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POLITRAUMATISMO

Definirse: Paciente que presenta lesiones graves en por lo menos dos regiones
orgánicas y en el que por su gravedad, cada una de esas lesiones puede dar lugar a
asfixia, shock o hemorragia.
o Causas:
 Accidentes de tránsito ( Automotores, ciclísticos)
 Accidentes ferroviarios
 Terremotos, guerra.

 Accidentes de tránsito (automóviles) :

En los sobrevivientes de un choque frontal de automóvil existen lesiones llamadas “típicas”


según se trate del conductor, del pasajero que va a su lado o de los pasajeros del asiento
trasero, las que a su vez son distintas según que los nombrados lleven o no correaje de
seguridad colocado.

Los choques desde atrás y de costados también producen algunas lesiones que por lo
general siguen definidos.

 Accidentes de carretera ( motociclismo)

La menor estabilidad sobre terreno de este vehículo de dos ruedas respecto del automóvil
determina que su uso implique mayores riesgos y que la frecuencia de los accidentes que
provoca sea proporcionalmente mayor. Si el accidente se produce a mediana velocidad el
que viaja en motocicleta no cuenta con la defensa que representa la cabina de un automóvil
y por eso suele decirse que la carrocería es el cuerpo del motociclista. A velocidades
superiores a los 80Km/h las lesiones producidas generalmente son graves.

 Manejo Inicial del Paciente Politraumatizado:

La normativa que ha generado mayor aceptación en los centros de derivación en la que


corresponde al método sistematizado atención inicial del politraumatizado o ATLS (del
inglés Advanced Trauma Life Support System) preconizado por la Academia
Norteamericana de Cirujanos Ortopedistas (cuadro 46-1). Este método describe una
secuencia de prioridades destinadas a lograr:

1) Las funciones vitales sean verificadas en orden de importancia


2) Se evite el agravamiento de las lesiones iniciales
3) Los procedimientos de salvataje sea rápida y eficazmente realizados con el fin de
estabilizar al paciente y definir una conducta terapéutica adecuada.
 Evaluación Primaria:

Esta evaluación debe iniciarse en el momento en que el paciente llega al hospital y tiene
que seguir una secuencia lógica basada en el método sistematizado que considere el
compromiso se las funciones vitales y mecanismo casual de estas lesiones (cuadro 46-2).

La evaluación inicial deberá tomar la menor cantidad de tiempo posible y pasar de la A a


la E para identificar alteraciones que impliquen un riesgo vital. Si se identifican problemas
en esta secuencia se inician procedimientos de salvataje antes de seguir con la próxima
letra (etapa). Todo el equipo debe ser protegido por delantales impermeables, guates y
gafas.

Estas prioridades no significan una atención en etapas sino simultánea. Se debe


reconocer rápidamente la gravedad de las lesiones para prevenir complicaciones y evitar
el agravamiento del paciente traumatizado.

CUADRO 46-2. Secuencia Lógica de Prioridades de Fácil Memorización

 Apertura de las vías respiratorias y protección de la columna cervical


 Buena ventilación
 Circulación garantizada y control de las hemorragias
 Déficit Neurológico
 Exposición, examen físico e investigación de antecedentes y
mecanismo del traumatismo
¿Cómo se debe proceder para mantener las funciones del paciente?

A. Hay que verificar que las vías respiratorias estén permeables y en caso que se
encuentren obstruidas aspirar con un aspirador rígido y retirar los cuerpos extraños
con las manos cubiertas por guantes. Luego se eleva el mentón, se coloca una
cánula de Guedel y se suministra oxigeno suplementario. Finalmente se procede a
la intubación endotraquial con laringoscopio y la selección de tubo 8,5ID con balón
probado.
Para confirmar la ubicación correcta del tubo hay que verificar la expansión
simétrica del tórax y auscultar el ruido pulmonar. Debe evitarse el uso de drogas
para perseverar el nivel de conciencia.
En aquellos casos en los que la intubación no sea posible debe efectuarse una
cricotiroidostomia.

