REVISTA DE Patología Respiratoria

Volumen 19 • Número 3 • Julio-Septiembre 2016

ORIGINAL

Qué no hacer en la EPOC. Análisis metodológico

F. Villar Álvarez1, R. Moreno Zabaleta2, J.J. Mira Solves3, E. Calvo Corbella4, S. Díaz Lobato5,
F. González-Torralba6, A. Hernando Sanz7, S. Núñez Palomo8, S. Salgado Aranda9,
B. Simón Rodríguez10, P. Vaquero Lozano11, I. Navarro Soler12; Grupo de trabajo
Qué no hay que hacer en la EPOC de Neumomadrid.
1Servicio de Neumología. IIS Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. U.A.M. Madrid. 2Neumologia. Hospitalización y VMNI. Hospital
Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. 3Departamento de Salud Alicante-Sant Joan. Alicante/Universidad
Miguel Hernández. Elche/REDISEC. 4Medicina de Familia y Comunitaria. C.S.U. Pozuelo Estación. Profesor Asociado. Facultad de
Medicina. U.A.M. Madrid. 5Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 6Sección de Neumología. Hospital Universitario del
Tajo, Aranjuez. Madrid. 7Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 8C.S. Torrelaguna. Área Norte. Madrid.
9Sección de Neumología. Hospital del Sureste. Madrid. 10FisioRespiración-Unidad de Fisioterapia Respiratoria. Profesora asociada Escuela

Universitaria Gimbernat Cantabria. Madrid. 11S. Neumología. C.E.P. Hnos. Sangro. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid. 12Grupo de
Investigación Calitè. Universidad Miguel Hernández de Elche.

Rev Patol Respir. 2016; 19(3): [En prensa]

Resumen
Objetivo: Identificar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) prácticas diagnósticas, terapéuticas
y de autocuidado que resultan inadecuadas, de dudosa efectividad o que no son coste-efectivas, tanto en fase estable como
durante una agudización.
Material y método: El estudio se ha organizado en 3 fases y diseñado para identificar prácticas que no aportan valor o que
deben desaconsejarse en el manejo de la EPOC estable y agudizada, y en los autocuidados llevados a cabo por estos pacien-
tes. La primera fase se realizó mediante la técnica Metaplan en la que se puntuaron y seleccionaron las prácticas que con más
frecuencia claramente debían desaconsejarse. La segunda fase se hizo a través de la web mediante una técnica de conferencia
de consenso que permitió la valoración y la selección jerarquizada de las recomendaciones en función de la frecuencia en que
ocurren y la intensidad en el que esa práctica resultaba inútil o perjudicial. En la tercera fase se elaboró una ficha descriptiva
de cada una de las recomendaciones finales, que incluye la descripción de la práctica a erradicar, el nivel de evidencia y grado
de recomendación y los indicadores de la medida en que se ha logrado un cambio en la práctica.
Resultados: Los resultados se mostrarán en una tabla que recogerá las prácticas “no hacer“ en la EPOC, con la frecuencia
con que se produce la práctica que se desaconseja y la intensidad con que la práctica resulta inadecuada, tanto en la EPOC
estable como en la EPOC agudizada y en las prácticas realizadas por los pacientes. Además, se desarrollará en una ficha técnica
para cada recomendación en el que se expondrá la denominación, la justificación y el nivel de evidencia de la recomendación.
También se elaborarán indicadores que permitan evaluar los datos recogidos y que se haya logrado cambiar la práctica inade-
cuada, ineficaz o no coste-efectiva.
Conclusiones: Las recomendaciones “Qué no hacer en la EPOC” mejorarán el manejo de esta patología al reducir las prác-
ticas diagnósticas, terapéuticas o de cuidados que sean inadecuadas o no coste-efectivas.
Palabras clave: EPOC; No hacer; Recomendación.

