LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PRE DAN POST OPERASI DEBRIDEMENT PADA NY. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS
DI BANGSAL MELATI II RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun Oleh :

Ade Nurhalimah P07120112041

Agus Hardi Nata P07120112042

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PRE DAN POST OPERASI DEBRIDEMENT PADA NY. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS
DI BANGSAL MELATI II RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh :

Ade Nurhalimah P07120112041

Agus Hardi Nata P07120112042

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ___ september 2014

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan, Pembimbing Akademik

_________________________ _____________________________

2
 BAB I
TINJAUAN TEORI

DIABETES MELLITUS

A. DEFINISI
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolism
lemak dan protein ( Askandar, 2000 ).
Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh
ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin,
2001).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender
dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman
saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus
diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit
DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus
sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita
Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk
terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui
pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah
2005).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan
dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan
komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

B. KLASIFIKASI TIPE DM
Menurut American Diabetic Association (ADA).
a. DM Tipe I (IDDM/Insulin Dependent Diabetes Mellitus).
Yaitu diabetes yang tergantung insulin dimana sel-sel  pankreas yang
memproduksi insulin yang dalam keadaan normal dihancurkan oleh suatu
proses autoimun, sehingga glukosa yang harusnya ditangkap oleh sel untuk
dimetabolisme tidak dapat masuk karena tidak ada insulin.

3
 Dapat terjadi pada semua usia, bila terjadi pada anak-anak sering
disebut dengan istilah Juvenille diabetes. DM tipe ini BB klien biasanya turun,
klien telah mengalami tanda dan gejala yang berhubungan dengan
insulinopenia (kekurangan insulin) sebelum usia 30 tahun. Biasanya pada
pemeriksaan urine akan didapat hasil keton positif terkandung dalam urine, dan
glukosa positif. Klien sangat tergantung pada terapi insulin untuk dapat tetap
hidup, karena bila tidak klien akan sangat beresiko untuk terjadinya
ketoasidosis.
b. DM Tipe II (NIDDM/Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
Pankreas kurang mampu mensintesa dan melepaskan insulin jumlah
sekresi insulin mencukupi tetapi jumlah yang disekresi tidak seimbang dengan
jumlah yang dibutuhkan, situasi ini menyebabkan produksi insulin menurun.
Biasanya diagnosa ditemukan pada klien usia lebih dari 30 tahun, kadar
dengan obesitas, pada kasus DM tipe ini umumnya tidak terjadi ketoasidosis.
Walaupun tidak tergantung pada tambahan insulin dari luar, namun klien
mungkin memerlukannya untuk mempertahankan kadar gula darah yang
adekuat. Pada kasus ini biasanya terjadi resistensi terhadap kerja insulin
normal, karena interaksi insulin dengan reseptor insulin pada sel kurang efektif,
sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel.
c. Gangguan toleransi glukosa
Kadar glukosa dalam darah lebih tinggi daripada normal tetapi bukan
untuk menegakkan diagnosa DM. Perubahan glukosa dalam 2 hari gula darah >
140 mg/dl dan < 200 mg/dl.
d. Gangguan glukosa darah puasa
Glukosa darah puasa > 110 mg/dl dan < 126 mg/dl.
e. Gestational DM
Merupakan intoleransi glukosa yang mulai timbul/diketahui sewaktu
pasien hamil, karena terjadi peningkatan sekresi berbagai hormon disertai
penuh metaboliknya terhadap toleransi glukosa. Pasien-pasien yang
mempunyai predisposisi diabetes mungkin akan memperlihatkan intoleransi
glukosa atau manifestasi klinis diabetes pada kehamilan.

C. ETIOLOGI
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), penyebab dari diabetes mellitus adalah:
1. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
a. Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi
mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada

4
 individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)
tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas
antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
b. Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas,
sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau
toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat
menimbulkan destuksi sel β pankreas.
2. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi
insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya
mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan
dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak
terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin
mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel
tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport
glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat
kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat
disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif
insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal
antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar
glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan
meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang
beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia
(Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak
tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk
Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi

5
 terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko yang
berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65
tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
3. Diabetes dengan Ulkus
a. Faktor endogen:
1) Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan
penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi
trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan
peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan
hilangnya tonus vaskuler
2) Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko
lain.
3) Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh
darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati)
menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat
thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
1. Adanya hormone aterogenik
2. Merokok
3. Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
1. Kaki dingin
2. Nyeri nocturnal
3. Tidak terabanya denyut nadi
4. Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
5. Kulit mengkilap
6. Hilangnya rambut dari jari kaki
7. Penebalan kuku

