Revista Brasileira em Promoção da Saúde

ISSN: 1806-1222
rbps@unifor.br
Universidade de Fortaleza
Brasil

da Silveira Langoni, Chandra; Armani Valmorbida, Luiza; de Lima Resende, Thais

A INTRODUÇÃO DE ATENDIMENTOS POR FISIOTERAPEUTAS EM UNIDADES DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA EM SAÚDE
Revista Brasileira em Promoção da Saúde, vol. 25, núm. 3, julio-septiembre, 2012, pp. 261-270
Universidade de Fortaleza
Fortaleza-Ceará, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=40823864003

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 Atendimentos fisioterapêuticos na APS

A INTRODUÇÃO DE ATENDIMENTOS POR

FISIOTERAPEUTAS EM UNIDADES DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA EM SAÚDE
The introduction of individual treatment by resident physical
Artigo Original
therapists in primary care units

RESUMO

Objetivos: Avaliar o efeito, em indicadores clínicos, da introdução de atendimentos Chandra da Silveira Langoni(1)
fisioterapêuticos individuais semanais em cinco unidades de Atenção Primária à Saúde Luiza Armani Valmorbida(1)
em Porto Alegre, RS. Métodos: Foram analisados os prontuários dos 59 usuários tratados Thais de Lima Resende(1)
entre abril de 2010 e maio de 2011 por duas fisioterapeutas do Programa de Residência
Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade da Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul. Foram coletados dados para a determinação dos perfis sociodemográfico
(sexo, idade, estado civil e ocupação) e clínico (diagnóstico médico, ingesta medicamentosa,
quantidade de medicamentos e presença de dor, dispnéia ou perda urinária). Os dados foram
analisados através dos testes t-Student, Mann Whitney, Qui-quadrado de Pearson e Exato
de Fisher; o Odds Ratio foi empregado quando identificada uma associação significativa.
Resultados: Predominaram mulheres (81,4%), adultas (62%), que não conviviam
maritalmente (62,7%), trabalhadoras domésticas (35,6%) com alterações osteomusculares
e do tecido conjuntivo (86,4%). Trinta e dois usuários utilizavam medicamentos no início
da intervenção e, ao final, apenas cinco. Após o tratamento, a quantidade de medicamento
administrado também reduziu significativamente. O escore da Escala Análogo Visual
(dor ou dispneia) reduziu significativamente ao final de uma média de 7,7 ± 3,2 sessões.
Aqueles usuários que relataram ter seguido as orientações domiciliares apresentaram uma
chance 8,3 vezes maior de ter alta. Conclusões: Os atendimentos fisioterapêuticos semanais
realizados em unidades de Atenção Primária reduziram os sintomas, o uso e a quantidade
de medicamentos ingeridos pelos usuários tratados e tiveram maior sucesso naqueles que
seguiram as orientações dadas pelas fisioterapeutas residentes.
1) Pontifícia Universidade Católica do Rio
Descritores: Atenção Primária à Saúde; Fisioterapia; Promoção da Saúde. Grande do Sul - PUCRS - Porto Alegre
(RS) - Brasil
ABSTRACT

Objectives: To assess the effect on clinical indicators of the introduction of individual weekly
physical therapy sessions in five Primary Health Care units in Porto Alegre, RS. Methods:
The medical records from 59 patients were analyzed. They were treated between April 2010
and May 2011 by two physical therapists from the Multidisciplinary Residency Program in
Family and Community Health at the Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul.
Data was collected for the determination of the sociodemographic (gender, age, marital
status and occupation) and clinical profiles (medical diagnosis, medication intake, number
of medications and the presence of pain, dyspnea, or urinary loss). Data was analyzed
using Student’s t test, Mann Whitney, Chi-square and Fisher’s exact test; the odds ratio was
used when a significant association has been identified. Results: Most participants were
female (81.4%), adult (62%), who did not cohabitated (62.7%), domestic workers (35.6%)
with musculoskeletal and connective tissue disorders (86.4%). Thirty-two participants took
medicine at the beginning of the intervention and, at the end, only five did so. After treatment,
the amount of administered medications was also significantly reduced. The score of the
Visual Analogue Scale (pain or dyspnea) was significantly reduced at the end of an average
of 7.7 ± 3.2 sessions. Those users who reported having followed the domiciliary advice
had an 8.3 times greater chance of being discharged. Conclusions: The weekly physical
therapy sessions carried out at Primary Care units reduced symptoms, the use and amount
of medication taken by the users treated and achieved greater success among those who
followed the domiciliary advice given by the resident physical therapists.

Descriptors: Primary Health Care; Physical Therapy; Health Promotion. Recebido em: 31/06/2011
Revisado em: 30/01/2012
Aceito em: 09/04/2012

Rev Bras Promoç Saúde, Fortaleza, 25(3): 261-270, jul./set., 2012 261
Langoni CS, Valmorbida LA, Resende TL
INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil entrou
em vigor na década de 80(1). Ao longo dos anos, políticas,
programas e estratégias referentes a ele vêm sendo
gradativamente implementados em busca de melhor
resolubilidade dos problemas de saúde da população
brasileira. Assim como o SUS, os profissionais da área,
entre eles o fisioterapeuta, também se aperfeiçoam para
atender às necessidades de saúde da população.