B. Ventilación: Para evaluar la ventilación en casos de respiración comprometida se


determina el volumen de ventilación y se procede a la inspección, palpación,
percusión y auscultación de tórax. Luego se obtiene una radiografía de tórax, se
miden los gases en sangre y se realiza una oximetría (en el 85% de los casos se
necesitan procedimientos simples como toracentesis, drenaje con tubo sellado bajo
agua o pericardiosentesis).
Las situaciones de riesgo de tórax incluyen:

a) Neumotórax abierto
b) Pneumotorax hipertensivo
c) Contusión pulmonar/ tórax inestable
d) Hemotorax con derrame severo
e) Taponamiento cardiaco

C. Circulación y Control de las Hemorragias


a) Como los pacientes con traumatismo, graves suelen desarrollar shock
hipovolémico, es necesario evaluar signos vitales: pulso arterial (normal:
65 a 80/min), relleno capilar(normal, 2 segundos), color de la piel y sudor y
débito urinario, (en el adulto 30 a 50 mL. Hay que corregir el déficit
circulatorio, contener las hemorragias y reponer la volemia).
Para contener la hemorragia se procede a la comprensión directa al
principio y luego se cohíbe quirúrgicamente y se repone la volemia.
b) Deben seleccionarse dos accesos venosos periféricos que se mantendrán
expeditos con un catéter 14 o 16.
c) En caso de que no se los obtenga se disecara la vena safena en un
miembro inferior.
d) Se tomara una muestra de sangre para determinar el grupo de sanguíneo.
e) Se repone la volemia con 2000mL lactato de Ringer o suero fisiológico al
0.9%.
f) Se repone la volemia con sangre. En caso de que no haya sangre del
mismo tipo, se emplea Rh (-).
g) En los pacientes con shock hipovolémico debe evitarse la utilización inicial
de medicamentos vasoactivos.
h) Se coloca apósitos comprensivos sobre las heridas.

D. Déficit Neurológico
1. La evaluación primaria es rápida y da una idea del nivel neurológico de
la víctima. Una forma de acceso rápido es el “AVDI” (A: Alerta, V:
Respuesta al estímulo verbal, D: Respuesta al dolor, I: Inconsciente)
2. Luego de una estabilización rápida para evitar la hipooxigenacion y la
hipovolemia y prevenir lesiones cerebrales es correcto utilizar escala de
coma de Glasgow para evaluar el grado de compromiso neurológico;
esta escala se adjudica puntos a las respuestas visuales, auditivas y
motoras; la puntuación mínima en la suma de conteo es 3 y la máxima
15. So la puntuación obtenida se halla por debajo de 8 el pronóstico es
malo.

E. Exposición y examen de las extremidades: Una vez indicadas las lesiones


durante la evaluación inicial, debe describirse detalladamente lo encontrado y
solicitar los exámenes complementarios de rutina en los pacientes
politraumatizados: radiografías simples de perfil de la columna cervical (ver desde
la base del cráneo hasta el espacio C7-T1), radiografía anteroposterior (AP) de
tórax (de buena calidad) y radiografía AP de pelvis y exámenes de
laboratorio(sangre [factor Rh, prueba cruzada, hematocrito, alcoholemia en las
mujeres y test inmunológico para detectar un embarazo]).
Al finalizar esta evaluación el médico de emergencia debe cerciorarse de sus
acciones y proceder a una revisión de las etapas A, B, C, D, y E. una vez hecho
esto podrá realizar una evaluación secundaria más detallada de cada sistema
para encontrar otras.

Evaluación Secundaria

En esta fase se realiza un examen completo y detallado de todas las estructuras


orgánicas, dañadas o no, en busca de otras lesiones; se procede de la cabeza a los pies.
Esta fase se caracteriza por tres etapas distintas: observar, sentir y mover.

Al finalizar se toma de lo hallado y se efectúa los demás exámenes complementarios


necesarios. Se citan los antecedentes y el mecanismo del traumatismo.

Examen Físico

En todo paciente politarumatizado con lesiones por encima de la clavícula debe


sospecharse traumatismo raquimedular.

Cuidados Definitivos

1. Con el diagnostico deben establecerse las prioridades terapéuticas:


Riego de Vida,
Riesgo de órganos, de extremidades o de la columna vertebral.
2. Definir el seguimiento terapéutico indicado:
Quirúrgico.
En terapia intensiva.
Especializado en el hospital con el personal los recursos disponibles.