Abstract
Objective: To identify diagnostic, therapeutic and self-care practices in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) pa-
tients which are inadequate, of dubious effectiveness or non cost-effective, both in stable phase and during an exacerbation.
Material and Methods: The study was performed in 3 phases and designed to identify practices which do not add value or
must be discouraged in the management of stable COPD and its exacerbations, and also in self-care carried out by the pa-
tients. The first phase was carried out by the Metaplan technique in which the most frequent practices which had to be clearly
discouraged were rated and selected . The second phase was made through the web by a consensus conference technique
that allowed to evaluate and select hierarchically recommendations based on the frequency of occurrence and intensity of the
practices which were found useless or harmful. In the third phase a technical file on each of the final recommendations was

Correspondencia: Dr. Felipe Villar Álvarez. Servicio de Neumlogía. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.
Avda. Reyes Católicos 2. 28040 Madrid. E-mail: fvillarleon@yahoo.es
Recibido: 3 de junio de 2016; Aceptado: 6 de junio de 2016

Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº3 - Julio-Septiembre 2016 1

 created. It includes the description of the practices which must be eradicated, evidence levels and recommendation degrees,
as well as indicators of the measure achieved thanks to the change in practice.
Results: The results are shown in a table that summarizes “do not do” practices in COPD, the frequency with which the
practice is discouraged and the intensity with which the practice is inadequate, both in stable and exacerbated COPD and in
practices carried out by patients. In addition, there will be a technical file developed for each recommendation with denomination,
justification and evidence level of the recommendation. Indicators, permitting to evaluate collected data and the improvements
reached by decreasing inadequate, ineffective or non cost-effective practices, will also be developed.
Conclusions: “Do not do” recommendations in COPD will improve the management of this patology by reducing inadequate
or non cost-effective diagnostic, therapeutic or care practices.
Key words: COPD; Do not do; Recommendations.

Introducción demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pre-
senta una prevalencia del 10,2% en adultos entre 40 y 80
años en España1 y una alta mortalidad. Actualmente es la
tercera causa de muerte, tras la cardiopatía isquémica y los
accidentes cerebrovasculares2. Uno de los principales pro-
blemas de esta patología es el infradiagnóstico3. Se estima
que hasta el 73% de los pacientes no están diagnosticados
y que, por tanto, no están recibiendo tratamiento1, aunque
estos datos podrían estar disminuyendo4. La EPOC es una
enfermedad que consume un número elevado de recursos
sanitarios, siendo la estimación de los costes de la EPOC en
España de 750-1.000 millones de euros/año, incluidos los
costes directos, indirectos e intangibles5.
La Estrategia Nacional de la EPOC establece un conjunto
de líneas estratégicas con objetivos y recomendaciones que
contribuyan a mejorar la calidad de las intervenciones y los
resultados en la EPOC. Se han propuesto indicadores que
permitan evaluar la calidad de dichas intervenciones. Las
estrategias de gestión deben incluir programas de actuación
conjunta entre los profesionales médicos y de enfermería de
la atención primaria y especializada, la realización de guías
de actuación clínica, protocolos consensuados y actividades
