... ( Con!'. dr. ANDREI POPOYICI Dr. GEORGE GRIGORIU.

SPLENECTOMIA
Indicatii·
medico-chirurgicale

~l
EDITURA MILITARA, BUCURESTI, 1995

\.
,-
\,

\\
 ,
i.: _ ..
.~ '
._._1 .__ ....
. '. -~ .....•~:::. ,', ..... ' ... ~.;'". '..--: :"'"" •..•.. .....
;1 CUPRINS f\
Contributia autorilor la··
:~
..
elaborarea lucrarii:
:l
Conf. dr. ANDREI POPOVICI (U.M.F. Carol Davila) J

Mtdic primar chirurg Spitalul Clinic Fundeni "

•
-1r.Q
Doctor în stiinte medicllie
Capitolele - 1,3,4,5,6,7,9,10 si 12. ~"I
ii
Dr~ GEORGE GRIGORIU
Medic primar hematologie clinica
Cercetator principal gr. 1- Doctor în stiinle medicale
Memhru al Societatii Internationale de Hematologie
C:apito\ele - 2 si 8.

Dr.'GH. CHIRIAC-BABEI
r
Sef lucrari (U,M.F. Carol Davila)
Medic primar pediatru Spitalul Clinic Fundeni
Capitolul - 11.
Cuvânt introductiv

1. GENERALITATI - Coni dr.A.Popol'ici 11

7

r
~;,

2. FIZIOPATOLOGIA
2.1. Date gencraleSPLINEI - Dr.G.Grigoiiu 24 ~I
;1
2.2. Fiziopatologia funC\iilor splinei 27
2.3. Splcnomegaliile (cauze, clasificari) ,.... ::;0
2.4. J-lipersplenismul 32
2.5. Hiposplcnismul (asplcnia) 35

3. ANOMALII SPLENICE . Confdr.A.Pop0l'ici ::>8

3.1. Anomalii de pozitie ::;8

3.2. Anomalii de numar 43 •
"'/'IlI
3.3. Anomalii de forma 48

4. SPLENOPATII VASCULARE . Cont:dr.A.Popol'ici

fl
:'0

4.1. Infarctul splcnic :'i0

4.2. Anevrismul arterei splenice 54
4.3. Fistula splenica arterio-venoasa 60
4.4. Ruptura spontana a vaselor splenice
4.5. Volvulusul splinei
4.6. Hipertensiunea porta\a
64
65
66
n
5. SPLENOPATIILE PARAZITARE . Cont:dr.A.Popovici 99
5.1. Generalitati (introducere, clasificare)
5.2. Echinococoza ,......................................................
99
100
fl
5.3.' PaludismuI 113
5.4. Leishmanioza
5.5. Sehistosomiaza
5.6. Alte parazitoze
119
121
123
fj
ISBN 973-32-436-6

\.

'\.'
5
n
\'\
I ,\
 ,L
'1
1. ./1-;;
l.t;,:t

;j'k
"1'"
.~~i ,.;
. .".,. o;'SPLENOPATII SEPTICE- CiIllt:dr.A.I'ol'llI'ici 125 .._
125
··,_··· ..-.- ""' __ 0" •••• -.. -, ••••
CUVÂNT INTRODUCTIV'
"j (l.l. Illfec\ii hClC!eril:lll:
,J 'r":1
0.2. Ahcc~l:1c ~plcllicc 136

:i lt
il,:,::j
.7. TUMORI SPLENICE.,
7.1.
7.2.
CiIllt:dr.A.l'o{JOI'Îci
Chi~!e Ilcparazilarc
TUlllurilc splenice
147
147
166
~,,:,:-:-"
7.2.1. Tun)orile benignc . 166
7.2.2. Tumorilc mCllignc . 169
7.2.3. PSl:UdolUmori cu suhs!ra! inl1amalllr 179
;~ R. SPLENOPATJl HEMATOLOGICE· Dr.G.CirÎ..!!oriu IIH
H.I. HcnwpCltii heni!!IH': IHI

h R.2. Hemopatii maligne 193

'j . i:,.i
.
lli,;,
, "~o',:]

9. TRAUMATISMELE SPLINEI - (illlJ:dr.A.l'ol'(wici 203

10. SPLENOPATII iN CURSUL AFECTIUNILOR PANCREATICE Actualitatea si indicaliile splenectoli,1iei continua sa dfmâna f/.\pecte
'il
:;.i~jk
ij (;mJ:dr.A .Pol'oFici 2:l0 dezbatute Îl1 literatura medico-chirurgic.:aIa pe masura aprofundarii
, ,1 L';!
cunostintelor plivitoare la importanta fiziologica sifiziopatologica a splinei
Il. PARTICULARITATI ALE INDICATIILOR SPLENECfOMIEI LA În organij·m. De altfel, analiza critica retrospectiva si prospectiva .7
:,1 1- •• " COPIL· Ur.Uh.C!Jiri;}c-1J;J/)(.:i 241 mcn/iom/tclor indica/ii, f1sa cum reies ele at.1tdin expe.rien/,7geneml<T,elit
b,:j 263 si din cea proprie, ca si din chirurgia splinei În intregul ci, include Înd o
:,1
'·1
12. CHlRllRGIA SPLINEI - OIllt:dr.A.Po{Jlwici
.. '1 î I ;~i seJie de contradic/ii aparente.
,] .t,·::j
13. IN LOC DE CONCLUZII - (imt:Ur.A.Po{'IJI'ici 2H5 Aparent, .\plencctomia este o intervcnlie !,-impIa, codificatJ tehnic,
287 practic fifrir inddt'nte daca este corec.:texecutata. De fapt I/CCstC(7,\pt'cte
IJih/ic ',!!I'I/Ii'/-, , ' , , , .. , , .
l~j
1, 19 sunt valf,bile pentru .\plina normala sau quaSi-J10rmalaanatomi(,.~pl'ezIJnl<r
A hSI r;Jc( , , , , ,' " , ,.., , ,.. ~07 fntr-o sede de flfec/iuni care .\'e caracterizeBza prin con.\·crvl/rCll
• ,j ; 'I::·j
• ",'1'
morfologicului sf modifielfri exclusiv fiziopatologiw (de exemplu .\pIJiwunor
A afectiuni hematologicc benigne, o parte din sp)enopatiile vasculare sau'
d1· ;' h- ,\plenopatiile de cauza inâdentala, iatrogena). In realitate, Într-un numar
: 11:')
mult mai mare de cazud splenectomia poate deveni o interven/ic complcx/f.
pluriorganica, impunând cai de abord largi (uneori mixte toraco-
I'j ." :,;,..: abdominale), precaulii intraoperatorii.\pcâale si În egala masura gesturi si
':, I
timpi operatori aparent ban ali, dar importanti dupa exereza organ ului
,. f·"

:~.; . 1·);1
; l' n (hemostaza, drena} etc.), ca si Îngrijiri postoperatorii deosebite (este cazul.
j'i r';';" splenopatiei din hipertensiunea portala, unele parazitoze si infectii, ca si
din afectiunile hematologice maligne). ' ....
Desi În prezent indicatiile !>plenectomieipar relativ stabilite, ultiJnele
J.,,"'j ~'J' doua decenii au demonstrat, cel putin În unele capitole de p.7tologie, ca
;i 1'['"
acestea s-au modificat si sufera transformari În continuare. Hemopatiile
) maligne (sindroamele /imfo si mielopro/iferative, aplazia medulara
;jl""h'"
.:t. :1
primitiva), unele !>plenomegalii sistcmicc rare au avut succesiv fie indicatii
ferme de !>plenectomie, ulterior l'ndoielnice SBUchiar contestate, fie au
q I'l:d constituit initial contraindicatii pentru ca iJlterior sa devina indic:alii cu
rezultate benefice.
~l,"cJ Multa vreme, !>plenectomiaa fost considerata o operatie fara consecinte
11~~
·Ii ."""
in fiziologia generala a organismului. ilndividualizarea În ultimele doua.
decenii, mai ales, a riscului septic grav postsplenectomie si a rolului !>plinei

',i I i 7
j :'/i~
., '1":: 1·
1

.),..,.. l' 1
IJ I \
r \\
 J

:- ···..··_··În lunctii/e imunitarcsi-de-apJrarc'a/e'orgaJJismului cOlitra-inlectiilor-a---- -. _._ .. de explor.1renupot însa înlocui complet .~'PJenoiilanopoj[o/jialiai;i,f/i·iiJaJ---·p"l

.'plc~Jceto.m!aca
schimbat radical interventie
.1cestpunct pare sa/nt;e Mai
de vedere. mult con
!nt!-U11A de În
chiar, t1mbra în 10-1.1
ultimii lavo.aH~a
ani . _. ITlai
rare sus ~or i/e0p0J"tografia,
cazuri, reiesi din p:ezentarea
as.1 cum exemplificativJ a observatiilor
practic,1 .1 dovedit-o. Toate celecal:e
de ~I·':
ij.,J
'chJrurgIel conservatoare' il splmcl, mlaturandu-se astlcl o sene de ilustreaza lucrarea de fa/a.
dezavantaje alc exerezeisi mai ales riscul inkxlios. Adevarul este ca aceasta Prezenta monografie, bazata pe experienta C/illiciiprivind indicatiile,
conservare a splinei, implicândnumeroase procedee (deJa sutura si pâna.. contraJiJdica/iile, tehnica si complicatii1c ~plencctomiei, încearca oîmp/elJi-e
la autotramplantare), constituie o modalitate indicata si aplicabila numai
Într-un sector redus al patologiei ~plenice, re.'pectiv În traumatologie si în
între concluziile proprii si multiple alte puncte de vedere, mai particulare
sau mai generale culese dintr-o bibliografic pe atât de ampla pe cât am avut
~~
~ ~.i

~'plencctomiilc consccutive unor manevre iatrogene, evident si în aceste
situatii între anumite limite, parenchimul ~plenic fiind "lezat' numai
moJiologie dar nu ·alterat·, din punct de vedere functional
StabiliJ"eacorecta a indicatiei uneisplenectomii în raport cu afec..1iunea,
precizarea momentului operator, aprecierea raportului n:,'c-beneJiâu ramân
probleme
monografll,..de
care
actualitate.
a fost elaborata
In p'-rindpal
de un colectIv
ace~·ta
plundfscfplmal;
es~e.si. s~opulreprezentat
prezentei
de un chirurg si un h ema tolog având si concursul unui pediatru. Experienta
comuna a autodlor a fast Înmanunchiata si n~dat.1 În .1ceasta luc..TaJ"e,
colaborarea dintJ"e ei fiind posibila si în/esnita de coexistenta În Spitalul
Clinic Fundeni a celor trei clinici carora acestia le apartin.
Materialul clinic pe care se Întemeiaza prezenta monografie este
. serviciul de tomografie computerizata; tuturor le multumim pe aceasta cale.
constituit din 1 641 bolnavi care, de-a lungul a peste 30 de ani (1960-1993),
au fost supusi unei splcnectomii (:t operatii complementare) În clinica de
chirurgie gencrala a Spitalului Clinic FilJJdeni. Studierea preoperatorie,
.prec.izarea di,1g.nosticLrluisi a indicatiei de 5plenectomie au f'ast totdeauna
o activitate de echipa, la care au partiâpat intemisti, gastJ"oenterologi,
hematologi si pediatri dJiJcliniâle _'pitalului nostru ca si dJiJalte clinici, si în
I
egala ma.wd e.\plorationisti si medici de laboratOJ; dintre care mention4m
i'n mod deosebit pt; doamnele Doctor Caliopi Cutcudache, Sanda Boiu,
A-faria !/erbanescu si pe domnii Prof.dr.Bradu Fotiade si Prof.dr,Serban
la di~pozilie. Faptele si deductii le care reies pot fi, credem, un ghid pentru •..•. ,
f1V' \
chirurgul, internistul neprofilat, h ema tologul, pediatrul si alti specialisti care I
se aDa în lata optiunii de a indica si de a extirpa sau nu .'plina, conf'runta/i .J
fiind cu vaJiatele boli sau sindroamc ce impun () atare atitudine. Sub acest
a5pect monografia imi,'ta asupra constat/fIilor care sunt sigur l!cniicate si ,.7'
scurgerea
stabilite, pas~rând
anilor. rezerva asupra celor înca În disculie, modificabile cu. 1î ., \
Iconografia care ilustrcaza lucrarea este oIiginala si o datoram c1inicii .
de radiologie (Profdr.CButnaru), colegilor din laboratoarele din.'pitalul
nostru, re~pectiv domnilor Pmt:dJ".ScJ"ban Georgescu si Dr. v.EJJC de la r~1
Acolo u_7deunele rcprezentari sch ema tice au fost inspirate din publicaliile
.Ji
altor aULOJis-a facut cuvenita .'pecificare. _
Strângerea mateJialului clinjcpe CiJrc se În/emeiazfl monografia noastra, W' I
o activitate ampIJ, usor de dedus, ca o consecinta a numarului mare c10 ~ J
bolnavi file/usi În studiu, o d,1toram unui colectiv de medid tineJi si slUc1cnJi,
carora le aducem cfilde multumiri. EHe vorba de doamnelc Doctor Anca
Petca, Petronela Agapae ~j Daniela Nastasescu. Doctorul Radu Sgarbura t-'~
si domnisoarelc studente Antoanela Le/zar si Sabina Zurac. 1
Desigurdf suntem departf} de a avea suliâen/a de apn::tinc1ecaluc];,'1re.1
noastra nu e.~·teperfectibila. In acest sens credcm ClJ un suhsta(}tial.1port

enumerati
Georgescu. (În Rezultatul
grupe sauÎnsum/fJii
individual)
e,~pcrien(ci
au last Însibenc/i'ciul
muncii tuturonpeâalistilor
bolnavilor precum pot
Sugestiile,
avea cei
idcile
ce vor
si chiar
aveaunele
bunavointfl arc acxpeJientci
aspecte de lor, care
p;}J'(:urgefi'lcle nu ne-au
acestei carti. ro'
si ;'11 echipei noastre chirurgicale care a finalizat indicatia si actul operator. fast accesibile pâna tn prezcnt, pot li valoroase pentru o completare
E,·te de la sine Înteles ca cele trei decenii de-a lungul carolâ sunt repartizati ulteJioara a lucr;lni'.
bolnavii inc/u),i în studiu constituie explica/ia exploraJii relativ neunifonne
sau carc s-a modifjcat i'n timp, a respectivilor bolna vi,Desigur ca explodn'je rl
s-au diversificat, dar totdeauna au fost utilizate selectiv. ExaminaJ"ea Conf. dr. A. POPOVICI
cndoscopica a Înlocuit cercetarea radiologica a varicclor esofagiene,
esofagoscopia, fiind de fapt o metoda cu acuratete sporita. Ecografia si
tomografia . computerizata au Înlocuit aproape complet scintigrafia
r·l'-il

hepatosplenica din aceleasi motive. Chirurgia hipertensiunii portale si deci

implicit a splinei s-a electuat initia! fara o investig~Jie ~plenoportografica,
ulterior numai dupa aceasta explorare, care mai tâJziu a fost indicata si \-U
electuata numai electiv. Astfel, splenoportogJâfia.dasica a fost În parte
substituita de splenop0J"tografia radioizotopica SfW de utflizarea studiului
timpului venos âl arteriografiilor selcc,tb'e (pe trunchiul coeliac), aceasta
ultima metoda realizata sub controlul;monitorizarii televizate, având un [lJ -<o

indice mai redus de accidente tehnice. Folosirea acestor ultirT}emodalitati

8
\. 1--11

\ I '
..1
 I j

i,, 1l",,',
'l ',..::/'
1, 1,

j: ,h 1.
j :~;::)
GENERALITÂTI
j I
~J U'~
"
~ i•..":IJ
::1

,\
-:
··.:
..

":'U 'i
:1' '~D,

l 1
:j:'
'~,1 '

II'
, l r
i'i;i
I '.' '
.i>-J
1
Splina organ identificat '\Ilatomic ind\ din llntichitatell chinezu si
cgiptcana (milcniilc III, II inainte de Chlistos) a fost o lunga perioada de
: \ 1,,, timp subiectul unor interpretari fanteziste in ceea ce priveste rolul si func~iile
,j \ ir;;'
sale in organism.
Denumita cu multe secole mai târziu, din aceleasi motive de catre
Galenus "organum plenum miisteri", ramasa simbol al "erorii medicale", •
1v'~ fiziologia si fiziopatologia splinei se men~jn si În zilele noastre printw
:Ill}! aspectele controvcrsate si insuficient c1arificate daca ne refl:rim la
\i a .:.LJ complexitatea si importan~a functiilor ei.
Cu toate ca "legenda mcdicala" considera ca primele splcnectomii
,,;1 ~ s-au efectuat in antichitatea greaca pe atlctii care tilldeau sa-si amelioreze
ll~;~
,\l. ':2
performantele oJimpice (22, 252), informatiile credibile sunt mult mai
tardive. În realitate, dupa cartea" Historia naturalis", din secolul 1d.H.,
scrisa de Caius Plinius Secundus, se pare ca era vorba nu de extirparea. ci .
'fl
" , h
,,1
de cauterizarea splinei si a regiunii splenice, referiri la excreza splinei
figurând Însa si În Talmud (170). Este unanim admis ca prima abordart', pe
lil'li 1":"1,
1:",1

calc chirurgicala a splinei a avut loc in 1549 si apartine lui Adriana Zacarelli
din Neapole. Se presupune ca bolnava ~ o femeie de 24 de ani cu o afectiune
j,-:',~~d
t:\ ~: splenica - a supravietuit actului operator. Ulterior, În 1590, Rousset ca si
Wiard au intervenit pentru spline protuzate prin plagi abdominale, ..
;,;1t,:;,. executând extirparea splinei. Rapoartele care au mai putut fi cercetat'e din ..
ljr~!: secolele XVII si XVIII se refera mai ales la spline eviscerate dupa diverse
': "
:;,' ~~ plagi de flanc sau hipocondru stâng (22, 170,207,237,252). în secolul XIX
1, [""
'1;
!j ,''','!
splenectomia se practica pe scara tot mai larga si desi tehnica este repede
pusa la punct mortalitatea este mare - 25%-30% (252), indicatiile nefiind
constant corect apreciate. Astfel splenectomia era recomandata sau
0\ f 1, contraindicata, În afara unor criterii sigure, În leucemii, în malarie si din
1890 în boala descrisa de Banti, sindroame în care se poarta discutii
ilLL,t
:'J contradictorii asupra rolului splenectomiei si În prezent. Axioma
'1 f' I splenectoinieiÎn traumatismele splenice initiata de Reigner în 1893 (primul
.'
il " ~ raport stiintific motivat) (237) a fostinIaturata treptat Într-o masura variabila
~!i r·:·.:~;
de chirurgia cu tendinte În conservarea
functiilor identificate sau nu Înca ale organului.
splinei si deci de prezervare a
"r;.~-
'1 I II
(l\~î ;,."..:1
X

;,' ,l "
;;:
J I

r: ,..., ..

t , Datele de istoriografi~ medicala rom~neasca au, stabilit ca prima

::'
r:l'
, k~ 1 \
[:,
.f.
:
~,
splenectomie a fost executata la noi în 1887 de d\tre CSevereaJ.1u la o femeie.
1: , !j
cu splina mobila, paludica(252). în. 1888 G.Assaky a extirpat si prezentat .'t~:'ll ,..., ! t1,

I cazul unei bolnave cu o splina malarica de 2 400 g. A.Leonte abordeaza si

IJ' "
el chirurgia de exercza a splinei din 1893. Devenit sef de clinica În 1895,
Th.Ionescu staruie În chirurgia splinei si revine frecvent la Soci~tatca de l~1
"1 : i~
.t,
1;

Chirurgie cu prezentari sau studii de ansamblu, printre care o serie de'12

r-'7'\ :,'
splencctomii cu 9 vindecari; prezinta unele dintre aceste studii si la Societatea .., I
(" i
de Chirurgie din Paris. Progresiv si alti autori, printre care EJuvara (inclusiv ',,1

iJ I i:d
~,
un studiu anatonlic), N.Bardescu, I.Racoviceanu s.a., s-au consacrat 1-
(.
chirurgit:i splinei. In 1889, la Socictatea de Chirurgie din Paris, Lc Dentu
1,
I prezinta În numele autorilor Delbet si intern ?Her~scu o observatie de
,:'~!'
i ruptura de splina operata si vindecata.
II
I
A ,doua jumatate a secolului XX a adus numeroase
, medicina, iar pentru chirurgia splinei au fost semnifica ti ve mai ales
c1arificari În f~
1:\

i':~f;'
i
1\
l t!

progresele din hematologie si imunologie. Implicarea stiintifica a

I specialistului hematolog În stabilirea indicatiilor sp1cnectomici În numeroase
! situatii a permis ameliorarea prognosticului acestei interven~ii si extinderea 4 : t
"

I justificata a indicatii lor opcratorii (207). ~

7 T7' ~':
Il' oi<
:1 [
1
J ,i f
Embriologie, splina se dezvolta imediat dupa aparitia ficatului si fi

pancreasului, aparând catre sîârsitul primci luni de viata intrauterina Celun

mugure (sau mai multi), fiind situata în I11czogastrul p()stcrinr, în proxima r,::',I'
ili 1",1

vecinatate a matei curburi gastrice si a mugure::lui pancrcatic posterior (fig. ~ :;

j
1.1.). Determin~nd mai Înt~i o simpla Îngrosare a peretelui posterior al
pursei omentale. splina se dezvolta rapid si împreuna cu vasele sanghine r:,~i" ti
aferente permite apari\ia si formarea ligamentelor pancreatico-splellic si ., . ~
gClstro-splenic (22, 252, 325). în aceeasi perioaJa apar pe suprafata splinei il-
f.
(
'1 f,h]
r;
mici deprcsiulli lineare, care evolueaza pâna la formCl unor incizuri; spre "

sfârsitul lunii a IV-a incizurile se 10calizeaza pe margini si sprc polul caudal ~ !'"""'"
'-1
rl

al splinei. Ad~ncirea lor exagerata poate genera uneori splina segmentata

:~'
r
.. 1;
'! "
, ~I
.•..•. ,- ~.

1
.,
',' 2 ii":
~ .
1:,
:i,

l
f"'"

l ~I
, ~I

flg.J.J. Aspecte ilIe dezvoltarii

tubului digestiv si a mczourilor
sale. Dezvollarea splinei În
,. mczogastrul posterior. (1 • spliua, r7C
2· mezogastrul pvsterh,T - regiu-
nea viitoarei bUrs2 umclliale) .
• 10. ,!':' ',' '.:~>"
12 \, 13
,.

\
\
 '~L.'.~ -- ~

~ "
~~-~c:r
.. ',;
" .,'
1',:1

venei si arterei se efectua la nivelul capului pancreatic. Sintetic, func\iile

splinei sunt (6,207,252,265,266):
a. Fune·tiahemodinamica include un rol posibil de rezervor sanghin si
l ..,
"~

' ..... ' un rol de reglator al circulatiei portale. S-a acceptat mult timp ca splina ar
constitui, în mod normal, un rezervor sanghin care prin contractie ar putea
elibera în anumite conditii (stres, anemie acuta, efort fizic etc.) o cantitate
h de sânge ameliorând astfel volemia, hemoglobinemia, circulatia în vasele
. .1,',;
,-'~.":) organelor vitale. Cercetarile de fiziologie comparata au demonstrat ca ncest
fapt este valabil la animale (pisica, capra etc.) si nu la om. Scintigrafiile
I cantitative ale globulelor rosii marcate cu CII si 99m Tc au mai demonstrat di
n la om splina contine în mod normal 5% (sau chiar mai putin) din volumul
....1",1 :.;~ globular. Deci rezervorul sanghin splenic în conditii normale este
nesemnificativ. Fluxul sanghin intrasplenic constituie un exemplu de
comunicare rapida Între artera si vena, ceea ce dovedeste ca În conditii
fiziologice splina 'umana nu este un rezervor de sânge. în conditii patologice
Însa, acumularile de sânge În splina devin posibile, acestea fiind valabile În
'1'\
functie de tipul de boala la care ne referim. Astfd poate fi vorba despre
l' diverse forme clinice de splenomegalii sau de modificari patologice ale
globulelor rosii. Hematiile de exemplu pot deveni anorrTlale (sferocite, et:lule
falciforme, eliptocite) sau alterate; allerarile critrocitare de suprafata se '
"
J<~
..; pot produce prin anticorpi, sau prin Îndepartarea unor componenti lipidid
de suprafata, sau blocarea grupelor sulfhidrilice etc. Rezervorul splenic
,1 ' creste variabil în fi;nc~ie si de tipul de splenomegalie; astfel expansiunca
'!
este mai rapida În poliglobulii sau mielofibroze decât În maladiile limfoidc
.1 ~

" splenice (în Iimfoame splenomegalia nu este o consecinta a stazei sanghine,

CI a amplificarii componentei tisulare limfoide cu destruc\ia sinusurilor si
; l' fili cordoanelor splenice În locuite de proliferarea tumoraIa). Un volum splenic
crescut a fost identificat În cirozele hepatice, În unele anemii hemolitice
:U primitive, În poliglobulii etc., unde histologic s-a descris o amplificare a
elementelor reticulare. Modificari asemanatoare a semnalat Pryor (citat de
265) În splenomegaliile tropicale la care se constituie un adevarat' pool" '"
splenic, o injectie cu adrenalina administrata subcutanat eliberând Între
48% si 77% din volumul sanghin splenic stagnant; faptul poate oft:ri o
explicatie pentru toleranta la efort observata la unii bolnavi cu splenomegalii
tropicale si concomitent cu anemii severe.
Deci la om se poate accepta o functie de rezervor splenic În doua
ipoteze:, .
- Îil cazul În care hematiile sunt alterate si
...,În c~zul în care hematiile fiind normale splina este organul suferind.
Functia de reglare a circulatiei portale ("inima abdominala" _
I.Hatieganu) estetotusi o realitate descnsa Înca din 1935 de Guillery (citat
de 6). Splina este un aparat de reglare hemodinamica, un adevarat sunt
între circulatia generala (sistemica) si cea portala. Splina reuseste o
transformare a impulsului sistolic intermitent al arterei splenice, În "energie
continua" în circulatia portala, reglând tluxulportalproportional cu aportul
.arterial splenic si rhezen teric. Se mentine astfel echilibrul hemodinamic fata
• 'pool' - bazin (engl.)
','
~
i
1,

\"
15
 I

.- .'.-

de multiple variatii posibil~ fiiiolog'icesi patologice, care>pbtalter~:dii:uI~iia macrofage sau distrugerea lorextracelularil; aceastil ultima alternativa se
:7):
portala sau viscero-abdominala în general. Splina poate în acest context sa, realizeaza prin diminuarea-rezistentei membranei eritrocitare, urmata de I

difuziunea hemoglobinei în plasma. La aceste transformari participa si unele

devina victima unei hipertensiuni portale care sa deregleze functia de'
echilibrare a circulatiei portale pe care în mod obisnuit o îndeplineste substante identilicate în splina (lizolecitin<\, splenina B) care intensifica
eritrohemoIiza si carora li s-a descri) si un factor antagonic (splenina A) cu
("asistolie splenica"), dupa cum poate determina ea însasi o hipertensiune l';=')~
actiune de echilibrare, prin diminuarea hemoJizci favorizate de splenina B.
portala denumita portala·
"Hipertensiunea de unii dinautori "splenogcna"
capitolul· (a se vedea subcapitolul
Splina vasculan1"). LeucoIiza, privind, mai Cl!es polimorfonucJearele, este mai putin
Tol în cadrul funqiei hemodinamice a splinei a fost descrisa si o semnificativa, stiindu-se în prczcnt ca acesl fenomen se produce mai ales în
purticipare hormonala cu anumite substante elabonlte sau depozitate în plamân. Trombocitoliza, descrisa Înca din 1919 de Schridde apoi dc Paguiez
forma inactiva în splina si care sunt eliberate si functionalizate în conditii si Lelourde (citati de 6), esle azi unanim admisa si demonstrata; exagerarea (1
de hipoxie resimtita mai ales la nivelul organelor vitale (cord, creier, rinichi). acestei functii se întâlneste În unele sindroame patologice cum ar fi purpurele
Au fost dcscrise hipoxilienina (activabila în ficat), feritina (care activata autoimune trombocitopenice.
elibereaza fier si se transforma în apoferitina-SH tot în ficat) si o alta în contextul functiei hemobolice se impune si semnalarea interactiunii
substanta vasoactiva, V.E.M. (vasoexcitomotor). Activate, aceste substante splinei cu hematopoieza medulara. Se invoca În acest sens actiunea unui 1'1
previn partialleziunile hipoxice hepatice sau mioeardice;: (având un efect "hormon splenic· cu rol medulopoietic inhibitor, o inhibitie medulara
enzimatica (substante izolate În unele extrase spleni<.:e cu rol inhibitor În
-,
presor si coronarodilatator concomitent) si de amplificare a volemie::i (prin
efect antidiuretic). Simultan, gruparea sulfhidrilica din apoferitina-SH multiplicarea leucocitelor) precum si un fenomen de," hipersplcnism local"
!i!l':~~".7;:;l:C:!1101:za fiziulogica, diminu:,nJ ;".~;Teclekctt:!(; hipoxiei, iar fit n:l (exprimat printr-o hipersechestrare si catereza splcnica cu hiperdistruc\ie a ,'.'}
eliben:t amplilica resursele hematopoiezei (170). elementelor circulante, fenomene care pot induce hiperplazie si insuficienta
, b. Func/ia hcmobolica se compune dintr-o etapa hematopoietica si o medulara în timp). .
alta hemolitidi. Hematopoieza începe în luna a III-a a vie\ii intrauterine si c. Pune/ia anlixenica, de aparare sau de prolec.lie. Rolul splinei În
se continua pâna în luna a VII-a. Din acest moment hematopoicza splenica apararea antiinfectioasa,
conexiune cu drcuJatia sanghinii,
ca organ important limforeticular, în stdinsa
fost dCl1lollstrnt Înca tiin 1952, gra\ie
I~f
continua În propOf\ii tot mai reduse pe seama unor focare eritropoi(;tice CI

din pu1ra splcnica. La sfârsitul primului an d(; via\a, splina nu mai produce cercetarilor lui King si Schumaker. Modalita\ilc prin care splina Îsi
îndeplineste rolul anliinfcc\ios sunt: filtrare, epurare, rcglare a raspunsului
eritroclte. Reluarea hematopoiezei este posibila În anumite condi\ii
patologice, fie În sens eritropoietic În cazul critroblastozelor,
În leucoze, fie mai rar megacariocitar. în mod normal, la adult splina îsi
fie miclopoietic imunitar ..
Activitatea de filtrarc este re~ult<llul fUllction<llilatii sinusu.rilor si
t':':1

men\ine functia de limfopoieza (pc seama foliculilor Malpighi) si de reticulului care Împreuna realizeaza un ploces de captare-digestie. 111 acest

monocitopoieza (splenocitele), pe seama reticuluJui citoplasmatic al pulpe.i

ro~ii. . fel,
tanta)sI?lina
ficatului,
Îsi alatura
maduvei
activitatea
osoase etc,
(aceasta
ca organe
fiind filtru.
de departe
Circulati~1
cea mai
sinusoidala
impor- ,"'l
La batrânete, splina pierde si aceste funqiuni prin involutie senila, permite o Încetinire a fluxului sanghin epurfll1d astfel s~ngcle de diverse
tesutullimfoid fiind progresiv înlocuit de cel conjonctiv. Functia hematolitica antigene, complexe imune, germeni si celule sanghine îmbatrJnite sau
consta În distrugerea elementelor figurate ale sângelui (În mod particular malformate. Toate aceste elemente straine proprii sau l1onfiziologice ajunse
erilrocitele) Îmb.atrânite, afunqionale. Eritroliza presupune o etapa de în splina sunt captate prin fagocitoza sau pinocitoza de catre macrofage ~i I"J
Înmagazinare sau sechestrare splenica a hematiilor pe cale de polinuclearc realizându-se astfel functia antixenica.
disfunqionalizare sau epuizare biologica, etapa nu neaparat obligatorie. Activitatea de epurare strâns dependenta de cea de filtrare sau clear-
Scchcstrarea splenica a globulelor rosii este favorizata de 'alterarea ance-ul splenic a fost Întrevazuta, mai ales În starile septicemice, Înca din
plasticitatii lor. Compromiterea plasticitatii heJ1lalii'o~ este o consecin\a a 1919 de Morris si Bullock (citati de 38). Ea presupune captarea antigenelor,
activarea'complementului si producerea tuftsinei. Patrunderea germenilor •
I .... j
Îmbatrânirii acestora, cu scaderea hidratarii, reducerea capacitatii glicolitice
si cresterea consumului de oxigen. Splina mai are si capacitatea de a purifica î~circulatie si deci în splina determina o amplificare a numarului de
citoplasma eritrocitara de unele incluziuni fara a leza membrana celulara, poli nucleare în cordoanele splenice si sinusoidale. Germenii retinuti prin
Încetinirea circulatiei sinusoidale sunt succesiv opsonizati (neutralizati prin
utilizându-se
resluri nucleare,
porii sinusali. între incluziunile astfel epurabile se citeaza
granulatii de fier, vacuole autofagicc, depuneri de anticorpi specifici), apoi fagocita\i si distrusi. Opsonizarea (urmata de
I'~J
hemoglobina, corpusculi Howel-.ToJly, paraziti ai rnalariei elc; Este vorba fagocitoza) impune ca o consecinta activarea complemcntului care se face
deci de o functie de "pitting· * demonstrat~ si experimental (170). Consecutiv
sechestrarii splenice a hemCltiilor urmeaza fagocitareac-ritrocitelor

• "pilting" (am.) - functie de inglobare illlracelulara

de catre
pe cale directa sau allernativa. Ca urmare se activeaza fun~\ia de epurare
splenica fata de pneumococ (mai ales tulpinile rar întâlnite de organismul
gazda), precum si În drepanocitozele homozigote. Tuftsilla, telrapeptid izolat
În 1972 de Nishioka, este un derivat (de c1ivaj Cllzilllatic) dintr-o
Il
17
16 ;' 1":.1

'\~:';~;':~'~ :,<: ," " I

,.
 imunoglobina G (IgG), Rolul tuftsinei ar fi cel de stimulant cndogen al e. Functia metabolica a splinei. Implicarea splinei În complexitatea
activitatii fagocitarc, contribuind la illtcrfunctionalitatea dintre fagocite ~i functiilor metabolice, În curs de cercetare, intirma ideea posibilitatii ca
celelalte celule imunocompetente. .., economia generala a organismului Se poate dispensa cu usurinta de splina.

:,i'
il ,,1:,)
l Splina contribuie la epurarea (dcarance) complexelor imune circulante
si a celulelor sanghine alterate prin Îmbatrâllire, fapt demolls,trabil atât in
vivo cât si experimental, prin diferite tt:ste.
Activitatea de re~lare a raspunsului imunitar presupune În primul rând
, Splina participa mai ales la :'
_ schimburi si intermedieri
specializate;
_ elaborarea unor produse (hemodestructie)
,
între mediul circulant si parenchimele

si utilizarea lor partiala

,J E'
formarea de anticorpI sau functia anticorpala (6). Splina reprezinta un or- ulterioara, indirect, În functia de hematoformare;
:1 '~J
gan care produce În mod particular anticorpi, anticorpi care amplifica _ depozitarea unor surplusuri din variate metabolisme: glucidic,lipidic,
i h
'1
'i; .~
activitatea fagocitara a celulelo~ splenice, combinându-se cu antigenul spe- protidic, al sarurilor minerale si al apei. Splina are un rol important în
cilic si activând complementul. In C{lntextul activitatii de reglare imunitara, metabolismul fierullii, bilirubinei, în sinteza protidelor în general si în
splina se mai implica prin (39): , ' producerea imunoglobulinelor în special. Activitatea metabolica a splinei
:'llLJ - maturarea si diferen tierea celulelor imunocompetente (limfocitele T este posibila gratie unui bogat echipament enzimatic (identificat prin
.'~
(1 t si timocitelc), dar mecanismele prin care splina exercita acest control asupra
organelor limfoide primare sunt Înca insuficient cunoscute;
cercetari de histoenzimologie) precum si ca urmare a existentei unor factori
activi care desi nu-si justifica Înca denumire;'! de hormoni par a avea o
: ,'J
-'[',';::;: - asigurarea activitatii supresive a celulelor splenice (Iimfocitele T semnificativa valoare fiziologica si fiziopatologica. Caracterul Înca incert al
supresoare), dewnind sursa de macrofage; acestor fapte ca si limitele impuse de prezenta monogratie ne impun sa
- asigurarea activitatii de tip" helper" a celulelor splenice; cu alte cu- recomandam cititorului de a face apel la lucrilri de specialitate pentru
"",:f!
h detalierea celor de tnCli~us.
vinte limfocitele
primar siT secundar.
auxiliare Limfocitele
(OIhclper"), T,
splenice,
auxiliareintervin
splenicc,În realizeaza
raspunsul

n
imunitar E'I(aminareaclinici a .~plinei implica câteva particularitati asupra carora
comutan::a izotipurilor, IgM-IgG, ceea ce constituie o componenta a am vrea sa insistam.
raspunsului imunitar secundar. Normal splina nu este palpabila, ci doar percutabila. Splina palpabila
Asadar, În contextul funqiei imunitare si de aparare splenectomia ar
"I,J
putea juca un rol esential În modalitatea de desHlsurare a: este În general patologica (138).
~ captarii agentilor microbieni posibil prezenti În circulatia sanghina; Hipertrofierea splinei se poate produce cu dezvoltarea ei spre abdo-
-producerii precoce de anticorpi tip IgM specifici germenilor respectivi; men (cel mai frecvent) sau spre torace.. Daca ne referim la evolutia spre
d :~1\ - producerii tardive de IgG (raspunsul imunitar secundar); torace ,ci splenomegaliei aceasta poate fi asimptomatica sau Însotita de
';::
;;1' .1
J!,;\~J

- reglarii raspunsului imunitar În ansamblul sau. manifestari si semne pleuropulmonarc ca dispnee, nevralgii intcrcosta!e
'j'I;:J'" sau dureri iradiate spre umarul stâng, largirea bazei hemitoracelui respectiv
(Pentru amanunte a se vedea" Hipersplenismul imunologic".)
d. Functia endocrina a splinei. EndocrinoJogia splinei include pe de o cu matitate si disparitia murmurului vezicular Jaacest nivel. Examenul
:'.;
radiologic fara pregatire evidentiaza asc~nsillnea hemicupolei frenice stângi,
:\ "h
:1 "~

parte un ansamblu de corelatii spleno-inter-glandulare si pe înca

de alta parte o opacitate subdiafragmatica, revarsat bazo-toracic variabil, refularea
honnonologie proprie ~plinei. Cu toate'ca multe fapte sunt fie aspecte
::)'LD experimentale, tie supozitii, se poate retine si interventia splinei - cu rol stomacului spre dreapta (a pungii cu aer) si colonului stâng În cazul
inhibitor - asupra anumitor glande endocrine, mai ales asupra celor supuse pneumatizarii unghiului splenic al acestuia (40). Constituirea splenol1lcgalici
!~
,:l, h, controlului tropinie hipofizar. Este, se pare, verificata inhibitia nespecifica spre abdomen are semne mai sterse, constând În dureri vagi (senzatia de
II dar reala a splinei asupra hipotizei, tiroidei, suprarenalelor,gonadelor mai 1 greutate) în hipocondrul stâng, minime tulburari digestive' (gastrice),
"1
il l;~ 'ales în cazurile de hipersplenism. Interventia patologica a splinei modificata asimetrizarea hipocondru lui stâng (bombare variabila) si palparea variabila,
patologic, indiferent de afectiunea determinanta, dar exprimata a splinei. Uneori dinicianul se poate Însela În aprederea eu exactitate a
"j ::l fiziopatologie prin hipersplenism poate avea drept rasunet clinic sindromul formei si dimensiunilor reale ale splinei pe care le stabileste corect fie
ii \ infantilo-nanic, corectat de obicei prin splenectomie (a se vedea si capitolul intraoperator, fie cu ajutorul examenelor imagistice moderne (ecografie,'
OI
Splina vasculara" - respectiv" Hipertensiunea portaIa·). AI doilea aspect tomografie computerizata etc.). Terminologie se considera splenomegalie
~11j al functiei endocrine splenice îl constituie hormonologia proprie. De~i pâna situatia în care splina nu depaseste ombilicul si hipersplenomegalie ct::a în
în prezent nu au fost individualizate în splina celule hormono-{lroducatoare care splina dep~scste, variabil ombilicul (160). Au fost propuse variate •scari"
'~ \:(
,1 si nu s-a reusit identificarea unor "honnoni propriu-zisi", totUsI în extractele
'! .•. de apreciere
,;1
splenice au fost izolati o serie de factori pnn care splina poate interveni În grade. Astfel,a Ziemann
importantei(citat
splenome~aliei
de 235) pe c - linie
toatecare
incluzând
uneste În general costal
rebordul patru
1 L:) procesele endocrine. S-au descris astfel "hormonul" splenic inhibitor al stâng 'cu ,ombiliculfaceurmatoarea ierarhizare: splenomegalie gradul 1,
maduvei, "hormonul" spltnic glicolitic, spleninele A si B, trombocitopenul, splina abia palpabila; gradul II, splina palpabila la jumatatea distantei Între
;l',:;'\, IR hipoxilienina, substanta mineTalcorticoida s.a. Rolul,si semnificatia acestor rebord si ombilic; gradul III, splina palpabila la ombilic si gradul IV dincolo
,· •.1 factori sunt Înca insuficient elucidate. de acesta (fig. 1.2, 1.3). Asemanatoare este scara de apreciere a

18 19

'\ Y:t
'1 W
\,
"~ LJ
1,':;
\ ~.~
:1

l \ ~~,

.,:; ..•
. -~, ' .
.•..

"
I
·.-------.-- ..._. --------._-0 '_ .._- J

freno-tora<:Îc fara pregatire, urografi a, ccogra [ia. sci ntigrafia (cu Cr~1, 99mTc,
1131n etc.), i.ndexul.radioactivitatii splina/fieat studiat cu eritrocite sau
trombocite l1l<lrcate. spienc:>portografia, diverse ;uterio-venografii sdective
r·'~
portale si tomografia computerizata (138, 163.207,215,266). Explorarile
nonimagistice constând În splcnopunC\ii ± spll:nograme, splenocontraqii
..J
(215) etc. sunt În prezent tot mai putin indic:ate ca urmar<.:a riscurilor posibile, r'·::)
a proportiei relativ reduse de informatii pc care le ofera si mai ales a
compensarii lor prin restul explorarilor enumerate. Detalii asupra
explorarilar <llIlintite se gasesc În lucrariI<.: de sp<.:cialitale.
* l ~)
C/asi/i'cifri/c .~plenomcga/;i/o; sunt numeroase, În functi<.: de crit<.:rii
variate, de regula incomplete si nu totdeCluna utile, Din ratiuni didacticc si
de sistematidi mcdica!a von1 reda În încheierea ;K<.:stuicapitol câteva astfel
de clasificari cu valoarc mai mult oricntntiva (40, ]60,215). r' :
1 .-.!

O clasificare mai veche par<.: a fi cea care foloseste criteriul

t:liopalogcnic. Conform ei splcnomegaliile s<.:pOL grupa În inl1amalorii,
sanghine, metabolice si tumorale.
Asemanatoare acest<.:iclasificari este cca elaborata de Abrami, bazaLa r'
pe criteriul anatomo-functional. Se descriu urmatoar<.:le grupe de
splenomegalii: hemolitice; inflamatorii; sdcrotiee; hematopoietice: ,. ..•..\

antihematopoictice. Car<lcterul relativ confuz :;;i ineumpkt al acestei

Fig.J.:7, Splenomcgalic gradul III (8.M., F/;i!..J.3. Splcnome~;ilic g~:;dul IV (M.A., dasificari este evident.
1967; ciroz;l hepatica cu ~p1enornegaljc). 1967: <;ir(1z~hcpitticii cu hipertensiune Athanasiu, folosind criteriul jiii(}piilO/ogic, uescrie:
p()rlal~). - splellopatii cu <Ibsenta unor moui fidri ak sangelui (splcnopatii
spIcnomegaliilor elaborata de Boydsi Brumpt, sau o alta care se refera la infectioase, limfogranulomatoze, reticuloza, Lumori millign<.:ale splinei);
repere apropiate descriind splina nchipertrofiata, hiperLroJiata minim, mediu - splenopatii cu tulburari privi nu formarea si\nge::lui (trombopatii,
~i in lens (235). anemii diverse, leucoze eLe.);
Indiferent de gradul :-rlcnoi11cplici, milrirea splinci se pO'1t<.:pr;,duce - spJcI10t);Jtii cu tulhur.:iri În cjrc~d"',i,! ·:~:'i.:duipC'rlal ('-lI1e\'ri~mt'.
cu pastrarea formci organului. dccicu posibilit"t<.:" palparii crcnelurilor si sindroam<.: de hipertensiune POrl<lWuiv<':l~c,fistuk spJcn icc L1rlerio-vcno<lsc,
cu pierderea (:;;tergerea) formei splinei, cu dcformClrea aeesLeia, caz În care volvulari ale splinei etc.). r··
reperarea palpatorie a creneJurilor nu mai este posibila. Prima ipoteza ill- O c1<lsificare utila pcn~ru orientarea clinica primara la patul bolnavului
c1ude spIcnomegaliile ce se constituit~ în cadrul unei suferinte generalc, la este cea propusa de 1.Haticganu folosinu eriteriik fiziopiltologice:;;i clinicI.:.
care splina participa fara a l:onstitui fnsa manifestarea dominanta. în a doua Conform acestei c1asifidiri se ucscriu (HiO):
.'
alternativa este vorba de splenomegalij primare tumorale, inflamatorii (mai - splenomegalii care exprima implicarea splinei În cClurul unor alte
ales specifice, respectiv bacilare, luetice etc), chistice care modifica În afectiuni, ca participanta, de exemplu bolile sistemului reLiculo-histiocitar,
proportie variabila forma splinei (160). sau ca simptom În infeqii (cronice, subacule. acute) ori parazitoze. Uneori,
Erp/orarea parac/inica, posibila În conLextul unei splenomegalii, este prin potentialul evolutiv al tulburarilor splin<l poale ajunge în prim-planul
În prezent ampla si diversificata, ceea ce impune folosirea S<lelcctiva în modiliearilor patologice; r· ·1 '

raport cu informatiile c1iniee. Astfel, se pot efectua explorari generale - splellomegalii asociate cu alte manifestari, dar splenopatia constituie
(implicarea splinei Într-o afcqiul1e) sau explorari dirijate mC'liales asupra. elemenLul principal al suferintei din punct de vedere anatomo-funqionCll:;;i
splinei (organ central·al unei suferinte), Explorarile gcncralc, orientat:ve, clinic, În aceasta categoric incluzându-se: sindroamcIe splcno-hematice; 0.01.

pot fi hemograma, biopunqii diverse, c~rcetarca unor modificari sindroamele splcno-hepatice; sindroamele spleno-vasculare; sindroamcle
bioumoralc, reactii seri ce (Bordet-Wassermann, WC!iibei'g-Pârvu,LD,R. splcnomcgaliec din tczauris1l1ozc (Înso\i le de ohicei de lullJlll ari citologicc, i)';1
Cassoni, testul Elisa etc.), explo.·area capilarclor, determinarea plasmatice, vasculare);
metabolismului bazal, teste ale imunitatii etc·, Explorarile adresate mai ales - splcnomcgaliile izolate care includ: splenopatiile chirurgicale
splinei sunt Îndeosebi imagistice si Într-o masurH mai redusa În prezent (Lraumatismc, ehiste, tUlllori ele.); splcnopcltiile cu origine insuficient 1·'1
nonilllagistice. In prima categoric se incluu eXClillenul radiologic abdomino- ciarific;::ta 1;'iC<lfCpot cvolua cu normospkl1i~,JI1.
20
21
'~'i. \'
\
I'·}
\ "~o .... ~. : .... . ~.~

I j
 1,.,

1.:.:

~
'lA "~

1 • .- Pe scheletul acestor clasificari si mai ales al ultimei În literatura de 47 bolnavi

