Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Nutrisi Di Ruang Bedah RSUD Ratu Zalecha Martapura

1. PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. D
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku\bangsa : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Ruangan di Rawat : Kelas 3
No. Reg : 36 XX XX
Status Perkawinan : Belum Kawin
Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2018
Diagnosa Medis : Illius Obstruktif
Alamat : Simpang 3 Mataraman

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Banjar
Agama : Islam
Alamat : Simpang 3 Mataraman
Hubungan dengan Klien : Ayah
II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

- Keluhan saat MRS :

Nyeri perut yang terus menerus, tidak nafsu makan, sulit BAK,
BAB kemerahan.

- Keluhan saat Pengkajian :

Pasien mengatakan nyeri pada perut, tidak nafsu makan, tidak

bisa terlalu banyak gerak, gatal-gatal diseluruh tubuh.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk RS Ratu Zalecha tanggal 10 januari 2018,

sebelum masuk RS pasien mengalami nyeri perut selama 4 hari, dan
setelah itu dibawa ke RS. Pasien juga mengalami tidak nafsu makan,
tidak bisa terlalu banyak gerak karena post operasi di perut, pasien di
operasi pada tanggal 12 januari 2018, keluhan lainnya pasien
mengalami gatal-gatal diseluruh tubuh.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami: Batuk-batuk, deare, dan demam.

 Kecelakaan : Tn. D tidak pernah mengalami kecelakaan
 Pernah dirawat di RS : Tn. D sebelumnya tidak pernah
dirawat di RS
 Operasi : Tn. D tidak pernah dioperasi
b. Alergi : Tn. D tidak memiliki riwayat alergi

c. Kebiasaan : Tn. D memiliki kebiasaan sering mengkonsumsi mie

instan dan minum-minum yang asam.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Tn. D mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah

memiliki penyakit yang dialami Tn. D, hanya perrnah mengalami
deare, batuk-batuk, pilek dan demam, tidak pernah dibawa ke RS
ketika sakit.
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

- Kesadaran : Compos Mentis

- Suhu : 36,4°C

- Pernapasan : 22 x/m

- Nadi : 80 x/m

- Tekanan Darah : 110/70

- Antropometri :

 Berat badan sebelum sakit : 47 kg

 Berat badan sesudah sakit : 44 kg
 Tinggi badan : 160 cm
 Indeks Massa Tubuh : 17,19 (Berat badan kurang)
 Di bawah 18,5 = Berat badan kurang
 18,5 – 22,9 = Berat badan normal
 23 – 29,9 = Berat badan berlebih
 30 ke atas = Obesitas

- GCS : E4V5M6

a. Respon buka mata (4 = spontan)

Saat perawat mengucapkan salam, pasien membuka mata
secara spontan.
b. Respon Verbal (5=orientasi baik)
Saat ditanya mengenai perasaannya atau keluhannya pasien
menjawab dengan sesuai.
c. Respon Motorik (6=merespon perintah)
Saat perawat meminta pasien untuk mengangkat tangan, untuk
untuk mengukur tekanan darah, pasien bergerak sesuai perintah
dengan baik.
2. Kepala

Ketika dilakukan inpeksi dikepala terlihat ada ketombe, tidak ada

terlihat lesi, bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam. Saat dipalpasi
tidak ada benjolan, pasien tidak merasakan nyeri di bagian kepala.

3. Mata

Ketika diinpeksi skelera berwarna putih normal, pupil isokor, keadaan

bola mata simetris, konjungtiva anemis, tidak terdapat nyeri, pasien tidak
menggunakan kaca mata.

4. Hidung

Saat diinpeksi tidak ada sekret, polip, dan sinus, bentuk hidung
simetris, tidak ada perdarahan maupun peradangan. Fungsi penciuman
berfungsi dengan baik, dapat membedakan bau obat dan minyak kayu putih.

5. Telinga

Setelah di inpeksi keadaan telinga kotor, bentuk kedua daun telinga

simetris, tidak ada nyeri, tidak terdapat cairan, pendengaran pasien baik.

6. Mulut

Saat diinpeksi mulut keadaan kotor, terdapat plak digigi dan tidak ada
pembengkakan gusi, mukosa bibir tidak kering, tidak ada gangguan
pengunyahan, fungsi pengecapan berfungsi dengan baik, tidak ada rasa sakit
ketika menelan, jumlah gigi lengkap.

7. Leher

Saat diinpeksi keadaan leher tidak ada pembesaran tiroid dan limfe,
tidak ada peningkatan vena jugularis.

8. Dada

Ketika di inpeksi bentuk dada simetris, tidak ada benjolan atau

pembengkakan. Saat dipalpasi tidak ada masa atau nyeri tekan, tidak ada
batuk. Bunyi perkusi resonan. Saat diauskultasi vesikuler, tidak ada bunyi
tambahan seperti ronki dan wheezing.
9. Jantung

Saat dipalpasi tidak ada massa atau nyeri tekan. Ketika diauskultasi
bunyi jantung S1 S2 tunggal.

10. Abdomen

Saat diinpeksi perut masih terlihat jahitan post operasi, tidak ada
pembesaran, warna kulit sao matang. Ketika dipalpasi tidak terdapat massa,
terdapat nyeri abdomen.

11. Genetalia

Ketika diinpeksi pasien tidak terpasang kateter dan dari anamnesa

tidak ada nyeri atau lesi serta tidak ada pembesaran kelenjar, pasien
menggunakan pampers.

12. Ekstermitas atas dan bawah :

Saat diinspeksi struktur ektremitas atas bagian kiri dan kanan simetris,
untuk ekstermitas bawah, bagian paha kiri dan kanan simetris. Jumlah jari
lengkap. Kekuatan otot kaki terbatas karena ketika digerakkan menyebabkan
nyeri perut.
Kekuatan otot :
5 5

4 4

5 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh

4 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal
3 : Mampu melawan gravitasi
2 : Mampu melawan gravitasi dengan sokongan
1 : Tidak dapat digerakan

13. Kulit

Saat diinpeksi kulit tampak ada bintik-bintik kecil sedikit kemerahan,

warna sao matang. Ketika dipalpasi turgor kulit baik, pengisian kapiler <2
detik. Keadaan kulit lembab dan tidak terdapat lesi.