6
 8. Gangrene kecil atau luas.
b. Faktor eksogen
1) Trauma
2) Infeksi

D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Menurut Smeltzer dan Bare (2001), patofisiologi dari diabetes mellitus
adalah:
1. Diabetes tipe I Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk
menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh
proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa
yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam
darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya
glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang
berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran
cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis
osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien
akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus
(polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan
lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat
mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya
simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan
kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut
menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak
yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan
produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang
mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya
berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat
menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual,
muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan
menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan
dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin.
Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan

7
 sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi
suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel.
Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi
intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi
glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes
tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien,
gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan,
iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau
pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui
kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati
diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada
pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada
pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus
Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar disbanding
pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek
terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan
adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang
mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan
dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan
akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya
iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini.
Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya
sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit
dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Diabetes Tipe I
a. hiperglikemia berpuasa
b. glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. keletihan dan kelemahan
d. ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah,
hiperventilasi, nafas bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran,
koma, kematian)

8
 2. Diabetes Tipe II
a. lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
b. gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung,
poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi
vaginal, penglihatan kabur
c. komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit
vaskular perifer
3. Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat
oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal .
Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah,
sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut

pola dari fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan Bare (2001: 1220).
Klasifikasi :
Wagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam
tingkatan,yaitu:
Derajat 0 :Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II :Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau
tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM digolongkan
sebagai akut dan kronik :
1. Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan
jangka pendek dari glukosa darah.

9
 a. Hipoglikemia.
b. Ketoasidosis diabetic (DKA)
c. sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HONK).
2. Komplikasi kronik

Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.

a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai
sirkulasi koroner, vaskular perifer dan vaskular selebral.
b. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata
(retinopati) dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah
untuk memperlambat atau menunda awitan baik komplikasi
mikrovaskular maupun makrovaskular.
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan
autonomi serta menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus
pada kaki.
d. Ulkus/gangren
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
1) Grade 0 : tidak ada luka
2) Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan
kulit
3) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4) Grade III : terjadi abses
5) Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
6) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai
3. Komplikasi jangka
panjang dari diabetes

Organ/jaringan
Yg terjadi Komplikasi
yg terkena
Pembuluh darah Plak aterosklerotik terbentuk & Sirkulasi yg jelek
menyumbat arteri berukuran besar menyebabkan penyembuhan
atau sedang di jantung, otak, tungkai luka yg jelek & bisa
& penis. menyebabkan penyakit
Dinding pembuluh darah kecil jantung, stroke, gangren kaki
mengalami kerusakan sehingga & tangan, impoten & infeksi
pembuluh tidak dapat mentransfer
oksigen secara normal & mengalami
kebocoran

10
Mata Terjadi kerusakan pada pembuluh Gangguan penglihatan &
darah kecil retina pada akhirnya bisa terjadi
kebutaan
Ginjal 1. Penebalan pembuluh darah Fungsi ginjal yg buruk
ginjal Gagal ginjal
2. Protein bocor ke dalam air
kemih
3. Darah tidak disaring secara
normal
Saraf Kerusakan saraf karena glukosa 1. Kelemahan tungkai yg
tidak dimetabolisir secara normal & terjadi secara tiba-tiba
karena aliran darah berkurang atau secara perlahan
2. Berkurangnya rasa,
kesemutan & nyeri di
tangan & kaki
3. Kerusakan saraf
menahun

Sistem saraf Kerusakan pada saraf yg 1.

otonom mengendalikan tekanan darah & Tekanan darah yg naik-turun
2.
saluran pencernaan
Kesulitan menelan &
perubahan fungsi
pencernaan disertai
serangan diare

Kulit Berkurangnya aliran darah ke kulit & 1.

hilangnya rasa yg menyebabkan Luka, infeksi dalam (ulkus
cedera berulang diabetikum)
2.
Penyembuhan luka yg jelek