Etapa de tratamiento inicial en el hospital

Puede procederse en el siguiente orden:

1) Control de los “siete aspectos”: conciencia, respiración, shock, hemorragia,


complicaciones medulares heridas y fracturas expuestas y traumatismos.
2) Realización de estudios complementarios y urgentes que se requieran (radiología,
análisis de laboratorio).
3) Establecimiento de las “prioridades terapéuticas” (segundo triaje)

Control de los siete Aspectos: (conciencia y dos triadas).


1. Conciencia:
2. Respiración:
4. Shock y Hemorragia
2. Complicaciones medulares:
3. Heridas y fracturas expuestas:
4. Traumatismos cerrados:

A. Realización de los estudios complementarios y urgentes que se requieran.


Radiografías, estudios de laboratorio, etc.

B. Establecimiento de las prioridades terapéuticas. Ya aquí, en la guarda se impone


otro “Triaje”.

 Primera prioridad: tratamiento de las asfixia, el shock y la hemorragia.


 Segunda prioridad: tratamiento de lesiones asociadas de cabeza y tronco.
a) Torácicas (las más urgentes)
b) Abdominales
c) Craneoencefálicas, urológicas con fractura de pelvis
 Tercera prioridad: tratamiento de isquemias en las extremidades (tratar antes
de transcurridas 6-8 horas), de las fracturas expuestas (operarlas antes de las
12 horas, aunque lo ideal sería a las 6 horas) y de las luxaciones (reducir a las
24 horas como mínimo).
 Cuarta prioridad: tratamiento de fracturas cerradas inmovilizadas y de otros
traumatismos cerrados.

Si se analizan estas prioridades pueden verse que el traumatólogo es solo uno de


los integrantes del equipo médico del que es necesario disponer en estos casos.
Recuérdese que las estadísticas dicen que estos accidentes de carretera el15% de
los decesos se producen en el lugar del hecho y el70% en las primeras 48 horas
de internación hospitalaria. En muchos casos las fracturas quedan inmovilizadas
transitoriamente sin tratar mientras los demás especialistas resuelven las
urgencias de otros sectores orgánicos

En lo concerniente a nuestra especialidad (traumatología) cabe la siguiente


conducta

1. Controlar o mejorar las inmovilizaciones para transporte.


2. Detectar las complicaciones arteriales (isquemias, hemorragias) para dar
intervención al cirujano vascular. Las isquemias deben ser operadas antes
de que transcurran 8 horas desde su aparición.
3. Hacer todo lo posible para operar las fracturas expuestas y heridas graves
de las extremidades antes de que transcurran 12 horas.
4. Reducir cuanto antes las luxaciones (24 horas); ante una luxación de
cadera, por ejemplo, solo hay que aguantar hasta que mejore el estado de
shock y sea posible instituir una anestesia breve. A veces se aprovecha la
anestesia realizada para la cirugía otros sectores.
5. Recordar a los demás especialistas el fantasma de la complicación
medular, si es previsible. A veces el anestesiólogo moviliza
imprudentemente el cuello del paciente y a veces no respeta las
indicaciones de una movilización suave en los pasajes de camilla. Si el
paciente presenta una cuadriplejia se aplicara el estribo de Aquin Urrutia o
Crutchfield y con la colaboración del fisiatra se instituirán las medidas
generales para estos casos (cambio de posición cada dos horas, cuidados
de la piel, posiciones funcionales de las articulaciones. etc).
6. Reemplazar ni bien se pueda la inmovilización transitoria por la definitiva
(yesos, tracciones esqueléticas). El yeso permite una movilización más fácil
del enfermo para el traslado a otros servicios de diagnóstico o tratamiento;
con la tracción continua el traslado es más engorrosos.
7. Solicitar estudios radiográficos del esqueleto lo más completos posibles
cuando mejore el estado general del paciente.
8. Realizar apenas se pueda la osteosíntesis y otras operaciones que brinden
estabilidad segmentaria (placas con tornillo, calvos intramedulares, etc),
porque eso permitirá que en el enfermo presida de tracciones o yesos
grandes y por ende pueda moverse en la cama, además de facilitar sus
traslados. Sin embargo, como los lo habitual es que los tratamientos
ideales deban realizarse mas o menos tardíamente, los resultados que se
obtienen de ellos en estos pacientes pilotraumatizados sueles ser mucho
menos exitosos que cuando se trata de una fractura única, producto de un
accidente domiciliario o deportivo.