No dia 19 de setembro de 1990, a lei n° 8.080 regula
o SUS, com seus princípios e diretrizes, tais como a
universalidade de acesso, integralidade e equidade da
assistência, descentralização, regionalização, hierarquização
da rede de serviços de saúde, e participação popular. Essa lei
dispõe, entre outros, sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde(1).
Vinte anos após a consolidação do SUS no Brasil, os
princípios assistenciais e organizativos que regem suas
leis ainda não foram plenamente atingidos, mas obtiveram
avanços(2). A possibilidade de organização e o adequado
funcionamento dos níveis secundário e terciário de atenção
dependem da diligência direcionada ao primeiro nível de
atenção à saúde, ou seja, à Atenção Primária à Saúde (APS)
(2-4)
.
Um estudo(4) sugere a APS como a base de uma pirâmide,
pois é formada por Unidades de Saúde (US) responsáveis
pela população situada em sua cobertura territorial e por
profissionais que devem trabalhar com a atenção integral
voltada à saúde dos indivíduos, fazendo desses locais uma
porta de entrada para os demais níveis de atenção.
Portanto, a APS volta-se para ações de promoção da
saúde, prevenção de agravos, tratamento, reabilitação e
manutenção da saúde, atingindo o individual, o coletivo e
visando à melhora da qualidade de vida das pessoas e do
contexto no qual elas vivem(2,3).
A fim de manter essa conformação, a Portaria nº 648/
GM de 28 de março de 2006 revisa e adéqua as diretrizes e
normas para a organização da APS para o Programa de Saúde
da Família, como estratégia prioritária à reorganização dos
processos de trabalho desse nível de atenção em comum
acordo aos preceitos do SUS(3).
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) surge para
o fortalecimento da atenção à saúde, enfatizando a
integralidade da assistência, o tratamento do indivíduo
integrado à família e ao seu meio. A ESF visa melhorar a
resolubilidade da rede de atenção primária e o vínculo dos
profissionais dos serviços com o indivíduo e a comunidade,
estimulando, assim, a corresponsabilização pela saúde(5-7).
No entanto, a APS tem se deparado com alguns
problemas que acabam impossibilitando a prática correta
262
dos serviços de saúde, inclusive aqueles com ESF. Alguns
estudos apontam as dificuldades e os desafios quanto à
resolubilidade dos serviços de APS, como: o acesso aos
serviços de saúde; a corresponsabilização dos profissionais,
indivíduos e comunidade perante a saúde; e o olhar dos
profissionais direcionado às necessidades específicas que as
comunidades apresentam(6,8).
Dessa forma, com o intuito de solucionar as dificuldades
encontradas nos serviços da APS, passam a ser vistos como
necessários a formação e o envolvimento de profissionais
que trabalhem e articulem o seu saber específico com os
saberes coletivos, em busca de uma prática social através
dos preceitos do SUS(7,9).
Assim, surgem, no ano de 2002, as Residências
Multiprofissionais em Saúde da Família em resposta à
organização e ao entendimento das práticas de profissionais
da saúde na atenção primária. O Ministério da Saúde criou,
então, 19 programas nessa conformação, com a perspectiva
dos profissionais da saúde, inclusive os fisioterapeutas,
trabalharem integrados para acrescer valores primários,
como a promoção da saúde, a integralidade da atenção e o
acolhimento(10).
Inicialmente, a Fisioterapia direcionava-se para as
práticas curativas e reabilitadoras(11), o que justificava a sua
inserção apenas nos níveis secundário e terciário de atenção
à saúde. Nos últimos anos, porém, o seu campo de atuação
vem crescendo e os profissionais encontram-se em busca do
aprimoramento na prevenção de agravos e na promoção da
saúde(12); desenvolvimento esse que se torna facilitado por
intermédio da inclusão de fisioterapeutas na realização de
programas de Residências Multiprofissionais em Saúde da
Família.
A reestruturação do modelo de atenção no Brasil
sugere ao fisioterapeuta a readequação e redefinição das
responsabilidades e práticas profissionais à APS. A partir
disso, sem abandonar suas competências referentes à
reabilitação, o objeto de intervenção da Fisioterapia passa
a implicar na aproximação à promoção da saúde, prevenção
de agravos e na nova organização dos modelos de atenção
na concepção e atuação do profissional(13).
Com vistas a isso, estudos abordam diferentes
perspectivas da Fisioterapia voltada à APS, tais como: as
possibilidades de atuação de fisioterapeutas nesse nível de
atenção à saúde(13); os aspectos facilitadores e dificultadores
da atividade profissional no desenvolvimento de estratégias
para a melhoria dos serviços na APS(5); a necessidade da
participação de fisioterapeutas no cuidado às famílias
da ESF(14); e o incentivo à educação popular aplicada aos
atendimentos fisioterapêuticos domiciliares(15).