Darah Gangguan fungsi sel darah putih Mudah terkena infeksi,

terutama infeksi saluran
kemih & kulit

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium: darah

11
 Jenis-jenis pemeriksaan gula darah, yaitu:
1) GDS (Gula darah sewaktu)
2) NPP (Nuchter Post Prandial), gula darah diperiksa 2 kali yaitu:
sebelum dan sesudah dua jam setelah makan dengan tujuan
menegakkan diagnosa dan dilakukan pada klien yang sama sekali
belum diketahui adanya penyakit DM.
3) KH (Kurve harian), gula darah diperiksa sebanyak 3 kali yaitu
sebelum makan jam 11.00 dan jam 16.00 yang dilakukan secara
periodik.
4) GTT (Glukosa Toleransi Test), sebelum pemeriksaan dilakukan klien
melaksanakan diet 150 gram karbohidrat perhari selama 3 hari. Jika
GDS rendah, kemudian klien diberi minuman yang mengandung
glukosa sebanyak 75 gram dan 2 jam kemudian darah diambil.
Seseorang didiagnosa DM bila hasilnya > 200 mg/ul.
5) Serum glukosa , bisa meningkat
6) Keton plasma, biasanya (+)
7) Elektrolit: sodium bisa naik atau normal, potasium normal/turun,
phospor biasanya turun.
8) AGD: terdapat asidosis metabolik yang dikompensasikan dengan
nafas cepat (asidosis respiratori).
9) Hb dan HT meningkat karena diuresis dan dehidrasi.
b. Pemeriksaan urine
1) Ketonurine: adanya keton dalam urine merupakan indikasi adanya
ketoasidosis.
2) Test fungsi ginjal: adanya protein dalam urine merupakan indikasi
terjadi perubahan mikrovaskuler pada ginjal.
3) Natrium dan kalium menurun karena diuresis.

H. PENATALAKSANAAN
1. Medis
a. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
 kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra
pancreas
 kerja OAD tingkat reseptor
b) Mekanisme kerja Biguanida

12
 Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi
mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas
insulin, yaitu:
 Biguanida pada tingkat prereseptor  ekstra pankreatik
(1) Menghambat absorpsi karbohidrat
(2) Menghambat glukoneogenesis di
hati
(3) Meningkatkan afinitas pada
reseptor insulin
(4) Biguanida pada tingkat reseptor :
meningkatkan jumlah reseptor insulin
(5) Biguanida pada tingkat
pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
b. Insulin
1) Indikasi penggunaan insulin

a) DM tipe I
b) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat
dengan OAD
c) DM kehamilan
d) DM dan gangguan faal hati yang berat
e) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
f) DM dan TBC paru akut
g) DM dan koma lain pada DM
h) DM operasi
2) Insulin diperlukan pada keadaan :
a) Penurunan berat badan yang cepat.
b) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
c) Ketoasidosis diabetik.
d) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
e)
2. Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus
antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic
ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan
penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang
secaramekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka
amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.Menurut Smeltzer dan
Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes
Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah,

13
sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari
terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan
Ulkus Diabetik:
a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan
kadar lemak.
Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan
kandungan kalorinya.
(1) Diit DM I :1100 kalori
(2) Diit DM II :1300 kalori
(3) Diit DM III :1500 kalori
(4) Diit DM IV :1700 kalori
(5) Diit DM V :1900 kalori
(6) Diit DM VI :2100 kalori
(7) Diit DM VII :2300 kalori
(8) Diit DM VIII :2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan
normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus.
Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi.
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh
status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan
menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan
normal) dengan rumus:

BB (Kg)
BBR = X 100 %
TB (cm) – 100
1. Kurus (underweight) : BBR < 90 %
2. Normal (ideal) : BBR 90 – 110 %
3. Gemuk (overweight): BBR > 110 %

14
 Obesitas, apabila : BBR > 120 %
- Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %
- Obesitas sedang: BBR 130 – 140 %
- Obesitas berat : BBR 140 – 200 %
- Morbid : BBR > 200 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk

penderita DM yang bekerja biasa adalah:
1) kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari
2) Normal : BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk : BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari

b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur
terapinya secara optimal.
d. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan
pada malam hari.
e. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang
mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
Pendidikan kesehatan perawatan kaki
1. Hiegene kaki:
a. Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara
menekan, jangan digosok
b. Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik
dan gesekan yang berlebih
c. Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
d. Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
e. Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit

15
 f. Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan
cara kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian
gosok dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.
2. Alas kaki yang tepat
3. Mencegah trauma kaki
4. Berhenti merokok
5. Segera bertindak jika ada masalah
f. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas
12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada
penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi
yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat
60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula
darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada
abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah.
Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan
melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus
diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
g. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi
roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang
istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta
kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki
pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan
terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri
masuk pada tempat luka.

h. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai
berikut:
a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
b. Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor

16
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :

EGC.
Doengoes .1993. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Doengoes, Marlynn E. 1999. Nursing Care Plans, Guidelines for Planning and
Documentating Patient Care. Jakarta : EGC
Jackson, Marilynn & Jackson, Lee. 2011. Clinical Nursing Pocket Guide. Jakarta :
Erlangga.
Kowalak, Jennifer P. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