5. Splenopa tii turn orale .
profil au fost aborda te si propuse multiple alte subseheme de sistematizare
a) Tumori benigme . 21 bolnavi
~ 1, a splenopatiilor splenomegalice cu s ~opul principal de a facilita diagnosticul
b) Tumori maligne . 26 bolnavi
-~
I,d
~~
diferential (În special clinic) si de a stabili orientativ indicarea sau nu a
splenectomiei. Aplicabilitatea accst::>rseheme si clasificari a ramas limitata, 6. Splenopatii hematologice . 402 bolnavi
fapt pentru care fie ca ele nu au mai fost luate În considt:rare, fit: ca s-a
a) Hemopatii benigne . 282 bolnavi
h stabilit un alt tip de clasificari care tindeau sa raspunda mai ales Întrebarii Auemii divcJ'l\e . 97 bolnavi
~~~;
\",',1
"când nu estt: indicata spleneetomia si În ce splenopatii exereza chirurgicala Purpure trombocilopenice . 188 bolnavi
.~~ are efecte negative, impunându-se deci evitarea ei?". Raspunsul la aceasta b) Hcmopalii maligne , ., , . 117 b(lln~vi
Întrebare vom încerca sa-I formulam În capitolul final al prezentei
L
~ monografii. 7. Splcnopatii traumatice (inclusiv iatrogene) 124 bolnavi
I.~i
lJ
'"
8. Splenopatii diverse 46 boln~\'i
a) Tezaurismoze '. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. 7 bolnavi
Experienta care sus~ine aceasta monografie este reprezentata de 1 639 b) Secundare pancrealopatiilor .. . 39 bolnavi
b splenectomii d'ectuate În clinica de chiruT.!~iegenerala a Spitalului Fundeni
:;;.
1".-:
"\./ În perioada 1960-1993 inclusiv, ale caror indicatii sunt formulate În tabelul
9. Alte splenopatii impunând splencctomii tactice (invazie neoplazica) .. 324 bolnavi
1.1. La experien~a men~ionata lriai trebuie adauga~i si un numar de bolnavi
la care se fac referiri În capitolelt: 8 ("Splenopatij hematologice") si 12
\";
(" Parti(;ularita~i ale inuica\iilor splcneetomiei la copii"), cazuri care au fost 10. Spleneclomii pentru splenopalii cu etiologie insuficient preci7;ttii .. . .. 9 bolnavi
l'::"'J 'i opera te si În alte servicii de chirurgi,::: din Bucuresti sau din tara. Ele
reprezinta deci o parte separata a experientei c1inicilor de :lematologie si Tolal ... 1641 boll,avi
de pediatrie din Spitalul Clinic Fundeni. Acesti bolnavi nu sunt inclusi nu-
~ meric În tabt:lul1.1 care cuprinde deci În exclusivitate numai bolnavii opt:ra~i
:,:d
1:
'j L> În clinica noastra.
11 ,-

. ~.
"1 ' t·'1 TABELUL 1.1
1:,'/J

.~ \:,l 4 bolnavi
1. Anomalii splenice

,1
1,
'1 1,::\
"
., Splenopatii vasculare . 594 bolnavi
1 "~,-.I
, Ld a) Infarcte splenice ....................•................ 17 bolna\'i
b) Anevnsmul arlerei spleoicc . 3 bolnavi
j ..-
c) Volvulus splenic . 1 bolnav
1 ~ .. , d) Fistula arterio-venoasa splenita . 1 bolnav
! 1,':" e) Ruptura sponUlna'a vaselor splcnicc . 1 bolnav
f) Hipcrlensiunea portata . 571 bolnavi
.~
1 f:~~:!
... 3. Splenopatii parazitare .................................•.. 74 bolnavi
a) Ecbinococoza - singulllrii . 30 bolnavi

·1' lJ .,..,.

b) Paludismul
- în asociere . .. . .
.
38
6
bolnavi
bolnavi
..
'i I 4. Splenopatii seplke ',' . 17 bolnavi
..l
11 f e,;:~' j .. a) Splenopatii septice diveJ'l\e ...................•......... 7 bolnavi

It b) Splenopatii bacilare . 2 bolnavi

c) Abcese spJl!iild: .; ' . 8 bolnavi

1J..
1 L,:J 22 '1.
\'
I
~. \
 .... ------ - ._-- ---_._--
._.
2.
FIZIOP A TOLOGIA SPLINEI··
, Splenectomia este o metoda terapeuti<.:a si o modalitate de investigare
macroscopica si histologica a unui proces patologic general sau limitat la
splina. Pentru a întelegc motivele ce impun splene<.:tomia, modul de actiune
asupra conditiei patologice, rezultatele ce se obtin, precum si impactullipsd
splinei asupra vietii ulterioare a pacientului este necesar sa remelTioram,
sumar, câteva date de fiziopatologie a splinei.
2.1. DATE GENERALE
Asa cum s-a mai aratat splina este un organ format dia tesut conjunctiv
eu o Înalta specializare. dotata cu o retea rctiwlara tridimensionala
Îndeplineste rol dc filtru, situata pc calea cir<.:ulatiei sanguine. Dezvoltarea
splinei începe În a cin<.:easaptamâna a vietii intrautcrine din agregarea de
celule mezenchimale situate Între cele doua straturi ale mezogastrului. Acest
conglomerat celular este vascu!arizat În a doua luna de gesta\i~, capata
apoi o structura lobulara si o forma caracteristica din a treia luna. Inccpfmd
cu luna a patra de gestatie, splina devine organ hematopoictic. Aceasta
prima functie a splinei, care diminua din a sasea luna si Înceteaza În a opta,
ca si În viata extrauterina, este de mare interes În patologie deoarece oricând
în cursul vietii poate redeveni prin<.:Îpala sursa a hematopoiezei
.extramedulare. Flexibilitatea functionala se bazeaza pe faptul ca
hematopoieza ia nastere în zilele 18-19 de viata intrauterina din celulele
mezenchimale embrionare, migrate extraembrionarÎn sacul vitelin. în
insulele Wolf si P.andt:r se organizeaza, din aceste celule mt:zenchimale,
vase rudimentare, iar în interiorul vaselor primele <.:elule <.:upotenta
sanguina. Acestea sunt celulele stern, o populatie mica de celule din care se
vor dezvolta toate celulele sângelui. Esential este ca populatia de celule
stern se constituie În acest unic moment al evolutiei embrio-fetalc. Mai târziu,
celulele stern migreaza în ficat, extravascular, diferentiindu-se pt: aproape
toate liniile sanguine. O data cu diferentierea În precursori care se vor
diferentia si matura, populatia de celule stem se mentine prin diviziuni de
acelasi tip. Paralel cu migrarea hepatica are loc si migrarea în splina, iar din
24 "
··1',
\'
{.1:-~
luna a cincea celulele stem se stabilesc în maduva osoasa pentru tot restul
vietii. Migrarea celulelor stem spre anumite sedii este conditionata de
\'
existenta unui micromediu corespunzator, care consta în celulele stromale
(endoteliale, reticulare, fibroblasti, macrofage). Aceste celule si fibrele pe
,carele secreta formeaza. o retea dotata 'cu receptori de suprafata pentru
celulele stem. Totodata, celulele strom"le secreta factori de stimulare,
r~'
indispensabili proliferarii si diferentierii celulelor stern. În consecinta, atund
când splina si-a dezvoltat acest mieromediu celular, atrage celulele stem
din sacul vitelin sau ficat. Din luna a opta splina înceteaza de a mai fi organ [r.c,
hematopoietic, dar În conditii de solicitare hematopoietica intensa sau de
lezare a maduvei osoase se redesteapta În splina elementele micromediului
hematopoietic în care sunt primite celulele stern migrate din maduva. Astfel,
În viata extrauierina, splina este, din pun<.:t de vedere hematopoieti<.:, un
1-"\
organ limfoid. LCI soarece, Însii, este organ liml'n-micloid. F<"lptul<.:ala pc~ti,
amfibieni si reptile splina este sediu al hernatopoiezei concorda cu evolutia
hematopoiezei la embrionul uman În ca.re ontogeneza repeta,filogeneza.
Structura splinei, cu importanta deosebita În fiziopatologie, arc doua
(r'l
componente majore: una formata din celule limfati<.:e reprezentând pulpa
alba si alta constituita din sinusuri venoase si <.:ordoane celulare, pulpa rosie.
Atât pulpa alba, <.:âtsi pulpa rosie sunt dependente de organizarea spe-
cifica a sistemului vascular intrasp1cnic. Arlera splcni<.:a patrunde În splina
['.'\
la nivelul hilului si se ramitidi de-a lungul trabcculclor spleni<.:e În arten:
trabeculare. Ramuri ale acestora parasesc tr(lbc<.:ulcle si patrund în interiorul
lobulilor În pulpa aIba. De la intrarea În pulpa aIba arterele sunt mansonate
de o retea reti<.:ulara <.:ompusa din straturi.conccntricc de celule stromalc În
ochiurile <.:areiasunt aglomcrate limf6cite mi<.:i.Aceste nHlI1~O(1nese numesc (' "
care tCG1Je limfalic(;pcriarlcriiJk, iar artcra <.:arele tra"crscazi, coaxial are numele
de artera centrala. Tecile limfati<.:econ\În () masa ncstru<.:turata de limfocite
T, iar din loc în loc, spre periferia tecilor, se dispun noduli lim!aliâ, formati
din limfocite B. Acesti noduli, numiti corpusculi' Malpighi, au un centru 1~1'
germinativ înconjurat de o zona periferica de eclule ("mantIe zone"). La
periferia pulpei albe - ted limfati<.:esi foliculi limfatici - se ana situata zona
marginala, alcatuita din limfocite mai dispersate si celule accesorii
(macrofage). De fapt, macrofagele sunt prezente în te<.:ile limfatice si în rr-\ :
foliculii limfatici, numai ca numarul lor este mult mai mare în zona mar-
ginala. Ramuri arteriale pornind din (Irtera centrala se termina în pulpa
alba, altele În zona marginala sau În pulpa rosie. Arterele centrale, dupace
au traversat tecik limfatice, capata numele de artere penicilate si se deschid
În cordoanele splenice (Ile lui Bilroth, adi<.:aîn pulpa rosie, <.:arereprezinta
3/4. din volumul splinei. Pe lânga cordoanelc splenice, pulpa rosie mai este
formata din sinusurile venoase splenit.:e <.:arese Învecineaza eu pulpa alba,
dinspre care primeste sângele, tie prin artera centrala, fie prin ramurile I'-'J
\ '
laterale ale acesteia. Segmentul distal al arlerclor centrale se termina de
obkei În zona marginala, bogata în ma<.:rofage care înconjura artera, fonnând
teci macrofagice. Din aceasta zona, celulele nu mai sunt continute în vase si
se gasesc libere într-o retea reticuJara a cordoanelor :::plcl1ice, celulele 1-1
reticulare ale a<.:cstei retele provenind din adventitia arterelor si venelor,
asemanatoare fibroblastilor. Acestea secret,l fibrele de n.:ticulina <.:are
25 \'1
I
.j
'\
fuvorizeaza alunecarea celulelor reticulare care se contracta. Cdulele
reticulare reticulina.
dispun de Capacitatea
prelungiri prin care se prind unele de contracta
altele sautine
de
fibrele:de celulelor reticulare de a se
de filamentele de actina pe care le contin si În acest mod controleaza volumul
cordoanelor splenice capabile sa retina sau sa elibereze celulele sângelui.
Celulele reticulare acopera si suprafata trabeculelor . De asemenea, se leaga
de celulele adventitiale ale sinusurilor venoase. În felul acesta se formeaza
reteaua filtranta tridimensionala În care se misca libere celulele.
Recent a fost descris În cordoanele splenice un nou tip de celule, numite
celule bariera sau obstacol (barrier cells). Acestea au aspect de fibroblasti
dar pentru ca Îsi au originea În maduva osoasa este foarte probabil ca sunt
monocite, retinute de structurile filtrante ale splinei si transformate În
macrofage. Sunt celule care prin fuziune devin o formatiune plata, sincitiala,
de mare suprafata si cu numeroase prelungiri. Aceasta se constituie În
obstacole În calea circulatiei pulpare prin obturarca unor cai, formarea de
canale care pot sunta circulatia, proteja În anumite zone celulele sau
concentra factori de crestere si stimuli antigenici. În malarie, de exemplu,
pot proteja eritrocitele de invazia parazitilor. La persoanele normale celulele
bariera se gasesc În numar mic dar În :;plinelc mari sunt numeroase si ar
putea fi la originea fibrozei splinei.
SJi1UsunJc vCl10ase splcl1icc reprezinta elementul esential al functiei
de filtrare. Acestea sunt alcatuite din trei straturi: endoteliul, membrana
bazala si adventitia. Celulele endot(:liale sunt mult alungite, ca niste benzi,
asezate una lânga alta, cu axul mare În lungul sinusului. Sunt unite Între ele
prin microtilamente pe partea dinspre membrana bazala, iar pe fata luminala
prezinta numeroase vezicuJe de endocitoza. Microfilamentele asigura
integritatea endoteliului prin solidarizarea celulelor si prin atasarea unora
de membrana bazala, Împiedicând detasarea celor doua structuri astfel Încât
numai celulele deformabile pot ajunge În lumen prin fant~ intercelulare,
reale sau virtuale.
Membrana bazala este formata din fibre dispuse În cercuri,
perpendiculare pe axul vasului, având fenestrari numeroase. Se creeaza
astfel imaginea de butoi a sinusului, În cllre "doagele" sunt tinute laolalta
de "cercurile" membranei bazale.
Adventitia sinusului este formata din celule reticulare, cu spatii Între
ele si cu prelungiri care se unesc cu ale retelei reticulare ale cordoanelor
Bilroth. Suprafata de acoperire a sin\lsuluisi marimea lacunelor intercelulare
pot fi modulate. Contractia celulei nareste orificiile prin care pot trece mai
multe celule. . Altrarea sângeluieste functia esentiala a splinei, prin care se retin celule
Circulatia sângelui Între arterele penidlate si sinusurile venoase este
specifica splinei, deoarece nu se face prin vase ci printr-o retea de tibre si
celule stromale ale cordoanelor splenice. Desi se face cu dificultate, datorita
Încetinirii fluxului sanguin, traseului inconstant si aleator al acestuia,
concentrarii celulelor, circulatia splenica are un mare randament. Având
numai 0,1 % din greutatea corpului, :iplina primeste si trimite catre circulatia
generala 6% din out put-ul cardiac, adica aproximativ 300 mI sânge/minut.
S-a discutat mult despre cele doua modalitati de circulatie intrasplenica,
închisa sau deschisa. Circulatia Închisa este ceea ce se realizeaza prin
conectarea arterelor penicilate cu sinusurile splenice si este rapida (rapid-
,.
26
\ 1
lransil comparlmenl). Circulatia deschisa îsi croieste drum prin reteaua
reticulara a cordoanelor splenice, adica prin paturile de filtrare, pâna ajunge
la sinusurile venoase. Este o circulatie mai Înceata (slow-lral1sit comparl-
ment). Disputa dintre sustinatorii uneia dintre cele doua modalitati de
circulatie s-a Încheiat printr-un compromis. Ambele tipuri de circulatie sunt
prezente În splina. În mod normal, 90% din cantitatea de sânge splenic este
vehiculata pe calea deschisa si 10% prin cea Închisa. în acest mod se filtreaza
sângele eficient, dar În caz de dificultati pe calca deschisa (un numar mare
de incluziuni eritrocitare sau de paraziti malarici), o mai mare cantitate de
sânge este orientata pe calea rapida, Închisa. De fapt, circulatia splenica
este capabila de o larga modulare functionala. Calea anatomic deschisa se
poate transforma partial În circulatie Închisa prin contractia splinei, formarea
de tubi prin rearanjarea paturilor de filtrare si activitatea celulelor bariera.
Acest fel de circulatie se adapteaza cerintelor fiziologice, Îndeosebi functiei
de filtrare, dirijând-o spre paturile de filtrare sau ocolindu-Ie. Contraqia
splinei fnce ca arterele peniciJate sa se apropie de sinusurile venoase astfel
Încât sângele curge mai eficient prin paturile de filtrare. Examenul la
microscopul electronic arata ca din punct de vedere ~natomic circulatia
intermediara splenica este deschisa, iar studiile in vivo prin transluminare
la microscopul optic sau prin microcinematografia de Înalta rezolutie au
demonstrat o circulatie functional Închisa.
Pe oricare din aceste doua cai, sângele ajunge În sinusurile venoase,
de unde se colecteaza În venele pulpei rosii, care se varsa În vencle
trabeculare ce Însotesc arterele trabeculare. Venele trabeculare se
concentreaza În noua ramuri care se unesc pentru a forma venele hilului
splenic. Vena splenica, prin structura sa mioelastica, poate modifica l1uxul
venos si presiunea intrasplenica, cu repercusiuni asupra starii functionale a
pulpei rosii.
Circulatia limfatica este initiata la nivelul pulpei albe. Splina neavând
vase limfatice aferente,limfocitele sunt colectate din pulpa aIba. CapiJarele
limfatice sunt evidente pe suprafata trabeculelor si pe fata interna a capsulei,
de unde 'converg spre ganglionii limfatici ai hilului si cei pancreatico-
duodenali.·,
2.2. FIZIOPATOLOGIA FUNCfIILOR SPLINEI
si particule anormale. Aceasta actiune este favorizata de circulatia dificila
prin reteaua reticulara a cordoanelor si de numeroasele macrofage care le
captusesc. în decurs de câteva secunde dupa injectarea particulelor marca te,
acestea sunt detectate în macrofage.
1
Un prim aspect este' filtrarea celulelor limfatice. Tecily limfatice
1
periarteriale constituie un pat de filtrare specializat pentR:l~ retinerea
IimfocitelorT si ofera un micromediu reactiv pentru acest tip!dt'limfocite.
I Sechestrareacelulelor În splina se numeste" culling" . Foliculii limfatici retin
I prin filtrare Iimfocitele B si le permit sa reactioneze imunologie. Daca nu
au reactionat, atât limfocitele B cât si T pot parasi splina pe caile limfatice.
27'
 ~I.

În zona marginala, situata Între pulpa aiba t;i pulpa rosie, exista o complement si fagociteaza complexe imune drculante. Deoarece o mare ..,]
circulatie sanguina activa proventta din arterele centrale si ramurile lor (335). parte din sânge trece prin splina, acest organ este de prima importanta În r)
Limfocitele sunt dirijate spre pulpa alba pentru a fi sortate Înlimfocite B si
supravegherea antigenclor sanguine. Splinaarc capacItatea de a localiza si
T. Monocitele.sunt sechestrate si activate În macrofage. Eritrocitele . elimina complexele imune circulante. Capacitatea celulelor fa[?ocitante de
a scoate din circulatie complexele imune are o implicatie c!imca de mare
imperfecte sunt stocate si fagocitate. Trombocitele sunt stocate În cantitati ..
mari ce pot fi rapid eliberate În circulatie. importanta, deoarece depunerea complexelor În tesuturi genereaza leziuni rl
Paturile de filtrare ale pulpei rosii pot lua forma unui lobul În care se tisulare mediate imunologie. La pacientii cu boli imuJlologice prin complexe
descarca un vas arterial si care este drenat de sinusuri venoase. Paturile de imune, ca nefrita sau vasculita, afectarca funqionala splenica poate fi
filtran.: pot fi rest.rânse la cordoane ce patrund Între sinusurile venoase, ameliorata prin plasmafereza sau schimbul plasmCltic (plasma cxchangc)
Într-un sistem anastomozat extensiv. Macrofagek pot creste rapid În numar (201). Pe ue alta rarte, saturarea macrofagclor cu complexe imune poate ~
prin captarea si diferentierea monocitelor circulante. Reticulocitelc pot fi reduce potentialu acestora de retinere a altor particule. Acest defect poate
fi datorat, În parte, reducerii fluxului sanguin splcnie prin activarea
.retinutc pentru completarea matur~rii dupa care sunt eliberate În drculatie.
complcmentului dependenta de complexele imune (346). Receptorii pentru
Eritrocitele ajun se la limita de viatii sunt fagocitate. Celulele bariera, prin ;."':'J
C3 de pe macrofa~ capteaza preuominant celulele Învelite cu anticorpi. I '
reglarea circulatiei În paturile de filtrare, influenteaza lixarea si migrarea Receptorii Fc medtaza captarea În absenla complementului.
telulelor vehiculate de sânge, retin pe suprafata lor aderenta microorganisme Injectarea intravenoasa a Salmonelei marcati! cu 1125 este urmata de
tirtulante, pozitionându-Ie pentru a fi fagocitate de macrofage. Sunt fil- detectarea, În zona marginala t;i În cordoant:le splenice, a markerului, care
trate bacterii, Îndeosebi cele capsulate, ca pneumococii, explicând apoi se concentreaza În zona marginala. Antigcnulmarcat a fost captat de
sensibilitatea persoanelor splcnectomizate la infeqii cu astfel de bacterii. macrofage, mai numeroase În zona marginala. De aici este transJerat în rl
De asemenea, sunt retinute granuJe de hemosiderina, corpusculi Heinz, foliculii limfatici ai pulpei albe, mai Întâi În milntaua periferica si Jupa
corpi Howell-Jolly', fragmente eritrocitare, paraziti millarici. Celulele barieri!
protejeaza colollIile de celule hematopoietice, citokincle si alte substante
reglCltoaw, retinl\ndu-k. Retinerea pllTtieulclor ~imoleculelnr ce Iasii celuI"
intacta a fost denumita "pitting".
patru ore În celulele
de radiotrasnr tentrului germina
este concentrata tiv. cerminativ.
in centrul Dupii 'IN de ore tnatii ~'antitiltca
Primul raspuns la antigcn este Jupil i4 ore, tii cxpansiunea centrului
germinativ, cu numeroase mitozc si aparilia ue plasmocite. Dupil 72 ore
rl
Pasa,jul prin paturile de filtrare reprezintii Uit stles Illl'caniq;i rcologie apnr anticorpii care ajung la un nivel maxim dupii 7 zile. Dcpenuent de 'r .:. 1
celulele dentrilice foliculare <lpar si celulele U cu memorie. Celulele
pentru celulelesanguine. fn plus, f<ptul ca arlcrelc pcnicilatc care pi'itrunu
În pulpa rosie se ramilica În unghi dre!?t, Juce la Îltdepiirt3rea ultci pilrti a
plasmei, cu concentrarea eritrocitt:lor. In acest fel se produc modificari prin
dentritice
accclcrându-se
pot capta complexe imune si le prezintil limfocitcJor
astfel raspunsul secunuar. Limfocitcle T sunt constitucnte
13, ! J

scaderea concentratici de oxigen si cresterea cantitatii de acid laeti<.:.Acestea
augmenteaza stres-ul celular. Paturile filtrante rqin pentru fagocitoza
celulele care nu suporta stres-ul. Alterarilc metabolice duc la pierueri de
membrana si tendinta la sferocitoza. Sfcrocitcle nu sunt tlexibilcsinu
pot strecura prin reteaua reticulara. Cresterea adeziunii eritrocitelor
reducerea vitezei circulatiei favorizeaza matrofagia. Eritrocitt:1c acoperite
cu antitorpi, Îndeosebi cele care au atasat si complemcnt, de asemenea
pierd o parte din membrana. Aceste eritrocÎte SUltt rec:.unoscute de rcceptorii
ale tecilor limfatite periarteriale. Dezvoltarea lor este uependenta ue til1111S,
unue se matureaza dupa ce sunt eliberate din maduva osoasa (308).
Limfocitele T splenice fac parte În majoritate din populatia de limfotite r··J
se recirculante prin canalul torade. Celulele T, obtinute prin tanulan;a duetului
si toracie, marcate radioactiv t;i injectate intravenos la primitori sinergici, se
localizeaza initial În zona marginala, dupa care se Îndreapta selectiv spre
tecilc limfatice periartcriale (308), unde arc loc proliferarea limfocitelorT.
cu expansiunea c10nalil (152). Distribulia subseturilor de limfocite T, CD4 l' ro]

(helper/inducer) si CDS (suppressor/c)'tol.oxic), Ît1tccilc limfati<.:e este simi-

Fc si C3b de pe suprafata macrofagului si fagocitate. In toate aceste situatii, lara cu cea din sângele periferic (165), adiea 2:1. In splina normala doar un
eritrocitele nccesita câteva pasaje prin splina, pentru ca stres-ul repetat sa
le altereze profund. . mic
(327).procentaj de limfocite
De remarcat T splina
faptul cii exprimarcteptori
este o sur~il IL-2, adica sunt
importantii activale
de limfocite 1.·
1"·71
Eritrocitele ncdeformabile sunt retinute si la nivelul fantelor TCD8, capabile sa transfere toleranta la gilzue inocente. Dupa ce se
interendoteliale din sinusurile venoasc. Tot aici sunt curatate eritrocitele matur-eaza În splina, migreaza În ganglionii limfatici.
de incluzii intracelulare. Eritrocitele si incluziunile retinute sunt fagocitate În concluzie, splina capteaza particule neilntigenice (corpi Heinz,
de macrofagele care tapeteaza sinusurile venoase. / hemosiderina), ca actiune a macrofagelor si În fomtc mica milsura a celulelor Ir~~
Func/ia imunologica a splinei consta În retinerea limfocitclor T si 13În endoteliale. În al doilea rând, r.eline particulele proteicc antigcnice (bacterii,
pulpa alba si zona marginala, capturarea antigenclor, procesarea a::estora celule, fragmente lisulare). In al treilea rflnd, sângele este curat<lt de
si punerea În interactiune cu limfocitele. Din aceasta rezulta producerea de
anticorpi, Îndeosebi IgM. în acest proces sunt inter~satcmacrofagele
prelucreaza antigenele, secreta factori de crestere, iiltcrleukine
care
pentru
complexele imune care includ sau nu fragmente de complement.
patrulea rând, antigenii solubili (produse bactericne, imunoglobuline)
forma monomerica sunt retinuli de macrofage cu mai mare di ficultate de<.:flt
In al
În (l
i j]

particulele antigcnice.
proliferarea si diferentierea limfocitelor, ~;ecreta componen\i ai sistemului
28 ,. 29 ,~lj
\,

" i
 l
1.:.'

t'~--------- -~--_ ---: -~--- --_ .._----------_ __ _. .

i/,~ . . ~un'1Ja de rc,zervor a splmel est~ pO~lblla pnn meryarea vaselor, a : ..... .. obstructia venei porte, venelor s Jenice sau he '. '. . .
,li! ret~lel retlcu~are ~I a c~psulel, c~ea ce~favonzea~a c,?ntrac,tla s~u r71axar.ea. tumori maligne sau benigne; altuTIulare de ]'p~Jlce, car,1Ia~~, hematologlce;

I
M Rezervorul
Sphna umanasplenic
retlllesiSI
sângele
mmagazmeaza
sunt în permanenta
tromboclte, comunicare
hmfoclte SI siretlculoclte.
schimb de dar• din
fn tabelul
toate 2a~e'steag
1 se asesc
numaicele' tm esau
un~~l m~ltf I~I cal;!zele
g UCI
de. splen?megalie,
e. : .
,) celule. DacaAse re!nfu~eaza trom~,?cite au~ol.o~e marcate, 30% ~in aces~ea tratamentul prin splenectomie. po luate ll1 considera tIC pentru
b; sunt stocate \fi spltna SIpot fi moblltzate prm ll1]ectare de adrenahna. Sphna

,..~. transfuzici de
reprezin.t~, hmfoclte autologe marcate cu Cr51, m sphnaB se regaseste un
'1"
.~ numar dublude de
~sem~nea,
limfocite, unfata
marede rezervor
sânge. fndemod Iim!ocit~
normal, sau T.)n urma
eritrocitele nu TABELUL 2.1. CAUZELE SPLENOMEGALIEI
-I';'"n-=f:-ec""':l':':ii-.--.....:.:===========
I
l_·,:.' sunt retinute În splina dar la pacientii cu splinemari, 10-40% din eritrocite 1. Acute:
sunt stocate. Crizele hemolitic.:e acute din siclemie sau malarie, cu sechestrare m~nonu.cleoze infectio.ase; hepalita virala; septicemia- salmoneloze'
si distruqic eri troci tara masiva într-o spl ina în crestere rapida, pot declansa l\l~arc~ le; ab~~s~~pl~ n IC;infeetie cu cilomegalovirus; ioxoplasmoza:
~I st1ri
, de ':·v
soc fn schimb
. ' reticulocitele
. .• sunt
vI' retinute selectiv A'
în splina pentru ?_. Subacule
tu e~cuoz.amlhara;
SI cromce: hlstoplasmozaacuta diseminata. '
l',:'1
1.. ;,1 maturare Si curatlre de Illc1UZIUIlt,dupa care sunt repuse In cIrculatie. Nu . septicemiicroDice'splenome'al' t b . J • I
~. . . .
avem Rdovezi I umu 1··
eg Jarcadevaexistenta unui rezervor
UJsanguIn poate sWlenic de VA
I rea·1'Izata ll1 parte pnn. contro Ilu
granulocite. '1'
baCleriana . sub;~uta'
. _ ~C.IJS10SOmlaza; - boh.' fungicesislernicc'
•.pseudotumora
, ". ep~iil;
maane
tubger~eul~Zae~c~l?faJ.lsJ.~: elSlmanlOZa"
}inflamalo
'~~lIlIJa~
cl'ndoca.rdl~a
. '
~ asupra volumului de plasma si sinteza de albumine (320). La pacientii cu Prohfcran. UTIunesi boli granul~matoase neinf~clioase: ne.
iJt spleno.m:galii c.:ronice l:ta~ivc, volumul p~asmatic si al. cantitat!i tot~le de ~I~~~~adeno.pa.ll~a~~I~Jm.u~oblas~ic.a~ hillerplazia angiofoliculara; lupus
'4
albumllla este crescut fata de normal. NIvelul acestei cresten depaseste . ma~o~SlS.lcmlc,artnllt rcumltllca (sl1IdromFelty); bOltla SliU;febra
volumul de phsm'l ,., prezent
- În sIJlina
• ,yde~i •splina poate '1 contine mai mult de .. reumaltlca;
gr~nu slnd~omlll Bchcel; boala serului; sarcoidoza'
omul splc-mcnecrozant ." berilioza'
j'l -" b 11 % din volumul total plasma tic (348). Dupa splenectomie, sunt neccsare Vasclliilc: .
6 !u.ni pân,l c[md cantitatea Ul: plasma si albumina ajunge la niveluri mai poliarlerita Jlodoasa;angiila leJlcocilocJasticii;peliosis.
mICI stabtle .
il
,
lSI . 'Ful1c/ia hema!opaicticif este proprie splinei numai În viata intrauterina. Splenomegalii cO.Dge~live:
~ Dupa nastere splina nu mai poseda un micromcdiu adecvat pentru 1. Inlrah~pallc: clTOza~ortaIa; ciroza postnecrolicii; ciroza biliara; boala Wilson'
hematopoieza
w' '.
Limfocitcle A si
'. monocitele din . splina provin ., din maduvaV 2 . Ob s truclla
e~lOcrom.aloza;
venel porte:boallt vcno-oclusiva;fibroza
tromboza stenoza at '. congenitala'
If .' bilharzio:z<i
. . _.
liJ osoasa ~I sunt retmute 111patunle de filtrare dlll pulpa rosle SI pulpa alba . .... ,. . .' rezle, ma ormalle cal'ernoasa:
• • Y ". I • • V A ~ . .' ..' anevnsm arleno-venos portal; lezlUnJobstructiveale p t' l .' .
Situatia este dlfenta III unele stan patologice. Suprasohcltarea 3. Obstruclia venei splenice:tromboza stenoza atrezie' an 'om'tor;! ~.pallC~. .
hematopoiezei în hemolizele cronice intense duce la redesteptarea sediilor . boalii pancreaticii,anevrism'arlerial ~plenic i:ibr~~ r:~~~~'t~~ucl~e pnn
.~ embrio-fetale, în primul rând al splinei, prin refacerea micromediului 4. O.c1u~la. ~eJlei.~epa~ice:S!nd.romulBudd-Chiari. ' . l ea a.
t'·; \,;J
hematopoietic În care se colonizeaza celulele stcm din circulatie. Splina S. CardIac. l~s.uf~c~_e.JlI~
cardlacaco.ngeslivaaCUlii,cronica sau recurenta; pericardita
imensa din talasemia majora este rezultatul distructiei intense de eritrocite res nctIva, smdrom BanII.

I'U~( patologice, rigide, dar si a focarelor de eritropoieza. Hematopoieza splenica

se reiaR si în"]'
stari patologice,
j" J'
ca boliled mieloproliferative.
fII' d . d d
Boli hematologice
1. Boli hemolitice:boli
l' . J re ('f'
ereditare ale membrane)' erJ'troc'ta s eroCJtozaered'-ltara
eu!/ /zarea
subpopulatia /eru UJ captat
de macrofage e macro (43).
care a actionat a~e în
c sp emce
sferocitoza epm e e
ereditara, 2 . e(stadii
IptOCltOza,piropoikilocitoza);talasemia'
p:ecoc~); helI~oglobin07.aS.C. ' sic!emia-ta1asemia'
.' sic'IemIa
'. boa. I~
il
fagodtoza are loc în sau în vecinatatea sinusurilor venoase. Macrofagele si . Boli mrIO~~~J)I~eratll'e:~lel~fJbroza.c~ metaplazie mieloida; policitemia vera
11
,1 celulele endoteliale pot ceda usor fierul transferinei plasmatice care sa-I 3 D'[ 't v~.na I ,!rOmbo~ltemlaesenllala (\'ariabil).
transporte si sa-I cedeze eritroblastilor sau macrofagelor din madu~a osoasa. i .' J en ~e W:;:lazla splenlciiprimara;anemiimegaloblastice;anemii prin deficienta
~J fn anemia hemolitica autoimuna, multe eritrocite sunt fagocitate de
macrofage În miscare, În imposibilitate de a recicla tierul. . Neoplasme
J 1. Hematologice: leucemii acute; leucemii cronice; leucemia prolimfocitara; hairy
ccJJleukcmia;
maslocitoza limfoame maligne;·histiocitoza maligna; mielom mulliplu;
si~temicii.
r1: '.',J 2.3. SPLENOMEGALIILE
2. lntrinseci: Jimfosarcomprimar; plasmocitom; fibrosarcom; angiosarcom; sarcom
~ .Splenomegalia este rezul tatul cresterii componentei celulare sau a celei , cu celule endoteliale; lirnfangiosarcom;histocitomfibros malign.
3. Metastatice: carcinom (plamân, sân); melanom; neuroblastom; tera tom malign;
vasculare a splinei. Cauzele care duc la cresterea volumului splinei sunt coriocarcinom.
(1 numeroase: infectioase, acute sau cronice; prciliferari imune si bolile
_:-1 4. Benigne: hamartroril (unic,multiplu);hemangiom (capi1ar,cavernos); limfangiom;
granulomatoase neinfectioase; vasculite; congestive hepatice sau prin lipom; gra nuloma
extramedularii. ' loza eozinofilica multifocala; hematopoieza
... ,1
: ~
r "'; ~
30
1:,,:1
\ •••••
J
31
. ,~
1
'\ ,o"

'1··, "
 I
... _'--' ------- _._ .. _ .. _---_._--_ .._------ .:-._-----_ ...
J

Diverse . --_ .. -_ .. animale are loc osechestrare mult crescuta de celule în splina, tinute in
1. Boli de acumulare: boala Gaucher; boala NicmauJl-Pick; histiocitoza X; histiocitoza
ceroida; boala Tangier; sindromul H\Jrler; sindromul Huntcr; amidoiloza;
rezerva pentru starile de suprasolicitare. Contractia splinei le poate readuce I J.,"j
boala Albers~Schonberg; telangiectazia" hemoragica ereditara, rapid si în cantitate mare în circulatie. La om, contractia splinei este de •..
bipertiroidism.', . . slaba intensitate din cauza ca splina umana are capsula prevazuta cu putine
2. Chisle: pseudochisle; cbisle epidennoide; chisle hidatice. elemente contractile. În aceasta situatie rezerva de celule din splina nor-

(dupa TIJesplun, sub redaclia A.J.Bowler,E<I.Chapman& Hali Mc<lical,Lon<lon,199U,p.142).

mala este mica, neinsemnata pentru eritrocite, reprezentata doar de celulele II J'
':-::1

marginate într-un sistem vascular atât de bogat pentru granulocite.

Administrarea de adrenalina contracta splina si elibereaza o parte din celule.
Nu toate splenomegaliile se rezolva pe cale chir:.JrgicaIa, dar, dt:-obicei, S-a aratat ca mobilizarea leucocitelor si trombocitelor prin injectarea de
marile spline ajung pe masa chirilrgului. . adrenalina la pacientii cu hiperspJcnism indica un raspuns hematologic mai
în tabelul 2.2 prezentam cauzele de splenomegalii masive cu bun dupa splencctomie decât la pacientii ale caror celule nu se mobilizeaza
hipersplenism. dupa acest tratament (290). În cantitate mull mai mClre,cam 30% din volumul
total de trombocite, se depoziteaza în splina normala. în splinele mari, mai
TABEL 2.2. SPLENOMEGALlILE MASIVE ales În cele congestive, paturile vasculare sunt mult extinse iar circula\ia
încetinita. Trombocitele se acumuleaza in cantita\ile cele mai mari, ajungând
Leucemie granulocitara cronica ca marile spline sa retina pâna la 90'Yo din volumul tolal al trombocitelor.
Mielofibroza cu metaplazie mieloida primua sau secundara Interesant este ca' atât trombocitelc cât si granulocitele sechestrate
Limfoame maligne supravietuiesc normal in splina si se pot mobiliza, desi Încet, pentru a
Hairy cellleukcmia (Leucemia cu celule paroase) interveni in caz de sângerare sau infectie. Eritrocitele sunt intr-o alta situatie,
Boala GaucIJer conditiile de staza din splinele mari le altcreaza mttaboJic si sunt distruse
Talasemia majora prematur de macrofage. .
Malaria
Leishmanioza (Kala-Azar).
a
alta m:Jdaiitate de citopenie este cea de retinere în splina a celulelor '-Il
11
anonnale. în procesul de filtrare, splina normala retine celulele imbatrânite
sau cu defecte de membrana, precum si microorganisme. Celulele sanguine
cu un defect congenital intrinsec sau acoperite cu Clnticorpi sunt retinute de
2.4. HIPERSPLENISMUL macrofage sau nu sunt capabile sa treaca prin fanlele interendotcIialc de 1- ~e;].
3 flm ale sinusurilor splenice. a
contributie substantiala la procesul de
Prima relatare despre un caz de anemie de fauza splenica este din distruqie o poate aduce masa mare de limfocite splcnice producatoare de
1866 (145), rcluata de Chauffard (70) si asler (245). In 1883, Banti descriscse
nnemia din sindromul care-i poarta numele, dar În interprctnrea
splcnomegalia era de cauza intrinseca, Icziunea hepatidi fiind considerata
lui
imunoglobuline anticorpi.
Dilutia celulelor prin exces de plasm:"i tine de volumul crescut de plasma
din splina. Experimente cu albumina si fibrinogen marcate cu iod in unele
I ]
';-;.;;,.1

secundara (14). Termcnul de hipersplenism a fost creat de Chauffard În cazuri dehipersplenism au aratat un volum plasmatic mult mai crescut În
~.
1907, acceptat si mentinut pâna in prezent. Pornind de la supozitia activitatii comparatie cu volumul de plasma sanguina (348). Indiferent de cauza
splenice crescute, Sutherland si Burghard au efectuat În 1910 prima splcnomegaliei, fluxul sanguin crescut dintr-o splina mare duce la staza În 1']
splcnectomie Într-un caz de sferocitoza ereditara (316), urmati de Kaznelson vena splenica si În venele splanchnice efcrente, crescând presiunca portala.
în 1916, la un pacient cu purpura trombocitopenica (180). a
sinteza Rezultatul este marirea in continuare a splinei, urmata de o presiune por-
memorabila dc.spre hipersplenism a fost facuta de Dameshekîn1955 (92). tala si mai mare. Este un proces care se autointretine si la care splenectomia
Hipersplenismul este rezultatul distructit::i sau al stocarii celulelor san- nu ofera o solutie eficienta hipertensiunii portalc. I ~'n
iJ
guine intr-o splina de dimensiuni crescute, exprimat prin ant:mie, leucopenie Conceptele mai vechi despre factorii elaborati de splina cu actiune
si trombocitopenie, asociata cu o hematopoieza activa medulara si inhibitorie asupra maturarii celulelor precursoare din maduva osoasa nu
confirmata prin remisiunea citopeniei in urma spleJ1ectomiei. Pentru Crosby au nici un suport experiment,". Este, Însa, de discutat o actiune inhibitorie --l
!".
:/
numai efectul pozitiv al splenectomiei este un indicitl de hipersplenism (89). a limfocitelor splenice asupra maduvei osoase la pacienti cu anemie aplastica ~.::J

Citopenia din hipersplenism are trei cauze: stoci,rea excesiva a celulelor, (vidc lilfj-a). .'
distructia celulara si hemodilutia rezultata din expansiunea volumului plas- Rareori hipersplenismul este primar. cauzat de afcctarea exclusiva a
matic. Aceste mecanisme pot actiona individual sau în combinatie. splinei (chiste si tumori sau hiperplazia splenica primara). De cele mai multe
Acumularea de celule normale în splina este în limite fiziologice pâna la un ori, hipersplenismul este secundar unei a ft-.qi uni extraspJcn icc, cu interesarea S
:,';\

anumit nivel, datorita circulatiei Încetinite prin paturile de filtrare. La unde l splinei. Tabelul 2.3. rezuma principalele cauze ale hipcrsplenismului.

32 33
','
l I I'J
\
,1
! ..
I
 TABELUL 2.3. BOLI ASOCIATE CU HIPERSPLENISM maduvei osoase, deoarece sunt retinute pentru matura\ie în splina. Testul
cu adrenalina, recomandat de unii, ÎlU se practica de rutina deoarel'C este
greu de interpretat. Prin injectarea adrenalinei se e::libereaza granulocite
Tipulllc hipcrsplcllisIII Si"droal1lc Boli mai importnnte
din splina dar în acelasi timp se demarginalizeaza granulocitele din toate
Primar Hipcrplazia splenica "'Sindrnm Dacic' teritoriile vasculare.
primara, chistesi Hcmangiom
, I tumori Iicmaugiosareorn
'i) A Sccuullar Infeclii nculc si Malarie 2.5. HIPOSPLENISMUL (ASPLENIA)
18 [,.;
'
crorUce Endocardita bacle-
rinna ~Ub3cutli Hiposplenismui este caracterizat prin suprimarea sau reducerea
Tuberculoza funqiilor de filtrare sau imunologice ale splinei. Termenul a fost introdus
,l
,~
1
~1
h j ,

SplenolllegaJic
l-:ala-A7.ar dupa ce s-au efectuat primele splcnectomii, la începutul acestui secol. Ulte-
rior, folosirea act:stuia s-a extins si la starile cu alterare a funqiilor splinei.
"
l"c,i
\~ în lucrarea de fata ne intereseaza hiposplenismul sau, mai bine spus,
lropicala asplenismul care urmeaza splenectomit:i. Pentru o informare completa
Bonla Ho"~kin prezentam în tabelul 2.4 cauzele generale ale hiposplenismului. Nou-nascutul
,j ,fl Lilllfoalllc nou-
Hougkin
si, cu atât mai mult, prematurul au funqiile splinei rudimentare (129). Cu
~
·1 1,;
liliJ vârsta, dimensiunile splinei cresc pâna la valorile normClle la adultul tânar,
1 '
130li Înfillralh'c Bonla Gllncher iar dupa vârsta de 65 de ani dimensiunile acesteia scad datorita procesului
credilare ~all Sarcohloza general de îmbatrâ!lirt, la care contribuie obstructia vasculara aterosdcrotica
',1
I 1,
I>'\:~
dol>:inuitc Amiloiuoza si fibroza splinei. In eritrocitele persoanelor de peste 60 de ani se pun În
81
i
I
LJ
' 13"li allioilllllne Anemi" hCl1Iolilic;.
evidenta incluziuni si resturi nucleare mai frecvent decât la aduItii tineri
(347). Infarcte si tromboze repetate terminate cu scleroze, înlocuirea
.\ \
1l1lioinl\lna(AHAl) sistemului vascular splcni<: cu tesut neoplazie sau fibros, distructia autoimuna
L"l'm crileJllalm
.1 i"
';7]
~i~lemic (LES)
a vaselor, întreruperea circula\iei splenice, iradierea splinei sunt mijloace
:'1 i~~.\i Siullrom f'clly prin care splina îsi pierde capacitatea functionala.
'~ /.;;j
Diagnosticul de hiposplenism nu se bazeaza pe date fizice deoarece
j , Splinc mari hcrna- splina poate ti absenta, mica sau enorma, dar Întotdeauna dura. De cea mai
":1 h IOlogicc: (vezi labeluI2.2) mare importanta este examenul frotiului de sânge periferic, a eritrocitelor
1 1:,:1
Hiper!cll'illfle por- SchislllSllllliaza
în care se pun în evidenta corpii HoweIl-Jolly (resturi nucleare extrase din
tali•. Ciroz;, hepalica eritrocite în cursul filtrarii splenice) si deformari de. tipul acantocitelor
SinuroJllBndd-Chiari (eritrocite cu prelungiri În forma de spini) si celule-tinta (erltrocite aplatizate,
' , Ob~tacolc I'Orlale cu hemoglobina dispusa ca un inel periferic si o mica sfera centrala, între
.ji. r..::.Jb diwrse acestea delimitându-se un halou clar).
) l,,~'

"i -il TABELUL 2.4. CAUZELE HIPOSPLENISMULUI

1 ~l Diagnosticul hipcrsplenismului se face pe baza triadei caracteristice: Congenitale

splenomegalie, citopenie, hiperplazia celulelor medulare. Dimensiunile
18 splinei se. apreciaza prin palpare si se noteaza numarul de centimetri de la
Asplenia: sindromul Ivemark
Boala eardiaca cianogena
I Hematologice
'j
rebordul costal pâna la vârful splinei. Pentru confirmare se foloseste Siclemia
'" " ~'1 ecografia, care poate pune În evidenta si splenomegalia falsa, rezultata din Trombocitemia esenliala
'; .,f Limfoame Hougkin sau.non-Hodgkin
11 1'"
.,';.1
pInza splenica. Tomografia computerizata si imaginea obtinuta prin
Sindromul FaDconi
rezonanta magnetica ofera În plus informatii de structura, ca infarcte. tumori, Autoimune
chiste., .
Lupusul eritematos sistemic
h. Datele de laborator sunt sarace. Morfologia celulelor din sângele Artrita reuma toida
i '1 periferic nu este modificata. Exceptie poate'fi prezenta de sferocite rezultata Sindromul Sjtlgren
I~ Tiroidita
din alterarile metabolice ale eritrocitelor prin staza intrasplenica. De
Hepatita activa cronica
asemenea, numarul de reticulocite nu este crescut corespunzator hiperplaziei
'I,j
1'1 l'
;.~

34 \. 35
el \,

;',1
r r:3f
\ \
'-.;;:: .
 Gastroin tcstinalc
., Boala ccliaca
Dermatita herpctiforma
Calita ulceraliva
Boala Crohn
Enterita ulcerativa idiopati<:a
Spnle tropical
Boala Whipple
Limfangiectazia intcstinalii
Circuiatorii
Ocluzia arkrei sau "ellci splcnice
Tromboza ;;rterei celiace
Varia ' operatie,
Iradierea splinei
Amiloidoza
Sarcoidoza
J-/elllangiosarcolll
Boala grefei contra gilzdci
Administrareil de metildopa
Fara sa aiba valoare patognomonica, diagnosticul de hiposplenism
este sustinut de prezenta eritrocitclor bogate În conglomerate
hcmosiderina (siderocite) sau corpi Heinz, produsi de droguri oxidalive.
Dupa splenectomie se petrec unc1<::modiJlcari aIL:celulelor sanguine si
ale imunitatii. Dintre celulele sflngelui, eritrocitdc prezinta cele mai evidente
modiJidiri: prezenta de corpi Ho,,"ell-Jolly, acantocite. celule tinta, siderocile,
c<::lule cu corpi Heinz. Dispari\ia aCt:stor semne tie asplenie, la mai multi
ani dupa spl<::nectomie, esle un foarte pr<::tios indicator de r.eluare a funqiilor
de pitting si culling de calre spline accesorii (86). Cresterea vâscozitatii
sângelui În decurs de câteva saptamâni dupa spleneclomie si mentinerea
acesteia este consecinta scad<::rii deformabilitatii eritrocitelor, mai degraba
decât trombocitoza' (272).
Leucocitoza poate reprezenla o sechcla dupa splencctomie. La Început
este evidenta neutrofilia, urmata de limfocitoza si aceasla p<::rsista ulterior.
De fapt, limfocitoza poate Însoti hiposplenismul, independent
splencctomie. Prin splel1ectomie se suprima rezerva de limfocite din splina
care devin circulante sau poate dispare rolul inhibitor al splinei asupra
producerii limfocitelor, fapt sustinut de unele date experimentale. Studierea
populatiilor limfocitare dupa spleneetomie nu a putut pune În evidenta
modificarea proportiei dintre limfocitele B si T, precum si a subseturilor
acestora. Cu toate acestea, spleneclomia are decte notabile În hemopalii
maligne, când splina esle sediul proliferarii celulelor lleoplazice. Astf<::l,În
Ieuccmia limfocitara cronica (LLC) spJenectomia a]'(~ Cl efect o t<::ndinta de
primele doua saptamâlii postoperator, cu valori ajungtmd la un milion
trombocite/~. în urmatoarele saptamâni numarul de trombocite scade pâna
se ating valorile normale. La unii pacienti, trombocitoza poate persista timp
de mai multi ani. Volumul trombocitelor este, de asemenea, crescut dupa
splenectomie (239) si' trombocitele sunt hiperactive prin faptul ca au o
tendinta crescuta la agregare.
Trombozele venoase apar mai frecvent când splenectomia s-a facut
Într-o boala mieloproliferativa cu o crestere constanta, greu de controlat, a
trombocitelor. în acest caz, administrarea de hidroxiun:e si antiagregante
poate diminua trombocilemia. în celelalte situatii, la câteva saptamâni dupa
numarul de trombocite se normalizeaza. Atentia trebuie
concentrata asupra primelor saptamâni dupa opL:rH\ic, dind utilizarea
antiagregantelor lrombocitare previne si Împiedici! aparitia trombozelor.
La persoanele În vârsta trebuie avut În vedere riscul de infarct miocardic.
Un factor agravant pL:ntru producL:rca dc trnll1hoze este hipervflscozitatea
observata dupa splenectomie.
Defectele de imuni tale se refera la imunoglobuJinc, complement,
tuftsin, functiile ncutrofilului, limfocitelor si macrofagclor. Dupa
splenectomie, nivelul IgM este scazut semnificativ, IgG ramâne constant,
iar JgA creste (72). Comutarea producerii de IgM .spre IgG În timpul
de raspunsului secundar la un anligen intravenos este afectata de splenectomie.
Este evident ca splina este necesara pcntru induccrea unui raspuns la
imunizarea cu polizaharidelc pncumococicc ~i ca splcnectomia afecteaza
producerea anlicorpilor antipneumococici (101). Este posibil ca absen\a
splinei sa produca un defect de durata al limfocitelor B, care consta În
capacitatea limfocitelor B de a se difcren\ia in ccluk secretoare de ailticorpi.
în privinta .:omplcmentului, dupa splenectomie se constata o defeC\iunc
pe calca alternativa. Se parc ca splina contribuie la men\inerea integritatii
eaii alternative.
Tuftsinul este un tetrapeptid natural, treonil·lisil-propil-arginina, care
stimuleaza fagocitoza neutrofilclor, m?crofagelor ~i monociteJor. Âcesta ia
nastere din fragmentul Fc al IgG si este eliberat il1 vim ca un peptid liber
dupa clivajul enzimatic, etapa care se crede ca arc loc În splina, deoarece
de splenectomia este urmata de un nivel scazut de tuftsin. P~11r.:1
,\1 lj·
Functia neutrofilclor este alterala prin de/icitul seric În factori opsonici k
si chemotactici.
Numeroase studii facute dupa spienectomie vizând raspunsul
limfocitelor la stimularea cu fitohcmaglutinina, concanavalina A si mitogenul 'f;'.'.l-l
U, r'.;
.'1
poke,,"eed contesta reducerea functiilor limfocitelor T (223,230). Dintre ~
V:~. 1
functiile limfocitare numai activitatea celulelor suprcsoare a Înregistrat un
nivel scazut. Activitatea celulelor· natural killer" a fost depistata normala
sau crescuti! dupa splcneclomic. Citotcxicitalea mcdiata celular depend- -r. !-:.

reechilibrare a rap.ortului limfocite Tllimfocite B, prin creslerea numarului enta de anticorpi a fost gasita deticienta la unii pacien\i dupa splenectomie. ;,' ~...I
O,·,··,",I!.:
de limfocite T (111). Splina are un rol ncccsnr În activitatea 'fagocitara a macrofagelor din
Trombocitoza este aproape regula În perioada imediat dupa tot organismul. Functiile macrofagului din alveolele pulmonare sau din ficat
splenectomie, prin suprimarea rezervorului splenic de trombocite si mai (celule Kupffer) au fost gasite afectate dupa splencctomie. (;'1" r
pu\in unui ipotetic factor de supresie a productiei de lrombocite, care nu a Infeetia este cotnpliea\ia de cca mai mare gravitate la splcncctomizati L t,1
r.~
fost verificat experimental. Cresterea numarului tlL:'t:nIi1bocile arc loc În (vezi capitolul 12 - "Chirurgi;} splinei"). L

36
;,
'v Uf:'''''I
1:'
• t'
\:.'
>"

"
\

-r'"
 ANOMALII SPLENICE
-
. 3. Fig.3.!. Splina eClopica în fosa 'iliaca dreapta .
Ao - aorlJl; T.C .• tnmchiul cot:lii!c; CG .•
,uiera coronara gaslricii; artera E.CT .• eso·
cardio-tuberozilara;

artera gastro-epiploica
A.H .• artera hepatica;
G.D. - arlera gaslro-duodenaIa; G.E.D. -
dreapta cu ramuri
epiploice (R.E.) shamura pentru splina
ectopica; S • splina ectopicii; AS. (linia
punctata relrogastricii) • traiectul nonnal al
arterei splenice ncrespectat prin absenti!
splinei în pozitie normala.

Se includ anomaliile de pozitie, numar si forma.

M.E.

3.1. ANOMALII DE POZITIE

3.1.1. TERMINOLOGIE
s.

Prezenta splinei În cavitatea abdominala În afara regiunii topogralice

definita ca "loja splcnic;;" realizcazii situatia de "splina dislocata" (252). a dezvoltarii embrionare, efllld Îneepc diferentierea ~i mai ales aparenta
Aceasta dislocare poate fi primitiva, ca urmare a ul;ei perturbari coborâre gonadala (ca urmare a cre~terii foetusului), se produce o lixare
organogenetice (deci congenitala), sau secundara, dobândita. Între splina În curs de formare si viitoarea gonada, splina coboara împreuna
Varianta congenitala a splinci dislocate se numeste splina ectopic~. cu gOllada, putând ajunge în pelvis sau mai rar chiar ~i în scroL Artera
Termenul de ectopie nu poate fi folosit În cazul unei spline care ca urmare splenica ramâne Însa constant ramura din trunchiul celiac ~i se lunge~te
a diverse mecanisme ctiopatogcnice si-a panlsit pozitia initiala normala din corespunzator, iar În punctul initial de dezvoltare a splinei (Înaintea migrarii
loja ~plenica (16). Astfel de spline cJislocate pot pastra o mobilitate care le gonadale) se poate evidentia aproape totdeauna tesut splenic n:stant (252,
permite o reintegrare ocaziomlla În pozitia initiala (normala), dupa care 325, 339): Prezenta rarisima dar posibila a splinei în fosa iJiaca dn:apta a
pot din nou sa migreze. Aceasta situatie se defineste ca splina mobila sau fost interpretata ca o urma~e a antrenarii si permutarii mugurelui embrionar
lIotanta. În eazuri mai rare, o astfel de splina se poate fixa secundar Într-o splenic de catre colon, a carui rotatie se face de la stânga. la dreapta. În
pozitie neanal<)mica, abdominala sau pelviana prin aderente la organele aceasta situatie vascularizatia splinei ar putea sa fie asigurata dintr-o alta
sursa stabilita secundar migrarii, ca de exemplu din· jumatatea dreapta a
înconjuratoare. Situatia
"secundar ectopica" care areste definita dupa unii
fi impropriu,'dupa autori (Iacobovici
alte opinii prin termenul
citat arcadei gastro-epiploice (lig.3.l) (252,325).
de 252).
Spre deosebire de splina ectopid, splina dislocata, cel mai adesea
ptozata, este o afectiune dobândita de catre un individ la care splina s-a
3.1.2. ETIOPATOGENIE dezvoltat ontogenetic în pozitie normala. '
Contribuie la aceasta situatie mai multi factori etiopatogenici. în primul
Splina ectopica este consecinta unei perturbari organogenetice.
Derivata din mezoderm, splina se dezvolta În mezogastrul dorsal, pe foita rând este a vorba
mai ales de relaxarea
Iigamentului mijloacelor
frenocolic de fixare Iienis).
(sustentaculum ale splinei
AcestÎn din
loja urma
sa si •.
stânga a acestuia, începând cu a 5-a saptamâna de la fecundare si de-a lungul ligament poate uneori sa se si rupa (eforturi violente sau traumatisme) ~i
unui interval de timp de 3-11 saptamâni. Ea rezulta din fuziunea unui daca printr-un hemoperitoneu consecutiv nu obliga la interventie de urgenta
ansamblu de muguri mezenchimali, primitivi (insule mezenchimale - 340). (1 caz în experienta c1inicii noastreli<),favorizeaza o comunicare larga Între
Pozitia normala a splinei precum si structurare a epiploanelor gastro-splenic loja splenica si spatiul parieto-colic stâng, de-a lungul caruia splina poate
si pancreatico-splenic sun t rezul tatul unor fenomene concomitente complexe ptoza În timp. în general, se accepta ca ligamente le ~i ·nezourile de fixare
printre care dezvoltarea ficatului În mezogastrul ventral, a pancreasului În ale splinei sunt slabe, predispuse sa se Întinda, urmând ,~;·:lUlîn dislocarile
mezogastrul dorsa! (radacina sa) si a rotatiilor stomacului si duodenului sale, mai ales În cazul unor mariri patologice de vo!· . ::-1). Concomitent
* J.Amegah, Kporfor; D.Silveanu; M.Stancescu, VII c:.:. "emiperitolleu acut
dezvolta
(16,240). înCondensarea
apropiere demezenchimatoasa
viitoarele organece uro-gonadale
va genera viitoarea
stângi splina
(deci de
se <leuresti, 1974.
viitorul rinichi stâng, testicul sau ovar). Daca între a 6-a si a 8-a saptamâna pnn ruptura ligamentului colo-frenic st;îng, Comunicare· ti.
38 39
~
"
 -.
" ooate produce si o alungire a pediculul~li vascular, urmare a caracter1.!lui 3.1.4. CLINICA SI DIAGNOSTICUL f'
:'Ji1U(1S al vaselor splenice principale. ".. . -' •.
Deplasarile splinei peruise de circumstantele dcscrise sunt favorizate Simptomatologia este difl:rita În raport cu absenta sau constituirea
;::: ":e m~rirea spatiului intraabdominal (printr-o hipotonicitate a peretelui comRlicatiilor.
<bclominal musculo-aponevrotic de exemplu), fie ca o consecinta amaririi în absenta complicatiilor, bolnavul acuza dureri abdominale, În gene- rn,
de volum (si deci de greutate) a sylinei prin diverse afectiuni. Astfel ral de intensitate redusa, sau o greutatc abdominala, ambele localizate mai
Cosacescu (citat de 252) semnaleaza existenta unor dislocari splenice În ales În regiunea de dislocare a splinei. Acesle fenomene sunt exceptional
cazul unor sple'nomegalii variabile malarice. Tot În grupul factorilor de rare În cazul ectopiilor. Suferinta dureroasa - când exista - se amplifica
favorizanti ai dislocarilor splenice au mai fost incluse si sarcinile repetate,
scolioze sau modificari ale staticei abdominale prin portul unor obiecte
la eforturi sau În ortostatisJll prelungit si se calmeaza În repaus. Examenul
fizic descopera "tuJllora" abdominala (cu una din margini crestate, daca
r'
vestimentare (corsete etc.). organul Îsi pastreaza forma si bolnavul nu este obez), mobili latea sau tixi tatea
ei, caracterul ei elastic-renitent, matitatea tumorii la percutie, toate În
asociere cu absenta matitatii splcnice În zona corespunzatoare anatomic
3.1.3. ANATOMIA PATOLOGICA \:
(indiciu relativ C~ urmare a posibilitatii interpunerii colonului). Se mai pot
adauga ca eicmente dinice dispepsie, greturi, eructatii si alte manifestari
Directia de dislocare cea mai frecventa este caudala, spre fosa iliaca ale tractului digestiv superior (67).
stânga, de unde În raport cu laxitatea ligamentar~ ~i lungimea posibila a Identificarea splinei ectopiee În pelvis si mai ales intras(:rotal este dilic.:iIa
clinic, atunci dind se poate palpa confunuflllJu-se cu tumori cu alt substrat
\'
pcdiculului
se citeaza angajarea
vascular, splinei
splina poate
În oriticii
coborîhcrniarc
În hipo~astru
(AI.Pop sausi pclvis.
colab. Rareori
- 252).
Sun t posibile si deplasari ascl.:ndente spre diafmglll, "cu aspirarea" splinei sau apartenenta organit:a. Coexislcnta ullei i.lslfc.:1tii; lumori ,u o hernic
• mai adesea partial· În oriliciul hialal sau ÎnlorCtce; alunecarea spre regiunea inghinala ± ectopie lesticulara ± alte anomalii congcnitale (ectromeIie* ~i
ombilicala pare la fel de frecventa cu cea spre fosa i1iaca stânga. Pozitiile micrognatism**) poate sugera evenlualitatea unei spline ectopice scrotale 1"

enumcrate pot fi variabile în timp ca urmare a mobilitatii splinei. Alteori (23, 184). Explorarea paraciinica trebuie axata În doua directii:
Însa splina se poate fixa Într-o anumita pozitie printr-un proces inJ1amator - excluderea unor tumori apartiniinu unor organe care în mod normal
se gasesc În pozitia în care s-a identificat fonnatiunea palpabila; pentru
(pcrisplcnita)
subtire, uter, altefieorgane
la peritoneul
pelviene).parietal,
în acestefiecazuri
la viscerele
fals sau secundar ectopica, denumire considerata improprie dupa cum am
vecine (intestin
splina realizeaza varianta aceasta varianta se vor folosi examenele imagistice corespunzatoare scopului
propus (ecografie, urografie, irigografie, r<ldiografie abdomin<lIa cu
r
retropneumoperitoneu, examen Cl');
mcn tionat. S-a constatat ca În toate aceste cazuri, proponional
deplas.lrii splinei, pediculul vascular se alungeste dar vasele se si dilata
concomitent, artera pulflnd ajunge pâna la calibrul unui potice (40).
Evolutiv se pot produce complicatii. Astfel torsiunca pediculului vas-
cu distanta
- diagnosticarea formatiunii ca fiind o splina dislocata utilizânu
ecogratia (absenta splinei În loja sa) si scintigrafia hepato-splcnica. Ba1cstra,
citat de Maingot (206), considera semnificativ examenul gastric baritat care
~l
1,

cular genereaza tulburari circulatorii; aderenta la organele vecine - pune În evidenta deformari ale marci curburi ce ar putea sugera Icziuni
compresiuni - si, prin imobilizarea unor segmente viscerale mobile (intestin extrinscci. Efectuarea exament:lor enumerate trebuie sa tie se lcc:tiva. Uneori "')"
subtire, colon etc.), ocluzii. este necesar laparodiagnosticul snu laparoscopia.
Constituirea complicatiilor modifica tabloul c.:1inic. I ) ..
Torsiuneapâna
incompleta, pediculului
la de 3 orivascular se poate de
3600• Miscarea produce gradat,
torsionare estedeconstanta,
la o rasuci de;~'
re Torsiunca pcdiculului vascular are expresie simptomatica daca se
~Ia stânga spre dreapta (legea Kilstnei} (252), mai lei1ta sau mai brutala. Însoteste de tulburari circulatorii splcnice. Daca torsiunea se produce bru-
, Corespunzator, amploarea tulburarilor circulatorii intrasplenice poate varia
de la staza spre tromboza venoasa ± infarct hemoragie sau tromboza
tal, se constituie un tablou clinic de abdomen acut care poale fi sugestiv
pentru orice torsiune de organ, ocluzie prin strangulare sau peritonita I'I~
ischemica arteriala; consecutiv destruqie parenchimatoasa (ram oii tie) si perforativa. Elementul orientativ ar putea fi palparea tumorii, când aceasta
prin suprainfectare, gangrena septica. Alteori, staza si congestia pasiva este posibila. Manifestari la fel de incerte se produc În cazul incIavarii splinei
secundara pot induce rupturi splenice În unul sau doi timpi. Mecahut si În pelvis sau Într-un orificiu herniar (cazuri rarc). --1
Brossemann (citati de 252) mentionau În anii 1917, respectiv 1922, torsiuni în splinele dislocate fixe, cOl11presiunile sau cuduriJe unor segmente \ '!J"'
-, .••
l

concomitente cu ale splinei ale pancreasului, stomacului sau epiplonului. l pe intestinul subtire sau gros pot determinaocluzii cu evolutie variabila.
Daca evolutia fenomenului de torsiune este foarte lenta, expresia Experienta noastra reprezentata de o observatie superpozabila pe cea
iI
t
tulburarilor circulatorii poate fi o ascita sero-cilrina variabila (cantItativ), a altor autori (40,215,252, 339 s.a.) demonstreaza ca diagnosticul ptozei
rar hematica, printr-un sindrom de hipertensiune portala se,smentara. 1

Suprainfectarea lichidului ascitic este posibila (Iacobovici) (veZi capitolul • Ectromelia: absenta congenitala, partiala <au loIala a unui membru.
"Splenopatii vasculare"). •• Microgoatism: deZ\'oILarea insuricicnta a !iDlli maxilar, de obicei a maodiblllci.

40 l'
I 41 \-}
\I 1
I
l,
iL!
li;:}

I~-
...
ffi
"~"'... __., ._. - __. .. ---- ..- ..--f-"'-' __ ._..
h ._-_ •••• __ •• _., ••••• • - ••• __ ••

tL'"
ili1J splenice necomplicate constituie un diagnostic confirmabil mai ales
intraoperator. a) operatia Rydigier al carei
~I
principiu este crearea unui buzu-
.1:, Obs.3.1. Bolnava 0.1 .• 56 anil1979, s-a internat În clinica cu un sindrom dureros de nar peritoneal printr-o incizie
lLi'
1,-"'; hipocondru st1Îng si cu o tumora intermilc:nl palpabila la acest nivel, precum si În flancul transversala orientata Între coasta
st1Îng. Fenomenele descrise se Însoteau lI.: tulburari de tranzit (constipalie). Examenul 7-a si a 1O-a, buzunar cu concavita-
fizic releva o bolnava moderat hipoponderala, cu o relaxare a pereteluI abdominal (multi- tea cranial; polul inferior al splinei
~
1"
ple sarcini În antecedente). iar tumora abdominala de consistenta renitent-elastica prezenta este inserat În acest buzunar si fixat
În flancul si hipocondrul stling era relativ mobila, nedureroasa si mai ales intermitent
L~;
I~,;
:i palpabila. Explorarile paraclinice au ramas neconcludente;doua ecografii succesive;
prin puncte de sutura la peritoneu,
capsula splenic.;a ± ligament
"tumora posibil dezvoltata pe seama parenchimului' splenic"; scintigrafie hepato-
splenica - normala; examen radiologic gastro·duodenal si irigografie • fara modificari gastrosplcnic (tig.3.2);
b) operatia .Bardenhauer:
,~ patologice; radiografie renala fara preparare· umbrele renale În pozitia normala. S·a decis
lE: laparotomia de diagnostic (În perioada respectiva nu dispuneam de examenul C.T.). extraperitonealizarea În spatiul su-
Intraoperator (C.O.1964/1979): splenomegalie gradul II, splina ptozata caudal si spre linia perior retroperitoneal al splinei,
mediana, cu pedicul vascular alungit,l1otanta, reductibila În loja. Splenectomie. Vindecare. cu fixarea la arcul posterior al
Examen histopatologic: splina congestiva. coastei a X-a stângi.
~1
'I!"" Parasite mult timp (accidente
l.-.
r",oj ObscrVatia relatata este sugestiva pentru o splenoptoza favorizata de tthnice, insuceese uneori) acest~
hipotonia peretelui ,abdominal anterior si a mijloacelor de sustinere intcrventii revin În actualitate Cll
ligamentare ale splinei, la o femeie multipara, hipoponderala. Pediculul urInare a conceptului de conser.
b vascular alungit, prin greutatea splinei moderat marita de volum, ar fi putut
:,l;'~
l;,w favoriza o volvuJare a splinei, ceea ce a motivat indicati a operatiei de exereza. vare a splinei. ~ig.~.2.O~era}ia Rydigier. fncast~area
Conditia realizarii interven- splinei (parllal~ ~ntr-~n ~uzunar pcntoneal.
..i1or amintite este îndeplinita mai (schema msplrata de Cm)t).
~ 3.1.5. PROGNOSTICUL <,les în cazul splinelor dislocate dobândite si care si-au pastrat mobilitatea,
:"',
["",,,
_"J.:~'
deoarece un pedicul vascular lung si usor de manevrat este indispensabil.
Este o variabila depcndenta de: Raritatea acestei patologii nu permitc concluzii, ci relatarea numai a
unor experiente foarte Iimitate.
- mentinerea sau perturbarea functiilor splenice;
~ - expunerea unui' organ fragil, normal protejat de grilajul costal,
',1',1 traumatismelor; ,
-;~'f' 3.2. ANOMALII DE NUMAR
- p'osibilitatea COn!ltiluirii (sau nu) a complicatiilor mentionale, uneori
I ele Însile generatoare de alte complicatii În lant.
Se includ splinele supranumerare si asplenia.
11
t'·'.··.;

L) 3.1.6. TRATAMENTUL
3.2.1. SPLINELE SUPRANUMERARE
Este esentialmente chirurgical, cu atât mai mult cu cât uneori
laparotomia are si semnificatie diagnostica. , Splinele supranumerare, accesorii sau aberante sunt organe de
Splenectomia reprezinta sanctiunea .:ea mai logica În conditiile unei dimensiuni variabile (în general mici, cu diametre între 1·3 cm), capsulate,
ectopii sau dislocari splenice fixa te, cu complicatii constituite sau În curs de cu pedicul vascular propriu. Forma lor este variabila Între cea sferica si
constituire. Disectia si rezectia cât mai aproape de origine a pediculului ovoidala. Uneori ele pot ajunge la marimi care depasesc pe cea a splinei
vascular se impune pentru evitarea formarii ulterioare a unor bride fibroase normale, cu diametrul maxim citat În literatura de 10 cm (206) (fig. 3.3
intraperitoneale. I si 3.4). . ', .
Mortalitatea postoperatorie mai ales În formele necomplicate este sub Patogenic, splinele supranumerare sunt urmarea unei fuziuni deficitare
I a diversilor muguri mezenchimatosi splenici, care, dezvoltati in rtIezogastrul
.1 % (206).
in ultimul deceniu tendintele tot mai accentuate ' ..
in favoarea unei dorsal, nu parvin sa realizeze coalescenta dintre ei. Ulterior, acesti muguri
chirurgii splenice conservatoare, cu pastrarea splinei, readuc În atentie, splenici continua o dezvoltare independenta si pot migra in radacina
pentru anumite cazuri bine alese;splenopexia. Interventia, efectuata pentru I .mezogastrului,' dorsal, de-a lungul acestuia sau În variate alte pozitii, ca
prima oara În 1882, cunoaste doua
. variante tehnice (40): urni'are a diverselorrriiscari de rotatie viscerala si/sau a aparitiei si formarii
epipl()~nelor din cursul organ6genezei (16,138,340) .
\,
42

I
1",
43
\\
 .._._.-.-',,"'_"- ___ o s".rmriaJ

" . ... -------- _-----_._._-~-_ ..__ .

1, . .. r ',:~

1~~'-~------'-'
~;
--.-------- ...----~~.-~=-=-~~~-=::--~-~--
r'-
TABELUL 3.1.
j:
i:
I
li:
Purpure trombocitopenice
Sindroame de hipertensiune portala
49
6
bolnavi
bolnavi
80%
9,8%
r"
1
Anemii he:molitice 2 bolnavi 3,2%
i~. Limfoame diverse 3 bolnavi 4,8%
i: Alte splenopatii 1 bolnav 1,6%
~ '
te':
Localizarea splinelor accesorii este În 80% din cazuri În zona
perisplenica si în 20% la distanta (marele epiplon, pcripancreatic,
subhcpatic, intramezenteric, juxtaovarian si chiar intrascrotal) (207). O f')
localizare particulara cu care am fost confruntati si J1ecare nu am gasit-o
semnalata În literatura a fost cea de splina supranumerara intrapancretica
(spleno-pancreatectomic caudala pentru o tumoreta palpabila
intrapancreatic; diagnosticul a fost precizat histopatologic). O sistematizare
a posibilei repartitii a splinelor supranumerare dupa localizare a fost ~J
reprezentata În 1969 de J.Patel, fiind confirmata de o alta publicata de
B.Halpert (citati de 140 si 187); experienta noastra este superpozabila " ..;.
(tabelul 3.2). . ~
11 I
:

TABELUL 3.2.

Fig.].]. Splina supr~nulllcr.lra de F;g.3.4. Splenomegitlie de cauza neuetenni-

suprHJ'JUI1ICrfire
Mezenter
natii cu ~plinc ~\Il'r"nullll'rarc de-a
in hil simultiple
Zona
.
11,7% Funl!cnÎ
58,8%2%'plinclor
17,6%
h.Halpcrt
11,7%
2Z0/o
2t9f:~
6,6%
<lelucalizarea
6,2%)
(~astro- si pancrcatosplenicc)
.I.1'"lcl
0,75%
15%%
25.1
12,2%
54,2%
6,1% . Clinica r~..'
dimensiuni obisnuite wl'xi~t('nt;:j cu o Pe:diculul
Ligamentcle
Hilul splenic Marele:
Spatiul
splenic cpiplonLoe:tlizari
rctroperitonal
(suprapancrcatic)
pcrisplenice _

sph~nome~<Jlie(S.I.c.. 14 itni, 1992). lungul pcdic\lllIllli "aseular splcnic precum si

limfoganglioni (bolnitva M.S., 1970).

, Anatomopatologic splinele supranumerare, denumite de .T.Patel si r'

"spline În miniatura", se întâlnesc relativ rar (desi conform unor opinii ele
L.

[
ar fi prezente la aproximativ 1/3 din indivizi - 140), fiind În 50'X. din cazuri
de dimensiuni reduse. Literatura sugereaza posibilitatea unei variabilita\i
numerice a acestor splinc si în raport cu boala la care ne raportam; astfel
la individul normal frecventa splinelor accesorii este cuprinsa Între 5% si
10% (339); În cazul traumatismelor splenice au fost gasite În aproximativ
7% din cazuri (34); În boala Hodgkin la 22%, iar În purpura
trombocitopenica indiopatica cronica a adultului între 18% si 22% (15). Identificarea lor se face mai ales inlraopcrator, putând uneori sa se Q
Variabilitatea numerica si procentuala amintita ar putea fi o consecinta a confunde cu ganglion ii limfatici (fapt ce reiese din relatarea unei observatii
faptului ca În unele. boli splinele supranumerare se hipertrofiaza, devenind clinice publicata de Oerota, diagnosticul diferential fiind stabilit histologic (0"1
deci mai usor identificabilc. Cel mai adesea splinele supranumcrare sunt - 140). Sunt uescrise câteva criterii macroscopice care ar putea ajuta la
unice, dar În 10% din cazuri pot fi 2-3; exceptional se pot numara 30-40,
iar cifra cea mai ridicata raportata de literatura ca posibila este de 400
diferentierea splinclor supranumerare de alte lcziuni care le pot simula,
cum ar fi endometrioza, mici angioame intestinale. diversi noduli metastatid
-'
I 1

(Poirier citat de 324). în experienta noastra au fost recunoscute 61 cazuri
cu spline supranumerare, ceea ce reprezinta 3,7% din tolalul bolnavilor
.splenectomizati. Dintre acestia În 45 cazuri splina supranumerara era unica,
iar În 16 multipla: 15 bolnavi prezentau Între 2 si 4 spline, iar un caz a
Întrunit 12 (G.F.lF.O.1182/06.1964). Repartizarea incidentei splinelor
supranumerare În raport, cu afectiunea pentru care s-a executat
splenectomia este figurata În tabelul 3.1.
\.
sau sarcomatosi - 140); prinLre c.:rileriile mcn~ionate se pot enumera:
caracterul capsulat individual; pedicul vascular propriu; culoare variabila
de la rosu-vismiu pâna la alb-cenusiu; multiplicitatca si variabilitatea sediilor
posibile intra abdominale, mai ales perisplenic; absenta unei reactii
mt1amatorii peritumorale. Uneori, între splinele accesorii si splina normala
[l
pot exista conexiuni prin fine cordoane cu structura splenica (339) (mai
ales daca exista vecinatate topografica), în cursul unor splcnectomii - ca fl
•....
45

\
44
"II
I
 "-~----'--'---":~:::-'-".~""""-' .

.
!._-_._.,
,I
-·r-~···· •.•....• -. _ .._ .._._.~ .....- _ .....•.. ~... .. " - .... ....-_
_ ..... -_. ",._.
t ...
urmare a· circumstantelor operatorii ·:·~·pii;;~ie-
~.~p~;~~~~~~~~-~.~ sunt E
Obs. 3.3. Bolnava P.R., 13 anil1993 a fost internata si tratat~ cu 5 ani anterior intr-un..
descoperite. Ramânând asimptomatice, ele pt>t fi evidentiate ulterior alt serviciu pentru purpura trombocitopenica imunologica. Rezistenla la corlicotcrapie a
întâmplator, cu ocazia unor examinari imagistice. stabilit la acea data (1988) indicatia de splenectomic care s-a efectuat in clinica noastrd.
Dupa 4 ani - perioada in care valoarea trombocitogramei s'a mentinut intre 150-200 000
Obs.3.2. Bolna\'ul N.Gh., 33 anil1993, a fost operat in 1974 pentru untraumati~ni elemente Imm' - s·a depistat o reluare a ·sindromului hipersplenic' fara core.~pondent
abdominal cu ruptura splenica ( hemoperitoneu); splenectomie. Dupa 19 ani, cu ocazia clinic (trombocite 4D-60000/mm'). Ecogrdfia, dar mai ales examenul T.C. pun in evidenta o
unei ecografii de rutina, se descoper;i o •fonnatiune chistica În loja splenica· pe care imagine care poate sugera splina supranumerara (1), nedescoperita la interventia din 1988,
examenul C.T. ulterior o interpreteaza ca ·splina supranumerara reziduala· (fig.3.S). Fara cu diametrul aproximativ de 2-2,S cro, localizata la nivelul cozii pancreasului (fig.3.6). rn
fenomene hematologice de hipersplenism. Laparotomizat (C.O.327/1993) se col'lfirma o clinica se practica laparotomie interativa cu intenlia exerezei ·splinei supranumcrare
formatiune macroscopica cu diametrul de 3·4 cm, in vecinatatea cozii pancreasului, cu restante· ,hipertrofiate. Intraoperator(C.O.27111993) dupa o explorare amanuntita (inclusiv
aspect de splina supranumerara, precum si doua fonnatiuni tumorale mai mici pe suprafata cu decolarea cozii pancreasului), aceasta nu se descopera, stabilindu-se diagnosticul de
marelui epiplon; exereza tumorilor. EXamen histopatologic: spline supranumerarc. falsa imagine T.C. Repetarea examenului T.C., postoperator, pune in evidenta o imagine
Vindecare.
similara cu cea descrisa anterior reinterventiei (fig.3.7). Bolnava ramâne in observalie. Se
intervine in iulie 1994 pentru persistenla unui hipersplenism mediu (50-70000 trombocite
pe mm').Se descopera splina supranumerara anterior descrisa de T.C. Se extirpa. Vi.ndeC1lre.
::1~~~tI~~:~·?{::;:~::~~::S:t':.\
\r:':":~~", -";'J""'1'II'" ,... .' ";""ttJ .'••.·"1 u

~~~~Il~~';,'
~·.~if:"'7,".'~:;:i,· },\~""~ro: ::-~',
~.~;:-'~~t~:
r , •• ,"
0.

