Nombre: "X" a que Apellidos: grupo Sexo: pertenece Edad: el(la) examinado(a) Varon-Pob. General Mujer-Pob. General X Fecha: Escribe 1, 2, 3 Evaluador: ó 4 según la respuesta del 1examinado(a) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Escalas PD PC Eutimia Estado 25 99 Distimia Estado 0 #N/A Total Estado 25 85 Eutimia Rasgo 25 99 Distimia Rasgo 0 #N/A Total Rasgo 25 85