17
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Nama mahasiswa : Ade Nurhalimah (P07120112041)

Agus Hardi Nata (P07120112042)
Tempat praktek : Ruang Melati 2 RSST Klaten
Tanggal Pengkajian : 17 September 2014
Metode pengambilan data : Wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik,
studi document
I. Identitas diri klien
Nama : Ny.R
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tegal, kwasa, Gergunung, Klaten Utara
Status perkawinan : Kawin

18
 Agama : Islam
Suku : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir :-
Pekerjaan :-
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus, ulkus diabetikus pedis dextra
Tanggal Masuk RS : 30 Agustus 2014
Sumber Informasi utama : Klien dan Keluarga
Sumber Informasi lain : Dokumen / status klien

Penanggung jawab :
Nama : Ny.S
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tegal, kwasa, Gergunung, Klaten Utara
Hubungan dengan klien : Anak Pasien

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama
Nyeri pada ulkus diabetikum pedis dextra
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian, terdapat ulkus diabetikus pada pedis
dextra dengan jaringan nekrotik pada jari digit ke 4, kondisi ulkus +-
seluas 9cm2 berwarna merah-kuning-kehitaman. Pasien mengeluhkan
nyeri saat dilakukan pembersihan luka, namun tidak mengeluhkan nyeri
yang berarti saat situasi biasa, rencana akan dilakukan operasi
debridement pada tanggal 18 September 2014.
3. Riwayat penyakit dahulu
terdapat ulkus diabetikus sejak akhir agustus, awal mula kaki pecah-
pecah, lalu oleh pasien kulit tersebut dikelupas, namun justru tidak
sembuh-sembuh, pasien melakukan pemeriksaan di puskesmas dan
dilakukan pengecekan GDN didapat angka diatas normal. Klien
mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus dan
hipertensi.
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan klien dan keluarga
mengatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita klien saat ini.
2. Pola nutrisi/metabolik
a) Intake makanan
Sebelum sakit klien mengatakan makan sehari 3 kali dengan porsi
yang cukup dengan nasi, lauk dan sayur. Selama sakit klien tidak
diperbolehkan makan makanan yang manis selain dan dari diit
yang sudah dibagikan dari RS.
b) Intake cairan
Sebelum sakit klien mengatakan minum air putih 10 gelas

19
 belimbing sehari. Selama sakit klien minum air putih sebanyak 5
gelas belimbing sehari.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien mengatakan sebelum sakit BAB sebanyak 1 kali sehari
setiap pagi dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning.
Selama sakit klien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lunak dan berwarna kuning.

b. Buang air kecil

Klien mengatakan sebelum sakit klien BAK sebanyak 10 kali
sehari dengan urin berwarna kuning. Klien mengatakan selama
sakit BAK 3-5 kali berwarna kuning.
4. Pola aktivitas latihan
a. Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
ROM 
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
b. Selama sakit
Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
ROM 
Keterangan :
0 : Mandiri 2 : Dibantu orang lain 4 : Tergantung total

20
 1 : Alat bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
5. Oksigenasi : tidak ada gangguan
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum dan selama sakit, pada malam hari klien mengatakan tidur
selama 8 jam, mulai dari pukul 22.00 – 05.00 WIB. Klien juga tidur
siang selama 1 jam.
7. Pola persepsual
Klien mengatakan penglihatan, pendengaran, pengecap, dan sensasi
baik sebelum sakit, begitu juga selama sakit.
8. Pola persepsi diri
Klien menerima penyakit yang dideritanya dan pasrah dengan
pengobatan yang dilakukan.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien sudah mengalami masa menopouse, Klien juga tidak
menggunakan alat kontrasepsi.
10. Pola peran hubungan
Berdasarkan anamnesa, di masyarakat, klien dapat bersosialisasi
dengan baik. Klien biasa mengikuti kegiatan di masyarakat. Terlihat
juga, klien dapat bersosialisasi dengan klien lain dan keluarganya
yang berada di ruang perawatan yang sama. Untuk kemampuan
keuangan, klien menggunakan jaminan kesehatan berupa BPJS.
11. Pola managemen koping-stres
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini adalah klien
tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa. Klien menerima penyakit
yang dideritanya dan pasrah dengan pengobatan yang dilakukan.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Sebelum dan selama sakit klien adalah orang yang taat beribadah
dan selalu berdoa pada Tuhan YME.
IV. Pemeriksaan Fisik (cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini : nyeri
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda vital
TD : 150/80 mmHg TB = 153 cm
0
Suhu : 36,2 C BB = 52 Kg
Nadi : 84kali / menit IMT = 22,6 kg/m2 (normal)
Respirasi : 28 kali / menit
Pemeriksaan secara sistematik :
a) Kepala
1) Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala simetris, kulit kepala terlihat bersih,
tidak ada lesi, rambut beruban.