~. :~~?·:~i·;~~~~;~;:.;·?~:;~J, .' ,:',.:.

:::~
::.
..".,~~~
•..••.•.
, :, ,}
!'i"~\~~"/
'.'"
l.•.
1J 'f .
?~~
'~'~-...
>2~}:~i~:.(~,,.
!:, \; •. ~~.J.~".
,l~"''''t''~,
.•~{
/-: •.•,; •

' .••·1
/f'~;;
,. ,::
~l*
:.i .
1\»1 ' • ,..

...• ~'~:
•••.
I 01 ~ ,"..

'
,
•

, .
~~~ '
..~~f;·:,"('
6J'?"-~' 1:«11
' " f' ' ••:~.
J.. .,. ••• ')
Fig.J.S. Bolnavul N.Gh., 33 ani, 1993.
Examen computer-tomografic care ."./~0.~~~~~~::; .-
descrie ·splina reziduala supranumerara·
ff~~~t~~jiJ~t~ij;:%}ijj' (Coleclia Prof.dr.S.Georgescu).
.., ':. .
'<~~._~~/_,
i~~~C'o~~
',.' ,','ri
X·:~'tjd:.·
....q".~~~~.tt/~",~;.
•••~::'"i
•..
::.0,,, ·~"t
l' ,':,'i~' :" ....
."";',<
·.~~llf
~, '...

Este probabil ca aceste spline sa fi existat si la prima interventie. ,'[:rtrt,: :·i:r6'~iUi,~U+:~~.,

.',':'.' ':.':;~.<~;<:;
Caracterul de urgenta al operatiei initiale nu a permis identificarea acestora, ,
tiind posibila si cresterea lor consecutiv splenectomiei, ceea ce a permis Fig.J.6. si J. 7. Bolnava P.R., 13 ani, 1993. Suspiciune C.T. de splina supranumerar~ Înainte
descoperirea lor ulterioara imagistica si la reinterventie. (fig.3.6.) si dupa reintervenlie (fig.3.7.), neidentificata decât la a doua reintcrventic
Clinic, splinele aberante nu au semnificatie. Ele se pot însa hipertrofia
preluând; uneori, functia splinei normale dupa exereza chirurgicala a
.
(Colectia Prof.dr.S.Georgescu)..
acesteia. Tratamentul splinelor supranumerare nu reprezinta un scop În sine, .
S-au citat cazuri de hipersplenism persistent postsplen'ectomie (mai dar cautarea si extirparea lor sistematica se impun ori de câte ori se
ales în unele boli hematologice) ca urmare a preluarii functiei respective de efectueaza o splenectomie si aceasta mai ales în bolile hematologice sau
catre splina (splinele) supranumerare (40, 160,215,339). alte afectiuni ddminate de un sindrom hipersplenic.
Diagnosticul diferential trebuie sa elimine divtrsele variante tumorale
deja mentionate sau limfadenopatii care pot întruni unele asemanari 3.2.2. ASPLENIA
macroscopice cu splinele aberante. Literatura insista pe diferentierea
acestora de splenoza. Splenozele (Buchbinder si Lipkoff • citati de 40 si . Asplenia este anomalia care se caracterizeaza prin absenta congeni.
187) reprezinta grefe diseminate intraperitoneal de tesut splenic, consecu- tala a splinei, descrisa în sindromul lui Ivemark in 1955. Acest sindrom, pe
tive unui traumatism splenic spontan vindecat sau unei splenectomii însotite care nu l-am întâlnit, se prezinta sub doua forme clinice(16):
de fragmentarea accidentala a splinei. în general fara proiectie clinica, - agenezie splenica fara anomalie cardiaca sau alta anomalie însotitoare
splenozele pot determina unele complicatii mecanice ca de exemplu ocluzii ~ .

(Cotlar si Emo, 1959,citati de 28). Rtcunoasterea intraoperatorie a nodulilor - ageneziesplenica asociata ·fie cusitus iriversus, fie cu o anomalie
de splenoza se bazeaza pe caracterul noncapsular al acestora· ± absenta cardiaca, fie cu-ambele. . .. .
chirurgicala a splinei. Un aspect particular al diagnosticului diferentia) îl Printre anomaliile cardiovasculare cel mai frecvent asociate se citea~
reprezinta confirmarea existentei unor spline supranumerare restante . prezenta canalului arteiial, a stenozei arterei pulmonare, transpozitia marilor
postsplenectomie si hipet:trofiate compensator si implicit functional. vase abdominale (339). .
:... :,
46 ;~
47

\
~,
(:
.7

,~;~t,: .i·
 ..i.._.....
_..... :-"',.

--..-----,.-.,--Pe un numar de 352 autopsii la copii cu cardiopatii; 1veniark a descoperit - Structural, ·"Iobii splenici· pot ti juxtapusi; dar relativ independenti;
11 asemenea cazuri. . . . ...- '. .'.' •. ca în observati a de mai sus, sau grupati topografic împreuna si solidariza\i
Asplenia sau alienia (336) este· perfect compat~bila cu viata .daca prin punctul de rami(icare segmentara a vascularizatiei lor. De aici si
celelalte anomalii nu compromit prognosticulvital. . , . . •.. • .,' denumirea de "splina fragmentara" a unor autori (336).
. ' .. ~.. ~.--: .:._,~"'. . . . ... ,:-. ' . .' _<o .. Scmni1icatia a(;estci anomalii ar fi demonstrarea caracterului stgmentar
!.
3.3. ANOMALII DE FORMA al vascularizatiei splinei siimplicit aorganului, fupt important in <.:hirurgia
conservatoare a splinei. Asl.fel studiile distributiet intraparenchimatoasG LI

arterelor splinei, publicate în 1956de Huu, au demonstrat ca artercle splenicc

Sunt cele mai rare si cu cea mai redusa semnificatie patologica. se ramifica în vase terminale care în distributia lor realizeaza segmcnte 1';;
Cunoscute si sub denumirea de polisplenie, aceste anomalii constau în splenice vasculare suprapusc. Aceste segmente sunt separate prin planuri '··..·R
I l'..•.•
I
coexiste
existenta într-un
unei spline
numar
fragmentate,
variabil între
polilobate
2 si 9(336).
(16). "Lobii
Posibilitatea
splenici"ceapotmai
sa avasculare sau paucivasculare asezate perpendicular pe axul lung al splinei,
asa cum am mai mtntionat (fig.3.11.) (166). înca nu cxistil o prtcizare a
frecventa este cea cu 2 lobi (superior, inferior), denumita duplicatie :>plenica
, (339). Aceasta varianta nu constituie în principiu o stare patologica decât
În cazul suprapunerii unor fenomene cu expresie morbida: formatiune "'''0
l' .
,tumorala (cu apartenenta de organ nedetermmabila), hipersplenism etc.
6bs. 3.4. Bolnava B..O., 25 anil1988 se intemeaza cu diagnosticul preoperator (rezultat
si din explorarile paraclinice ) de turnora retroperiloneala, retrosplenica (fig.3.S.,
3.9,).Intrdoperator (C.O.89811988) se descopera doua spline: ulla de 180 g si una posterioara ·..····0
..
primeia de 170 g, realizând pe examenele unagistice falsul aspect"de tumord retrosplenica; l' ~I
cicatrice de infarct pe ·s.plina posterioara·. Splenectomie 'dubIa' (fig.3.10). Vindecare.
v A

1:';''0
I

fn
Fig.3.JJ. SchcmatWtrcii sCltmenlalici splinei (uupa Huu).

Fig.3.S. si 3.9. Bolnava B.O., 25 ani, 1988. Splina biiobata (confuzie C.T. cu o turnora retro-
perilonealii rClrosplenica). În figura.3.9. se obscrva separat de "turnora "rcspectiva
. rinichiul stâng. (Colec\ia Prof.dr,S.Ocorgcscu).
numarului de lobi (segmente) splcniee. Studii mai ve(;hi (Zappala (;ilat de ["
"'.,.~
207) certifica prezenta unui numar variabil între 2 si 6 segmentl.:; .l.Borgcs i-
d'Almeida (in Il)~n)descrie <,'elmai adesea 2, mai rar 3 si ex(;cptional 4
segmente; Gupta (în 1976) si Dixon (in 1980) pt obscrvatii putine descriu
obisnuit 2 segmente (lobi) si rar 3 (citati de 207). Mentinerea accstor lobi
_partial sau total stparati constituie polispIc.:nia. I('''H
Malformatie foarte rara ea poate coexista cu anomalii cardiovasculare,
ca de exemplu vcna caviJinferioara dubla, cUJlalalrio"entricular. traJlspozitia
marilor vase sau cu situs inversus. Functional, anomalia nu modifica
tiziologia normala a organului, impunând o atitudine terapeutica numai I...··U
daca se produc complicatii. .

IG)l
11J

I"~
FilJ.3.10. Bolnava B.O., 25 ani, 1988.
I J
Piesa operatorie: splina bilobata.
'/
48
t, It']
\ .. 1
 ._----_._------p----_ ..
.....- ..-_..-.----··--··--·----~-·--4~~-~·-·~~·--·
• -.-..-··---c·-,-,--,.c~~,_,_·O"-~·-------
'. i~:::-'-·.numeroase
f·'·· dimensiunileinfarcte venoase
splitieieiati de dimensiuni
de 501201l0'--1TI, si \'ârste diferite: ficatul global marit iade.volum
îri-pa'j-enchimulacest.eiadcscoperUiau~se seCjiune
__________ de consistenta crescula. Vindecare.
SPLENOPATIILE VASCULARE - Poliglobulia esentiala (Sindromul Vaquez): cresterea vâscozitatii
sanghine favorizeaza infarctizarea. .
- Hemoglobinopatii (drepanocitoza homozigota SS) pot favoriza
infuetizari splenice mai ales În copilarie, de regula manifeste ciinii.:; la adult
fenomenele sunt cu mult mai rare ca urmare a atroliei splenice. Bolnavii
purtatori ai unor forme de hemoglobina C pot fi predispusi la infarctizari
splenice daca se gasesc În conditii de atmosfera (altitudine, aparate de zbor'
nepresurizate etc.).

4.1. INFARCfUL SPLENIC • Afectiuni splenice inflamatorii si septice

Infarctul splenic este În egala masura o leziune cu manifestari c!inice
sau o leziune latenta descoperita necropsic. Identificarea intra-vitam a
infarctizarii splenice În ultimul deceniu este În mod particular mai ales
rezultatul metodelor imagistic:e de diagnostic, respectiva ecografiei si
tomografiei computerizate.
Oricare dintre afectiunile parazitare, in11amatorii si septice ale splinei
pot determina ocazional infarctizari. Mi.li frecvent accidentul survine În
paludism, de regula sub forma clinica latenta În primo-invaziile palustre cu
plasmodium falciparum sau vivax. Patologic se pare ca aglutinarea hematiilor
parazitate În microcirculatia splinei, Împreuna cu o coagulare diseminata
intravasculara. locala si eliberarea unor substante vasoactive constituie
fenomenele tiziopatologice dt::lerminante (vezi si cClpitolul 6).

4.1.1. ETIOPATOGENIA • Vasculopatii ale splinci '.

În acest subgrtlp se includ urmatoarele evcntualitati etiologice mai
Infarc:tul splenic poate fi consecinta a multiple grupe de afectiuni (59, frecvente:
148,330). - volvulusul splel1ic (yezi subcapitolul 4.6);
- implicatiile unor afectiuni pancreatil.:e pe vena si/sau artera splinei:
• Afectiuni emboligene cardiovasculare pancreatite acute necrotice, pancrealite cronice, carcinoame pancreatice
Embolii arteriale pe una sau mai multe ramuri splenic:e se pot produce. etc. (vezi subcapitolull1.6);
în: -hipertensiunea portala (vezi subcapitolul 4.5);
- endocardita septica la aproximativ 50% din cazuri, concomitent cu - anevrisme\e splenice (vezi subcapitolul 4.2);
10calizari renale, cerebrale, cardiace, cutanate etc.;' simptomatice, aceste - liga tura sau embolizarea terapeutica a arterei' spIenice. Ligatura
infarcte devin numai Într-o proportie de 1-5% din cazuri; trunchiului arterei splenice (suprapancreatic) determina infarctizarea
- valvulopatii si dintre acestea mai ales cele reumatismale; ischemica si necroza splenica În numai 6% din cazuri ca urmare a suplecrii
- diverse afectiuni cardiovasculare: infarctul miocardic, tulburari de vascularizarii arteriale prin vasele scurte si prin gastro-epiploica stânga. în
ritm, arteriopatii. schimb Iigatura ramurilor arteriale splenice din hil este. urmata de leziuni '
ischemice zonale. Dcsarterializarea completa a splinei provoaca cel mai
• Afectiuni hematoJogice frecvent infarctizariîntinse; rareori o inversare a fluxului venos splenic si
- Sindroame mielo-proliferative. ca leucemia mieloida cronica sau stabilirea unor conexiuni vasculare cu marele epiplon pot mentine .splina .
viabila (148). Embolizari terapeutice arteriografice (cu gelofoam de
. mielotibroza primitiva prinsi/sau
pulpa rosie (sinusoide) sechestrarea
printr-o limfocitelor si trombocitelor
staza sanghina intrasplenica În exemplu) În scop hemostatic a arterei splcnice si a arterelor gastrice scurte
. consecutiva unui deticit de debit arteriaI. în astfel de cazuri se produce pot determina infarcte splcnice de extensie variabila (330).
. initial o tromboza a venei splenice care ulterior se poate extinde si la ramuri Asadar, În rezumat, infarctele de splina se pot produce:
.sau la trunchiul arterei splenice. Exemplificativa este urmatoarea observatie: a) În afectiuni emboligene cardiovasculare , hematologice sau în cursul
bolilor infectioase; .
Obs.4.1. Bolnavul D.C., 31 anil1984, a fost transferat în c1inidi pentru o splenomegalie b) În tromboze sau Iigaturi extinse arteriale sau venoase ale circulatiei
gigantii (gradul IV) cu tulburari abdominale de compresiunesi hipersplenism. Splenopatia splenicc;·-.
evolua În contextul unei mielofibroze cu metaplazie medulara (Clinica de hematologie li _c) în decoinpensari circulatorii sistemice, ca de exemplu În bolile
Spitalului Clinic Fundeni). S-a executat splenectomie, oCllzie cu care s-a constatat ca spIenice sau neoplilzice generalizate.
50 51

\
---_._- . f-.::'.:--

i
1"
..-4.1.2. AJ.'\IATOMIA
.: "::i~:: . .-.... ;.•.. :
PATOLOGICA
. ..:._ . ... ..
.,-::::.:.c:----.
.i::;,~~,:~-
inconstantaeste
.~.
în umarul stâng:- Durerea' Ia palpare; apararea localizata;-7--·_·--·_.,T '~•..
_'

~<.:.C: ••. febra, Ieucodtoza si ~mrevarsat pleuralla baza stânga completeaza tabloul \ ,
~ Incidenta'itlfarctelor splcn.ic~ pe un studiu necropsic este de 2,;7'!';" 1 clinic. Splenomegalia este posibila, Încadrându-se de regula Între gradelt: \
[. induzându-sesi cazurile simptomaticc si cele latente (50). Experienta la
care ne vom referi include 17 bolnâvi cu infarcte splenicc tie latente <:Iinie . 17, deci în proportie de 76% din cazuri. Tabelul 4.1 sistematizeaza
(descoperite intraopcrator cu ocazia tratarii altor afeqiuni concomitente), 1,
. modalitatea
II-III. În care s-au
în experienta manifestat
noastra :linie
ea a fost infarctele
prezenta cei 17 bolnavi
la 13labolnavi supusi
din totalul de
fie simptomaticc clinic (în majoritatea situatiilor sugerând :nsa alte aft;c\iuni
fie splcnice, fie extrasplenice) (tabelul 4.1). Din totalul splcnt:domiiJor la
care se refera prezenta monografie, cele cfectuate pt:n:ru infarctt spknice _/ unei TABELUL 4.1
splenectomii. . r-'r
1
(recunoscute ca atare preoperator sau nu) reprczinta 1,03'Y.,. Nu detinem () 1

evaluare exacta a numarului de infarete spleniee "eoncomitl;nte", i Nr. Caractere c1fllicc tnlraoperalor Nr. holna\'i
descoperite pe splinc a diror cxtirpare a fost impusa tie alte indicatii, ca de
exemplu sindroame de hipertensiune portala, boli hcmatologicc, sindroame
'septiee diverse etc., infan;te eare ca afectiunt: S(;culJd:ua sunt mult JTIai 1. SplenulIlcgHlii majore Splcnomeg,Hlii în tre
" numeroase. ± hipersplenism: 600 si 2 200 g cu
examene par:,clinicc aspect m:Jcro~c<1pic .)
, Cel mai adesea loealizat subcapsuJar sau centrorar~nf;himatos~ infarctul imllgisticc: tumori" p lurit umura I·s:! reuma los
spIcnie poate avea dimensiuni variabile, Jiind singular sau multiplu. In functie Histoloeie: infarctc
dc localizart:a obstacolului is(.~hemiant inflln.:tul poate fi nrlcrial sau venos.
2. SimptolllH tologie Splcnomegalic l11oocral:i
' Infarctul arterial denumit si "alb" sau "anemic· se pn:zinta ea o zona sugerând infan;t - infarct ullic (c(J11finnaTe 3
galbuie, fri<lbila, cu sau fara necroza, de forma triunghiulara sau poligonala. splcnic • preopera tor histopatologidi)
Infarctul rosu sau hemoragic, consecutiv obstruqiei v<,:noase,cstl: constituit
3. SplenomegHlie durero~sa Splina de 750 g cu multiple
de un teritririu de necroza tisular,1 Într-o infiltriitic rau delimitata,
hemoragica. Uneori ede doua tipuri de infarcle coexista suprapuse sau Iii în con le" tul unei p0lici- infarcle (confirmare histo-
temia vera pa tolo!!ica)
distanta. Multitudinea concOmitenla a infarctclor dau splinei uneori o
consistent,. ferma, cu suprafata boselata. suger;îIlU un aspect tumoraJ 4. Splcnomegalie mod('r:l!;i: lnfarctt: splcnice cu i<\ diame-
coexi~lenla UHor coJeci~· trul dc 4-6 cm Cf)ncom ilcnte "4
multifoeal de tip sarcomatos, cu spILnlllllcgalie variabila. Acest aspect explica
interpretarea maeroseopica intraoperatoric a Icziunilor ca splina tumnrala top~lii chirurgit:alc cu spknomc;!,i1ii mcdii
(confinnarc hislologidi)
(sarcomatoasa, limfosarcomatoasa etc.), interpretaT(; corectata ue examenul
histopatologic care descrie de cele mai Illulte ori infarcte splcniee În diferite 5. Splcnomegalie medie cu Multiple cicatrice de
stadii de organizare fibroasa (8 cazuri În experienta noastra). H.D.S. (melena) fara inf;Hcle ~plcnice În
alta cauza aparenta ;'!i\'crse ~ladii c\'olulivc
Evolutiv orie<i tip de infarct debuteaz,1 ca o zona de infiltratie
hemoragica care ulterior se pOate mentine si neeroz~l sau dimpotriva
transforma Într-o leziune ischt:mica (rcsorbtia silngclui). In contin uare sunt Mai relevanta este urmatoarea observatie clinica:
posibile: a)cicatrizarea, eeea ce presupune o fibrozarc cu retractarea cap:;uh;:i
si constituirea unei (sau mai multor) zone albe, dure, cu structura fibro- Obs. 4.2. Bolnavul T.J., 71 ani11962, s-a internat În clinica cu diagnosticul de ulcer
conjonctiva, intrasplenice; b) suprainfecl,~rea (mai ales În cazul ~!IlOrt:m- duodenal penetrant în pancreas cu H.D.S. extcrioriz;ll,! prin IIlclenii, diagnostic ~u~tinut
boli septici) si formarea unor microab::csi:: carc pnt eOJll1ua spre. un <.lbces de ti anamneza eV,oeând o ~uferinla dureroa~a de abdomen ~uperior cu durata de ciliva ani
macroscopic; e) ruptura zonei de infarctizarc li;; subeapsuJar, fie si de examenul radiologic gastroduoden~l pOZili\' pentru ulcer. rn clinica se remarca
intraperitonal ± hemiperitoneu secundar. stigmatele unei ateros'.1eroze a\'ansate sistcmice. dar se infinna di~gnosticul de ulcer duo-
\. denal si nu se depisteaza o etiologie probabila a H.D.S, (cJilJlinându-se o hipertensiune
portala sau o alta ~fecli\llJe a tubului digestiv etc,). Se dccide o laparotomie expJor~torie
(ia epOc.1 resj)t:ctiva nu bencCiciam de eXHmenele ecograficc sau C.T.). Intraoperator (CO.
4.1). CLINICA SI DIAGNOSTICUL 611/1962) splcnol1lcgHlie gradul r, multiple infarcte în jumatatea inferioara a splinei -
confirma te ulterior hislopatologic. Splenectomie, Vindecare.
Infarctul splenie poate evolua latent clinic, caz În care devine o
descoperiresimptomatica.
necropsica (mai ales în endocan.liteJe infcqimtse Interpretat retroactiv cazul poate ii considerat ca o succcsiun~ d~
expresie În ultima alternativa se tlescriu dureri -abdominale
148) sau cu
infarctizari spl~l1ice arteriale pe fondul aterosc1erozci sistemÎce avansate;
în hipocondrul stâng, epigastru sau la: baza hemitoraceiuisrâng, rareori ultimul accident a fost însotit de episodul hemoragie digestiv în contextul
difuze, de intensitate variabila, chiar socogcne. Iradierea caracteristica, dar .' unui posibil puseu de hipertensiune portala segmentara pasagera.
52
53
~
\'

\ 1;
 , t1J , ,

j,l,
: ,~~--------" ~ :------ Examen~i~-i~~~~;e ;~~iy~~hi:
.
cum,sunt art~riogr~'~~~~cinti~rafia~_-==r~-_>-, aortice ~~~elor de pe arter~le iliace (581-109.16?);-Vâ~sta.medie la .ca~e-se--.--.-..
~lif----·-· ..·-· hepato-splenlca, msuficlent de condudente, sunt Jn prezent mloculte de r .:::'::, pot mamfesta este de 45 am, ~u extre!Ue mtre 30 SI.70 am, fimd net pnontare
1 Il..~
: )
l ecografie
sau (+ ecotomogratie)
anecogenesau si tomogratia
plajele de întindere computerizat~.
si forme Imaginile
variabile hipodense, hipa-
unnarite
mai ales În dinamica, pot diagnostica si localiza infarctuJ intrasplenic;
"Ia femeie (80-90%
Factorii din cazun)
etiologici si mal ale~ la
determinantl multlP.are
par. a .fl:' a)(58, 109, 154).
ateroscleroza
hipertensiunea arteriala) Într-un procent vanabl.l mt~e 20-40% (154) ~au
(±

1\.:1 în faza acuta, de constituire, infarctul poate fi Însotit de aparitia chiar 58% (169); frecventa crescuta a aterosclerozetla I1lvelularter~1sp.lel1lcc
Lh.J tranzitorie a corpilor lui Jolly În hematiile sângelui periferic, ceea ce devine ar fi o consecinta a lungimii arte rei si a numeroaselor sale tleXlUl1l,cart?
l I un semn ajutator de diagnostic. predispun la vârtejuri În lumen (190); b) alter.ari ~ongen!tale ale peret?IUI
I R arteri~1 (28-29% - 1.69),.fapt confirmat ';1neon pn;t CO~~lst~ntaa.ll2ulttp1e
1lj.~i~. anevnsm~ pe.ramynl~ vIs~e!ale ale aortel; c) alte etlOlogu. tr~~matlca. (~,6 X,
ilEp ·4.1.4. TRAfAMENTUL I -169) infectloasa, mlcotJca (5°1<, -169); legatura de la cauz? la efect.:ntre
I ~ . . . . . v , " I anevrlsmul artcf(~isplenice si hipertensiune a portala cste mal greu dt: facut,

!
j, - Profilaxla JJ1~arctululsplenlc
clrcul~stanteJor
• se realtzeaza pr1l1tratart:a
~tJOpatog~l1Iceg~neratoare.. ~. SI eVItarea
~ I interpretarea fiind posibila
Factorii etiologici În ambele,sisensun
favorizanti (1~9).
a!Fava,ntl sunt de ,...
obl.cel cel car.e
: [;i 1;
l-onne!e_."mptm~atlce nu !mpun ? tmp,e, cu atat mal !Du!,cu <;tt aeeebâud ,itmul modmciiJilOJ!"oJlot?g,cc dm pe,etele_",'en~1 P?' ge?e-
.!'1 ~ unele forme sau
chirurgicala SlmPtomatlce,' cert dlagnostlcate,
cel mult tratament sunt rezolutiv
general si local rezolvate {repaus
pnn abstcntlel
la pat, I ra sivecinat'ate
de' complicatiilehipertensiunea
(ruptura anevnsmulUJ).
arteriala fn,accst grup semai
si sarcina, mclud
alesmllamatule
rep~tata.
I II/ j antalgice, punga cu gheata pe hipocondrul stâng etc.). Antibioterapia nu f Pancreatita cro'nicapoate provoca anevrisme int1amatorii, incl.usiveroz!unea
' llbi pare efi~a~e, deoarece În 7 din 10 cazuri accesul antibioticclor În focar nu i _ulccrarea si ruptura acestora prin simpla int~ltratie, mecal1l~ (calculI) sau
~ este pOSIbIl(148). . - _. . ~.. 1 prin digestie enzimatica. Hipertensiunca artenala poa.te tayonza la ar!er~le
~ I . fratal:nentul chIrurgIcal se Impun~ m. splenomegalJlle dureroase ± i sinuoase dilatari anevrismale, la care at~romul d!se~l1Inat.contr!bu!~,
j; ~.f: (":':-1 hIPe:!Splel1l~m,
conh~m~te I~ c~re(c.
Im~glstlc se ,exclude cu cer~tudme.
f.) ca pn:zenland un.alt substrat
lezlUl.llce p~t?g~nic
sugereaza mtarctulsi I! facilitând localizarea;
prin mecanisme Sarcina
honnonale poate detcr.mma
si hemodinamlce o anglodlsplazle
(cresterea volumulUI~o?andlta
clrculant
l -....j splemc, m specIal multJplu. Aceasta pentru a se eVita abcedarea sau ruptura I si a debitului splanchnic) (164); de asemenea se poate produ.ce o a.lterar~ a
~ \~ infarct~lor.
DrenaJul pnn~plenectomj~
splenotomle este
sau indicata Î~ toate
cateter ghldat circumstantele m~ntionate.
computer-tomografIc În unele :1 peretelui arterial cu fragmentarea mediei si cu disparitia limltantcl.elastlce
interne.
IV,:,";;:')
lko'
abcese dezvoltate pc infarcte splenke
septice locale, rupturi secundare t:1<:'.). nu este constant eficient (recidive I

Asadar, maI 4.2.2. ANATOMIA PATOLOGICA

; r I
~ cu tablou clinic si ales.în infarctizilrile
parnclinic cxtinse sau multiple concomitcnte,
sugcstiv, sple.l1cctomiaconstituie modalitatea
~ :!~ terapeutica cea mai sigura, mai ales tentru evitarea complicatiilor.
li '1,; , Macroscopic anevrismul arterei splenice se localiz.eazaîn 80% din cazuri
;1 ~'l 4.2. ANEVRISMUL ARTEREI SPLENICE
pe trunchiul artcriaJ, în 8-10% pe ramurile distale si ,10-12% poate avea
sedii J?ixte .(13, 37.•15~). Dintre.l0calizari.le pe t~ltnchi, ~ai frecvent~ sunt
cele dm treimea dlstala a acestUIa.De obtcel UOlC, anevTlsmul splemc este
[:!,d rareori multiplu (10-15%,- 259). Diametrul variaza între 0,5-3 cm, cu valori
încetând sa mai fie o eventualitate clinico-diagnostica de exceptie, gratie maxime citate de 20cm (13). Dupa forma anevrismele arterei splenice sunt,
metodelor imagistice moderne, al1evrismul arterei splenice continua sa
constituie un subiect controversat din punct de vedere terapeutic. cel mai adesea sacciforme (154), putând fi Însa si fusiforme sau disecante.
fnconjuratde o teaca inflamatorie relativ groasa, anevrismul poate deveni
Descris pentru prima data de Beaussier, în 1770 (descoperire astfel aderel1t Ia organele de vecinatate (vena splenica, stomac, pancreas)"
necropsica), anevrismul arte rei splenice a fost semnalat ca eventualitate
iar În 70% din cazuri se poate calcitia (37, 154).
clinica dupa aproape un secol, paralel cu dezvoltarea semiologiei, respectiv !vIicroscopic, leziunea principala este distructia tunicei medii care este
în 1844, de catre Parker (13, 39). De la acele date, cazurile publicate s-au înlocuita cu un tesut fibro-scleros de densitate variabila. Schuster (citat de
Înmultit progresiv pe statistici dinice si necropsice.
164) a descris veritabile pierderi zonale de substanta la nivelul mediei,
localizarea predilecta a acestei modificari fiind pe trunchiul arterial, înainte
4.2.1. ETIOPATOGENIE de bifurcatie. Forbus explica aceasta localizare printr-un defect de fuziune
între ales
mai schita embriologica si artera splenicl
pancreatico-hepato-gastrica. Intima ramura coeliacacucu
este îngrosata de~tinatiesi
hialinizari
Anevrismele afterei splenice reprezinta eventualitatea cea mai
mici depuneri calcare pe alocuri. Adventicia, mai ales perianevrismala, este
frecventa a anevrismelor viscerale (2/3, urmând imediat ca incidenta celor îngrosata si fibrozata ± infiltratie leucocitara si granulocitara, în special în
54
55

\
 .......•. .~.::I J
·t"~;~··· . ..1
.....
--- .-.---
...
-...----.-------- ...
-..-----.--
·l~~:.:.. ' . ..-, :----- ..----.-.---.-.-------.---
..-----------.---.---- .
~__ .
i·
.jurul vasavasorum. în marea majoritate acazurilor;peretel(rartcrialprciillta----
În vecinatatea anevrismului placi de ateT0m. Unele panicularitali exista În··-:··
.. L:~::::;~~ "Fiiii An'evrism:-CaI~ifiC;;t
al ~rterei· ;." •
t-~:-:-·:· splcnice (bolnavul T.MJ03.1992).·
......
-- ... \'"'J•..
functie de forma-de'angiodisplazie determinanta a anevrismului. Astfel, În
bolile ereditare:aletesutului conjol1ctivo-e1astic (sindromul Ehlcrs-Danlos,
sindromul Rendu-Osler~Weber, maladia lui Recklinghausen) s-au descris
leziuni arteriale displazice difuze. în displaziile fibroase de tip hiperplazie
fibro-musculara s-a semnalat o a1ternan\a de focare de destruqie a mediei
cu zone de hiperplazie libro-musculara, realizând artera cu aspect an~ografie
moniliform. Leziunile descrise pot coexista pe artera spknica si pe arterele
cerebrale si renale (173). '

4.2.3. CLINICA SI DIAGNOSTIC

la distanta au confirmat dispari\ia sindroamclor de hipertensiune portala si \"J
Se descriu forme asimptomatice, cu manifcstari <.:linicesi complicate. de hipersplcnism.
, FonneJe asimptomatic,~ realizând 60-80% din totalul anevrisme\or sunt Lipsa de sugcstivitate a diagnosticului poate fi substituita de unele
descoperiri fortuite cu ocazia unei laparotomiil arteriogralii sclective de explorari parac1inice, daca a fost evocata posibilitatea unui anevrism.
trunchi coeliac, ecografii sau T.C.·scaner.
_Examenul radiologie al abdomenului fara preparare poate evidentia
Formele manifeste clinic au o simptomatologie necaracteristica. Ea se (pâna la 70% din cazuri - 109, 154, 337) calcificari lineare sau circulare
traduce prin dureri nesemnificative În epigastru si/sau hipocondrul stâng, (incomplete), localizate prevertebral (Tu' T ,); aceste calcificari pot fi
cu sau fara iradicri Îl] umarul homolateral. Rareori durerile sunt mai in- sugestive pentru anevrismul arterei splemce dâr nu exclud o pancreatita
tense, cu iradiere 10mbara sau dorsala, simulând o aft:qiunc pancreatica, calcifianta.
biliara sau ocluziva (109). La examen ul fizic este posibila descoperirea unui _ Ecografia abdominala (inclusiv În Înregistrarea doppler) este sugestiva
sullu sistolic epigastric (10-15% din cazuri - 154) si a unei splt:nomcgalii pentru anevrism, eviden\iind concomitent alte Jcziuni ca pseudochiste
(40-50 dintre bolnavi - 37, 109, 169). Palparea unci mase de dimensiuni pancreatice, tumori pancreatice, splenomegalie, ectazii sau trombozc ale
variabile, pulsatile este la fel de nua ca si anevrismul de mari dimensiuni. venei splenice.
_ Tomografia computerizata completata cu injectarea Lv. a unei
~l,
Obs. 4.3. Bulnava N.e., 37 ltnilt97:!.s·a intcTIlal~u lin sindrom clinic si paradinic substan\e de contrast con firma de cele mai multe ori diagnosticul, evitând
cvociÎlld un u](;cr al fclci posterioare a slomacului (imagine radiologica de nisa), caracterul agresiv al arteriografiei (fig 4.1).
nccolllrolal:>ilprin trat.t1l1Cnlnll.:dkal.Ltparolomic cxploraloarc: se in(jrma uiagnoslicu! _ Arteriografia selectiva pare indicata mai ales atunci când se impune I '.,
J'

de ulccrgastricposterior; rctmgastricpe traseulsuprapancrealical arlerei splcnice,<lnevrism precizarea tacticii operatorii.

sacciformal acesteia cu'di:nllelrul aproximativ de ]·3.5 cm; spkllomcgalic gradul 1: f:ira Semnificativa este o expcrien\a cUlllulata Jin literatura si citata de
alle modificaripatologice. Rczcclia anewisll1uluiarlcrt'Î. cu ligalura"cnei splcnke În bloc; Iacovita si colab. (181) conform careia diagnosticul exact preoperator a
splenectomie. Vindecare. Retroacliv l'TcdCIIl ca imaginea de lIis:igastrica posterioara era fost stabilit la numai 7% din cazuri, consecutiv ncsugestibilita\ii clinice si ca
realizata de comprcsiunca gaslrica realizatiiue ant:nism (imagine 'În pcIOIa'). urmare a neutilizarii unor explorari paraclinice \intite. ' 1 J
A treia modalitate de manifestare a anevrismului splenic o constituie •...
Desi rar si nu unanim acceptata simptomatologia anevrismelor de artera fonnelc complicate, care includ o etapa lisurara si o etapa de ruptura propriu-
splenica poate realiza uneori un sindrom de hipertensiune portala zisa. O complicatie mult mai rara o reprezinta tromboza, care a fost citata,
presinusoidala. Acesta se exprima prin splenomegalie, hipersplenism ± pâna În 1989, Într-o unica observatie publicata si care determina un infarct 1 J~
varice esofagiene (mai rar sângerândc). În astfel de cazuri splenoportogralia splenic de amploare variabila (154). ' ,
este neconciudenta, dar arteriogralia selectiva pe trunchiul codiac sau artera
splenica stabilesc diagnosticul. Deo:'lrcc.:c accasW ul.tima in"estiga\ie se Etapele
timpi", care fisurara si de ruptura
se pot succede pot ti greu
rapid (fiind echivalente cu • ruptura
de dirercn\iat în mai
de cele doi
efectueaza mai rar, diagnosticul se stabileste intra operator, "intervcnin- multe ori) sau cu un interval liber de 24-48 ore, deci mai usor
du-se pentru componenta splt:nopata a sindromului de'hipertensiune por- individualizabile, eventualitate mai rara Însa (20% din cazuri -154).
tala. Experienta noastra include doua observa\ii c1inicc la care s-a intervenit Riscul de ruptura al anevrismului arterei splenice oscileaza Între 2%
pentru splenomegalie, hipersplenism si valori splenomanometrice crescutc, din cazuri (154, 169) si crcste proportional cu diametrele anevrismului,
descoperindu-se anevrism al arterei splenice. În ambele cazuri s-a practicat inclusiv pentru formele cu calcificari. Momentul de maxima freeven\a a .1 J
spleneetomie, extirparea anevrism ului, splenic si ligatura venei coronare,. rupturilor se 10calizeaza În cel de al treilea trimestru al sarcinii, când riscul
gastrice (C.O.1922/1.982 si C.O.1912/1986) cu vindecare slabiia. Coritroalele de ruptura este aprcciat ca posibil la 7 din 10 cazuri.

56
':.:':.' . 57 I '-'-'
:'.\
~\

\
, :î~ I \ \
 f~'·
..-' ----.-
..
-.-
...
_._-_
..
.... '" .~.,.. "', ..
._·-·VE:-::-·
.\
.\

Ui-'" ..........- Fisurareaanevris'inuiiJi sau prilna etapa spre efractia sa poate debuta' ..r~~:;~--
poate e~ocaoruPtu: în vena splcnic.:a, cuconsti:~ire'~-~~lui ~~evli~,m arteno-
prin dureri În hipocondrul stâng, epigastru, de obicei continue. greturi, ,. veJl.os splenic (30% din cazuri - 154); aceasta mai ales daca k;: omenele
· varsaturi, lipotimii (58). în aceasta 'ctapa, sângek limitat În rcvarsarca lui acute de hipertensiune portala se produc dupa un episod dureru~ intens în
de o reactie locala sclero-inflamatorie constituie un hematom difuz hipocondrul stâng superpozabil momentului rupturii. în fine, une;e rupturi
peripancreatic, retro-gastric, retro-peritoneal, sângele infiltrându-se în spontane, netraumatice, ale unor spline considerate posibil patologice ar
ligamentele gastro- si pancreatico-splenice, mezocolonul transvers si putea fi explica te prin rupturi anevrismale de artera splel11ca localizate
radacina mezcnterului. Efectulcompresiv al ansamblului acestor hematoame I juxtahilar sau pe ramurile mari intraparenchimatoase, care determina
poate fi si sistarea temporara a sângerarii, ceea ce îngreuncaza t1iagnosticul explozia organului consecutiv pierderii rapide si importante de sânge, si
I dilacerarii splinei si capsulci sale (247).
clinic desi bolnavul are aspectul unui anemie. Explorarea intraoperatorie
în aceasta etapa permite cu greu diferentierea de o pancreatita nccrotico-
,
hemoragica si aceasta numai dupa evacuarea cheaguri lor si sângelui si I
· examinarea vaselor splenice (37,58, 109,169,337). Popularea cu sânge si . 4,2.4. TRATAMENTUL
I
cheaguri mai ales a bursei omcntale, vizibila prin ligamentul gastro-colic si I
micul epiplon, prezenta În 70% din asemenea cazuri (169), ar putea fi un Anevrismul arterei splenice trcbuie rezolvat chirurgical, indiferent de
semn orientativ diagnostic, intraoperator În favoarea anevrismului fisurat I etapa diagnosticarii lui: a) Înainte sau bY dupa constituirea complicatiilor
al arterei splenice (58). Fisurarca descrisa se poate produce în etape posibile. .
-1 Pentru anevrismul necomplicat, indil:atia operatorie este cu atât mai
succesive, realizând o "hemoragie distilallta", de tiecare data reaparând
durerile intense, varsaturilc si apararea parictala pasagere, ca si agravarea I semniticativa la femeie, În perspectiva de a ramâne gravida, sau la barbatul
ancmiei (154.337). Aspectul dinie poate deveni. cel al unui sindrom ocluziv I cu hipertensiune arterialasi În general în cazul anevrismelor cu diametrul
În asociere cu anemie acuta, cu evolu\ie cpisodica, diagnostic care impune j
superior valorii de 2 cm (De Vries citat de 337). .
laparotomia (247). , Indicatia operatorie poate fi temporizata în cazul anevrismeJor mai
Ruptura brutala (catadismica) cu soc hemoragie poate surveni fie i mici de 2 cm,la bolnavii În vârsta si În conditiile coexistentei unor afectiuni
consecutiv etapei tisurare deserise (timpul II), fie ca fenomen de t1ebut. care prin gravitatea lor contraindica interventia chirurgicala (37,154,169),
Revarsarea sângelui se poate produce ori În cavitatea peritoneala, ori În- Temporizarea interventiei impune cu obligativitatc supravegherea
· tr-un viscer cavitar de vecinatate (colon, stomac etc.), gravitatea accidentului ecogratica (± computer-tomografica) semestriala a anevrismului; cresterea
fiind foarte mare si grevata de o mortalitate de 25%-75% (169,247,337). sa în volum impune exereza. Abstentia chirurgicala la un bolnav de si peste
Clinic se constituie un sindrom de inundatie peritoncala brutala + calaps 60 de ani, prezentând un anevrism latent, este acceptata de unii autori,
cardiovascular, cu imagine ecografica de rcvarsat. intraabdominaJ si cu stiindu-se totodata cao ruptura în aceasta situatie poate antrena o
prezenta de sânge la punC\ie. Daca bolnavul este de sex feminin diagnosticul mortalitate de aproape 100% (37).
cu care se intervine' de regula este cel de sarcina extrauterina rupta, el Singura metoda nonoperatorie Încercata este emboJizarea sub control
corectându-se intraoperatot. în cazul sarcinii aproape de termen ruptura arteriografie, care are indicatii limitate la bolnavii cu risc chirurgical crescut
si cu anevrism de calibru redus. .
~nevrismului poate surveni fara prodrom, în afara unei cauze aparente (de
Metodele chirurgicale posibile sunt: .
exemplu traumatism) deci si în somn, cu dureri intense în hemiabdomenul
-liga tura arterei splenice proximal de anevrism cu extirparea acestuia
superior si soc hemoragie. Diagnosticul evocat de regula este cel de ruptura si splenectomie (3 cazuri în' experienta noastra); uneori asigurarea
uterina sau hematom retro-placentar si se corecteaza de asemenea vascularizarii splinei de catre ramuri din COTonaTa gastrica si din gastro-
ihtraoperator (164). La barbat hemoperitoneul netraumatic trebuie sa evoce epiploica stânga fac posibila conservarea splinei;
Îh primul rând o ruptura anevrismala si dintre acestea mai ales un anevrism ''.- exereza anevrismului, restabilirea traiectului arterial si deci
de artera splenica (247). Rupturile În viscere cavitare (stomac, colon) conservarea splinei; iilterventia nu este posibila în localizarile juxtahilare
produse aditional celor în peritoneu complica simptomatologia prin
hematemeze si melene cu sânge proaspat; produse singular pot crea confuzii (se impuneunde
arterei, splenectomia)
controlul sau în localizarile
hemostazei poateproximale,
impune aproape
c1am{'aH'a d~ originea
aortei,
de diagnostic, deoarece în toate alternativele examinarea endoscopica releva conferindu-se astfel interventiei un grad de dificultate nejushfici, t; în cazul
prezenta sângelui în viscerul respectiv dar nu si originea lili. . unui anevrism pe portiunea mijlocie a arte rei , localizare consider;: ta optima
Forme particulare ale rupturilor anevrismelor de artera splenica sunt. pentru rezectia anevrismului, încastrarea posibila uneori a aces!,iia în pan-
cele ce se produc în pancreas, vena splenica sau chiar în parenchimul splenic. .. creas impune alegerea uneia dintre .urmatoarele solu :,ii: fIe o
I în pancreas se poate constitui un pseudo,chist sau o virsungoragie, tradate '., splenopancreatect6mie caudala, fie o anevrismorafie obstructi'Îa. Ultima
!;.j de obicei prin melene, icter obstructiv, ceea ce îngreuneaza diagnosticul. alternativa poate fi urmata de o repermeabilizare; .
Constituirea unui sindrom acut de hipcitensiune portala, cu debut brutal, , . - dubla ligatura arteriala proximal si distal de anevrism (f;;'.-a rezeetia
hemoragi'O: digestiva prin efractia vGl,,'ice!ordigestive, splenomegalie, ascita, acestuia) 'cu sau fara splenectomie.
~ .
,'.:.~~
58 )9'
(j. r,~~'~··.

~.
\ ;::f~i.~.
~..
!:~--_._----------------_. __....
__
.....
~....
-.-------- -------._ ... ~ ._ ...- .-._---_.... .._---------_. __ .__ _---_.
..
.. ,.1

r I

fi-"--'--;--"-'~~""";~
f:
t
. este Ane.vrisme::Ie
obllgatone, c?mplicate
preoperator.
mdiferent prin n~.pt!.!ra:intc~ven
daca dIagnosticul tiaa c~irurgic~Ia
fost· sau JlU' ~eprecizat
urg~n ta" _.
~=':=:::::posibilitati
;~~:~:
.
....:;~. Etiologia-tistuIei~ .:.;.:~::.~,>,;,.,:~
: .,
art~rio.venoasc.splenice.
(36):'.;::::".';:'.~:::·-i::· ':". . .-
include- urmatoarele·
. - origine congenilala, dfspIazica În situatia unor maladii transmise ge-
o'. '- ..·~-_··::.._·-.r-fJ?
;.'....
.'
. "'\ nJ;
..0 .. :: ..... . .' •• : .. -..
~~ :
li:: se pe Se impune
lânga ocale
clasica de acces larga
laparotomie xifo pe abdomenul - subombihcala,1ieincizia
(supra-xifo) superior, preconizân-du-
oculare, surdltate relatIva);
-- familia~,ca in ca~ulvsindromului Alport de
(insuficienta renala,
J
I/, subc:.6staIast~nga
erala) comp/emcntara,trans,:ersal.a stanga
sau chmrtoraco-freno-laparotOlllla (~a~rot~au ~ubcostala
(spat1Ull.c., 8) (109),hilat-. origine traumatica, prin plagi produse arme albe sau armeanomalii
de. foc, 1,·-Q
' .
! . I<.Ientificarealeziunii,nu Lotdeauna facila,impune presupunerea acesteia punctii-bioptice diverse, splenoportografii si mai ales dupa splcnectomii '
I În cazul prezentei sângelui În bursa omcntala (58) si eliberarea mczourilor
cu descoperirea {'edicu/ului splcnic, dupa evacuarea sângelui si cheaguri/or faclorul patogenic cel mai important ar fi ligatura În bloc a vaselor, În mod .J
sau in chirurgia
particular gastrica
În cazul si enlcrala.
pediculului în listulele
vascular scurt; constituile posl"plcneclomie
se mai descriu drept C<luze l,,:·rt.
dc regula
Se potvolummoase.
prezenta urmatoarele situatii: .
a) sarcl1la În evolutie În trimestrul III; cunost'uta fiind mortalitatea
: posibila materna de 70% sicea foctala de 9Y}{,sl:il1lpul~ ca gesturi succesive, utiliz~rca unor aJiga~uri trans1'ixiante (187);
sau o necroz~ ~n.zim~tica 'par~e!ara a .]'
intraoperatorii cozii pancreasului
i mai ales pentru salvarea mamei: hemostaza provizorie prin tamponament peretIlor vasculan
- originea ca urmareÎn situatia
pancreatica, a unor unei
traumatlzan
pancreatite chIar mll1Jmalc
acuteSI necrotico- '1' ,
I .compresivÎn lojasi pe pediculul splenic; cczari,ma rapida; cura ancvrismului hemoragice primitive, estccitata, dar {mute rar; fistulizlirilc vasculare pot li
, si histerorafie;succesiunea acestor timpi presupune precizarea rapida cauzei CI

. hemoragiei, cercetarea imediata a bursei omentalc de Îndata ce s-a execuLat

I laparotomia fiind obligatorie; . . greu de diagnosticat; J
I si ductale concomitent
- originea (În Wirsung)
ateromatoasa pare cea fiind urmate de aleromaloza
mai frecventa, hemoragii digestive
arterei r··".l
I b) ruptura În stomac poate impune uneori cura ancvrismului transgastric
± gastrectomie scgmcntara; . splenice putând fi sistemica sau favorizata de unele conditii ca hemodializa
i
c) ruptura în colonul stâng necesita exereza ancvrisll1ului,splenectomia
- originea infectioasa (stafilococica În endocardiLa sau micotica) este J
si cronica (36);
posibila, dar mai putin frecvenLa, ca În cazul ancvrismelor artcrin-venoase ],.':"'\
la rezcctia
tegumentun~hiuluicolicsL~ng.
(cel distal putând fiCapelclccolice
abandonat Jupa potli exleriorizate
procedeul provizoriu
Hartmann). La
restabilire anastomoza ascentlento-sigllloitliana se poate face În diverse renale.
moda/itati (submezcnteric, ln\l1slllt.:Zentcric Toupet sau prin artificiul
Ddoycrs) (337);
d) ruptura intrapancreatica
splcno-pancrcatectomie
cu sau fara pseudochist obliga de obicei la
sUînga; u[lca pscudnchistul nu este disecabil,
Patogenic. odata constiLuita, ~untarea eircuiatnrie artcra-vena splclJica
arc consecinte
a) Rasunetulmaibanuit
putin asupra
semniJicalive
ficatului ded.L
a fosts-a presupus
cercctaL inilial.
În numeroase
c1inÎce si cxperimenLale. Concluziile acestor cercctiiri au demonsLrat ca
lUCT<'iri ii
"''':"'.J

hemostaza transchislica, mult mai precarii dealtfel, este unÎl;a solulie; scurtdrcuitarea artera-vena splenica de·termina numai un rasunet morfologic e""l
e) 1isurareaÎn venasplenica recunoaste ca indicatie rezeqia anevrismului discret asupra parenchimului hepatic. In absenla unor Icziuni preexistente
arLerio-venos cu splcnectomie iar În caz de constituire a unei hiperlensiuni sau asociate de tip scleroza sau ciroza, asLfel de ll10difieiiri nu se pot constitui I ,..J

portale radiculare asocierea unui sunL splcno-renal (L.Lcger). . chiar În cazul unor fisLule vasculare cu evolutie ÎndelungaLa. Suprimarea
Mortalitatea post operatorie, variind Între 40-50% si 75'Y.) , 80% (13,24, acesLor fistule este urmata de reversibilitatea completa a minimelor
58,154, 164,242), mai ales În ancvrismele complicaLe ale arte rei splenicc - modificari morfologice posibile (fibroze periportale, minime nccroze de
este de regula consecinta: I'T]
hepatocit. altcrari mitocondriale, depletie În glicogen etc.) (187). ! ~j
- ncaborda(ii lor Înainte de constituirea complicatiilor; b) Rasunetul hemodinamic asupra sistemului portal este exprimat
- Întârzierii sau stabilirii diagnostimlui numai Întraoperator;
printr-un hiperatlux venos portal, fara o crestere concomitent constanta a
-circumstantelor agravante de fond (anevrisme mari, sarcina'În evolutie,
ateroscleroza sistemica, hipertensiune arteriala etc.) .. presiunii portale (crestere care numai uneori poate fi prezenta, redusa si
Discutarea oportunitatii sau nu a splenectomici În acesLe circumstante, tranzitorie) (195). Faptul se explica prin valoarea compensatorie a retelei 1-"]
gt:st operator care poate <.lecele mai multe ori sa fie impus tactic sau de ne- capilare sil1usoidale a carei capacitate este folosita În mod normal numai În
cesitate, pare nesemni1icativa in raport cu gravitaLea prognosticului vital. .' proportie de o patrime din totalul ei. Deci - asa cum sublinia Maillard - În
:;:-,{ a.ceste cazuri nu se poate accepta a priori notiunea de hipertensiune por-
... ' tala de hiperatlux; desi hiperatluxul poate produce o splenomegalic variabila. '1"']
4.3. FISTULA SPLENICA ARTERIO-VENOASA în schimb, În cazul fistulelor arterio-venoase splenice cu evolutie îndelungaLa
Fistula splenica arlerio-venoasa este o entitCltc rarii. Înlrunind cam 30% se pot consLilui, in timp, leziuni venoase portale de tipul hiperplaziei de
.. intima sau endoflebitei, ca urmare a regimului hell10dinamic constant
din tistulele arlerio-venoase ale leritoriului portal, conforJl1'ultimci lucrari
de sinteza din literatura dc care dispunem, publicatu in 1l)RO de Puglionisi :;'i~<· crescut, ceea ce poate induce o hipertensiune portala organica de tip 1]
si colab. (262). ' ':'::':i' prcsinusoidal (95,174,187,188),
;.',\,...

'60 61
_!'1~i~~,
1]
\
'1" 11"~'Ai
:~!~~1;:
::;J'~~
"

1'\:
}'--"-'" ~--_._. __
._-------_.. __.. . ,.~ ~p;.:::.. .. '........,.. . _--,.__ ._-, :.:.:.:.:..:.:
.
:;'::';'
\W-·--·---"':·~-,·
il;;;;
,"'"
Anatomâpatologic exista
splenice (252): extrasplenice
doua varietati' de' aileVrism~arterio:veff6ase-~h~;~~-:·-~",",TratâIrteÎitul·s.ilb~1.11
sau presplenice ori tronculare, considerate
spleiieClomiei ÎllieioIVarea fistulefarferio~venoase-~--.-.~-.
r::=-·· splemce sunt relatlv dtsputate. " . . .' . .'.:
'-:-. -:~
, '.
;:','j caracteristice. dar numai aparent mai frecvente, si radiculare, intrasplcnice Burlui considera ca fistula sau anevrismul arterio-venos splenic poate

:':ji;) la art.enol~ SI venule, 111car~

~ltllna eventualttate ~le putan.d fi mult!ple. anevn~mulul s~nt .benefia:, porta!e,
s~u ca acee~sI fistula a~tcno-venoasacu poate.fi
)j-' 't:1
~;:; S'aU intr~pare~chimatoas.e
Idenllficablle se pot
cu lupa sau ITIlcroscopul situa
astfeld.edela mlcro-mulllp)e
ramurile ?e gr~,dul 1 I;'âna
anevnsme fi cau~a une~
conse.cmta ~nelhipertensiuni
~lpertenSIUJll portale;caz 111î!l aceasta
care splent:ctomia exereza
Ipostaza splenectomla
'::\ ~ intrasplenicc pot constitui o modalitate de hiperallux sanghin portal si trebUIe asociata SIcu un sunt porto-cav (mai adesea radicu)ar de tip spleno-

~\, ~~.,.,'
:~;i patogenie. func~ionala sau cu patogenie similara celei mentionate mai sus
subslratul
O observaJie s~gestiva .pentru con~comi.tenta ~anevri~m arterjo.~enos
.... (endofleblte organic
portale).al unor forme de hipertensiune portala aparent cu renal) (53).splemc - hipertensIUne
troncular .. porlala radtculara este SI cazul urmator:
Clinica fistulelor arlerio-venoase splenice nu esle caracteristica.
Obs. 4.4. Bolnava D.D. 28 anil1982, a prezentat, cu CiÎte\'a luni Înainte de internarea
Simplomatologia poate fi absenta saunespecifica: dureri vagi,
irttermitente în hipocondrul stâng sau în lomba stânga, interpretate de obicei
I În clinica, dureri surde În hipocondrul stiing si dispnee de efort. Cu acest prilej s·a descoperit
.'. ~.~~
&\'1
. r'" ca având. o origine pancreatica sau colonica. Palparea poate descoperi o I splenomegalie'gradul IV si hiper.-plenism hemalologic. Explorata În clinica se confirma
hipersplenismul. se descopera \'arice esofagiene gradul II (esofagoscopic), iar
splenomegalie moderata si rareori o masa lumorala în hipocondrul stâng I splenoportografia a evidenliat un obstacol partial pe vena splenica cu slaba (lpncifiere a
cu caracler pulsatii (anevrism de aurta?). Sl:mllificativ parc a fi un suJlu venei porte (7). Cu diagnosticul de hipertensiune portala prehcpatica de etiologie insuficient
f1 ;:i continuu, perceptibil în hipocondrul stâng si/sau în lomba stânga, cu precizata s-a intervenii chirurgical. lntraoperator (C.O.1022/l982) se evidenliaza UD
~i )
'1
.",....t··"
..
accenluare sistolica, caruia unii ~utori Îi atribuie o valoare patognomonica
(36, 95, 179, 187, 188). Se pot asocia diverse alte manifestari ca astenie,
anevrism arterio-venos lroncular splenic (diametru 3·4 cm). splenomegalie importanti,
ficat mic sugerând o ciroza microDodulara. S-a efectuat: splenectomie si extirparea
r'i .
diaree, scaune sanghinolente, pierdere ponderala variabila si foarte rare anevrismului arterio-venos splenic; ligatura venci coronare :gastrice; preleva rea unui Crdg·
ment hepatic pentru biopsie. Vindee:tre. Exalllcn histopatolo~i(;: ciroza hepatica: splina
ori, fenomene de hipertensiune porlala. congestiva. Reluarca anamnezei postoperator nu a reusit sa dcpisteze o circumstanla
,1 ~~
Diagnosticul devine ded, ca urmare a celor de mai sus, un "hazard (chirurgicala, traumatica, infec\ioasa, pallcrealica ctc.) care sa explice I!cneza anevn.slnului
:1
clinic", impunând explorihi paraclinicc. Examenul radiologic fara pregatire amintit.
;. ~ al abdomenului poate sugera un anevrism, daca exista o calcificare continua
;) sau zonala, circulara în dreptul verlebrelor DIl,]) 12; ecografia, mai ales cea Observati a ilustreaza eventualitatea unui sindrom de hipertensiune
11 '..-n\·'1
T lip Dopplcr, poalc dcpisla o perturbare circulatorie pe axul vascular spJcnic portala în mod particular pe teritoriul splenic, prin hiperallux, cu evolutie
± cheaguri. Examenul diagnoslic selectiv ramâncartcriogratia cu injectare sulicient de îndelungala pentru a realiza (concomilent cu obstacolul cirotic)
În trunchiul coeliac, care evidentiaza opacifierea quasiconcomitenta a splenomegalia congestiva (gradul IV ) si varicele esofagiene (gradul II).

'l ramurilor arteriale si a circula~iei portale pre- si intrahepatica cu o viteza

proportionala cu diametrul fislulei arterio-venoase
explorari cum sunt computer-tomografia,
(tigA.2, 4.3). Alte
splenoportografia, evidentierea
Fistula arterio-venoasa splenica constiluita dupa splenectomie impune
reinterven~ia, excizia fistulei arterio-venoase (indzându-sesi un eventual
anevrism) si liga tura iterativa separata a bontului arterial'si venos splenic,
varicelor esofagiene au o valoare complementara, fiind rar concIudente. fara fire transfixiante, de preferinta.
Fistula existenta În conditiile splinei prezente poate beneficia de doua
1\ modalitati de rezolvare:
";".
~~i'
. ;. " a) izolarea vaselor, rezectia fislulei si refacerea ulterioara a ambelor
sau numai a arterei, sau ligatura alât a arterei cât si a venei în amonte si în

fI .~ ,~\(
t1~:
aval de zona fistuloasa rezecata, cu conservarea splinei; conservarea splinei
este se pare posibila daca se prezerva integritatea vaselor scurte si a ramurilor
din artera gastro·epiploica stânga. Exista Însa, mai ales în cazul conservarii
si refacerii vaselor, riscul concomitentei unor tistule multiple, neidentificate
care compromit rezultatul interventiei (36, 95);. .
CI b) rezectia zonei' fistu)oase arterio-venoase
vasculare În portiunea suprapancreatica,
si a ambelor trunchiuri
Însotit1i de splenectomie (uneori
+ pancreatectomie minima caudaIa), ca urmare a compromiterii tactice a
r
vaselor gastro-epiploicestângi si a ramurilor lor supleative pentru splina.
Se Înlatura astfel dezavantajul abandonarii nedorite a unor fistule h!~
f\
~:.
Fig. 4.2., 4.3. ADevri.~marterio-\;enos sp'î~nicevid'enliat prinarteriogrilfie selectiv! (P.M., nl?Cunoscute, coexistente cu cea extirpata (179, 187, 188), si a unor fistule
;1.

[1
38 ani, 1994; ne inclus cronologic În prezenta stati.~tiCa). . .. '
~;;,. concbmitente intrasplenice. .:
~~
ii
t0: \. 62 63

\\ '11:':):·<, .
;;'J~;
..
". ,"r:l~;.,!·,
ti
 .J
_._._--~--_ -_ ..•
.. _.- .
...~.:=~~_~~:,~~_:::==_.~~
- ~-'7:':-."" _.---.- ...--.-----:-~_._~:~: ---.----------. -----~------ .-- ,
______ ._. v····· .•. _

_ ?istulele_intraspleniec-impun e:::tirparea splinei" caz-în- care

'-eu'fJplantareaa 40-50% din ~esutul splcnic devine recomandabila (95). ' ~:-~
..,.1a ;~~t civ-~LF~duld~s::~D~~gla~~i;D·it~a~~-~::~~s ~'~~~~-~~::;;'e'" ,,~ia~;;~i~~··
. efectua te tn urgellla nerelevante. Cu diagnosticul prezumtiv de ulcer perfordt, bolnavul
-'" - --,'-1 TI
Mai recent, embolizc!i"ea dirijata arteriografie ar putea permite
Inchiderea nechirurgicala ii comunicarii arterio-venoase; metoda fiind •
indicata la bolnavii tarati, în cazurile de fistule distale Jupa splene,ctomie ' este
necoagulabil;
laparotomizat
rupturd(C.O.415/1973).
pe aproximativ lntriloperator
5 cm a ligamentului
: hemoperitoneu
spleno-gastric,
- 1 cu
aC,!interesarea
mi sânge"
vaselor scurte si a unor va.tc adiacente ale niarii curb uri gastrice. Splenectomie,lavaj, drenaj, \ .'
il
:J
sau secundare unor pancreatite acute. Riscul migraiiiembolilorîn cazul peritoneaL Histopatologie. splina, fiClltnonnale. Vindecare. Reluarea postoperatorie 3 .
acestei tehnici impune: .'.
a) contraindicarea utilizarii unor materiale ca Gelofoam, trombina sau
chiar coaguli autologi (cum a folosit Keller citat de 187) si înlocuirea acestora vaselor spleno-gastrice scurte.
anamnezei nu a decelat o circumstanta traumatica de vreun fel care sa poata explica ruptura,
J
\"""..,
cu produsi de tipul spiralelor lui Gianturco, mai apte de ase fixa in situ; b) Este deci o varianta posibila a sindromului de RS.V.S. În care interesate
•.... efectuarea manevrelor de embolizare sub protectia unei sonde Fogarty cu au fost nu vasele principale splenice, ci Ull pedicul arterio-venos secundar.
balon as destins, lasata pe loc 6 zile. Nu exista înca experientede rcfcrinta Nu putem formula o explicatie patogeni«a.
în etapa actuala. L.:
Evolutia mortala posibila a acestor cazuri, în 75-80% dintre situatii, În 'l··-n
cel mult câteva ore, impune interventia chirurgicala de urgenta cu scop
4.4. RUPl'URA SPONTANA
diagnostic si terapeutic, eliminând explorarile paraclinice de orice fel care .':1
amplifica pierderea de timp. Evitarea unor confuzii diagnosticecu rupturi
A VASELOR SPLENICE (R.S.V.S.) ~'1
de splinal ficat, uter, trompa gravidica, vene utero-ovariene, de aorta sau \ :',1
colaterale etc. se poate face rapid numai intraoperator. ,
Afectiune mai putin frecventa, observati a princeps a fost descrisa de
Corson în 1869, iar primul caz de ruptura venoasa spontana a fost publicat
Odata depistata
splenectomia
prin laparotomie R.S.V.S. devine obligatorie
si Iigatura vaselor proximal de solutia de continuitatc, (1
de Rahn si Steffen în 1959 (citat de 41). în 1973, Bocltcher si colab. au evacuarea cheagurilor ± pancreatectomie caudala; în caz de sarcina aproape \ ..!
1:
strâns în literatura si au publicat 90 de cazuri, dintre care 86 rupturi arteriale de termen coexistenta, cezariana rapida pentru salvarea mamei ±
si 4 rupturi venoase. histercctomie de securitate.
Patogcnia RS.V.S. nu a fost precizata. Au fost invocate ca ipoteze
coexistenta unor defecte vasculare parietale cu o hipertensiune portala sau
arteriala în puseu acut a acestora; de asemenea au fost incriminate
modificarile hemodinamice, honnonalc din cursul sardnii în evolutie (mai
Hemostaza stabila si tratarea socului hemoragie sunt urmate de obicei
de salvarea bolnavului; în cazul concomitentci unei sarcini, scopul princi-
pal al tuturor autorilor îl reprezinta salvarea mamei.
r~
Hles la multipare); În sfârsit s-a formulat SIJpozitia unor microanevrisme cu
dezvoltare acuta, fara manifestari c1inice, fara depozite calcaroase, cart: prin
rapiditatea dezvoltarii lor nu realizeaza contxiuni si nu se rup În viscercle
4.5. VOLVULUSUL SPLINEI r~:
digestive' adiacente, ci numai în bursa omentalasau în marca cavitate Volvulusul sau torsiunea splinei a mai fost mentionat în capitolul an-
,pcritoneaIa. terior, respectiv •Anomalii splenice".
Clinic se a'lOciaza un sindrom dureros abdominal de intensitate extrema,
fara prodrome, localizat În epigastru si/sau hipocondrul stâng cu o hemoragie
Circumstanta patologica rara (doua observatii într-o experienta de 1 003
splenectomii realizate între 1904 si 1945 la Mayo Clinic -108) a fost semnalata
ni
interna cu soc consecutiv, totul survenind cel mai adesea în cursul evolutiei pentru prima data în literatura în 1885 de Prochownick (7).
unei sarcini (în special în primul sau ultimul trimestru). Semne pozitive Etiologia volvulusului splenic este dependenta de factori congenitali
'.
posibilc sunt asocierea greturilor si varsaturilor (50% din cazuri) si iradierea si dobânditi. Factorii congenitali pusi în discutie sunt: a) atrezie ligamcntara r'-r\,
I -
înalta, în umeri a durerilor (25% din bolnavi). Semne negative sunt: absenta ca urmare sau nu a absentei dezvoltarii mezogastrului posterior; se
contracturii si apararii musculare, absenta unor tumori abdominale favorizeaza o mobilitate anormala a splinei care faciliteaza torsiunea sa în
palpabile, uter suplu la niVelul caruia în caz de sarcina mare pot dispare jurul 'axului sau vascular; b) deficite complexe de organogeneza cu perturbari
bataile cordului foetal si absenta sângelui la tuscul vaginal. .în dezvoltarea mugurilor pancreatici caudali, colon stâng mobil, absenta I-T
\ l'
Tabloul clinic mai sus schitat poate suferi modificari specifice de la caz congenitala a rinichiului stâng si splhlei cu localizare anormala 'sau luxa bila
la caz. Acest fapt reiese din relatarea urmatoarei observatii: din loja sa, respectiv splina mobila (pedicul vascular lung). Factorii dobânditi
includ în principallaxltatea abdominala ca si tracliunea continua pe pediculul
Obs. 4.5. Bolnavul ce, 32 ani/1973, s-a internat de urgenla în clinica pentru dureri splenic a unor. spline marite de volum (aceasta ultima eventualitate \ lJ
violente În epigastru, iradiate în umarul stâng, varSaturi alimentare;agitalie psihomotorie, i discutabila, nu toti autorii fiind de acord cu ea). Cel In"i frecvent,
debutate cu 12 ore anterior, în plina sanatate aparenta. La internare; aparare si contral:tura' ' <;:oncornitenta factorilor etiopatogcnici congenitali cu cei dobâm.hti participa
musculara predominente înabdomenul superior, cu semnele B1umberg si Mandel pozitive
la con~tituirea volvulusului splenic. '
; "

64 65 \ ....j:;.

\ .'
,;'i\~~~
~... ,,'
..

\~r
·1
Il,;·;
t.o'~" _ .. ~.-_._------------'-- ----------

kJ ....--Cre:~;;;~:~et~~~;~~;~~~~~~~~.~~\l~~~;~~:~~~efi"J;\e~~i~~-
=-..
si/sau mai multe rotatii circulare complete.
A;~liia's~ v~·~~f~ri:i~lo'c;~I-;i-;~I~I;;'ii~~j-i~'hi;~~~~~;i~-~·~~~-
~~~:~;,:~::~:
ce va permite conturarea ~alorii si indicatiile splenectomiei în sindromul la
carc ne referim.
o_o -,~.