Entretanto, não foram encontrados estudos direcionados
à verificação do impacto de atendimentos fisioterapêuticos
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individuais em unidades da APS. Com isso, apesar da
ampla possibilidade de atuação dos fisioterapeutas, ainda
não estão claras a necessidade e a forma de inserção desse
profissional nesse nível de atenção, tanto para as equipes,
gestores e usuários dos serviços de saúde quanto para os
próprios profissionais(12,16-18).
Portanto, o presente estudo foi desenvolvido com o
objetivo de avaliar o efeito, em indicadores clínicos, da
introdução de atendimentos fisioterapêuticos individuais
semanais em unidades da APS.
MÉTODOS
Este foi um estudo do tipo observacional, analítico
e retrospectivo, realizado a partir da coleta de dados
secundários advindos de duas fontes: (1) o projeto de trabalho
relativo à introdução dos atendimentos fisioterapêuticos
semanais em cinco unidades da APS no Distrito Leste/
Nordeste de Porto Alegre/RS; e (2) os prontuários dos
usuários que foram atendidos individualmente por duas
fisioterapeutas residentes do Programa de Residência
Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidades
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul (PREMUS 2009/PUCRS) entre abril de 2010 e maio
de 2011. O PREMUS 2009/PUCRS foi composto por 19
residentes de sete áreas de atuação distintas (Enfermagem,
Farmácia, Fisioterapia, Nutrição, Odontologia, Psicologia e
Serviço Social).
Durante o Programa de Residência, as
fisioterapeutas elaboraram e executaram, entre outros, um
projeto de trabalho referente à introdução de atendimentos
fisioterapêuticos individuais nas unidades onde estavam
inseridas. A seguir são, apresentados detalhes dos diferentes
aspectos do projeto de trabalho.
Os atendimentos fisioterapêuticos individuais
foram oferecidos aos usuários que necessitassem de
acompanhamento, que não pudessem se deslocar até os
locais de atendimento da rede pública, ou que apresentassem
uma das seguintes condições: atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor na primeira infância; alterações
osteomusculares e do tecido conjuntivo; perda urinária e/ou
alterações do aparelho respiratório (agudas ou em período
de agudização).
Não receberam encaminhamento para os atendimentos
fisioterapêuticos individuais os usuários que: possuíssem
convênio suplementar ao SUS; fossem acamados ou
portadores de alterações neurológicas; não pudessem chegar
independentemente à Unidade de Saúde; ou apresentassem
condições para realizar fisioterapia em outros locais.
Os usuários eram encaminhados pelos médicos e
enfermeiros das Unidades de Saúde por meio do documento
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Atendimentos fisioterapêuticos na APS
de referência e contrarreferência para tratamento com as
fisioterapeutas residentes, as quais organizaram um turno
por semana em cada Unidade para os atendimentos. Dessa
forma, os usuários eram atendidos em sessões individuais
semanais com duração de 40 minutos, realizadas em salas
com maca. Cada usuário foi tratado conforme a avaliação
inicial feita pelas fisioterapeutas, de acordo com os sinais e
sintomas apresentados e referidos.
Os usuários foram avaliados antes de iniciar o
tratamento e ao final deste, através de instrumentos como:
escala análogo-visual (EAV - dor ou dispnéia); goniômetro;
fita métrica e estetoscópio. A EAV utilizada foi apresentada
aos usuários em um formato gráfico, constituindo-se por
uma linha de 10 centímetros, ancorada com termos que
representam os extremos para demarcar os limites inferior
e superior da sensação. As respostas foram marcadas pelos
usuários em qualquer lugar ao longo do comprimento da
escala, gerando escores que variaram de 0 a 10 centímetros.
Já para os atendimentos, instrumentos caseiros foram
elaborados e/ou adaptados para a realização das sessões nas
Unidades e posterior repetição sem supervisão profissional
nos domicílios, tais como: garrafas preenchidas com água
ou areia (devidamente pesadas); bolas de plástico; bolas
pequenas de borracha; ataduras; pacotes fechados de
alimentos não perecíveis (500 gramas ou um quilo); luvas
cirúrgicas; toalhas e almofadas.
Durante os atendimentos, além do tratamento, as
fisioterapeutas residentes orientavam os usuários quanto
aos cuidados relativos à condição pela qual estavam sendo
tratados, assim como a respeito de cuidados gerais de saúde.
Novas orientações eram feitas a cada sessão conforme a
evolução do tratamento para que os usuários as seguissem
em seus domicílios nos demais dias da semana. A cada
sessão, o usuário era perguntado sobre a realização das
tarefas propostas no último atendimento; avaliado sobre
seu aprendizado relativo às orientações do último encontro;
as atividades eram revistas quanto ao tipo, frequência e
intensidade, conforme a evolução de cada usuário; e era feito
o registro relativo ao seguimento ou não das orientações
domiciliares no seu prontuário. No presente estudo, essa
informação foi utilizada para o cálculo da chance de alta do
tratamento fisioterapêutico.