de formación5.
Las principales guías de práctica clínica en el manejo de
la EPOC, como la internacional Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD)6 o la Guía Española de la
EPOC (GesEPOC)7, establecen una serie de recomendaciones
sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta
enfermedad, tanto en su fase estable, como en la agudizada,
contemplando actuaciones en distintos niveles asistenciales.
Las guías clínicas establecen las actuaciones que deben
seguirse para un diagnóstico, tratamiento y seguimiento
adecuados, según el nivel de conocimiento de cada mo-
mento. Pese a ello, sabemos que algunas de las prácticas
asociadas a una sobreutilización inadecuada que se siguen
observando con relativa frecuencia en la clínica son inefecti-
vas, ineficientes o incluso perjudiciales. Dejar de hacer algo
que estuviera instaurado en el acervo clínico no es sencillo y
requiere de un esfuerzo sostenido para mejorar la práctica
clínica. Por esta razón, los enfoques sobre los “no hacer”
resultan útiles porque llaman la atención, de una forma
sencilla y directa, sobre actuaciones de la actividad clínica
que, aunque pueden haber sido habituales en un momen-
to dado, se consideran ahora inadecuadas ya que no han
no son coste-efectivas.
Los aforismos “no hacer daño”, “elegir sabiamente” o
“menos es más en medicina” se han ido extendiendo por ini-
ciativa de las sociedades científicas, colegios profesionales e
instituciones y administraciones sanitarias en distintos países
con el propósito de erradicar aquellas prácticas clínicas sobre
las que existe un amplio consenso en que son inadecuadas8.
En forma similar, pero buscando la cooperación de los
pacientes, la Advancing Medical Professionalism to Improve
Health Care (ABIM), en Estados Unidos, lideró hace unos
años una campaña informativa para sensibilizar a los pacien-
tes (aunque también a los profesionales) para evitar un mal
uso de los recursos diagnósticos y terapéuticos (sobreutili-
zación inadecuada)9. En este sentido, sabemos que existen
creencias y conductas de salud erróneas instauradas entre
los pacientes que conducen a prácticas perjudiciales que
deberían erradicarse para lograr mejores resultados en salud.
Este estudio tiene como objetivo identificar en pacientes
con EPOC prácticas diagnósticas, terapéuticas y de autocui-
dado que resultan inadecuadas, de dudosa efectividad o que
no son coste-efectivas, tanto en fase estable, como durante
una agudización.
Método
Estudio basado en técnicas de investigación cualitativa
(ICL). La ICL aborda la realidad desde una perspectiva glo-
bal e intenta describirla sin formular hipótesis ni establecer
medidas objetivas, como sí hacen las técnicas de investiga-
ción cuantitativas. El objetivo de la ICL es recoger de forma
apropiada información, analizar tendencias y aproximarse a
determinadas realidades cambiantes. Es, por tanto, de gran
utilidad para el análisis de opiniones, identificación de priori-
dades sanitarias o recogida de ideas para mejorar la calidad
asistencial10. Como todas las técnicas de investigación, se
basa en una serie de supuestos y debe aplicarse con cierto
rigor para asegurar la validez de los resultados. En nuestro
trabajo, la metodología ha incluido dos fases: una primera
fase de exploración y elaboración de propuestas de sobre-
utilización inadecuada y, una segunda fase de búsqueda de
consenso, para definir aquellos “no hacer” con mayor nivel
de consenso y base en la evidencia científica (Fig. 1). Para
ello, se ha contado con la participación de un total de diez
expertos profesionales, con más de 10 años de experiencia

