CANCER DE CABEZA Y CUELLO

EVALUACION INICIAL

Carcinoma epidermoide en más del 95% de los casos: EXAMEN CLINICO: Clínico sistémico, nutricional e Indice de Karnofsky. Antecedentes: Médicos quirúrgicos familiares, profesionales, alcoholismo, tabaquismo. Examen ORL: Cavidad bucal, naso-oro e hipofaringe. Laringe (laringoscopía indirecta) Fosas nasales. Areas ganglionares cervicales Rx. Standard del tórax. Tomografía computarizada Resonancia magnética. Fibronasofaringolaringoscopia sistemática salvo para tumores voluminosos que ocasionen disnea.

Exámenes Radiológicos: Endoscopia:

EXAMEN COMPLEMENTARIO: Exámenes hematológicos, bioquímicos.

CAVIDAD BUCAL La clasificación se aplica al carcinoma escamocelular de mucosas de los labios y cavidad oral que comprende las siguientes localizaciones: 1. Labios: Labio superior (mucosa seca) Labio inferior (mucosa seca). Comisura labial. 2. Mucosa bucal Mucosa húmeda de labios superior e inferior. Mucosa de cara interna de mejillas. Región retro molar. Regiones vestibulares superior e inferior. 3. Reborde alveolar y encía superior. 4. Reborde alveolar y encía inferior. 5. Paladar duro (óseo).

Cabeza y Cuello 2
6. Lengua: Cara dorsal o superior y bordes laterales hasta la V lingual (dos tercios anteriores). Cara ventral o inferior. Zona de inserción lingual del pilar anterior de amígdala 7. Suelo de boca Anterior Lateral

ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTO 1. Investigación clínica completa y examen físico minucioso de localización y extensión. 2. Exámenes convencionales de laboratorio clínico y de acuerdo a la situación de cada paciente. 3. Estudios imagenológicos: - Rx. de tórax. - Rx. de maxilares superior e inferior. - TAC para determinar la extensión - Resonancia magnética (eventuales). 4. Examen citológico control pre-tratamiento. 5. Biopsia incisional y/o excisional de acuerdo con el tamaño de la lesión. 6. Examen anatomo-patológico

Las indicaciones terapéuticas dependen de: La edad y el estado general. Tamaño del tumor El grado de invasión ganglionar. La presencia de otras localizaciones neoplásicas. Existencia de metástasis. Importancia de mutilación funcional y estética, integridad de la mandíbula. Riesgos posteriores de segundo cáncer TRATAMIENTO CIRUGIA DE EXCERESIS: Tratamiento del tumor y áreas ganglionares CIRUGIA REPARADORA: Sumamente importante intervenir antes o después de la radioterapia, los objetivos son los mismos: conservar la función (fonación y deglución) lo más próximo a lo normal y un aspecto estético que permita una vida social y familiar aceptable. La reparación de partes blandas utiliza de colgajos cutáneos (nasogenianos, frontales, deltopectorales) injertos libres y actualmente sobre todo los miocutáneos.

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Las áreas irradiadas sobrepasan los límites tumorales en un primer tiempo: Una dosis de 55Gy. Hay que tratar de evitar la laterodesviación con arcos metálicos Los injertos óseos tienen una función limitada. Nota: Las Ostomías serán utilizadas de acuerdo al caso. colgajos compuestos. Con esto completamos una dosis de 65 -70 Gy en 6 . 1h. Continua día 1 día 1 al 4 ó 5 día día día día 4 1 y 15 i. RADIOTERAPIA: Del tumor y áreas ganglionares Radioterapia externa: Fotones de cobaltoterapia y Aceleradores lineales (electrones). 1. En la práctica ninguna reconstrucción será efectuada si hay duda de que los resultados estéticos vayan a ser aceptables. sobre tumor inicial.8 y 15 Total 6 dosis. Cada 3 ó 4 semanas. en 5 semanas complementando con una reducción de 15Gy. especialmente en lo relacionado con las necrosis mandibulares. Los aceleradores lineales son muy útiles sobre todo para los cánceres lateralizados de la cavidad bucal permitiendo proteger las estructuras subyacentes (médula en caso de irradiación de cadenas espinales). 1. II LINEA Ciclofosfamida 50mg/m2 Metrotexate 40mg/m2 Bleomicina 10mg/m2 Vincristina 2mg/m2 i. libres con microsuturas vasculares (cresta ilíaca y peroné) CIRUGIA DE COMPLICACIONES: En los pacientes que han recibido un tratamiento radioterapéutico con intención curativa. Los injertos miocutáneos del pectoral mayor pueden ser asociados a la toma del arco anterior de la 5ta.v o i.8 y 15 Total dosis 400mg. colgajos costo miocutáneos (5to. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO EN CANCER DE ORL EPIDERMOIDE I LINEA Cisplatino 100mg/m2 Fluoracilo 1000mg/m2 Cada 3 ó 4 semanas. costilla en el mismo tiempo.v. en infusión Inf. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA .m.7 semanas. Radioterapia después de cirugía: Las dosis en general en un paciente con ganglios invadidos sin ruptura capsular (N+ R-) son aproximadamente de 55Gy en 5 semanas. arco costal). Una sobredosis de 10Gy se efectuará en zonas de ruptura capsular (N+ R+).Cabeza y Cuello 3 La reparación ósea en lo que concierne a la sínfisis mandibular utiliza injertos libre. El nivel de energía es óptimo para estos tumores semi-profundos. ya se trate de una secuestrectomía o de una hemimandibulectomía Las prótesis de inclusión se utilizan poco.