Simptomatologia este consecutiva modalitatilor anatomice mai sus

: \
descrise, putând varia de la o nespeciticitate absoluta si pâna la semne de
[U:J abdomen acut, ca urmare a unei infarctizari de întindere variabila, chiar si 4.6.1. GENERALITATI
totala, a splinei. Clinica exprima deci intensitatea perturbarilor circulatorii Hipertensiunea portala constituie un sindrom caracterizat printr-un
intrasplenice si mai ales brutalitatea constituirii lor. Exemplificativa este: regim presional crescut si de hipervolemie în circulatia porto-hepatica ca
urmare a prezentei, în majoritatea cazurilor, a unui obstacol de-a lungul
t2~
. ...1
Obs.4.6. Bolnava M.L., 16 anil198-t, s-a internat În clinica cu un sindrom dureros de
hemiabdomen stâng de intensitate medie cu debut de circa 16-18 ore În plina sanatate circulatiei portale. Valorile presionale normalc se exprima în cm apa si mm
aparenta. Obiectiv, În hipocondrul si flancul stâng se palpcaza o fonnaliune tumorala, Hg. Dupa prima scara ele"sunt 9-13 cm apa intrasplenic, 5-7 cm apa într-o
voluminoasa, mobiliza bila, dar foarte dureroasa si se evidenliaza semne de anemie acuta vena splanhnica sau în trunchiul portal si 3,4-9 cm apa dupa traversarea
(subicctive si obiective). Ecogr-lfia confirma tumora abdominalll, pune in evidentll loja filtrului hepatic. Corespondentele lor în mm Hg* sunt respectiv: 8-12 mm
r"~,
LJ.J splenica fara conlinut si descrie lichid intraperitoneal În cantitate redusa. Desi punclia Hg, 6-9mm Hg (cateter blocat) si 5-8 mm Hg postsinusoidal (suprahepatic)
abdominala ramâne neconcludenta se decide si executa laparotomie de diagnostic. (62,254,296).
Intraoperator: splina mobila, migrata spre regiunea ombilicala cu torsiune de pedicul splenic;
splina mari:a de volum (20125/10 Cln), de culoare neagra-vioJacee prezinta un hematom Se considera hipertensiune portala valori de si peste 20-25 cm apa sau
:, I (infarct hemoragic) de 6/3 cm, la nivelul caruia capsula este rupta. La acest nivel din splina respectiv 18-20 mm Hg cu limite superioare de 40-60 mm Hg.
[,.,::.' d se scurge sânge; hemiperitoneu. Splcneclomie cu secliunea cit mai 'în scurt'a pediculului I în raport cu localizarea si efectele hemodinamice ale obstacolului,
alungit vascular, toaleta peritoneaJa, drenaj. Vindecare. diversele forme de hipertensiune portala au fost c1asiticate dupa criterii
i anatomo-c!inice si fiziopatologice. ' .
! \ Dec.:iO bolnava care prezenta fenomene de abdomen acut, în contextul
Ilj!
J." caruia se palpa o turn ora în heiniabdomenul stâng, însotita de semne de .,
a) Clasificarea
tala -(H.P.) având caanatomo-c!inica
reper ficatul: descrietipurile de hipertensine
obstacol prehepatic (troncular por-
radicular); obstacol intrahepatic, deci cu localizare În plin parenchim, si
sau>
anemie acuta
consecutiva sugestiveacesteia
mobilizarii pentrudin hemiperitoneu.
loja (pedicullung, Volvularea splinei,
ligamente laxe etc.), obstacol posthepatic cel mai adesea pe venele suprahepatlce (exemplul

Lu
J a fost urmata de un infarct hemoragi{;complicat de hemoperitoneu.
Diagnosticul c.:orecteste foarte rar Înamte de efectuarea laparotomiei I sindromului Budd-Chiari).
Deoarece obstacolul intrahepatic poate fi multicauzal, deci cu
.
(experienta lui Abell citat de 7 - diagnostic preoperator corect 4%). Aceasta consecinte c1inice,terapeutice si prognostice diferite, se prefera dasificarca
cu atât mai mult cu cât examenele paradinice (radiografia abdomenului fiziopatologica (296).
f~ra preparare, ecografia, T.C., scintigrafia splenica) pot fi numai indirect b) Clasificarea fiziopatologica se orienteaza dupa capii arul sinusoid al.
I sugestive: ele evidentiaza eventual absenta splinei din loja sa si din pozitia circulatiei intrahepatice. Astfel se descrie: hipertensiunea portala
(ri ••.• •J
sa normala, descoperind o masa tumorala solida intraabdominala . presinusoidala, determinata de obstacole pozitionate pe sistemul portal
Angiografia selectiva pe trunchiul coeliac, mai specifica, este adesea un extrahepatic (troncular, radicular) sau intrahepatic dar necirogene;
examen prea agresiv pe un bolnav cu posibil abdomen acut. . hipertensiuneaportala postsinusoidala cu obstacol intrahepatic·
ii, .1
Splenectomia este, mai ales În formele cu expresie clinica, tratamentul perisinusoidal (cirozele mai ales) si cu obstacol la nivelul venelor hepatice-
f"
LJ suprahepatice de diverse grade (diverse boli). . .
prefercntial
splina, daca (eventual urmata
parenchimul sau de autotransplantarea
fragmente din acesta unor fragmente
mai sunt de
viabile). NiCI\.IOadintre clasificarile descrise nu este perfect~. existând fenomene
Splenopexia mai greu de realizat (vezi· cap'itolul •Anomalii splenice') nu de H.P. care nu se încadreaza optimal in una sau alta dintre ele. Astfel,
~( I este constant urmata de rezultate favorablle, . S.Sherlock descrie forme de ciroze in carc obstacolul poate fi concomitent
t.,)
1"'1 Odata decisa splenectomia, se recomandadisectia cât mai extinsa a
"
pediculului vascular splenic si extirparea sa concomitent cu splina, pentru a presinusoidal si postsinusoidal
ll1cipiente ale unor ciroze, la care (299). Levy
H.P. are a remarcat
caracter forme evolutive
presinusoidal. încheiem
se evita transformarea ulterioara a pediculului splenic restant într~o brida seria acestor exemplificari cu unele forme clinice de H.P. considerate dupa
i 1 care ar putea favoriza producerea unor ocluzii. . ', ' "'i1tt' une,le opinii esentiale, fadl obstacol evident, care sunt mai greu de incadrat
r,
I._~
'J
,':', fiziopatologie, diricolo de caracterul lor în general presinusoidal., . ' . .
4.6. HIPERTENSIUNEA PORTALA )')),;t • I .;,~:~:},/\î~~:·~~,:;'
.' S~::.I ~ .~j:.'1 !'

.: \:,.~..
,. Fonnula de convenle A valorilor presiunII porlllle exprlmatl rn an /lpll rn rom Hg
este urmatoarea: .,. ·i'. ,'. • .
ti-'I , .1
nu vaCapitolul acestahipertensiunea
ft comentata necesita de la inceput
portala o(H.P.)
precizare. în cele ce sa,
in totalitatea ur~e~za
prob- .' ..
'p.mmHg = ---
' p.anH.O .• :.'.... " ", ... , ":,'--:'
u; planul de referintl! al masura tarii este Cel orizontal,care
lema pentru care' cftitorul este rugat sa cerceteze literatura domeniului. ,- 1.36 trece IiM urechiusa. atriului drept (62).' '
:1
67 .~
f, . 66
: 1

U .~
..•.....

\
,~:\

~.
,).
1;

\'
1
 . _.:';=-;::--;_.

:~~~,.:.': .. .. ...-
_ _ . - .... ------_._-----
..·-~·~.~Y
r
____ o

..t{.::.. ..· '. . ~\:~

;~~,:, :: :.:;,Observatia-exemplificailri"obsfaoorpresinusoiâal intra!iepauc; iet§'iJv· .... ;.:r :

în c()ncordariti-~~-celed~~~-~i'~~;p~~;~~-ta~ d~~aobservatii ~linicc. .~::.... bjpe tolerat (18 ani); care a dezvoltat progresiv o hipertensIune portala cu . ~
Obs. 4.7. Bolnavul 0.1., 10 anil1975, s-a intcrnat în dinica pcntru splenom<:galie
.." splenopatie importan ta, si care la momentul descoperirii coexista cu o ciroza'
voluminoasa si bipersplenism (sindrom de hipertensiune pOrlala cu substra cirolic?). t hepatica În debut.cu Evolutiv deci obstacolul presinusoidalmodificari
cu sindromul de I'~;r
Explorat anterior în clinica de pediatrie a Spitalului Fundeni s-a constatat: SplCll{'megalie H.P. consecutiv evolutie Îndelungata a determinat hepatice, \.;1 .

gradul III-IV; hipersplenism mediu; examene biologice hepatice: probe de cilol;;:; la limita care ~volu.ând 1'prc o ciroza ar putea asocia în timp un obstacol portal q .
superioara a normalului; postSllHlSOJd,IL .
bilirubina totala 2,9 mg%probe coagulare
(respectiv 0,1 norma
mg% le, cu proteinemie 7,3 g%;esofagic11c
1,8 mg%). Vari(;e g. glo\.lt;:;lIe27,5%;
prezente
radiologic. Splenomanometric 25 mm Hg; splenoportografie: imagine de cavernolD Rolul splinei În sistemul hepato-porto-splcnic este multiplu (vezi 1:·,r
subhepa tic cu circula tie cola terala importan tii si cu distribu lie intra hepa tica mai sara cacioasa
(sindrom de furt al substantei de contrast, prchepatic'l). 'Intraoperator (C.O.1370/1975):
ficat normal, aspect de circulatie portala colaterala hipertrofiata, spkl1.omej.\alie. S-a
practicat splenectomie cu liga tura venei coronare gastrice. Examenul hlstopatologic al
capitolul
Se stie d
de si~urallta
inlroductiv):
(150,252), Hemodinamic
precum si un splina
amortizor
este un
în circulatia
rezervor sau
portala
o supapa
În mod normal 40% din sângele portal stagneaza intermitent În
(53). 4
U .
splin;l (292, 295, 297). Importanta rezervorului splenic sanghin se poate
ficatului: spatiile porte Iargite cu scleroza si modcrata infiltralie Iimfocil" •.a; pe alocuri
. tendinta spre scleroza perilobulara; venele centrolobulare cu perete inJ),l'o~at;hepatoeite
cu steatoza. ' caklliafc)losindu-se
re(;l, indirect, având ca punct
scintigratia de plecare
cantitativa volumul marcate
cu hematii li Cesau
sanghin cutotal di-
sau ,cu '.! • ft
99rn1\~_ Exista o legatura între volumul sanghin splenic. si dimensiunile .••.
~ r.i"
, Observati a ilustreaza eventualitatea ca un obstacol prcsinusoidal splenice. Normal În splina se gaseste 5% (sau chiar mai putin) din volumul ~[.
I ~"lIghin total. Cresterea volumului sanghin stocat În splina echivaleaza În ~'~;r
'
(probabilprincon~enital),
cronica cu istoric
in&atie portala de 10fapt
deficitara, ani, demonstrabilla
sa evolueze spn~ o hepatopatie
etapa respectiva general cu constituirea unei splenomegalii (situatie aproape general valabila
, ~i
mai ales biologIC si Înca insuficient dovedit anatomopatulligk. Ca urmare, ~' ....
i! i.

patogenic hipertensiunea portala poate fi explicata printr-un dublu În

120H.P.). Cantitateasituatie
mllkg-corp, maxima de sânge
în care acumulabila
se asociaza în splina
o crcstere poate ajunge la
a debit'lllltlutului .
·.,.··r
mecanism, respectiv prcsinusoidal si În devenire si postsinusoidal. splenic (valori cuprinse între 0,5-21/minut cu maxime p0sibile lb " lIminut
Asemanatoare este si sau 55% din debltul cardiac în cazuri extreme) (202). , .

Obs. 4.8. Bolnava T.F., 18 anil1969, s-a inlcmat în clinica Cit ~:illdromde hipertensiunc
Se întelege ca aceste mocJi1icari ale circulatiei splinei În sindroamele '~'
r ..

porlala de etiologie' neprecizata. EX<tmene!e c1inice si par'ld,"ice au pus in cvidenla: de H.P. au consecinte fiziopatologice, anatomopatologlce, c1inicc si cvolutive
spJenomegalie gradullll-IV; hipersp!eni.'m mediu; O.P.T. 3:!.t: H. n.O.T. 25,5 u; proteinemie care explica stabilirea semnificatiei, indicatiilor si contraindicatiilor : ''j'
7,4 g% cu serumalbumine 4,6 (raportI,ti); probe coagulare ',(llli,k, Howel, protrombinemia splenectomiei În sindroamele de H.P. !·I

%) normaJe. Descoperire intâmplaloare cu un an anterior, roplcnomegalia nu s-a insotit de

H.D.S. Splenoportomanometria: 25 mm Hg; stenoze multiple ale venclor porte
~l
intrahepatice, constiluindu-sc astfel un obstacol presinusoidal intrahepatie (fig. 4.4). 4.6.2. PATOGENIA, FIZIOPATOLOGIA
lrilraoperalor (C.O.320/1969) ficat (;u consislenta usor crescula, in rest de aspecl nonnal;
splina foarte marc (aproximativ 3 kg); vena splenicii. desi dilatata. cu perelii friabili, foarle
Splina poate juca În sinch'oamele de H.P. rolul de organ secundar
subtiri. S-a Icntat o derivalic splt:no-renaIa care a esuat din cauza modificarilor vcnei splenice
si s'a practicat splenectomia si Iigalura \'enei coronalt: gastrice. Vindccare. Examcn implicat (cel mai adesea) sau mai rar pe cel de organ determinant. Scstie ca fi'!
~ t

hislopatologic: fragmenl de ficat cu arhitectura lobulara in linii mari conscrvata; periportal

si pe alocuri intralobular arii cu slaza sangbina, hemoragii si cu necroza hepatocitelor; splenomegalia
c1ude constituie
posibilitatea un semn relativ
unor sindroame de H.P.constant al H.P., ceea ce nu cx-
Hira splenomegalie.
aspecte de infarctizare sau de fibrocolagenizare laxa. Subcapsular aceste leziuni determina
pe alocuri fragment;jri nodulare. Modificarile histopatologice sugereaza o ciroza hepatica
la debul, fara a pUlea explica numai ele sindromul de H.P.
în ~encral, consecintele hemodinamicc ale H,P. sunt:
. - hlfervolemie
[jl
~ ~ ..
azygos (58); . portala cu staza aHIt În sistemul portal, c~t si În sistemul
- cresterea În volum a splinci prin ·;taza sanghina intrasplenica, cu
sechestra rea prelungita a elemcntelor sanghine În splina si consecutiv
distru&erea În exces a acestora (mai ales' leucodtele si trombocitele). j~,,- :
... II

Precizam ca hipersplenismul are si alte mecanisme În afara cresterii presiunii

portale (P.P.) si stazei intrasplenice, deoarece nu exista un raport Între H.P.
si amploarea hipersplenismului
- dezvoltarea anastomozelor
(115, 150);
porto-cave r.pontane (fig.4.5) si r'~
I
constituirea varicelorprintre
acestora depinzând, esofagienc (sau/si
alti factori, si degastri,e,:) (lig.4.6,
insuficienta 4.7), sângerarca
circulatiei colaterale
(158); •. '..
Fig.4.4 Slenoze multiple
intrahepatice p-::ramurile
portale prillcipale.
Hepatogr;lIna normala
. - Încetinirea circulatiei portale cu posibila supraadaugare
unei tromboze a venei porte pe lânga obstacolul initial;
. . - cresterea presiunii si dilalarea Iimfaticclor viscerale.
în timp a
. J: 'q,
. (T.l';.,18 ani, 1969)."
69
68 ::r~
\
~11 ~,

~,.
,. ';~'/'.'i
"
~l
:'1
,l :1\'" L.•:~.•:..
1:1 ~::ij
-_.__ ._--_._----_._._--
A ' [.:.::. '. ~; ..
p __
o

::;;;-·-Fig.4.5: Sindromde,H.P; Suntspontan---'--"; ;:~7 ~,~. interventia; Intraopefa tor' (C.O:5551l983}:--~e-coiifirmlCociroia-afroficli -micro.- si
jl}'.~--·'-
F,,·I ".
. .3'. spleno~reno·cav interior (prin captarea de '.~==~::'
macronodulara; splina mare, violacee inchis (infarctizata?) cu perisplenita si periepiploita;
1 catre sunt a substantei de contrast a fost tromboza organizata a venei splenice. S-a practicat: splenectomie si Iigatura venei coronare
! împiedicatA vizualizarea clara a venei gastrice. Evolutia postoperatorie se complica cu agravarea starii genera le, distensie asdtica
b"
"
'1'1
pllrte). abdominala progresiva, icter, hemoragie dil/.estiva si comit Se presupune o extensie acuta
a trombozei pe axul portal care însa nu se poate confinna, bolnavul fiind externat la cererea
lli"",J.
>; ~;.:,
familiei.
\
Deci în contextul tulburarilor circulatiei portale induse de ciroza,.
r:! tromboza supraadaugata a venei splenice, probabil cu debut recent, a produs
lb] agravarea sindromului de hipertensiune portala; expresia acestei agravari
a fost splenomegalia relativ rapida (aproximativ 14 zile) si considerabila si
reluarea H.D.S. (melene).
" '.b Aspectul invers al reducerii splenomegaliei în conditiile înlaturarii stazei
.,1 lV::j
sanghine intrasplenice prin diminuarea (chiar si temporara) a hipertensiunii
portale demonstreaza indirect semnificatia factorului hemodinamic În
"
producerea splenomegaJiei. Urmatoarele observatii sunt exemplificative în
:\; . h'~'
.)1
acest sens.
'. il:!
',~~jr .·~.d
Obs. 4.10. Bolnavul C.I.S., 27 anil1982, s·a internat în clinica cu un sindrom de
hipertensiune portala exprimat prin splenomegalie gradul III, hipersplenism hematologie
(N.L.l 600·2 000 elemente/mm', trombocite 50 OOO/mm'), varice t:sofagiene. gr.III-IV
l;! Dagradi si hemoragie digesti"a superioara inaugurala. Probele biologice hepatice minimal
1,::,] \<'6·:'1
modificate. Intraoperator (e.0.144/25.I.1982) se confirma prezumtia clinica a unei ciroze
Il'~' hepatice (macronodulara) cu splenomegalie giganta. S·a efectuat sunt portocav tmncular
i ...
l'
"'11
,;. j
~.J
::~';j temlino-JateraL Postoperator s-a constatat reducerea rapida si progresi"a a splenomegaliei'
I! \ pâna la revenirea splinei la dimensiuni nonnale. Cu unele fenomene reziduale de insuficienta
hepatica si encefalopatie portala, bolnavul, vindecat chirurgical, este transferat pentru
.,;j' ...t.; tratament adecvat într-o clinica de boli interne .
.j ;l::::J .... -\-: ••.. ~
..;..' .... .'.;..."
Observati a citata ar putea demonstra ca reducerea stazei intrasplenice,
/\
t,q
l:'~?;;/'?;~
.;t!~f."·':~":t~~" prin suprimarea hipertens:unii portale, în conditiile unei spline predomi-
"j
:1 .
..
nant congestive si nu fibro-scleroase, poate fi urmata de retrocedarea
~:·,.I
. ,,,.1
"'1"'1" Fig.4.6., 4.7. Imagini de varice esofagiene si gastrice subcardiale splenomegaliei. Un exemplu si mai sugestIv îl poate reprezenta si urmatoarea
. Ia examinare cu pasta baritata. observatie clinica.
Din cele de mai sus reiese ca: Obs. 4.11. Bolnavul B.e., 30 anil1981, a fost tT1ln~feratde ur~enla in clinica cu cÎro7.l"
\' N- a) staza sanghina intrasp/cnica poate constitui unul dintre factorii C8J;.e hepaticA si trombozn de porUl, hlperlcn$lunc portalft mlxtJI, hemorollil dI8Cl~1l\'o superioare
li:;'1 !C1 sl1 explice splenomegalla. . repetate (splenomegalie gradul IV). fncadrarca clinica a bolnavului este ~tadlul Child B.
Un exemplu de constituire a unei splenomegalii ca urmare a ·unui Vârsta sa tllnarli impune tratamentul chirurgical, care încerc cu o pregAtire preoJlCflltorie '
1 intensiva. mai ales cu corectarea sindroamelor anemie SI hipoproteinemic, precum si a
ostacol pe circulatia portosplenica, deci cu staza sanghina în splina, îl probelor de coagulare. Intraoperator (e.O.829/1981) se constata prezenta unui ficat cirotic
,-)
'1
',~ h..
,':'1 repr.ezinta urmatoarea observatie. mic, micronodular; cu intentia \'erificarii supozitiei (splenoportografice) de tromboza a
1'.':.1 fi:)
/: l~;j Obs. 4.9. Bolnavul C.M., 17 anil1973, era cunoscut si In evidenta' mai multor clinici
venei porte si eventual a efectuarii unui sunt porto-cav troncular se diseca vena portii.
Diseclia se dovedeste foarte dificila din cauza unui manson fibros periportal, iar lumenul
pentru o ciroza hepatica (diagnostic clinic si biologic) cu hipertensiune portala (hemoragie venei porte se ·confinna a fi paI1ial trombozat printr-un cheag vechi, dur, bine organizat
i b....
":",1

;:': j digestiva superioara in antecedente, controlata medical), fara splenomegalie semnificativa,

dar cu hiper:;plenism. Bolnavul a refuzat o eventuala intervenlie chirurgicala. Cu aproximativ
Se reuseste eliberarea venei porte din mansonul fibros, dur descris si extragerea unor
cheaguri proaspete din porta, jumatate din lumeriul acesteia tiind refunctionalizat cu un
14 zile inaintea internlirii în clinicl! prezinta un episod dureros violent, tranzitoriu, de ab- oar.ecare fiux sanghin hepatopet Apreciindu·se totusi lumenul obtinut ca insuficient pentru
';'. .. domen superior (hipocondrul stâng) urmat de cresterea rapida in volum a splinei si reaparilia un sunt troncular, se renunta si dupa sutura laterala a portei se executa Iigatura venei
i
'I':~!
':'~':.'.
;"l! :J.~j hemoragiilor digestive exteriorlzate prin mele ne (deci de amploare mai redusa). Internat '. coronare gastrice la varsare, inclusiv a venei eso-cartlio-tuberozitare. Evolutia post operatorie
:"il Li.: in clinica se efectueazl! o splenoportoseriografie care suspicioiteaza o tromboll! a venei in primele 24 ore este bud, cu reducerea spectaculoasl a splinei care dupa alte 24 de ore
splenice. Debutul acut al manifestarilor clinice in contextul unui sindrom vechi de nu mai este palpabila. Succesiv se instaleaza ulterior o nouaH.D.S. (giistrita hemoragica
{'"'' confirmata gastroscopic), a ~rei.persistenla impune o laparotomie iterativ! (C.O.837/1981)
hipertensiune portala si concluzia.S.P.G:, in' paralel"cu rel~area sângerllrilor impun cu care ocazie se descopera si se Jigatureazii câteva: vene varicoase ale micii curb:,ri gastrice; .
1
.,~
·',l
d
:.'1
.1 ~'6{;!
;-,1
.
70 71 :~

'[j'1 :1',; ~;J .~"~'.

;'1 L
I
\, :~
 __ . __ 1

..•.... . ..- .. .. :..: ' ..: : ::-:-.,.)

lÎ-:~
.'.
_ _

.... " 0--- ..0", • .••••..•.• ~o __ ••••••• _- .0·- •••••• ••.•. -. - ••..• _••••••.••• -•.•. _.... . • •••.•• _.••. ' -:."

·i~.C-o-,-,_,_
, .. _ ._.:'a~.~~~.t.~n'cefalo.p.atie.:~r~-;';;e~~;·:.e'i::~C~enl~
•.. Zl.!.)C!~top"e.~tor:::.·:o:~'.:":.';,
.. :: "'-;:' ::: ~.: :.... Îr~o;~m~il;j~
hepatiCa . De.Ce~fu;.'5~;-'-
. ..~._. aIA,Ocialiei-~;';.~ceze
.- .~-; de
se poate constitulln acest;csl~dll -;i ~~~iOn)
are un. sub~trat mlun~logICsIl'0ate :~~-;~i;~(L6~~~
spî~';;';'~;,;u~-~~-~
prog~esa ~
I Observati
. a de d b t ilustreaza
t" . I . . d . d' . ~.. . H.P.
paralel(tabelul 4.2). I .
sp en.Jcca ur!1lar~ a mai
e~o vsus
s ruc IeI partla posibilitatea
ea venel portereducerii
SI eCI a volun1tllui',"
Im\l)Uafll cu agravarea IczlUmlor hepatice ~I cu.' comphcarea smdromulul . de If·:·~l.:
stazel sanghme dm spltna. . . .. TABEl; '; 4.2 HIPERTENSIUNEA PORTALA PRIN ' •
Volumul splenomegahel poate fi dependent de sedIul topografIc al BLOC INTRAHEPATIC

in volum a organului este mai mare, ca urmare a existentei unui numar Si:i"lluHI • H.P. latenla (splcnomegalie izolata. leziuDI ,
obstacolului portal. Atunci când este mai aproape de hilul splenic, c, et:terea _-"0'-' . {'7:U'

redus de cai porto-cave derivative (venele spleno-parietale, spkilo-\.:olice . . hepatice m~croscopice.aSÎ!JIpto,?aticecli~ic). \ "
si spleno-rcnalc? Un obstacol departat de splina (vena porla lill hepatic StadIUl1 • H.~. l~tenla ~splcn?megali~+ hl~ersplcn1S~.
sau I~ r~ epa !c pen~t~ act!~are~ ~no.r cal envat~~~ ma~ a11?p,.~ !~t.astnc~ e Stad!ul II A _ Var!ce esofag!cnenesângerânde. , ,,' .'
. . t spleno
s~urtc,
'slstemeior f
h de va~lce . '..
ga~tro eso-ga~tnce)
eplplOlc71e stangl, ~.
. d gastnca
~?3~. . vena ...',,··.1
'..; . posteno<lu'
.. (113) SI. a. StadIUlII B
Stad.iulIII lCZlumesofaglenesângerânde.
hcpallce(asci~.
•• pecompe~sarc
Vance mlcroscoplce.asunptomatJce).
edeme. \ ~.-
Rolul factonlor hcmodmamICllll1111tlerca SIproducerea spk110megahel 1 (A SIB) Ictcr crODlC,hemoragIe).

sus prezentate, evident: Tot~si cercetarile si exper~enta ciini~ ~ au dovedit ~'alogenia spteno?1esali;i, .acceplata în pre~ent a avAea up substrat I .'.
din perturbanle
ca sindroamele hemodmamlce
de hipertensiune portale
porlalanu este,
sunt asa cum fac;I~!
umcul reiese generator
din cele mai
al ialltoUTIUn, a fost mtulta mea dm 1908 de Flcss1I1ger, avand m prezent . i,..,~
splenomegaliei. Exista în acest sens argumente experimlnl,de, clinice si '. confirmari clinice, histopatologice, sero-imunologicc si experimen{;lle care

Datele experimenlale se refera la crearea unei Stil?(~ splcno-portale i Ca în H.P. în general, splina poate fi succesiv organ'viclim~( ~ilsau de- ' l:
histopatologice.
acute . câine. Pentru prima alternativa
si cronice la . - ,; slazci acule - se " tcrminant
duvedesc interrelatia
in cadrul uneiîn dublu
reactii sens ficat - splina.
hlpertrofice cOllsensuale a me~'~·l!"himului \, ,]'
efectueaza o Iigatura completa a venei ~lenicc. COll!it..\.-llliv,Într-o prima I I (reticulo-endoleliul) spleno-hepatic (10,11). De exemplu, hl)p:llila acuta
etapa,
(staza) sevenoasa,
produce masa
o crestere semnificativa
sanghina invadâlld de volum
rapid ~pijnei Billroth.
cord'l<\lJcle
CI prin congestie
Ulle- \ Respectivele
virala de tip B asociazadetermina
antigene antigcneleun HD (i\gI-Ib)
raspuns imun cuprin
cel aparitia
Australiaanlicorpilor
(AuHb).
;, 'TI
'
rior, Într-o
arterei a douaarcetapa,
splenice, ca urmare volumului
loc reducerea a reduceriispIc:]}c.
reflexe,care
rapide,
poate a deveni
dcbituluiÎn 1\ HB
(lgM).de Se
suprafaia
produce si ai hepatitci
consecutiv (I\d-IB,),
reaqia si a imunoglobulinci
hipcrtrofica de tip !VI
mczenchimala mentionata,
final inferior cel\}i de pornire. Succesiullca acestor d"pe ar putea explica În deci splenomegalia, ca sediu de maxima amploare a fabricarii anticorpilor.

opinia lui Psomopulos absenta splenomegalici llnar si În unele obslruqii Maerofagcle din zona periferica a foliculilor splenid capteaza ~i prelucreaza
cronice (Iigaturându-sc ~i ingusll\ndu-sc vcna ~pjcnic~ numai cu 1/3 din prin care transmite mesajul celulelor limfo-plasmocitare care sintetizeaza 1'"]
cronice ale vcnci' splenicc. Realizarea experimelltala a unei staze splenice
calibrul ei) permite urmarirea animalelor între 61uni si 2 ani. Macroscopic
I materialul antigcllic, elibcrând si ncidul ribonucleic (ARN) mformator,
' anticorpii (51). Deci raspunsul imun, umoral si celular este difuzat de
se produce o splenomegalie progresiva (paralela cu constituirea sindromului / elemente Iimfoide din splina pe calc circulatorie. Aceasta conslituie o prima
de hipertensiune portaIa), iar microscopic În splina apar Iezi uni , etapa În care splenomegalia si hipcrfunctia consecutiva a splinei constituie
asemanatoare celor din splina umana de staza cronica (vezi 4.6.3. - I un efecl pozitiv. \ 1)
"Anatomia patologica"). Splenomegalia congcstiva poate uncori involua în etapa urmatoare (a II-a), afectiunea acuta hepatica de obicei se
considerabil În timp, desi staza sanghina se mentine. stinge, dar AgHb si AcHBs pot persisla un timp În circulatie sau nu, iar
Argumentele clinice sustin acelasi punct de vedere, conform caruia hiperreactivitatea splenica se pastreaza. în acest context se producîn splina
staza venoasa portala nu este singurul mecanism care poate explica în continuare auto-anticorpi agresivi ca anticorpi antimuschi neted (AMN), 1
, 'TI
,
splenomegalia din H.P. Aceasta deoarecc exista splenoinegalii si În infeqii anticorpi antinucleari (AAN) , anticorpi anticitoplasmatici (A cit), anticorpi
cronice (tbc, delucs
sau departe a fietc.) sau În Pe
constanta. hemopatii, la careaproximativ
de alta parte, asocierea H.P.
la 1/3este absellta
din cirozelc ,.~,;;::',antialbumina
..r,',;l,i{. polimerizata
asupra organilelor (AAA)
subcelulare s.a. ale
proprii Acesti anticorpi actioneaza
hepalOci!clor nociv
si a proteinelor
cu H.P., spllna poate fi normala sau chiar atrofica. " ,&-rJ!'&t'i solubile din ficat si alte organe,determinândconstituh',ahepat opatieicronice .\,.]1
. S-a ajuns deci la concluzia conform careia ,.'9:-:" autoimune, care în diverse clasificari îsi disputa )IIl'ul cu ciroza hepatica cu .;
. .b) Sple~omeg~Ii~, mai. ales <;linH.P. a .ciroticilor, s~~ai poate <;xplica .;~~;t;tH.P. sta~i~le O sau I si care inti!?p poate cvol~iJ (iabcluI4.2) (46, 51~.
Sl prmtr:o .hJp~rac;tJVJtate SJproliferarc·ret!.c/f/ocndo.telJa/a. concol1ulcnta a lf}lJ,p: .. DeCI In ~ceasta a II:a ;:tapa, ~plenomc1?aha (care se poate ~mphfica),
ficatu/UJ s,~sp/mcJ, ca ~~are a un~r re~~tll Imune ~I autol1nune (51, 112):J;~~;,z. 1l11tlal~xpresle morf?loglca a.u~uI faclor ~zlOl~glc de lupta, devI~e un fac,:- I'n
Interrelatule t1cat - splma.1I1 aces~e ~Ituatl~ sunt valabtle În llublu sens, atu~c~:~~~:,t,: tor nOCIV,agravant SI d.e cro~lclzarc a .boln. Sphna (splen,!meg~ha) capata .
'"
,··~t-·
când n~. refe~lm la hep.at1~a.~n;mlca autOlmuna.care poate fi superpozabJia ,j~,~~;r?lul.~e factor det~r~~na~t I~ ev.?I':1tJa feno~cnelor ~?clve.- m ,~stfel de
pe stadule O SI lale c1aslficafll clrozelor elaborata 7n 1964 la al 66--Jea Congres' :i~):i:sltuatll splenectomw fl1no mdlcata SI b(;llcfica. Cerc(:,tanle amlor 10-80 au
72 F
" 73 r:]
\
\ ,'N

;[i~
",:
'-1
j, ~::?
[ _.- --_.:-._--:,.....".-----_.
~_..
--~'~': încadiafea'obseîVatierde'rn'arsiis-estet~5tins{adiulnL6ge~;-M~~i6~j-;
'irL_-_:==--demonstr-~-;'-~~-~;:~otne~~'i~-~oate-'f;'~~~~~~~;;n~5~~" diÎl~"he~atit~le-" -..-.
o -.--

ti,.
cronice" si ia parte Ia mecanismul de perpetuare imunolo~ica a leziunilor
Cele mai sus prezenta te pot fi exemplificate printr-o sUitade observatii
'
beneficiind deci de splenecto'inie~ ' •
Uneori, în situatii similare, splenectomiei i se pot adauga interventii al
caror rol benefic nu este înca suticient precizat, fapt care explica de ce nu
1 b,:: hepaticepe care
clinice care evolueaza astfel
le vom relata În spre ciroze cu H.P. (51,344).
continuare. (mai) întrunesc acordul unanim. Ne referim la neurectomia periarteriala
hepatica (MalIet-Guy), exemplificând cu urmatoarea observatie:
t!ij
. Obs. în4.12.
a internat Bolnava
clinica cu oI.T .• 27 anil1975,
hepatita cronica,s- •
Obs.4.14. Bolnava B.L., 9 anil1966, purtatoare a unei hepatite cronice p6sh'irale
:i, observaI ia .clinicii de medicina interna
,;:,i
J ~ splenomegalie si hipersplenism,
N.Gh.Lupu. In antecedente, bolnava fiind în
a suferit
s-a internat în clinica dupa câteva tentatÎ\'e de tratament medical care au corectat numai
parlial si traozitor hepato-splenomegalia. Dupa confirmarea biologica, splenoportografica
j
.j rilJl de ~c:patita vi~ala (4. ani anterior). ulter~or
stabilmdu-se dlagnoslicul de hepatita cromca (splenomanometrie 10-12 mm Hg, deci fara H.P.) si histopatologica a hepatitei cronice,
bolnava a fost operata (C.O.966/1966) practiclindu-se splenectomie si neurectomie
'.1 galie de gradul III-IV si mici echimoze cuta- periarteriala hepatica. Vindecare. Examenul histopatologic a confirmat o hepatopatie
'~.!
j .. 8 agresiva.
nate Examenul
_nere~ulat clinic releva
ras~ândite. ~robele splenome-
biologi~e cronica cu leziuni de scleroza postnecrotica si tendinla evolutiva spre ciroza. Copila a fost
revazuta dupa '7 ani, cu ocazia unui control pediatric, când s-a prezentat într-o stare clinici!
'1 il',J
, L;:: pun
mediU.m (tromboclte
eVldenla; hlpersplemsm hematologlc
79 000 elem./mm~); probe foarte buna.
':. dear nellativ. Varice esofa!?iene absente
h (unclionale hepatice normale; factorul antinu-
Desigur ca este dificil de stabilit daca neurectomia pe lânga
,1"1
1 radiologlc. Splenomanometna 17 mm Hg;
,i :\',(,,! splenoportografia relativ normala, cu o
splenectomie a contribuit la efectul pozitiv verificat pentru aceste situatii,
11G" hepatograma mai saraca si cu renul( impor- dar poate fi luata în considerare ca o posibilitate (cel putin dupa conceptia
din epoca respectiva).
,i cronica cu splenomegalie si hipertensiune dar .fara renu~ coronana!, (hg.4.~). PunclI~ bl- Concluzia ce s-ar desprinde din aceste cazuri ca si din multe altele
il'" ' ~j portala. Splenoportografie
Fig.4.8. într-o hepatita
Renux pe vena om(alica ramasa tant pe hepatlca:
optica vena ombilica}a
hepatltlira!flasli
.cr.omcaperme~bil~,
agres~va.
(tabelul 4.3) este ca pentru cazurile de hepatita cronica autoimuna cu
! :l'1' permeabila. Intraoperator: s'plenomegahe Importanta, ~Icat
splenomegalie, splenectomia nu trebuie decisa si practicata decât dupa'
stabilirea pe cât mai multe argumente a diagnosticului si incaddlrii cazurilor
\ l__
'R
~L 1975). Vindecare.
splenectomie
,moderat
'
mant de volum. S-a practicat
si liga tura venci coranare gastrice cât mai aproape de varsare (C.O.1563/
în stadiile Osi 1 Uger, Marion.
, c) O modalitate particulara Iiziopatologicl1 si clinica a splenomegaliei
':j.",1 Cazul mai sus relatat a fost încadrat În stadiul 1 (Leger, Marion), deci este cea dintr-o anumita forma de' hipertensiune portala aparent fara
j ,~;:I cu h~patitl1 cronica co':!firmata m!c~oscopicsi cu tI.~,latenta! splenect?mia obstacol, respectiv cea cu origine hemod.inamica primitiva intrasplenica.

i
Aceasta forma de H.P. este cunoscuta sub diferite denumiri: a) •for-
J' tentat ruperea cercului vicios autoimun cu rasunet asupra ficatului. ward pressurc:" (Hunt); b) "hipertension portale d'amont" (Le ger); c)
1 : li: Obs. 4.13. Bolnavul
conslderându-se solutiaG.A., 13 anil1973,adecvata.
terapeuttca a suferit dePnn
hepatita virala la vârsta
mtermedlUl de 5 ani.
acesteIa s-a hipertensiune portala fara obstacol.:Cacciari si Pissi); d) hipertensiune por-
'l J;
1:1 '

'Dupli 8 ani s-a internat îri clinica de pediatrie a spitalului Fundcni, flirli o suferinlli subiectiva,
tala prin hiperaflux (220,231).
1; , 'splenamegalie tumorala, farli semne c1inice de Hipertensiunea portalaîn aceste cazuri pare a-si avea originea dupa
1 ~ " , dar cu o hepatomegalie minimli (3 cm) si o unele opinii în tesutul splenic, din spline patologice, nefiind clar daca
:'I"'~ discrazll trombocitopenicli. Investigat se
?!
;1 ~g
'i- evidenliaza: hipersplenism minim (trombocite
95 OOO/mm~).probe de coagulare si biologice
splenomegaliile sunt consecinta unor sunturi arterio-venoase intrasplenice
deschise sau procesul patologic splenic detennina deschiderea sunturilor
arteri()~venoase. Unele splenomegalii mediteraneene, caractenzate prin H,P.
,~' I
r, hepatice
IgM normale;de imunoelectroforeza:
cu arcuri precipitare IgA si
relativ,slab cu caracter presinusoidal, dar fara obstacol identificabil, au fost consider-
'.] w"j repr.ezentate; Jg~ puternic eviden.liabila. ate ca facând parte din grupul la care ne referim. Aceste forme de
1.:1 \.3,] Vanc~le esofaglene absente radlOlogic.
hipertensiuni portale sunt cele in care splina ar putea fi factorul determi·
,~ tografia - aspect normal !lira imagini de reflux nant. Patogenic modificarile splenice din categoria descrisa se refera la
:el
i' :.
~j Splenomanometria: 20 mm Hgj splenopor-
(fig.4.9). Examen histopatologic hepatic: dezorganizarea dispozitivului vascular splenic morfologic si functional. în
mod normal, circulatia intrasinusoidala splenica, dirijata de multiple
~
:1 B
1@lI
.hepatitli cronica agresiVll pe fond de leziuni
scleroase sechelare: Intraoperator(C.OAO/1973) sfinctere, are un caracter ciclic in patru faze: de,umplere si filtrare; de stocaj; ,
"". 'de golire si de conductie (254,296). Ca urmare a unor modificliri splenice
(
:j' Ir. . splenomegalie
spre macronodularitate.
voluminoasll. ficat
S-a cu executa't
tendintA /::': inf1amatorii, proprii sau de vecinatate; structurile capii are sinusoidale
':':. ",splenice îsi pierd elasticitatea, activitatea sfincteriana seperturba sau
:J
i:.~.i W
11//j une portalli.
Fig.4.9. Hepatita
Aspect
cronici
splenoportografic
cu bipertensi- 'sp!eneclomie
Vmdec~r~. Revlizut
si ligatura
dupli
venei
7 am.
~oronare
bolnavulgastrice.
avea o
":~r 'încete~za'si sinusoidele devin simple elemente de conductie. Se constituie
~ ' .,~ . ' .

;ii.' ~'. . , :' ' ,:,', •. . normat stare climcli excelenti., : , .. '" ~··,·;E·:
1.,,'.;,\ 75

1 ~"."
..; 74
;~I~·
c'i \
 li Fii p.. . . ", ···lE;~· -:-~:-:-----
_ _. ._. __ '"' ~ •• _0" ._._. • __ ._ .• • ~

I~~-·~--~~~~
,

I le:
I ~"
[1 ireversibil
-
-
prin modificarile organice dobândite
stergerea leziunilor congestive;,.
îngrosarea capsulei si a scpturilor
care constau in:'

