Fisiopatología de la

Litiasis Vesicular
 Cálculos Vesiculares

Colesterol
Pigmentados
Negros
Pigmentados
Marrones
 Cálculos Pigmentados Negros
• Casi exclusivamente en Vesícula
• Asociado a pacientes con cirrosis,
hemólisis crónica, y resecciones ileales
• Aumento de la concentración de
bilirrubina monoconjugada hidrolizada.
• Precipitación: Cálculo.
 Cálculos Pigmentados Marrones
• Casi exclusivamente en vía biliar
• Necesitan la coexistencia de ectasia e
infección crónica de la vía biliar
• La acción de diversas enzimas bacterianas
sobre componentes de la bilis altera la
solubilidad de la misma, favoreciendo la
nucleación y precipitación: Cálculo
 Cálculos de Colesterol
• Constituyen el 80%
• Se forman casi siempre
en vesícula
• Deben coexistir
– Sobresaturación de colesterol
– Ectasia (hipomotilidad)
– Factores pro nucleación
 Aumento Primario de la
Secreción Biliar de Colesterol
 •Hipomotilidad Vesicular

•Mayor Pasaje de Bilis Hepática al Intestino

•Alteración de la Relación Sales Biliares
Hidrofóbicas-Hidrofílicas
•Precipitación de Cristales de Colesterol

•InflamaciónLocal
•Alteración Proteínas e Iones Biliares
•Nucleación Acelerada
LITIASIS
 Anatomía biliar laparoscópica
Su conocimiento tiene importancia fundamental para:

• Ofrecer una cirugía segura

• Evitar las lesiones vasculares y de la vía biliar

• Tratamiento de la litiasis coledociana

Anatomía en esquemas
 Variantes anatómicas de la arteria hepática

Cond. hep. Cond. hep.

izquierdo
derecho
Arteria hep.
derecha
Arteria hep.
Cond. hep. comuún izquierda
Arteria cística
Conducto cístico Arteria hep.
común
Vesicula

Conducto biliar
Variantes anatómicas de la arteria cística

6,2%

13,1%

Arteria Arteria Arteria 2,1%

cística cística cística
2,6%

75% 1% 24%
Anatomía en cadáveres
 Irrigación de la vía biliar

Northover JMA, Terblanche J.,

Br.J.Surg,1979, 66: 379-384
 Irrigación de la vía biliar

Northover JMA, Terblanche J.,

Br.J.Surg,1979, 66: 379-384
Variantes anatómicas de la vía biliar proximal

72% 22%

6%
Anatomía por colangiografía
Variantes anatómicas del conducto cístico
Unión
posterior

Normal

Unión
Unión en paralela
espiral ant.

Drenaje en el
cond. hep. der.
Unión en
espiral
post.
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
 ¿Por qué C.I.O.?

• Diagnóstico de litiasis coledociana sospechada

• Diagnóstico de litiasis coledociana insospechada
• Prevención de L.Q.V.B. (gravedad)
• Diagnóstico de L.Q.V.B
• Entrenamiento para E.L.V.B.
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Equipamiento básico en
cirugía laparoscópica
El equipamiento básico incluye:
• Equipo de visualización
• Optica
• Endocámara
• Fuente de luz
• Cable de fibra óptica
• Monitor de televisión
• Equipo de neumoperitoneo
• Insuflador
 Equipo de visualización:
Optica
• Transmite la información visual desde el objetivo
• Magnificación de 12 a 16 veces.
• La pérdida de luz es inversamente proporcional al
diámetro
• Sistema de lentes(óptica convencional) , o chips
fotosensibles(videoendoscopios).
 Clasificación de las ópticas

Según
Según
ángulo
diámetro:
de
2 a 10
visión:
mm
0° a 120°
Opticas
 Equipo de visualización:
Endocámara
Transporta la información visual desde la óptica
hasta el monitor.
Equipo de visualización:
Endocámara
Monitor de Video
 Insuflador
• Cumple la doble función de monitorear la presión
intraabdominal, así como regular el flujo de
ingreso del CO2.
• El CO2 puede ingresar en forma automática o
manual, dependiendo del modelo.
 Insuflador
Displays
• Presión intraabdominal tope y actual
• Flujo máximo seteado y actual
• Volumen de CO2 utilizado
 Instrumental Laparoscópico
• Trocares.
• Elementos de prehensión.
• Elementos de separación.
• Elementos de disección y corte.
• Elementos de coagulación.
• Clips y suturas.
• Sistema de aspiración-irrigación.
• Elementos de extracción.
 Instrumental Laparoscópico
TROCARES
• Diámetro: 3 a 30 mm (los mas utilizados 5 y 10-12 ).
• Material: vaina metálica o radiolúcida.
• Mecanismo de introducción:
cuchilla (redonda, facetada o plana) romos
(sin cuchilla)
Hasson (disección previa)
bajo visión endoscópica.
• Reductores: de 10-12 a 5 mm.
Trocares
Trocares: Hasson
Trocares
Reductores
 Instrumental Laparoscópico
Elementos De Prehensión