dosis complementaria de 20Gy por Radioterapia externa o Braquiterapia. continua cada 15 días 650mg/m2 Por 5 días. 4. TUMOR T4 Quimioterapia neoadyuvante: Evaluación en 6 semanas. 3. en caso de desaparición del tumor o restos de menos de 2cm. En casos de regresión insuficiente. QUIMIOTERAPIA EN TUMORES NASOFARINGEOS Platinol Bleomicina Fluoracilo 100mg/m2 día1 15mg/m2 En bolo i. si hay respuesta favorable se hará tratamiento complementario con cirugía y/o radioterapia PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . INDICACIONES TERAPEUTICAS: Tratamos a priori de ser lo menos mutilante especialmente en casos de grandes tumores y ampliar los procedimientos radicales en la medida que la cirugía reconstructiva sea posible. Radioterapia 65Gy a 70 Gy (pueden ser precedido de una quimioterapia sistémica o intraarterial).) Cirugía de excéresis (pelvi o pelviglosectomía parcial +/. Glosectomía total en función de la extensión hacia el lado opuesto en base de lengua más hemimandibulectomía total.T2 (menor de 3cm. TUMOR T2 (mayor de 3cm.) Cirugía Inicial + Radioterapia postoperatoria. evaluación a esta dosis. + 16mg/m2 en inf. TRATAMIENTO DEL TUMOR: 1. Cisplatino 60mg Mesna de acuerdo a la dosis de Ifosfamida 60%. Ensayos terapéuticos o neoadyuvantes. Ifosfamida 1000mg/m2 2 hora de inf.v. 2. QUIMIOTERAPIA EN TUMORES ADENOCARCINOMAS Plaquitaxel 175mg/m2 día 1 3 horas de inf.mandibulectomía conservadora) con conservación de una porción del maxilar inferior precedido en ciertos casos de una Braquiterapia. TUMOR T3 Radioterapia a la dosis de 55 Gy.Cabeza y Cuello 4 III LINEA Ifosfamida 1500mg/m2 día 1 al 15 Mesna de acuerdo a la dosis de Ifosfamida 60%. cirugía de excéresis (volumen inicial) con reconstrucción sistemática: Glosectomía sagital o parcial..TUMOR T1 .

PACIENTES CON GANGLIOS (+): En caso de radioterapia con intención curativa las áreas ganglionares son tratadas al mismo tiempo que el tumor. (Es por esto de suma importancia que el cirujano oriente las piezas anatómicas para que el patólogo pueda reconocer la anatomía). El vaciamiento se efectuará en función de la invasión ganglionar inicial.N2c . En general los pacientes sometidos a Radioterapia a la dosis de 55Gy. El tratamiento quirúrgico se justifica si 8 semanas después de la radioterapia persisten residuos tumorales y/o ganglionares. Pared lateral: Amigdalas palatinas. El vaciamiento será completado si están invadidos. ENFERMOS INOPERABLES: Por causas generales o locales radioterapia exclusiva precedida eventualmente de quimioterapia neoadyuvante sin tentativa de rescate en casos de fracaso o no respuesta. se tratarán quirúrgicamente de la siguiente manera: N1 . subdigástricos. Sillón gloso epiglótico. más examen por congelación de los ganglios sobretodo los macroscópicamente sospechosos. Fosa amigdalina y pilares del velo del paladar.N3: Vaciamiento radical. 2. TRATAMIENTO DE ADENOPATIAS: La técnica que hemos utilizado sobre el tumor nos determina el tipo de tratamiento de las áreas ganglionares. PACIENTES N0: En ausencia de contraindicaciones vaciamiento triangular (excéresis de grupos submentonianos. Conservador en caso de adenopatías menores de 3cm. Radical en caso de adenopatías de más de 3cm. La indicación de la radioterapia post-operatoria depende de la histología ganglionar reportada. OROFARINGE La orofaringe se extiende desde la línea de unión del paladar blando y óseo al fondo del sillón gloso epiglótico. Irradiación si existen más de 3 ganglios invadidos o en caso de invasión al tercio inferior del cuello.(sin ruptura capsular) no radioterapia complementaria sistemática.Cabeza y Cuello 5 5. suprahomohioidianos y espinal superior).N2a: Vaciamiento completo conservador uni o bilateral según la localización tumoral. Cara anterior o lingual de la epiglotis. N + R. Comprende las siguientes estructuras: 1. Pared anterior: (región gloso-epiglótica) Base de lengua (o tercio posterior situado por detrás de la V lingual). Sillón gloso amigdalino PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . N2 b1 . submaxilares.