2 Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº3 - Julio-Septiembre 2016

 Grupo de trabajo
EPOC estable
Prácticas “no hacer” EPOC agudizada
Pacientes EPOC
Propuestas descartadas
Metaplan
Propuestas aceptadas
Propuestas descartadas
Conferencia
de consenso
Propuestas aceptadas
Recomendaciones finales
Figura 1. Algoritmo resumen de la metodología empleada en el estudio con los criterios de selección y cribado de recomendaciones
“no hacer” en la EPOC.
en las áreas de conocimiento, que intervienen en el manejo
del paciente con EPOC. La selección de los participantes
buscó incluir distintas visiones en función de las diferentes
experiencias clínicas, combinando además la experiencia en
diferentes niveles asistenciales: atención primaria y hos-
pitalaria. Con este objetivo, se incluyó la opinión de seis
neumólogos, dos médicos de familia, una enfermera y una
fisioterapeuta. Dos de los neumólogos y un experto en esta
metodología se encargaron de coordinar el trabajo.
Una vez constituido el grupo de trabajo, entre los dos
coordinadores y el experto en metodología, se diseñó el plan
de acción que incluía una primera reunión entre todos los
especialistas implicados para proponer prácticas clínicas, de
cuidados o de autocuidados que supusieran sobreutilización
inadecuada (cuyos beneficios no superaran sus riesgos por
tratarse de prácticas de dudosa efectividad o incluso perju-
diciales y, por tanto, que no fueran coste-efectivas), debatir
sobre su frecuencia y la evidencia científica que justificara
recomendarlas como prácticas que no debían realizarse.
A esta primera reunión le siguió un trabajo individual
por parte de los expertos para elaborar para cada una de
las recomendaciones de “no hacer” consensuadas una fi-
cha descriptiva de cada una, justificando la propuesta. Por
último, todas las fichas resumen de las recomendaciones
de “no hacer” en la EPOC, durante una reunión del grupo,
fueron puestas en común para consensuar el resultado final
de la propuesta de recomendaciones “no hacer” en la EPOC.
En la primera reunión en común se aplicó la técnica Me-
taplan11,12 para explorar propuestas sobre prácticas diagnós-
ticas, terapéuticas, de cuidados o de actuaciones del propio
paciente que resultaban inadecuadas, de dudosa efectividad
o que no eran coste-efectivas. Con la técnica del Metaplan
todas las personas del grupo comenzaron escribiendo sus
ideas sobre un tema en cuestión en cartulinas con letra gran-
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº3 - Julio-Septiembre 2016
Alta intensidad de recomendación
(media > 3,7 en escala de 1 a 5)
Frecuencia x intensidad > 57
Fichas descriptivas Indicadores
de y clara, que permitió ser leídas a cierta distancia desde el
panel donde se colocaron para poder visualizar el conjunto
de todas las ideas y abrir un debate sobre cada una. Las
cartulinas se agruparon en el panel por similitud, generando
un mapa conceptual del conjunto de ideas sugeridas por el
grupo, favoreciendo el debate y la búsqueda de consenso
entre todos los participantes. Con esta línea de trabajo se
aplicó esta técnica, formulando tres preguntas de forma con-
secutiva a los participantes para explorar posibles prácticas
relativamente frecuentes de sobreutilización inadecuada en
el manejo del paciente con EPOC:
a. Indique todas aquellas prácticas que considera que se
realizan de forma habitual y que cree que son inadecua-
das o perjudiciales en el manejo de la EPOC estable.
b. Indique todas aquellas prácticas que considera que se
realizan de forma habitual y que cree que son inadecua-
das o perjudiciales en el manejo de la agudización de
EPOC.
c. Indique todas aquellas prácticas que considera que los
pacientes con EPOC realizan de forma habitual (autocui-
dado) y que cree que son inadecuadas o perjudiciales.
Las respuestas se recogieron de forma individual y cada
participante escribió tantas cartulinas como consideró opor-
tuno (Fig. 2). Posteriormente, se realizó un debate abierto,
no directivo, sobre cada una de las cartulinas, para favorecer
entre los participantes la aportación de valoraciones sobre
su pertinencia, grado de acuerdo y fuentes de evidencia y
se terminó por agrupar las respuestas que eran similares,
construyendo sobre el panel un mapa conceptual que per-
mitiera visualizar las propuestas del grupo en su conjun-
to. Finalmente, cada una de las propuestas fue valorada
de forma individual mediante una escala de 1 a 5 puntos,
otorgando un 1 a una práctica escasamente frecuente y
sin suficiente evidencia para considerarla como recomen-
3