illtrapu~en~hlmatoase;. trans-
~-1~
~~~~-~--~-
I
sindrom
40terventie
de hipertensiune portala într-un numar
de sine statatoare, fie ca timp al unei operatii cu mai multe
componente. Dintre acestea, la 442 bolnavi splenomegalia avea ca substrat
de 571 cazuri, fie ca

I ~ splina fibroasa; bolnavi diferite obstacole presinusoidale (7 bolnavi cu obstacole portale

i .1 formarea fibroasa a cordoanelor BilIroth, ceea ce Justifica denumirea de I patogenic o ciroza hepatica sau o hepatita cronica (postviraIa), iar la 122
ll~
1,

I
1
. ,.<i
,.1/:1

l
Il'
-- ?ifuza~ea
ple capII fit>ro-sclerozei
are smusOlde, la pu~pa
cele restante fund sidela regula

IDsuficient
foliculi,anarhice,
cu j~g~larea a multi-
în aceasta etapa leziunile arteriolare sunt constante, de la simpla
îngrosar~ a peretil?r cu }spect foliat al mediei pâna transformarea
scleroasa p~n-artenolara.. ., '. .
..

fibro-
.
insuficient precizate) (vezi tabelul 4.3).
TABELUL 4.3. CLASIFICAREA
PORTALA

' za (hamartoame)
!
SINDROAMELOR

,1,2%
81%
bolnavi
Tromboza
19%
122
bolnavi· ? 28
9de
21
81
7 bolnavi
21,3%
442
porta 20
351
DE HIPERTENSIUNE
fN FUNCfIE DE FORMELE ANATOMO-eUNICE'
1 9bolnavi
5623 bolnavi
vena
bolnavi
Anomalie
bolnav
Ciroza
Hepatita de vena
porta (congenitala)
boJnav.i hepatita
cronica 77,4%
nusoidal
-,
Obstacol
~'J , în stadIUl fibrocongestlv,
post si- ~plma soidal
peri- simal poate constl~ul un ~~gan extrahe-
pa tie ela~tlc cu
presinu- tica
intra-
logice
toza înhepatica
preciza
con
hepatice
porl<lIa
dii
sp sidiverse
anatomo-pato-
intrahepatice
splenica Ia sta-
teintrahepa-
genitale
leno-porla
presinusoidaJe
portale ± ' colesta-
intra- 7 Tromboza mixta
Obstacol Obstacole Tromboza
Displazii
Alte tipuri
Stenoze dedevena'
Fibroangiadenoma-
Fleboscleroza peri- biliare
veDe H.P.
porte

I\ .,;
.. ~..' rol deaceasta
un organ
însa rezervor
pasIv, si
de tampon
rasunet al
~isponi~ilitate al smdroamdor de H.P.,
perturbam .~ispare,
functionala hemodmamlce mfiind
~p1in~ stadnle
portale urmatoare
(48).adesea
cel mai
1 J~}J Evolutiv, sindromul de H.P. determina deci o fibro-s~Jeroza splenica
1 '- si o atrofie a cordoanelor Billroth. Dupa efectuarea unuI sunt porto-cav
,
,1 1. troncular, cu pastrarea splinei, H.P. ,se reduce. Treptat se instaleaza o domi-
1 h nanta arteriala intrasplenica din punct de vedere hemodinamic. Ca urmare I
i ;Ud este posibila o }evigorare a cel~laritatii ~o!d,?al~elor .si dec! poate s~ se i
î <- constituie sau. ~a se agraveze un slJ?-drOl?climc SI.blOlogl~ de hlpe~splemsm! i
!1 I ceea ce uneon Impune splenectom13 ca mterventle succeslva a celei de suntaJ
ij. R., porto-cav (34,48). '
'1
1 ti'l
\':'1
4.6.4. CLINICA SI DIAGNOSTIC
111 Dupa hemoragiile digestive superioare, splenomegalia este, În ordine,
lJ al doilea semn fizic ~a frecventa din sindroameJe de H.P. prin ciroze, iar în
sindroamele presinusoidale poate deveni chiar primul si în acelasi timp cu
valoare inaugurala (254).
Se considera ca daca diametrul ecotomografic longitudinal al splinei
\lt\ depaseste 13 cm se poate afirma prezenta splenomegaliei prin H.P. (24).
• l""j
Desigur ca splenomegalia,
foarte mari (diametre 30/20 neteda, relativdarnu
cm si peste) mobila, poate
exista atinge dimensiuni
o corelatie constanta
11 între gradul splenomegaliei si amploarea H.P. (292). Reversul celor de mai

il
sus este de asemenea valabil, prin faptul ca absenta splenomegaliei (clinic
,\.,-]
1,0)
\
si/sau ecografic) nu exclude un sindrom tipic de H.P. cu varice esofagiene si
hemoragii digestive superioare (H.D.S.). "
Splenomegalia se poate reduce in perioada si imediat consecutiv unui

I ,'L"l episod hemoragie

realizarea prin varice
hemostazei. esofagienelenta
Refacerea rupte,a refaeându-se
splenomegaliei progresiv
o datadupacu
i ~j stabilizarea spontana sau terapeutica a hemostazei ar fi o dovada a non-
eficientei circulatiei colaterale si perisplenice cu rol de circulatie de degajare
în sindromul de H.P. . ,
1\
tl' ..\·:,l'
' ~

. Practica a demonstrat ca splenomegaliile importante au repercusiuni

IL:) asupra starii generale, determinând la adult fatigabilitatepsihica si fizica, :;;~:.~
iar la copii întârzieri în dezvoltarea fizica. Fara a exista explicatii certe, . ~'~~V~rificare splenoportograficli, manom~trica si. histopatologici
l.~ 79
78 m>·\
r"'j'
~'

t
\ '1':
 . - "- \

,. -----------_ _--:
..
i~> -.,- 'C",- __ -.,- ' .- ,. ""

__ .n.
!
-.---'-- Nt.iniitoriiI·comWi·a'fbol~·a~ii~~:c~ sindr~I~~de H.P;, grupati în tabelul ,_..!§~.-.venos
(splen;~~';ali~ ·~~~d~;·iV)~~s~·~~-~~u~se ~. tromboza -~~~~·:~~~~i
splenic, bolnava a fost transferata de urgenla in clinica noastra.
Sf'l:~~=-~--~~arc:
PU1·'~tiaperitoneala
-. --------I'~~
4.3 a fost splenomegalia + hipersplenism. Dupa o clasificare cu un coeficient
oarecare de aproximatie, impus de intervalul de timp de-a lungul caruia se a prelevat un esantion de lichid sero-bemoragic incoagulabil si mentin:înull·se diagnosticul r:1
\:
intinde studiul nostru, clasificarea amplitudinei splenomegaliilor s-ar ciroza hepatica si o cantitate de 300·400 mi lichid hemoragic cu coaguli în cavitatea .
peritoneala;
de internare splina mult indicatia
s-a stabilit marita caoperatorie.
volum (25/30 cm), cu o zona
intraoperator \'iolacee Închisa
(C.O.9681198."') la polul
s-a confinnat 1""~\1
prezenta ca în tabelul 4.4. ,., superior al organului. Nu s-au descoperit alte leziuni în sfera genitala sau la nivelul altor
vase abdomino-pelvine. S-a efectuat splenectomie, toaleta rea cavitatii peritollcaie si drenaj r7
TABELUL 4.4 SPLENOMEGALlA multiplu, ocazie cu care s-a confirmat tromboza venei splenice (recenta?). Examenul
histopa tologic a infinnat existenta' unui infarct splenic, descriind o splina congestiva.
Gradul I 1,2 % Vindecare, dupa o evolutie relativ simpla. \~·l
Gradul II 3,1 'ro
Gradul III 41 'ro . Credem ca modalitatea de desfasurare a fenomenelor clinico-patologice
Gradul IV 54,7 'ro

Asadar, splenomegalia de gradul III si IV (forme tumorale) Însumeaza

si relativa rapiditate a interventiei chirurgicale a prevenit producerea unei
hemoragii dIgestive prin suprapunerea a doua forme de H.P.: prin ciroza si
prehepatica radiculara prin tromboza venei splenice. .
I~
~
;.
în multe cazuri insii diagnosticul de tromboza a venci splenicc este
95,7% din cazuri. Pe seria noastra, hipersplenismul hematologie s-a situat abuziv, pentru a justifica o splenomegalie neelucidata diagnostic, urmata
'la valori relativ paralele cu volumul splincI (cec a ce nu este 'o regula), tiind
clasificat în trei grupe: intens (38%), mediu (57,7%) si minor (4,3%). de o Ne
splcncctomic,
vom referi in pentru
contextula sublinia
respectiv, afirmatiile
lot abuziva. de mai sus la doua
I"'l
, ExistA particularitnti clinico-diagnostice ale splenomegaliilor în functie
de sediul obstacolului portal: pre- si post sinusoidal. exemplificari clinice.
ObS.4. 16. Bolnavul O.N., 57 anil1971, a fost transferdt în clinica, dintr-o altii unitate,
pentru splenomcgalie gradul IV (30120 Cln),
hipersplenism hematologic, dupa ce s-au 1)
A. Obstacolele portale presinusoidale eliminat documentat ca cvcntualitali
I etiologice ciroza, hepatita cronica (P.8.H.),
a) Obstacolul radicular sau tromboza singulara a \lenei splenice este ! o maladie hematoJogidi sau o boala de sistem. li
rara. Splenomcgalia si hipersplenismul sunt consecinte fjre~ti. iar amploarea 5.]>.G. descria o trombozJi a "enei splc •.iee 111 ~.~
i"'
I

lor este paralela cu apropicrera obstacol ului de hilul splinei. Localizarea I hil cu încarcarea unei relele \'enoase de
colaterale foarte bogate perisplenice; nu se •....
obstacol ului mai distal pe traiectul venei splenice spre confluenta
mentionau detalii asupra unei posibile
splenomezenterica permite dezvoltarea unor cercuri de colaterale mai largi,
care pot compensa într-o masura staza intrasplenica, dar favorizeaza
proportional dezvoltarea varicelor eso-gastrice si hemoragiile consecutive.
reîncarcari ulterioare a trunchiului venei porte
(fig. 4.10). S-a stabilit diagnosticul de \~l
"tromboza de vena splenita" si bolnavul a fost
Gradientul dintre spleno-manometrie si presiunea sinusoidala (presiune laparotomizal lntraoperator (CO.644/1971)
portala blocata) este mare. . s-a constatat: a) splenomegalie 30120 crn; b)
Fig. 4.10. Tromboza de vena splenica cu
perisplenita intensa cu fixare la diafragma si
\'1
Etiologie tromboza venei splenice poate depinde de boli tumorale ale
organelor vecine (invazii neoplazice de la pancreas, retroperitoneu,
limfoganglionii regionali etc.) sau inflamatorii (în special pancreatitele acute
sau cronice). Dupa Uger, 54% din cazurile de pancreatite cronice se înso\esc
peritoneul
Îngrosat, scleros; d) vena spleni(;a obstruata,
circulalie compensatorie perisplenica
parietal; c) pediculul splenic abundenta. Nu se vizualizeaza vcna porta.

cu scleroza postproces trombotic. Splenectomie. Vindecare. Examen histopatologic ficat:

-
tleboscleroza pcriportala si periductala; endotlebita proliferati\'a.
de H.P. segmentata, prin interrela\ia modificari pancreatice - vena splenica \'-1 :J

în diverse grade (vezi capitolul • Splenopatii secundare afectiunilor Observa\ia reprezinta varianta reala a diagnosticului de tromboza a
pancreatice·) (195). venei splenice, tromboza fiind presupusa pe baza datelClr dÎnice si a
, Mai rar, tromboza venei splenice este posibila în cursul unei ciroze, splenoportografiei, ulterior confirmata de realitate. Ipoteza diagnostica a ~~
caz în care caracterele sindromului de H.P. devin mixte post- si ulterior
presinusoidale.
,%W'~'
unei tromboz~ extinse splenoportale,
prin vizualizarea necondudenta
care ar fi putut fi luata În considerare
a trunchiului venei porte (indusiv prin
\t
S.P.G.), ar fi impus verificarea si con1irmarea sau excluderea i;)Qtezei cu
Obs. 4.15. Bolnava R ..E., 26 ani/1983, era purtatoarea unei ciroze hepatice cu ajutorul unei ileoportografii care nu s-a efectuat~ .
hipertensiune portala, fara decompensare parenchimatoasa, fara splenomegalie cu
consecinte functionale (hipersplenism absent) si fara hemoragii digestive superioare. Supusa Obs. 5.17. Bolnava M.L., 5 anil1990, a fost transferata în clinica cu !:11 sindrom de I··~j,
de necesitate unui avort terapeutic pentru o sarcina în luna 4/5, bolnava sufera o leziune hipertensiune portalli cu urmatoarele caractere: splenomegalie minima (2 " , . ub rebord);
uterina unnata de histerectomie de necesitate .. Postoperator se constituieun·revars.at
peritoncal, dureri violente În hipocondrul stâng si marirea bru!::aÎn· volum a splinei
:~l~~,' hipersplenism (trombocite 68 000/0101'); varice esofagiene (radi:'!·.,~ic·, ~teriografia
.....
,..:.~"".':",_~. <~::~~,'::"".':".< "".:,' .1., . 1,/
\-',j.l.'
81
80

\ ,Jfl~,
~f i,i------:---
--:--- -;;I;~'~~:~':ri<a-::';:;:~P~;-;;:':~:~;' ~~P"I~"O'~:~:;PO~;~":'
relativ dilata ti!, slab Încarcati! cu aspect de flux venos mare; Absenta' de vizualizare il venei '.~-~~~;
'. -:---c-----:~=-=---~~ -__c~-
::=:.:~:::..
-:'~' splenice. Concluzii: probabil tromboza de vena splenicii. S·a executat si o tomografie

.'
1.,
.;1
diagnosticul mentionat s·a efectuat laparotomia (C.O.15011990); splenectomie
computerizata (7) care a fost neconcludenla in ceea ce prh'este circulatia portala. Cu
si
devascularizarea marii curburi gastrice. Nu s-a confirmat tromboza venei splenice. A 7·a zi
l':;l postoperator hemoragie digestiva superioara necontrolabila medical. Ligatura varicelor
.""- esofagiene(C.O.205/1990). Reluarea H.D.S, dupa alte 3 zile. Familia refuza reintervenlia

N
::··.1
l si soliciti! extemarea copilei. Examen histopatologic hepatic: fibroangiomatoza
Observatia permite retroactiv câteva comentarii: .
bepatica.

:..~j 1) odata formulat diagnosticul de tromboza de vena splenica s-ar fi

.
;i.1
l
R splenoportografie
impus completareacare ar explorarilor
fi permis manometria
nu cu unsplenica, T.C. ci cu
examenvizualizarea
nu) a venei splenice (precizându-se diagnosticul) si punerea În evidenta a
(sauo
Li retluxului pe venele coronaro-esofagiene, probabil semnificativ;
2) S.P.G. ilustrând permeabilitatea axului venos splenoportal la un
copil ar fi permis ipoteza diagnostica a unui obstacol portal intrahepatic;
~ 3) din acest moment ar fi existat doua solutii: Ng. 4.12. Acelasi' M.V., 26 ani,
Fig. 4.11. Splenoportogrdfie ilustrând un
L~
,1,,"1 - abtinerea de la interventie (5 ani, absenta unei hemoragii) sub posibil obstacol trombotic al "enei I Y6o) ileoportogr" ~" ·col complex·
expectativa, cu scopul câstigarii unui interval de timp În vederea unui sunt splenice (M.Y., 26 ani, 1966). anomalie congenit~j';' "unchiul spleno-
porto-cav; mezenlero-portal. . a imagine de
~ ob~tacol pe vei' .~ la S.P.G.
- daca totusi s-ar fi ales varianta unei interventii chirurgicale,
:~,;J splenectomia nu era solutia adecvata (indiferent În ce asociere tactico- 1·
tehnica), pentru ca ea nu rezolva ci din contra precipita pericolul unei H.D.S., I
ceea ce din nenorocire s-a Întâmplat.
~. Concluzia acestei observatii este de' nu se accepta diagnosticul de
CI

("'il
.L;;
trombozit a venei splenice si mai ales de a nu splenectomiza un bolnav În
aceste conditii fara o certificare sigun1a acestui diagnostic. Având În vedere
cele de mai sus, diagnosticul de tromboza a venei splenice cu splenomegalie
j.: consecutiva trebuie stabilit prin asocierea examenului eco-doppler al
~l::)l arborelui portal si al splenoportografiei (clasica, cu substractie de imagine
sau scintigrafica) toate excluzând o falsa interpretare. Dar si
splenoportografia clasica poate crea doua situatii dificile în diagnosticul
:'I.·=:!~ diferential (30,292). . .
ti:J - O prima situatie este cea a unor false imagini de obstacol splenic, În
. realitate fiind vorba de un blocaj total splenoportal sau de obstacole
concomitente pre- si intrahepatice (fig. 4.11 si 4.12). rn aceste circumstante
;, .1.
presi"unea crescuta din arborele portal împiedica progresiunea substantei
de contrast iodate În axul vascular splenic, deviind-o spre caile de derivatie
1ZJ spontane. Deci prezenta splenoportografica a unui 'obstacol splenic·, fara
opacifierea (prin colaterale) si a venei porte impune completarea examenului
cu o ileoportografie sau cu efectuarea unei arteriografii mezenterice
: \

superioare cu urmarirea timpului venos (fig. 4.13 si 4.14); exemplificam

:,}~
~ cele de mai sus prin urmatoarele observatii clinice:
Obs. 4.18. Bolnava A.M., 31 anill972, se inte meaza in clinica cu semnele unui sindrom .: .:"~':~

: J de H.P.; splenomegalie gradul IV, hipersplenism hematologie, varice esofagiene (vizualiza te

.~:,~.~
:

~1 numai radiologic). Desi splenomegalia er.a cunoscuti! de la 16 ani, suferinta subiectiva

.: Fi'g. 4.13.s;4.14. Falsa imagine de tromboza li venei"spleDice. :.' ieoportografie
(astenie, dureri în hipocondru! s!§ng etc.) s·a accentuat cu'c§teva luni înaintea internarii În iî~f2. . (C.P., 19 ani, 1968).

'82 ,t~:
ldJ \, ,,~t~
"
1.,.)
~~tÎ
",:j),:::

, \
 _ _ -0-'·
~~;:._:::
..:-. _ ....-...-._----
...-~~-=\ -'
i~i,·~:- ,. ... .' ... ·b.;~
..;. _ ...__ clinica cu ocazia unei nastcri.· Explorarea biologica hepatic.fijerîii·ite·ÎDcadrarca bolnavei
în stadiul B Child. Splenoportografia: manometrie splenica 36 mm Hg; opacifierea unor }:::'C~::;~~ene,
~~i:-=~:;;'~'UI e'le~iOIO~C .---1
u=r~~=O~fOl:~;: ~
colaterale vollll11inoase perisplenice. care nurealizeaza decât o reîncar,care foarte palida a cu modificari minore (aspectul intraopenltor al ficatului de consistenta mai
unui trunchi venos care ar putea fi vena porta: reflux coronariall·gastric foar.te. important
Tromboza de vena splenica?spleno-·portaIa? Considerându-se imaginea S.P.G. ca·
ferma si culoare mai închisa) (232), si cu mentinerea arhitecturii lobulare (T
\;.
neconcludenUi, s-a efectuat ileoportografie: ·axul mezenterico-portal normal permeabil cu

il
si integritatii
dupa o H.D.S. hepatocitului.
(fapt posibilAscita, de obicei absenta,
si în obstacolele poatedeci
tronculare, aparea tranzitor
prehepatice).
un calibru discret micsorat; fara reflux pe vena splenica; hepatograma normala. Evolutiv se pot constitui scleroze periportale, colangite intrahepatice (prin
Intraoperator (C.O.3S3/1972) splenomegalie, ficat macroscopic quasinonnal; s-a efectuat
splenectomie, cu sunt splcno-renal terminolateral. Vindecare. Examen histopatologic: colestaza) si leziuni hepatocitare asemanatqare celor prezente În ciroze.
fleboscleroza periportala.

Obs. 4.19. Bolnava L.M., 4S anil1976, a fost transferata În clinica cu un sindrom de B. Obstacolele portale peri- si postsinusoidale
hipertensiune portala cu splenomegalit: importanta de etiologie neprecizata În vederea
unui sunt porta-cav. Justificarea acestei indicatii se întemeia pe faptul ca în cazul în care
.. s-ar fi confiimat o ciroza hepatica incadrarea posibila a acesteia ar fi fost între stadiile A si
Obstacolele mentionate sunt cel mai frecvent rcprezentate ~e CÎrozele I"I
hepatice.
B Child. fn clinica: splenoportografie: suspiciune de tromboza de vena splenica: reflux Se Înscriu În general doua tipuri de ciroze: alcoolice si nonalcoolicc.
perisplenic si pe vasele coronaro-esofagiene. Se considera diagnosticul splenoportografie
'ca posibil înselator si se practica ileoportografie: tromboL'! portala, aspectul sugcrând un
C3\'ernOm portal. Concluzia ambelor examene: tromboza spleno-porl.<lIa. Avându-se În
Splenomegalia are în aceste circumstante caractere diferite pe care le vom
prezenta mai jos (10, 24, 150,244).
- Cirozele alcoolice pot cuprinde:
\~I
vedere amploarea splenomegaliei (cu consecintele mecanice) si hipersplenismul. se decide
interventia. Intraopcrator (C.O.306/197ti) se confirma splcnomcgalia si se constata un as- • forme c1inicecu ficat atrofic (sub 1 500 g), splenomcgalia fiind prezenta
pect aparent normal ma~roscopic al ficatului. Splenectomie si Ii~atura venei coronare în 64% din cazuri, de regulli moderatii dimcnsional;'
gastrice. Vindecare) chirurgicalA, EX/lmunul histoplilolollic completeazA diagnosllcul stlbilit • forme c1inicc cu ficat hipertrofie (peste 1 500 g) cu splenomcgalie fOTI
angiografie precizând rn plus existenta unei fibroangioadenomatoze cu îngrosare scleroasa
a peretilor venelor centro-Iobulare.
prezenta În peste 70°;', din cazuri si cu o greutate mai mare de 500 g la 11'X,
dintre bolnavi.
_ Cirozele nonalcoolice sunt variate, splenOlm~galiaavând aproximativ
fri ambele observatii luarea În considerare a aparentei sugerate de 1r1"1'
S.P.G. ar fi condus diagnosticul pe o cale eronata, favorizând erori aceeasi frecventa, cu unele particularitati proprii formei anatomoclinicc:
• cirozele meta- si posthepatitice cu splenomegalie precoce si impor-
terapeutice.
- O a doua situatie ar fi cea În care obstacolul venos splenicar fi tanta;
• cirozele colestatice (obstacol extrahepatic) - splenomegalie tardiva;
consecinta unei alte afectiuni. în acest caz se impune interpretarea atenta a .cirozele biliare nonobstructive-splenomegalie frecventa ~i \r-[
aspectului splenoportografic, a caracterelor vcnei splenice dupa scara celor semnificativa dimensional;
trei grade descrise de Leger (195) si asocierea unor explorari dirijate (vezi • CÎrozele mediteraneene - splenomegalii voluminoase, mai ales În
pag.219). .
formele algeriene (J.Duval) (10,244,292);
b) Obstacolele portale tronculare sau extinse splenoportale (prin • ciroza consecutiva degenerescentei hepatoolenticulare Wilson cu \OT!
malformatii congenitale sau dobânditc consecutiv unor tromboze extinse,
inclusiv a celor induse de splencctomii) realizeaza mutilarea completa a splenomegalie foarte frecventa.
Subliniem din nou ca variate experiente conchid asupra posibilitatii,
arborelui portal. . ;. ~
Diagnosticul se precizeaza prin spleno. ± ileoportografie .(metoda la aproape o treime dintre bolnavii cu ciroze hepatice si H.P. decedati prin
FLD.S., a nonexistentei splenomegaliei (statistica necropsica - A.Paraf si rT\
electiva).în general, splenomegalia este constanta si premergatoare H.D.S.
(observatiile 4.16 si 4.19). .. Y.Hecht - 244).
. c) Obstacolele intrahepatice presinusoidaleofe (congenitale sau
dobândite) se caracterizeaza prin splenomegalie + hipersplenism, varice C. Sindroame de H.P. fara obstacol aparent (sau insuficient cercetat) 1"11
. • Obstacolele intrahep·atice presinusoidale se pot clasifica În .diverse moduri. 1ntr-o
lucrare anterioara (296) am propus urmatoarea sistematizare. 1) Afectiuni congenitale: Se includ În acest grup de afectiuni ·unele splenomegalii aparent
fibroza hepatica congenitala; agenezii teritoriale hepatice; atrezii segmentare de cai biliare singulare si primitive, frecvente mai ales în regiunile mediteraneene,
denumite' înca cu sintagma •Sindroame Banti-ene', întrunind caractere I"' ..~
intrahepatice; stenozele ramurilor
neclarificata: hiperplazia nodulara portale
focalizatade agradul 1 si 3)II.Afectiuni
ficatului. 2) Afectiuni cu etiopatogenie
hepatice inllamatorii
dobândite: a) hepatopatii granulomatoase; b) afectiuni nongranulomatoase. 4) Boli hepalice hemodinamice de H.P. presinusoidala. ..-
dismetabolice (Wilson, hemocromatoza. amiloidoza hepalita). 5) Afectiuni ale S.R.E. < Splenomegalia acestor entitati este constanta, considerabila, cu
intrahepatic. 6) Afectiuni tumorale diverse hepatice.· . :..0. ,".. " .... ..hipersplenism si cu H.D.S. uneori (10,51,123,150). Leziunilc veno-portale
\--J]
84 'I 85
.;, , .;
\\ l'
 l, [.,

n-UH
l,J'O"" ....
• .--

(~romboze) ~unt absente; iar examinarea

•• - .-

histologiCa amuliiple
--1~~-
esa~tioa~e"o_o- o. F":'~-'" nedepistat. în acest caz se recomanda
··_.·.
__.. abandonarea
0 •• •••••••••

unei eventuale
__ ••• : ••• ~ •• o ••••

"t Iti .evldenta .a.celul~lor

pune - 10hIpertrofie mlOlme dezordml
Kuppfer;morfologlce ca: .\.' intentie hemostatica.
splenoportografie. Ulterior se vor continua '. InveSt1!!,:\llle, inclUSIV o
;r;j
~1
.•;;1 - fibroz~
dm fi:at, pensmusOIdala
~al ales ± ;~v?lutie sple~omegalid1
Î~ ~ormele cu prelungita, poate •. .~
~1'-' Un caz clinic
splenectomii exemplificativ
(mutilare este portal)
a 3rborelui urmatoarea observ8ile:';l.~ei 0'perati.i cu
si efe~tuarc.a
'1''':''' diminuare a calibrului sinusoidelor;
- 00

!" I i -
depun~rjsc1ero-elastlce
-
alter~n de colage.n În'ale
spatiile Di~se
pereteluI si.. dm parenchlmul hepatic
venelor l
IJ Obs,4.digestive,
hemoragii 20. Boln~vul
pentru P.R.,
care 8a anil1.981,
fost mtemata preze~tat
rn dlv~rsedeumtatl
I~ v~rs~ d~ 4 ~nidere~etate
splt~hceslJ, fle~re
. t:"1 sub efectul H.P. (Leger). i\ data apliclndu-i.se cu succes de moment tratament medlcamentos. Coptlul nu a sufent de
r :A . Discutând aceste alterari sc1ero-elastice parieto-venulare, Mikkelsen ! hepatita virala aCl.\tasi nici de alte afectiuni care ar fi putut evoca constituirea unui obstacol

tI I1 (cltat.de 10) se
mentJOnate sauÎntreaba dacacontra
daca din H.P. este la originea
acestea leziunilor
din urma f1ebo-sc1erotice
ar genera sindromul ~ presinusoidal.
de La internarea
amploare medie, în clinicatumorala,
splenomegalie prezenta hemoragie digestiva (hematemeza
echimoze cutanate. si melena)
Examenele paraclinice
! 1:;'3 de HP. ; au evidentiat Hb 8,25 g% - 7,59 g%; N.L.2 300/mm'; trombocite 133 OOO/mm'; A 4).1G 2,1
ti!] .00. : cu raport A1G 2; probe biologice hepatice norma le. S-a intervenit chirurgical de urgenta

~ I D. Obstacole postsinusoidale posthepatice, constatat pe lânga splenomegalie (de grddul III), ficatul cu aspect macroscopic normal;
i("A I f.'
:, liga tura tr.lDsgastrica a varicelor esofagiene rupte si Iigatur.l coronarei gastrice. Vindecare.
(persistenta cu amplificare a H.D.S. si caracterul ei multirepetiliv) (C.O.99011981). S-a
tS Sind!o,!!ul de hiper!ensi~ne ~ortaIa l?osthepatica (prototip sindromul '.' Exa~~n ~is'.opatol?gic; Hiperplazie de celule Kuppfer rn spatiile porte. Hepatocitc fara

r; 1I Budd-ChI3n)cu se
dureroasa, c~rac.tenzeaza
asclla mal ale~ pnntr-o
SI cu splenomegahe hepatomegalie
care poate importanta,la
deveni semnificativa I I modlflclin hlslologlce. .'. . ... . . .
h",~ 50% dintre bolnavi (150 244 292). I Vârsta bolnavulUI, evolUtia boln SI aspectul macroscoplc a! ficatulUI
U~j , , , permiteau ipoteza unui obstacol portal presinusoidal intrahepatlc. H ..Q.S.
: - .•. I repetitive au impus interventia chirurgicala. Ea s-a rezumat la o solutle.c~
în ~eneral! in9i~erent de for":la de H,P. Ia care ne referim, splenome alia j i~tentie he.mostat,ica si cu ab~ndonarea. splinei (În po~d~ sple?omegahe~!
iuJ po.ate fi aS~clat3 In proportii variabile cu urmatoarele perturtari i hlpersplelllsmulul) pe~tru eVlta~ea unei t!om.bo~e poslbJle p~stoperat~T11
fizlOpatologlce (244) relevabile paraclinÎc: . splenoportale. Aceasta eventuahtate ar fi Impiedicat o operatie patogeOlca
.- hip~rsplenis.m hemat?logic cu leucopenie si trombopenie mai ales; I de sunlaj ulterioara.
! 1
maOlfestanle
o~oase n?rmalede functIOnal
hlper~plenIsmsau pot
chiarfi prezente
hiperactive,În conditiile
indiferent unei maduvede
de tipul 10

4.6.5. SPLENECTOMIA, MODALITATE TERAPElTfICt\ îN

hlpertenslUn~
greutat~a splmelp~r}aIa (115, 262);
SI amploarea nu exista un paralelism
htpersplenismului (36); Între volumul, I
t SINDROAMELE DE HIPERTENSIUNE PORTALA
FJ
'l I
jl";i
- mconstant se poate asocia anemi.a cu hi~erbilirubinemie indirecta;
- cr~sterea d~ regula a volumulUI sanghm mal ales prin cresterea
I
I Se stie ca tratamentul hipertensiunL portale nu este în majoritate a
cazurilor etiologic. EI se adreseaza În mod particular, cu unele exceptii,
i.l.U
volumulUI plasmatlc;
- sc~derea aparenta a hematocritului, desi masa. absoluta a hematiilor I consecintelor obstacolului portal care genereaza H.P., respectiv hemoragiilor :
digestive superioare si cu mult mai rar ascitelor (netratabile medical), .:.
poate fi crescuta prin ex!st.enta stazei intrasplenice ("pool"): . ,
Con~rmarea parachmca a splenomegaliei - daca mai este necesara - se splenomegaliilor voluminoase ± hipersplenism etc.,
~-J poate ~btme ecografic! radiol0lJ,Îc ~radi0l!:rafia ~b9ominala fara pregatire Locul splenectomiei În tratamentul sindromului de H.P. este Înca '
disputat, fiind .cu certitudine stabilite mai ales contraindicatiile fata de
203Hg
, sau
198A ) • l'
sau pnn examenul baTltat gastnc SI colonIc) scmtlgrafic splenic (SICr sau
u SI eventua pnn tomografia computenzata (T.C.).
, . indicatiile acestei interventii. Aceasta de0arece o splenectomie insuficient
; I •••
justificata poate deveni nu numai un gest noncurativ, dar chiar agravant În
~~j .~~ evolutia H.P. . .
Exista uneori si situatii particulare de diagnostic În splenopatia din )',\. ~.
Splenectomia poate fi efectuata ca:
'r ~.',
H.P. (292). Astfel, În cursul unei laparotomii exploratmire, efectuata pentru
""'~""
'l?,

../.~.:~~.'
- gest singularj' , .
\ I - gest asociat sau complementar altei interventii chil',.' ,~icale si ca
o H.D.S. sau o splenomegalie de etiologie nedeterminata, nu este posibila ',;:;~:::

rr,;l clarificarea cauzelor celor dou~ fenomene; daca se asociaza aspectul ma. o ·'~1~~~\' -un al doilea timp de completare a unor mod,l~' : ti terapeutice
croscopic normal al ficatului si bolnavul este mai ales copil', adolescent sau chirurgicale"'Care 'nu au reusit si. corectarea unor perti.' . hi imputabile
":<;;~~~'
tânar, este probabila existenta unei H.P. cu obstacol presinusoidal splenomegali~i (tabelul 4.5). . . .
1
86
LI ····,m 87

~ I
\
~,
~':
,.:'
)~
~"l;~:r\
,=":*~~~:"
,
·r~~.~, ....
 \ '

,"ts:~.".. _._0. 0.0. . '. .• ~ .-.-- ..• ~.~ •• --- ._. -,---~--- ,,,1

"
.i
Ori

t~.._-~- .__ J~"cLJ!k4,S,. MODALITATI

DEffE:::~~:~=-...N~;;OMlEr -;·-,-·-----liF-s,;;,td;;;;;.,e';;;.r;;~i i;~~~-' .... ...
.....
......"-
. ..-.-~- .•..:.-
-----\ 'p
;i
•. 1. Splenectomia ca gest singular 138 b ln . .' .' : -:=. a) Splenectomia nu a prevenit producerea H.D.S. '
"
.\ . ' " . . o aVI ' 24% !.. b) La prima hemoragie, dupa depasirea episodului acut, avându-se în \"'t
:! 2. Splenectomla ca gest as?ciat sau vedere •fibroza hepatica· , ar fi fost poate indicata o reinterventic cu efect
co~ple~entar altei intervenlii : .' hemostatic mai sigur si .
chirurgicale 430 bolnavi 750;.
• o
c) Este
evoluat spreprobabil ca dupaîntr-o
transformarea o evolutie
ciroza,deceea ce (?)
12 ani fibroza substantial
a agravat hepatica a
3. Splenectomia ca al doilea timp, prognosticu1. ·rB
3 bomavi 0,5%
Ineficienta splenectomiei singulare în profilaxia hcmoragiilor diges-
de completare
tive este dependenta pe lânga diminuarea nesemnificativa a presiunii portale
si de imposibilitatea neutralizarii surselor. de hemoragie cele mai frecvente
Este stabilit În prezcnt ca splenectomia (sau ligatura arte rei splenice) (varicele gastrice si esofagiene), si mai ales de favorizarea unor posibile
În cursul unei H.P. nu este urmata de o reducere semnificativa si mai ales tromboze splenoportale variabil extensive, care agravcaza sindromul de \'U
persistenta a presiunii portale. Dar chiar daca diminuarea presionala se hipertens.iune portala. .
produce, ea este relativ redusa si trecatoare. Desi unele observatii clinice în Obs. 4.23. Bolnavul P.M., 19 anil1970, a fost operat într-o alta unitate la vârsta de 12
care elementul patologic dominant erau H.D.S. (± ascita) au evoluat
favorabil chiar perioade de timp mai îndelungate dupa o splenectomie, din ani pentru "tromboza venei splenice" (7), prncticându-se splenectomie. Dupa splenectomie \-u
apar patru episoade de H.D.S. severe. In clinica, la data illternarii la care ne referim se pun
motivul mentionat, precum si ca urmare a altor ratiuni ce vor fi comentate în evidenta: varice esofagiene volumilloase; probe hepatice funclionale normalc (deci
În cele ce urmeaza, s-a concluzionat ca splencctomianu poate bene1icia de obstacol presinusoiJaI7); ileoportografie: presiune ileala 17 mm Hg; aspect de tromboza
o indicatie de principiu în sindroamele de H.P. De asemenea, nu se poate portala cu reflux masiv coronar. S-a procedat la sunt mezenterico-cav lateroterminal;
obtine prin splenectomie profilaxia unei H.D.S. prin efractia varicelor intraoperator, ficat de aspect nonnal (C.O.l01011970). Postoperator bronhopneumonie si \"-~
deces. Necropsie: tromboza portala veche; bronhopneumonie; anastomoza mezenterico-
esofagiene si cu atât mai putin a recuren\elor hemoragice. cava penneabila; varice cardio-esofagicne.
Argumentarea faptelor mcntionate o reprezinta observatia 4.17 ca si
urmatoarele doua cazuri clinice.
Obs. 4. 21. Bolnava I.L., 34 anil1987, a fost trnllsfer~ta în clinica pentru o ciroza
Este probabil ca precipitare a hemoragiilor digcstive dupa splenectomie
sa fi fost o consecinta a interceptarii, prin extirparea splinei, a unor derivatii
fU
hepatica cu hipertensiune portala exprimata prin splenomegalie gradul IV, hipersplenism, spontane porto-sistemice cu valoare functionala. Dar în aceeasi masura este
varice esofagiene gradul III (endoscopic) fara sângeriiri digestive în antecedente.
Intraoperator (C.O.184411987) s-a confinnat splenomegalia, constatâlldu-se aspectul ma-
'croscopic quasinormal al ficatului. Splencctomie. I'ostoperator precoce (10 ore) hemoragie
digesti\'a superioara prin varice rupte ale fomixului gastrie. Reinterventie de urgenta:
posibila inducerea unei tromboze din bontul venei splenice spre trunchiul
venci porte, care pe masura organizarii sale a amplificat refluxul spre
pediculul coronar gas~ric si varicele esofagiene favorizând receptarea
r]
ligatura transgastric.A a varicelor gastrice si esofagiene. Evolulie lent favorabila, vindecare. hemoragiilor digestive. Uneori aceasta mutilare trombozanta a arborelui
Examen histopatologic: fibroza hepatica interiobulara. portal dupa o splenectomic insuficient motivata poate sa se extinda si spre
Observati a demonstreaza incficienta splenectomiei singulare ca
vena mezenterica supcrioara compromitând orice posibilitate ulterioara de
suntaj. '
\]
interventie profiiactica în raport cu un eventual accident hemoragie posibil Având în vedere cele de mai sus, indicarca splcncctomici în difcritele
ÎnH.P. Asemanatoare este si observati a urmatoare. forme de hipertensiune portala depinde de boala de fond si deci de
localizarea obstacol ului portal ca si de stadiul sindromului de H.P. în functie
Obs. 4. 22. Bolnavul G.I., 18 anill984, cunoscut de cel putin 12 ani ca purtator al unei de aceleasi criterii se decide oportunitatea splenectomiei singulare, în \ID
ciroze cu hipertensiune portala. Cu 10 ani anterior (1974) i s-a efectuat splenectomie a asociere ~u sau ca timp complementar altor gesturi tactico-tehnice operatorii
ciirei indicatie nu o cunoastem. Cu aceasta ocazie s-a stabilit histopatologie diagnosticul de sau ca un al doilea timp (la distanta de interventia initiala).
fibroza hepatica ('1), deci obstacol presinusoidal intrabepatie. Trei ani mai târziu (1977) a
prezentat o H.D.S. prin varice esofagiene rupte sanctionata prin ligaturi ale varicelor
esofagiene aplicate în coroana, transgastric. A unuat o perioada de acalmie de 7 ani, fara 4.6.5.1. SPLENECTOMIA SINGULAH.A \.]
reluarea hemoragiilor digestive, recidiva producându-se cu ocazia internarii la care ne
referim. tnternat de urgenta a fost operat dupa o reechilibrare de câteva ore; s-a practicat Beneficiaza de splenectomic ca gest sin1!>ularurmatoarele situatii:
sunt porto-cav termino-Iateral. Cu acest prilej se conslata ficat cu aspect macroscopic a) Hipertensiunea portala radicu1ara' pnn tromboza singulara a venei
sugerand ciroza (C.0218/1984). La 10 ore postoperator reluarea hemoragiei digestive
superioare, ceea ce obliga la reintervenlie: suntuL porto-cav permeabil; ruptura iterativa a
\J
varicelor esofagiene. Ligaturi în coroana a varicelor efractionate. Bolnavul decedeaza la .:·~·2~:~· splenice, indicatia
de hilul splenic fiind
(48, 50,cu
53,atât
54,mai
286,ferma cu câtobservatiile
292) (vezi obstacolul este
4.15mai aproape
si 4.16).
câteva ore postreinterventie prin soc hemoragie. Examen histopatologic post-mortem al ~', In conditiile producerii unei astfel de tromboze ca urmare a evolutiei
unei pancreatopatii inflamatorii sau tumorale, splenectomia si
ficatului: ciroza hepatica.

88 \,
:'~~ff;:" 89 \]
I:;;~i~tt,
'i 4
~:
\ .~:~
:~r
1
1
l
I~"i .
; .';;

.~:.. -" psih-osomati~a"abol;;-a-~-i-~~~~p;~ririti~';~l~tie si pe~tru~ ~~~~~aI1H:D,S.-·'- . ----

I :,j..
li:'r';, -;'~~~;~·;t::t=~i:~tângâ
~i sindromul secundar '"
de cXlen,i c'" d"bilâpot"to~:a:f~:;iunea
hipertensiune portala I.aJiculara (195)in;l:~-
(vezi . prin varice esofagiene. Ca atare. atunci când indicati a de splenectomie este
impusa din cauze asemanatoare celor din observatiade mai sus este necesara
, ,
, ""'\' b) în 11).
capitolul obstacolele prehepatice (congenitale sau dobândite), la copii si si asocierea unei interventii cu intentie hemostatica. Daca splenectomia
, . .1 adoles~enti, exprimat~ prin spl~n01T!egali~.gigante (care pot genera tulbur~r~ suporta temporizarea se poate astfel câstiga un interval de timp· pentru
:l:J mecamce locale) cu hlpersplemsm SI asocund perturban de dezvoltare fiZica asigurarea unor vene cu calitati anatomice corespunzatoare· în vederea
;,-' si psihica ("nanism splenic"), splencctomia poate fi indicata. Indicatia devine unor interventii chirurgicale patogenice, cu posibilitati de realizare a unei
hemostaze stabile: sunturi porto-cave diverse.
:, L~ L însa discutabilaîn aceste
sângerânde. daca În cazuri,
situatiiledaca
mentionate
conditiile segenerale
asociaza si
si varice esofagiene
anatomice loeale
'l':.1 (dezvoltarea sistemului venos portal) permit, splenectomiei singulare i se Obs. 4. 25. Bolnavul 0.1., 8 anil1965, s-a internat in clinica pentru o spleoomegalie
;...1" prefera un sunt spleno-renal (splenectomia devenind o interventie gradul IV, descoperita cu un an anterior si pentru o insuficienta dezvoltare fizica~ psihica.

•l
~ ~
>.'.:1
complementara).
bolnavii În trecutulAceasta
carora atitudine
au existatterapeutica
episoade este
hemoragice,
preferabila interventia
dipatând astfel si o. intentie profilactica, de prevenire a unor hemoragii
si pentru
Probele funclionale hepatice erau normale, hipersplenism prezent (tr0mbocit.e 24 OOO/mm',
leucocite 4000/mm'); absenta varicelor esofagiene rddiologic. Splenomanometria: 28 mm
Hg; splenoportografia: ax splenoportal trombozat pe întreg teritoriul cu slab re1Iux prin
coronara gastrica; hepatogram1i satisfacatoare. S-a apreciat c1isplina este cauza deficitului
~,J repc.:titive (219,251,292,296). Prezentam În context do.ua exemple c1inice: de dezvoltare si avlindu-se în vedere ca nici o operatie derivativa nu era posibila (axul
spleno-mezenterico-portal nefiind utilizabil) s-a decis splenectomia. ACeasta cu atât mai
;: nI Obs. -J.24.
s-a internat BolnavacuB.A.,
în clinica 4 anil1967,
un sindrom de mult cu cât vena mezenterica superioara nu ar fi putut drena sunturile spontanc coronaro-
:r·<i hipertensiune portala cxteriorizat prin esofagieneresponsabile de încarcarea varicelor esofagiene si care ar fi putut detennina in
· .,~:J hemoragii digestive superioare repetate, timp H.D.S. Splenectomie (C.0.:!058/1965); intra operator ficatul cu aspect normal Evolutie
simpla. Vindecare. Examen histopatologic al ficatului: hipertrofie de colagen ia spatiile

-t
· 'j, anemie
progresiv1i,consecutiva,
dez\'oltarea hipersplcnism sisplenomegalie
fizicii si psihic1i oa înt;îrziere
copilei. Dinîn
porte; moderate modificari distrofice epiteliale. Revazut la 22 de ani, bolnavul nu a prezentat
hemoragii digestive, dezvoltarea fizica si psihica s-au normalizat, statura r1imânând totusi
submedie.
'li::'.l i1ntececJente am relinut o omfalita postna-
-:::J tala care s-a Întins pe durata mai multor
Asemanator observatiei 4.24, cazul de mai sus a impus ca atitudine
, . ra la s-ar fi produs la varsta de 8 luni. terapeutica splenectomia singulara, chiar cu riscul unor H.D.S. ulterioare,
: .,~ saptamâni, iar
Examenul fizichemoragia
con firma digestiv;i inaugu-
splenomegalia a caror profilaxie oricum nu ar fi puiut sa o realizeze. Nu stim cum a evoluat
\."';j giganta, iar investigatiile paraclinice pun în
l,"i cvidenta: hipersplenism hem:ltologie bolnavul dupa controlul de la vârsta de 22 de ani, dar producerea ulterioara
(trombocite 52 OOO/mm'); probele biologice a unei H.D.S. ar fi beneficiat ca singura solutie de o rezectie eso-gastrica.
hepatice normale; splenoportoseriografia: Asadar, la bolnavii cu obstacole portale prehepatice, cu sau fara varice
; ~I vena splenica (?) de calibru redus; circulatie esofagiene ce nu au sângerat (si care nu ameninta cu sângerarea fiind mai
'11
· t- , perisplenica importanta; absenta trunchiului putin volum in oase ), precum si la care S.P.G. pune În evidenta un a't venos
portal, ficatul încarcându-se cu substanla de
contrast printr-o rclea de colatcralc; reflux atât de modificat Încât chiar si În viitor o operatie derivativa nu va fi posibila.
fi:
;'\"":1
... :~; .: .
masiv pe coronara gastrica în venele
esofagiene si reflux important prin venele
spleno-gastrice (fig. 4.15). Imposibilitatea
În cazul unor indicatii certe, splenectomia singulara este recomandabila.
Daca însa splenectomia nu este impusa de situatii similare celor din
NI]. 4.15. Obs.4.:!4. efectuarii unui ~unt spleno-renal din cauza observatiile
de relatate, interventia
reflux perisplenica, de regulase abundenta,
poate temporiza
si prindeoarece prin circulatia
unele sunturi porto- .
dezvoltarii anatomice insuficiente a venelor
t'l·
: t impune o solutie terapeutica chirurgical1i temporara (asocie.rea hem'oragiilor cu efectul
cave
. c)spontane
tn sindroamele
sunt posibile dediminuari
H.P. cu alesplenomegalii
H.P. în timp. voluminoase si.
\'1 negativ al splenomegaliei asupra dezvoltarii copilei): splenectomie si deconexiune azygo-
portala Tanoer (C.0.878/1967). Vindecare chirurgical1i. Examenul hL~topatoJogic hepatic: hipersplenism care evolueaza în contextul unor obstacole presinusoidale
modificari nespecifice comune obstacolelor presinusoidale. Bolnava si-a reluat dezvoltarea intrahepatice (tip fibroangioadenomatoza hepatica, scleroza perivenulara
·
~\.
:'1 ''':1
.
normala, dar revine în clinica dupa 14 ani, la vlirsta de 17 ani cu o noua H.D.S. Investigatiile
biologice hepatice au fost si de aceasta data in limite normale; varice esofagiene voluminoase.
, S-a indicat si efectuat rezectia 1/3 inferioare a esofagului si la superioare a stomacului cu
portala, hepatopatii granulomaloase diverse etc.) la adulti, splenectomia
singulara este o solutie terapeutica. Aplicarea ei este Însa conditionata de
absenta concomitentei varicelor esofagiene (± H.D.S.) sau a ascitei. tn
.;SJ. esoantroanastomoz1i (C.0.360/1981), transtoracic, interventie dificila din cauza disectiei
aceasta categorie de entitati nosologice se includ si unele splenomegalii

~I
într-o retea de aderente hipervascularizate. Evolutia în primele. zile a fost normala, dar în
a 5-a 'zi apar fenomene locale si genera le ce pun în evidenta o dezunire anastomotica si :~:lr mediteraneene, mai ales parazitare ( de ex. schistosomiaza) (50).
:bolnava decedeaza în stare septica. Nu s-a practicat necropsia; , \,!f-L':
:,~~;." d) Unele sindroame de hipertensiune 'portilJa cu mecanism de
"·'r..v producere exclusiv intrasplenic beneficiazli în stadiile incipiente de
[!':J'
Reiese cu pregnanta ca sple~ecto~ia care a fost impusa de splenectomia singulara. Este vorba de cazurile cu fistule arteriolo-venulare
r' splenomegalie, hipersplenism si de consecintele
90
lor negative în dezvoltarea multiple, intraparenchimatoase,
,o:.
dismorfice sau disfunctionale care pot in-
91

\
[.11
'.
~;j:.
~ \
 S . . '''''7 ~5]'
D "" .

:!i ~.. '::' . . :_~.~.:.. _.. :_ .. ::~ ..' ~.. ~~ ..:.:_: _--.---- .:-. __:,_~~~,,:-::;'-::~.:_:--:-:::~:':'-:"::'-". .'. ----.--- ~-"':-~'~.'~~=~_._._.~--,:
.-----:ri'

[1-;
:.. ;c~.-.-d~~ il~~ii ii .hipertensi"!';C
portomanometne compara~1Va.(port~a,
sp,Iemca djagn;'~i~ui~;;~~;~e~t:~ri~·
SIsuprah~patlca) ~Ivecog~afietI~ ~-·i~-:Ior
I turalai;~~~ce~~:r.~a~~~î~t:fi~~~e~;~~:
a hepat~citului: ' . ~~~:'~~~:~c~1
. ." w ?!"i

:. . japonezi
eco-doppler (35). Aceasta
(Ohnishi) consideraIndlcatle
ca desi nu este splencctomia
uneori unanIm. admisa;
poateunu auton,
ti urmata rid . se produce o amehora~e
~ tota. ~CIA .. ,
sau,? ..
stablhzare ..
..a lezlUmlor \ ~'1
U
de rezultate bune, ar fi preferabila asocierea acesteia cu devascularizarea hepatl~e posibIle m.a~ste for!"e de hepa!lte cromce precum ~~o core:ct.are
,.
,,,P'
..
extensiva
(159) a polului(235).
sau Sugiura superior
.... ,.gastric si esofagului .,distai în maniera Hassab a H.~.
I~A In cazul
sI.IgG ~soclern
de catre acesteIa.decât
alte s~toa~~ Totoda~a
sp~naca urmare. a crestem
(plasmoclt~le secretiei
s~.creta~te, de
t!actul II !.
~:
I ."
Wi':
. e) Cirozele hepatice cu hipertensiune portala manifesta clinic si digestiv, mucoasel~ resplratoru etc.), apararea generala antunfectlOasa pare
'paraclinic
beneficiazaexclusiv prin simptome
de splenectomie si semne
singulara. dependente
în raport de splenomegalie
cu clasificarea Leger-Marion a nu Asa
aveac~!"
de suf;nt.
.arata Bur!u~,. deCIZiape~tru
. . ..
splenectomlzare a unuI bolnav În
(tabelul 4.2) aceste ciroze se includ în stadiile Osi 1(48,50,292). Coexistenta aceste stad.l1SIforr~e chmce nu este slmpla.1?oina,,:ul ~re o stare gene.ral~
varicelor esofagiene si a hemoragiilor consecutive (stadiile II A, II B etc., buna, co.rtI~oter~I?la poate controla cel putin perIodiC splenomegaha SI \"n ••.J

~cger-Mar!on) con~~ituie con~raindicatie ypenlrU spl~nectomia singulara,
Impunând mter,v.e,?tl1.dealta
suntaJ. h.emostaza.prcvcn.tlv~ etc....
Cu aceleasI Idei SIo expnmarc, POIIJeauxlIldlca splcnectOima S111-
gulara în drozc cu ILP., splenomcgalie, hipersplenism si vena splenica cu
calibru mic, ciroza tiind nonhemoragica (251).
I , Smith considera drept criteriu orientativ cel al Ouxului hepatopet por-
!. tai determinat prin splenoporlogratie, splcnomanometrie, cateterism al
I venelor suprahepatice, determinarea presiunii portale intraoperator s.a.
Conf~nn acestui criteri~, bolnavii cu ciroz? s~.I:.P. se subdasifica in vtrei
g.rupe. cu ~uxvportal bun, cu.n.u~p,?rtal.medlU SI ~'~ tl~x portal foarte ~ca7:ut
SI ap. majora. Conform opllllellUi Smlth benefiCiaza de splenectolme S1l1-
gulara numai bolnavii din primul grup (305).
. Asadar absenta varicelor esofagiene la examinarea endoscopica ±
.• ! splenoportografica, în ciroze cu H.P. si manifestari splenice, pot susiine
indicati a de splenectomie. Si în aceste situatii o parte dinlre autori
. recomanda asocierea unei ligaturi a venci coronare gastrice la origine pentru
a reduce riscul formarii ulterioare a varii:,", lor esofagiCnc (198.24<:,251,305)
(\"l.;i'i observatiile 4.12, 4.13). . imputabile splinei, fie din ratiuni taclice.
f) O circumstanta particulara În care splencctomia esle indicata o
constituie "hepatitele cronice activ-agrcsive cu componenta autoimuna si
H.P.", latenta sau manifesta clinic,pe care unii autori o echivaleaza cu stadiile
0,1 si chiar II A ale cirozelor (tabelul 4.2) (46,48,51,298). La bolnavii din
aceasta categorie,. la 50% din cazuri, este posibila prezenta H.P.,
splenomegaliei, hipersplenismului (hematologic si imunologic), leziunile
hepatice fiind mai ales microscopice dar si macroscopice uneori, constant
~epercusl.u~lle. el u~uno-hematologice, ceea c~ ~r justi~ca teAmporiz~r~a
1I1teryen\ICI ehlfurglcale ..Cu toale acestea,.lucranle pubhcatc .111
Ro~anJi:1
de catre P.Tcodorescu, Sl.Berceanu, V.ClObanu, A.AthanaslU
ale scolii japoneze conduse de Susuki au demonstrat
ca SI cele
ca gradul
splenomegaliei poate ti considerat un index al leziunilor hepatice în ce
r[
priveste actiunea imunologica a splinei antificat (48). Ca atare tcmporizarea
splenectomiei poate favoriza trecerea spre manifestari vasculare a H.P.cu
producerea si repetarea unor lI.D.S. u
\"-n
j Re~ltate ~une du.pa splenecto~ia singu~araam obi~nut 1~.81de bolnavi
! cu hepatlte cromce cu smdroame de IlJpertcnslUJleportala stadIIle O,1(Leger,
I Marion) hepatite în majoritate autoimune.
' fI
4.6.5.2. Splenectomia ca gest asociat sau complementar
Este mult mai frecvent indicata si practicata în sindroamele de H.P.
\'T
Splenectomia se efectueaza fie pentru corectarea unor tulburari direct
a) La copiii cu obstacole prcsinusoidale diverse cu splenomegalie im-
portanta, hipersplenism si cu repctate H.D.S., la care prin dezvoltarea
IL
insuficienta a sistemului venos portal nu este posibila o operatie derivativa
radiculara porto-cava, se poate efectua o splenectomie în asociere cu o
interventie hemostatica sau curativa* (vezi obscrvaiia 4.24).
IT
b) La bolnavi de diverse vârste cu H.P. prehepatica prin blocaje I ,..\,.

asimptomatice (48, 51) (observatiile 4.12, 4.13). complexe (tromboze extensive sau anomalii) ale întregului sistem venos
RoJul si valoarea splinei în aceste circumstante constau mai ales în portal (vezi obscrva\ia 4.19), la care de asemenea un :;;untajporto~sistcmic
suprimarea hipcractivitatii splenice autoimune cu impact agresiv asupra nu este tehnic realizabil este indicata splenectomia în asociere cu metode
parenchimului hepatic. . care se adreseaza direct sursei de hemoragie. \ ~Ti
. . Urmarile splenectomiei în aceste din urma circumstante pot fi c) La bolnavii cu ciroze hepatice cu hipertensiune portala. (splenopatie
importante (51): , + hemoragii digestive superioare) indicatiile splel1ectomiei (ca gest
- ameliorarea clinica a starii bolnavului, cu disparitia starii de astenie,
.cefaleelor, manifestarilor de tip hemoragipar; ::"'~" ,.', ".~;'il"··•..".
, .. -;- ameliorarea functiei hepatoCitului exprimata prin cresterea
• Dintre observatiile cu intentie bemostalica exemplificam: a) operatii de reducere a
fluxului sngbin: ligatura venci coronariene gastrice; operatii de devascularizare a esofagului
\J
'CQn~ntratiei de protrombina si indirect prin modificari ale glicemiei; . inferior si superior gastric Hassab-Sugiura (159); b) opel'3tii simple de deconexiunc: exemplu
'.'.': : - corectarea fenomenelor de hipersplenism si a deficitului de operatia Tanner; c) rezectii hemostatice esogastricc; d) În plina urgenta ligaturi ale varicclor
esofagienc transabdominal, transgastric.
.~e~oglobina; .
93
\J
92 ~ "«ii.

\\ ,.}.~~; ,J. ;

·1
,,1·;!.4::

,
1
"

',--:,t,
o"~
\ .;
 0.0.··· '_ ----------------------.,
---- ------ •..-----'- ....
--
[-,~.,...
. '!':: .- .__ 0-'" •••_ •••• __ • __ ••••••

~~-_...
complementar) pot fi" disci.ttate'îrirap'ort cu diverseIescheme propuse pentru '. pi-eizinta o saracie-vas·cul~'i-a-(fig.4~16);;--· ---_.------.-------'
t·
rllii( clasificarea bolnavilor cu ciroza hepatica precum si în functie de executarea punctie
sub bioptica
fonna hepatica:
de septuri subtirisCleroza secbelara-
cu fragmentarea
'1 .'
interventiei chirurgicale În urgenta hemoragic'lI sau În afara unei hemoragii parenchimului În noduli de dimensiuni
i:~I\1)11 active. Exemplificam citând clasificarea Leger-Marion (tabelul 4.2), precum subloculare. Concluzie: Hepatita cronica
si cea propusa de Child, modificata de Turcotte, pe care o redam în tabelul cirogena cu hipertensiune portala. Echi-
4.6.
librul În care se gasea bolnava, vârsta .si
1 :I,"jl
dezvoltarea psibosomatica normala au
permis temporizarea. Evolutia splenome-
~ It- : TABELUL 4.6 galiei, hipersplenism ului si modificarea
"
;-
')' "

probelor biologice hepatice în sens negativ

~ ~'i .:~"t
rectabila au impus internarea bolnavei la vârsta de
risc
risc
absente
..3-3,5
10·20%
buna
minima
rea absente
fara
moderat
Grup8C
GrupaB
70% mare
corectabila
sub
90-100%
manifesta
excelenta
absenta
prezente
sub usor
prezenta;
greu 10%
320%
peste
g%
370%
g% co-
3,5
greu
reductibila
usor
Episoade an·
între
pestesub
2-3 2mg%
mg%
mg%
Grupa Ag% 14 ani (deci dupa o temporizare controlata
terioare
insuf. de tica
reductibila
hepa de 8·9 ani) în clinica noastra. Operata
c redus , J.L0
'1': 1 (C.O.729/1974): sunt spleno-renal (spleno-
capsular T.T.) cu splenectomie. Vindecare.

B) Cirozelehepaticeîncadrabile
Il ::,j În stadiile Il B si numai uneori III,
\' ilR
1
rl;;spectiv.III A (t-eger-Marion) car.e· Fig. '.1.16. Obs.4.:!6.

;i ·F:'O.~
raspund favorabil la tratament medi-
cal intensiv pot beneficia de sunturi porto-cave diverse si În mod particular
',",v- de sunturi spleno-renale termino-Iaterale cu splenectomie (tabelul 4.7).
~: . g) Bolnavii Încadrabili În grupa III (A, B) (LCge'r-Marion), respectiv
.':, ~':
1,;:
C (Child-Turcotte) cu H.D.S. si cu risc chirurgical crescut reprezinta cazuri
1:
1 -(~"j
1 •• ':';
cu contraindicatie pentru o operatie de suntaj (evolutie postopera1.orie cu
dccompcnsare hepatica, encefalopatie portala si letalitate crescula). Prezenta
,i: It
ii: unei splenopatii severe face indicata uneori în asemenea situatii
'. I! splenectomia asociata cu o interventie cu scop hemostatic (ligatura varicelor
1::1 . ~ ; :.';~ csofagiene, ligatura vaselor periesofagiene si transsectiunca esofagului,
operatii de devascularizare a esofagului distal si stomacului proximal -

n
:1 Uj~l).
a) Bolnavii cu ciroze si hipertensiune portala, splenomegalie impor-
tanta si hipersplenism hematologic care nu au avut H.D.S. dar la care se
Hassab, Sugiura etc., ± dubla vagotomie cu piloroplastie) (35,48,292). Un
exemplu relativ particular care obliga la evaluarea atenta a ficdhui caz În
parte este urmatoarea observatie.
.
.
Obs. 4.27. Bolna,·a H.M., 20 anil1966,
1" •
descopera endoscopic varice esofagiene sau cu varice radiologic prezente cu anlecedente de hepatita acuta virala (Ia
gradul 1-11 (Dagradi), încadrabili în grupele II A (Leger - Marion) si A si B 12 ani), splenomegalie progresiva, hiper-

':ftL~I
,l
(Child-Turcotte) pot beneficia de splenectomie in asociere cu Iigatura venei
coronare gastrice sau cu o devascularizare tip Hassab. Se reuseste astfel
splenism evolutiv si episoade de insuficienta
hepatica tratate mediCilmentos s-a internat
în clinica cu ciroza hepatica si hipertensiune:
corectarea splenopatiei si interceptarea refluxului porto-coronaro-esofagian, portala. Examinarile c1inice releva: ficat mic
'oI amânându-se sau suprimându-se riscul aparitieiH.D.S. (52,150,292,295, sub rebord: splenomegalie gradul IV; ascita
::: ~
Il.! J •
m~ . ,. medie; subicter intermitent conjunctival;
1:,; ;.. ~
scaderea ponderala (13 kg în ultimul an);
,II,,"":;
'1 .,--
Si la ciroze ca si în situatiile cu obstacole presinusoidale, la cazurile în stelute vasculare pe abdomen. Explorarea
care exista un echilibru clinic si nu se produc hemoragii digestive, la copii si paraclinica: serine 3 g% cu raport NG 0,6;
adolescenti este preferabila temporizareainterventiei sub supraveghere protrombina 65%; g - globuline 39,2%;
Hl medicala cel putin pâna la depasirea vârstei de 10-12 ani pentru ca operatiile · varice esofagiene radiologice; splenoma-
j": nometrie 35-40 mm Hg ..Splenoportografia:
,., '.

j
[
1.· .."
1.'--:'1
[1 de suntaj sa devina tehnic posibile si eficiente. Iata un exemplu. \'ena splenica îngustata la distanla de 8 an
• de bilul splenic; trunchiul portal de
1 :

i:i Obs. 4. 26. Bolnava S.A., 14 ani/1974, a suferit la vârsta de 3 ani de o hepatitA aeutA
virala. Ulterior internatA în clinica de pediatrie a spitalului clinic Fundeni si mentinuta i'n
. dim,ensiuni norma le; reflux pe venele
· coronara gastrica, esofagiene si mezenterica
1 observatie periodica s-a precizat: splenomegalie gradul II; hipersplenism mediu; varice . superioara; bepatograma cu aspect de
"

esofagiene gradul I-JI (radiologic); splenoportoseriografia: ax spleno-portal permeabil, uni- · "arbore ,uscat" sugeriind c:iroza (fig.4.17).
j fncadrare conform dasificarii Child-
form opacifiat, eu distributie intrabepatica relativ normala, cu exceptia lobului .stâng care Fig.4.17. Obs. 4.27.
94
.':'"
95
\~

1 ~

\,
 ._. '-0 ;";

-------------------- ---------_._._ ..... . - .... __ ._. --"'-~'."----"-------'-------'-------

J~?~;;'" --_.-.~-_.
"'1. .' ..(':::

-:-:-;:------,-- ---- -----. ----_.----_.-

~:,'-, -------,- Thrcolte in gruplJ C;'Indicatia opera(orje~ fostmotivata' de spfeîlomeialie;'hip~rspÎ~niS;~--'-
:;ascitele_repetate tot mai greu de controlat medicamentos, optându-se pentru o operatie de ~~::' post~pJratorii ÎI}comparatie'cu ceeaCe se întâlnpla dupa sunturilc troncularc \ \
., suntaj; s-a aprcciat dupa clasificarea mai sus mentionata ca bolnava. Întrunea un risc (respectiv 7% fata de O frecventa maxima comparativa de 60-68% -292);
anestezico-ehirurgical mare (tabelul 4.6). Intraoperator (C.O.307/1967) pe lânga leziunile , -suprima componenta splenica a bolii, respectiv consecintele mecanice
cunoscute s-a confirmat ascita, dar intr-un context care evoca o tuberculoza peritoneala
(verificare anatomopatologica). S-a tentat o derivatie spleno'renala la care s-a renuntat ca' ale splenomegaliei si hipcrsplenismului. "-'U
urmare a condiliilor anatomice improprii; ca atare inter\ienlia s-a limitat numai la \' ;' .
splenectomie. Evolutie postoperatorie relativ simpla cu vindecare. Examen histopatologic
ficat: ciroza hepatica.

TABELUL 4.7. SPLENECTOMIA îN ASOCIERE SAU CA

4.6.5.3. Splcnectomia ca operatie tip" al doilea timp",
r:;nll
I
TIMP AL UNOR INTER VENTIl îN ANUME Unele procedee chirurgicale aplicabile în H.P. permit sau impun q
fI ""
J~
FORME DE H.P. conservarea splinci. Este vorba de deriva\iile porlo-cavc troncularc, de ~',
sunturilc spleno-renale distale (Warren) sau lalero-Iaterale (Rousselot) si
A. Obstacole portale diverse PRESINUSOIDALE de alte sunturi radiculare sau subradiculare. !:~, l~
Conservarea splinei poate constitui uneori un scop, mai aks în !.'
..-~~.~;.
Splcncctomie asociata cu: li'i:,
,.~;.:.".\
obstacolele presinusoidale (115). Aceasta deoarece se considera ca: If/
1,"
- sunt"spleno-renal 24 bolnavi - simpla dccompresie a splinei ar induce uneori o crestere scmnilicaliva r,,:;l i)
a trombocitemici si a numarului leucocitelor, imediat postoperator,
- liga tura venll coronar~ gastrica 15
core<.:tându-se astfel hipersplenismul cu mentinerea stabila a rezultatului; (~';'l
i~\ ~".
',C:
.~'.::~
.
- dubla ligatura: varice esofagiene - obtinerea unei mortalitati postoperatorii mai redusa, cea consecutiva ;',~~:i
si vena coronara . 22 sunturilor spleno-renale tip Warren fiind mai mica sau cel mult egala cu
cea consecutiva splcnectomiei singulare. Aceasta deoarece se considera ca
• deconexiuni diverse (inclusiv Hassab) 25
- sunt mezcntcrico-cav
sunturile tip Warren cvita reducerea l1uxului porlal hepatopet, micsorând f,;~:~:,:~';'I
2 inciden\a insuficientei hepalice postoperatorii; t[]i ~Jf\
- rezectie eso-gastrica 7
- asigurarea unui control mai bun al sângerarilor digesti"e recidi\'antc 7]1 ",;
a caror rata medie ar li de 20% dupa deri"a~ia splcno-rt:naIa ct..:nlraIa, de
- divC(rsealte interveni ii 23% consecutiv unor procl:dee de dcvaseularizilre si de numai 5% dupa
inlerven~ia lip Warrcn;
231It:!)",
t'>l

B. Obstacole portale diverse POSTSINUSOIDALE - inciden~a mai redusa a cnr.cfaJopaliei portale. .

Nu exista nici o concol'danta Între diversele expericn\e din literatura.
:: rifi
Splcncctomic In asociere cu:
Astfel, dupa unele opinii, de cele mai multe ori splenopatia reziduala cu i::, (';':,
• sunt spleno-renal 115 bolnavi tulburarile afcrente persista (mai ales hipersplenismul hemalologic); În
'··ID' \ ".;."'"

• Ilg8lurl veni coronari! gastrica 147 39

:5
20 aceeasi masura nu se obtine o stabilizare favorabila constanta a echilibrului
15 hemodinamic portal (50,52, 305). Ca atare se impunc, În unele cazuri,
- dubla Iigatura: varice esofagienc completarea operatiei inHiale derivativl: porto-cavc cu splcncctomie, care ;.gJ:'~' :,'~':':~;;~
si vena coronara gastrica
·i', ~ .'.,::;
devine astfel o interventie tip Hal ~oilea timp H. Desigur ca acest fapt nu este
- deconexiuni diverse (inclusiv Hassab) valabil pentru operatia tip Warren, la care o splenectomic ar presupune
suprimarea suntului. Intervalul de timp mediu dupa care se poate indica
:;~I!\;'~
- numai cu ligatura varice esofag i(.'dJ?· ,.,
- sunturi porto-cave tronculare
splencctomia este, conform experientei lui BurJui, de 11 luni (cu extreme
posibile între 1 si 27 luni) (52). c,) :>, \;::':
- diverse alte interventii Experienta pe care o analizam incltide ~i trei obst:r"a~ii cu sunturi porta-
cave tronculare T.L. În anlecedente cu abandon;lI'ca splinei. Evolutia În
continuare a splenopaliei (marirea splinei, amplificarea hipcrsplenismului
Se considera ca În conditiile unor indicatii corecte splenectomia ca etc.) au impus reinterventii pentru splenectomizarea bolnavilor Între 1 si
timp al suntului spleno-renal central termino-lateral "întruneste o serie de 1,5 ani postoperator.
avantaje:
- contribuie Ia reducerea H.P.; *
, - minimalizeaza scaderea debitului portal de perfuzie hep,atica, !.~.... în încheiere se impun unele concluzii conform carora beneJîciiie
red.ucând procentul de insuficiente hepatice si encefalopatii portale
splcncctomiei ca atare În sindroamele de H.P. sunt rclativc, uneori
96 " .~!('.,
. ~'..\1 ,1." •

~\ 97 r'~l
:'>j'
:>?~l:'
I
,

\
 l. ",~
I .J;~~: .. . t5.;:::. :'.. . .__ _.. ._ _ _.. ... ._ .

1', ':';:,;,,1t-=-=~l~~~;elniceO:~:~diSC~!abii~;-:ihjm~i1eza-ta,;(3)eTe-u,;or~~:,;~tomi;---Iii:
abuzive suntsi în prezent cert stabilite: '.. _ ..5-~
---- .'~~-.
~~~:-:~.o...-~.:-:'"'~.~.--- . ::-:-~.~:---:-
..--.~~--
-:...
_-~-.__ •

.: ~.
: ; H.I.,
) :-
- se
se suprima
compromitun numeroase
rezervor anatomic purtaIperisplenice
cai venoitse cu valoare de compensare
derivative cu rola SPLENOP A TIILE PARAZIT ARE
I.J de anastomoze spontane porto-sistemice;

!
;l
.

H
- nu mai este posibila folosirea ulterioara a venei splenice în vederea
unui sunt porto-sistemic de tip spleno-renal, varianta de regula preferabila;
- tromboza venoasa din bontul venei splenice se extinde spre arborele I
'l;'~ portal, favorizând si chiar delerminând uneori H.D.S. masive ulttrioare, I

~l
--,-, greu tratabile, prin compromiterea posibilitatilor de efectuare a oriCaror
derivatii porto-sistemice; tratamen tul acestor hemoragii ulterioare În
j -)
: J! cond,itiite vasculare si ~em?di~amice posto;plenectomice este mult mai dificil
tehlllc SI cu rezultate IIldolelnlcc;
.l
. -- patica,- encefalopalia
precipita uneori constituirea
port<l!a etc. unor complicatii ca insufîcienta he-
5.1. GENERALITATI (INTRODUCERE, CLASIFICARE)

Infestarile parazitare ale splinei sunt numeroase (Tabelul 5.1, preluat

: Ij . rn co.nse~inta decizia si efectuarea u~ei splene.ctom,ii _!nai ales ca gest dupa Duflo si Nozais - 110).
';1:1 smgular, 111 smdroamele de H.P. - trebuie bme canlante 111 baza tuturor
' ,....... posibilitatilor si alternativelor enumerate În prezentul subcapiloJ. TABELUL5.l SPLENOPATII PARAZITARE
;. ~ .

-l:";;j Prolozoarc
11':,1 Paludismul: - splcnomcgaliile palustre propriu-zise
- sp/enomegaliile pa/ustre hiperactive
I ': ~ Leishmanioza viscerala
I J.~_} Tripanosomiaza africana (boala somnului)
Ambiaza
Toxop/asmoza
i ~
J:.:.:i
Helimintiazc
Bilharzioza cu Scbistosoma mansoni
cu Sc1Jistosoma japonicum
i, Echinococoza
,~
f;
'"
~I..,~
'.

Sindromul .Iarvei migrans (toxocarosa)

Ti.,..:',;
Dislomatoza (fasci%za)

Micozc sistemicc
t' l I Septicemia cu Candida
~:d ,
Histoplasmoza (cu Histoplasma aJpsulatum sau duboisiJ)
Blastomycosa
',1. Coccidioidomycoza
~ I Aspergiloza
Actinomycoza
~"'''j
;:
în cele ce urmeaza vor fi cercetate numai parazitozele care corespund
;("1'
; ~ '.~. urmatoarelor criterii:
('-' - au o frecventa mai mare în patologia tarii noastre;
- implica în terapeutica splenectomia (fie singulara, fie cuplata cu alte
modaJitati de tratament). .
,."1
: ..:. ...• ~ 99
;r'~·J
1I \
"
 ,,,'..,-----,--..-------,--,,-,,- ,-c-.-----,-,,-----"'----' '--_. J=.;~~:-:, - '-",-, ' __,_"'_____ _ . , ,1

"--'----.-:::,~
~ p Ilzatoare. ,t,
~o~~J;~~~
~!~~;;,~':r.a~:~~f:~~i:~;.ia;~:~~tiir~~fn~~~i~:~,:'rt:E-~·Ic&-~
~~:~~~~~f.micat In uld. noastre
deexameniCi.cogiaffa:-~-
Specia de parazit care determina cel mai frecvent C.H.S. este
n
5.2. ECHINOCOCOZA SPLENICA Ecbinococus granulosus; el determina si producerea chistelor uniloculare; 9"';'
care
mult realizeaza chistele multiloculare.
mai rar infestarea se produce cuînE.,'multiloculaTÎssau
ciclul biologic al acestui
cu E.geo-helmint
oligartbus I I'
omul reprezinta una dintre gazdele intermediare (a se vedea lucrarile de
Chistul hi9atic splenic reprezinta rezultatul localizarii si dezvoltarii
teniei echinococus la nivelul acestui organ. Au fost descrise diverse modalitati de infestare splenica. Cea mai
Cazul princeps a fost descris si publicat În 1790 de; calre Berlhelot În specialitate).
probabila, denumita illfestare pe cale arteriala, ' este rezultatul depasirii de I'1'
•.roumal Medical et Chirurgical de Paris·. În 1821 Morgagni publica catre embrionul hexacant patruns în tubul digestiv al filtn:lor hepatic si
observatii necropsice, iar ullerior alti autori (Trinkler-1894, Dieulafoy-1900, pulmonar, de unde prin venele pulmonare, eordul stâng si circulatia sislemici'i n
Quenu-1899)
splenic pun la punct descrierea semiologica-c1illica a chistului hidatic
(21, 312). ajunge
O aîndoua
splina unde
cale se loealizeazasplenica
de contaminare sub forma unui denumita
posibila, embolus parazitar.
extraportala, I }
I
consta în parasirea de catre parazit a circillatiei porlale prin anastomozele
5.2.1. FRECVENTA-ETIOLOGIE-PATOGENIE
porto-cave,
reilltra fie ele
diverse).În Ajuns
circulatia anatomice
în circulatia (Retzius),
arteriala venoasa
(252). fie anomalice
sistemica (sunturi spontane
(cava) embrionul bexa<.:a:1t I'1--'
Raporlat la totalilatea localizarilor hidalice umane chislul hidalic Rara, dar posibila, ar fi penclratia parazitului Înl1uxullimfatic (chiJifcre,
splenic (C.H.S.) reprezinta dupa Deve 2,I'Yc,din cazuri (cilat de 21), valoare
me<.lic conOrmatn si <.leulii lIutori (47.94,174,287). Abaterile extreme de la canal toracic) si ullerior În vena cava superioara. . l' ,

media de 1,9-2,1% se Înscriu Înlre 0,8% si 8% depcndenle În spet:ial de Crus II

relrograd pefost primul
calea vcneicore li descris
splcnice (dinposibilitfllcil 'patrunderii
circulatia porlala), cchinococului
fenomen avantajat I jI

regiunile geografice cu endemic hidatica În care diversi aUlori au execulat de caracterul avalvulat al venei splenice (cilal de 252), posibil mai ales În
sludii stalislice (21, 40, 94,215,258,287,312). Tari cu frccventa mare a
C.H.S. (ro 8%) sunt Algeria, Argenlina, Turda si Italia. La noi experienta sindroamele de hiperlensiune portala (21). ,!"J
cea mai mare au publical-o I.Danicico si colab. <.:u6,6% lotalul Jocalizcirilor nu a În sfârsit,
putut Deve
ti cerl a evocatde
confirmata posibililatea
alti aulori. conlaminarii trallsgaslrice care 1 J'
r
t:<:hinocococice(94). Se realizeaza a~tfcl, indiferent de varianta rosibili:l de <.:ontaminarc,
P:'l,'i de. !:1c;(1c);::. i.:c:<:)')~';"'-'(jz...·i h~p<::li,c, cea spleni<;a exdusiY forma primiliva de c(;hiIlO(;OCOZd sp!cnica. E:i Ji:'~;'a J~ f0;-;-na :,cL'uJjdara,,~
reprezinla 2,5% (ls,:ourias),S% (Bourgcon),3,5% (Gh. Popovid), 9% (Slrat)
etc. (258,312). . sau de conliguitate,
variabila a splinei, care esle scolecsi
de calre rezultatl,]linvaziei lojeifiice
vii, veziculc splcni<.:e,
cu implicarea
etc., provenite din I rIl
In clinica noaslra Înlre 1960 si 1993 s-au lotalizat 30 C.H.S,singulare, ruptura altor chisle abdominale si diseminarea respectivelor elemente. Desi
ceea <.:creprezinta În raport cu localizarile hepalice aproximativ 4,5%;
consideram acest proccnt aproximaliv deoarece sunlluale În calcul numai
aceasta forma Iczionala nu esle o c<.:hinococoza splenica propriu-zisa Jj
,J
chislele splenicc singulare. Mai exisla Însa si concomitentc; chiste splenicc implicatiile
de multe orianatomopatologice sunl similare, diagnoslicul
imposibil, iar particularilatile lerapeutice di.ferential esle
(si mai ales I J~
'1'
si hepatice (25 bolnavi) si asocicri hepatice, splenicc si peritoneale (13 chirurgicale) nu difera decât nesemnificativ (94).
1:
bolnavi).
numar de Asadar tOlalilalea infestarilor hidatice splenice întruneste un
68 bolnavi.
Raportarea frecvcntci C.H.S. la diversele localizari posibile situeaza 5.2.2. ANATOMOPATOLOGIA 1-1
aceasla topogra1ie pe locul trei, dupa localizarea bepatica si pulmonara
(21,37,140,141,224,252,312). Exista doua varietati de C.H.S. Prima varietale esle echinococoza
)'i Din totalitatea formelor de chiste splenice, chistele parazitare, hidalice, izolata a splinei, constant primitiva, conlaminarea fiind de regula pe cale
1=1
Întrunesc coilform opiniei lui Breitfeld mai mult de 2/3 din total (37); În arleriala. Prin creslerea chistului si fisurarea perichistului se poate produce 1-1
:, - ca si la ficat - veziculatia exogena inlrasplcnica sau d(; • organ· (94).
IIi experienta noastra chist,cle hidalice reprezinta 82% din ansamblul chistelor
I splenice. '. Exemplificativa poale fi urmatoarea obscrvatie clinica:
i
Se impune deci concluzia obligativitatii aceslui diagnostic ori de dHe Ob~. 5.1. Bolnava S,L, 51 anill963, a fo~1 !aparolomi;r.llta (C.O,156211963) penlru o
I ori se examineaza un bolnav cu o lurnora dezvolLata În patrimea superioara lumora de hipownJrll sWlJg. l11ilaupcralor: sl'knofllcg;dic (20/2U/1O lJll) cu pcrisplcniLii;
1-1
stânga a abdomenului, indiferent de evolutia spre abdomen sau spre torace : ..... :
splenomegalia realizata de trei fonnaliuni chi.stice, rcnilente. Splenec\Omie. La examenul •...
100
"\,
~, 101
1,
I}
:,'1
.~~1
\ "
H(J '1'
f
 l ._.._ " ,, .. . _. ._ J...,....-.
__" _... .. _._--... .. -.".-. -----.- - - "- -..
r'- ;
.. . 3 . ,. .. ... _.. _ .. ".....-..... "
pJes~: • cbiste .~idatice .cu membrÎt ne ..····· .. f .'- inferior si 3 hilare); b) 'chiste splenicc multiple 6; c) chistc ocupând organul-
,,:_- -------- -- ---
p.ro!J~ere proPfll .• comu~lcante. dispuse
Clrcmat. unul mHI mare SI doua m"
periferice (fig SI) Conf' . l' a,1~I:I
..'
~..
f
În întregime 9 (deci operate tardiv dupa o evolutie îndelungata)
," ~-
localizare nepreCIzata In protocoluloperator
f
si d)
.
4. n raport cu aceasta locahzare
Vm~ecare. Cazul sugereaza po~ibilitatea . . • poate prezenta o s:~pto.mato .oglc mal mu t sau mal putm specI. IC .
:, t uneI polichistoze
... . - hida tice IlSto
splenice I C H Ca S urmare a dezvoltam. ehistulul 1"se produc fenomene de compreslUne
Jj . lrmare
dezvoltata prin veziculalie exogena.
oglca.
' I I ..,
asup,:'l parenehimului splenic cu succesiunea ischemie (sau staza sanghina),
hipotrofie-atrofie,
'f- a
scleroza si necroza cel mai adesea aseptica. Parenchimul
A doua varianta este echino- splenic devine neidentificabil, scleros, fibros si uneori cu depuneri de calciu
cocoza spleno-peri-splenica care (calcificari perichistice) (21,94,252). Exempliticative sunt doua observatii
poate li primitiva, dar care Gel mai c!inil:e .
i .~
;:IL'~
adesea este secundara, constituind
asa-numita "echincocoza abdomi. Obs. 5.3. Bolnava A.V., 48anil1967, operata (C.0.1119/1967) pentru o splenomegalie
aparent tumorala. Spleneclomie. La deschiderea piesei, tesut splenic redus la o Iarna
i' ~ , nala heterotopica" (Deve). Este pcrifericii c.je2-3 cm, pe alocuri cu calcificari; in rest un \'(1!uil1inO'schi.~t hidatic splenic cu
vorba de prezenta elementelor fer- diametrul de aproximativ 10 COl.Vindecare.
"f;!"
tile hidatice provenite' din Obs.SA. Bolnava RI., 49 anii 1975, operata cu suspiciunca clinica de chist hidatic
deschiderea unui alt chist hidatic si splenic calcificat (examenul radiologic abdominal fara preparare). Intr.toperator (C.O.119/
., 1975)· splenomegalie (20120.115 tm). Splenectomie. Tesutul splenic redus la o Iarna subtire,
i ,:G~j care colonizeaza spatiul perisplenic.
"b Treptat,
(aceste)
prin dezvoltare,
chist(e)
acest
contracteaza
in rest organul fiind ocupat de un foarte voluminos chist hidatic. VindeC<lre.

raporturi atât de strânse cu splina, Prin scleroza-libroza zont:lor înconjuratoare chist-ului se constituie un
Încât este imposibila diferentierea periehist gros, care depaseste splina si genereaza o reactie plastica,
1" A

întrelocalizarea primitiva si aderentiala. Se desfiinteaza spatiile si mezourile perisplenice, constituin-

Q]
li:.:"!,'"
du-se o fixare ferma a splinei la diafragm si organele înconjuratoare (stomâc,
Splina înglobând trei chisle
Fi,i]. 5.1, . sl:cundara. I!ustrativa ar putea fi
hidatiee di.~puse eireina t (Obs.5.1.). urmatoarea observatie: unghi colic stâng, rinichi). La aceste modifi~'ari concura alaturi de
:i IP. , componenta mecanica si ce~ alergo-inflamatorie indusa de hidatida.
'.li Obs. 5.2. Bolnava e.e., 45 ilni/1985, a fost operat:l în 1982 pentru chiste hidatice Il' ~2
bl
tW hepatice (în illtii unilitlc) practicându-sc ehi.~totomii cu perichistectomii multiple. Dupa 3 Y3
ani. în clinica, este laparotOll1izat;j (C.O.l74/191l5) pentru o tUl1Iorachistica de hipocondru .:1'1
stâng (ecografie), descoperindu-se o echinococo7.a splenica cu multiple ebi~le cu diametre :Ui
înlre 2 si 5 cm dispuse central si periferic în parenchimul sp/enic. Chistele periferice ~G
;! ~
deformeaza complet organul Spleneclomie. Vindecare. Confirmare histologicii. !Il
90
;~jIJ .,-9'
Cazul exemplifica o echinococoza splenica si heterotopica, tUlJ
lUI
Însamântareape 1icat.
anterioare putând sa se produl:a, partial cel putin, cu ocazia interventiei
tI 1112
tll3
H"! Localizarea C.H.S. în raport cu topografia splinei poate fi anterioara, Xl"_
posterioara, superioara si inferioara (Andre Martin - 1908, citat de 252). .tll,~
1lIG
~' 1 Nguyen Huu (166) descriind lobulatia si segmentatia vasculara splenica a ,'lIif
demonstrat ca localizarea initiala a C.H.S. este consecinta dezvoltarii sale )o~
h".',
~ ' ~,~; 'l;

într-un anume teritoriu vascular (fig.3.8), respectiv anterior sau posterior si ,10,"
IIU
'1 ,.,
Într-un anume segment (fig.3.8). Dezvoltarea în volum a l:histelor face ca
IiI.
(1 aceste teritorii sa fie rapid depasi te, anuJându-se astfel ideea initiala a
posibilitatii unei chirurgii conservatoare în C.H.S. (fig.5.2, 5.3). Mai practica Hi
:JW este aprecierea Jocalizarii chisttilui În raport cu treimile splinei: cel mai \Il
,rl.~'. \1
frecvent În treimea inferioara, mai rara în cea superioara si foarte rara în
lil
·lTf
i;i\
cea medie sau hilara (21, 141, 174,252,.258). Experienta noastra privind m OI.
localizarea chistelor hidatice splenice - pe bolnavii cu leziune splenica Fig, 5.2; 5.3. Spline locuite de cbisle hidatice \'oluminoase. care depllse~
segmentele
'!:C;; exclusiva - ne arata: a) chiste localizabile 11 (4 de pol superior, 4 de pol vasculare splenice, facând inopemnla o chirurgie ~plenica con~ervatoare.
102
. t, ""', 103
~;J
.r~":fj
, \
\ ~
.1'
. ".~"~'
 •...•

I,~.-·~
.. .... ,~,--_._._------

-----~F_--- ,
oa·e4'""
" c'

- ' .. '-:~'
_ .