• De 5 y 10 mm.
• Rama útil: blandas, perforadas, atraumáticas,
con dientes, etc..
• Sistema de traba (elástica o a cremallera,
permanente o rebatible).
• Con o sin acople para coagulación monopolar.
Elementos De Prehensión
Elementos De Separación
 Instrumental Laparoscópico
Disección Y Corte
• Tijeras : recta, curva, pico de loro, etc..
• Endo-disectores
• Hook

La mayoría con conexión a monopolar o bipolar

Disección Y Corte
 Instrumental Laparoscópico

Elementos De Coagulación

• Monopolar: Hook , espátula, conectores a

graspers y tijeras.
• Bipolar: requiere pretensión.
• Ultrasonido: ultracision.
• Monopolar con rayo de argón.
 Instrumental Laparoscópico
Suturas Y Clips
• Clipadoras (5 o 10 mm):
manuales o automáticas.
• Loops preformados.

• Endo-Stitch.
• Suturas mecanicas
(Endo-GIA).
Instrumental Laparoscópico
Porta Agujas
Instrumental Laparoscópico

Endo-Stitch
 Instrumental Laparoscópico
Aspiración-irrigación

• Algunos se combinan con hook

Instrumental Laparoscópico
Elementos De Extracción

Pouch
 NEUMOPERITONEO
• Cavidad virtual
• Insuflación con co2
• Presión intraabdominal 12-15 mm Hg
• Volumen 3-4 l
• Flujo creciente
• Técnica (indicaciones)
 NEUMOPERITONEO
TECNICA CERRADA
• Aguja de veress
• Incision umbilical
• Puncion con traccion de pared
• Direccion (hcd)
• Sensacion de “doble plano”
• Aspiracion inicial
• Inyeccion de solucion salina
• Nueva aspiracion
• Libre descenso de la columna de liquido
• Desaparicion de matidez hepatica
• Presion intraabdominal
NEUMOPERITONEO

TECNICA CERRADA
 NEUMOPERITONEO
TECNICA ABIERTA
• Incision mayor (2 cm)
• Diseccion por planos
• Peritoneo libre
• Puntos de sujecion
• Hermeticidad
• Trocar de hasson
• Cierre de pared
NEUMOPERITONEO
TECNICA ABIERTA
 Anatomía biliar laparoscópica
• Visualización de la vesícula
• Localización del pedículo hepático
• Exposición del triángulo Hepato cístico
• Identificación de arteria y conducto cístico
• PENSAR EN LAS FRECUENTES VARIANTES
ANATOMICAS
• Realizar C.I.O. sistemáticamente
• Realizar Cole. Lap. según técnica de preferencia
 Anatomía biliar laparoscópica
¿Cómo obtener una exposición segura?
• Usar óptica de 30º
• Tracción lateral y cefálica del fondo vesicular
• Tracción caudal y lateral del bacinete vesicular
• Visualización de la unión cístico infundibular
• Colangiografía sistemática
TRACCION INADECUADA

a: Cístico
b: Conducto colédoco
c: Conducto hepático derecho
d: Conducto hepático izquierdo
APERTURA DEL TRIANGULO HEPATO-CISTICO
Técnica segura
Técnica segura
“ El cirujano debería trabajar
guiado por la visión y no por la
confianza”

Maingot R.M. 1969

OPCIONES TERAPEUTICAS
• Tratamiento médico
¿Cuándo?
¿Cuál?
• Cirugía
Oportunidad
Técnica
• Colecistostomía percutánea
¿Cuándo?
¿Cómo?
 COLECISTITIS AGUDA
Entidades clínicas
• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio
aceptable
• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio elevado
• Alitiásica
• Posterior a procedimientos endoscópicos y
percutáneos.
Colecistitis litiásica en pacientes
con riesgo operatorio aceptable
 Colecistitis aguda litiásica en
pacientes con alto riesgo operatorio
Colecistitis aguda alitiásica
 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA
COLECISTITIS AGUDA LITIASICA
Tratamiento Médico

Riesgo quirúrgico
Elevado Aceptable
Responde al No responde
trat. med. al trat. med.