NOCIONES GENERALES Primera indicación irradiación exclusiva para los pequeños tumores T1 y T2. La excéresis será efectuada siempre tomando en cuenta el volumen tumoral inicial. CIRUGIA INICIAL O DESPUES DE RADIOTERAPIA.N2c: Los N2b serán tratados como el anterior. dosis de 66 . Pared posterior: Area comprendida entre la proyección del borde libre del velo hacia arriba.T2 N0: Radioterapia sobre el tumor y áreas ganglionares. 4. Vía de abordaje: Bucofaringuectomía transmaxilar más hemimandibulectomía. nasofaringoscopia). Conservador en caso contrario. Rx.Cabeza y Cuello 6 3. TUMOR T1 . TUMOR T1. St. Laringoscopia indirecta y directa.T2 N1: Radioterapia exclusiva sobre el tumor y áreas ganglionares. 1. Los tumores N2c serán evaluados para eventual cirugía de residuos tumorales y ganglionares. de Tórax. de tejidos blandos de regiones cervicales. Estudios imagenológicos: Rx. Pared superior: Cara antero inferior del paladar blando: Uvula: borde libre ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTO Examen clínico y físico.T2 N2b . Reparación por injertos miocútaneos del pectoral mayor o del dorsal ancho o injerto libre puestos en zonas a reparar por microanastomosis. Estas biopsias cuando no sean representativas serán efectuadas bajo anestesia general. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . La cirugía cualquiera que sea el sitio es reservado exclusivamente a las no respuestas de la radioterapia 2. TUMOR T1 .70Gy. Vaciamiento ganglionar sistemático uni o bilateral en función de N: Radical si N > 3cm. Cirugía eventual para residuos tumorales y ganglionares. Biopsia: tomas apropiadas directamente o instrumentales (epilaringoscopia. Para los T3 y T4 radioterapia y en función de la regresión tumoral eventuales tratamientos quirúrgicos radicales con reconstrucción por injertos miocutáneos. TAC de estructuras orofaríngeas y/o RMN. 3. proyección del hueso hioides hacia abajo e los pilares del velo lateralmente.

si no hay respuesta completa se considerará radioterapia complementaria hasta completar 66Gy 6. HIPOFARINGE DEFINICION ANATOMICA: Lesiones desarrolladas a expensas de la mucosa faringea en una zona comprendida entre: Una horizontal que pasa por el fondo del sillón glosoepiglótico y una horizontal que pasa por el borde inferior del cartílago cricoides La a) b) c) clasificación TNM divide la hipofaringe en 3 sectores: Boca esofagiana Senos piriformes.N2a . Tratamiento quirúrgico eventual en función de los casos. TUMOR T4: Quimioterapia Neoadjuvante a discutir. TUMOR T3 N0 . Neoadjuvante + Radioterapia + Vaciamiento bilateral cuando haya residuo 7. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . 5.N2b .N2b: Los tumores N2c serán evaluados para eventual cirugía de residuos tumorales y ganglionares.N1.N2a .Cabeza y Cuello 7 4. Si N3 bilateral: Se administrará Quimioterapia. TUMOR T1 .N1 . Pared posterior de la faringe. T4 N0 . PRIMER TIEMPO: Radioterapia 46Gy se procede a reducción de campos para excluir médula y suspendemos el campo de fosa supraclavicular en caso de enfermedad subclínica. T4 N3 bilateral inoperables por contraindicaciones generales o locales: Radioterapia asociada a Quimioterapia.N3 unilateral operable: Se hará cirugía + radioterapia postoperatoria. PARED POSTERIOR DE LA FARINGE: Se extiende del fondo del sillón glosoepiglótico a las articulaciones crico aritenoides. BOCA ESOFAGIANA: REGIÓN RETRO-CRICO-ARITENOIDEA Se extiende del nivel de los cartílagos aritenoides y de los repliegues interaritenoides al borde inferior del cartílago cricoides SENOS PIRIFORMES: Se extiende del repliegue faringoepiglótico a la extremidad superior del esófago cervical.T2 N3: Radioterapia exclusiva. Esta limitado lateralmente hacia afuera por el cartílago tiroides y hacia adentro por la cara externa del repliegue aritenoepiglótico de los cartílagos aritenoides y cricoides. TUMOR T3 N3: Si N3 unilateral la misma actitud más vaciamiento radical homolateral.

boca esofagiana.T2 N0 N1: Radioterapia dosis total de 65 . c) Estudio de la regresión tumoral en curso de radioterapia. SENOS PERIFORMES TRATAMIENTO DEL TUMOR: T1 .Cabeza y Cuello 8 PRINCIPIOS GENERALES: PROTOCOLOS DE TIPO CONSERVADORES La sobrevida y resultados funcionales estudiados en series importantes seleccionados justifican la radioterapia como modalidad primera de tratamiento en los T1 y T2 y para ciertos T3 (fijación de laringe sin molestias de tipo respiratorio). pueden ayudar a la sobrevida: a) Estudio nutricional. Exámenes opcionales: RMN selectiva. El tratamiento de los cánceres de la hipofaringe y áreas ganglionares son estrictamente ligados (T1. El control locoregional es mediocre. esofagoscopia + broncoscopia + biopsia para anatomía patológica). e) Evaluación de quimioterapia concomitante ESTUDIOS CLINICOS PRE . Examen por imágenes radiológicas Sistemática en todos los tumores TAC simple y contrastada St. b) Estudio biológico del tumor.per y post terapia.TERAPEUTICOS: Examen clínico y esquema de las lesiones. T3.70Gy. región retroaritenoidea). PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . d) Vigilancia post-radioterapia (Laringoscopia directa + Tomografía computarizada) en caso de recidiva. Exámenes bioquímicos hematológicos Examen endoscópico para efectuar laringoscopía. N2. alimentación pre . Estado nutricional. N3) cualquiera que sea el estadiaje del tumor. Reducción a 46Gy. seguida de radioterapia postoperatoria sería preferible para los T3 con problemas respiratorios y los T4 con extensión de mal pronóstico (cartílago tiroides. de tórax Tránsito esofágico Panorámica dental. La cirugía sería un complemento de la radioterapia sobre los residuos ganglionares eventuales (vaciamiento cervical complementario) y/o recidiva en casos de no esterilización o de recidiva locoregional La cirugía inicial (en ausencia de contraindicaciones). T4 N0) y sus diferentes extensiones (N1. T2.