-~ '.':t~
_'l,d
...;~
.
..
•••.•,.•t;: ..~.

_~~.
:.~~'~.~~~::~
..
~ .• ,.'

,. \ Fig, 5.9 Imagini ecograficc de chi.~le

1,., Fig, S.8 Imagini tcografice de chL~le
X"
'jJ hidalice splenice (Colectiile Dr,I.SIane~clI hidalice sl'lcnicc (Colecliile Dr.I.Stanescu
~~~~:J:,;"::"~:;,·~,.~'i;x:~!;'il si Dr,A,Pol'). si Dr.A.Pop).

i \.:\!~ )9;.···:·
Clinic diagnosticul de c.H.S, se stabilc~te În majoritate a cazurilor când ,te
j'~::~ tumora a ajuns la dimensiuni de regula palpabile, rationamentul fiind impu~ [ZI•. , •.•.•.
... ".",
de prezenta unei tumori de. hipocondru stâng. Cu dimensiuni si caractere IS' 1"4' .
'A'H':: ,.:: ' ODt::f .
: ~ \i fizice variabile, tu sau fara tract lombar, mobila sau nu cu respiratia, NI •• ',c..""·
,.••• - •• 1 :~..
palpabila spre abdomen si/sau pL:rcutabila la baza hemitoracelui stâng, orice OI' "'""
i ':1_::8
1","1
astfel de tumara evoca În princip<ll o splenomegalie sau o hepatomegalie ~~*~
',lA . ~ .•• \

dt: lob stâng, o tumora renala, retroperitoneala/pancreatica ~i mult mai rar :~ ,~ ~,...~ I""U
I"'S
~ ~ gastrica sau coloni<.:a, Prt:vaknta diagnosticului clinic impune evocarea unor
semne sau asocicri clinice. sugesiw dar nesigure. Amintim doar se.mnul ;~~.~~_:.:'~( ,~·I,:,-? "
jJ Trinkler, ce. consta În intoleranta ~r:'-'~"
fi,1t:t.l:!' -' ,.;

bolnavului fata de decubitul lateral

stâng (94,252), si tetrada Dieulafoy
r,."!\i$I~)?;Ij'.:,;'
. -' . .. .; .~.;~\

',·1 (durere, evazarea bazei hemito- Fig. 5.10. Imagini ccogrdfice de chiste ,,~g.5.11. Ex"amen C.T.• Chiste splenice.
-"\] racelui stâng, surelevatia mameI 0- hidatice splenice (Colectiile Dr.I.Stanescu
. si Dr.A.Pop), (Intraoperalor
XJ.1985). hidatiee)
(Co1eclia (bolnavul P.G.,
Prof.dr.S.Georgescu).
nului core~punzator si dispnee

~J variabila) (94),
Relativitatea clinicii, mai ales În
nutul acestuia; deplasarea spre linia mediana a pungii cu aer a stomacului
sau dis taI a bulei aerice ce marcheaza unghiul stâng al colonului; bombarea
JJ ceea ce priveste apartenenta de or-
gan a unei tumori perceptibile de
hemidiafragmului stâng (mai rar); reactie lichidiana pleurala bazala stânga
de tip "parasplenopat", opacifiind numai sinusul costo-diafragmatic si În
hipocondru stâng, impune asocierea mod variabil baza cavitatii pleurale stângi.
:. r explorarilor paradinice care pot fi - Ecogratia este În prezent examenul cel mai fiabil, rapid, concludent si
li c,J efectuate
ierarhizare,
dupa urmatoarea neinvaziv; pune În evidenta chistul, în interiorul caruia se vizualizeaza
membrana proligera partial libera În cavitate, precum si veziculele fiice
- Examen radiologic abdominal endochistice (aspect heterogen); 10calizarile concomiten te sau de vecinatate
-; \ fara preparare cuplat cu examen (21) daca diametrullor depaseste2cm, în cazulchistelor tinere, uniloculare,
,toraco-pulmonar. Se pot evidentia:
;J;~~~
1"
Jizereul calcificat perichistic pe toata imaginea
diferential anecogena
cu chistele cu umbra posterioara
neparazitare nu 5.10).
(fig.5.8, 5.9, poate stabili ' diagnosticul
sau numai o parte a circumferintei . -Tomografia computerizata (examen facultativ) poate fi utila În s~ecial
sale (1ig.5.7); o masa calcara mai mult pentru determinarea 10calizarii perisplenice sau la d~stanta concomltente
:'1 J fara5.7.
Fig, Radiografie
preparare, a hipocondrului
evidenlimd prezenti slân~;
unuI sau mai putin uniforma "În bulgare"
-":. "~
chist hidatic ~plenic prin Iizereul de in cazul unor calcifieri chistice care .~'I~~.t/
(fig.5.11)desau
evolua la pentru
O·foartedeterminarea
fluid· panl( densita\ii con\inutu)ui
la 20·25 u.H chillticpurulent
.• lichid dens. (caro poate
de
,clIlclflclIre pcrlchbtlc., includ pe lânglt perichlst si conti. exem'plu). Exemplificativa poate, fi observati a:
~ \
106 107
~
.,.~.'~
\'

'~f'\
"
...•

\ :, l",lt!',"
,i~ff:
 ---_.-.- - .------' --_._----_.- ._- ..... _._--;---_.- ._-------_. __ . _ __ - -
.. .. ,':;-':.
.,:"
(.
r.' I~.:
I"~
1:\

IIII 'r'~
1.7', •.)
l' I

I •. ;:.-
------ ·Ohs:·S.7. Bolna\'i\ J.I.~ 68 illlil1984; a-:-:;:-···· __.-.- .
·. .
fost operata de utgenla, într-o alta unitate, . .. ';4' .. d:;:·
. '..... fl
:1'8
i'~'1
l~\
rr]\
(U)
r,7'~1

F'S.5.12.·Chist hidalic hcpalic voluminos
splenic dezvoltat dupa cchinococozii
hepatica opemta în antecedente (holnava
.1.1.611ani, 1984) (Coleclia
Prof.dr.S.Gcorgescu).
(fig.S.I:!); În rest aspect normal. Se reintervine În clinica, se eonfirma diagnosticul;
splcucctomic (C().I571/19S'+). Vindcc<trc.
1;)
in februllrie1984 pentru o 'peritonita' de I~-)
I !:·W
F~l
r::)
cauza necunoscuta. Cu ocazia laparotomiei
s-a stllbilitdiagnosticul de hidatidoperi- .
tonita prinel;llltarea ulnii chist hidatic he~· .
patie al segmentului VI. Lavaj - drenaj
peritoneal, perichisteetomie minima a
ehistului hepatic evacuat. Ca.acterul de
urgenta al intervcntiei chirurgicale nu a
permis o explorare abdominllla suficienta
si completa. Vindecata chirurgical bolnava
a fost imlrulUa ta in clinica noastra in
obscrvlltie pentru 'boala hidatica". fn au-
gusl 1984 pe fondul unei suferintc Fig. 5.13. Chi.~Lhidatic splenic pular supcrior
ncspccifi:c' a ahdomenului superior s.c identifica t prin splcnoportografie, incorect
efectue;lZ3 exam.enuJ computer-tomograflc indicata.
alllbdomenuiui pentru tie pista rea unor
localizari hitlatkc couwmitcnte ncitl.:ntifi-
cate la 'interventia anterioara. Se descopera
un \'oluminos chist hidlltic splenic (10/8 <:In) Fig. 5.J.J. Multicchinococoza splenica; diagnostic
dupa injectarea intrasplenica li subst:tn\ci de
contrast (ColcC\ia Dr.D.Gerolll).

Examenul T.C. a evidentiat echinococoza splc'nica, a infirmat o alta
concomitenta si mai ales hcpalidi, permitând evitarea la rcintcrventie
unei diseqii exploratorii peri hepatice.
- Scintigrafia hepatidi si spJcnica arc În prezent numai indicatii
adi\ionetlc: suspiciullea grcfarii unui C.lI.S. pc o splina hipercaptantii În
coillcxtul unei ciroze. Se poate efectua s<.:intigrafia cu hematii marcale cu
Cr51 ( cu spccilieitatc pentru splina); at~uitatca diagnostica a melodei este
val'abila numai pentru chiste cu diametre mai mari de 2-3 cm (21).
Nu se mm practica examene invazive ca spleno-portografia sau
arteriografia selectiva, relativ sarace În informa\ii.Splenoportogretfia poette
deveni o manevra incorect indicata În cazul cercetarii unei splenomegalii +
fenomene de hipertensiune portala, si unde nu s-a anticipett si cventualitatea
existentei unui chist hidatic (asa cum reÎcse din fig.5.l3, 5.14): Aspectul
neomogen cu multiple imagini circinate suger~nd veziculele fiice ± prezenta
Iichidului clar pe acul de punqie sugereaza diagnosticul, impunând Însa si
interventia de urgen\a (98).
Testele biologice (hipereozinofilie, pozitivarea LD.R. Cassoni,
hemagluti- IHlJ"eapasiva, coelcctrosyncreza si testul Elisa) pot fi examene
orientativ-diagnostice (214, 312); cu o valoare variabil interpretata Între
satisfacatoare (141,252)unuisi hipersplenism
neglijabila (21,hematologie
94). Unele deexperiente sustin
posibilitate~ eXIstentei debut În C.H.S.,
tinere (141, 312).
5.2.4. EVOLUTll~ Sl COMPLICATIl
prin moartea hidatidei si ealcificarea chistului si numai rarisim prin eV<lcuarea
a spontana Într-un organ cavitar (21,94,98,252).'
Cel mai frecvent evolutia este grevalil <..ledoui! complicatii: infectarea
si ruptura spontana.
Infectarea mai putin frecventa <..IecâtÎn localizarile hepatice se pro-
duce cel mai adesea pe cale sanghina, cu piogeni sau colibacili, care
determin~ o sepsa intra- si perichislica. cu sinurom clinic infeqios de
importanta variabila. Local se produce o intensilicare a reactiei innamalorii
perichistice, cu determinari În peretii viscerelor cavitare adiaccnte, diafragm
sau peretele costo-abdominal, eeea ce explica evacuarea con\inutului chistic
devenit purulent, În una dintre aeeste directii, uneori. DC:lcainfcqia s-a
produs cu germeni anaerobi evolutia generala si loeal[t se traduce prin
simptomatologia unei infectii putride (252).
Exista Însa si situatii În care sindromul septic nu se manifesta clinic,
realizând eel mult manifestari inl1amatorii loeale, mai ales cu mouilicari
anatomopatologice. I1ustrativa este observa\ia:
Obs. 5.8. Bolnava CE .• 14 anill972, intern~ta in dinica cu diagnosticul de tumor;;
splenica, rezult:tt din explorarile curente efectuate În altii unit~te. Intraoperatorsc descopera
o tumora de hipocondru stiing care înglobeaza splilla si jumatatea stiingii a pancreasului,
cu dezvolt:tre retrogllslrica si caractcre chistice. Nu se poale preciza punctul de plecare al
tumorii. De necesilllte se executa o spleno·pancreato-chistectomie extirpându-se coada si
o parte din corpul pancreatie (C.O.2294/1972). La disec\ia piesei de exen:za: CH.S.
voluminos, mortificat, infectat, t;ll continut exclusiv purulent; parcnchim ~plenjc perichistic
congcstiv (microscopic, reticulo·fibrozii a pulpei r(,~ii): \csut pancrcalic n()n~aJ.,
VindcC<lre.

fn geneml, C.H.S. evolueaza priJitr-o creslen; knUi si pJogrcsiv::\, cu Ruptura C.H.S. poate fi traumatica sau spontana, pe chist steril sau
tendinta miniJ1l~ SP!\O vjnueeetre SrOnIClna. Atunci când villdecarea se pro- infectat. Evacuarea În proportie variabila a con\inutului se poate fal."t:spre
duce totusi, dup<:i () evolutie indcluilg"Ui Jc zed de ani, aceasta se explica ,'o o cavitate (pleurala, bursa omentala, marea cavitate peritoJleala) sau spre
un organ (cavitar mai ales). Un exemplu poate fi urmatoarea observatie:
108 .'~.',
\. 109
~

" .'
.~~~
 l.
~.
1:::5
--_._-----_.--_. __ .. __ .~... -- .... ,---------
r~7:~-·~
..:.:._._--",.
__._.__-_ ..,,.
i·
,!
, ,.i..._·
: .' l..:J
~
'·1

_.....
_."
sindrom
__.
__. Obs:5.9.
durerosBolnavul Z.S:;hipocondrul
localizat·în 42 anil1982, il fostinteiiJat
s~ng, cari!cterizat într-o ~lta unitiJiepe'ntru-u'n
prin' episoade (2-3) acute ce
r 5.2.5 ..TRATAMENTUL
:;::::, retrocedau spontan. ExplorJtrile au identificat multiple chiste liidatice (1) splenice. Transfcr<lt Ca În majoritatea 10calizarilor hidatice, tratamentul electiv al C.H.S.
este chirurgical. Diversele încercari ce s-au facut de-a lungul anilor În
:! ..)'.' t perisplenita
si laparotomizat
drept (mai de
(diametrul în
ales
clinica
cu diafra~mul),
1O-}2 S-i!SI confinnat
cm) altul Înprecum
prezenta
Douglassi (14-15/10
chiste
a multiple
hidatice chiste
peritoneale:
cm). S-a hidaticeunusrlenice
În flancul
pr<lcticat:exereza cu
ideala favoarea altor metode terapeutice au esuat. Astel diferiti agenti fizici
asi ~histului (diatennie. raentgenterapie), biologici (ser emtihidatic, vaccin sau anatoxina)
t.:J frenorafiedindel1ancul drept,Ficat
necesitate. cllistectomie subtotala
cu caractere a chistlilui
norma le din Douglas,
(C.O.212711982). splenectomie
La disectia splinei sau medicamentosi (timol iodat, arsenobenzen, produse antipaludice de .
cxtirpate (lungime 3i cm) doua chiste la cei doi poli cu diametre de 15 cm si numeroase
alte chiste mici pe suprafata organului.Vindecare. sinteza, citostatice) nu s-au impus -prin rezultatI:: benefice - În practica (142).
h în prezent pentru un restrâns grup de bolnavi care nu beneficiaza de
[~J Observati a ilustreaza probabilitatea unor tisurari variabile a t1nora tratament chirurgical (hidatidoza multipla, multirecidivata, ± chiste hidatice
dintre C.H.S. (puseele dureroase acute) cu însamântare secundara inaccesibile, în conditiile unui teren bIologic precar sau al refuzului unor
peritoneala. bolnavi de a se opera) se Încearca tratamentul medical cu derivati de
. ~ Fisurarile spre una din cavitatile vecine. sunt de obicei minimale si pot mebendazol (Ia noi Vermox) sau de imidazol (PraziguanteIlBiltricid, sau
1,;
\.:, determina socul anafilacticÎn forme mai usoare (urticarie, ascensiuni tenmce, AlbendazoI/Zentel). Diversi autori ca Bekti si colab.(1977), Moriss si
I''':;~.,:
tulburari digestive) sau mai grave (sincopa, colaps, edem pulmonar acut colab.(1986) si la noi Gherman si colab.(1990) au comunicat si publicat
I etc.) fiind rareori mortal. Daca evacuarea a permis revarsarea unei cantitati rezultate preliminare si partial favorabile (142).Exista si opinii contrarii
mari de lichid hidatic în peritoneu (sau pleura), fenomenele anatilactice
:: [,\ (posibile, dar nu constante) se pot însoti succesiv de hidatidoperitoneu, privind ineficacitatea
lor, exclusiv în formelequasitotala
de debuta acestor metodeetapa
ale C.H.S., (174)Însaucare
a aplicabilitatii
o oarecare
l"1
1:1 peritonita (inconstant) si multiple însamântari (echinococoza peritoneala eficacitate ar fi posibila (21).
secundara). Tratamentul chirurgical include procedeul de baza, splenectomia
Evacuarea prin erodarea peretelui unui viscer digestiv de vecinatate (metoda radicala - 21,94,224,312) si unele procedee conservatoare.
I1· L
\-! (stomac, colon) se exprima prin manifestari anatilactice, hemoragii repeti- Sp!enecfomi,1 este considerata o metoda "radicala" deoarece suprima
,
I ,~i~~
L';,\ tive, hidatiemeza sau hidatienterie; În raport cu amploarea evacuarii, chist.lll concomitent parazitul, organul parazitat, eventualele concomitente '
(tumora de hipocondru stâng) scade brusc În volum (21, 94,252,287). In
L aceste cazuri examenul radiologic al hipocondrului stâng (fara pregatire) parazitare
localizarea perisplenice sau intrasplenice
principala). SplenectOJma (neidentificate
evita unele complicatii Înposibile
raport ale
cu
f~ poate pune în evidenta o imagine hidroaerica (dupa evacuarea partiala a metodelor conservatoare dintre care În principal hemoragiile secundare,
"1

; ;".~
\ __ A. chistului). Examinarea baritata perorala sau iri~o~ratica demonstreaza tardive sau patologia cavitatii restante. Metoda devine cu indicatie absoluta
patrunderea suspensiei baritate în cavitatea Chlstlca, identificând deci în cazurile de chiste hidatice splcnice multiple (19 bolnavi), complicate cu

.l
.'.. r,
~~.'
organul În care chistul s-a deschis. Acest tip de complicatie este mai frecvent
decât deschiderea
conjunctiv chislului
aderenti al din loja în peritoneu ca
splenica. . urmare a blocajului fibro-
fistule chisto-organice diverse, situatie în care se impun gesturi supIJmentare,
de exemplu gastrectomii segmentare, colectomii minime, frenorafii, drenaje
pleurale etc. .
Dezvoltarea predominent ascendenta a C.H.S. poate determina o Splenectomia a fost introdusa În chirurgia C.H.S. în 1873 de KoberJe
erodare diafra~matica si constituirea unei listulizari chisto-pleuro-bronsice. si sustinuta ulterior de Durante, Th.Ionescu, Parlavecchio s.a. (94,258).
~ l. Mult mai putm frecventa ca În 10calizarile hidatice hepatice, aceasta Efectuarea ci a scos În evidenta unele dezavantaje. .
~ cotnplicatie se traduce prin vomica, hemoptizie, infectii pulmonare etc. (21, . - Intraoperator amploarea, fermitatea si vascularizatia pervisceritei
1:,;'; 37,94,98,252). .
Evolutia si complicatiile posibile ale C.H.S. impun, o data ce acesta a perisplenice de
, generatoare poate facealedisectia
leziuni, foarte
viscerelor dificila (auneori,
adiacente sângerânda
caror recunoastere si
si
reparare imediat~ este obligatorie). în ce ne priveste am fost confruntati cu
fost descoperit, adoptarea uneinuatitudini
exclude terapeutice, care chiar corecta
a boliisi
-IJ
J completa tiind (spknectomie) evolutia "maligna",
hidlllicc, fn acest scns cxcmplificRtiv~ este observati":
grava,
astfelsuperioara
larit de accidente
fiindmai alesdinfragmul
lezat În chistcle (2hid(Hice
cazuri): splcnice cu dezvoltare
in alte douit po-
cazuri a fost
r Ob~. 5.10. Bolni!va LA., 34 lIni (internatli in clinici! in Hnil1967, 1970, 1977), /1 ro~t
interceptat unghiul colic stâng, Toate Iezi unile au fost recunoscute si
operAtii ini\f/ll Tn 1952, Tntr-o Itltilunitato, oCllzio cu cllro pentru' un chist hidatic aplenic solutionate intraoperator.
,1 \
punc\fonllt s-a efectuat chistotomie cu drenaj extern. Ulterior, rn anii 1962 si 1965 s-a - Postoperator mitul unui spatiu fibros liber, - loja splenica - greu de
L~j reintervenit (interventii seria te), inclusiv prin toracofrenotomie pentru chiste hidatice populat, devenind deci o zona optima pentru colectii hchidiene septice, s-a
hepatice, tot Într-o alta unitate. Cu recidive hepato-splenice s-a internat în clinica În 1967,
practicându-se Lachistotomii
splenectomie. cu evacuare
dou1i Juni dupa si drenaj aextern
ultima inten'entie pentru o10calizariie
fost .necesara laparotomiehepatice
de drenajsi
dovedit a fi nereal
subtire este rapida deoarece
si eficienta de'plasarea epiplonului
(uneori fixari excesive siale
anselor
anselorintestinului.
si cudura
iri'1"';
pentru retentie septica într-o cavitate hepatica.restanta. Trei ani mai tarziu (1970) bolnava
s-a reinternat pentru chist hidatic hepatic restant (recidivant?) pentru care s-a reintervenit
acestora pot genera oduzii mecanice postoperatorii
.,::~':.acestea nondrenajullojei
tardive). Cu toate
restante preconizat de unii autori (312) poate fi
efectulindu-se din nou în
pentru o noua recidiva cllistotomie, evacuare
1977, urmata si drenaj.
de vindecare. O noua
Ulterior reinterventie
bolnava ~-a impus
a fost pierduta din hi#"L m~~vgr~u justiticat. qp'ini~ clin.icii consta. în d~enaj~l s.istematic consecutiv
'J~i"~
n oncarel splenectomn (vezt capItolul "ChlTurgla splIneI"). . .
evidenta. . , ,."
..

110 111
'l ''.1

t~\ \\
.1 I
 ------------_._~_ _-- .. • __ ._-------_._------_._-- o ~

~~._ -,_. ~ _ _. __ .. _. __ ._ - _ .. - .. . -. _.,.

..............................
."... Nu am practicat nici -_ :
una.dintre ,
aceste miJdalitati . .
terapeutice. î·····
n schimb·.
- Complicatiile
subfrenice posibile) postoperatorii imediate
sau Îndepartate (socul hemoragie,
•. (imunodepresie abcesele
cu cresterea la doi bolnavi, cu intentia conservarii splinei s-a executat punctie cu
receptivitatii la infectii diverse, pneumopatii grave; septicemii mai ales la . formolizarea chistului hidatic, chistotomie, evacuarea membranei proligere
si drenaj extern. În pofida evolutiei favorabile postoperatorii cazurile re-
~opit, ~ezvo!tarea
Ischemlce .accentuata
11l1ocardlceetc., etc.)a (224)
unei ate~omatoze:arteri.alec:u
desI reale sunt mal putll1 i~cc".'i"
dente .
Irecvente spective (dititre care exemplificam unul în cele ce urmeaza) ne-au întarit
decât s-ar par~a. I?,inexperien,ta !TIaimultor autC?ri(37, 47, 9~, 140;252, 25~, convingerea valorii splenectomiei ca interventie radicala.
312) cu pubhcatll maI vechI SI recente, ca Srdulcxpenenta noastra,
'splenectomiile practicatc pentru C.H.S. nu au fost urmate de acest tip de Obs.5.11. Bolnava c.e., 43 anii 1982,.s-a internat în clinica cu icter, febra, frisoane,
complicatii. ' . . astenie, adinamie, scadere ponderala. Examenele clinic si para clinic au sugerat diagnosticul
- în sfârsit se discuta mortalitatea postoperatorie care dupa unele de concomitenta chistica hidatica hepato-splenica cu suprainfectare.
Intraoperator(C.O.116211982) s-a confinnat diagnosticul, executându-se, dupa fonnolizare. ~
publicatii ar fi desigur
(citati de 21); mare: Sabadini
exista si- experiente
20,5%, Mentouri
diferite - printre
22%, Krai"em
care se- înscriu
15,7% chi~totomii de evacuare si drenaj extern pentru ambele localizari hidatice. Vindecare. Dupa
Breifeld cu mortalitate postoperatorie medie (proprie si culeasa din trei ani bolnava se reinterneaza cu recidive hidatice splenicc multiple, pentru care s·a
literatura) sub 5% (37), precum si Gh.Popovicl (258), V.Strat (312), executat în conditii tehnice foarte dificile splenectomie. Vindecare. ~
~J
I.Danicico (94) s.a. cu mortalitate zero. în ce ne priveste nu am înregistrat

~.'
decese în perioada postoperatorie. Observatia ilustreaza faptul ca drenajul extern cu conservarea splinei \

Este probabil ca atunci când mortalitatea este mare fenomenul sa fie este iJogic, expunând la riscuri, cum sunt: nerecunoasterea unor chiste
dtpendent 11Ude actul splenectomiei ca atare si de echinococoza splenica coexistente, recidiva, supuratie secu~1(!~~ra!rcnant:1 În cavitatea restanl3, ~l'l:
în sine, ci de complicatiile evolutive (morfologice mai ales) ale bolii, care
transforma splenectomia într-o operatie complexa, cu abord pluriorganic
de necesitate. .
splenectomia secundara dificila. '
Concluzionând asupra atitudinii chirurgicale de urmat În prezent, 1 th
Cele de mai sus au generat ideea unei chirurgIi' conservatoare cu splenectomia întruneste în C.H.S. complicat
(21,37,47,94,98,214,252,258,287). sau nueimajoritatea
Realizarea în bloc evitaadeziunilor
eventuale ~II~i',
:,.:t11

însamântari intraoperatorii. Când volumul splinei parazitate sau periviscerita

pastrarea unei
Este evident ca portiuni câtchirurgie
o astfel de mai largipresupune
din parenchimul splenic
chiste mici, bine functional.
localizate, fac nesigura exereza, chistul (sau chistele) se pot evacua dupa ce se instileaza lU
respectând zone si segmente vasculare splenice, ceea ce este rar posibil. o solutie paraziticida (preferabil ser dorurat hiperton). Breitfcld
Respectarea regiunii hilare a splinei (deci situarea chislelor polar superior
sau inferior) este o a doua conditie. Absenta unei perivisceritc ferme si CI
pre~onizeaza. îngh~~area peretelui chistic:, decomprcsiune<l ~spirati.v~ si
ll1stIlarea uneI solutII de 0,5% azolat de argll1tcu efecte mult'JJnltoare cltand ~l~
t\~'.1 ~I':
:'.\ ..
complicatiilor locale, impliciind organele adiacente, este a treia condi~ie. "·-f

Rezulta deci ca. indicatiile inlen'cntiilor chirurgicale •conservatoare " se pe Saidi sifara
localizate, Nazarian (37). locale
complicatii în cazuri exceptionale (chisle mici, favorabil
S(J u în conditiile unui teren biologic par-

restrâng. În plus incertitudinea unor micichiste neidentiticate, concomilente, ticular precar) se yot încerca variante ale operatiilor conservatoare, cu
în zonele splenice aparent nemodificate ca si imposibilitatea detcnninarii asumarea implicita a tuturor riscurilor aferente.
caracterului functional sau nu al parenchimului splenic presupus indemn,
pun sub un semn de întrebare în plus valoarea operatiilor conscrvato<lre. 5.3. PALUDISMUL
-Variantele tehnice(Recamier,
marsupializarea posibile aleVolkmann,
acestor interventii
Lindau), armetoda
ii: în general
abandonata ca urmare a cronicizarii septice a cavitatii chisticc; poate fi 5.3.1. GENERA~ITATI
indicata în cazul unor chiste voluminoase infectatc, aderente strâns la
perctele abdominal la bolnavi cu stare generala grava, ca un prim timp Paludismul sau malaria este o boala endemoepidemica cu evolutie acuta
(21); . .. sau cronica determinata de un parazit sporozoar apartinând genului
- rezectia portiunii exteriorizate a chistului ("le dâme saillant") (Lagrot, Plasmodiull) (familia Plasmodidae, ordinul Haemosporidia) (142).
Mabit) si evacuarea acestuia ± epiploplastie; expune la hemoragii tardive Boala se manifesta'prin aC<;esefebrile do~ tip intermitent, îl~tierupte de
sau la retentii septice În cavitatea restanta, imeunând o splenectomie perioade de acalmie vanabile, uneori chiar foarte lungi, la care se asociaza
ulterioara În condItii mult mai dificile; o experienta recent publicata (1991) anemie intensa si spleliomegalie. însânge si În diferite' organe se poate
comparânq pe doua serii paralele, respectiv splenectomia si rczeetia partiala identifica în formele acute ale bolii un pigment negru caracteristic denumit
a chlstului, constata ca mortalitatea SImorbiditatea postoperatorii sunt mai
pigment
bolic al melanic sau hemozoina.
parazitului, coexista cu Acest pigment, rezultata
hemosiderina care este un
dinprodus meta-
distrugerile
reduse consecutiv primeilargita,
- perichistectomia metode terapeutice, frecvent
contrallldicata pe care deci o prefera:(27);
de unele vecinatati masive de hemoglobina, ambii pigmenti •colorând' organele paludianul4i
vasculare, este periculoasa, fiind deci un procedeu de exceptie; . (235). .. . ..' ".
- chistectomia ideala poate intra in discutie În rarisime1e cazuri de chiste Speciile de parazit care pot induce malaria omului sunt: plasmodium
unice, pediculate. . "Yivaxcare produce malaria terta benigna (tertana); plasmodium falciparum
112 ~. . 113
~.
" -"
:~~:i.
 .•.. \ .. ,

--_.__._---_..-:.-...-:=:--- ....
~.._, ..

care produce malaria terta maligna sau estiv6~auiuimlaIa; p/asmodium accesului (unic sau în succesiune) palustru este tot mai nesemnificativa pâna
ma/ariae, agentul etiologie al malariei qvaJ:te (qvartana); plasmodium oV(Jle la absenta sa totala. în aceasta etapa, desi sinusurile mai mentin un coeficient
care determina în Africa o forma asemanatoare de malarie cu cea
determinata de p/asmodium vivax (110, 235). Formele de mal arie cele mai din dilata'tia fazei de congestie, acestea sunt în parte sufocate de hipertrofia
fibroasa, supraîncarcarea cu pigmenti, dilatare a corpusculilor lui Malpighi
grave, care includ si pe cele ce determina splenomegaliile palustre (J?e care depunerile de seruri calcare îi transforma în corpusculii Gandy-
hiperactive, sunt determinate la noi În tara (ca de aHfel în toate zonele Gamma). Paralel cu fenomenul de fibrozare a splinei, capsula acesteia se
îngroasa si devine adererita la organele de vecinatate.
posibil
si endemice crescuta,
o mortalitate de pe glob) de p/asmodium
variabila, mai ales lafa/ciparum,
bolnavii cucare poateprimare;
infectii induce Sp/enomega/ii/e pa/ustre hiperactive cronice se observa la indivizii
aceasta deoarece la acesti bolnavi Între 5% si 40% din hematii pot fi adulti, care traiesc în zone endemic-palustre, sunt de obieei foarte
parazitate, deci hemoliza puternica si perturbari semnificative ale voluminoase, nonregresive si nu mai evidentiaza microscopic hematozoarul
microcirculatiei, mai ales cerebrale si renale (110). prezent. Aceste s'plenomegalii se includ în marele grup de ·splenomegalii
Agentul vector al malariei este o insecta diptera apartinând familiei tropicale idiopatice" sau "big spleen diseases", cu etiologie variata
Cu/iddae si genului Anophe/es. Exista un mare numar de specii de Anoph- (parazitoze, hemoglobinozc, ciroze etc.), uneori greu de stabilit.
elc::s,dar la noi în tara rolul cel mai important în transmiterea paludismului CliniCo-biologic aceste splenomegalii hiperactive se caracterizeaza
îl are Anophe/es macuJipennir (235). printr-un raspuns slab sau absent la chimioterapia specifica si printr-o
perturbare a raspunsului imun indus de infeetarca paludica exprimat prin-
[..J~:.!
!
J 5.3.2. SPLENOMEGALIA MALARICA tr-o crestere considerabila a IgM scrice si a anticorpilor antipalustri.
Anatomopatologic splina este voluminoasa, variind Între 1-2 kg (110),
între cauzele ce pot determina o splenomegalie, paludismul reprezinta dar poate ajunge si la greutati extreme de 3-6 kg (235,252). Cat>sula este
pe scara mondiala factorul etiologie principal. în tara noastra în schimb
,. f: prin eradicarea bolii din anii '60 acest tip de splenomegalie este rara. Asa Îngrosata cu perisplenita
(fig.5.15, 5.16). Microscopic intensa, iar consistenta
se descrie or~anului estea pulpei
hipertrofia concomitenta ferma
se explica de ee diagnosticul de splenomegalie malarica este adesea omis, albe si rosii splenice, o reactie fibroasa importanta, iar în capilarele

j
..L.] liind mai frecvent evoca te alte afectiuni care se manifesta prin hipertrofia sinusoidale sunt prezente voluminoase macrofage. .
splinei. Experienta c1inicii consemneaza numai 6 cazuri, deci 0,3% din totalul Leziunile splenice se asociaza uneori cu o hipertrofie hepatica cu
bolnavilor eu splenopatii diverse. arhitectura histologica pastrata, fara tibroza concomitenta si cu inliltrate
Caracterele epidemiologice, anatomo-c1inice si biologice permit limfoide de-a lungul sinusoidclor hepatice.
... li "
Nici. în splina, nici În ficat nu se evidentiaza hematozoarul sau
diferentierea a doua tipuri
- splenomegaJiile de splenomesalii:
palustre simple (obisnuite) si
,'\ ~ ~~::j,~~T'~' ',~tf~"l~"(? ••, .. ,"
.. \ -Sp/cnomtgaJii/f:Jpa/ust,,,
splenomegaliile palustre sbnp/c,
hiperactive.
1',':'1
obisnuite, sau acute sunt consecinta ··~t·i
1{
"'Vi,
"~, ...
~:••.·.:-\Z~:;;~7~7"~···"!",,,~
.. ·ry'~~3~1Â:::-ffij';'l'l
...!.;;:!
unei infectii primare, survin la indIviZI ce nu prezinta o imunitate dobândita J
ri~
-
(deci 4indu~.iv
cele specl1 delaplasmodlUm
copii si ~ugari) si rot
(tIPU f! consec.:uti.ve
falc.:lparum °
avand inf~sti'lrii
frecventa cu orica.re di~
relatIV mal

"I,,'!
\

mare).Splenomegalia apare relativ tardiv, dupa câteva zile de la debutul

r
J.,:,~:.'j i'
acceselor palustre, rareori putând fi. absenta; desi regreseaza dupa trecerea
puseelor febrile, regresia este progresiv din ce în ce mai redusa, mentinându-
,! j se unAnatomopatologic
grad de splenomegalie.
(110, 281, 336), în. formele acute, splina este moderat
'I :~ marita de volum, cântarind între 500 si 1000 g, fiind predominentcongestiva.
Caracterul congestiv explica reversibilitatea splenomegaJiei în acest stadiu.
-i \ Sunt posibile hemoragii si infarcte splenice congestive. Microscopic
sinusurilt venoase sunt dilatate prinstaza sanghina, hematiiJe stationate liir
.[ :~I
~;..') sunt populate intens de parazitul malaric, care exista în la'j-ga masura în li;:
~..
.)\".,
macrofage si celulele reticulo-endoteliale. Treptat, (lrin repetarea .r.[
episoadelor congestive
invadând splenice (paralel cu aceesele febrile), opulpa rosie sea m
:'[ ~
',<.":.~ '
hlperplaziaza pulpa aIba. Concomitent se produce proliferare
tesutului conjunctiv, (apt care explica consistenta tot mai ferma a splinei,
'li
-.:; :.'\
aceasta pierzandu-si caracterul renitent-elastic din perioadele de splina Fic.. 5.15. Spleriomegalie paludicagradul IV. Fig. 5.16. Splina eXlirp~ta (aceeasi de la
fig.5.15,),
'. . '.~
eongestiva. Din acest moment regresiune a splenomegaliei dupa consumarea " ~;~ ,
114 115
-[ \

~il \\ Ir
 .,...,.. . . ... / .

--.--.----.-- .._ .. _ ..•------_.- ," '..- ~-~_. ~-.-. ----- ~ --,~:~. -- -: _o: .' .. _

'H' ••••••.•••• - ••• pigm'eritatiamalarica ceea ce marcheaza diferen a într~'s

palustra.simpl~ (obisnuita) si cea hipcractiva (110)~ .'
e' .;.'.
. pl nomegalIa . it:-
- '~'f.:_.. .
.• :::.
.
Exam~~ul hist~patologic inCinna.diag~osticulde lirnCo~,.ccrliIi~~n.du.lpe cel de splina '11
I în Jl1vestlgatiile
.. ' ) ~. epidemiologl'
'" ce".a. I e. pa 1u d·'Ismu 1'"
UI 111general, repetate. Reluand anamneza, aflam ca bolnava a sufent JIl copilane de accese palustre
malanca. .
sp cn.omegalJa ofer.a lIlfOrmatll pnn lIldlcele splcnic" rezultat din
apref,erea volumulUI ~p~e~ic, si •indicele parazitar" rezultat' din examenul Este probabil ca macar o parte din unele splenomcgalii majore existente
para el al splenomegahei SI examenul sângelui (29,235). în experienta clinicii, sanctionate prin splenectomie, ramase cu o etiologie 1'1
insuficient precizata (chiar dupa examenul histopatologic), sa aiba la origine
o malarie neidentificata în antecedente. Insuficienta argumentelor
5.3.3. DIAGNOSTICUL SPLENOMEGALIEI MALARICE
rl
(;mamnestice, clinice, paraclinice) ne-a împiedicat însa sa le încadram ca
atare.
Splenomegalia moderata si regresiva a formelor denumite "palustre
obisnuite· se Încadreaza În tabloul clinic al malarici, diagnosticul stabilindu-
se cu ajutorul indicilor clinici si paraclinici cunoscuti. 5.3A EVOLUTIA SI COMPLICATIILE
. în splenomegaliilc h~peracti~e dife.renticrea diagn~stic~ ~ol~sta În
eXIstenta unor splertomegalu volum1l1oase m afara unor mal1lfestan eVidente Desi se considera ca prognosticul splenomegaliilor malarice (mai ales 1'1
eare sa pledeze stabilizate) este benign, complicatiile posibile îl agraveaza uneori.
paludice ar fi: pentru malarie. Argumente
.. posibile
. în favoarea unei ctiologii
Se descriu complicatii mecanice, vasculare ± septice si hematologice.
- zona geografica paludic endemica de viata a bolnavului; a. Complicatiile mecanice includ ruptura splinei, torsiunea variabil
. - cresterea serica importanta a imunoglobulinei
- cresterea titTUlui de anticorpi antipalustri;
M; ischemianta a pediculului si compresiuni ale organelor de vecinatate.
Ruptura splenic:a spontana sau consecutiva uneori chiar unor
/1
- testul terapeutic pozitiv pentru antipaludice. traumatisme mUlore este urmarea friabilitatii sau duritatii si pierderii
în majoritatea cazurilor aceste argumente sunt insuficiente, confuzia elasticita(ii organului; dezvoltarea sa variabila intraabdominala determina
pierderea rolului protector al grilajului costal, expunând splina
cu un limfom splenic solitar fiind posibila pâna la examenul histologic
aman';lnlit al splmei. Este exemplifica tiv urmatorul caz clinic: traumatismelor. S-a observat ca În splenomegaliile paludice, rupturile se ,"1
localizeaza cel mai frecvent pe fata interna si în apropierea hilului.
Obs.5.12.Bolnava 1.0.,63 ani/1986,s-a internat În clinica, dinIr-o alta unitate, cu
suspiciunea de limfomsplenie. splenomegalievoluminoasa.Debutul bolii a fost sesizai de
bolnava cu doua luni anterior prin dureri si senzatia de .greutateÎn hipocondrul stâng <.:lIre
a ~us la depistarea unei splenomcgalii (fig.5.17), examenele pa raclinice inclusiv
splcnoporto~rafia infimlând concomitenta unei hcpalopatii (Cig.5.18).fn clinica cu ocazia
laparotomiel (C.O.135Sf1986),splenomcl)itlic,'oluminoasa (aproximali,' 3 kg) cu pastrarea
Diagnosticul

Torsiunea
consecinta
preoperator
semnificatia traumatismului
pedieulului
este dificil cu atât mai mult cu cât adesea
este greu tic stabilit (258).
splenic, de amploare variabila,
greutatii si dislocarii partiale sau totale din loja a splinei
•
poate fi ~
Conneiorp.allllllli.t:arc itpare indurat cu eapsula Îngrosata. Spleneclomic. Vindecare. hipertrofia te. Dupa amploarea torsiunii, Iezi unile constituite pOl varia între
infarctizari (diferite) si necroza întregului organ. Expresia chniea a accstei
complicatii o constituie simptomatologia de abdomen acut, numai rar /1
evocatoare pentru torsiunea unui viscer. .
Compresiunea organelor vecine (stomac, colon, rinichi etc.) poate
determina tulburari diverse a dirar amploare este proportionala cu
importanta compresiei. 11
b. Complicatiile vasculare si infec(ioa!ic. Crizele hematice acute,
-Splina trombozcle vasculare segmentare venoase sau arteriale (pasagere sau de-
finitive), staza sanghil1a intrasplenica constituie câteva dintre cauzele care
pot induce infarctizari spic ni ce de tip ischemie (arterial) sau congestiv 11
(v.el1os) (220,336). Suprainfectarea zonelor infarclizate poate da nastere
abeesului (abcesclor multiple) splenic.
Diagnosticul acestora se sprijina pe aparitia durerii în contextul unei

medIana
",.r;
splenomegalii indolore anterior, a febrei continue (de tip septic) si nu
olH.lulante si a lcucocitozci. Ecografia, (;C()l<JlllOgrafiasi lomodensitometria
/]
I"nla
precizeaza diagnosticul si sediul (numarul) leziunii.
Fig, .5./7. Schita examenului clinic.
Splenomeagalie voluminoasa (Bolnava
1.0., 63 anif1986).
Fig. 5.18. Examen splenoportografical :'.
boluavei din fig.S.17,
unui sindrom ilustrând portala.
de hipertensiune absenta·'
?;&~,
.. :.1;-'

'f"
c. ComplicaJiilc hcma{%g;cc sunt reprezentate
hipersplenismul
trombocitopenie.
hematologic. Acesta se manifesta
în mod special de
prin anemie si'
Patogenic a fost incriminata o functie hipcrcritrolitica si
i~
trombocitolitica, ~obândita ca urmare a hiperplaziei sistemului reticulo-
116

\ 1]
,\;,;t~:';~7'
117
~)ti~k'
:
;:'Bt
\. "7
 l
l~'i ...•

~L-'_.
:~:';;_..:-

~.

li·;]-····
• •••••

...ehdbtelial splenic (Tragliaferro; citat de 235). Anemia astfel determinata

o •••••• _".0 .. _" .. _0. . .... _. ...

~~.
._~_.
._---.... . _-_ _---_
: ~~~~~~t;~ti~iseric~'~ IgM s·i'd~~ore~t~rea se~~ificativa a ~~~miei. St~bii'jt-..."-
.

.,.:.:!":.: •. agraveaza pe cea consecutiva distrugerii masive a eritrocitelor de catre fiind faptul ca prezenta unui titru ridicat în sânge a complexelor IgM-·
;
'- I1 parazit. Urmatoarea
hipersplenismului. observatie clinica poate ilustra semnificatia determina mentinerea splenomegaliei, deci cronicizarea ei, chiar În absenta
unor noi accese palustre, se Întelege cercul vicios splenomegalie-IgM pe
care splenectomia ÎI poate Întrerupe (110). Corectarea hipersplenismului
1..sJ Obs. 5.13. Bolnava T.E .. 49 anii 1964, s-a internat in clinica pentru splenomegalie pe linia trombocitara si a tulburarilor de coagulare secundare poate fi un
alt benetkiu. .
\ mm').
gradul Fenomenele au cvoluathematologic
II-III si hiperspleni.~m progrcsiv de-a lungul
mediu il aproximativ
(leucocite 1550/mm'4 ani. Antecedente
si trombocite de
830001 În aceste conditii splenectomia pastreaza În paludism indicatii abso-

~;
lj
.. ' ma/arie tratata la viÎrsta de 22 ani. Clinic si prin explorari paraclinice (inclusiv
splt:uoportografie) au fost excluse o ciroza cu hipertensiune portala, o hipertensiune por-
lala prehepatica, o maladie de sistem sau hematologica. lndicalia de splenectomie It fost
Iute (curative), profilactice si desigur contraindicatii sau indicatii discutabile.
a) Indicatiile absolute sau curative se refera la complicatiile descrise în
mod particular la: rupturile (spontane sau traumatice) ale splinei, torsiunea
(,i \ motivatA de tulburarile
hcm;,tologic dc compresiune
(C.O.210/1964). Vindecare. asupra organelor
Examenul de vecinatate
histopatologic: si bipersplenismul
splina malarica; ficat ischemianta a pediculului vascular splenic, abcesele splenice constitui te,
'.",.,',' microscopic cu caractere normaJe.
';lD mai ales multiple *. .
b) Indicatiile profilactice privesc tulburarile generate de compresiunea
organelor de vecinatate si necesitatea corectarii hipersplenismului peste
~:"\ În diverse
Consecinta
asocicri,
tuturor
este acestor
reprezentata
complicatii
de oposibile,
mortalitate
actionând
generala
singular
anualasaua anumite limite. De asemenea intra În discutie splenomegaliile gigante
25% dintre (110).
bolnavii cu splenomegalii palustre hiperactive, dupa unele nccontrolabile prin tratament medical, inclusiv În asociere cu tratament
lJ
; t···..
experiente radiant pe splina (206). În aceasta categorie se Încadreaza toate cele 6
: sau nu in pllludislll. splenectomii
unele inclusivcfectuate în clinica pe
pentru precizarea spline paludice
histopatologicl1 intens hipertrofiate,
a diagnosticului În
(vezi du
·1\/
~J~'
;.--1 în acest context se PUIl\:: Întrebarea daca splenectomj(\ este indicata exemplu obs.5.13). .
5.3.5. SPLENEcrOMIA c) Indicatiile sunt discutabile (balanta risc-beneficiu) În câteva
circumstante ramase valabile de la Iacobovici:
- perisplenita tixa, extinsa, prin riscul hemoragie;
Prima splenectomie pentru o splenomegalie malarica a fost efectuata - coexistenta unor tare organicc (ciroza ± ascita, cardiace sau renale);
JJ În 1855 de Kiichler, din Darmstadt, urmata de altele atribuite lui Spencer, - casexie paludica. . ..
Wels, Bryant, Baker s.a., În toate cazurile Însa operatiile l1ind urmate de d) Splenectomia este contraindicata la splenomegaliile palustre
r l' decese. în 1866 .TufesPean a înregistrat primul succes dupa o splenectomie.
La noi în tara erima splenectomie În paludism este atribuita lui Severeanu
obisnuite când prin caracterul unic congestiv sau fibrocongtstiv
splenomegalia este partial sau total reversibila; aceeasi contraindicatie este
U"'
: [.;;1
în 1887, urmata de altele efectua te de Leonte, Bardescu si Thoma Ionescu, valabila În cazurile de paludism cronic, controlabile medicamentos.
toate cu rezultate bune. Cunoscut fiind caracterul endemo-epidemic al bolii
~ I
'în tara noastra la sfârsitul secolului XIX, este explicabila pledoaria _ce s,a
impusTh.Ionescu
pe plan mondial un timp - În favoarea splenectomiei în malarie pe 5.4. LEISHMANIOZA VISCERALA (29,110,233,235,252)
care a sustinut-o.
Ulterior, descoperirea si introducerea în terapia mal ariei a
11'1 medicamentelor schizontocide si sporontocide ca si introducerea larga a Leishmanioza, Kala-Aiar sau boala neagra, este o boala parazitara
i: I datorata unui {lrotozoar11agelat numit dupa specie Leij'hmania Donovani;
metodelor de combatere a culicidelor (agentii vectori ai bolii) au permis sau Leishmama Chagasi,
ltill controlarea pe cale medicala a bolii si progresiv eradicarea ei. Aceste fapte la care se produce boala înlafunctie de rasrândirea
om. Agentu geografica
vector este si de
o insecta cuvârstele
variate
specii denumita tlebotom (Phlebotomus). .
rl asociate posibilelor recaderi malarice chiar si dupa splenectomie (Remedi,
Jimenez, Teodorescu, Petri s.a. citati de 252) au pus în umbra splenectomia
ca metoda terapeutica a paludismului. La aceasta a contribuit si mortalitatea
Rara în tara noastra, boala este frecventa În tarile africane si europene
din bazinul mediter~nean, în zona subtropicala (inclusiv Asia Centrala,
w postoperatorie care oscileaza pe diverse serii între 4,5% si 28% (110,252). Manciuria, China si India).
Interesând toate vârslele (copil, adolescent, adult), boala se
I['\::j
I
Ulterior s-a efectuat o reevaluare (în ultimul deceniu) a rolului si
semnificatiei splenectomiei În malarie. În context s-a tinut seama p'e de o
parte de importanta imunitara a splinei precum si de riscul ihfectlilor se-
vere postoperatorii precoce sau tardive mai ales cu pneumococ si în special
caracterizeaza prin febra, anemie si splenomegalie.

.j~:~;:~ • Drenajul sub C.T. al abceselor splenice unice are indicatii limita te (abcese cu
la copii. De asemenea s-a mai constatat, pe de alta parte, ca mai ales în '~'~'.~', diametrul de minimum 2-3 an), fiind si periculos (hemoragii) si inconstant benefic (refacerea
splenomegaliile gigante, extirparea splinei este urmata de scaderea .' '.~::,..
',/' colectiei). . .
118
119
,ti~
\ , ·,tN"
;;:t~!
 1
l!
..L':;
~"-:I

:: I .~' ' .

LJ
li·':
,l""::"'};
....~.. ~.pa,cd:~ienla in,",Pl~:~~~
un6ia~;:~niic("Pi
antie'itiobl.'ti·C~;:~):C
.•.l:E=-·~~:ALTE P~RAZIT~~ESIMIC~ZEC~~SUNET~:E:·~·_·_----
Existenta unor sunturi arterio-venoase intrasplenice pare frecventa, acestea (110, 142, 143,220,336)
co~stituind, un .~I doilea mecanism (pe lânga cel intrahepatic) de producere . v • • • • '..
: I a hlpertenslUnl\ portale (244.296), A fost exclusa dtu acest subcapltol amblaza splemca (a se vedea
[l';i .;.: Clinica si diagnosticui. Nu ne vom referi În cele ce urmeaza la subcapi~olul •Abce.sele spleni~e" - "~plenop~tii .septice O). . ,
1 '-"
simptomatologia fazei dc invazie a bolii, manifestarile intestinale ale , SI?mclud o sene ~e pa~azl,toze SI mfestan mlc<;>tl~.Ia care partIcIparea
perioadei de stare sau la diferitele modalita\i clinice de traducere a splt~~1 este mult,mal PUtl~ Impo~tanta, compltcatule: dependente de
I ~ parazitozei bilharzienc În funqie de speciile de paraziti. în acest scop partIciparea splen!ca exc~PtlOnale SI ca ataArespl,enectO~la l,a fel de rar~.
recomandam cerccl<lrea lucrihilor de specialitate (142,235 s.a.). Vom face d~cl numm o sumara ~recere tu revIsta a entltatllor nosologlcc
~bGj Ne vom opri În schimb In sindromul de hipertensiune portlll~ indus dc ce se pO,t gTupa lp prezentul subcapltol.
boala, cu implicatii în tratamentul chirurgical (vezi si capitolul" Splenopatiile Se mclud: ' .. . .
:( \ vascularc"). ~ - TrypanosOlmaza afncana sau g~mblana (boala ~omnull;'I), boala
Sindromul de hipertensiune portala din bilharzioza este caracterizat deten:m.."ata d~ protozoare f1agela~e dm ge~ul Tr)'Pasom,!. H.lpertrofla
u~:,.~~
['i.·.;'
prin:' splen.lca este In general .~oder~ta, traducand hll?erplazla sl~temelo,r
_ ficat relativ moderat marit de volum ferm neted 'uneori brazdat de fagoclt~re Il~,o~onucleate sllt,?focltar~. ~plenome~alta es!e pusa. In .u~bra
.' . .. . '" ( .' '. ..'. . ~. .). de mamfestanle generale, articulare SI hmfogangltonare tu faza IOclplenta
fine bel~zl .tl~roase su.bcaps~lelT.e o~~z~onal ~en~~~11cll~lc la palpa:~ '. a bolii si de fenomenele neuroencefalitice În perioada de stare. Beneficiind
Ui ·.~J~l
- spllna vC?lum!lloaSel dc obiceI de consIstenta
caracterele morfologlcc pastrate;
usor crescuta cu de tratament anti arazitar specific splenectomia intra practic exceptional
A .. P ,
b, , 1'··.·' ,', 10 dIscutIe. .
~ - a s~n\a .•ct.er.u.UI SI ~.SCI.tC,I., •• ,'J • • • _ Toxoplasmoza congenitala sau do.bân.dita este o pa~azltoza
: - p~czel~ta,~el:l~elor cs~fe:~Il;:n.e.SI~astnce, ., J • '. • dete~i~ata de I?rotozoarul Toxop/as~a g.ol!dl.Comteresar~a sple01~ poa!e
-: permcetbllltcltca a;"ului \ enos spleno-portallet spleno-portografle cu constltul unul dm elementele tablouluI CltOlCdar este de Obicei dOJnmata 10
~~
[l··A

;l
I r"q
,-L;.J
,"':,\'
valon splen,o-manometnce

.-: structura mlcroscoplca

c:e~cute;
- preSlUnea sU'prahepa~lc3' norm~I~;
v
. . .,
hepatlca modIfIcata numaI pr.m ftbroza
spatlllor porle, ~rom~ozelc sau sclcrozele vcnul~r-portale
..

vS1 pre~cnta
forma dobândita de poliadenopatii, iarÎn forma congenitala de determinarile.
hepatice, cerebrale, oculare.

determinata de paraziti din clasa Nematoda, familia Ascaridae, vehiculati

.
_ Toxocaroza sau sindromul /arvei migrans visceraJiseste o parazitoza

granuloa,?el?r bIlhaTZlene centrate de unul sau mal multe oua parazltare; mai ales de câine sau pisica (Toxocara canis, Toxocara cat}).Boala determina

Il
'u~.:;l
hcpatoel?Jteh~le norm,ale; .

Evolutiv pot sa se produca:

. v
, - bJOloglc, functlOnalltatca hepatlca nemodlficata.
•

- hemoragii digestive prin efractia varicelor esofagiene;

v constituirea unor granuloame intrahepatice, centrateÎn 20% din cazuri de
larva parazitului
Schistosomiazelor,
si cu o structura si un comportament asemanator
Se realizeaza deci o alta forma - rara dar posibila - de
hepatopatie granulomatoasa dobândita, factoretiopatogenic al unui sindrom
- anemie, trombocitopenie sau leucopenie prin hipersplenism; de hipertensiune portala intrahepatica.
il~';(i - exceptional În forme avansate de boala fenomen~ de insuficienta
hepatica.
Complicatiile posibile, citate În literatura (110, 142, 235) (cutanate,
*
Splenomegalia poate deveni o manifestare posibila in infestarea si
cardio-vasculare, neurologice etc.) sunt rare. evolutia unor micoze viscerale. Participarea ei se produce Însa mai ales în
Diagnosticul clinic pune În evidenta splenomegalia în contextul ul1Ui cadrul sistemului reticulo-endotelial general si Într-o masura mult mai mica
~ '1 sindrom de hipertensiune portala presinusoidala intrahepatica. Diagnosticul
,1, ca organ În sine. '
'1,:\1 etiologic se stabileste prin metode directe - de identificare a parazitului Septicemia cu candida albicans, septicemia aspergilozica (mai ales
(punetie biopsie hepatica, rectoscopie etc.) sau prin metode indirecte specia AspergilJus fumigatus), septicemIa histoplasmozica (Histop/asma
(cercetarea reactiilor imuni tare si serologice irrd'use de p'arazit). : capsu/atum) se Însotesc de spleno- si liepatomegalie.
Tratamentul este În primul rând paraziticid, folosindu-se produse ca
~J
Jj Oxamtiique (VansiI), Praziquantel (Biltricide) sau Niridazol (AmbIihor)utile
atât timp cât parazitul nu a parvenit sa induca complicatiile organice (mai
, Aceleasi manifestari, pe lânga alte localizari cu sau fara expresie clinica
(ganglionare, medul are, neurologice, cardiace; pulmonare, mediastinale,
osoase etc.), se pot Întâlni si În formele cronice ale infestarilor micotice.
ales sindromul de hipertensiune portaIa).O data constituit si exprimat prin B1astomicoza prin B/astomyces dermatidis (boala lui Gilchrist) si
II hemoragii digestive, splenomegalie, hipersplenism, tratamentul etiologic
)
J- ,,- antiparazitar nu mai este suficient. în acest stadiu intra În discutie indicatiile
si contraindicatiile splenectomiei pentru care solicitam cititorul de a consulta. .
::!:
paracoccidioidomycoza
lui Lutz SJ?lendore
sud~amencana prin B/astomyces brasi/iensis (boala
spl~nice (Tn 40% din cazuri), pot
Almeida) determina suprarenaliene,
urogenitale, afectari pluriviscerale hepatice,
intestinale si ale
subcapitolul "Hipertensiunea portala· din" Splenopatiile vasculare·. ";:.':", sIstemuluI nervos.
f~'1
,1,

r
I
ir"j
'f
;3 \' . ':"

\ ~
!r
,';i'l~,~,
~.··i~~
123
,.
. .0.:' .. ~:••• ;:~:.~:';' -
f!: - .;... _ _--~ o. _._._ ••_ •• _ •••••••••• __ ._ - ,._ •• _0' ._____ •• -- - --------.-
j" , .. -; .. O' ••,:~w:"":,:,,,'.:.- "

~
1- '.:.
..
'r.~'--:-""~--'-:--'-' .-.~--_.. -"

1::'
<:'~:Asperigiloza poate si 'ea sa afecteze multipl~ organe, sp~ina
reprezentând dupa unii autori a 8-a localizare. .,
li
. în splina, eXaminata pe sectiune microscopica, pot fi evidentiate unc,ori
,::.
i' ~ • (:<;inglomerate micotice mai ales din genurile'Candida si Histoplasma (302).
, Indiferent de tipul de micoza, la care ne referim, semnificatig
.': .
splenomegaliei (în general modesta) este mai redusa în raport cu celelalte
determinari parazitare. Complicatiile sunt În general rarisime si deci "

, 'splenectomia ca etapa terapeutica În micozele splinei este Întâmplatoare.

,Posibilitatea suprainfectarii unor spline parazitate micotic, cu aparitia unuia
sau unor abcese splenice, ar putea constitui o circumstanta În care exereza
,chirurgicala a splinei ar putea deveni indicata. 6.1. SPLINA îN INFECfULE SISTEMICE . : fi7il

6.1.1. GENERALITATI '9til

, .

",
Participarea splinei în infectiile sistemice este cunoscuta, fiind o
consecinta a rolului splinei În protectia antiinfeetioasa a organismului (vezi \~
~f:il
i',
I
capitolul "Fiziopatologia splinei OI). , '

Protectia antiinfectioasa se realizeaza prin (39,302); .': " '

- dep urarea bacteriana si virala prin functia macrofagica a celulelor f:~
,~.
Kupfer; " : .
"'1

- favorizarea aparitiei precoce a anticorpilor IgM specifici pentru fiecare

ageill patogen, fixarea anticorpilor pe genneniamplificând c;'!ptenea a('(~~tora
de catre splina;
- producerea tardiva a IgG responsabile de raspunsul imuilitar
secundar;
- reglarea raspunsului imunitar prin Înmagazinarea (± distrugerea) unor
antigene bacteriene, vira le, parazitare etc., Înlesnind si formarea anticorpilor
specifici. .
Prezenta unei splcnomegalii variabile (splenita acula) Într-o scrie ue·
infectii sistemice este familiara c1inicienilor de mult timp, tiind scmnala,ta
în (181, 302):
a) Infectii bacteriene: endocardita lenta; scpticemii (mai ales
stafilococicc dar si în cele streptococice, pneumococice, cu C/oslridium
perfringens si cu bacili gram-negativi (135), bruceloza, salmoneloze,
tularemie, sifilisul congenital, listerioza septiccmica, febra Q, tuberculoza
evolutiva, difteria etc.
:1 ... ·
.,' ,. ,
Obs. 6.1. Bolnava C,J., 25 anil1987, s-a internat în clinica ~~:'siodromtoxico.si:ptic

.... ~~~~
::.
(hemoculturi pozitive pentru CJoslridium pcrlringens) consecutiv unui avorL incomplet
IUDli a Ill-a urmat de gangrena uterina; histerectomie sublotaJa. La' internare stare-'-gen-
..

eraIa alterata, febrilitate, hiperleucocitoza, azotemie" icter, hiperbIJirubinemie~(2Q ing'o/..)

îl
1
- elemente ce permit diagnosticul unei sepse intraabdominale. Se intervine operatoca)abc.:cs
pelvin cu 100-150 mI puroi - e\'acuare; b) litiaza colecistica - colccistolomie, evacuarea
.i:'
calcuJilor, colecistostoma pe Petzzer; c) hepato- si splenomegalie medie (gradul)I). Urmt:aza
o perioada cu evolutia favorabiJlI de aproximativ 14 zile dupa care se reiau 'S1;lJca febrila,
4f:, icterul si anemia acuta prin hemoliza. Consultul medical pluridisciplinar stabileste o
probabila reluare evolutiva a manifestarilor scplice intraabdominale, dcsi examenul C.T.
infirma o coleclie localizata. COllcomilCJl~.insa cu hemoli];! se conslllta si <) crestere În
: .' I'~ ••• f

125
I
1:
,',

\ ~ii,;,
;"
 ll
U;'~~
I
,,1
'

volum Il splinei, dimensiunile acesteia amplificându·se de la o zi ,Ia alta, ceca ce 8 pcnnis. .,"''".-.... tOll'lografic computeriza t.i (fig.6.1, 6.2) a impus laparotomla. Illtraolleru lor (C.O.1908/1989)·" ,
:, 1',"
':"'j " . ,... , fnlt-un scurt interval de timp palparea splinei la nivelul crestel iliace stâng!. Cu diagnosticul
"_. .,:'';'. s·a individualizat pseudocbistul pancreatiC supurat (ablatie parliala, drenaj) si s~a descoperit
de probabilitate de splina septicA (splenomegalie gradul m·IV) cu hipersplenism acut
(predominent pe seria rosie) se reinter"ine (C.O.113011987): lichid ascHic bilio-hemoragic ...... splina marita de
HistopatoJogic s-a volum cu caractere
confirmat caracterul macroscop'tce
acut al spleniteidedesplina septica
insolire. (splenectomie).
Vindec<tre.

~j
(1000-1500 mI), hepato-splenomegalie; evacuarea continutului Iichidian peritoneal,
splenectomie. Postoperator agravarea starii septice unnata de exitus. Histopatologic: splina
cu capsula subtire; intensa mobilizare histologica; În pulpa rosie numeroase focare de
eritropoeza.; foarte rare megacariocite; pulpa aIba slab reprezentata: splina septica.

ObseIVatia relatata este un exemplu de splenopatie septica cu un posibil

fll coeficient de participare la hemoliza intensiva din a doua perioada evol\,Jtiva
a bolii, germenul declansant fiind Clostridiumpcrfnngcns.
,. b) Infectii virale: mononucleoza infectioasa, hepatita virala A, rubeola,
tL>\;
1"',' varicela, HIV (SIDA, AIDS).
1I:J Anatomopatologic, aspectul de "Splenita acuta" posibil În diferitele
infectii citate, are o serie de caractere comune.
. Macroscopic splina poate fi marita de volum având dimensiuni medii
(unele septicemii cu evolutie rapida, difteria s.a.) sau considerabile (7-800 g)
!r[, .\
'>\1
0..-::-:
ca În febra tifoida. Capsula este Întinsa,' neteda, subtiata, iar consistenta
organ ului este moale, etalându-se pe masa dupa sectiune. Pulpa splenica,
având un volum crescut, bombeaza pe suprafata de sectiune, demonstrând
rolul contentiv al capsulei; sub o presiune minima, a unui jet de apa, pulpa
tl,J
, ~ .•. se disociaza cu usurinta confirmând consistenta redusa. Culoarea sa variaza
Între rosu, rosu Închis (venos) si rosu patat cu zone hemoragice de diverse
vârste sau focare albicioase, comparabile cu infarctizarile. Raclajul
parenchimului splenic elibereaza un suc abundent ce sugereaza aspectul
'11
bulion ului.