A outra fonte de informações utilizada para a realização
do presente estudo foram os prontuários dos 59 usuários
que receberam o atendimento fisioterapêutico individual. A
partir da análise deles, foram coletados dados referentes aos
perfis sociodemográfico e clínico dos indivíduos tratados.
Para a determinação do perfil sociodemográfico,
coletaram-se os seguintes dados: sexo, idade, estado civil
e ocupação. A variável “estado civil” foi agrupada em
duas categorias: (1) convive maritalmente (casado ou
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convivendo maritalmente); e (2) não convive maritalmente
(solteiro, viúvo ou divorciado). A variável “ocupação” foi
agrupada em: (1) trabalhadores domésticos (do lar, diarista
e empregada doméstica); (2) aposentado/beneficiário; (3)
trabalhadores da produção de bens/serviços industriais,
reparação/manutenção; (4) trabalhadores dos serviços
(copeira, costureira, manicure, operadora de caixa, motoboy,
confeiteira e cuidadora de crianças, adultos dependentes ou
idosos); e (5) desempregado/não trabalha(19).
Já para a definição do perfil clínico, foram coletadas
informações relativas ao diagnóstico médico, ao uso de
medicamentos, à quantidade de medicamentos e à presença
de dor, dispneia ou perda urinária. Com exceção do
diagnóstico médico, os dados do perfil clínico são referentes
a duas ocasiões diferentes, a avaliação inicial e a final.
Os diagnósticos médicos foram agrupados em três
categorias: (1) alterações osteomusculares e do tecido
conjuntivo de coluna, membros superiores e membros
inferiores (51 casos); (2) alterações geniturinárias
(incontinência urinária – sete casos); e (3) alterações do
aparelho respiratório (doença pulmonar obstrutiva crônica
– um caso). Para facilitar a leitura e compreensão do texto,
a primeira categoria será referenciada como alterações
osteomusculares, a segunda como incontinência urinária e a
terceira se manterá como alterações do aparelho respiratório.
Os dados foram tabulados no Microsoft Office Excel
2007 e receberam tratamento estatístico no software SPSS
17.0 (Statistical Package to Social Sciences for Windows),
com o nível de significância (a) de 5% para os critérios de
decisão.
A investigação do estudo da distribuição foi feita
com o teste de Kolmogorov Smirnov (n>50). As variáveis
contínuas foram apresentadas pelas medidas de tendência
central (média e mediana) e de variabilidade (desvio padrão
e amplitude); para a comparação dessas variáveis, foram
utilizados os testes t-Student e Mann Whitney.
A apresentação das variáveis categóricas deu-se pelas
frequências absolutas e relativas; os testes Qui-quadrado de
Pearson (com correção da continuidade) e Exato de Fisher
foram utilizados para avaliar a associação dessas variáveis.
O Odds Ratio (OR) foi empregado quando identificada
associação significativa.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul (11/05358) e pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre/
RS (001.003295.11.7). Para a submissão do projeto aos
dois Comitês de Ética, as autoras assinaram o Termo de
Compromisso para Utilização e Divulgação dos Dados, de
acordo com as normas da Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
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RESULTADOS
O perfil sociodemográfico dos 59 usuários que
compuseram a amostra pode ser visto na tabela I. O
predomínio foi de mulheres (81,4%), com média de idade de
51,4 ± 15,7 anos, que não convivem maritalmente (62,7%),
cuja ocupação era ligada a trabalhos domésticos (35,6%).
Tabela I - Características sociodemográficas da amostra.
Porto Alegre-RS, 2010-2011.
Variável Total
Sexo*
Feminino 48 (81,4)
Masculino 11 (18,6)
Idade (anos)
Média ± desvio padrão 51,4 ± 15,7
Mínimo – máximo 10 – 84
Faixa etária (anos)*
Criança adolescente (0-19) 2 (3,4)
Adulto jovem (20-40) 11 (18,6)
Adulto (41-64) 37 (62,7)
Idosos (65 anos ou mais) 9 (15,3)
Estado civil*
Convive maritalmente 22 (37,3)
Não convive maritalmente 37 (62,7)
Ocupação*
Trabalhadores domésticos † 21 (35,6)
Aposentado/beneficiário 13 (22,0)
Pedreiro 2 (3,4)
Trabalhadores dos serviços ‡ 15 (25,4)
Desempregado/não trabalha 8 (13,6)
* Valores apresentados na forma n (%) com percentuais obtidos
sobre o total de casos válidos; †: Trabalhadores domésticos (do lar,
diarista e empregada doméstica); ‡: Trabalhadores dos serviços
(copeira, costureira, manicure, cuidadora, operadora de caixa,
motoboy e confeiteira)
Quanto ao perfil clínico dos 59 usuários (tabela II),
prevaleceram as alterações osteomusculares, observadas
em 86,4% deles. Entre essas, as mais frequentes foram: as
discopatias degenerativas em segmentos da coluna lombar e
cervical (18,6%); tendinites em musculaturas dos membros
superiores (13,5%); e artroses nos joelhos, lombar e cervical
(11,86%).