Control CP
Responde No responde CL

Reevaluación del caso

Riesgo operatorio-colangiografía

Control Tratamiento percutáneo

 TRATAMIENTO MEDICO
• Ayuno / SNG
• Hidratación parenteral
• Analgésicos
• Antibióticos
Indicaciones
Inicio, finalización
Esquemas
 TRATAMIENTO MEDICO
Indicación de antibióticos
• Indiscutibles:
Pacientes críticos, inmunosuprimidos, añosos, sépticos, con
evidencias de perforación, peritonitis, colangitis, colecciones
abdominales asociadas o colecistitis enfisematosa.
• Discutibles:
Colecistitis aguda no complicada, en pacientes no críticos.
 TRATAMIENTO MEDICO
Esquema de antibióticos
• Colecistitis litiásica
Ampicilina , cefalosporina de 1º o 2º
Ampic. + Gentam.
Ampic. + Ciprofloxacina
Piperacilina Tazobactam
• Colecistitis alitiásica
Piperacilina Tazobactam, Imipenem
• Colecistitis post ERCP
Piperacilina Tazobactam
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
En colecistitis aguda litiásica

© Contraindicación absoluta

© Contraindicación relativa

© Es el mejor tratamiento
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
En colecistitis aguda litiásica

•Mortalidad 0%
•Morbilidad 16,9%
•Lesiones de la vía biliar 0%
•Reoperaciones 1,6%
•Efectividad para la CIO 93,5%
•Litiasis Coledociana 8,4%
•Tiempo operatorio promedio 128 min. (80-225)
•Tiempo de internación promedio 3,3 días.

Zucker K.
Am J. Surg 165, Abril 1993
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Oportunidad

• Cirugía inmediata (emergencia)

• Cirugía temprana

• Cirugía tardía (diferida)

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
En colecistitis aguda litiásica

La colecistectomía laparoscópica por

colecistitis aguda debe ser efectuada
inmediatamente de realizado el
diagnóstico; porque retrasar la cirugía
permite la progresión de la inflamación
e incrementa la dificultad técnica.
Rattner D., Ferguson C., Warshaw A.,
Ann Surg 217 (3), 1993
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
En colecistitis aguda litiásica

Existe poca evidencia que “enfriar”

la colecistitis aguda, pueda reducir
el índice de conversión de la
colecistectomía laparoscópica.
Rattner D., Ferguson C., Warshaw A.,
Ann Surg 217 (3), 1993
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
• INDICACIONES
Cuando no hubo respuesta satisfactoria al
tratamiento médico en:
Colecistitis litiásica (> riesgo)
Colecistitis alitiásica
Colecistitis post ERCP
• CONTRAINDICACIONES
Coagulopatías
Peritonitis asociada
Set de colecistostomía
Técnica
Técnica
Técnica
Técnica
Punción bajo guía ecográfica
Aspiración de contenido vesicular
Progresión de guía metálica
Progresión del catéter
Evacuación vesicular
 Colangitis Aguda

Bactibilia
COLANGITIS
Obstrucción
Tratamiento percutáneo
 Colangitis Aguda

DRENAJE
Tratamiento

ANTIBIOTICOS
 Colangitis Aguda

• Grado de severidad
• Etiología
• Altura de la obstrucción
• Tratamiento “estabilizador”
• Tratamiento definitivo
Grado de severidad
APACHE ?????
Etiología y nivel de
obstrucción
Litiasis canalicular
Litiasis coledociana
Litiasis coledociana
Litiasis intrahepática
 Colangitis aguda posterior a
procedimientos diagnósticos y
terapéuticos
Colangitis post colangiografía endoscópica
Colangitis post colangiografía percutánea
Colangitis por obstrucción de stent
percutáneo
Stent obstruido
Colangitis por obstrucción de stent
endoscópico
Prótesis obstruida
Drenaje percutáneo obstruido
Lesiones quirúrgicas de la vía
biliar y estenosis benignas
Lesión quirúrgica de vía biliar
Lesión quirúrgica de vía biliar
Estenosis de H.Y.A.
Tratamiento
 Colangitis Aguda

ANTIBIOTICOS
Tratamiento “Gérmenes habituales”
“Gérmenes problemáticos”
Pseudomonas
Cándidas
Gérmenes multiresistentes
 Colangitis Aguda

DRENAJE
•Endoscópico
Tratamiento
•Percutáneo
•Quirúrgico
•Combinado
 Manejo de la Colangitis Aguda
Hidratación e.v. + ATB e.v.
Leve Grave

Respuesta + Respuesta -

Drenaje no quirúrgico
Tratamiento Efectivo de urgencia
Definitivo
Inefectivo
No disponible

CIRUGIA
Manejo de la Colangitis Aguda Litiásica
Hidratación e.v. + ATB e.v.
Leve Grave

Respuesta + Respuesta - P.E. de Urgencia

Inefectiva
No disponible
Tratamiento Efectiva
Definitivo D.P.V.B.
Inefectivo
No disponible

CIRUGIA
Tratamiento quirúrgico electivo
Tratamiento endoscópico
Tratamiento percutáneo
Tratamiento percutáneo
Cirugía de urgencia
Cirugía de urgencia
Cirugía de urgencia
Cirugía de urgencia
ESTENOSIS BENIGNAS DE LA VIA BILIAR
Colangitis aguda
Drenaje percutáneo biliar externo

Transitorio Definitivo

Cirugía Tratamiento percutáneo

•Anastomosis biliodigestiva • Dilatación

•Hepatectomía • Drenajes I/E
•Trasplante hepático • Prótesis metálica (?)
Drenaje percutáneo biliar