Dosis total 70Gy. Si las hay radioterapia en un medio hospitalario (ingreso) dos sesiones por día con intervalos + corticoterapia + tratamiento de sostén a la demanda. FRACASOS GANGLIONARES (NO RESPUESTAS): Vaciamientos por recidiva: Si el ganglio inicial <3cm. + Vaciamiento ganglionar conservador si hay persistencia de residuos tumorales ganglionares previo a control endoscópico. Si la vía laringea glótica esta estrecha y parcialmente obstruida: Se realizará en principio cirugía si no hay contraindicaciones quirúrgicas. : Vaciamiento funcional completo.T4 N3: Inoperables Se administrará 3 ciclos de Quimioterapia Neoadyuvante y se hará valoración previa decisión de Cirugía o Radioterapia TRATAMIENTO DE REGIONES GANGLIONARES: N1 . T4 N2c . PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . TRATAMIENTO DE FRACASOS DE LA RADIOTERAPIA FRACASOS TUMORALES (NO RESPUESTAS): Cirugía parcial en función de la extensión tumoral inicial al momento de la recidiva. En caso de recidivas post-tratamiento locoregionales. En caso de radioterapia tomar las mismas precauciones que las anteriores. T4 N0 .Cabeza y Cuello 9 T3 N0 .N3: En ausencia de contraindicaciones: cirugía primera más radioterapia postoperatoria. Sino Faringolaringuectomía total más vaciamiento ganglionar más injerto delto pectoral más injerto miocutáneo (La reconstrucción o injerto miocutáneo puede darnos mejores evoluciones postoperatoria en pacientes previamente irradiados).N2 .N2b: Radioterapia sobre el tumor y ganglios: 70Gy. es operado de inicio: Cirugía ganglionar inicial + Radioterapia postoperatoria N 2 c: Irradiación exclusiva.N1: Radioterapia en ausencia de disnea. Si el ganglio inicial >3cm.N1 . Los riesgos de hemorragia carotidea son significativamente menores.N2a . Si T3 ó T4. se considerará Quimioterapia de Rescate en Comité de Tumores respectivo. : Vaciamiento radical completo. Faringolaringuectomía más vaciamiento ganglionar homolateral más vaciamiento ganglionar yugulocarotidiano conservador contralateral. Casos especiales: radioterapia especial homo o bilateral en función de la extensión tumoral. TXN2c: En función de las posibilidades loco regionales y del estado general del paciente. Sobredosis a prever y vaciamiento unilateral o bilateral en función de la respuesta (proteger médula).

Tumor menor de 3cm. Lateralmente: a) Los repliegues aritenoepiglóticos. Hacia atrás.Cabeza y Cuello 10 PARED POSTERIOR DE LA HIPOFARINGE 1. TUMORES DE MAL PRONOSTICO: Se administrará 3 ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante y valorar Cirugía y/o Radioterapia postoperatoria con Quimioterapia Coadjuvante de acuerdo a respuesta inicial. Los tumores T1 y T2 limitados: Cirugía parcial clásica preservando la voz Los tumores extendidos: Faringolaringuectomía total + Vaciamiento ganglionar cervical + Injerto miocutáneo sistemático después de tratamiento radioterápico a la dosis de 65Gy. b) El entrecruzamiento de los tres repliegues ( situados en la unión del borde libre de la epiglotis. Tumor de más de 3cm. La clasificación TNM es igual a la de la región supraglótica de la laringe. Seguimiento riguroso. en región cervical y áreas aerodigestivas.: radioterapia exclusiva. el borde libre y la cara posterior de la cara laríngea de la epiglotis suprahioidea. Status socio-económico del paciente. Sujeto a controles: Condiciones físicas del paciente. los cartílagos aritenoides. TUMORES DE LA HIPOFARINGE PROVENIENTES DE TERRITORIOS IRRADIADOS: Dosis mediana de 60Gy. Faringolaringuectomía circular + reconstrucción con injertos miocutáneos o de injerto intestinal yeyunales (micro-anastomizados). de la función respiratoria y de los riesgos quirúrgicos. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . PARED ANTERIOR DE LA HIPOFARINGE Región retro-aritenoidea. y/o invasión de un seno peiiforme: cirugía de excéresis más injerto miocutáneo si existen las siguientes condiciones: No invasión a rinofaringe. 2. Quimioterapia Neoadjuvante (3 ciclos y evaluar) Radioterapia si el paciente rehusa la cirugía. MARGEN LARINGEO: El margen laringeo se compone de las siguientes estructuras: Hacia adelante. Invasión ganglionar ausente o unilateral de más de 3cm. el repliegue faringo epiglótico. y el repliegue ariteno epiglótico). BOCA DEL ESOFAGO: Faringolaringuectomía circular + Vaciamiento ganglionar y si es posible reconstrucción al mismo tiempo seguido de Radioterapia postoperatoria La necesidad de una esofaguectomía total asociada a una faringolaringuectomía circular dependería del estado general.