21
 Palpasi : Kulit kepala kering
2) Mata
Inspeksi : Mata sayu, tidak ada sekret, tidak bengkak, tidak
menggunakan alat bantu melihat.
3) Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran
normal, tidak ada benjolan, tidak menggunakan alat
bantu dengar.
4) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada
serumen dan cairan yang keluar.
5) Mulut
Inspeksi : Mukosa mulut lembab, tidak menggunakan gigi
palsu maupun kawat gigi.
b) Wajah
Inspeksi : Wajah tampak bulat, tidak ada jerawat dan bekas
luka
c) Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
di leher
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
d) Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, warna coklat, tidak ada kelainan
tulang.
Palpasi : Tidak ada nyeri dada.
Perkusi : Bunyi pernafasan vesikuler.
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan
e) Jantung
Inspeksi : Dada tampak simetris, warna kulit coklat dan
merata, tida ada peubahan warna kulit saat
inspirasi dan ekspirasi, tidak ada kemerahan di
kulit, tidak ada bekas luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdapat suara redup pada bagian dada sebelah
kiri (interkosta 5-6)
Auskultasi : Tidak terdengar suara murmur
f) Kulit
Inspeksi : Kulit kering, berwarna coklat terang

22
 Palpasi : turgor kulit bagus, CRT< 2 detik
g) Abdomen
Inspeksi : Perut simetris, warna kulit merata, tidak ada
pertumbuhan rambut, terdapat lubang kolostomi di
kuadran kanan bawah
Auskultasi : Terdengar suara bising usus
Perkusi : Terdengar suara tympani
Palpasi : Kadang ada nyeri tekan, terasa kembung.
h) Punggung
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada
dekubitus.
i) Ekstrimitas
1) Atas
Inspeksi : Anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan
jari, tidak ada edema, terpasang infus set di tangan
kanan : NaCl 0,9 %
Palpasi : Akral hangat, tidak ada nyeri tekan odema
2) Bawah
Inspeksi : Anggota gerak lengkap terdapat luka ulkus
diabetikum dengan jaringan nekrotik pada jari digit
ke 4.
Palpasi : Ada nyeri tekan pada kaki kanan dekat luka ulkus
I. PROGRAM TERAPI
Terapi Pre medikasi :
a. Amlodipin 1x10 mg
b. Valsartan 1x80 mg
c. Amikasin 2x500 mg
d. Novomix 3x10 unit

II. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari,Tanggal :
a. Darah

23
 No Index Hasil Hasil Rujukan Satuan
1 WBC 4,8 – 10,8 103/uL
2 RBC 4,2 – 5,4 108/uL
3 HGB 12 – 16 g/dL
4 HCT 37 – 47 %
5 MCV 81 – 99 fL
6 MCH 27 – 31 fL
7 MCHC 33 – 37 pg
8 PLT 150 – 450 103/uL
9 RDW 35 – 47 fL
10 PDW 9 – 13 fL
11 MPV 7,2 – 11,1 fL
12 P-LCR 15 – 25 %
a. DIFFERENTIAL

No index Hasil Nilai Rujukan Satuan

1 LYM% 19 – 48 %
2 MXD% 0–8 %
3 NEUT% 40 – 74 %
4 LYM# 1 – 3,3 103/uL
5 MXD# 0 – 1,2 103/uL
6 NEUT# 1,5 – 7 103/uL

ANALISA DATA PRE OP

Data Masalah Penyebab
DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen cedera Fisik
pada luka ulkus di jari kaki kanan
Penilaian nyeri :

24
 P : nyeri saat dilakukan
perawatan
Q : seperti nyut-nyutan
R : Bagian telapak kaki kanan
S : skala nyeri 4 (skala 0-5)
T : 10 menit
DO :
- Ada luka di kaki kanan
- Tanda – tanda vital
TD : 150/90 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
T : 370 C
DS : pasien mengatakan ada Kerusakan integritas Kadar glukosa tinggi
luka pada kaki kanan kulit

DO :
terdapat ulkus diabetikus sejak
akhir agustus, awal mula kaki
pecah-pecah, lalu oleh pasien
kulit tersebut dikelupas, namun
justru tidak sembuh-sembuh,
pasien melakukan pemeriksaan
di puskesmas dan dilakukan
pengecekan GDN didapat angka
diatas normal
GDS :
DS : - Risiko Infeksi Prosedur Invasif
DO :
- Ada luka di telapak kaki kanan
- Terpasang infuse pada tangan
kanan
- Tanda – tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
T : 370 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan nyeri pada luka ulkus di kaki kanan
Penilaian nyeri :