Dentre os 59 usuários que constituíram a amostra do
estudo, 12 não receberam alta do tratamento. Cinco deles
não puderam mais comparecer aos atendimentos por razões
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ligadas ao seu trabalho; três por necessidade de assumirem
o cuidado de familiares; dois devido à mudança para fora
da área de abrangência da Unidade de Saúde e dois usuários
abandonaram o tratamento logo no início. A média de
sessões realizadas pelos 47 usuários que tiveram alta do
tratamento fisioterapêutico (79,7%) foi de 7,5 ± 3,3 sessões
(2 a 15 sessões).
Tabela II - Características clínicas da amostra. Porto Alegre-
RS, 2010-2011.
Variável Total
Diagnóstico médico*
Alterações osteomusculares † 51 (86,4)
Alterações no aparelho respiratório ‡ 1 (1,7)
Incontinência urinária 7 (11,9)
Uso de medicamento – Inicial * §
Sim 32 (59,3)
Não 22 (40,7)
Uso de medicamento – Final * §
Sim 5 (9,3)
Não 49 (90,7)
Quantidade de medicamento – Inicial * §
0 22 (40,7)
1 23 (42,6)
2 9 (16,7)
Quantidade de medicamento – Final * §
0 49 (90,7)
1 5 (9,3)
2 0 (0,0)
Escore da Escala Análogo-visual (cm)
Avaliação inicial 8,3 (6,8 – 9,3)
Avaliação final 0,2 (0,0 – 2,4)
* Valores apresentados na forma n(%) com percentuais obtidos
sobre o total de casos válidos; †: alterações osteomusculares e
do tecido conjuntivo de coluna, membros superiores e membros
inferiores; ‡: doença pulmonar obstrutiva crônica; §: n= 54; || :
Mediana (Q1 – Q3).
Apesar de 12 usuários não terem tido alta
fisioterapêutica, foi possível obter os dados relativos ao
uso de medicamentos de sete deles, pois estavam em
atendimento médico à época. Dessa forma, para as análises
relativas ao uso e à quantidade de medicamentos, foram
utilizados os dados de 54 usuários (tabela II) e não somente
47.
Na comparação do uso de medicamentos entre as
avaliações inicial e final, foi detectada uma redução
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Atendimentos fisioterapêuticos na APS
significativa na proporção de usuários que utilizavam
medicamentos na avaliação final (p<0,001; Teste de
McNemar). No início do estudo, 32 usuários utilizavam
medicamento, e ao final, apenas cinco (tabela II).
Em relação à quantidade de medicamento administrado
(tabela II), na avaliação final foi vista uma redução
significativa dos usuários que ingeriam um e dois
medicamentos (p=0,013; Teste de McNemar). O número
de usuários que não utilizavam nenhum medicamento
aumentou de 22, na avaliação inicial, para 49 ao final do
tratamento.
Em relação à EAV da dor (tabela II), foram utilizados
os dados de 41 dos 47 usuários que receberam alta, pois
seis deles não compreenderam a escala. Ao comparar os
dados da avaliação inicial (Mediana: 8,3; 1º-3º quartil:
6,8 – 9,3) com a final (Mediana: 0,2; 1º-3º quartil: 0,0 –
2,4), foi detectada, após a intervenção fisioterapêutica, uma
redução significativa no escore da dor (p<0,001; teste de
Mann Whitney), sendo que 17 dos 41 usuários tiveram alta
sem dor (escore EAV= zero). O único usuário com quem
foi utilizada a EAV de dispneia apresentou escore de 9,1cm
ao início do tratamento e zero ao final, após 13 sessões de
tratamento. Assim sendo, os escores da EAV mostraram-se,
em todos os casos, menores na avaliação final.
Em relação à adesão às orientações dadas pelas
fisioterapeutas residentes, 50 usuários (84,7%) declararam
realizá-las. Foi encontrada uma associação estatística
significativa entre a alta do tratamento fisioterapêutico e a
realização das orientações (p=0,001; teste Exato de Fisher
por simulação de Monte Carlo). As chances (Odds ratio) de
um usuário que segue as orientações em domicílio ter alta do
tratamento são 8,3 vezes maiores do que as do participante
que não as realiza (IC95%: 1,3 – 23,9; p<0,001).
Para a análise inferencial entre o diagnóstico médico
e o número de sessões, foram excluídos os usuários que
não concluíram o tratamento (n=12) e o único usuário com
alterações no aparelho respiratório, o qual realizou 13 sessões
até a melhora total do seu quadro. O número de sessões dos
usuários com alterações osteomusculares (Mediana: 8; 1º-
3º quartil: 5,3 – 9,5) mostrou-se significativamente maior
(p=0,003; teste de Mann Whitney) que o do grupo com
incontinência urinária (Mediana: 4,5; 1º-3º quartil: 2,5 –
5,7).
DISCUSSÃO
Os usuários das cinco Unidades de Saúde que realizaram
os atendimentos individuais com as fisioterapeutas
residentes foram predominantemente mulheres, em idade
adulta, trabalhadoras domésticas e que não conviviam
maritalmente. É uma característica dos serviços de saúde da
265
Langoni CS, Valmorbida LA, Resende TL
atenção primária ser mais acessados por mulheres em idade
adulta(20). Nesse nível de atenção, as mulheres comparecem
em maior volume aos serviços de saúde por terem uma
percepção diferenciada do seu processo saúde-doença(21).