Epilaringe (incluyendo zona marginal). 3. 2. REGIONES ANATOMICAS: A. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . 2. Los tumores supra e infraglóticos de diagnóstico más tardío. C. Cuerdas vocales. Las posibilidades de rescate quirúrgico en casos de recidiva son bastante satisfactorios. fibroscopia. todo esto es posible siempre y cuando haya un control estricto durante los dos primeros años (laringoscopias indirecta.SUPRAGLOTIS: 1.85% de los casos. Es importante tener en cuenta: Los tumores glóticos de diagnóstico a menudo precoz. Supraglotis (excluyendo la epilaringe). Cartílago aritenoides.Cabeza y Cuello 11 LARINGE LOCALIZACIONES (TNM): La clasificación se aplica sólo a los carcinomas. Repliegue ariteno epiglótico. Cavidades ventriculares. en la mayor parte de los casos más evolucionados y acompañados frecuentemente de afectación ganglionar. La verificación histológica es indispensable.GLOTIS: 1. T2 con buenas respuestas en el 80 . B. Comisura posterior... Epiglotis infrahioidea Bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas). Comisura anterior. Epiglotis suprahioidea incluyendo borde libre y cara laríngea. por la disfonía y lo más a menudo limitados a una cuerda vocal sin invasión ganglionar accesibles a tratamientos puramente locales.SUBGLOTIS PRINCIPIOS GENERALES: Los carcinomas endolaringeos son tumores esencialmente loco regionales. laringoscopia directa previa traqueotomía) vigilancia radiológicas con tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear. El tratamiento sería a la vez local sobre el tumor y necesariamente sobre las áreas ganglionares invadidas o no.. Tratamiento conservador radioterápico se efectúan en la mayor parte de las localizaciones glóticas con muy buenos resultados sobre todo en tumores T1.

N2b y T4 .N0 . PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . existen factores de mal pronóstico a este nivel (glótico) que contraindican la radioterapia inicial como: Cáncer sobre laringoceles. si hay disnea Traqueotomia. : Irradiación: profiláctica de cadenas cervicales inferiores T1 . Invasión a la región hiotiroepiglótica. T1: Bordes Libres de la Epiglotis: Radioterapia exclusiva Técnica: dosis de 66 a70Gy. del tórax. T3 .T2 N0 N1 N2a . Las técnicas de irradiación son similares a la región hipofaríngea. Mayor dosis del tumor y cadenas ganglionares cervicales superiores.N2a .N0 . Fijación de cuerdas e invasión ganglionar ESTUDIOS INICIALES: Examen ORL.8Gy.N2b: Radioterapia exclusiva. Nasofaringo laringoscopia y esofagoscopio.N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia.Cabeza y Cuello 12 Inversamente. Cirugía más radioterapia post-operatoria si hay estrechez de laringe. Menor dosis en cadenas ganglionares cervicales inferiores. Cirugía Quimioterapia Neoadjuvante Y/o asociación. SUPRAGLOTIS: TRATAMIENTO El pronóstico es intermedio entre los cánceres laringeos e hipofaríngeos. Rx.N1 . Estudios por imágenes Laringoscopia directa en suspención + biopsia. EPIGLOTIS: Los tratamientos pueden ser: Radioterapia. en fraccionamiento de 1.N2 .N1 . dosis total de 70Gy. reducción a 46Gy.

REGIONES CERVICALES: Cirugía vaciamiento radical si se hace tratamiento quirúrgico. T4: Si es resecable laringectomía total más radioterapia post-operatoria.N0 . sobre el primario. Laringuectomía frontolateral: en lesiones primarias de comisura anterior. T3: El manejo de elección es el siguiente: Laringectomía total más vaciamiento radical más radioterapia post-operatoria hasta 70Gy. T3 .N2 . Laringuectomía frontolateral: compromiso del tercio posterior de cuerdas vocales.M0: Laringectomía parcial + Vaciamiento radical modificado homolateral y/o bilateral de acuerdo al caso y/o Radioterapia. Radioterapia: a pacientes mayores. en la comisura posterior y/o radioterapia (todos los pacientes son traqueotomizados). GLOTIS: T1: Cirugía: Conservar función laringea sin que haya secuela de radioterapia (pacientes jóvenes).T3 . si no hay buen resultado se aplica radioterapia. si hay buen resultado: cirugía + Radioterapia. T2: Laringuectomía parcial si la extensión subglótica no es mayor de 4mm en la comisura anterior y de 1cm. T4 .Cabeza y Cuello 13 SUPRAGLOTIS: CIRUGIA T1: Laringectomía supraglótica horizontal y/o radioterapia T2 .T2 . Radioterapia cuando haya contraindicaciones de orden general.N0 . En nódulos de más de 5cm. duros. si hay respuesta cirugía de resecabilidad vaciamiento radical. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . se inicia con quimioterapia neoadjuvante. Radioterapia si va a ser inicialmente irradiado más cirugía vaciamiento radical en caso de recurrencia post-radioterapia. Radioterapia: 60-66Gy.M0 y T1 . Radioterapia: dosis de 60 a 66Gy. Si no es resecable quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos ) evaluación.N1: 3 Ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante + Radioterapia. Laringuectomía vertical o frontolateral cuando hay compromiso de comisura anterior y de lesiones anterior y media de la cuerda. En casos de no respuesta si es posible Cirugía radical. N0 (cuellos negativos): Vaciamiento ganglionar modificado homolateral o bilateral modificado.N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia + Observación.