25
 P : nyeri saat dilakukan perawatan
Q : seperti nyut-nyutan
R : Bagian telapak kaki kanan
S : skala nyeri 4 (skala 0-5)
T : 10 menit
DO :
- Ada luka di kaki kanan
- Tanda – tanda vital
TD : 150/90 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
T : 370 C
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kadar glukosa tinggi
ditandai dengan DS : pasien mengatakan ada luka pada kaki kanan:
terdapat ulkus diabetikus sejak akhir agustus, awal mula kaki pecah-
pecah, lalu oleh pasien kulit tersebut dikelupas, namun justru tidak
sembuh-sembuh, pasien melakukan pemeriksaan di puskesmas dan
dilakukan pengecekan GDN didapat angka diatas normal
GDS :
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan :
DS :
DO :
- Ada luka di telapak kaki kanan
- Terpasang infuse pada tangan kanan
- Tanda – tanda vital
TD : 150/90 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
T : 370 C

26
 PERENCANAAN KEPERAWATAN PRE OP
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
Tindakan Rasional
1. Rabu, 17 September 2014 Rabu, 17 September 2014 Rabu, 17 September 2014 Rabu, 17 September 2014

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkatan nyeri 1. Untuk mengetahui sifat dan
Nyeri akut berhubungan
keperawatan selama 3 x 24 tingkat nyeri sehingga
dengan agen cedera fisik
jam, diharapkan nyeri pasien memudahkan dalam memberikan
2. Motivasi untuk melakukan teknik
berkurang dengan kriteria hasil tindakan
pengaturan nafas dan distraksi 2. Relaksasi dan retraksi dapat
:
3. Hindari sentuhan seminimal
1. Skala nyeri berkurang dari 4 mengurangi rangsangan nyeri
mungkin untuk mengurangi 3. Dengan sentuhan dapat
menjadi 1 (skala 0-5)
2. Tanda – tanda vital normal rangsangan nyeri meningkatkan rangsangan nyeri
TD : 120/80 mmHg 4. Pertahankan puasa sejak tengah
N : 80x/menit 4. Untuk mengistirahatkan kerja
malam, sebelum dilakuakan
RR : 20x/menit
usus
T : 360C operasi
5. Kelola kolaborasi analgetik yang
3. Pasien tampak rileks 5. Dengan analgetik dapat
diberikan
membantuk memblok
rangsangan nyeri

IMPLEMENTASI

TINDAKAN EVALUASI PARAF

17 September 2014 S:
 Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang ke level 3
1. mengkaji tingkatan nyeri
O:
2. memotivasi untuk melakukan teknik pengaturan nafas
Pasien terlihat masih menahan nyeri
dan distraksi
3. menghindari sentuhan seminimal mungkin untuk Pasien berusaha mencoba mempraktikan nafas dalam
mengurangi rangsangan nyeri Pasien mengerti tentang instruksi puasa sebelum operasi
4. menginstruksikan untuk Pertahankan puasa sejak
tengah malam, sebelum dilakuakan operasi
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : kelola terapi, monitor KU dan TTV

Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
Tindakan Rasional
2 Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan OBSERVASI
kulit keperawatan selama 3 x 24 1. Inspeksi seluruh area kulit, catat

28
jam, kerusakan integritas pengisian kapiler, adanya Kulit biasanya cenderung rusak
jaringan teratasi dengan kemerahan, pembengkakan. karena perubahan sirkulasi
kriteria : perifer, ketidakmampuan untuk
- Tidak ada tanda-tanda merasakan toleran, imobilisasi,
infeksi gangguan pengaturan suhu.
- Ketebalan dan tekstur 2. Catat adanya pembengkakan,
jaringan normal kemerahan, adanya drainase pada Daerah ini cenderung terkena
- Menunjukkan pemahaman luka. radang dan infeksi dan
dalam proses perbaikan kulit merupakan rute bagi
dan mencegah terjadinya mikroorganisme patologis.
cidera berulang
MANDIRI
- Menunjukkan terjadinya
3. Bersihkan luka setiap hari dengan
proses penyembuhan luka Luka yang terawat merangsang
NaCl 0,9%
4. Anjurkan pasien untuk terus granulasi sel.