Além disso, estudos consideram que elas dispõem de maior
tempo, devido à inserção informal no mercado de trabalho
como domésticas e cuidadoras, dentro ou fora de casa(21,22).
Nesse contexto, também a maioria das mulheres do
presente estudo conciliam o trabalho em seus lares com o
trabalho fora de casa como doméstica, diarista ou cuidadora
de indivíduos dependentes. Parece que essa característica
as torna mais vulneráveis às alterações osteomusculares,
conforme achados de estudos(20,22) que apontam para o fato
de que distúrbios ocupacionais ou gerados por esforços
repetitivos são relacionados ao trabalho doméstico. Isso
corrobora o achado de que as alterações osteomusculares
foram o diagnóstico médico mais frequente nesta amostra,
composta majoritariamente por mulheres em ocupações
domésticas. A conexão entre o fazer dessas mulheres e
seu adoecimento fica também clara quando se observa
que as alterações osteomusculares predominantes foram
as discopatias degenerativas, artrose de coluna lombar e
cervical, tendinite em musculaturas de membros superiores
e artrose em joelhos.
O predomínio e o tipo das alterações osteomusculares
do presente estudo concordam com os achados de
outros estudos, os quais identificaram na APS a dor
musculoesquelética lombar entre os quadros de dor crônica
mais prevalentes nesse nível de atenção(22,23), ocorrendo
como consequência de processos fisiológicos degenerativos
que podem ser causados por esforços exacerbados ao
longo do tempo(23). Além de prevalentes, as alterações
musculoesqueléticas podem causar impacto negativo
na capacidade funcional(24), na qualidade de vida e na
produtividade dos indivíduos(25).
Em um estudo realizado(26) na zona urbana do município
de Caxias do Sul-RS, os autores observaram que 57 das
302 pessoas que apresentavam algum grau de dependência
funcional eram portadores de doenças osteomusculares
e do tecido conjuntivo. Esses autores consideraram
pouco expressiva a quantidade de pessoas que realizaram
tratamento fisioterapêutico, 82 de uma amostra de 338 (36
independentes e 302 dependentes funcionais), sendo que
apenas 16 delas pelo sistema público, pois referem que o
agravo das alterações pode ser evitado com a fisioterapia.
Além disso, sugerem reflexão sobre uma intervenção
primária que possa influenciar de forma capacitante
o processo de degeneração funcional da população.
Outros autores(23) reforçam a importância da detecção
e do tratamento dessas alterações pela equipe da APS,
possibilitando, assim, a prevenção de agravos e a redução
266
do impacto social e econômico que elas podem causar à
população.
Outro achado deste estudo foi que a associação do
tratamento fisioterapêutico semanal com as orientações
realizadas em domicílio levou à redução significativa não
só do número de usuários que utilizavam medicamento,
como também da quantidade de medicamentos utilizada
por eles. Esse achado tem implicações diretas no custo
da APS, pois, além dos medicamentos representarem um
dos principais gastos com ela(27), nesse nível de atenção à
saúde, a prescrição do tratamento farmacológico ocorre na
maioria das consultas médicas, sendo os anti-inflamatórios
e analgésicos as classes terapêuticas mais prevalentes(20),
justamente os que sofreram redução significativa no
presente estudo.
A redução da ingesta medicamentosa observada neste
estudo foi acompanhada pela redução dos escores da
EAV (dor e dispneia) na avaliação final de todos os casos
observados. Esses resultados corroboram achados de outros
pesquisadores(28), que utilizaram cinesioterapia e terapia
manual para o tratamento de lombalgia crônica e obtiveram
redução significativa da dor, confirmada através da redução
significativa dos escores da EAV.
Não obstante, no presente estudo os benefícios
dos atendimentos não se restringiram aos usuários com
alterações osteomusculares e respiratórias - as sete usuárias
com incontinência urinária relataram cessação da perda
urinária. Todas foram encaminhadas pelos ginecologistas
da Unidade Básica de Saúde (UBS) e, assim como os outros
usuários da amostra, realizaram apenas uma sessão semanal
de fisioterapia, além de seguirem as orientações em casa.
Elas, entretanto, receberam alta do tratamento
fisioterapêutico, com retorno completo à continência com
uma média menor de sessões de tratamento (4,3 ± 1,7
sessões) do que os usuários com os outros diagnósticos (7,8
± 3,1 sessões). Essa taxa de sucesso encontra-se na literatura
há tempos, com estudos apontando a fisioterapia como uma
alternativa terapêutica de baixo custo, efeitos colaterais(29),
rápida, resolutiva e de fácil aplicação na APS(30), além de
influenciar na melhora da qualidade de vida dos usuários(31).
A facilidade e eficácia do tratamento da incontinência
urinária na APS foi demonstrada por um estudo realizado
com usuárias de uma UBS de Belo Horizonte/MG(30).
