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ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO Nº HOJA Nº HISTORIA

CLÍNICA
HPGDR MARIA MERCEDES AYNAGUANO F 1 0601005101
HUARACA

1. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

FECHA DE INGRESO 20/12/2018


PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CAADA RESIDENTE EN RIOBAMBA, OCUPACION QUEHACERES DOMESTICOS, RELÑIGION CATOLICA, NO
TIENE SEGURO DE SALUD
APP:

 DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE HACE 15 AÑOS SIN TRATAMIENTO

 HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICADA HACE DOS MESES SIN TRATAMIENTO

 ENFERMEDAD RENAL CRONICA DIAGNOSTICADA HACE DOS MESES

APQx:
 NO REFIERE
APF
 NO REFIERE
HABITOS

 Alimenticio: 3 veces al día


 Miccional: 2 veces al día
 Defecatorio: 1 vez cada dos dias sin dificultad
 Alcohol: 1 VEZ CADA 15 DIAS DESDE LOS30 AÑOS
 Tabaco: No refiere
 Drogas: No refiere
 Cocina de leña: toda la vida

ALERGIAS:
 No refiere

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

PACIENTE Y FAMILIAR REFIEREN QUE HACE DOS DEMANAS LA PACIENTE PRESENTA TOS DE MODERADA INTENSIDAD AL
INICIO SECA, LUEGO YA PRODUCTIVA CON EXPECTORAION DE COLOR AMARILLENTO ACOMPAÑADA DE ALZA TERMICA NO
CUANTIFICADA PARA LO CUAL SE AUTOMEDICA CON JARABE QUE NO ESPECIFICA, CON LO CUAL NO ENCUENTRA MEJORIA,
ACOMPAÑANDOSE DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MALESTAR GENERAL, RAZON POR LA CUAL ACUDE A ESTA CASA DE
SALUD.

2. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES


21/12/2018
Paciente que ingresa para control y estabilización de su patologia
22/12/18
FC: 68 lpm TA: 112/76 FR: 22 pm SatO: 94% Paciente refiere pasar la noche trranquilo, en buen estado general. Se mantienen
indicaciones de antibioticoterapia.
24/12/2018
FC: 80 lpm TA: 120/76 FR: 20 pm SatO: 92% Paciente al momento hemodinamicamente estable, refiere molestias relacionadas con
posición decúbito. Se continua co0n tratamiento para patología de base.
26/12/2018
FC: 76 lpm TA: 110/70 FR: 22 pm SatO: 94 %.Al momento no refiere sintomatologia. Paciente cronicamente enferma con proceso
renal con repercusiones sistemicas.
28/12/2018
FC: 56 lpm TA: 125/75 FR: 21 pm SatO: 93% Alta por servicio de medicina interna, especialidad nefrologia, control por consulta
externa. Se envía con medicación y dieta para diabético y enfermo renal.
3.- HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
20/12/2018
Globulos blancos 15 000
Neutrofilos: 73,4% 28/12/2018
Hb: 6,20
Hcto 20.7 HB: 9.30
Plaquetas 393 HCTO:27.8
Glucosa 110 Na: 136
K: 3.90
Creatinina: 6.94
Cl: 107
BUN: 95.3
TP: 12.1 TTP: 30.2
EMO: No infeccioso.
ECO RENAL Y PELVICO: compatible con nefropatía crónica.

4.- RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICO

INGRESO EGRESO
1. dieta para diabetico
2. semifowler 1. Alta
3. cuidados de enfermeria 2. Epicrisis
4. control de signos vitales cada 6 horas 3. Indicaciones de dieta para diabético e insuficiente
5. control de ingesta y excreta renal
6. Ceftriaxona 1 gramo IV pasar cada 12 horas 4. Losartan 100 mg VO QD AM
7. Claritromicina 500 mg pasar IV cada 12 horas 5. Furosemida 40 mg VO QD AM
8. Nebulizaciones con bromuro de ipratropio 1cc + 2cc de solución 6. Omeprazol 20 mg VO QD
salina. 7. Metoclopramida 10 mg VOC/8D X10D
9. Examenes: BH, QS, EMO+GRAM y electrolitos 8. Control por consulta externa 07/01/2019
10. Interconsulta a diabetologia
9. Resultados de laboratorio hemoglobina glicosilada
11. Interconsulta nefrologia y hepatits C
12. Novedades.
10. Novedades
5.- DIAGNOSTICOS DE INGRESO CIE PRE DEF 6.- DIAGNOSTICOS DE EGRESO CIE PR DEF
E
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA J18 X  ENFERMEDADRENAL E185 X
COMUNIDAD CRONICA TERMINAL
 ENFERMEDAD RENAL X X
CRONICA ESTADIO 5
E185  HIPERTENSION ARTERIAL I10
 HIPERTENSION ARTERIAL X
 DIABETES MELLITUS TIPO 2 I10
DESCOMPENSADA E10 X

7.- CONDICONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

Paciente hemodinamicamente estable, nefropatía crónica con manejo por consulta externa

8. MÉDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPECIALIDAD CÓDIGO PERÍODO DE RESPONSABILIDAD
DR. CARBONELL MEDICO NEFROLOGO 7 DIAS
9. EGRESOS

ASINTOMATICO X DISCAPACIDAD RETIRO x DEFUNCION < DIAS DE ESTADIA


MODERADA AUTORIZADO DE 24 H 7 DIAS
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD RETIRO NO DEFUNCION > DIAS DE
LEVE GRAVE AUTORIZADO DE 24 H INCAPACIDAD
C
NOMBRE DEL DR CARBONELL Nº DE
FECHA 28/12/2018 HORA 11:45 O FIRMA 2
PROFESIONAL IRM YAPU HOJA
D