meningkatkan nutrisi sel atau Menstimulasi sirkulasi,

organisasi sel dan untuk meningkatkan nutrisi sel atau

meningkatkan kesehatan jaringan oksigenasi sel dan untuk

EDUKASI meningkatkan kesehatan jaringan

5. Berikan penkes tentang hubungan

kadar gula darah yang tinggi dengan
proses penyembuhan luka.
KOLABORASI
6. Kolaborasi dokter untuk pengelolaan
Novomix 10-10-10 IU
Meningkatkan wawasan pasien
tentang perawatan luka.
Insulin dapat menurunkan kadar

29
 7. Kolaborasi ahli gizi untuk gula darah pasien.
menentukan diit yang tepat agar Diit yang tepat mempercepat
mempercepat proses penyembuhan proses penyembuhan luka.
luka

IMPLEMENTASI

TINDAKAN EVALUASI PARAF

17 Sept 2014 S:
1. menginspeksi seluruh area kulit, catat pengisian pasien mengerti tentang kadar gula darah terhadap
kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan. proses penyembuhan luka.

30
 2. mencatat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya
drainase pada luka.
3. memersihkan luka setiap hari dengan NaCl 0,9%
4. Berikan penkes tentang hubungan kadar gula darah
yang tinggi dengan proses penyembuhan luka.
5. Kolaborasi dokter untuk pengelolaan Novomix 10-10-
10 IU
O:
Kondisi luka kemerahan-kuning, jari digit 4 nekrotik.
Tidak ada pus, luka kondisi kering, granulasi.
Inj. SC Novomix 10 IU
A : kerusakanintegritas kulit teratasi sebagian
P : monitor adanya tanda-tanda infeksi

Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
Tindakan Rasional
3. Rabu, 17 September 2014 Rabu, 17 September 2014 Rabu, 17 September 2014 Rabu, 17 September 2014

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda infeksi 1. Melihat perkembangan kondisi

Risiko infeksi
keperawatan selama 3 x 24 penyakit pasien untuk dilakukan
berhubungan dengan
jam diharapkan pasien bebas suatu tindakan selanjutnya
prosedur invasif

31
 dari tanda dan gejala infeksi 2. Monitor vital sign pasien 2. Untuk mengservasi keadaan
3. Pertahankan teknik aseptic dalam
dengan kriteria hasil : umum pasien tiap waktu
1. Tidak ada tanda-tanda tiap tindakan 3. Mengurangi tingkat risiko infeksi
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
infeksi pada pasien
tindakan keperawatan 4. Menghindari adanya infeksi yang
(rubor,tumor,kalor,dolor,fu
5. Anjurkan kepada keluarga dan
mungkin timbul
ngsio laesa)
pengunjung untuk mencuci tangan 5. Meminimalkan bakteri penyebab
2. Jumlah leukosit dalam
sebelum dan setelah kontak infeksi yang masuk ke tubuh dan
batas normal
3. tanda-tanda vital pasien dengan pasien mengkontaminasi penyakit
6. Lakukan perawatan luka ulkus
normal pasien
TD : 120/80 mmHG 6. Mengurangi pertumbuhan dan
N : 80x/menit
perkembangan bakteri penyebab
RR: 20x/menit
T : 360C infeksi pada luka serta
mencegah bau yang timbul
7. Kolaborasi pemberian antibiotic akibat luka ulkus
7. Mencegah terjadinya infeksi lebih
sesuai resep dokter
lanjut
IMPLEMENTASI

TINDAKAN EVALUASI PARAF

17 Sept 2014 S:
Pasien tidak mengeluhkan demam
1. mengkaji tanda-tanda infeksi O:
2. Memonitor vital sign pasien
Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. menganjurkan kepada keluarga dan pengunjung untuk
TD : S:
mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan
A : resiko infeksi teratasi
pasien
4. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai resep dokter P : pertahankan kebersihan hingga dilakukan operasi

32
 debridement

ANALISA DATA POST OP

(DATA FOKUS)
18 September 2014

DATA MASALAH PENYEBAB

DS : pasien mengeluhkan nyeri pada luka post operasi debridement Nyeri akut Agen cidera fisik
dengan analisa :
P : muncul-timbul
Q : nyut-nyutan
R : area post debridement pedis dextra
S : 3 (0-5)
T : +- 10 detik
DO :
Terdapat balutan post operassi debridement pada telapak kaki kanan.
DS : pasien mengatakan telah dilakukan operasi debridement +- Resiko Infeksi Tindakan pembedahan
pukul 09.00 WIB
DO : terdapat balutan post debridement pada
Kondisi balutan sedikit rembes dengan warna kekuningan.