dación de “no hacer” y un 5 a las prácticas relativamente
frecuentes, basadas en la evidencia, que claramente debían
desaconsejarse. Los valores 2, 3 y 4 permitieron graduar las
respuestas, por ejemplo considerando en el caso del auto-
cuidado el grado de consenso profesional sobre si se trataba
de una práctica inadecuada o perjudicial. En el análisis de
estas recomendaciones se consideró, además, el número
de veces que una misma idea fue propuesta por distintos
participantes (espontaneidad) y el grado de acuerdo entre
los participantes (coeficiente de variación). Se descartaron
aquellas recomendaciones con una puntuación igual o inferior
a 3,7 puntos, por considerar que no alcanzaban un grado
de acuerdo suficiente entre los participantes para ser con-
siderada recomendación de “no hacer” en la EPOC (Fig. 1).
En un segundo tiempo, se aplicó la técnica de conferencia
de consenso13 mediante una aplicación en web para desa-
rrollar la información descriptiva de cada recomendación
de “no hacer” derivadas del trabajo grupal anterior y esta-
blecer el grado de consenso sobre su pertinencia a la hora
de formular las recomendaciones. De este modo, se bus-
caba identificar, de entre el conjunto de recomendaciones,
aquellas que contaran con mayor grado de acuerdo entre
los participantes a la vista del conjunto de la información
disponible para cada una de ellas. En esta fase se pudie-
ron proponer modificaciones y aclaraciones a la propuesta
inicialmente redactada, buscando una mayor claridad en la
descripción de las prácticas de sobreutilización inadecuada
identificadas. Para establecer este acuerdo, cada una de
las recomendaciones iniciales de “no hacer” se valoraron
individualmente, considerando la frecuencia con la que se
4 Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº3 - Julio-Septiembre 2016
Figura 2. Elaboración de
cartulinas por cada uno
de los participantes con la
técnica Metaplan durante la
exposición de prácticas no
recomendables en la EPOC.
pensaba que ocurría esa práctica, el grado en el que esa
práctica resultaba inútil, perjudicial o no aportaba valor y,
por último, si esa práctica ocurría más frecuentemente en
neumología, atención primaria, enfermería o fisioterapia
(Fig. 3). En esta fase los expertos participantes en esta
técnica dispusieron de información sobre el grado de con-
senso alcanzado para cada recomendación durante la fase
previa (media, espontaneidad y coeficiente de variación).
Se empleó la fórmula “frecuencia x intensidad” para ordenar
estas recomendaciones y se estableció un punto de corte de
57 puntos, considerando que puntuaciones inferiores a este
valor eran indicativas de un menor grado de acuerdo (Fig. 1).
Para cada una de las recomendaciones consensuadas
de este modo se elaboró una descripción operativa de la
recomendación y se valoró el nivel de evidencia que justi-
ficaba esa propuesta (en el caso de las propuestas para los
pacientes se basó en la documentación sobre educación del
paciente y en la experiencia clínica).
Las recomendaciones resultantes se repartieron entre
todos los participantes y se elaboró una ficha descriptiva de
cada una de ellas (Fig. 4), en la que se incluyeron los siguien-
tes campos: denominación de la recomendación, definición
operativa de la práctica que debe erradicarse, descripción
de la práctica a erradicar, justificación de por qué se con-
sidera que debe erradicarse, nivel de evidencia y grado de
recomendación, según la Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN)14, referencias bibliográficas y recomenda-
ción de índices para evaluar que se ha logrado un cambio
en la práctica y permitir realizar un seguimiento del nivel
de implantación de estas recomendaciones de “no hacer”.
 ? PRÁCTICAS DE AUTOCUIDADO DE PACIENTES CON EPOC
Pregunta / Question La frecuencia El grado en que esta Indique si la práctica afecta sobre todo
con la que práctica resulta perjudicial, a/1 Neumólogo, 2 Enfermería hospital,
ocurre esta es inútil o no aporta valor 3 Médico Aten Primaria, 4 Enfermería
práctica por lo que debe erradicarse Aten Primaria, 5 Fisioterapeutas
1.- Figura 3. Conferencia de
consenso en la que se valo-
2.- raron las recomendaciones
(en la figura las prácticas
3.- de autocuidado de los pa-
cientes), considerando la
4.- frecuencia con la que se
pensaba que ocurría esa
5.- práctica, el grado en el que
esa práctica resultaba in-
6.- útil, perjudicial o no apor-
taba valor y, por último, si
7.- esa práctica ocurría más
frecuentemente en neu-
8.- mología, atención primaria,
enfermería o fisioterapia.

Los resultados se mostrarán primero en una tabla que

PRÁCTICAS QUE SE DESACONSEJAN EN LA EPOC
recogerá las prácticas “no hacer” en la EPOC, con la fre-
DENOMINACIÓN: cuencia con que se produce la práctica que se desaconseja
y la intensidad con que la práctica que se desaconseja re-
sulta inadecuada, tanto en la EPOC estable como en la EPOC
DEFINICIÓN OPERATIVA DE LA PRÁCTICA QUE DEBE agudizada y en las prácticas realizadas por los pacientes
ERRADICARSE: (autocuidados).
Además, las recomendaciones “no hacer” se presentarán
en una ficha técnica en la que se expondrá la información
DESCRIPCIÓN: de forma completa, con la denominación, la justificación y
el nivel de evidencia de la recomendación, la cual mostrará
en qué medida existirá consenso en la experiencia clínica.
También contará con el apoyo de referencias bibliográficas,
JUSTIFICACIÓN/ACLARACIONES:
para recomendar qué no hacer y desaconsejar estas prácti-
cas identificadas como sobreutilización inadecuada, donde el
beneficio es dudoso y sus riesgos mayores para el paciente.
EVIDENCIAS:
Por último, de cada recomendación final “no hacer” se
Nivel de Evidencia:
Fuerza de la recomendación: sugerirán indicadores que permitan evaluar los datos re-
Referencias bibliográficas: cogidos y en qué medida se ha logrado cambiar la práctica
inadecuada, ineficaz o no coste-efectiva, reduciendo la so-
breutilización inadecuada en la práctica.
INDICADOR PROPUESTO PARA MONITORIZAR CAMBIOS EN LA
PRÁCTICA:

Figura 4. Ficha descriptiva de cada recomendación de “no hacer”
en la EPOC.
Resultados
Con el objetivo de identificar, por consenso, prácticas
diagnósticas, terapéuticas o de cuidados que resultan inade-
cuadas, de dudosa efectividad o que no son coste-efectivas
en pacientes con EPOC, se presentarán las prácticas iden-
tificadas en el manejo de la EPOC estable, en el de su agu-
dización y las llevadas a cabo por pacientes y que pueden
ocasionar daño, son inútiles o ineficientes.
Discusión
Con los resultados obtenidos, tras las diferentes fases
de desarrollo del proyecto, se logrará identificar prácticas
diagnósticas, terapéuticas o de cuidados (incluyendo aquellas
con responsabilidad del paciente durante el autocuidado) que
resulten inadecuadas, de dudosa efectividad o que no son
coste-efectivas en pacientes con EPOC. Con ello conseguire-
mos no solo incrementar prácticas diagnósticas y terapéuticas
adecuadas en el paciente con EPOC, sino también disminuir
intervenciones que no han demostrado ser eficaces, reducir
los riesgos de la atención sanitaria que reciben estos pacien-
tes y, finalmente, mejorar la comunicación médico-paciente.
La National Physicians Alliance inició en Estados Unidos
el proyecto Choosing Wisely15, con la idea de que diferentes

Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº3 - Julio-Septiembre 2016 5

