Oaxaca de Juárez, Oax.

, a de

Asunto: Solicitud de Interconsulta

A quien corresponda:
Por este medio solicito atentamente una interconsulta (pediátrica, neurológica)
para:
Nombre del Paciente:
Edad Cronológica:
Nombre del Responsable:
Predisposición para diagnóstico:

Descripción Sintomatológica
Se refiere por los padres:

Refieren pruebas psicométricas:

Atentamente:

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