LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN STEMI PADA Tn. K

DI RUANG ICU RSI SUNAN KUDUS
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Tn K
Usia : 53 th
Jenis kelamin : Laki laki
Diagnosa medis : STEMI Anterior
No. Register : 224605
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tanggal masuk : 1 November 2018
Tanggal pengkajian : 1 November 2018
2. Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan nyeri dada.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pukul 09.00 wib tiba tiba klien merasa seseg, badan lemes, keringat dingin, nyeri dada
saat nafas,pusing nggliyeng kemudian dibawa ke IGD RSI jam 12.30 wib dan
kemudian masuk ke ICU.
4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian primer
1) Airway : jalan nafas efektif, ronchi.
2) Breathing : RR 20 x/ menit, menggunakan alat bantu nasal kanul 3
liter/menit, akral hangat.
3) Circulation : TD 120/ 96 mmHg, Nadi 86 x/ menit, CRT 2 detik
4) Dissability : Kesadaran compos mentis GCS E4 V5 M6
b. Pengkajian sekunder
1) Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga ada yang mengalami penyakit hipertensi dan
DM tetapi tidak ada yang mengalami penyakit menular seperti TB, HIV.
2) Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit DM tipe II, sebelumnya klien adalah perokok
dan 5 tahun terakhir berhenti merokok.
3) Pola fungsional kesehatan (gordon)
a) Persepsi dan penanganan kesehatan :
Klien berharap dengan dirawat disini keluhannya membaik, klien patuh
terhadap pengobatan, klien biasanya berobat ke dokter jika ada keluhan
kesehatan, klien merokok, dalam keluarga ada yang mengalami penyakit
hipertensi dan DM II.
b) Nutrisi metabolik :
Klien makan 3 kali sehari dengan menu dari RS dan habis 1/3 porsi, minum
± 2 liter, nafsu makan klien masih kurang karena kadang masih mual.
c) Eliminasi :
Klien BAK ± 6 kali sehari jumlah sedikit dengan warna kekuningan dan bau
khas, tidak ada keluhan saat BAK dan terpasang kateter, BAB 2 hari sekali
dengan konsistensi lunak warna kuning dan bau khas, tidak ada keluhan
saat BAB, tidak bau badan, tidak keringat berlebih, tidak ada lesi dan
pruritus.
d) Aktifitas dan latihan :
Klien tidak mampu beraktifitas atau berolahraga yang berat karena akan
sesak nafas, klien mengalami nyeri dada.
e) Tidur istirahat :
Klien tidur di malam hari selama ± 7 jam, kadang terbangun pada tengah
malam, tidur cukup efektif, tidak ada kebiasaan sebelum tidur, tidak ada
kesulitan dalam tidur.
f) Kognitif persepsi :
Klien mampu menulis dan membaca, mampu berbahasa Indonesia dan
jawa, tidak ada kesulitan dalam mendengar, klien mengalami pusing
nggilyeng, klien juga mengalami nyeri pada dada dengan skala 5,
datangnya hilang timbul.
g) Persepsi diri konsep diri :
Klien merasa bersyukur dengan segalanya, tetapi kadang masih khawatir
dengan penyakit yang dialami.
h) Peran hubungan :
Klien hidup bersama istri dan anaknya, klien merasa puas dengan
hubungan pernikahannya, anggota keluarga menjalankan perannya masing
masing, jika ada masalah dibicarakan secara musyawarah untuk
mengambil jalan keluar bersama, keuangan keluarga cukup untuk
 memenuhi kebutuhan keluarga, kegiatan social yang masih diikuti klien
adalah pengajian dan jam’iyah.
i) Seksualitas reproduksi :
Klien masih aktif secara seksual tetapi frekuensinya berkurang, tidak
menggunakan alat kontrasepsi, tidak ada masalah dalam pemenuhan
kebutuhan seksual.
j) Koping toleransi stress
Ada perubahan besar dalam kehidupan klien sejak terdiagnosa sakit DM,
mulai dari berbagai keluhan yang dirasakan hingga harus mengubah pola
makan dan aktifitas serta minum obat. Jika ada masalah klien cerita dengan
anggota keluarga yang lain untuk dapat dipecahkan bersama, dan selama
ini cara ini efektif, klien meminum obat DM jika gula darah tinggi.
k) Nilai kepercayaan :
Klien tidak selalu mendapatkan apa yang diinginkan, klien berharap
penyakitnya membaik sehingga masih punya waktu untuk menyaksikan
cucu cucunya tumbuh. Klien mempunyai kepercayaan agama islam, dan
menurutnya beribadah sesuai perintah agama adalah sesuatu yang sangat
penting sebagai bekal hidup di akhirat.
4) Pemeriksaan fisik (head to toe)
a) Keadaan umum :
Kesadaran Compos Mentis
b) Kesadaran : G C S :
Eye : 4 Verbal : 5 Movement : 6
c) TTV :