Microscopic aspectul general este cel al unei intense congestii, factorul
principal al tumefaqiei organului. Pulpa aiba neidentiticabila macroscopic
;':1 este hiperplaziata microscopic (67, 131,275). Pulpa rosie, Înecata În sânge,
:L}J
l' ~
1"'"
capata un caracter structural greu identificabil, deoarece sinusurile si reteaua _.............•.
...,.,...---.;;- l'i'. lat.lo" ••.,--, UU'-'i..Ht
cordoanelor pulpare sunt Încarcate de hematii. Se descriu de asemenea 1~-SEP-8~ 118' TS/I7.Z l' 9 ESt
COSTACHE STrFAH-ItCO. . 256
.elemente limfoide, poli nucleare si macrofage. Descriind aspectul micro~ 188Z 7.& fO/ONT
, I scopic al 221 spline septice la copii cu infectii bronhopulmonare, Gadaleanu
~( !'.;";::j
.: ....;. releva În 1981 (citat de 67) o hiperplazie a tesutului perifolicular si • 1:f'T

periarteriolar intrasplenic În aproximativ o treime din cazuri. Centrii t+ 88

germinali erau compusi dintr-un amestec de imunoblasti si histiociti,
,:-1 Înconjurati de mici Iimfocite. Modificari structurale macro- si microscopice I'- ~.
'-
;1.::"J apar În functie de fiecare tip de infectie (Blaustein, 1963 - citat de 67).

De cele mai multe ori splenita acuta chiar splenomegalica constituie - 168
;1 I un epifenomen al il1fectiei acute, reprezentând un simptom (uneori chiar Pig. 6.1. si 6.2. Pscudochist pancreatic ~;>~
Y ·12!:5.
corporeo-caudal supra infectat cu splina O·'~·~1'\ ..';ifi.;I,; ,.~l·:'.,;_
~j cu valoare prognostica); mai rar participarea splinei poate capata o
--
~ t'

semnificatie chirurgicala si aceasta În special În cazul asocierii unor

septica de vecinatate (Colectia
Prof.dr.S. Georgescu).
CO·.
'.-,'
•
_---~~
_COU'CTIl:
.... SUOf/lt:HICA STC.

complicatii (40). ~~i.·

'::\~"" Observatia demonstreaza caracterul de epifenom~n septic al
Obs. 6.2. Bolnavul C.S., 45 anil1989, s-a mtemat în clinica cu o suferinta consecutiva :\:~, splenopatiei În raport cu afectiunea pancreatidi, splenectomia nefiind În
lli\'
1."\
I
.•..,.
unui chist pancreatic, supra infectat, corporeo-caudal, consecutiv unui episod de pancreatita cazul de fata un gest tactic sau de necesitate, ci terapeutic (suprimarea unui
acuta necrotico-bemoragica consumat cu trei luni anterior. Diagnosticul, confinnat si prin reZ~IVor septic), alaturi de cel aplicat pseudochistului supurat pancreatic.
'" I
~~i~.
126 127
ff,:',i'
l0:J 't "~'~' ",

'I:~i~~~~
~

~
'1: .

\'~.
\.
.

.
!lf I
 1---
...----_._--
.•~.;.
'I:l -_._p--_.'-"-" .'P~ •• p-_...__.-
..- •.. _ •.. 0-'·- O•••••..•.•.•..•.••.• ·0· . ..•..•••..• •.••.. .-. _ .••.•...••• _. r-'".-.- -..'.-_-
···t::~L··' .._._-
.._.. O.•• ·._._· H._· _.,·._·_ - _ .. _••

Desigur ca nu excludem si posibilitatca unei tromboze scptice, de amploare din Cel.uleepi!e~ale, celule gigante tip L~nghans, limfocite.! plasm~cite: Pe ("D
variabila, a venei splenice. Desi nu am demonstrataceasta eventualitate, alocun, În sphna pot aparea zone de calclfiere ce evolueaza, uneon, am de
:;
atitudine a terapeutica ar fi ramas aceeasi. . . . .... __ zile (302). Celulele tip Langhans par ~ proveni din celulele S.R.E. (67).

. c) Endocarditele infectioase sau afectiunilc septice vasculare

Splenomegalia constituie un semn posibil cu o frecventa variabila Între
f~D
6.1.2. SPLENOPATIA(± SPLENOMEGALIE) ÎN RAPORT CU
FORMA DE INFECfIE . 20 si 60% din cazuri, mai ales În formele clinice de endocardita cu evolutie
, lenta (161, 302, 336). Poate Însoti de asemenea Într-o treime din cazuri ~. '.
6.1.2.1. Infectiile microbiene endocarditele secundare protezelor valvulare. . trz·D·
i
Rarvoluminoasa, splina are În majoritatea cazurilor o greutate de pâna
a) Febra tifoida (:J: salmo/lcloza) la 200·300 g, f~ind. deci palpabila, dar uneori constituie o descoperire
fn febra tifoida, splenomegalia are o frecventa cuprinsa Între 11 si 52%, necropsica la bolnavii decedati prin endocardite (rareori splina atinge 800 g
în functie de experienta autorilor (302). Mai rara În febrele paratifoide, - 281). Evolutiv, splina este initial congestiva - având aspectul desc.:ris ca de
"sfecla fiarta"- ulterior devenind fibro-conjunctiva, capatând o coloratie It'.D
statisticile releva o frecventa neomogena Între Osi 73% (302).
Clinic, moderat marita de volum, splina este palpabila, moale, cenusie si o consistenta redusa (67). Microscopic congestia pulpei rosii se
durefoasa. Senzatia pe care splina o realizeaza la palpare este conform cu o Însoteste de o hiperpopulatie celulara, cordoanele BiIlroth incluzând
comparape utilizata de vechii c1inicieni, cea a unui "bot de magar", ca urmare polimorfonucleare, plasmocite, macrofage si elemente mieloide. fn faza "TI
a consistentei reduse si depresibilitatii ei (31). Splenomegalia debuteaza În fibro-congestiva se produc o reticulofibroza, o hialinoza arteriala si În cele
perioada de invazi.e a bolii, fiind cu o dezvoltare mai mult sau mai putin din urma o fibroza periarteriala (281, 302).
rapida dupa cum evolutia bolii este mai brutala sau mai prelungita. Splenomegalia endocarditelor poate genera trei tipuri de complicatii
. Anatomopatologic spUna este hipertrofiata' 300-500 g (220), moale, locale, care impun, uneori, splenectomia:
- infarctizari ce pot fi albe (anemice sau ischemice); În 76% din cazurile ('TI
friabila si foarte rar prezinta abcese sau infarcte (care pot fi decelate
ecografic). Aceste leziuni supraadaugate pot determina rupturi splenice. cu infarcte splenice acestea sunt congestivc (venoase sau hemoragice); În
Microscopic se pun În evidenta conglomerate de celule maerofngicc zise 5% din cazuri si mixte (2%). Consccutive unor embo!izihi (lrt~:ri<lle SaU
•:;ikc", <.:ucentrul adesea llCcrOzat. Reunirea acestor mi<.:ro-zone de necroza tromboze venoase, infarctele evolueaza cu fenomene dureroase aeute în
poate genera necroze Întinse care simuleaza infarctele. Leziunile descrise hipocondrul stâng, manifestari ocluzive reflexe si revarsat pleural bazal stâng. tT]
i Cel mai adesea se cicatrizeaza spontan, impunând rar splenectomia;
coexista cu acumulari focale de polimorfonucleare ± necroze secundare,
. care genereaza micro-abcese; frecventa acestora este mult mai mare decât a - abcesc, de obicei reduse dimensional, exprimate clinic printr-o reluare
abceselor mari, care sunt rare (281). febrila sub antibioterapie + dureri; frecventa medie a acestor abcese este
Splenectomia În splenomegalia din salmoneloze este justificata de între 3 si 6% din bolnavii cu endocardita;
posibila aparitie â unor complicatii locale (rupturi, abcedari sau unele forme - rupturi splenice cu o incidenta minimala (1 la 1000 de cazuri - 302),
de infarctlzari splenice). exprimate clinic printr-un hemoperitoneu evoluând putin zgomotos, ca
urmare a rupturilor, În general mici, parenchimatoase. Confirmarea diag-
b) Bruccloza (febra de Malta, febra ondulanta, melitococia) nostica (dupa hematocrit, punctie abdominala) se obtine prin tomoecografie
Boala determinata de germeni gram-negativi din genul Brucella se. sau tomografie computerizata.
poate Însoti În 50% din cazuri de splenomegalie moderata. Când exista, Prima splenectomie efectuata în endocardita bacteriana lenta apartine
splcnomegalia este dublata de hipersplenism hematologie. Evolutiv, rar se lui Riesman (U.S.A.), În 1918. Urmata de diverse experiente, rezultatul
benefic al splenectomiei, În afara complicatiilor acute, nu a fost confirmat
Înca. .
• în
produc
tarile rupturi
În care splenice
bruceloza(302).
esteAceasta complicatie
endemica este putin
(de exemplu Întâlnita
Spailia) chiar
si unde se
totalizeaza 25·30000 cazuri anual (284). B.Ruiz Fe.lin si colab. sugereaza ca . O varianta rara a splenopatiilor septice se poate constitui În unele
În contextul un~i bruceloze pe fondul careia surv'ine o hipotensiune arte- afectiuni septice vasculare.
riala trebuie evocata posibilitatea unei rupturi spleniee, chiar În afara' unui
:•..•. Obs. 6.3. Bolnava P.V., 21' ·anil1979, s-a intern?t în dinica cu fenomene clinice de
traumatism. Reversul este de asemenea valabil: o ruptura splenica În :SI .. abdomen acut loealizate În fosa iliaca dreapta(apendicectomizata În anteeedenle), febra
contextul unui tablou febril trebuie sa sugereze si <> eventuala biuceloza oscilanta, frisoane, edem difuz al membrului inferior drept si splenomegalie gradul II-III.
(284), justificând interVentia În vederea ·splenectomiei. ;t~ fn contextul starii septice examenele ginecologie si taetul reetal ramân neeoncludente, iar
. Anatomopatologic splenomegalia este hiperplazica si congestiva, cu în primele 24 ore se constituie 'negmatia coerulea dolens' pe membrul inferior drept
Jeziuni degenerativesi necrotice diseininate; care pot explica rupturile
organului. Histologic se descrie o leziune nespecifica "granulomul" constituit
i~: .La~arotomie exploratorie: tromboflebita aeula pe vena iliaca primiliva dreapta;
splenomegalie. Vena iliaca dr~apl.i se prezenta ca un coruoll dur, trQmbozata, eu periflebita ..
.~.~.~~~ .
]28 129
';"

\ \'.
;'~~
- ~!$:\:.
·'Y'·f··
.,;;!.),
l
l~;'_j
-_._--_._-_.. ._--------------_._-_ _---_._--
..-..

, t-~-.-=--~a··practicat: Ii~atur~~:~~~·=v~-:~~:~~: SUbv=::-r~n~;:·În ideea evitarii descarcarii·'

lt?; în circulatia sistbmica a embolilor septici; splenectomie (C.O.l00511979). Hist6patologlC:
:',:'t.:.:
-, ':o;'W:{:~:.". ~1~~~~a
s81~n:~~~i~~~)u~~':::a
sg~~;;;;r~y:~·'~~:?
splina cu proportie foarte mare, de polimorIonucleare neutrofile în sinusurile si cordoanele
pulpei rosii; celulele reticulo-endoteJiale hipertrofice, frecvent descuamate în lumenele
, ~ sinusurilor, unele cu hemosiderina pulverulenta fagocitata; foarte abundenta infiltralie
plasmocitara în cordoanele Bilroth; corpuscuJii Malpighi cu centrii clari foarte slab
i\,,:i
"u)J reprezentati; concluzii: splina infeclioasa. Evolulie lent progresiva postoperatorie cu
vindecare.
,
l,
j
Exemplul de mai sus ilustreaza participarea splinei într-o afectiune
lL~
'ij':.! septica vasculara periferica, splina constituindu-se într-un al doilea rezervor
de întretinere a starii infectioase generale.
Subliniem faptul ca participarea splinei în formele de infectii mai sus
" ~ mentionate ca si observatiile clinice la care ne-am referit constituie daca nu
t. '1
,U.~::_·l unicate, cel putin situatii rare. Ca atare indicati a de splenectomie, pentru a
fi benefica, nu trebuie stabilita cu usurinta ci, bine chibzuita.
! ~i d) Tuberculoza FJ:I]. 6.4. Splina tuberculoasa (micronodu-
IL; Prima semnalare semnificativa În litl~ratura a tuberculozei primitive Iara) aspect computertomografic(Coleclia
splenice dateaza din 1898 si este datorata lui Quenu si Baudet (40,252). ~ I'rof.d r.S.peo rgescu).
Dupa alte opinii, mult mai devreme, respectiv în 1846, Coley ar fi descris
~ \; prima observatie anatomoclinica (216). tuberculi cazeificati, de diferite marimi,-cu reactie conjunctiva vie (fig.6.3).
\.L •.J
/1 :'.1 Etiopatogenic literatura consemneaza doua modalitati de participare Bacilii Koch izolati din aceste leziuni splenice au o virulenta redusa, dar
a splinei În tuberculoza: formele cu leziuTJinespecifice (care sunt prezente evidentierea lor certifica diagnosticul.
în tuberculozele pulmonare) si formele specifice cu leziuni predominant Formele macroscopice cele mai frecvente ale splenomegaliei
~ sau singular splenice (116, 216). Recent s-au descris forme de tuberculoza
(' .. ) tubercul6ase sunt:
I.bJ splenica determinata de unele tulpini atipice de mycobacterii (de exemplu _splinele sclero-cazeoase cu o frecventa.mai mare; ele sunt mamelonate,
Mycobacten'um Kansasuu) la bolnavii purtatori de sau simptomatici ai SIDA acoperite cu placarde dure, albe de perisplenita; pe sectiune splina prezinta
(302). Aceste forme de tuberculoza nu se pot vindeca decât prin
Ii• ~
1,
splenectomie (Spiers si Robbins citati de 302).
,1
noduli
trabeculetuberculosi
fibroase (histopatologic);
(fig.6.3, 6.4) de dimensiuni variabile si este ,traversata de
ij<·.~ Anatomopatologicse descriu de asemenea forme cu leziuni nespecifice • splinele tuberculoase cu aspect cirotic ("splinele ciroticeO) al caror
(sistemice) si forme cu leziuni specifice predominante, proprii splinei (116, caracter principal histopatologic este o proliferare conjunctiva difuza cu
216,229,252,302). scleroza pulpara, depozite pigmentare, hipertrofia corpusculilor malpighieni.
\ Formele cu leziuni nespecifice includ: Splina este marita de volum si coexista uneori cu ciroze, sau distrofii galbene
,"·1
-~:'
~,.,; • splenomegalii cu hiperplazia elementelor reticulare si fibrilare; acute ale ficatului si/sau adenopatii abdominale (Tendeloo citat de 229).
• amiloidoza splinei în tuberculozele pulmonare ulcerate si/sau Clinic tuberculoza splenica poate apare ca un epifenomen în cursul'
supurate;
i\ • atrofia splinei în casexia tuberculoasa.
diseminarilor bacilare hematogene sau poate exista izolata, aparent primitiva
(Qu6nu si Baudet)., '
<~
U~J
1~ Formele cu leziuni splenice, izolate sau nu, cuprind: In lonne/e generalizare tuberculoza splenica nu are semne evocatoare,
• tuberculoza miliara a splinei; durerile din hipocondrul stllng (nesemnificative cel mai adesea) coexistând
• tuberculoza nodulara cronica (tuberculomul splenic); si pierzându-se în tabloul clinic al granuliei. Nespecificitatea clinica a acestor
\ • infarctul tuberculos splenic; si situatii este ilustrata de urmatoarea observatie clinica:
:,iz;
;11., • splenomegalia tuberculoasa izolata ± abcesul rece al splinei.
De regula, marirea de volum a splinei este consecinta prezentei maselor Obs. o6.4. Bolnava exudativa
LA.,27 anil1987,
în clinica pleurezie stânga. aprezentat cu aproximativ
Intr-un serviciu luni inaintea siinternarii
profilat, 6baciJoscopia punctia
tuberculoase (variate dimensional) si a congestiei intense intrasplenice (40).
bioptica pleurala ramân negative. Se instituie totusi tratament cu tuberculostatice (test
In general, tuberculoza pn'mara a splinei este rara, fapt verificat mai "lj: terapeutic) pe care bolnava îl întrerupe dupa doua luni. O luna mai târziu, reddere, cu
li.J
" I ales pentrU splenomegalia tuberculoasa izolata. Atunci când exista, organul reaparitia pleureziei stângi, motiv pentru care bolnava se reinterneaza si se reia tratamentul
este mult marit ca volum (2~4kg) (229,252), splina prezentând pe sectiune ,~iî:
:b:,,", specific (HIN + etambutol + rifadin). Concomitent se dezvolta o splenomegalie progresivli
"z:J',
131
1\
130 .~1~·~1:~
.,:
-
,'iti)';,.

.~

\
I

".~,:,.
i; --'---~'" . . j
~ .----- ..----.-.- ---.---.... .. t,,=-"',.... .. .---- ..- - - ..- _--- .-- -- ----.---------.

r.. V~r<,':.·~.·:.;',; ". ;·':.:.~1~8 r 'i- .---~i~g~:;;~.,,;;

r.'~~I:I\~;:.:i"~,i:,'";::~'~i:~:~ii~~- ~1;~;~~~~~e;aIO;
este;ari;i~~~u;i;e
i~:;eel~10:'---' -'---fTI
favoarea unei tuberculoze permite ipoteza precizat ca atare sunt de ordinul unitatilor (252, 302). Existenta unor leZlUnt .
.(.=.~:'~":."-'-'."'>'.'" .' " efectueaza
unui un examen fapt
limf,?mspleni.c, computertomogrdfic
pentru care Ca
se cursul unUl smdrom
hipoecogen.e febnl (Ia
s.au hipodens~ prelunJ.tt,
ecogra.fie nu eoateÎn p~1renchi.mul
si T.C.) diferentia un hmfo~,În ···u.
(fig.6.4a). Concluzii: splina tumorala. metastaze splcnice sau o tuberculoza spknica (216) (vezi obs.6.4).spl.enic,
PUDctia
,\t..
,'~~ ~1r.::
..:~!,,~ '.',< ,:.;',~~
'f, ~~1Io( ~·);:·k~·
,.:. .:. • ..'-..
: .. ';" .. ,...•. :~~:~
I

~U:O\; . " ",.

: '
. -:.• k,"/ .' 113
atare bolnavaseintemeaza în clinicanoastra splenica este rareori pozitiva. Explorarea chirurgicala si mai ales identificarea

~ . '. . ....;.,
{:>.' ...• " .~~.t~~:::,t,
.' ~!\
1~
si e~t~opera.ta~
aceastaspl~neclomie:prel~vare bi- histologica a granuloamelor tuberculoase intrasplenice cualergice
aspecte d<:, n~croza

-"~ ..... r"D'

. OP~I:ahepahca.sllilll~oganglionara?tezen:
tenca2cu ocazieexplora~:a fi~~ulU1 cazeoasa
din bruceloza,
pot preciza
tularemie,
diagnosticul
lues, micoze,
(atentie
granulomatozele
la unele aspecte asemanatoare
etc.) (302).
_/
",~~;.;':'<."
1

, .. .~~:\.?:'",!~. evoca aspect de granula tu ffilhare Evolutiv mersul bolii este În general lent În afara constituirii unor
(C.02047/198?).Examenhistopatolo~icd.ill complicatii c~ abcesele reci intrasylenice (Hayden) si rupturile splinei, .,

toa.te.t~sutu.T1le,
Fig. 6.4.8. Aspect T.C. de splina tumoraIa; sPl.ltna~ prelevate (I.nclu.slvdlll
.. f.ohcu~1\uberculo~1 (g.lga~to: acestea din
Rareori urma poate
evolutia mai ales în reluarile
fi rapida si grava evolutive
(216). intermitente (252, 302). I TI
in r~alita.tespl~a tuberc~oasa in ~drul epi eholZl). V1Dde.c~re chlrUrll1~~la SI Tratamentul este În primul rând cel general al tuberculozei desi nu
unei bacl10zevJSCCro·penlonealedifuze transferul bolnavel IIItr-un serVICIUde f l b' I '. I . .' l' 1"1 b '1

(Colectia
Deci Prof.dr,S.Georgescu).
suspic!une clinica de pleurezie ftiziologie.
bacilara, neconfirmata de laborator, i;~fa~~(ft6~~~9).ctu
Selenectomia estetuin?icata
ercu ostatIce ar asupra.sp.sj~lgulare,
în tuberculo~e~e cnomegaavând
11orrezul~ate
act are 1
.. ! U;

cu test terapeutic pozitiv dar tratament incomplet efectuat; pe acest fond b~ne; m f~rmele concom~te~te cu ~lte lo~altzan Icnomenel.e c?mpreSlv~,
l' splenomegalie rapid. evolutiva cu aspect computer-tomografic de splina ~lper~plenJsmul.p0t C0t:lStltUJfac~on care Impun splenectOlnJ.a (lIltervent,Ie "
t

precizare
tumorala. splenectomia (si În scop bioptic).
Confuzia diagnostica posibila Diagnosticul
cu un limfoma fost stabilit pentru
a impus numai smgu.rele cudm
I~cluslv .rolexpen~nt~.1a
dlag~ostlc). car~ nI?re~cnm,
Cazunk pe ~aresele:am
IIlscr.1Ul~ IUnJtcle
~el.ata.t lDdlcaJulor
~al s~s, ~e a.l.tlel I Tl
LJ
histopatologic. . mentlO~ate. C~I~phcatllle amllltite Impun une~m chiar splenectOlnta d~
1'.u~erculoza splenica p'rimiliva (sau aparent primitiva) Întruneste urgen\a. în stan gene.rale foarte altcr~tl? ~xl.st~nta. UI~O~~.bces.e_r~cI •...I

tume
aceiasI slabire' splenomegalia este val b'I'~
~' smdrom'. dureros de hipocondru
, ~ stâng
. d' subfebra,
I a.cu cu
It . transpiratij
. czvo ~r~a v~r
t·. 1_d .noc-
Ica
" _
escen
TC-. s~lencc~o.mle~u.drenaJ
(su~r~lDfect,ate
fixe s.au nu)veche
pnn penvIscenta
sau marsuplaltzarea mdlcata
Im~~nemallev~e.~nJnl~l~
(40 216).'"
mal.dlr~F~.t
••le: ~r~na! ales lDspltnele
~co. s~~ II
.I Tlj
dent~ ~spre deoseb.lre de cea p~lud,ca m.al or~zontala SI mal spre dreapta- '
omb!hc etc.). Splma ~oate .sa pr?e";1me fie spre abdom~n, fie spre e) Sifilisul ,'C

h~mltoracele
dlametr?l st.ang .. Candsau dlm~ns1U1llIe
longltudl!lal aces~elatulburan
peste ~ s~ adaug~ sunt~ l~ar.1 (30:40 cm
dlg.estlve, de Semnificative
Splina poate fisunt splenomegaliile
afectata atâtîn sifilisuldincongenital,
faza teniaracât asi bolii
În celluetice.
dobândit.·J I ~.
c?mp~es1Un: .. Uneon s.c asocl.aza SI hlpersplel1ls~ hem~tologlc! ceea ce Splenome~alia este moderata, fiind mai ales congestiva si fibroasa În

dnectl.oneaza
chmca Illcore.ct consecutiva.
bolnavul:
ta.Ia) SI cu splenopatlc dlagnost~c~1 spre
Cu uno hep.atopatl.c (± hl~ertenslUnc
asllel de diagnostic s-a internatpor-
în sifilisul congemtal
- forma
anatomica gomesipoate
cugomoasa cupoate
gome lucticedoua
În celvariante
fi concomitenta
prezenta dobândil
cu leziuni (67,220,342).
similare (252):
anatomice Forma
ale ficatului; I. \ '-D'

ramolitia unora dintre aceste gome determina colabari cicatriceale tisulare,

Obs. 6.5. BolnavulF.I.,24anil1977,transferat la noi pentru rezolvarea splenomegaliei realizând aspectul de •splina legata în sfori·; ,..
(gradul IV) cu hjpersplen~m, constituita în contextul unei hepatite crouice·auloimune
(H.V.B. acuta la vârsta de 7 ani). ExplorariJe paraclinice par a sustine diagnosticul se pare vananta
. - form.a cea mal frecventa.
sdero-gom.oasa, o co~binatit; de scleroza conjonctiva + gome, 1111J
mentionat, fapt pentru care se intervine. Splenectomie, ligatura venei coronare gastrice, Microscopic se descrie o infiltratie plasmocitara si mieloilla În
prelevarea u.nui fragment pentu biopsie hepatica (C.O.93511977). Vindecare. Examen cordoanele pulpare; macrofage si hiperplazia pulpei albe; proliferare a
histopatologic:foliculigiganto·epitelioizisuger.îndo tuberculoza de tip granulie. I.D.R. Ia
tuberculina efectuata postoperator: pozitiva. fndrumarca bolnavului cu diagnosticul de tesutului conjonctiv (67,220,281).
tuberculoza hepato·splenica spre un serviciude tuberculoza extrapulmonara. Clinica este necaracteristÎca (sindrom tumoral splenomcgalic ± febra
± anemie cu limfocitoza ± tulburari gastro-intestinale). Rareori tromboza
Uneori, În diferite asocieri, tuberculoza spleniciî Îmbraca variate forme venei splenice poate determina un sindroin uc hiperlensiune portala
};';.
radiculara.
c1inice: asocierea cu policitemie (Rendu, \Vida!), cu anemie grava, clorotica,
macrodtara (R.Marie), pscudoleucemica (Bayloc si Daynic); coexistenta ;o,.
Diagnosticul pozitiv
Bordct-Wassermann (dupanu sau
se poate
fara unbaza ca test specific
tratament decât pe
de provocare) reactia
efectuata
cu danoza fara polfglobule (Vaquez); cu hemoragii, epistaxis, hematemeze 'i;:::'>~ . de,,rutina cu ocazia diagnosticului oricarei splcnomegalii (avându-se în
(Lereboullet) s.a.' . . .
2:::~ vedere si posibilitatea unei detcrminari splenice).
:;~t.~.:';:,:..:
132 \.
\,
,:
\~\.;.
..

133

~~
"
~i'·
.... :'
 .. !-;;7.:-:: .•,..
Singura observa tie din experienta clinicii care ar putea fi sugestiva
pentru un lues congenital hepato-splenic ar fi urmatoarea:
Obs. 6.6 .. Bolnavul L.A., 23 anil1967, s-a internat în c1inicli cu un sindrom de
hipertensiune portala cu splenomegalie si hipersplenism. Bolnavul nu recunoaste în
antecedente o hepatita acuta virala sau etilismul, prezentând varice esofagiene (radiologic)
si un aspect splenoportografic sugeriind ciroza hepatica. Reaclia Bordet-Wasserman
repetata, intens pozitiva (4+), dar bolnavul nu se atla în evidenla relelei respective de
urmarire si trdtament Operdt (C.O.505/1967): ficat sclero·atrofic cu aspect de ficat "legat
în sfori"; splina semnificativ marita de volum (diametrul maxim 35 cm). S·a cfectuat:sunt
spleno-renal termino-Iateral (cu splenectomie). Evolulie dificila cu fenomene hemoragice
si de insuficienta hepatica. Vindecare. Examen histopatologic: ficat: • ciroza micronodulara
cu leziuni distrofice; splina congestiva, cu atrofia cordoanelor Bilroth, tendinla la fibroza
difuza, noduli fibro-sidero-calcari si focare hemoragice recente.
Observati a poate evoca un sifilis (congenit<ll neidentificat) si deci
netratat, coexistent cu ciroza hepatica; splenomegalia congestiva, expresie
fiziopatologica a hipertensiunii portale, ar putea fi interpretata si ca o
modalitate de prezentare morfologica a luesului congenital.
Tratamentul este cel specific bolii.
Splenectomia poate fi indicata În anemiile asociate, progresive fara
alta cauza etiopatogenica si În complicatiile splenomegaliei (rupturi sau
torsiuni ale splinei sifilitice).
f) A/te !Jp/enopatii bacteriene (67, 302)
Splenomegalii cu posibile implicatii chirurgicale se mai descriu si În
alte infectii bacteriene, pe care, data fiind relativa lor rari tate ne vom rezuma
numai la a le enumera.
- Febra recurenta si boala lui Lyme sunt spirochetoze determinate de
genul Borrelia. în febra recurenta pe suprafata de sectiune a splinei se
vizualizeaza multiple focare mici cenusii ce reprezinta microabcese ale pulpei
albe (Judge, 1974 - citat de 67). fn boala lui Lyme se Întâlneste,
histopatologic, o hiperplazie a pulpei rosii si se evidentiaza spirochetele
(Cimmino, 1988 - citat de 67). Frecventa splenomegaliei atinge 15% din
cazuri.
- Leptospirozele sunt determinate de agenti patogeni din familia
Spirochetaceae, genul Leptospira. rn functie de varianta microbiana se
descriu mai multe forme clinice de boala, splenomegalia putând fi prezenta
În 8% din cazuri. Acest semn este far.a valoare diagnostica, fiind incon-
staot, iar când splenomegalia exlsta este moderata (29). . b) A/te viroze splenomega/ogene .
- T41aremia, zoonoza produsa de Bacterium Tularense (Pasteurel1a
Tularensis) poate fi transmisa si omului, afectând limfoganglionii, ficatul si
splina; ultimele, pe lânga cresterea În volum, prezinta si granuloame cu
centru cazeificat, înconjurate de celule epitelioide si limfocite, cu sau fara
celule gigante. Diagnosticul diferential cu leziunile tuberculoase este uneori
problematic. .
- Rickettsiozele sunt reprezenta te de febra Q (Rickettsia Bumeti) care
pare a fi singura Însotita de splenomegaJie.
134
l - ·1;"
\,
-::::::;::::--_. - -- .- ."._"----- .._._--_._--_._----_._---
.~.
... _----
.
._ •...-
6.1.2.2. Infectiile virale
a) Mononuc1eoza infectioasa (MI.) .
Malaoie infectioasa determinata de virusul Epstein-Barr (EB), ea se
caracterizeaza prin febra neregulata, angina, adenopatii variabile (100%
din cazuri) si splenomegalie.
Prezenta între 50% si 80% dintre bolnavii cu mononucleoza (302,336)
splenomegalia este moderata, debutând concomitent cu producerea
adenopatiilor, evbltiând pâna spre a 7'-a 14' zi de boala siregresând apoi
treptat din a 2'-a 3' saptamâna de boala. De consistenta moale, polul ei
inferior depaseste rebordul cu numai 2-3 laturi de deget, fiind nedureroasa
la palpare. . . .
Anatomopatologic splina hipertrofiata poate atinge 400-500 g, având
macroscopic aspectul de splina moale, de staza. Pe sectiune se prezinta cu
un aspect hemoragic ± hematoame de întindere variabila intrapa-
renchimatoase sau subcapsulare.
Substratul microscopic al acestor modificari îl constituie o hiperplazie
a pulpei rosii, cu sinusuri relativ comprimate si pline cu celule blastice si
Iimfotde imature. Pulpa aIba este putin modificata, ia( trama reticulara
rarefiata. Subcapsular se evidentiaza o zona edematoasa cu infiltrate
limfoide, prezenta pe tot Înconjurul organ ului.
Aceste modificari histologice explica si cresterea friabilitatii splinei, a·
carei consecinta poate fi ruptura ei. Posibila Între 0,2 si 0,5% dintre bolnavi
(Friedman - 1984, Rousselet, 1989 - citati de 302), ruptura splenica
constituie principala indicatie de splenectomie în M.I. Descrisa pâna În
prezent laN 100 de cazuri În literatura, ea poate deveni la 18% din cazurile
cu rupturi splenice revelatoare
Splenomegalia pentru
se mai poate infectia
asocia cu la
uncare ne referim.
sindrom hipersplenic
(trombocitopenie), prezer,t la 50% dintre bolnavi, care poate determina
un sindrom hemoragipar. Aceasta ar fi a doua indicatie posibila a
splenectomiei. .
Diagnosticul rupturii de splina trebuie teoretic stabilit clinic (durere
violentaîn hipocondrul stâng ± stare de colaps), În contextul unor adenopatii
generalizate cu febra si angina. Paraclinic scaderea brusca a hematocrÎtului
se coroboreaza cu concluziile examenelor ecografic, scintigrafiei cu technetiu
99 m sau computertomografiei, care evidentiaza mai ales rupturile În doi
j timpi cu constituirea· initiala a hematoamelor splenice. .
{ Splenectomia indicata la timp este salutara, decesele fiind rar citate
(doua cazuri din 1953 pâna În prezent - 302). .
Literatura c9nsemneaza splenomegalii moderate si în alte viroze,ca
de exemplu În rubeola (15% din cazuri· 302), varicela mai rar, hepatita
virala acuta tip A si chiar În sindromul imunodeficitar dobândit (SIDA).
La bolnavii cu SIDA sunt posibile coexistenta unor abcese sp'lenice miliare
cu mycobacterium Avium sau Candida (imunodepresie). în context, se
;"\~ descriu si cazuri care au prezentat rupturi splenice ce au impus splenectomia.
.oj!{;,; . Raritatea faptelor pare evidenta din saracia relatarilor în ,'('est sens ce reiese
;;;:~,;;~.,din lucrarile privind bolile infectioase (63,216) ..
135
 ;~ •

------ ,'i

6.2. ABCESELE SPLENICE la ligaturd si sectiunea venei 9plenice se descopera si o tromboflebita asociata. EVolu\ia
~·1\ 1

postoperatorie a fost marcata, dupa o perioada favorabila de 12-14 zile, de o succesiune de

6.2.1. GENERALITATI complicatii septice: abces sublrenic stâng (drenaj), ple,!rezie bazala stânga (pleurostoma),
anemie septica, suspiciune de piieflebita, bronhopneumonie. Terapia intensiva aplicata a ~. !
ramas fara raspuns. Existus dupa 26 zile de la interventia chirurgicala prin soc toxico- r~'ll ii "

Abcesul splenic unic sau multiplu, colectie septica bine delimitata ce septic.
se dezvolta În parenchimul splinei, poate avea o etiologie microbiana sau
parazitara.
Cunoscut Înca de la J-lippocrate (17, 301), primul caz clinic a fost
raportat În 1733 (131), iar prima serie de 57 bolnavi culesi si studiati din
literatura a fost publicata În 1885 de catre Grand-Moursel (301). Tratat
Este posibil ca abcesele si trombozavenei splenice sa se fi produs prin
difuziune de vecinatate În contextul perforatici ulceroase. Splenectomia a
ameliorat evolutia clinica a bolnavului de-a lungul urmatoarelor
saptamâni, dar o probabila imunodepresie (denutritionaIa'!)
doua
a permis
~l
. initial (daca era diagnosticat) prin punctie evacuatoare (1874, A. Trafton)
sau prin drenaj operator (1887, C. Lowenstein si 1891, H.L.Fountain),
. abcesul splenic (mai ales În caz de multiplicitate) a devenit treptat o indicatie
de splentctomie. In etapa consecutiva introducerii ecografiei si mai ales a
reluarea evolutiei septice generale, ulterior inversibila.
- Prin inoculare directa, consecutiv unor traumatisme splenice minore
dar penetrante si mai ales unor manevre iatrogene diagnostice (punctii
splenice de extragere, bioptice sau În cadrul unei splenoportografii - Swet,
~l
tomografiei computerizate s-a reluat, pentru. unele cazuri bine selectate, citat de 319). t: '1
tratamentul prin pUnC\ie ghidata, care cu o tehnica bine pusa la punct poate Majoritatea autorilor (252,270,271,301,319) accepta incidenta ma- r1'·1
L I
ti urmata de rezultate, evitându-se splenectomia. jora a infectarii pe cale hematogena. Ea se poate produce în conditiile unor ;'1

Abcesele splenice sunt relativ rare. I1ustrative în favoarea acestei diseminari sanguine masive (septicemii, endocardite sub acute grave, i
afirmatii sunt câteva experiente. Pickleman În 1970 pe 16 500 examene tromboflebite septice mezenterice sau din venele periferice sau a unor
necroptice a descoperit 67 cazuri de abcese splenice neidentificate intravitam
- deci 0,4% (citat de 301). Chun a constatat ca descoperirea necroptica a
abceselor splenice oscileaza valoric între 0,14% si 0,70% (citat de 117,301,
bacteriemii sau pioemii intermitente); În ultima alternativa determinanti în
producerea abceselor sunt embolusii septici (microbieni sau tisulari si ni ,--.., !
319), iar în anul 1980 publica o sinteza pe 152 de cazuri din literatura (citat microbieni). Embolii
valvelor cardiace mentionati pot
(endocardita), migra trombozate
din vene de la vegetatiile
septic seytice ale
(agregate
de 301). La !-.1ayo-Clinic de-a lungul a 30 de ani s-a adunat o experienta de hematice septice) (vezi observati a 6.3), din tumori suprainfectate sau din ~ j 1
anevrisme arteriale micotice. Avându-se În vedere caracterul terminal al l
19 bolna·vi (250). în clinica noastra dintr-un total de 1 641 splenectomii
cfcctuatc În 34 ani, 8 au avut ca indicatic unul (sau multiple) abccse splcnice, circulaUci artcriolelor splenice, un embol poate detennina infarctÎ7..area unui ((.... I
deci 0,5%.
teritoriu splcnic,
Idtcrnativclor care liuprninfcclândll-se
cl1umt:l'alc, scncren7.a
mai frccvcntc, spUna Ilb(:eslIl.
poate deveni sediulIn fixarii
llfllTl\
unor emboli septici proveniti din orice focare infeqioase ale organismului .~', I:
1'·}1

6.2.2. ETIOPATOGENIE (ceea ce genereaza uneori asociatii patologice putin obisnuite): amigdaliene,
bronsice, cutanate, dentare, renale (301) sau cu diverse alte focare septice , !
Modalitatile de infectare a splinei sunt: (319).
f'l·"~l \
- pe ·ca!e hematogena prin embolusi septici, care se pot grefa fie pe un Suprainfectarea - sanghina, limfatica sau prin contiguitate - a unei
tesut initial sanatos, cu· arhitectura splenica pastrata, fie pe o splina cu leziuni splenice preexistente (hematom În diverse stadii de organizare - i :\
15% din cazuri, infarcte vechi etc.) este semnificativa mai ales pentru etapa
modiiicari morfologice sectoriale (sau generale) premergatoare (sechele
actuala, când se impun tendintele de tratament conservator în traumatisme!e
de infarct splenic, de hematom organizat, paludice etc.);
splenice. Este posibil (Simson, citat de 87) sa asistam la o crestere progresiva r-}
11 iI
- prin difuziune de vecinatate, prin contiguitate si/sau pe cale Iimfatica,
a incidentei abceselor splenice consecutiv ullor traumatisme de gravitate
ca urmare a preexistentei unor abcese hepatice (Finkelstein), perinefretice
variabila, urmate de conservarea totala sau partiala a splinei.
stângi (Kapel), subfrenice, colice sau perigastrice (postperforative); este Indiferent de alternativa patogenica la care ne referim, dorim sa
sugestiva urmatoarea observa tie: subliniem ca într-o stare septica latenta sau manifesta clinic si cu atât mai'
Obs. 6.7. Bolnavul O.P., 52 anil1974,s-a internat în clinica cu sindrom septic (febra, mult greu dedecontrolat terapeutic,
fri..~oaneosubicter, alterarea starii gencralc etc.) la qoua luni liupa o ;ntcrvcnlie chirurgicala
generatoare, rutina, trebuie cercetataprintre focarele
si existenta septice
posibila posibile
a unuia (sau
pentru ulcer piloric perforat si hemoragie (la 11lomeotul respectiv s-a efectuat sutura mai multor) abces splenic.
perforatiei si drenaj multiplu). Examenul radiulogic al hipocondrului stâng si punclia Favorizarea producerii abcese!or splenice În genera! este determinata
exploratorie (se extrag 50 mi puroi amestecat cu sânge venos) permitliiagnosticu\ de abces de o serie de factori ca diabetul, alcoolismul, toxicomania (Heroina),
subfrenic stâng postoperator. Se intervine (C.O.239/1974) si se descopera splcnomcgalie chimioterapia, imunosupresia neoplazica sau de alte cauze ca amiloidoza
(de consistenta redusa) cu perisplenita si multiple abccse splenice care impun splenectomia; sistemica; de asemenea favorizante sun1 unele heinopatii printre care
\.
136 \'
137
\\.
"
:J .-,.

'.J
[L",

f,iJ
LSJ policitemiile (87) sau drep&llocitoza (în special heterozig'ota Hb-AS) (131). Rotman si colab. pe 12 cazuri înregistreaza, de exemplu, la 3 bolnavi, deCi
Bolnavii cu drepanocitoza homozigota pot prezenta modificari fibroase si 25%, distructia completa a splinei prin abces (279). .
'·'1 atrofice ale splinei, cu circulatie redusa, ceea ce favorizeaza infectarea (301). Macroscopic splina poate fi de volum normal sau hipertrofiata,
Agentii etiologici determinanti pot fi microbieni si parazitari. ajungând pâna la greutati cuprinse între 150 gsi 5700 g(301). Semnificative
rl[ !
Lt-J i'.,. Repartitia dupa incidenta a germenilor microbieni oferita de un studiu
colectiv pe abcesele splenice se prezinta astfel: (Sicard - 301): 38% din cazuri sunt consistenta
puroiului moalenecrotic
si tesutului a splinei, si Re
(131). suprafata peretele
In general, de sectiune, scurgerea
abceselor mari,
germeni piogeni (stafilococul, streptococuI); 20% germeni gram negativi mai ales solitare, este gros, devenind astfel o piedica fie pentru diseminarea
(Klebsiele, Brucele, ShigeIIe, Colibacilul, Proteus, Pioceanic); ciuperci în puroiului în masa organului, fie transcapsular În afara splinei. Sechestrarea
~ : 7,9% din bolnavi. Mai rar implicate ca în trecut surit salmonelele (tiJioo, tesutului splenic necrozat de procesul supurativ creeaza aspectul de •abcese
paratifice) respectiv 4%, dar mai frecvent apare stafiklcocul si streptococul disecante sau sechestrante·, dupa denumirea folosita de Kiittner (252).
în asociere sau nu cu Candida mai ales la bolnavii drogomani. Uneori se . Perisplenita de amploare variabila determina fixarea splinei la viscerele
pot identifica diverse asocieri microbiene, dupa cum într-o proportie de înconjuratoare (pleura, pulmon, stomac, colon) cu posibila evacuare a
LI
lh:;. 24% (87) - 25% (301) bolnavii cu abcese splenice pot prezenta puroi steril. abcesului spre acestea (40,301,319). Rareori este posibila si deschiderea
. Variabilitatea incidentei germenilor si/sau parazitilor determinanti ai abcesului În peritoneu, deschidere urmata de constituirea unor peritonite
abceselor splenice urmarita în timp ilustreaza faptul ca la începutul secolului localizate (abcese subfrenice) sau generalizate În unul sau doi timpi (40,87,
XX, bacilul Eberth (salmonela) si plasmodiumul constituiau cel mai frecvent 259,270). .
kl etiologia abceselor. în anii '50 stafi~ococul, streptococul au fost mai curent
izolati în special la bolnavii purtatori ai unei drepanocitoze. fn anii '70
Experienta noastra, desi redusa (8 bolnavi), ne-a relevat urmatoart:le

'.I
aspecte: ca localizare, abcese polare superioare 2, polar~ inferioare 1 si
pred~":linau bacilii gr~m-negativ.i ~i anaerobii, I?e~tru ca .m,airecent sa se ocupând splina În totalitate 5; dintre aceste 5 cazuri în 2 splina era
Identifice (urmare a ImpactulUl mtens al anhblOteraplel) abcesele cu transformata Într-un burete purulent, structurile proprii organului
Cândida. nemaifiind vizibile macroscopic. La 6 din cei 8 bolnavi splina era marita de
lL;j
CI·... ····,
I
Dintre agentii parazitari pot genera abcese P/asmodium (25% din volum, Într-un caz sugerândo splina tumorala, iar în altul splenomegalia
cazuri) si Entamoeba histoJitica - abcesul amoebian - respectiv 0,1% din era de gradul III-IV (25/15 cm). Abccsul (abcesele) au fostidentiftcate numai
; ~ totalul abceselor splenice (131, 142, 301).
I
dupa sectiunea splinei (extirpate) la 5 bolnavi, deci aveau peretele gros; la
°1'··'
r,·:'.'1 Abcesele posibile în febra palustra au fost deja discutate (pag. 118). 2 bolnavi abcesele au fost vizualizate prin transparenta capsulei,iar la un
L~~..:..r
Abcesele amoebiene sunt descrise la paragraful 6.2.7 (Forme c1inice bolnav capsula splenica era spontan efractionata si puroiul se scurgea din
particulare ale abceselor splenice). convexitatea splinei în spatiul perisplenic, unde s-au descoperit circa 50 mI
lichid purulent.
. Microscopic tesutul splenic este necrozat pe întinderi variabile, zone
ifT.,j
-';
utJ 6.2.3. ANATOMIA PATOLOGICA ce alterneaza cu portiuni cu arhitectura tisulara conservata ± microabcese
izolate sau confluente. Abcesele mici includ un centru cu tesut necrozat si .
~. \
Abcesele splenice pot fi unice sau multiple (Obs.6.7). Opiniile privind cheaguri, îmbibat de polimorfonucleare altera te. în jur exista o reactie
frecventa acestor doua posibilitati nu concorda; dupa Gadaez si colab. în inflamatorie acuta, nespecifica cu tesut de granulatie si proliferare
~
~J 76,6% din cazurile experientei lor abcesele splenice erau multiple (131); în fibroblastica; se pot asocia Ieziuni vasculare constând în tromboze venulare
opinia lui D.Radulescu abcesele sunt în 80% din cazuri mici si multiple sau arteriolare cu extensie progresiva - uneori - pe trunchiuri vasculare mai
; 1
(270). r n schimb Chun (citat de 301) schimba proportia: 61% din cazuri importante.
~~1 . abcese solitare si numai 39% multiple. Discutia nu este lipsita de importanta
@: pentru ca abcesele splenice multiple st dezvolta mai ales ca manifestari
foarte grave sau terminale ale unor stari septice necontrolabile cu punct de 6.2.4. CLINICA. DIAGNOSTICUL
'.. \:
plecare în alte organe; pentru aceste situatii chiar daca diagnosticul de abcese
spleni~ a fost precizat si sp'lenectomia efectuata, numai acest gest terapeutic Clinica abceselor splenice este înselatoare, pentru ca ele pot evolua în .
~ j,.
n... nu poate rezolva situatia. în schimb în abcesele solitare splenice; evoluând contextul unui sindrom septicemic acut, al unei infectii trenante nespecifice
de cele mai multe ori ca afectiune independenta, splenectomia este salutara. sau pot fi latente clinic; descoperite numai la necropsie (22% din cazuri
pentru ultima varianta) (301). Existenta abceselor multiple în contextul unor
. \: :. Mai
urmat de frecvent, sediul (21,9%),
polul inferior abceselorde
pare a fi polulmedie
portiunea superior si în fine%),
al splinei(53,1
(15,6%) de boli septice generale, fiind total nespecifica clinic, ele pot ramâne
{~
[.; abcesele totalitatii splinei (10%) (301). Distrugerea globala a splinei de
catre abces (unic sau multiple;confluente) anuleaza posibilitatea precizarii
neidentiticate daca nu sunt banuite pentru a fi în mod special cautate
(ecografie, T.C.). Abcesul solitar, mai des recunoscut, evolue;ua cu o triada
diagnosticului de leziune initiala unica sau multipla. Astfel experienta lui descrisa de autorii vechi (40) constând în febra, duren~, li .-:" palpabila în
....
~1:'
:

L\. >'
,~~I
J
138 t\:
139

'I,
~r \
".~-.--'--'';".'~'- _. -;_ .. _-; ··:-7;·-~·'·;··

hipocondrul stâng, triada citata de mai toti autorii (87, 131, 187,252,270, sau fara continut mixt lichidian si gazos) (20% din cazuri) localizate \

301), la care se pot adauga si manifestari dinice de vecinatate. .. intrasplenic, care· pot fi punctionate sau nu În raport cu dimensiunile si
pozitia continutului respectiv (exista unele incertitudini În localizarile
. Febra, simptomul de debut, este Însotita de frisoane si semne clinice· centrosplenice sau juxtahilare). Diagnosticul devine dificil În cazurile de
generale de infectie profunda; De regula, caracterizlltaprin ·perioade fe-
suprapunere (coexistenta) a abcesului pe un infarct splenic vechi, hematom
brile alternante cu perioade de apirexie, febra 'este greu· sau deloc l'
controlabila cu antibiotice. splenic, chist hematic sau metastaza, situatii În care numai prezenta unor
bule gazoase poate pled a În favoarea abcesului (10% din cazuri -259,279)
. Durerea în hipocondrul stâng, prezenta dupa diverse experiente între (fig.6.5, 6,6). .
60%
toracesi (abces
89% dintre
localizat
bolnavi,
în polulpoate
spIenic
iradia
superior),
în raport
sprecuabdomen
sediul abcesului
sau regiunea
spre I
lombara (abces medio-splenic sau polar in feri ar). Iraqierea durerii se poate
produce, atipic, si spre hipocondrul drept. La palpare, hipocondrul stâng
poate fi dureros într-un procent variabil între 40% si 90% din cazuri.
Substratul patologic al durerii îl constituie mai ales reactiile inflamatorii de
tip perisplenita, ceea ce explica caracterul hiperalgic al abccselor splenice
periferice. .
Splenomegalia prezenta la 50% dintre bolnavi nu este specifica
abcesului splenic (în experienta noastra, variabila dar prezenta la 6 din 8
bolnavi). Aceasta cu atât mai mult cu cât spline de 600-750 g pot fi uneori
nepalpabile. în cazul coexistentei abcesului splenic cu unele boli infectioase
splenomegalig-ene (febra tifoida, endocardita, bruceloza etc.) sau
hematologice, chiar prezenta splenomegalia poate fi atribuita bolii de fond
si nu unui abces concomitent.
Fig, 6.5. si 6.6. Imagini C.T. de abcc~e ~plelJicc (Colcclia Prof.dr.S.Georgescu).
Semnele c1inice asociate pot fi expresia interesarij (de vecinatate) a ...........

diafragmei, pleurei, pulmonului stâng sau portiunii superioare a spatiului Examenul radiologic impune initial o radiogralie pleuropulmollara.
retroperitoneal stâng. Aceasta poate evidentia ascensiunea hemidiafrClgmului stâng (31 %), o ~
Diagnosticul pozitiv se bazeaza În primul rând pc informatiile reactie pleurala bazala stânga (28%), un infiltrat pulmonar bazal stâng (17%)
anamnestice. Acestea pot inuica antecedente patologice infectioase sau o atc1ectazie (3%). Într-un procent variabil, dupa diferite experiente,
(endocardita, alte focare septice etc.), hematologice, traumatice (Ia nivelul cuprins Între 16'}{, si 57% din cazuri, examenul plcuropulmonar poate
hipocondrului stâng), precum si circumstante favorizante ca imunodepresia, ramâne normal. Examinarea abdominala poate releva o diminuare a
tratamente prelun.gite polit:himioterupit:c, diabetul necontrolat. Coexistenta mobilita\ii cupolei frenice stfl11gi, o omogenitate subdiafragmatica cu
unui sindrom general septic ± dureri În hipoconurul stâng sau splcnomcgalia extindere vari~bila În 35% din cazuri - În general nespecifica -, o imagine
pot evoca supozitia de abccs splcnic. Precizarca dillgnosticului aparpne
cxplor~rilor paraclinicc carc pol fi indicatc dupa un anumit tip de algOritm. acrica juxtapusa
hipocondrul marci
sl1'lng tuberoziti'i\Î
(11 (Yo) (29%)319).
(131,270,301, si/sau o imagine hidro·aeric~ in
Ecografia, acceptata În prezent ca examenul cel mai fiabil si mai inocuu, Au mai pierdut din semnificatie În raport cu metodele anterior descrise
evidentiaza o imagine (sau mai multe)hipo- sau anecogene intrasplenice, alte procedee, cum sunt urografia, arteriografia (examen invaziv cu riscuri)
cu un continut de ecogenitate variabila, constituit de acumularea de puroi si scmtigrafia splenica cu tcchnetiu - 99 m. Pentru abcesele splenice ar mai
sau tesuturi necrotice. Capsul'l abcesului se poate vizualiza ca un învelis
hipeiecogen, cu grosime variabila, a zonei de abces. O hiperecogenitate putea
septice fi intraperitoneale
concludenta scintigrafia cu &alium
în general), fara 67
Însa(caa de
fi altfel
posibilpentru colectiile
un diagnostic
zonala intensa poate fi expresia prezentei unui continut partial gazos. diferential Între focare abcedate sau limfomatoase intrasplenice, În ambele
Asocierea ecografiei cu puneti a dirijata poate permite recoltarea uneori a ipostaze substanta de contrast putând sa se concentreze în mod similar (87,
puroiului ('(lf'3 PC:ltc fi supus cxamelldor bacteriologiee ue iJentificare a 3Cl).
gennenului. Ecografia poate fi negativa mai ales În cazul abceselor multi- Diagnosticul diferential trebuie efectuat În functie de circumstanta
ple si mici (cu diametru sub 0,5 cm ) si neconcludenta În unele situatii În clinica dominanta. În caz de splenomegalie + sindrom septic de amploare
care trebuie diferentiate, pe criterii ecografice, un abces de un infarct splenic, redusa (sau latent) se impune eliminarea cauzelor posibile de splenomegalie
Examenul computertomografic ± injectarea unei substante de contrast este si descoperirea concomitcntei septice. Predominenta manifestarilor
indicat În cazul În care în pofida unl.li tablou clinic evocator, ecografia este infectioase cu localizare În hipocondrul stâng presupune excluderea
negativa sau neconcludenta. Tomografia computerizata pune În evidenta succesiva, În ordinea frecventei, a unui abces subfrenic, a unui flegmon
imagini omogene, hipodense (densitatea cuprinsa Între 5 si 20 UH -279- cu pe·rinefretic sau a' unei pionefroze, a abceselor juxtacolice (pericolicc)
'.,
141
140 x'
1,
\~
\\
\
l
It:)
-_._-_._----_.---_._-----_ - ---
...•.... :_. : .. _ .... ~.
P""1
~. 1-'"
1- .;

lliJ1···:·,1
I~' • ;
neoplazice, a unui chist supurat al cozii pancreasultiietc. (252, 270).
multiple, de suprimarea patologiei cavitatii restante consecutive un-ei
splenotomii de drenaj si de evitarea unor complicatii ca ruptura pre- sau
Sindroamele infectioase generale la care tratamentul antibiotic ramâne fara
intraoperatorie în marea cavitate peritoneala sau deschiderea si fistularizarea
: \ raspuns impun si cercetarea splinei prin ecografii repetate, pentru a se putea În spatii sau organe de vecinatate a abcesului (abceselor) splenice. S-a
identifica colectiile splenice necaracteristice clinic.
'~:~.l obiectat prin existenta la unii bolnavi a unui proces de perisplenita intensa
[t..., •••. .J

concomitent cu splenomegalia, deci riscuri potentiale ale splenectomiei, cu

. l 6.2.5. EVOLUTIA, COMPLICATII atât mai grave la bolnavi în stare septica, fragili, denutriti sau chiar în casexie
septica. De asemenea un alt argument a fost mortalitatea postsplenectomie
Evolutia abcesului splenic netratat este de cele mai multe ori grava, relativ ridicata, între 13% si 40% (În cazul unei peritonite asociate) (117,
lJ);
ri·:··~ fatala (40,250). La acest deznodamânt se poate ajunge lent, ca urmare a 131,301). .
constituirii splinei Într-un focar septic acut, capabil sa genereze manifestari Pentru astfel de cazuri se mai iau în considerare metode ca splenectomia
septicemice recurentiale necontrolabile medicamentos. Evolutia poate fi în doi timpi (splenotomie de drenaj - interval de asteptare - splenectomie)
~J însa acuta ca urmare a deschiderii spontane a abcesului fie într-un organ
vecin (stomac, colon, pleura), mai rar, fie în cavitatea peritoneala. Ultima
alternativa poate genera colectii localizate'(subfrenice stângi) sau peritonite
(27, 206, 250, 252, 319) si drenajul prin punctie ghidata sub ecograf sau
tomograf-computer (87, 117, 250, 301). Ambele modalitati impun însa
existenta unui abces unic. Pentru drenajul percutant, abcesul unic mai
generaliza te, primitive sau În doi timpi. ,Este exemplificativa urmatoarea trebuie sa fie unilocular, cu perete suplu si sa nu presupuna traversarea de
observatie: catre trocarul (si cateterul) de punctie-drenaj a unei mase mari de tesut
!IJ
r,.'\,J
Obs. 6.8. Bolna\'a .R.E,. 22 anil19611.s-a internat în clinica de urgenla pentru un splenic (87, 117, 250, 301). Punctia trebuie sa evite inft;ctarea cavitatii
sindrom dureros-febril loca 1izat în hipocondrul stâng, evoluând de citeva zile. Examenul pleurale. Splenotomia de drenaj este favorizata de o periviscerita care fixeaza
; \ fizic releva contractura-aparare în abdomenul superior, iar examenele imagistice disponibile splina undeva la peretele abdomino-toracic, pentru a se evita scurgerile
la etapa respectiva nu au fost concludente. S-a intervenit de urgenta (C.O,l17011968). ulterioare intracavitare ale eventualului continut septic restant din cavitatea
fldj
:.
.- '
intraoperator descoperindu-se o splina minimal modificata de volum. congestiva, cu efractia
paJ1iala a capsulei pe fata convexa: la acest nivel s-a constatat o scurgere de puroi din
rezultata dupa splenotomie (252,319). Calea de abord pentru o splenotomie
de drenaj ca prim timp, trebuie sa tie astfel aleasa încât sa permita un drenaj
,
~1

splina spre spaliul perisplenic, de unde s-au evacuat aproximativ 50 mI puroi galbcn-cremos;
fara fat~e membrane de \'ccin:itate; scurgerea purulcnta se amplifica la compresiunea splinci.
Splenectomie, evacuarea lojei splenice, drenaj. Vindecare, Examen macro- si microscopic
U\.,J
" ~J - abces cu efraC)ia capsulei, pania1 e\'acuat.
Peritonite ale marii cavitati, grave, cu diagnosticul etiologic precizat,
decJiv si evitarea infcctarii peritoneale sau pleurale. Astfel, dupa sediul
abcesului se va alege incizia subcostala stânga, calea toraco-diafragmatica
extrar.leurala cu rezectia coastei X sau XI stângi sau calea 10mbara (206,
252). în timpul doi, dupa asanarea focarului septic, splenectomia poate
impune - în functie de marimea splinei, aderentele locale si modificarile

[
'1
.":'j
•..;
"."::
de obicei, intraoperator au fost descrise în literatura. La noi au publicat
câte 1 caz C.Petreseu (în 1959), D.Radulescu (1979) (270) si Z.Popovici
(1979) (259). Particularitatea acestor peritonite, al caror diagnostic
preoperator este extrem de rar, consta în faptul ca uneori ele pot ramâne
induse de prima interventie - o cale de abord larga (Iaparatomie mediana
xifo-subombilicaIa, toraco-freno-Iaparatomie stânga etc.):
Esecurile splenotomiei de drenaj, dificultatile tehnice ale unei·
splenectomii ul terioare, insuficienta curativ-definitiva a drenajului
.,.1 fals etichetate ca ·primitive· si post-operator, ca urmare a neidentificarii în percutanat radiologic. ghidat explica preferinta generala în favoarea
\.j.~
(LI cursullaparotomiei a abcesului splinei eclatat În marea cavitate peritoneala splenectomiei de la început (40, 87,117,131,250,252,.259,270,271,279,
(259). 280,301,319). Aceasta cu atât mai mult cu cât asocierea antibioterapiei, fie
în cazul eievolutiei anticipativa, tie dirijata prin antibiograma, reduce substantial morblditatea
consecintele locale pottorpide
deveni aocazional
unora dintrt
cauza abcese, perisplenita
unor ocluzii intestinalesi si mortalitatea postoperatorie. în prezent, optiunea generala poate fi pentru
(87). " . o scurta antibioterap'ie cu spectru larg preoperatorie si în bolus masiv
i[[\.J. , ,::.1.3
Din cele de mai sus reiese si prognosticul sumbru al abceselor splenice intraoperator ± 3-5 Zile postoperator (dupa examinarea orientativa oferita
netratate, grevat de o mortalitate de 15-85%, aprecieri ramase exacte înca de frotiu asupra germenului sau asociatiei de germeni). Formele etiologice
, 1,\
de la Essau (1939) (citat de 252) si Walker (1930) (citat de 301). particulare ale abceselor splenice(amoebiene, palustre, tuberculoase,
Antibioterapia introdusa din 1941 a mai redus mortalitatea, aceasta cifrân- candidiozice etc.) beneficiaza de drogurile specifice fiecarei variante.
[;j
ril,··,,·, du-se în experientele mai recente între 0- si 39% (301). Mortalitatea postsplenectomie variaza în prezent între 5% si 17%
(87,279), în afara unor complicatii grave asociate (rupturi, peritonite,
~ \ pleurezii purulente). Experiente recente (Sarr, Zuidema -1982, citati de
6.2.6. TRATAMENTUL 279) reduc mortalitatea postsplenectomica la zero. Pe cele 8 cazuri, operate
lG,<
rl~.;:,: . si observate în clinica s-a efectuat splenectomia ca prim timp în toate cazurile;
Splenectomia este în prezent metoda preferata si cea mai logica .. .am notat un singur deces postoperator (12%) ca urmare a unei succesiUni
Avantajele ei tin de exereza organului sep.tic, mai ales În cazul abceselor ....
"
; .1
"

\'
143
rl:;,:·
~.J 142
\\
rl \

de complicatii septice care au ·urmat 'spleriectomiei fara ded ca decesul sa
poata fi imputa.bil actului operator în sine. Aceasta diminuare a 1UwtaIitatii
imediate si precoce postoperatorii reiesita din experientele mai recent.
publiC'atenu reduce însa si nsculcomplicatiilor scptice generale grave, induse .
de splenectomie (O.P.S.I. sau •overwhelming post-splectomy infection") a
caror incidenta pe serii:mari se mentine între 0,27% siO,66% (Di Cataldo