sociedades científicas, originariamente las de medicina in-
terna, pediatría y atención primaria, desarrollaran un listado
de cinco recomendaciones de prácticas médicas llevadas a
cabo para optimizar los recursos sanitarios utilizados en el
diagnóstico y tratamiento de las diferentes enfermedades.
En Reino Unido, la National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) también ha identificado recomendaciones
de prácticas “no hacer” (do not do)16, en base a que estas
no sean beneficiosas o que no haya evidencia suficiente
para aconsejarlas.
En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad ha puesto en marcha el proyecto “Compromiso por
la Calidad de las Sociedades Científicas”17, con el objetivo de
disminuir las intervenciones innecesarias, entendidas como
las que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa
efectividad, o no son coste-efectivas. En el proyecto partici-
pan sociedades científicas y cada una de ellas conforma un
panel de expertos, encargado de establecer las 5 recomenda-
ciones de “no hacer”. Mediante el método Delphi cada panel
trabaja con un listado preliminar de recomendaciones de “no
hacer” basadas en la evidencia científica, obtenidas de Guías
de Práctica Clínica (GPC) como fuente principal. Los grupos
de expertos valoran cada recomendación, con una escala del
1 (totalmente en desacuerdo) al 9 (totalmente de acuerdo),
llegando a un consenso por un procedimiento matemático de
agregación de juicios individuales utilizando la mediana y el
rango intecuartílico (mediana de 7 a 9: acuerdo alto; rango
intercuartílico menor de 2: dispersión baja). En este caso, y
a diferencia de nuestro proyecto, el consenso se alcanza en
un solo paso (método Delphi) y midiendo la intensidad en la
que una práctica no era recomendable. Con este método se
alcanza un alto nivel de consenso sobre la recomendación
de “no hacer”, pero con la limitación de que la práctica no
recomendada pudiera no ser realizada con frecuencia, algo
que hemos intentado corregir en nuestro estudio al incluir
recomendaciones que se realizan de manera habitual en la
práctica médica. Otro de los aspectos novedosos de nuestro
estudio es la inclusión de recomendaciones de “no hacer”
por los enfermos durante el autocuidado, identificando prác-
ticas no eficaces o inadecuadas o incluso perjudiciales que
los pacientes con EPOC realizan habitualmente y que no
tendrían que hacer.
Este estudio incluye una serie de propuestas para llevar a
cabo un seguimiento de la frecuencia con la que persiste en
la práctica esta sobreutilización inadecuada, que se refleja
en los “no hacer” identificados. Son indicadores de calidad
de la atención sanitaria en EPOC que podrían incorporarse
en la evaluación de resultados por el sistema de salud. Otra
diferencia estriba en que se incluyen “no hacer” relaciona-
dos con prácticas de autocuidado de los pacientes. Ambos
aspectos apenas han sido tratados en nuestro país y consi-
deramos que suponen ventajas sobre otros estudios sobre
sobreutilización inadecuada.
Dentro del proyecto “Compromiso por la Calidad de las
Sociedades Científicas” la Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica (SEPAR) elaboró 5 recomendaciones, de
las cuales 2 estaban relacionadas con la EPOC; en pacien-
tes EPOC, con presión parcial de oxígeno en sangre arterial
6 Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº3 - Julio-Septiembre 2016
(PaO2) mayor de 55 mmHg y sin desaturación por ejercicio,
no prescribir tratamiento ambulatorio con oxígeno y no uti-
lizar sistemáticamente antibióticos para el tratamiento de
pacientes con agudizaciones de EPOC sin datos de gravedad
y con un solo criterio de Anthonisen (que no sea la purulencia
de esputo)17.
Por otro lado, la Sociedad Española de Medicina de Fa-
milia y Comunitaria (semFYC) amplió de 5 a 15 las pro-
puestas iniciales y elaboró un documento en el que no
incluía recomendaciones “no hacer” en la EPOC18. Dicho
documento tuvo en cuenta la metodología GRADE (Grading
of Recommendations Assessment, Development and Eva-
luation)19, la cual define la fuerza de una recomendación en
términos de la confianza que tenemos en que los desenlaces
deseados de una intervención sean superiores a los inde-
seados (p. ej., efectos adversos del tratamiento). En una
recomendación “no hacer” los efectos indeseados de una
intervención frente a otra superan los efectos deseados.
Nuestro proyecto aporta el nivel de evidencia y grado de
recomendación, según la Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN)14, el cual utiliza dos atributos para evaluar
la calidad de la evidencia científica (nivel de evidencia): el
diseño del estudio y el riesgo de sesgo. Esta valoración de
la calidad de la evidencia científica de los diferentes estudios
disponibles para responder a las preguntas formuladas será
posteriormente utilizada en la graduación de la fuerza de
las recomendaciones.
Las recomendaciones “no hacer” deben contribuir a me-
jorar la calidad de las intervenciones y los resultados en la
EPOC. Por ello, se han propuesto indicadores que permitan
evaluar los datos recogidos. La ejecución correcta de las re-
comendaciones permite comprobar su grado de consecución
y establecer las pautas correctas.
Una limitación del estudio es que, hasta ahora, no se han
establecido indicadores de calidad que midan intervenciones
“no hacer”, por lo que se desconoce la eficacia de las mismas.