TD : 120/ 86 mmHg
S : 360C
RR : 20 x/ menit
N : 86 x/ menit
d) Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam
e) Wajah : Ekspresi menahan nyeri
f) Mata : Konjungtiva tidak anemis , sclera ikterik, fungsi
penglihatan baik.
g) Hidung : Letak hidung simetris, tidak terdapat polip, tidak
terdapat secret, fungsi pembau baik
 h) Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah kotor, tidak menggunakan
gigi palsu
i) Telinga : Liang telinga bersih, tidak ada penumpukan serumen,
fungsi pendengaran baik.
j) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjara thyroid dan vena
jugularis
k) Dada :
 Paru :
Inspeksi : Bentuk dada simetris , tidak menggunakan otot bantu nafas.
Auskultasi : Bunyi paru ronchi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi sonor
 Jantung :
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat.
Auskultasi : Bunyi irama jantung irreguler
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela antar iga ke 5 dan garis
midclavikula
Perkusi : Pekak, tidak ada pembesaran jantung
l) Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut normal, tidak ada lesi bekas operasi
Auskultasi : Bising usus 8 x per menit
Perkusi : Bunyi timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada sekitar ulu hati.
m) Genetalia :
Terpasang kateter, genetalia bersih.
n) Ekstermitas :
Atas : Terpasang infuse RL 20 tpm , masih berfungsi baik .
Bawah : Tidak ada varises, masih berfungsi baik .
5) Prosedur diagnostik dan laboratorium
EKG : STEMI Anterior
Hb : 13,7 gr/dl
Hmt : 41,1 %
Leukosit : 13,1 ribu/ mmk
Trombosit : 261 ribu/ mmk
Eritrosit :4,57 juta/ mmk
 MCV : 90 µm3
MCH : 30 pg
MCHC : 33,4 gr/ dl
Eosinofil : 1,3 %
Basofil : 0,6 %
Segmen : 86,9 %
Limfosit : 7,6 %
Monosit : 3,6 %
LED 1 jam : 29 mm
LED 2 jam : 55 mm
Gol darah : B+
Troponin : <0,1 ng/ m
GDS : 187 mg/ dl
CKMB : 11 U/ l
Ureum : 34 mg/ dl
Kreatinin : 1,25 mg/ dl
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa data
No Hari/Tanggal Data Problem Etiologi
1 Kamis, 1 DS : Klien mengeluh Nyeri akut Agen injuri biologi
November nyeri
2018 P : Miokard infark
Q : Seperti ditindih
sesuatu
R : Dada sebelah kiri
S:5
T : Bertambah berat
ketika aktifitas
DO : Ekspresi wajah
tampak menahan nyeri
2 Kamis, 1 DS : Klien mengatakan Intoleransi Ketidakseimbangan
November tidak mampu aktifitas asupan oksigen
2018 melakukan aktifitas dengan kebutuhan
seperti biasa karena
akan mengalami sesak
nafas.
DO : Klien tampak
sesak nafas saat
aktifitas, terpasang O2
nasal 3 liter/ menit
TD 120/ 96 mmHg
Nadi 86 x/ menit
RR 26 x/ menit
 2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen injuri biologi
b. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan asupan oksigen dan kebutuhan.
3. Perencanaan
Tujuan
No DX Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
1 Tujuan : 1. Kaji nyeri. 1. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan asuhan 2. Ajarkan klien status nyeri.
keperawatan selama 1 x teknik relaksasi 2. Agar klien mampu
24 jam, nyeri akut untuk mengatasi nyerinya.
teratasi, mengurangi 3. Untuk meningkatkan
Kriteria hasil : nyeri. pengetahuan klien
1. Klien melaporkan 3. Berikan tentang nyeri.
bebas nyeri. penkes tentang 4. Terapi yang adekuat
2. Klien melaporkan nyeri. dapat mengurangi
kenyamanan 4. Kolaborasi nyeri.
pemberian
analgetik.
2 Tujuan : 1. Monitor 1. Mengetahui
Setelah dilakukan asuhan kelelahan fisik kondisi klien.
keperawatan selama 2 x dan emosi 2. Agar klien
24 jam, intoleransi klien. mampu melakukan
aktifitas teratasi, 2. Ajarkan aktifitas mandiri
Kriteria hasil : klien dan secara bertahap.
Klien melaporkan mampu keluarga untuk 3. Meningkatkan
mentoleransi aktifitas. manajemen pengetahuan klien
aktifitas. tentang intoleransi
3. Berikan aktifitas.
penkes tentang
intoleransi
aktifitas.
 4. Implementasi
No DX Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
1 Jumat, 2 15.00 1. Mengkaji DS : Klien mengatakan
November wib nyeri. nyeri berkurang dengan
2018 2. Mengajarkan teknik relaksasi yang
klien teknik untuk diajarkan
mengurangi nyeri. P : Infark miokard
3. Memberikan Q : Seperti ditindih
penkes tentang sesuatu
nyeri. R : Dada sebelah kiri
4. Berkolaboras S:2
i dalam T : Muncul ketika
pemberian aktifitas, berlangsung
analgetik. selama 2 menit