Examen de orofaringe. Pared lateral: que incluye la fosa de Rosenmuller. Si hay contraindicaciones de origen general. Pared inferior: esta formada por la cara superior del paladar (El reborde del orificio de las coanas. TAC Resonancia magnética.) más sobredosis en orificio de traqueostomía.Cabeza y Cuello 14 SUBGLOTIS: T1 y T2: Radioterapia 60 a 66Gy. por su invasión ósea a la base del cráneo. el potencial metastásico elevado explica los ensayos quimioterapéuticos neoadjuvantes. La radioterapia constituye la base de los tratamientos locoregionales. De rutina St. en función de la sintomalogía PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Examen de áreas ganglionares: el 75% de pacientes presentan inicialmente adenopatías ganglionares metastásicas. EXAMEN CLINICO: Endoscopia nasofaringea o rinoscopia posterior con elevadores del velo del paladar. adultos jóvenes y mujeres. EXAMEN IMAGENOLOGICO: Rx. y extensión ganglionar cervical y frecuencia de metástasis a distancia. de tórax Gammagrafía Osea. NASOFARINGE La nasofaringe se compone de: Pared postero superior: se extiende desde la línea de unión del paladar óseo y blando a la base del cráneo. radioterapia exclusiva más sobredosis en áreas ganglionares irradiadas. fosas nasales y oídos Examen de pares craneales. T3 y T4: Laringectomía total más radioterapia post-operatoria (56Gy. simple de cavum y base de cráneo. PROTOCOLO: Clínicamente el cáncer de rinofaringe se individualiza de los otros cánceres de VADS (vías aéreas digestivas superiores) por su relativa frecuencia en los niños. el borde posterior del tabique nasal se incluyen en las fosas nasales).

Cirugía: se reserva los residuos ganglionares palpables 2 meses después de finalizada la radioterapia.N1: 50-55Gy. N2 .Cabeza y Cuello 15 BIOPSIA Con anestesia local fácilmente practicada en tumores ulcero-exofíticos. Seno etmoidal y células etmoido-maxilar. Seno maxilar. Sobredosis con Electrones. Areas ganglionares: N0 . Seno frontal. Tumor primitivo: 65-70Gy. se efectuaran adenectomías simples o vaciamientos ganglionares conservadores o radicales.. TRATAMIENTO Los pacientes serán tratados con radioterapia.N3. CAVIDADES NASOSINUSALES (SENOS PARANASALES) Las cavidades nasosinusales comprende: Fosas nasales. Braquiterapia con Iridium.N3: dependiendo del estado del paciente con dosis de 65 .T4 y N2 . CASOS PARTICULARES: Recidivas tumorales: Braquiterapia si es posible o irradiación suplementaria hiperfraccionada. Seno esfenoidal. La línea de OHNGREEN que pasa por el cantus interno y el ángulo mandibular divide al maxilar superior en piso postero-superior o supraestructura y en piso antero-inferior ó infraestructura PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Con anestesia general tanto del tumor como de adenopatías en las formas submucosas o zonas sospechosas de ser asientos de tumores por la exploración clínica y radiológica previa.70Gy. se administrará irradiación paliativa de masas tumorales ganglionares que están ocasionando severas molestias funcionales. Recidivas ganglionares: Linfadenectomia radical. Las formas metastásicas de entrada son esencialmente tratadas con quimioterapia. Quimioterapia neoadjuvante en los T3 . Electrocirugía o cirugía por vía retromandibular.

). el estado general pueden contraindicar un tratamiento quirúrgico agresivo y dejar solo la radioterapia. Abstención en caso de invasión al tejido cerebral. Los Adenocarcinomas T4. EXAMEN DEL ESTADO GENERAL: BIOPSIA: Si es posible por Fosa Nasal. T4: Enfermos Operables: Excéresis extendidas Enfermos Inoperables: Quimioterapia Neoadjuvante y Radioterapia y reevaluación a la dosis de 50Gy. Abordaje mixto neuroquirúrgico en caso de extensión a la l ámina cribosa del etmoides. RMN opcional Rx. T3: Resección del maxilar superior (Mejoramiento con injertos miocutáneos). o de extensión importante a la fosa infratemporal. Fergusson. la edad. PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE LAS CAVIDADES NASOSINUSALES Asegurar una vía de abordaje que nos permita un control del techo del etmoides. de las ramas colaterales de las carotideas externas e internas. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . y región terigomaxilar (vías Paralateronasales. La extensión local. T2: Resección del hemipaladar (bóveda palatina ósea) extendido en la altura hasta la región del tabique y construcción de una inmediata prótesis de ser posible. INDICACIONES QUIRURGICAS: T1: Resección de la mesoestructura.Cabeza y Cuello 16 EXAMEN CLINICO: Rinoscopía anterior y posterior TAC con o sin contraste. son de evolución más lenta y de más favorable pronóstico que el Carcinoma Epidermoide. etc. de las meningeas. TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMITIVO La indicación habitual es la secuencia cirugía y/o radioterapia postoperatoria. a menudo se opera a pesar de un importante volumen tumoral (inclusive las metástasis pulmonares no contraindican una operación de cilindroma). vía bucal o Nasofaringeo. Si no por Endoscopía (Sinusoscopio) y/o exploración bajo anestesia general por la vía de Cadwel Luc. Paranasales simple.