Aunque en este caso se avanza una propuesta que permite
el seguimiento del grado de implantación de las recomen-
daciones “no hacer”.
Otra de las limitaciones de este estudio es que se ha
contextualizado a la realidad de la práctica asistencial en
España, siendo posible que en otros contextos asistenciales
los resultados pudieran ser distintos. Además, no se ha ana-
lizado la frecuencia con la que cada una de las intervenciones
diagnósticas, terapéuticas o de autocuidado, que se reco-
mienda no seguir haciendo, ocurren en la práctica clínica en
la actualidad o el grado de frecuencia de los comportamientos
descritos como inadecuados de los pacientes. No obstante,
el enfoque del estudio se ha centrado en prácticas clínicas
y comportamientos de autocuidado que sobresalen en el
contexto clínico por persistir en el tiempo. Tampoco se ha
realizado un estudio cuantitativo del grado de acuerdo con
estas recomendaciones de “no hacer” entre otros colectivos
profesionales o representantes de pacientes.
Por último, podemos concluir que las recomendaciones
“Qué no hacer en la EPOC” mejorarán el manejo de esta
patología al reducir las prácticas diagnósticas, terapéuticas
o de cuidados que sean inadecuadas o no coste-efectivas.
Además, disminuirán los riesgos de la atención sanitaria y
mejorarán la comunicación médico-paciente.
Agradecimientos
El estudio se ha realizado bajo el auspicio de la Sociedad
Madrileña de Neumología y Cirugía torácica (Neumomadrid)
y está financiado por una ayuda, no condicionada, de la
compañía farmacéutica AstraZeneca.
Bibliografía
1. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Taulería
E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: Impact of
undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities.
Thorax. 2009; 64: 863-8.
2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans
V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death
for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380:
2095-128.
3. Lamprecht B, Soriano JB, Studnicka M, Kaiser B, Vanfleteren
LE, Gnatiuc L, et al; BOLD Collaborative Research Group, the
EPI-SCAN Team, the PLATINO Team, and the PREPOCOL Study
Group. Determinants of underdiagnosis of COPD in national and
international surveys. Chest. 2015; 148: 971-85.
4. Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, García-Río F, Duran E,
Muñoz L, et al. Recent trends in COPD prevalence in Spain: a
repeated cross-sectional survey 1997-2007. Eur Respir J. 2010;
36: 758-65.
5. Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema
Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Po-
lítica Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/
sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf [Consultado
15 de abril de 2016].
6. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) 2016. Disponible en: http://www.goldcopd.org [Con-
sultado 1 de abril de 2016].
7. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)-
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº3 - Julio-Septiembre 2016
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;
48(Supl 1): 2-58.
8. University of Colorado School of Medicine [Internet]. Do No Harm
Project. Disponible en: http://www.ucdenver.edu/academics/
colleges/medicalschool/departments/medicine/GIM/education/
DoNoHarmProject/Pages/Welcome.aspx [Consultado 1 de abril
de 2016].
9. Morgan D, et al. Setting a research agenda for medical overuse.
BMJ. 2015; 351: h4534.
10. Mira JJ, Pérez-Jover V, Lorenzo S, Aranaz J, Vitaller J. La investi-
gación cualitativa: una alternativa también válida. Aten Primaria.
2004; 34: 161-9.
11. Gil F, Barrasa A, Roda R. Grupos de discusión. En: Gil F, Alco-
ver CM, eds. Técnicas grupales en contextos organizacionales.
Madrid: Pirámide; 2004. p. 171-88.
12. Weiner BJ, Amick HR, Lund JL, Lee SY, Hoff TJ. Use of qualitative
methods in published health services and management research:
a 10-year review. Med Care Res Rev. 2011; 68: 3-33.
13. Martinez-Sahuqillo Anuedo ME, Echevarría de Vargas MC. Méto-
dos de consenso. Uso adecuado de la evidencia en la toma de
decisiones. Método RAND/UCLA. Rehabilitación (Madr). 2001;
35: 388-92.
14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline develo-
pers’ handbook. Capítulo de formulación de recomendaciones.
2001. Edinburgh: SIGN: 2001. Disponible en: http://www.sign.
ac.uk/guidelines/fulltext/50/section6.html [Consultado 18 de
abril de 2016].
15. Choosing Wisely. Disponible en: http://www.choosingwisely.org/
wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdf
[Consultado 1 de mayo de 2016].
16. National Institute for Health and Care Excellence. Do not do re-
commendations. Disponible en:http://www.nice.org.uk/usinggui-
dance/donotdorecommendations/ [Consultado 2 mayo de 2016].
17. Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en
España. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/plan-
CalidadSNS/cal_sscc.htm [Consultado 1 de abril de 2016].
18. Grupo de trabajo de la semFYC para el proyecto Recomenda-
ciones «NO HACER». Recomendaciones NO HACER. Barcelona:
semFYC ediciones; 2014.
19. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-
Coello P, et al.; GRADE Working Group. Rating quality of evi-
dence and strength of recommendations GRADE: an emerging
consensus on rating quality of evidence and strength of recom-
mendations. BMJ. 2008; 336: 924-6.
7