DO: KU membaik, klien

mampu melakukan teknik
relaksasi, dan memahami
penkes yang diberikan
perawat.

2 Jumat, 2 15.00 1. Memonitor DS : Klien mengatakan

November wib kelelahan fisik sesak nafas berkurang.
2018 dan emosi klien.
2. Mengajarkan DO : KU membaik, Klien
klien dan mampu memahami cara
keluarga untuk manajemen aktifitas dan
manajemen penkes yang diberikan
aktifitas. perawat. TD : 110/ 80
3. Memberikan mmHg, Nadi 84 x/ menit,
penkes tentang RR 22 x/ menit Suhu
intoleransi 36°C
aktifitas.

Sabtu, 3 15.15 1. Memonitor DS : Klien mengatakan

November wib kelelahan fisik sesak nafas berkurang.
2018 dan emosi klien. DO : KU membaik, klien
2. Mengkaji terlihat sesak nafas saat
kemampuan aktifitas. TD : 120/ 80
melakukan mmHg, Nadi 88 x/ menit,
aktifitas. RR 20 x/ menit Suhu
36.5°C
 5. Evaluasi
No DX Hari/Tanggal Jam Evaluasi Paraf
1 Jumat, 2 15.00 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
November wib dengan teknik relaksasi yang diajarkan
2018 P : Infark miokard
Q : Seperti ditindih sesuatu
R : Dada sebelah kiri
S:2
T : Muncul ketika aktifitas, nyeri
berlangsung selama ± 2 menit

O: KU membaik, klien mampu melakukan

teknik relaksasi, dan memahami penkes yang
diberikan perawat.

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi

2 Jumat, 2 15.00 S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang.

November wib
2018 O : KU membaik, klien mampu memahami
cara manajemen aktifitas dan penkes yang
diberikan perawat. TD : 110/ 80 mmHg, Nadi
84 x/ menit, RR 22 x/ menit Suhu 36°C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Sabtu, 3 15.15 S : Klien mengatakan sesak nafas saat

November wib aktifitas telah berkurang
2018
O : KU membaik, klien tidak terlihat sesak
nafas saat aktifitas TD : 120/ 80 mmHg, Nadi
88 x/ menit, RR 20 x/ menit Suhu 36.5°C

A : Masalah teratasi

P:-