Nele, os autores mostraram que as 17 mulheres que, duas
vezes por semana, realizaram na Unidade um protocolo
de cinesioterapia com a orientação de uma fisioterapeuta
obtiveram melhora do quadro geniturinário; enquanto
as 18 mulheres que realizaram o protocolo somente em
seu domicilio e sem a supervisão da profissional não
apresentaram modificações dos sintomas da incontinência(30).
Rev Bras Promoç Saúde, Fortaleza, 25(3): 261-270, jul./set., 2012

Esses achados levaram os autores a concluir que
a associação de um programa de exercícios pélvicos
supervisionados por um fisioterapeuta associado à educação
em saúde pode ser uma alternativa eficaz para o tratamento
de incontinência urinária em uma UBS(30), o que também
constatamos com nossos resultados, obtidos em através
de apenas uma sessão semanal. A despeito desse achado,
com exceção dos ginecologistas, médicos e enfermeiros da
rede primária de saúde dificilmente indagam ou abordam
as usuárias sobre essa disfunção(32). Se a esse conhecimento
for acrescentado o fato de que, apesar de a fisioterapia ser
um dos principais recursos no tratamento conservador da
incontinência urinária, na maioria das vezes, os médicos
não a prescreve por desconhecerem os seus benefícios no
tratamento desta(32), pode-se, então, entender porque altas
taxas de prevalência de incontinência urinária (20% a 50%)
ainda são encontradas entre as usuárias da APS(33).
O presente estudo considerou também os dados
referentes ao abandono e à alta do tratamento fisioterapêutico
da amostra. A desistência encontrada durante os
atendimentos foi pequena, de apenas dois participantes
(3,4%). Além deles, outros dez usuários não puderam
completar o tratamento. Dessa forma, 47 (79,7%) dos 59
usuários receberam alta do tratamento. Esse percentual
está de acordo com o encontrado em outra pesquisa(34), a
qual mostrou que dos 44 participantes do seu estudo, 11
abandonaram o tratamento fisioterapêutico por motivos
pessoais e 33 o realizaram até a alta (75%).
Porém, esses autores avaliaram mulheres do Instituto de
Ginecologia e Mastologia de um hospital de São Paulo/SP
que estavam submetidas à mastectomia. Ao considerarmos
o fato de o estudo citado estar relacionado ao terceiro
nível de atenção à saúde, torna-se imprecisa a comparação
direta dos dados referentes à continuidade e à desistência
do tratamento fisioterapêutico com o presente estudo. No
entanto, não foram encontrados estudos sobre a desistência
do tratamento fisioterapêutico no primeiro nível de atenção
à saúde, refletindo não só a escassez de conhecimento sobre
o assunto, como também a pouca oferta dessa alternativa
terapêutica.
Como os atendimentos fisioterapêuticos do presente
estudo eram realizados uma vez por semana, acredita-se
que a melhora dos usuários aconteceu, também, devido ao
fato de eles terem aderido às orientações dadas e restituídas
a eles pelas fisioterapeutas residentes a cada atendimento
fisioterapêutico; não só as relativas ao autocuidado, mas
também à prática domiciliar nos demais dias dos exercícios
indicados. Acredita-se também que corroborou para o alto
nível de adesão e melhora observados o fato de que, a
cada sessão, o desempenho das atividades orientadas para
execução em domicílio era avaliado e estas eram revistas
quanto ao tipo, frequência e intensidade, conforme a
Rev Bras Promoç Saúde, Fortaleza, 25(3): 261-270, jul./set., 2012
Atendimentos fisioterapêuticos na APS
evolução de cada usuário. A responsabilidade dos usuários
quanto à realização das orientações ficou evidente, refletindo
uma chance 8,3 vezes maior de ter alta do que aqueles que
não as realizaram.
Quando pensamos no processo de promoção da saúde e
consideramos a autonomia dos indivíduos, permitimos a eles
que sejam protagonistas dos coletivos dos quais participam
e, consequentemente, corresponsáveis pela produção da
saúde para si e para o contexto em que vivem(35). Dessa
forma, usuários e fisioterapeutas residentes tornaram-
se corresponsáveis na produção da saúde, atuando os
primeiros como protagonistas nesse processo, apoderando-
se do conhecimento necessário sobre sua saúde e obtendo a
melhora da sua disfunção.
As UBS, principalmente as com ESF, são consideradas
portas de entrada para a assistência à saúde da população.
A representação do acesso na APS não é mais estritamente
geográfica, ela está também relacionada ao vínculo entre os
profissionais e a comunidade(36). Entretanto, ainda existem
dificuldades de acesso aos serviços de saúde, como a demora
no agendamento de consultas na atenção secundária,
na qual se encontra a fisioterapia, conforme apontado
por estudo recente(37). Esse estudo aponta ainda outros
empecilhos, como: o deslocamento de usuários analfabetos;
o desconhecimento de como chegar ao local referenciado; a
linguagem técnica utilizada pelos profissionais; a condição
financeira para o transporte; e a dificuldade de saírem por
muito tempo de suas casas e deixarem pessoas dependentes
de seus cuidados(37). Além dessas questões, parece que é
pequeno o conhecimento dos profissionais da APS quanto
à segurança, eficácia e resolubilidade dos tratamentos não
farmacológicos(38), o que dificulta ainda mais o acesso a
eles.
