensi
sendi - Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan
Hasil : pasien dibantu oleh keluarga dan perawat peralatan pengobatan yang tahan lama
dalam melakukan latihan rom aktif - Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi
14.23 6. Mengubah posisi pasien untuk memberikan tubuh
kenyamanan dan menurunkan resiko kerusakan - Bantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom
kulit aktif atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas
Hasil : pasien mengubah posisi tiap beberapa menit sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan
kenyamanan dan menurunkan resiko kerusakan
kulit
III 21.05 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi, sistemik dan Kamis , 08 Maret 2018, Jam 21.25
local S:_

Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien O :

 36.2ºC 1. Tanda –tanda vital
21.10 TD : 120/70 mmHg, S : 36,3oC, N: 93x/menit, P: 20
2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil : pasien masih rentang terhadap infeksi x/I, kala nyeri 2 NRS
21.13 2. Luka masih terbalut dengan kasa
3. Mempertahanan teknik asepsis
A ; Resiko infeksi belum teratasi
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan
P : lanjutkan intervensi
sesudah melakukan tindakan keperawatan
21.15 1. Monitor tanda-tanda infeksi
4. Mendukung intake nutrisi yang adekuat
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil : pasien masih malas makan
21.17 3. Pertahanan teknik asepsis
5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
gejala infeksi
5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda
21.20 6. Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dengan apa
dan gejala infeksi
yang dijelaskan
Akti vitas kolaboratif :
21.23 7. Penatalaksanaan pemberian antibiotic.
1. Penatalaksanaan dalam memberikan antibiotic.
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV