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Lic. Esp.

Wildor Herrera Guevara Docente de Residentado de Enfermería en Centro Quirúrgico


Enfermero Instrumentista - HNDM Universidad Nacional Mayor de San Marcos

ESQUEMA DE UN PAE DE ESPECIALIDAD EN CENTRO QUIRURGICO

INTRODUCCIÓN.
OBJETIVOS.
GENERAL:
ESPECÍFICOS:
I. VALORACIÓN
1.1. Situación problema. Describir el estado de salud actual del paciente, en
forma general y sucinta y objetiva. Incluir el diagnostico medico ya sea
presuntivo o definitivo.
1.2. Recolección de datos
a) Datos personales:
 Nombre :  Estado civil :
 Edad :  Grado de instrucción
 Sexo :  Ocupación :
 Fecha de ingreso :  Procedencia :
 Servicio y Nº de cama:  Religión :

b) Antecedentes:
 Familiares (hasta el segundo grado de consanguinidad)
Padres, esposo, esposa, hijos, hermanos: Vivos o Muertos,
edades, estado de salud aparente.
 Patológicos:
 Hábitos nocivos:
 Funciones fisiológicas
 Apetito : Disminuido, conservado, aumentado, etc.
 Sueño : Alterado, conservado, disminuido.
 Micción : Normal, poliuria, anuria, disuria, etc.
 Deposiciones : Normales, acolia, melena, etc.
c) Examen físico.
 Aspecto general. Paciente adulto, despierto, quejumbroso,
LOTEP; ABEG, AMEG, AB EH, AREHN, etc.
 Signos vitales: P/A= 100/50 mmHg. P= 88x´ T°=360C R=28 X’
 Medidas antropométricas. Peso y Talla.
 Piel. Color, sensibilidad, características de vejez o niñez.
 Cabeza.
 Cráneo : Simétrico, normocéfalo, buena implantación y
distribución del cabello, color del cabello, presencia de
seborrea, limpio, etc.
 Cara : Simétrica, redonda, alargada, presencia de líneas
de expresión normales, con gestos de mucho dolor, de
alegría, etc.
Lic. Esp. Wildor Herrera Guevara Docente de Residentado de Enfermería en Centro Quirúrgico
Enfermero Instrumentista - HNDM Universidad Nacional Mayor de San Marcos

 Ojos : Cejas y Parpados (simétricos, lesiones – orzuelo,


chalazión, edema, ptosis, exoftalmio, etc) Pestañas (
implantación adecuada en el borde de los parpados, postizas,
etc) Ojos ( color negro, Marrón café, usa lentes de contacto,
etc) Conjuntivas y Escleras (hipocrómicas, hipercrómicas,
normocrómicas, anictéricas, etc.), Reflejo Pupilar ( anisocoria,
midriasis, miosis, isocoria) Agudeza Visual (disminuida, visión
borrosa, normal, visión doble, etc)
 Nariz : Forma (aguileña, ancha, delgada, etc)
permeabilidad (libres, obstruidas por secreciones, espesas o
secas, etc) Limpieza, Lesiones (desviación de tabiques,
úlceras, tumores, otros), aleteo nasal (en niños pequeños).
 Oídos : Pabellón auricular (simetría, forma, presencia de
secreciones o taponamientos, vellosidad, etc), Audición
(conservada, disminuida).
 Boca : Higiene (Halitosis, limpia,) Lengua (húmeda, móvil,
limpia), labios (forma, lesiones, cicatrices, etc) Dentadura
(completa, incompleta, caries, limpios, postizos, puente, fijos,
gingivitis, etc). Habla (normal, tartamudez, mutismo, dislalia,
disartria). Masticación adecuada.
 Garganta: Reflejo nauseoso presente, voz (aguda, ronca,
disfonía, afonía,etc)
 Cuello: Simetría y Forma (simétrico, asimétrico, corto, largo,
ancho, delgado, otros). Movilidad (conservada, dolorosa),
ingurgitación yugular, no se palpa ganglios inflamados ni tiroides
(paperas). Resalto laríngeo traqueal (presente, ausente).
 Tórax: Tamaño, forma, simetría, dolor, masas, lesiones,
cicatrices, cambios de coloración, deformaciones músculos,
torácicos y esqueléticos, movilidad de la caja torácicas, uso de
musculatura accesoria, elasticidad, retracción, expansión,
contracturas, abombamientos de espacios intercostales,
depresiones y la calidad del frémito táctil, o sea la vibración de
la pared torácicas durante la respiración que se palpa en la
exploración física. Ejemplo (Simétrico, con movimientos
respiratorios simétricos, no doloroso a la percusión ni palpación,
no lesiones ni cicatrices en la piel, etc)
 Mamas : Simétricas, firmes, pedunculares, turgentes,
blandas, tamaño (pequeño, mediano, grandes) no
secretantes, con muestras de secreción láctea, areola y pezón
(central, normal, erectal, invertidos, no dolorosos a la
palpación, no se palpan tumoraciones, tubérculos de
Montgomeri presentes y normales, etc.
Lic. Esp. Wildor Herrera Guevara Docente de Residentado de Enfermería en Centro Quirúrgico
Enfermero Instrumentista - HNDM Universidad Nacional Mayor de San Marcos

 Axilas : con presencia de vellosidad, no dolorosas, no


adenopatías ni tumoraciones en los 3 planos (anterior, medial
y posterior)
 Pulmones: Ventilación y respiración normal. Murmullo
vesicular audible, no estertores, sibilantes, crépitos o
subcrépitos.
 Corazón : Ruidos cardiacos normales (aórtico, pulmonar
mitral y tricuspídeo), no soplos, pulso radial, carotideo,
braquial y femoral presentes y normales.
 Abdomen: Forma (cilíndrico, plano, excavado, globulosos,
distendido), simetría, estrías, lesiones o cicatrices, distribución
del vello, peristaltismo con ruidos audibles, embarazo en la
mujer. Ombligo de aspecto normal, blando, duro, compresible,
no compresible. Doloroso a la palpación y percusión, presencia
de globo vesical, etc.
 Espalda: Presencia de manchas, lunares, lesiones, alineación de
la columna (lordosis, escoliosis, sifosis), sensibilidad (dolor).
 Extremidades superiores e inferiores: Integridad (dedos,
brazos, antebrazos y clavículas completas) cicatrices, lesiones,
fracturas, deformidades, higiene (uñas y lechos ingueales)
presencia de medios invasivos (vía periférica, intima, etc).
 Aparato genital. Morfología, color, exudados, olor, edema,
ulceraciones, nódulos masas, quistes, tumoraciones,
sensibilidad y dolor. Presencia de medios invasivos.
 Examen Neurológico: Despierto, estado de alerta conservado,
comprende y obedece órdenes.
1.3. Inicio y evolución de la enfermedad. Describir la evolución del
paciente brevemente, con los cambios más importantes en su estado.
1.4. Indicaciones, tratamiento y dieta. Consignar el RP del médico.

II. DIAGNOSTICO.
2.1. Formulación de diagnósticos de enfermería.
Se formulan los diagnósticos de enfermería priorizados.
2.2. Análisis e interpretación de datos: Se describe la enfermedad y se
hace un análisis breve y preciso de los datos bibliográficos y lo que se
encontró en la valoración.
a) Definición o concepto.
b) Etiología.
c) Fisiopatología.
d) Cuadro Clínico.
e) Diagnostico.
f) Tratamiento: Médico - Quirúrgico: Técnica de instrumentación
quirúrgica (consignar también la anatomía quirúrgica).
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III. PLANIFICACIÓN. Se presenta el cuadro del plan de cuidados.

DIAGNOSTICO
OBJETIVO INTERVENCION /ACTIVIDAD FUNDAMENTO CIENTIFICO RESULTADOS
DE ENFERMERIA
Valorar y anotar la descripción, localización duración y El dolor es una experiencia personal, y el profesional La paciente
00132. Dolor Disminuir el características del dolor del paciente. enfermero debe confiar en la descripción que hace el experimenta
Agudo R/C dolor en la paciente para poder tratarlo eficazmente. disminución del
procedimiento paciente. Reducir o eliminar los factores que producen dolor como: Al eliminar estos factores causantes del dolor, reducen dolor en la escala
quirúrgico Miedo, ansiedad, falta de conocimientos, posturas, etc. la incidencia del mismo. de EVA 4/10
(colecistectomía Enseñar al paciente métodos alternativos, control, dolor Disminuyen el dolor ya sea bloqueando los impulsos
abierta) como: Relajación muscular, respiración rítmica, dolorosos (masajes) o reduciendo la ansiedad y
evidenciado por Brindar estimulación cutánea, ejercicio. eliminando la depresión. La paciente se
verbalización del confort y Administrar analgésicos según prescripción médica. Los analgésicos actúan elevando el umbral del dolor y siente más
paciente y escala bienestar al (Metamizol, Ketoprofeno, etc). bloqueando los nociceptores del dolor a nivel central o tranquila y en
de EVA 8/10. paciente. periférico. confort.

DIAGNOSTICO
INTERVEMCION DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DE ENFERMERIA
1400. Manejo del dolor.
- Realizar valoración del dolor (características, localización, duración, 1605. CONTROL DEL DOLOR.
frecuencia intensidad). - Reconoce el comienzo del dolor.
- Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos. - Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
- Controlar los factores que incrementen el dolor (miedo, fatiga, falta - Utiliza analgésicos en forma apropiada.
00132. Dolor Agudo R/C procedimiento de conocimientos, etc) - Refiere dolor controlado.
quirúrgico (colecistectomía abierta) - Refiere cambio en la intensidad del dolor.
evidenciado por verbalización del paciente 2210. administración de analgésicos.
y escala de EVA 8/10. - Corroborar indicaciones médicas en la historia clínica. 2102. NIVEL DEL DOLOR.
- Investigar antecedentes de alergias o RAMs. - Irritabilidad.
- Administrar analgésicos considerando los 10 correctos en el - Lágrimas.
paciente. - Muecas de dolor.
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares. - Sudoración.
- Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso. - Gemidos y gritos.
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IV. JECUCIÓN.

4.1. Cronograma de actividades

Fecha Hora Actividades Responsable








V. EVALUACIÓN: Se describen los aspectos importantes de todo el proceso


por etapas.

BIBLIOGRAFIA