Tumores de glándulas salivales accesorios. y Resonancia Magnética. submaxilar. La clasificación TNM se aplica solamente al carcinoma de glándulas salivales mayores: Parótida. simple de cuello. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Todos los tumores parotidianos encuentran en general su primera indicación en la cirugía. GLANDULAS SALIVALES Los tumores de glándulas salivales son principalmente los adenomas pleomórficos y de localización parotidia. ADENOCARCINOMAS N0 No tratamiento de áreas ganglionares cervicales. Tratamiento quirúrgico si es posible. Exámenes bioquímicos. TAC. N Palpables: Tienen riesgos elevados de metástasis Sarcomas del Macizo Facial: Si son Cirugía operables: Si no lo son: Radioterapia + Quimioterapia. Biopsias. CARCINOMAS EPIDERMOIDES N PALPABLES Vaciamiento triangular y/o completo en función de la topografía de los ganglios + Radioterapia postoperatoria. Radioterapia post-operatoria en función del tipo histológico. Las glándulas salivales menores afectas no están incluidas en esta clasificación ellos deberán ser confirmadas histológicamente. ESTUDIOS PREVIOS: Examen clínico: Evolución Tumores con parálisis facial Exámenes imagenológicos Rx. Sialografía. Estesioneuromas N0: Excéresis a menudo por vía mixta. ADENOCARCINOMAS N PALPABLES Cirugía en el mismo tiempo operatorio. CASOS PARTICULARES Cilindromas: Metastasectomia pulmonar a la demanda. sublingual. Tumores submaxilares o Sublinguales: Tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia post -operatoria en caso de cáncer epitelial.Cabeza y Cuello 17 TRATAMIENTO DE LAS AREAS GANGLIONARES CARCINOMAS EPIDERMOIDES DE LA INFRAESTRUCTURA N0 Inclusión de la Radioterapia Postoperatoria en de pacientes tratados por radioterapia.

Carcinoma en adenoma pleomórfico.Cabeza y Cuello 18 CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES Tumores epiteliales benignos: Adenoma pleomórfico. Adenoma Monomórfico: Adenolinfoma Adenoma de células oscifílicas Adenoma de células basales. Parotidectomía superficial preservando el nervio facial o Parotidectomía total conservadora si el tumor se encuentra en el lóbulo profundo. Operación de elección. Tumores de pequeño volumen: T2 Monosintomáticos sin compromiso del nervio facial y sin ganglios palpables. tumores de células acinales. parotidectomía total conservadora asociada a exploración ganglionar subdigástrica y examen por congelación. Carcinomas: Carcinoma edenoide quístico (cilindroma). Carcinoma indiferenciado. 2. Tumores benignos epiteliales: Incluidos los adenomas pleomórficos. Adenoma de células sebáceas Otros adenomas Mioepiteliomas: tumores mucoepidermoide. Si existen ganglios positivos se efectuará vaciamiento ganglionar cervical homolateral completo PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Carcinoma Epidermoide. Tumor mucoepidermoide Tumor de células acinosas. a. Tumores epiteliales malignos: Cilindroma (carcinoma adenoide quístico) Adenocarcinoma. Tumores de eventual potencial maligno Adenomas pleomórficos recidivantes. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE TUMORES DE GLANDULA PAROTIDA 1. Adenocarcinoma. 3. El tratamiento quirúrgico está adaptado de acuerdo a la extensión tumoral. Se efectuará Parotidectomía total conservadora más exploración ganglionar subdigástrica. Carcinoma epidermoide Carcinoma indiferenciado Adenocarcinoma de células claras (epiteliales mesoepiteliales Carcinoma en adenomas pleomórficos.

Tumores considerados inoperables de entrada: Podrían ser tratados paliativamente por radioterapia con dosis de 70Gy. Tumores localmente limitados a la glándula con parálisis facial y adenopatías palpables: Se efectuará parotidectomía total no conservadora más vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia depende de los hallazgos anatomopatológicos. e. En todos estos casos el vaciamiento cervical radical es de rigor + Radioterapia 70 Gy. Se efectuará parotidectomía total con sacrificio del facial. para cualquier decisión terapéutica. invasión anterior al maxilar. d. Pacientes que consultan luego de enucleaciones simples efectuadas por otras manos y ante toda evidencia de recidiva. si no hay respuesta se suspende después del 2do. Si hay respuesta se le administrará los 6 ciclos. postoperatoria. Tumores más extendidos: En los cuales la excéresis total no es posible persistiendo luego de las intervenciones evidencia de recidiva. Se efectuará exploración quirúrgica subdigástrica y si existen ganglios positivos se hará vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia postoperatoria c.Cabeza y Cuello 19 b. Recidivas de Adenomas Pleomórficos o tumores mucoepidermoide o acinosis después de enucleaciones. PROBLEMAS PARTICULARES: Sección accidental o voluntaria de una de las ramas del facial. Tumores de extensión faringea. ciclo. Síndrome de FREY. f. en ocasiones se puede conservar la rama superior lo cual permitirá una oclusión palpabral. Tumores que han sobrepasado los límites de la glándula: Parotidectomía total extendida a partes blandas o planos óseos (invasión posterior a conducto auditivo externo./m2 por días en infusión continua cada 3 semanas por 6 ciclos.Fluoracilo 100 mg. g./m2 por día . Tumores más extendidos: T3 Que comprometen el facial sin adenopatías palpables. NOTA: Los pacientes serán evaluados por el COMITE DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Tumores limitados a la glándula sin parálisis facial pero con adenopatías palpables: Se efectuará parotidectomía conservadora. Se efectuará radioterapia con una dosis de 70 Gy. o quimioterapia con Platinol 100mg. si el facial se encuentra a distancia y libre en per-operatorio + Vaciamiento ganglionar + Radioterapia 56Gy. invasión profunda hacia la faringe).