Além da possibilidade de ser utilizada de forma
preventiva, a fisioterapia pode ser uma alternativa que
oportuniza aos usuários das unidades da APS o controle da
dor e de outros sintomas, bem como a redução da quantidade
de medicamentos administrados(38), podendo levar à redução
dos gastos públicos e individuais com medicamentos(20).
Como visto no presente estudo, poucos usuários desistiram
do tratamento fisioterapêutico e, com menos de oito sessões
semanais de atendimento, tiveram reduzidos o uso e a
quantidade de medicamentos, bem como a dor, a dispneia
e a incontinência urinária. Esses achados enfatizam a
importância da presença do profissional de fisioterapia na
APS para que possa facilitar o acesso dos usuários a essa
alternativa terapêutica, a qual traz, em si, a possibilidade de
reduzir gastos públicos, promover a melhora da qualidade
de vida e da saúde da população.
Contudo, deve-se pensar no fortalecimento das
mudanças na formação profissional dos fisioterapeutas para
a inserção destes na APS, pois esta, muitas vezes, carece
267
Langoni CS, Valmorbida LA, Resende TL
de conhecimentos voltados para os princípios e ações
possíveis nesse nível de atenção(18). Essa reflexão também
deve ser ponderada para o incentivo a programas voltados
ao aprimoramento da formação do profissional, como a
própria Residência em Saúde da Família.
A necessidade de mudança na formação profissional do
fisioterapeuta, majoritariamente direcionada para o modelo
biomédico e hospitalocêntrico(14), fica ainda mais visível
quando se observa os resultados do presente estudo, no qual
os atendimentos foram desenvolvidos com poucos recursos
físicos e materiais, e, ainda assim, foram bem sucedidos.
Se para tal, não demandaram grande número de sessões ou
tecnologia dura, pode-se presumir que a diferença consiste
na forma de abordagem, tratamento e relação com o usuário
e com a produção de saúde das fisioterapeutas residentes.
Ao não se preocuparem especificamente só com a doença,
direcionando o seu olhar e conhecimento de forma
transcendente ao diagnóstico médico(26), as fisioterapeutas
priorizaram a saúde geral dos usuários e a criação de um
vínculo, que se refletiu na grande adesão às orientações
dadas.
Esse olhar diferenciado deve-se ao trabalho
interdisciplinar desenvolvido durante o PREMUS 2009/
PUCRS com os demais profissionais, tanto os residentes
e tutores quanto os membros das equipes onde estavam
inseridas. A maioria das atividades que compuseram o
processo de trabalho das fisioterapeutas residentes foi de
caráter interdisciplinar, pois nelas foram exercidas ações
de interação e integração mútua de conhecimentos que
aconteciam por meio da comunicação, da troca de saberes e
de ideias com os demais profissionais das distintas áreas de
atuação(39), sem que fosse necessária a presença mútua no
momento da intervenção.
O conhecimento ampliado, diverso e conjugado sobre
a saúde permitiu às fisioterapeutas residentes destinar sua
atenção aos usuários no que se refere ao acolhimento,
vínculo e à evolução deles, com um plano de educação
para sua saúde a partir das orientações gerais e específicas
transmitidas e da compreensão deles quanto ao autocuidado.
CONCLUSÃO
Diante dos resultados deste estudo, conclui-se que a
introdução de atendimentos fisioterapêuticos individuais,
desenvolvidos semanalmente em Unidades de Saúde da
atenção primária e acompanhados de orientações, foi bem
sucedida para essa maioria de trabalhadoras domésticas
com alterações osteomusculares. Ela resultou na redução
de sintomas, do uso e da quantidade de medicamentos
utilizados, o que pode levar à diminuição de custos públicos
e individuais. Os atendimentos foram mais resolutivos
para os usuários que seguiram as orientações dadas pelas
268
fisioterapeutas residentes, reforçando a importância de se
educar em saúde através do estímulo ao autocuidado e da
corresponsabilização pela produção da saúde.
Portanto, considera-se importante a inserção da
fisioterapia na APS, pois a inclusão desses profissionais
nesse nível de atenção possibilitou a melhora da saúde
e a redução de custos, além de proporcionar um maior
vínculo com a comunidade, facilitar a promoção da saúde
e, provavelmente, afetar positivamente a qualidade de vida
dos usuários.
AGRADECIMENTOS
Aos usuários, aos colegas residentes e tutores do
PREMUS 2009/PUCRS, às cinco equipes das Unidades
de Atenção Primária à Saúde do Distrito Leste/Nordeste
de Porto Alegre/RS e aos profissionais da gerência desse
Distrito.
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Avenida Francisco Trein Filho, 218/204
CEP: 91350-200 - Porto Alegre - RS - Brasil
E-mail: cs.langoni@gmail.com
Endereço para correspondência
Thais de Lima Resende
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CEP: 90619-900 - Porto Alegre - RS - Brasil
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