33
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan

DS :
pasien mengeluhkan nyeri pada luka post operasi debridement dengan analisa :
P : muncul-timbul
Q : nyut-nyutan
R : area post debridement pedis dextra
S : 3 (0-5)
T : +- 10 detik
DO :
Terdapat balutan post operassi debridement pada telapak kaki kanan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai dengan
DS : pasien mengatakan telah dilakukan operasi debridement +- pukul 09.00 WIB
DO : terdapat balutan post debridement pada
Kondisi balutan sedikit rembes dengan warna kekuningan.

34
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri akut berhubungan Kamis, 18 September 2014 Kamis, 18 September 2014 Kamis, 18 September 2014
dengan agen cidera fisik
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkatan nyeri 1. Untuk mengetahui sifat dan
keperawatan selama 3 x 24 jam, tingkat nyeri sehingga
diharapkan nyeri pasien berkurang memudahkan dalam memberikan
2. Motivasi untuk melakukan teknik
dengan kriteria hasil : tindakan
1. Skala nyeri berkurang dari 3 pengaturan nafas dan distraksi 2. Relaksasi dan retraksi dapat
3. Hindari sentuhan seminimal
menjadi 0-1 (skala 0-5) mengurangi rangsangan nyeri
2. Tanda – tanda vital normal mungkin untuk mengurangi 3. Dengan sentuhan dapat
TD : 120/80 mmHg
rangsangan nyeri meningkatkan rangsangan nyeri
N : 80x/menit
4. Kelola kolaborasi analgetik yang
RR : 20x/menit
4. Dengan analgetik dapat
T : 360C diberikan
membantuk memblok
3. Pasien tampak rileks
rangsangan nyeri

35
 IMPLEMENTASI

TINDAKAN EVALUASI PARAF

18 Sept 2014 S:
Pasien menyampaikan nyri berkurang ketika dialihkan
1. mengkaji tingkatan nyeri dengan bicara
2. Memotivasi untuk melakukan teknik pengaturan nafas dan
O:
distraksi
Ekspresi normal, pasien lebih banyak tidur.
3. Hindari sentuhan seminimal mungkin untuk mengurangi
A : nyeri akut teratasisebagian
rangsangan nyeri
4. mengelola kolaborasi analgetik yang diberikan P : monitor tingkatan nyeri.

36
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Resiko Kamis, 18 September 2014 Kamis, 18 September 2014 Kamis, 18 September 2014
infeksiberhubungan
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda infeksi 1. Melihat perkembangan kondisi
dengan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam penyakit pasien untuk dilakukan
pembedahan
diharapkan pasien bebas dari tanda 2. Monitor vital sign pasien suatu tindakan selanjutnya
3. Pertahankan teknik aseptic dalam 2. Untuk mengservasi keadaan
dan gejala infeksi dengan kriteria
tiap tindakan umum pasien tiap waktu
hasil :
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Mengurangi tingkat risiko infeksi
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi
tindakan keperawatan pada pasien
(rubor,tumor,kalor,dolor,fungsio
5. Anjurkan kepada keluarga dan 4. Menghindari adanya infeksi yang
laesa)
pengunjung untuk mencuci tangan mungkin timbul
5. Jumlah leukosit dalam batas
5. Meminimalkan bakteri penyebab
sebelum dan setelah kontak
normal
infeksi yang masuk ke tubuh dan
6. tanda-tanda vital pasien normal dengan pasien
TD : 120/80 mmHG mengkontaminasi penyakit
N : 80x/menit 6. Lakukan perawatan luka ulkus
pasien
RR: 20x/menit
6. Mengurangi pertumbuhan dan
T : 360C
perkembangan bakteri penyebab
infeksi pada luka serta
mencegah bau yang timbul
7. Kolaborasi pemberian antibiotic akibat luka ulkus
7. Mencegah terjadinya infeksi lebih
sesuai resep dokter
lanjut

‘
IMPLEMENTASI

37
 TINDAKAN EVALUASI PARAF
18 Sept 2014 S:
Pasien tidak merasa demam
1. mengkaji tanda-tanda infeksi O:
2. Memonitor vital sign pasien
TD : S:
3. mempertahankan teknik aseptic dalam tiap tindakan
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Keluarga pasien mengerti usaha untuk mencegahinfeksi
5. menganjurkan kepada keluarga dan pengunjung untuk
Kondisi ulkus post debridement kekuningan, basah,
mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan
balutan masih rembes.
pasien
A : resiko infeksi teratasi sebagian
6. Lakukan perawatan luka ulkus
7. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai resep dokter P : monitor adanya tanda-tanda infeksi dan rembesan.

38