topografía de las adenopatías. del Tórax y Esófago. cuyos tumores primitivos no han podido ser identificados a pesar de exámenes completos.Cabeza y Cuello 20 TUMORES NO EPITELIALES: Hemangiomas o lifangiomas. Los estudios previos serán conducidos según: La edad. Difíciles de resecar. Endoscopía de V. Los principales factores pronósticos son: El tamaño de la adenopatía. Nivel III: (ganglios yugulo-carotidiano inferior y espinal inferior) sobrevida de un 17%. ADENOPATIAS CERVICALES METASTASICAS EPITELIALES SIN PUERTA DE ENTRADA DETECTABLE Se trata de la investigación de las adenopatías cervicales malignas metastásicas. RMN). puede servir de orientación antes de efectuar una adenectomía. origen étmico. su fijación y el nivel anatómico de la localización. En la gran mayoría de los casos se trata de metástasis de Carcinoma de histología Epidermoide de Vías Aero Digestivas Superiores (V. DIAGNOSTICO: Descansa sobre el informe Anatomopatológico: Adenectomía. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . según el manejo sería el 15 y 30%.L. de esófago y de bronquios.A.D. En caso de adenopatía superior retromandibular: Examen radiográfico del Cavum (Simple.).). muy hemorrágicos y hacen muy laboriosa la disección del facial. Drill biopsia. la sobrevida es de 5 años. Nivel II: (ganglios suprahomohioidianos y espinal medio) sobrevida de un 11%. sí el ganglios es móvil. Casi siempre resección del lóbulo superficial y si se encuentran involucradas a una de las ramas del nervio resección más injerto. y examen sistémico clínico. El pronóstico de estos cánceres en general es malo. Se consideran 3 niveles: Nivel I: (ganglios subdigástricos y espinal superior) sobrevida de un 55%.A. sexo.S. hepáticas. la mayor parte de las metástasis se evidencian en el curso de los dos primeros años. Neurinomas y neurofibromas. terreno. diferenciación histológica. TAC. En todos los casos de la búsqueda de una puerta de entrada se efectuará: Examen minucioso O. óseas. Biopsias para investigación de virus de Epstein-Bar Rinoscopía posterior con elevador del velo del paladar y biopsia sistemática a nivel de las paredes de la nasofaringe. Examen Citológico. Las principales causas de muerte son: la afectación ganglionar (no esterilización o recidiva) y las metástasis a distancia (pleura pulmonar.S.R. volumen. sobre todo del borde de la adenopatía + biopsia de amígdala. etc. Linfomas No Hodking (LNH).D. Su tratamiento está en relación con la radioterapia y quimioterapia. Rx.

2. 1. Si persisten restos 2 ó 3 meses después de la radioterapia se practicará excéresis por adenectomía o vaciamiento más o menos extendido. Pacientes fumadores y bebedores.Cabeza y Cuello 21 En caso de adenopatía superior o media: Nuevos exámenes O. Biopsia de amígdala. Radioterapia: 55Gy. sobre la Faringolaringe 60Gy.R. fibroscopía bronquial. TRATAMIENTO: Carcinomas de Rinofaringe: Se trata en general de adenopatías altas y posteriores. Eventualmente TAC de tórax. Controles mensuales luego del tratamiento. + Esófago cervical. se dará una dosis de 55Gy.L. cada 5 semanas.D. urograma. amígdala o base de lengua. si la adenopatía es mediana o inferior. Orofaringe 55Gy. base de la lengua y zona de unión glosoamígdalina en función de los resultados de la palpación. Ecos hepáticos. Tratamiento en función de la topografía y tamaño de los ganglios. En caso de metástasis: Radiografías pulmonares. gastroenterológico. Carcinoma Epidermoides: Se trata en general de adenopatías subdigástricas y/o suprahomohioidianas. Adenoapatía única menor de 5 cm.S. No se irradia la Hipofaringe ni la Laringe. Radioterapia inicial de la región faringo -laringea + áreas ganglionares cervicales bilaterales. urológico. Punto de partida. Fibroscopia Bronquial. Todas las áreas ganglionares: Luego de su examen físico serán anotadas y sobre esquemas con datos de dimensión. Pan-Endoscopía de V. Areas ganglionares Cervicales Bilaterales. Pacientes de origen asiático. etc.A. sobre las áreas ganglionares invadidas 60Gy. tránsito digestivo. localizaciones. bajo anestesia local. cavum. cada 5 semanas. No se irradia el cavum. Centigrafías óseas. sobre áreas ganglionares contralaterales PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA . Examen ginecológico. Adenopatía única mayor de 5 cm. etc. etc. sobre las áreas ganglionares invadidas 55Gy. responden bien a la Radioterapia: Irradiación de Nosofaringe. cada 5 semanas. Irradiación de la Base del Cráneo. En caso de adenopatía inferior: Examen cervico-torácico. Yugulocaritidiana y espinales 55Gy.

Si la adenopatía es del piso inferior: Gammagrafía tiroidea e investigación de puerta de entrada infraclavicular: Pulmones. Adenopatías Múltiples: Radioterapia 55 . 3. etc. Examen de glándulas salivales 2. senos paranasales. Examen Ginecológico.N. Evaluación lo más probable: vaciamientos ganglionares radicales de las respuestas. Carcinomas Glandulares: 1. ganglios subdiafragmáticos. Urológico.60Gy. tránsito digestivo. subdigástrico o espinal superior: TAC del Macizo Facial TAC o R.M.Cabeza y Cuello 22 Cirugía en función de los resultados obtenidos: Si no hay una regresión suficiente se efectuará vaciamiento radical por incisión posterior en función del estado local y general. Si la adenopatía es del piso superior. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA .

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