citat de 279). . sclerogena. Microscopic se pun în evidenta de la centru spre periferia
6.2.7. FORME CUNICE PARTICULARE ALE ABCESELOR
SPLENICE
A. Abcesul splcnic amocbian
0,
.1
Entitate nosologicl1 rarl1, abcesul splcnic amoebiun este produ!l de
parazitul Entamoeba histoJitica (Schaudmn ~1903) din clasa rizopodelor,
familia amoebidae.
. Entamoeba histo/itica, prezenta în special în' tarile tropicale, poate fi
întâlnita si în cele cu clima temperata, mat ales la persoane purtatoare, fara
manifestari de boala. Morfologic EHistoJitica are trei forme: chistica, forma
de rezistenta, prezenta numai în lumenul colonului; forma minuta,
nepatogena care poate vira spre forma chistica; si forma magna sau histolitica
care este hematofaga si patogena. Trecerea de la forma minuta la cea magna
se face prin autodotarea amoebei cu enzime protoelitice suplimentare care
permit parazitului sa traverseze mucoasa colica si sa dezvolte într-o prima
etapa un abces în "buton de camasa" (Iig.6.7). Dezvoltarea ulterioara a
abcesului se face prin contiguitate, iar prin penetratie si vehiculare sanghina
.parazitul poate ajunge si se poate cantona în diverse viscere ca ficat, plamân,
splina, creier. La aceste niveluri Entamoeba continua sa-si exercite actiunea
nccrotico-distructiva gencrând succesiv mai întâi abcese microscopice
(micronecroze centrate de o amoeba) si· apoi abcese macroscopice prin
confluarea primelor. . lar semnificative sunt identificarea În vederea diagnosticului a antecedentclor
. Abcesele amoebiene splenice în mod particular se mai pot produce,
pe lânga difuzarea sanghina, si printr-o difuzare prin contiguitate de la un
abces allobului hepatic stâng sau al unghiului colic stâng.
. Lumen colonie
Peretele
colonie
Fig. 6.7. Abces în 'buton de
camasa· (dupa V.Nitzulescu-
I.Gherman) .
144
l 145
\' ..
I _o.
i
*-_ _--------_. _._- -,.-,. _._ _-------_._-_._._--_ .. -
'0 r:-:::;:::-:-
.;~'~~
..
.;.~-::--~
.. ".. AnatoÎnopatologic leziunile sunt aOsernan'atoare celor d~scri, . În ··:·fj...
abcesele amoebiene hepatice (R.Deschiens citat de 301). MacrosclJpic se
consemneaza abcese cu pereti prezentând modificari inflamatorii si ulceralii
rezultate din fuziunea focarelor necrotice primitive, initial diseminate.
Centrul acestor abcese include tesuturi necrotice, iar peretele abcesului .;e
o fibrozeaza progresiv trecând de la faza inflamatorie acuta la cea cronil·:l. I'-L
abccsului tesut nccrotic, multiple expansiuni moi, fibrinoide. franjutate, I '
bogate în amoebe care atârna din perete spre lumenul abcesului, si un fel i •
'-··:·-l
de "capsula" care separa abcesul de restul parenchimului splenic, constituita
"
dintr-un tesut granulomatos, inl1amator. Progresiv al:est tesut de delimitare,
initial edematos devine fibros si apoi scleros ÎncapsuJânu si sel:hestrând
abcesul, fiind nepenetrabil pentru medicmncntc si impuni\nd drenajul chirur-
~ical. Lcziunile denecrotice
(microscopke) infarctizareamoebiene se pot
prin trombozc Însoti (220,281,301.336).
vascularc de zone adiacentc
Clinic, ca si în cazul abceselor amoebiene hepatke (mult mai frecvente),
boala trece prin doua etape: presupurativa si supurativa. Faza presupu rativa,
superpozabila patrunderii amoebelor În splina (± ficat} si l:(\nstÎtuirii
microfocarelor de necroza, poate dura una-doua saptamâni. In aceClstHetapa
se descrie o stare generala de rau, cu curbatura, cefalee, febra, frisoane,
greutate-durere în hipocondrul stâng ± splenomegalic variabila .•Se pot
asocia fenomene cu rasunet pleuro-pulmonar, bazale stângi. In faza
presupurativa sunt posibile n:misiuni spontaJ~e,ca urmare a terapiei speciticc
aplicate (dacH diagnosticul a fost precizat, curirs'e poate întâmpla la bolnavii
la care localizarea splcnica a fost premersa de dizenteria amoebiana), sau
continuarea evolutiei spre perioadil supurativa. Aceastil faza este ceR a
constituirii maeroabcesclor splenice si se caracterizeaza printr-o
simptomatologie septica gem:'rala si locala a hipocondrului stâng, mult
accentuata fa\a de cea din etapa prcsupurativa. Ea este superpozabila pe
cea realizata de abcescle spknicc (unicc) microbiene, fapt pentru care si'
modalitati le de diagnostic clinic si paraclinic sunt similarc. în mod particu-
de amoebiaza intestinala sau tisulara, a se::rologiei specifice pozitive si a
studierii puroiului extras prin punqie ghid<lta (eco-sau T.C.). l'uroiul este
în gen craI inodor, de culoare socolatie sau cenusie, amicrobian si con\inc
rareori amoebe hematofage. Un test diagnostic este raspunsul favorabil - .
În faza presupurativa a bolii - la introducerea terapici specifice, în mod
particular cu 2-Dchidroemetina (110, 142). Stabilirea diagnosticului în faza
supurativa corespunde ca indicatie terapeutica splenectomiei.
. B. Abcesul. cu Candida (143,252,301)
Produs de Candid.1 Albic,7I1s sau Candid;1 Tmpicalis, abccsul este
rezultatul mai ales al unei deprcsii imuni tarc. Ca atare abcescle cu Candida
se întâlnesc la bolnavi tratati cu corticoizi sau chimioterapice în curc
prelungi te. Producerea lor este paralela cu neutropenia posibila în astfel
de situatii.
 n
LI"

-[:1;
:- Anatomic, varianta de abces solitar este mai rara, o inddenta mai mare
întrunind abcesele miliare ± o capsulita de însotire. ± Iezi uni extinse la 7.
structurile organice de vecinatate.
~ Fiziopatologic, abcesele splcnice (ca si cele hepatice) survin dUp'a
contaminari candidiozice masive ale tubului digestiv, în special în cazunle
TUMORI SPLENICE
" ."j
·:l :.i"
:- la care tentativt:le de decontaminarc digestiva esueaza. Proliferarea micotica
induce zone de necroza mucoasa intestinala, care în conditiile reducerii
-:1'
h apararii celulare locale (macrofagele fiind ineficace pe micelii), permit
patrunderea Candidelor În circulatia portala si filtrarea lor hepati~a si
~~.:' splenica. COIlditii favorizante se întâlnesc În splenomegaliile din leucemiile
cronicc ca urmare a coexistentei posibilt a unor infarcte splenict: de ÎntÎlH.kre
variahila.
t Clinic, simptomatologia este nccaracteristica, netiind evocatoare pentru
t·,:;
o infectie localizata splenica decât rar si cu atM mai putin pentru o infectie
fungica gt:neri'llizata. Serologia specifica t:ste negativa ca urmare a
imunodepresici; hemoculturile sunt pozitive la numai 40-50% din cazuri; Oportunitatca splenectomici va ti discutata pentru urmatoarele grupe
~ \1
sunt posibile pozitivarea candiduriei si izolarea fungilor În scaun; ecografia de formatiuni tumorale splenice: cele chistice neparazitare, tumorile soli de
li
:.0 poate li ncconcludcnta. mai i'lles În cazul abceselor mili<lre. M<li fidel este benigne si maligne (maligne primitive cu exceptia bolilor sistemice) si
examenul T.C. care poate releva mÎcroahcese Întrt: 3 mm si 1 cm. maligne secundare, precum si pentru pseudotumorile cu sub"trat inll~,mator.

l~ Diagnosticul este de obicei intraoperator, sustinut - În cazul coexistentei

unor detenninari hcpatice - de o hiopsie extemporance hepatica (co!or<ltia 7.1. CHISTELE SPLENICE NEPARAZITARE
,~\~.J
[:"1
PAS). Diagnosticul diferential impunl:: exdudcrea unei infiltratii leucemict:
sau a unui abces piogcn microbian. Chistele splenice neparazitare grupeaza un ansamblu de entitati
T cstul terapeutic cu Amfoteric.:ina pe cale parcntcrala (doza totala (\)5 g) anatomopatologice al caror numitor comun este prezenta unui continut
; }t _sub care este posibila rcgrcsiunea cu vindecare a abceselor micotice- poate lichidian, manifestari dinice si paraclinice aproape superpozabile indiferent
J..'.!. fi si o metoda de diagnostic (interval de timp 2-6 saptamâni). de substratul Jezional, având Însa o patogenie diferita de la o forma la alta,
În masura în care aceasta patogenie poate fi precizata sau presupusa.
Conditiile anatomice ue()sebite (multitudinei'l abecsclor, capsulita,
lcziuni perisplt:nice) impun splenectomia. Prima comunicare despre un chist splenic (dermoid) apartine lui
'. .\: Andral (1823), tiind vorba despre o descoperire necropsica. Primul caz de
J)I chist splenic neparazitar tratat chirurgical a fost prezentat de P6an în 1867
(96). Ulterior, abia În 1911, apare o lucrare a lui W.Mayo cu referintc la
un chist splcnic extirpat prilltr-o splenectomie (114).
.- \ Interpretarea anatomopatologica a chistelor splenice porneste de la .
; \",::'.\l.::,:.J

clasificarea
autorii adopta
acestora
acest În
punct
doua demari
vedere (96). Chistele
catesorii: adevarate adevarate s-ar nu
si false, desi putea
toti
t.. caracteriza si diferentia de cele false prin prezenta unui perete chistic
:.;.

· · .. ·i
\
fcapsuIa),
n realitate captusit de un epiteliu
acest epiteliu sau un
poate avea endoteliu
numai (uni sauzonalii
o distributie pluristratificat)
sau poate .
".· L..J.;].,
fi total descuamat, deci aparent absent, ceea ce face' ca valoarea acestui
criteriu de, diagnostic sa fie relativa. De asemenea În chistele false
(pseudochistele), consecutive unui infarct sau traumatism splenic, se poate
L, \
produce secundar o epiteJiznre, IIlt factor do reducere n semnificatiei
,: 1·,
....:.:il diagnostice a învelisulul epitelial endochistic (37,69,96,204) .
Varietatea c1asilicarilor
multitudinea anatomica existente
a chistelor
azi În splenice
literaturii, neparazitare
clasificari careexplica
cauta
l \ sa ordoneze aceasta entitate patologica cu multiple forme de prezentare.
: 1 ~:j
':.,,[ 1,,'.'
Important de retinut este faptul ca incidenta chistelor splenice false
(pseudochisteJe) reprezinta 75'Y., din totalitatea chistelor splenice, ceea ce
atesta oarccumraritatea celor adevari'lte (213).
r\ 'ro(
· ,
~"

;l't.~~
"

\ 147

\\
-r \
L ~__· ..... ..
' ~... -
"".

7.1.1 CLASIFICARI Aceasta clasificare prezinta dezavantajul
cele doua categorii de chiste (1 si II), a celor
Cea mai veche clasificare, publicata În 1942, apartine lui McClure si matie, ceea ce poate duce la confuzii.'
Allcmcier (citati de 3, 79, 94) si ramâne În opinia noastra cea mai Eliminând aceste (ultime) categorii de
supcrpozabila experientei clinice. O redam mai jos: (1974) recunoaste acelasi criteriu al epitdiului
sale (69, 96).
unei ncdare diferentieri Între
cu substrat inl1amator si trau- --
-.
chiste, clasificarea lui Kap!al1 "
cndochistic.:si (,;aract~risticilor

Chis te I<aplal1 admite:

adeva- parazitare ( :..
- splcnice
splenicc soli tare
~i hepatice
rate (hidatke)
1. Chiste seroase endoteliale: tapisate cu un epiteliu unicel uJar consti tuit
Chiste nepa- - epidermoidc din celule cndoteliale turtite sau cuboide.
[ razi tare
Chiste - ucrmoide 2. Chiste neoplazice benignc:
a) hemangioame
[ -- endotclialc
epitelialc - Iimfangiom b) limfangioame
ChistcJe - hemangiom
splenice . - mez()tcliom 3. Chiste disembrioplazice:
- boala a) complexe: chiste dermoide (rare ca incidcuta)
polichist ica b) simple - chistde epitcliale care pot fi:'
-cpidermoide, cu un epiteliu plurislratificat cu celule poligo-
Pseudo- -postlraumaticc
(;hisle nale, cU nuclei rotunji ti si punti intcrcelulare~ . : . . '. - ..
-ucgencrativc
-inflamatorij - nonepidennoiJe, cu un epiteliu asemanator pluristratificat,
dar cu celule nonpoligonale si fara punti intcH;clul~lre.
A~cmanatoarc sunt clasificarile c1aborate de Ferrand ~i rc~pcctiv Forti~)
Ulteri"or, În 1950, Martin ~i wlab. introduccau În c1asific':Irca de mai (dtati Jt: 69, 96, 172 s.a.). .
sus subÎmpartirca chistclor Jleparazitare În: "congenitalc si neoplazice Clasificarea FCJT8nd
benigne" (96,114,252),
Mai târziu, Fowlcr (1953) creeaza o noua d(lsiticare, având drept cri teriu
-de baza existenta sau nu a unui epiteliu de capitonaj endochistic (citat de 1. Chistelc epiteliale:, .
96,213). a) Chislc cpidermoide: (,;uepiteliul (:ndochistie pluristratificat. de
tip malpighian, uneori cu formarea unui slrat grallulos fara comp'oncnta
Clasificarea "Fowlcr cornoasa; poate prezenta intermitent zone de epiteliu ullistratilicat. '
1. Chiste primare (cu capitonaj epitelial endochistic) b) Chiste cpiteliale simple: chisle seroase unilocularc, captusite de .'
- chiste seTOase congenitale; . un epiteliu cuboid simplu (sau endoteliform); al~estc :(;htste sunt
- chiste traumatice prininfoliatie; superpozabile chistelor endoteliale din clasificarea Kaplan sat: celor se roase
congenitale ale clasificarii Fowler.
- chiste inllamatoril ( - prin infoliatic . c) Chiste dennoide
- prin dilata tie (-limfangiectazii
- boala polichistica 2. Chistele cndoteliale:
- chiste neoplazice benigne a) hemangioamele
• dcrmoide
b) limfangioamcle
• epidermoide
• limfangioame Clasificarea Fortil1
• hemangio(lme
benigne ( - cavernoase
capilare 1. Chistele cpidennoide: foarte rare; cu un cnJo-Învclis malpighian
II. Chiste secundMe (fara endo-Învelis epitelial) ", :,. :' ,', . care se cheratinizcaza catre lumt:nul chislic, producând un strat .granulos,
un strat comos si scuamc. " .
- traumatice ' ". (-- seroase
hematicc' ' 2. Chistele dermoide: comporta În plus un aparat pilosebaceu.
3. Chistele mezoteliale: .
- degenerativc - prin lichcfierea infarctelor
- inl1amatorii a) simple: cu un epiteliu format din celule cubicc·sau endoteliforme;

148 \~ 149

\
 - ----_._-- -_ ..- .. __ .._-_....:._ ... _--------
llL]
• 'J

_. ~.
···~··-I·~:;;·.
..
·1 Il

LL::J: 1
II. b) CU metaplazie malpighiana: unele tiin celulele epiteJiului de Învelis doua variante: -tie includerea În splina embrionara a.unor :'~"gmente de
pastreaza morfologia descrisa la ehistele simple; la alte cazuri se constituie mucoasa malpighiana provenite din treimea inferioara a intesli :J;,]luiprimitiv
straturi celulare multiple ± aparitia unor punti intercelulare. anterior, care va deveni ulterior portiunea distala a esofagului; - fie
J ~I 4. Chiste vasculare: includerea În splina (În momentul fuziunii mugurilor blastomului splenic)
I'~
iL1~:~d a) hcmangioame a unor fragmente mezoteliale, peritoneale, care vor metaplazia ulterior
I
b) Iimfangioame epidermoid. Recent, Chasle si colab. au demonstrat aceasta ipoteza prin-
tr-un studiu electrono-microscopic, punând În evidenta caracterul
i ~ c) limf,lllgiectazii
pavimentos al celulelor din epiteliul unor chiste splenicc, celule prezcntând
lJf;
:l
Punctul tic pornire al tuturor acestor c1asifidlri, În general aspectul de mi<:rovilozitati În perie, caracter care pledeaza În favoarea naturii
asemanatoare, îl constituia, pe lânga caracterele morfologice ale chistelor, mezoteliaJe a respectivelor celule (96).
patogenia lor (histogeneza). Mentionam ca nici una din c1asiiicarile enu- Prin acest mecanism s-ar produce cel mai adesea chistele mezoteliale
merate nu jnclude o varietate de chiste splenice - asa cllm consemneaza,
U:L:~~
1,.):; relativ recent (1984), Issa si colab.: - chistele respectiw se caracterizeaza (cu sau sifc1rametaplazie
simple malpighiana),
prin iilduzii intestinale chistcIe epidermoide,
sau ovaricne (gonadalc În cele cpitclietlc
general), cele
printr-un epiteliu endoluminal constituit din celule cilindrice, mucinoase, cu epiteliu cilintlric-mucos, denumite si enteroidc (172,336). Exista studii
dispuse monostrat pe care autorii k denumesc "chiste enteroide" (172). Se cetre descriu si posibilitatea incluziullilor intraspknice pal1creaticc sau
parc di patogcnia acestora este superpozabila formelor de chiste În general mezoncfroticc, complcttjnd teoriile descrisc (61,69,96,172 etc.).
:\ _.~ .i
\': ~, mentionate. Incluziunile splenicc peritonealc ar putea fi si dobândite, respectiv
rezultatul unui traumatism al regiunii splenice produs dupa nastere, asa
cum sugereaza Quareshi sau Wortm,\I1 (citati de 114); În ateasta situatie
7.1.2. PATOGENIA s-ar putea explica pe lânga gem:za unor ehiste epidermoidc si cakificarea
[li
-'.~ l--','/

Histogeneza chistelor splenice pare a fi.diferita În raport cu cele doua

lor uneori (114). Ar rciesi deci ca traumatismcle pot genera uneori ~i chistc
adevarate, cum sugereaza si dasilican:a Fowler.
\ grupe mari (adevarate si false), precum si În functie de diversele tipuri
structurale ale chistelor adevarate. • Chistelc false (pseudochistcle)
Sunt consecutivc. cel mai adesea, unor traumi'ltismc, infaretizari sau
LJ • Chistele adevarate inllamatii splenice. Traumatismul este factorul etiopatogenic cel mai frecvent
a) Chistele endoleliale (hemangiomul, Iimfangiomul, Iimfangiectazia) (40). De intensitate medie, ci poate produce o dilacerare a tesutului spJcnic
sunt considerate a fi lcziuni disgcnel.ice henigne, unitisulare, dezvoltate din Într-o anumila regiune a ~;plinci, mai frecvent subcapsular. Se produce o
I (;
lr.; elemente vasculare care sunt propri. splinei, si care ar putea genera tipul de Încapsulare a focaruJui de destructie printr-un tesut fibros (fibroblastii
chiste respective - ca malformatii congenitale sau dobândite (61, 69, 96). constituie elementul histologic tip marker pentru pseudochistele splenicc)
Limfangieetazia (multipla) (Lemaigre citat de 3) cunoscuta si ca si o resorbtie partiala a continutului sanghinolent. Ramâne un lichid maroniu
i \
Jimfangiomatoza chistica sau boala polichistica a splinei (Aubertin) poate sau galben-seTOs (lig.7.1, 7.2). Fenomenele pot evolua de-a lungul dHorva .
fi de origine embrionara (252). Fowler (citat de 172) cOl1sider~ c~ leziunea
U';;,
t 1
ar putea fi dobândita CA urmare a unor factori mecanici sau inl1amatori
I care dctermill~ o obstructie a Jimfaticelor din hilul splenic cu staza retrograd~
si cu dilatatia relelei limfatice intrasplcnice.
b) ChisteJe cu capitonaj epitelial nu se pot dezvolta din tesut splenic
ld
:,
normal. Ele sunt caracteriza te prin prezenta unor epitelii cubice sau
endoteliforme, uni- sau pluristratificate ± metaplazia malpighiana, care
normal nu sunt prezente În splina. Exista diverse teorii care sustin ideea
; 1 \

dezvoltarii acestor chiste ca urmare a incluziunii unui material de origine

[b extrasplenica În timpul vietii embrionare. O teorie posibila este cea a lui
Conheim (citat de 61, 69, 96), conform careia În cursul organogenezei În
tesutul splenic ar putea fi inclusi - În mod nbrmal - germerii tisulari
: \
multipotenti, scapati de sub controlul' tropismelor organizatoare ale
n....
LL~
, embrionului. Consecutiv s-ar putea dezvolta varianta chistelor dermoide . J i.l!., 1.i. I'~,'
.Id"dll~le splenice Fig. 7.2. Aceeasi pies:. din tolo 7.1.
(96). Acest punct de vedere s-a dovedit dificil de demonstrat (69). O alta posllraumalice. Splina fotogrdfiala dinspre Splina pe sectiune. Se rl"'71:.rcamulliple
fata con\'exa (C.I., 57 an~ 1986). mici cavilati ir.I!;,:';·:nice.
teorie, sustinuta de Pohl si reluata de Fortin si Garneau (69, 96), sustine
r \ \,
U':',,! 150 ~,
151

~, \
"
 ~I

saptamâni sau ani. Uneori traumatismul chisto-generator poate fi minor, Experiente ale mai multor autori (cita~i de 85) concorda spre
trecând neob~crvaL Astfel de situa~ii au fost semnalate mai ales în cursul constatarea incidentei mai crescute ~ chistelor splenice neparazitare la femei
sarcinii sau perioauclor menstruale. În timpul acestora din urma se poate (în perioada genitala activa) în propor~ie de 60% (96,114).
produce o congestil 1 recatoare spknica, care favorizeaza chiar rupturi zonale
spontane ale parenchimului spleni'c (114). Se impune precizarea ca aceasta
modalitate evolutiva posltraumatica constituie exccptia, de obicei 7.1.3. CLINICA, EVOLUTIE, COMPLICATII
producându-~e hemostaza spontana si cicatrizan~a. Frecventa majoritara a
acestor fenomene constituie justilicarea anatomo-fiziopatologica a absten~iei Clinica chistelor neparazitare splenice nu este specifica. Sunt posibik
operatorii În unele traumatisme splenice unue vinuecarea poate fi ob\inuta trei cventualitati:
fara intcrven~ia chirurgicala (213). Desigur ca evolu~ia la distanta a acestor a) Latenta simptomatica si descoperire fortuita a chistului (chistelor)
vindecari aparente poate include si alteTJHltiva producerii unor pseudochiste. splenice, cu ocazia unui examen eeotomogratie abdominal. Qurcshi si Hafner
Toate circumstantele descrise explica de ce chiar existent, antecedentul raporteaza absen~a semnelor,fizice la 40% din cazuri si absenta simptomelor
traumatic este uneori greu ue identificat În trecutul bolnavilor: minim si subiective la 32% dintre bolnavi (citat de 114).
uitat sau necunoscuL Asa se justifica de ce din 7 bolnavi cu pseudochiste Experienta noastra înregistreaza doua observa~ii, la care diagnosticul
splenice, cât totalizeaza experienta noastra, la cel putin 5 antecedente a fost Întâmplator, chistele splenice fiind descoperite cu ocazia unor examene
traumatice nu au fost descoperite, cu toate ca verificarea histologica a naturii radiologice care au pus în evidenta un chist calcificat de hipocondrul stâng,
pseudochistice a tumorii splenice a fost indubitabila. sau cu ocazia unei interventii chirurgicale pentru ulcer duoden al (79).
Au mai fost dcscrise pscudo<.:histe splenice rezultate ca urmare a unor b) Descoperirea unei splcno-megalii izolate (fara hepato- sau
afectiuni splenice inf1amatorii (de exemplu, paludismul), În \esutul fragilizat adenomegalii) ± simptomatologie clinica subiectiva functionala, dar fara
al splinei putându-se prouu<.:e hemoragii spontane (cu dilacerarea
consecutivl\ a tesutului) si cu evolutie ulterioara ca În hematomultraumatic.
Infarctele splenice (ischemice, congestivc) pot fi urmate dc'Jiehefaqia
perturbari biologice.
Prezenta splenomegaliei
' .
- 45% dintre bolnavi - se poate Înso\i de
durere În hipocondrul stâng - 4% din ohservatii (114,172). Durerea poate
Il,
1'"\

teritoriului org.\Ilic afcdatcu aceleasi, consecinte. Demonstrarea acestei fi localizata sau iradia spre epigastru, baza' hemitoracelui ~o;tâng, unghiul
~ eventualitati nu a putut fi obtinuta de Martil1 (<.:itat de 69 si 114) care C()sto-vertebral stâng sau chiar regiunea suprapubiana (114). In situatia unor
~,j
infarctizând anumite teritorii splcnice pe animalul de cxperiel1\a a obtinut spline mobile (palpabile sau nu) durerea poate avea sediu schimbator. De -1
~
~{.. numai tibroza, nu si dcgcnerescen\a chistidi. , intensitate variabila, dependenta sau nu de alimenta\ie (compresiune pe
Pseudochiste hcmatice ale splinei ar putea s3,mai apara în cursul stomac), asociata cu greturi ± varsaturi, se parc ca este exacerbata de
.pancreatite1or, induse dc modificarile vasculare si enzimatice locak. ortostatism si calmata În c1inostatism, mai ales dupa relaxarea musculaturii '
* abdominale prin flexia coapselor pc truqchi (114,172). Rareori sunt posibile I r}
!t\.
iradieri În umarul stâng sau dureri ritmate de periodicitatea menstruala
(114). '
în'general,
Publicatiile recente-frecventa
(între aniichistclor spleilice
1984-1989) se referaneparazita.
la un total rede este redus,a.
Clproximativ Splenomegalia si durerea pot fi completate În raport cu sediul chistului
600 cazuri strânse în literatura mondiala (61,96, 172). Experienta clinicii de:
_ simptome respiratorii: dispnee, tuse, junghi intercostal stâng,
. 18%); dintre acestea adevl\rate au fost 8 cazuri, pseudochiste 7 cazuri ateledazie bazala pulmonara stânga, tahicardie;
rrupeaZa
respectiv 8353%
de cazuri
la 47%
cu diverse
din totalul
chiste chistelor
splcnice, neparazitare).
dintre care nepara',zitare
în general,15 - simptol~e dependente de aparatul urinar;
. hemarigioamele sunt celemaifrecvcntc.chistele dermoide cele mai rare, - alte manifestari digestive (diaree, constipa~ie);
iar cele epidermoide reprezinta aproximativ 10°;', din grupul chistelor _ hipertensiune arteriala (reversibiIa) prin compresia vaselor din
neparazitare (tabelul ,6.1). . . , pediculul renal.
'O 'observatie clinica care poate ilustra formele simptomatice ale
TABELUL 1.1 . CHISTELE SPLENlCE ADEVARATE chistelor neparazitare o reprezinta:
(EXP~RIENTA I'ROPRIE) Ob5. 7,1. Dolnavlll I.M., 13 anil1981, s-a inteT1lafîn clinii:a de pt:uiatrie a Spitalului,
Cbisle epileliale • dennoid - 1 caz Funucni cu o tumora voluminoasa de hipocondru stân~ - splenomegalie -neÎnsolila de
bepato sau adenomegalii si fara perturbari biologice. rormaliunea, interpretata drept
., • Iimiangiom '·2 cazuri splenomegalie de gradul IV, evolua paralel cu durere-g.reutate În hipocondrul slâng si rare
Chisle endoteiiaJe • mezoleliale ·2 cazuri varsaturi bilio·alimenlJire. Ecografia ueseria splina mult marila de volum prin prezenta,
• boala polichi.~tica ·1 caz unei formatiuni chistice. Transferat În clinica si laparolomizat (C.O.131711981):splina
- hemangioame ·2 cazuri voluminoasa cu diamelrele de 20/15 cm, prezenlând pe fata viscerala o fonnaliune chlStica,
,()cupiind aproape tol organul, renilen1.a, <1,; culoare albaslruie; cu ocazia chislolorniei se·
"
153
152, ' .. \'
\

'"
\11
 l
U'"
1 1\;
l';:~

h--·-- .

.In .•.
W,; cxtraj!. 1500 mlliehid ltalben-verzlli, seros. retroperitoneu). Desi se considera ca examenele paraclinice sunt În gene-
.~~~~~.~~!"~--?~J~:~~~~~,f.~T~~:q~~~~~~
SpJ<:neclomie ablatia CU chisllllui monobJoc
,O"..

ral suficiejlte pentru diferentierea diagnostica, experienta clinica

(fig.7.3). Examen hislopat(,!ogic: parenchim
splenic cu semne de suferinlii prin demonstreaza uneori contrariul.
comprcsiunc (foliculi Malpighi mi<:i fiira
LLJ
1, ,:,j r~~f;,~~?it~Sl(,;i;';:';;;'
1 ~.~
centri clari, sinusllri dilatate, septuri
intrapar<:nchimaloase îngrosate); chist CU
Obs. 7.2. Bolnava V.R., 10 anil1970, se interneaza în clinica dupii o trecere prin mai
J.~t>. multe servicii de pediatrie, pentru o tumora voluminoasa dezvoltata În hemiabdomenul
perele fihrocolagen gros, ciiptusil cu stra t stâng. Variatele explorari paraclinice par a stabili diagnosticul de tumarii retroperiloneala
epitelial constituit din celule cubice. (inextirpabila '1), diagnostic mentinut si în clinica noastrd unde este totusi laparotomi7.a1ii
Conclllzii: foarte probahil chist mezotelial.
il
LS3 Evolutie postoperatorie simplii, vindccart.
(C.O.1505/1970). Se descopera. o tumori! chistica splcnica voluminoasii, cu conlinut hematic,
învelita de o lama sublire de tesut sph:nic si aderentii la stomac, colon, anseJe jejunale.
Splenectomie. Examenul histologic: pseudochist hepatic. Evolutia postoperatorie simpla
c) A treia eventualitate clinica cu vindecare.
consta În producerea unei
complicatii revelatoare a chistului,
ti situatie În general rara. Se citeaza:
Diagnosticul apartenentei de organ a fost precizat numai intraoperator,
iar cel al naturii chistului, banuit macroscopic (desi nu detineam informatii
ruptura spontana sau posttraul1latica anamnestice privind un eventual traumatism care sa explice geneza chistului)
(25% dintre bolnavi - 114) a fost definitiv.at histologic.' .
intraabdominala sau intratoracica; înaintea epocii ecografiei am fost confruntati cu observatiile clinÎCe a
l,,!
Le,;.)
hemoragie intrachistica; suprainfec- doi copii purtatori ai unor pseudochiste voluminoase, posttraumatice ale
FJ.~o Z3. Chbt splenic mezotelial (evacuat) larea continutului chistic cu cvolu\k splineI care s-au manifestat clinic prin deformari importante ale bazei
extirpat in bloc Cll splina (I.M., 13 ani. hemitoracelui stâng asociate cu anemie. Aceste elemente au motivat
I
i,
~ l:
'i 191;9). spre <lbces splcnic sau supuratie
subfrenica ± ruptura secundara În sustinerea diagnosticului de tumori maligne în stadii tardive. Diagnosticul
_.'··[,/i
.•.../
peritoneu, pleuril sau. arborele hronsic; malignizarea. în general rara, de chiste splcnice benigne a fost stabilit numai intra operator ~i apoi
ah:etânu Jllai ales hemangioamek si chistelc cpiteJialc (I"X. - 96). histopatologic (pseudochiste posttraumatice).
A dOUll ctar" de diAgnostic presupune: .
si nu Precizarcn diHgnosti<.:ului
celor c1inice nespecifice larevine
m:ucaîns~ în s'pcdnla bolnavilor.
majoTltate cxamcneloT.rr:1cJinicc
In prezent b) Excluderea unor determlJ1ari splenice consecutive altor afectiuni
1,':' eXcllnenul cel mai fiabil eslc ccograli<l. Prin inlermediul acestei metode se decflt cele hematologice, ciroze; hcputicc sau lInor boli infectioase sau
pot vizualiza in splinc1 formatiuni ehistiec care modifica dimensiunile parazitare (tuberculoza, paludism etc.). Astfel la 5 dintre bolnavii operati
organului (splcnomegalie), sediul acestora si caracterele lor: hipoeeogenitate În' clinica diagnosticul prezumtiv a fost de splenomegalie În cadrul unei
f
În chistele neomogene, vasculare si anecogenitate în chistele seroase. ciroze hepatice ± hipertensiune portala, eroare la care a contribuitexistenta
./; ..
_Lj Examenul ecografie poate fi completat de o serie de investigatii care unui hipersplenism (citat de unii .ca posibil coexistent chiar ~i cu chistele
splenicc -114) si unor paracenteze ce ar fi depistat "lichid de ascita",
furnizeaza relatii despre efectele prezentei chistului splenic asupra organelor
Exemplificative sunt:
de vecinatate: tranzitul baritat gastro-duodcno-jejunaJ. irigografia si
-·1 examenul radiologic al abdomenului fara substanta de contrast. Mai ales Obs.7.3. Bolnava M.A., 17 anil1973, s-a internat în clinica noaslra penlnt un sindrom
-LJ acesta din urma evidentiaza uneori o opacitate variabila dimensional si tumor-tl si dureros de hipocondru stâng, ce a evoluat prpgrcsiv În ultimii 2 ani care au
omogena în hipocondrul stâng ± zone de calcificari în 11%-15% din situatii premers internarea. într-o alta clinica i s-a prdcticat paracenteza, exlragându-se un lichid
(96,172); alteori acelasi examen poate releva ascensiunea hemidiafragmului sero-citrin cu hematii si celute mari, \'acuolare, interpretat drept lichid de ascita. Internarea
", \
stâng si atelectazie bazala pulmonara stânga. Selectiv pot fi indicate si în clinicli a fost justificatiide posibilitatea unei tromboze a venei splenice produsa În
contextul unei ciroze hepatice cu ascitJI,slenomegalie si hiperlensiune portala. La intemarll
1,,1
_::.:'J utilizate urografia si tomografia computerizata. Diagnosticul diferential cu se confirma dcfonnarea hemiabdomenului stâng printr-o fonnaliune LUmoralaevocato:lrc
fonna\iunile cu densitate crescuta (20-25 u.Ii.) rcprezentate de hematoame pentru o splcnomegalie. La etapa respectiva nu dispuneam de examenul ecografie.
sau abcese este mult simplificat de tomografia computerizata pentru chistele lntraoperator (C.0.1687/1973)s-a descoperit o formatiune chistica \'oluminoasa, cu un
~r \ neparazitare ale splinei, dat fiind caracterul hipodens al acestora. Investigatii continut lichidian giilbui, tulbure. ce parea dependenta de retroperitoneu. Apartenenta
ca scintigralia, spknoportografia (sau alte tipuri de angiogratii), punctia au splcnicli s-a precizat dupa evacuarea continulului, C'I.Teprobabil a sugerat la paracenteZlt
.1;".:
preoperatorie existenta licbidului de ascila. Splenectomie cu ablalia chistului. Examenul
fost în general parasite ca metode de diagnostic prin caracterul lor insulicicnt histopatologic a pus in evidenta un perete chistic gros, sclero-hialin, incluzând macrofage
de concludent sau agresiv. cu pigment ferie. insule de granuloame cu celule gigante specifice unui corp strain si arii de
;li"] Diagnosticul diferential include în conditiile unei splenomegalii ± calcificare, ceea ce a sugerat caracterele unui pseudochist probabil posllraumHtic, desi
J" durere, în general fara modificari inl1amatorii, trei etape: acest antecedent nu a fost recunoscut VindeC'lre.
4::J
a) Excluderea unor tumori ale organelor perisplenice (pancreas, lob
hepatic stâng, rinichi si suprarenala, stomac, unghi colonie stâng, Obs. 7.4. Bolnava R.I., de 43 anil1973, erd În evidenla unei clinici de boli inlerne
.. pentru o hepatitJI c~onica (cirogenii?) cu splenomegalie si hipersplenism. (N.L.=2 500/
ff \
\ J:j
\~ 1;'
154 :,,\~,(.::'
'~~~:,,:
...
155
I'
. .' ".i:.~ ,"
\1
I
'r I
 j ~
,>1

_ .._.....-"--~~1
nilul), având si malarie În antecedenle. Cu splenomegalie gradul IV si dureri În'hipocollt!rul 7.1.4. FORME ANATOMO-eUNICE '
sliing esle transferata În clinica. Nici În epoca În care am ingrijit aceasta bolnava nu
uispuneam de facilitalilC eXiIIllenului ecografic. S-a conslatat Însa ascensionarea 7.1.4.1. Chistele adevarate (primare, primitive)
hemidiafrag,lJIului stâng, iar urografic deplasarca caudala a rinichiului stâng de catre o
fornll'liune chistica cu pereli panial ca1cificali. Jntraopcrator s-a descoperit o tumora
voluminoasa, c1Jistica, splenica, cu diametrul de 20 Clll, panial ca1cificata, parenchilllul
A. Chiste/e epidermoidc
, splenic nOllllal fiind redus la o lama sublire ue tesut; ficatul nonllal. Spleneetomie cu ablalia
fOllllaliunii ehistice. HistopatoJogic: pseudochist splenic. Nu am putut preciza llli trauma- Reprezinta forma obisnuita a chistelor epiteliale ale splinei. Relativ
tism În "nteceuenle. Evolulie simpla, vindecare. rare, frecventa lor a fost redata conform cu diverse opinii Între 10%
(Robbins) ~i 21 'X, (Fowler) (citati de 37, 96). Chistele epidermoidc sunt
A treia etapa diagnostica o n:prezinta: prezente mai ales la copii, adolescenti ~i adultul Wnar; Întrunind 75%-80%
c) Diferentierea chistelor nonparazitare splenice În adevarate (primi- . din cazuri sub vârsta de 20 ani; 62% din totalitatea lor sunl prezente la
tive) ~i false (psetidochiste). Diagnosticul se stabileste histopatologic, sexul feminin (37,204). .
urmarindu-se mai putin criteriul epiteliului de capitOiiaj endochistic (al (.'arui Localizate mai frecvent la polul superior (87%) decât În polul inferior \ t2J
UI
caracter relativ l-am mentionat), dlt cel al structurii perichistice si al paetclui al splinei (13%), aceste l·hisle sunt cel mai adesea voluminoase (25-31 cm),
chistic (modilicari sdero-hialine, prezcnta macrofagelor, arii de calcificare) ocupând organul în Întregime. De obicei chiste uniloculare pot li Înso\ite ~\'.
si al continutului chistic. Deoarece examenul macroscopÎl; nu este opeTant, mai rar de chiste mici dispuse la periferia celui mare (37,704). Continutul ;
,\~~'.
cel histopatologic devine obligatoriu asa cum reiese si din urmat~)(lfea este un lichid galbui sau maroniu, Jluid, uneori tulbure. In supernatantul
observa tie clinica. centrifugatului acestui lichid si În scdiment pot fi gasite globule rosii si lTistale
de colesterina (252). fntre splina modificata chistiqi organele de vecinatate
Obs. 7.5. Bolna\'a V.F., 7 anill977, s-a intern"t În dinic:j eu suspiciunea de tumorii se pot produce solidarizari aderentiale. Perelcle chistului este constituit,
spkni<:ii. Pcregrinând În di\'crse dinil:Î de pcdiatrie, wpila prezenta o sufcrill\il <le dintr-un \l:sut dens, fibros, care are endocavitar fie un aspect neted, lie
aproximali\' 8 luni caracterizata prin dureri În hipocondrul ~lâng. palidil"lC. febra. frisoane, trabcculat, fiind În ullima alternaliva brazdat de pilicri si cordaje. Micro-
micropoliadenopatie. m:irire de \'olum a "bdomcnului. VSH acceleral;j si "ncmie marcata; scopic elH.Jochistul este diptusil de un epitdiu malpighian str<itilicat cine
scintigr:,fia releva o l"cun:j ~pknic;i. iar ccngrafia a presupus G,ractcrul chistie ('1) al
poate constitui un strat uniform sau din contra neuniform, cu distrihutie
fonnaliunii intrasplcnice. Cu suspiciunea de tumora splenica (maligna '1) bolnava a fost
lap"culomiz'"a. cvidcntiindu-se splina m~rita de volum (201111/14 cm). Ia seC\iunc zonala (ceea ce impune examinarea a mulliplc regiuni din perelele chislic ~)eJ
descoperindu-se o magma nccarach:rislica. Splcncclomie. Histopalolngie se identifica un În vederea unui diagnostic cert).
l'ocarvoluminoseenlral hemoragie. pseudotumor,,1. În carc sc pastreaza relcaua de rdiculina
densa a splinci, numeroase fibroblastc, plasmocite si zone de caJcificare; În parenchimul I '

din jur se dcscriu arii de sc!eroz;j hemosil!crntiee si ectazii ale sinusurilor "enoase. Di"g,- B. Chis/ele dermoide (discmbn'op/axice) IJ',
. ~;','., I
noslic: pscudochist ppsltraumalie. E"olutie simpla. Vindccan:.
Sunt foarte rare. Prima descriere a unui chist splcnit: - J\ndral, 1829- I ~
Asad<lr a h)st infirmat diagnosticul de tumora maligna splenica, se refera la un chist dcrmoid. Recent l3ilski - PClsquier si ZiUoun, În
stabilindu-se cel de pscudochist, prob<lbil ca urmare a unui traumatism,
(jesi respectivul antecedent nu a putut fi precizat. ,
"Enciclopedia Medico-Chirurgic<iIa"
observatii publicate (cita\i de 96).
(Paris), colecteaza În literatura S
Id
Uneori antecedentul traum<ltic existent poatc fi un fals criteriu diag- Histogcnetic provenienta lor este disputata, fie ca tumori neoplazicc
no~tic, neavând legatura'cu tumora chistica spJenica, cum am Înregistrat În propriu-zise, fie ca tumori malformative (37).
doua cazuri din experienta c1inicii cu limfangioame chistÎce. . Caracteristica lor este ca prezinta pe suprafata interna un epiteliu I
În ceea ce priveste diagnosticul chistelor adevarate În diversele lor scuamos (malpighian) keratinizat, cu detritusuri piJoase, sebaccl: ~i
variante, asupra acestuia insistam În paragraful" Forme anatomo-c1inice" cartilagin9ase (37,96,336). Examenul radiologic fara preparare si ecogralia
(7.1.4.). ,', , pot vizualiza une1Q elemente radioopace din c,lpsula sau continutul chistic.
Pentru a Încheia comentariul referitor la clinica si diagnosticul.chistelor Un aspect asemanator la aceste investigatii ÎI realizeaza metastazele splenice i
splenice neparazitare mentionam ca examenul ecografic, care a usurat ale chistadcnocarcinoamelor ovariclle (mai aks ecografic). Ca atare se
semnificaliv diagnosticul splcnomegaliilor tumorale.în general si al celor impune efectuarea unei ecografii ovariene În toale situatiile ce evoca
prin diverse chiste În particular, reprezinta În prezent prot>a particulara posibilitatea unui chist dermoid splenic.
primara si cea' mai orientativa. Selectiv, ecografia poate (sau trebuie) sa tie \ !jJ
TI
completata de tomografia computerizata; examenele imagistice mai vethi Obs.7.6. Bolnava P.D., 16 ani11978, s-a internat În clinica cu o splenomcgalie
voluminoasa (gradul IV) evoluând aparent sin~wlar de aproximativ 3-4 ani; alJscnla
au devenit În prezent facultative, oferind ~lumai informa\ii indirecte~ de modificarilor biologice. Laparotomie (C.O.:!O/197S): macroscopic aspect de chisl hemalic
regula insuficicl)te pentru diagnostic. splenie; splencctomie (diametrul longitudina lai splint:i chistiec 20 Col). Examen

156
"

\:. 157
l,:~
,JJ
\,

~\
:(~. :.. :
, Ijl"H
l" .C.• 1': "':',':' ....

. , _ - _.~.
" t-··-----·---
U'..:'i·' hi~topatologic: conglomerat de chisturi di~embrioplazice cu structuri derivate din ectodcnn Histogeneza nu este suficient clarificata (3, 37, 96, 252). în literatura
;.' .. , (epiteliu de tip malpighian C:tre captuseste chisturile) si mezoderm (tesut colagenft: C<tre
sunt invocate ipoteze cum este ce" a incluziei sau încarcerarii mezoteliului
! L alcatuieste restul peretilor chislici). Concluzii: chist epitelial dennoid. Vindecare. peritoneal în timpul dezvoltarii parenchimului splenic, în masa acestuia;'
,I l,i aceasta ipoteza ar explica localizarea mai ales periferica, subcapsulara a
UJ C Chiste/e mezotelia/e acestor chistc, ca si multiplicitatea lor. Alta ipoteza patogeni<.:a s'e refera la
(Chiste cu perete cndotelial sau t:ubic) dilatarea retrograda alimfaticelor intrasplenice printr-un obstacol hilar.,
Au mai fost incriminate unele procese de ramolisment posttraumatice, ceea
Chistele mezoteliale recunosc drept sinonime termenul de chiste ce a determinat pe unii a'utori sa aprecieze chistele seroase ca posibile
U:J
I ~ seroase (37, 252) sau chiste simple (37) sau chiste seroase endotdiale variantc psclldochistice, uneori. Acest punctdevedcre ar put~a fi

l
(Harshmann citat de 3). în cazul În care sunt multiple, ele realizeaza splina argumentat de 'prezenta unor mici chiste seroase În jurul unor hematoame
L polichistica sau boala polichistica a splinei (singurul caz de boala polichistica splenice (37). In sfârsit. alti autori au sugerat similitudini cu patogeneza
publit:at pâna În prezent În literatura româneasca este cel al lui C.Andreoiu (înca incerta) a bolii chistit:e renale (Fowler) sau incluziuni intrasplt:nice
'i
f···"
.~'.
.'.
_!rJ
~h si colab. - 3). în experienta dinicii exista o observatie pe care o redam pe ale unui tesut gcrminativ, pn:cum si procese de metaplazie splt:nit:a
scurt. (Goinard) (citati tie 3). .

Obs. 7.7. Bolnava IU,,!J ilni/1979, s-a intcrnilt fn clinica pentru o tumori! dc hipocondru
.constituic
O forma anatomopatologica
t:histclc cnteroide dcsniseasemanatoare chistelor
dc i Issa si colab., mezoteliale prino
cnractcrizate
. :.;
sUinl! Cilrc clinic sugera o splcnomcgalie (gradul III). InveSligatiilc paraclinice aleSIi! prezenta unui epiteliu t:i1indrit:, unistratificat, cu cclule înalte, mudpnre .
.~:.: ~
.• :J
Celulele cilindrice respective prezinta vacuole apicale cu un continut PAS-
caraclcrul sulilar al afecliirii splenict: si probabilitatca unei lumori chi.~lice. Laparotomie
(C.OA05/1979): splina mull miiril;i de volum prin includerea unui chi~t cu diametrul de 10. pozitiv si mucicanninpozitiv. Sub acest epiteliu se gaseste de obicei o lama
12 cm, cu aparenta de chist seros; spleneclomie cu chistectomie. l-listopatologia: chist scros fibro-conjonctiv~ subtire, continând un inliJtrat intlama'tor limfodtar si
central (cu hcmoragie intrachistica veche), Înconjurat de alte chiste mai mici seroase. microcalcificari. In conceptia autorilor citati, originea chistelor enteroide
Vindccare.
~ f. UJ~ ar li dependenta de unele incluziuni intestinale intrasplenÎce embrionare

l\~
.,
(172). .
Cazul a fost intcrpretat de morfopatologi ca o boala polichistica a
01 splinci.
t~J Frecventa chistelor mezoteliale este de 9% din totalitatea chistelor D. Hemangioame/e .\plenice
adevarate Ilcparazitare (Fowder citat de 96).
Unii autori le-au confundat cu limfangioamele chistice. ca urmare a Sunt tumori chistice vasculare rare, dar între tllmorile ehistice splcnice
par a fi cele mai frecvente (44% din totalul chistclor adevarate neparazitare
) ~ prezentei pe suprafata endochistelor a .unui endoteliu (uneori), asemanator
cu cel al vaselor limfatice splenice. . dupa FowIer (citat de 96) si 70':1. dupa Martin (citat de 42, 83). în experienta
r ..,.!
W_;:..iJ noastra, acest tip de tumora a fost înregistrata În doua cazuri.
Macroscopic elt: 'pot fi unice sau multiple. Tesutul splenic este Înlocuit
încadrarea hcmangioamelor splenice între tumorili:: splenice chistÎce
de formatiuni chistice mari, neregulate, uni-sau multiloculare, ele putând
sau malfonnatiile vascularc constituie Încii un domeniu de disputa (37). .
.' ~ detcrmina o crestere În volum si greutate a organului (Coenen, pâna la 2 kg
Histogenetic, hemangioamelc (t:a si Iimfangioamcle) sunt leziuni
- citat de 252). Aspectul splenic este neregulat; cu chiste cu diametre
rL)
L·::; variabile, de culoare albastra-cenusie. Continutul chistelor este un lichid disgenetice benigne, dezvoltnte. pe scama elementelor v(lsculare ale splinei
(61,69). Alte opinii le considera leziuni disgenetice congenitale dezvoltate

I
. 1[Ui)
... ·
1
citrin, seros,
splenic jilant.punti
sau prin Pe sectiune,
de tesut cavitatile
conjunctiv.chistelorpot fi separate
Chistele sunt prin tesut
Înconjurate
capsula subtire si sunt tapisate în interior cu un epiteliu cubic uni- sau
multistratificat fara diferentiere scuamoasa. Examinat la mkTOSCOP,lichidul
de o pe seama canalelor embrionare primitive, ipoteza pentru care pledeaza
frecventa asociere a hemangioamelor splenice cu altele cut,anate, hepatice,
timice, osoase (96). .
contine leucocite si substante lipoidice si/sau albuminoide (vezi observati a Macroscopic, hemangioamele apar structura te fie nodular (noduli
7.1). Exemplificativa poate ti si urmatoarea observatie: albastrui uniei sau multipli) diseminati În splina, fie neidentificabili, dar
\
determinând o splenomegalie variabila prin caracterul lor difuz. Breitfeld
{U Obs: 7.8. Bolnava F.L., 29 anil1985, s·a internat fn clinica cu o formatiune tumorala
voluminoasa de hipocondru stâng. Explordrile elinice suspic,oneaza un chist hidatic splenic
semnaleaza situalii în care splenomegalia devine apreciabila,
experiente reprezentate de spline care cântareau între 7 si 13 kg (37).
citând
I cu caJcificari segmentare, splenomegalie secundara gradul III. Laparotomie (C.O.19691 Microscopic, hemangioamele pot li cavernbase, nodulare si capii are ..
1985): splenomegalie determinillii de o formatiune chi.ttica splenica cu diametrul d~ 12.14 Forma cavernoasa - cea mai frecventa - este caracterizata ca fiind o tumora .
cm; splenectomie cu abIa tia chistului monobloc. Examen histopatologic: chist cu perete . pluricoinpartimentatasplenica, cu un endoteIiu vascular. în asemenea cazuri
[lI . 1.'.'"'.;_~J sclerohialin, cu zone intennitente de calcifieare, captusitde un stra t de celule turti te, limita între hemangiom si tesutul spleni<.:indemn este greu de precizat, fiind
epiteliale; restul parenchimului splenie înconjurator cu arhitectonica în general pastrata. constituita fie din septuri fibroase, fie de zone de pulpa rosie. Leziunile
Vindecare.
descrise pot fi unice sau multiple.' mai rar difuze, caz în care splina are pe
.I,
'1 \

ni
~ 158 " 159
LLj· ..

~
f'i
 I
··_&f::::-oo_ ••
I JII
I

.=;.::_.

sectiune un aspect spongios sau polichistic. Hemangioaluele capilare sunt

constituite din aglomerari nodulare sau difuze de capilare, aspectul struc- - hipertensiune
(eventualitate rara) (1 portala prinÎn experienta
posibil caz cresterea debitului arteri.al splemc
noastra) (fig.7.5);
tural microscopic tiind asemanator cu cel al hemangioamelor cavernoase. - malignizarea, posibila modalitate de formare a hemangiosarcoamelor
Indiferent de tipul de hemangion la care ne referim, leziunea poate creste (punct de vedere înca disputat). Malignizarea survine mai des pe
progresiv dimensional prin dilatarea vaselor componente si prin hemangioame voluminoasc sau difuze.
neoangiogeneza. Modificarile de tip trombotic, infarctizari si fibroze intra-
sau perihemangiomatoase sunt posibile si aceasta nu rareori (37), (flg.7.4).
Clinic, superpozabilc pe simptoamele deja descrise (7.1.3.), E. Lim!angioamc1e spleJ1ice
hemangioamcle pot li caracteriza te În plus prin prCzt;n~C1unui sullu sistolic Limfangioamele sunt formatiuni chistice uni- sau multiloculare. uneori
perceptibil la nivelul splenomegalici si cu asocicri ale altor hemangioamc cavernomatoase cu ()rigine În vasele limfatice. Conform tuturor c1asificarilor
cu diverse localizari topografice.
Biologic aceste formatiuni splenice pot coexista cu: .redate la începutul
forma lor anatomica, acestui capitol, înlimfangioamele
sunt incluse grupul chistelor splenice,
splenice indiferent
neparazitarcde
- neutro-trombopenie printr-un hipersplenism consecutiv sechestrarii adevarate si nu Între tumorile splinei. Ca atare ele vor ti descrise în cele ce
intrasplenice a trombocitelor si polinudearelor; dovada acestui fapt este urmeaza ..
, corectarea hipersplenismului dupa splenectomie; Mult mai rare decât hemagioamele, Iimfangioamele reprezinta numai
. - un sindrom de coagulopatie diseminata intravasculara cronica 20% din totalitatea chistelor adcvarate ncparazitare (42,83). Desi acceptate
.asociind trombopenia, scaderea factorilor V si VIII, fibrinopenia (sindromul ca fiind mai rare exista doua cazuri si În experienta noastra .
Kasabach-Merrilt) (37,96,332).
Examenele imagistÎCe sugereaza mai greu natura hemangiomatoasa a Originca limfangioamelor,
fi dependenta de o malformatie desi insuficient
congenitala ciuci data,
a v,lsc:1or parc în
limfatice prezent Ina
splenice.
formatiunilor intrasplenice, cu cxceptia tomodcnsitometriei (cu asocierea favoarea acestei ipoteze pledeaza prezenta mai frecventa a limfangioamelor
unei substante de contrast) si a angiograril:i splenice selective, examene splenice la copil si adolescent (80'X. din cazuri) (42,83), precum si asocierea
mult mai fidek. cu alte limfangioame abdominale concomitente (ficat, rinichi, pancreas),
Evolutiv pot surveni diverse evenimente si complicatii (37, 96, 114, sau la distanta (mediastin, scrot) (83, 96). Se sugereaza deci ca In cazul
252): descoperirii unui limfangiom splenic, sa se cerceteze coexistenta posibila a
altor malformatii limfatice (limfedeme), vasculare, cutanate sau viscerale
- cresterea ue volum a hemangiomului. uescrisa mai ales la felm:ie si -(
(hemangioame, telangie<.:tazii), a unor fistule arterio-venoase, prccum si a
pusa in legatura cu utilizarcCl c(llJlraccpti\l:lor ocstroprogestative sau eu
evolutia sarcinilor; unor tumori osoase (el1condroame) sau viscerale (ncurofibroamc), asocicri
. - ruptura, relcvatoare pentru diagnustic la aproximativ 25'X, dintre posibile
vedere mal 111.conte~tul U1~eifacoll~at~ze
vechI, SUStlllut de Smllh SI~n&ion~ato~sc
Gowlng 111 1935. UI? pu~ct_de
difuze.conSidera ca o
hemangioamcle splenice; etiologie se accepta pentru explicarea rupturilor tromboza vas<.:ulara in traspleni<.:a ar putea În/;\reul1a prin staza drenajul
uiverse conditii, IJrintre care traumatismele (chiar minort:) directe sau limfatic al splinei, favorizând astfel aparitia lim1angiomului. Aceasta teorie
indirecte, infarctele subcapsularc, tulburari de coagulare de.; ar fi deci în favoarea naturii de afectiune dobândita si nu congenitala a
- infarctizarea splinei (partial:; sau 1ll;lil:xtinsa) urmata cel mai frecvent limfangioamelor splenice (citat de 96). Gomez si colah. se refera la o teorie
de fibroza, inllamatie'si perisplcniti\: combinata a originii acestor limfangioame considerându-Ie, de acord cu
altii, malformatii congenitale' ale sistemului limfatic, probabil datorate unui
blocaj al drenajului regional limfatic (146).
MacroscoplC, limfangioamele splenice se pot prezenta ca formatiuni
chistice ue dimensiuni variabile unice sau multiple, uni- sau multiloculare
determinând uneori mariri de volum ale splinei pâna la 2-4 kg (37, 83). Se
crede ca multiloeularitatea chistelor este un indiciu de debut, de tinerete a
limfangioamelor (336). Continutullimfangioamclor este un lichid galbui,
seros, clar, lluid, alteori lactescent sau chil os, bogat în limfocite si diverse
. celule imature.
Microscopic, dupa descrierea lui Landing si Ferbor (citati de 42), se
descriu trei tipuri de Iimfangioame: 1) cele simple sau <.:apilare (146),
(proliferari ale unor mici canalicule limfatice de talia capilarelor); 2)
hmfangioamele cavernoase (canale dilatate înconjurate de o reactie
Fig. 7.4. Angiom ~plenic capilar si caver· ... Fig. 7.5. Hemanii~jn' ~plcniCdescopcrit inflamatorie si fibroasa) si 3) forma chistica, cea care prin dezvoltare capata
nos (M.L., 28 ani, 1985). prin C.T. (Colectia l'roi.dr.S.Gcorgcscu). expresia macroscopica, cunoscuta si sub denumirea de higroma chistica
(Galofree si colab. citati de 146). Caracterul general microscopic al
160 ".
161
\"

\i\
,l
· .,'j
.1'"i
:"\.::1
..... _---_ ..~_. __ .-

i.r----- ...
limfangioamelor este prezenta unui Învelis endochistic endott:lial cu tihroza
hialina periferidi si infiltratlimfocitar de vecinatate. Ahsen~a elH.lutcliului
• Patogenic pseudochistcle sunt mod';1litiiti t:volutive a doua tipuri de
(partiala sau totala) poate crea dilicultati În diagnosticul diferential cu Iezi uni splenice Rolul
si infarctele. premergatoare: hematoamele
traumatismelor (posttrawnatice
este unanim admis ca sau
fiindspontane)
cel mai
'\ \
pseudochistele(de unde necesitatea practicarii a multiple examinari frccvent: ele pot fi relativ semnificative, reperabile anamnestic sau minore
'\. I
· '.. J microscopice). dupa cum absenta infiltratului limfocitar poate provoca si deci neidentilicatc (126). Indiferent de amploare, traumatismul poate
dificultatI similare În diferentierea de hemangioamc (42). produce o dilacerare partiala a parenchimului splenic cu hemoragie si
Clinic, Jimfangiomul splenic determina o splenomegalie (a carei cauza constituirea unui hematom inlrasplenic. Se dezvolta imediat o reactie
'.
· 1
este precizata sau nu prin in\'esti~atii), evolueaza În cadrul unei ·fibroasa parenchimala de delimitare, care încapsuleaza hematomul (fig.??).
limfangiomatoze multiple abJollllllale, devenind o descoperire
i)l
~ intraoperatorie, Înscriindu-se În cadrul unei limfangiomatoze difuze (de
Din acest moment, Într-o evolutie variabila, cuprinsa între saptamâni si
ani, are loc liza cheaguri lor si tesutului inclus necrozat (± suprainfectarea
exemplu de gât, membre etc.) sau poate deveni o descoperire necropsica. . lor), cu lichefierea continutului si resorbtia pigmentiJor, ceea ce genereaza
Prezentând o simptomatologie superpozabila pe cea a chistelor continutul lichidian descris, cu diferitele sale forme de prezentare.
' .. ) Hematoamc' pot surveni si În afara unor traumatisme pe spltne nonnale
1~1
.·d complicatii
adevarate splenice
posibile,În ca
gener"l,
hemoragia
limfane,ioamele
(vezi observati
splenice
a 7-7)
sunt sau
greva
infectia
te de sau patologice În contextul unor stari favorizante ca sarcina, mononucleoza
intrachistica, ruptura intraperitom:aIa. Mult mai rare sunt infarctizarile infectioasa, paludismul, hemopatii diverse, endocarditele sau rupturi
sp1enice sau constituirea unui sindrom de hipertensiune portala, segmentara, spontane ale unor anevrisme ateromatoase intrasplenice. Pancreatita, mai
I \ iar riscul de malignizare este minim (83). ales În fonna acuta, ca enzimopatie difuzibila si vasculopatie, poate favoriza
L~i ExpJorarile parac!inicc au o valoare diagnostica rt:lativa: ecografia si
tomodensitometria cu punetie ghidata pot capata o semnificatie, dupa
aparitia pseudochistelor. Infarctcle splenice sunt a doua circumstanta de
producere a chistelor false splcnice. Determinate de boli embolizante
excluderea cu certitudine a unui chist hidatic splenic. Prezenta În lichidul (endocardite, valvulite, aortite) ca si de afectiuni ce pot induce lromboze
;\ 1 extras a limfocitelor si a celulelor sailghine imaq.m: ar fi argumente În arteriale intrasplcnice (hemopatii, mielofibroze, boli infectioase si
\','! favoarea limfangiomului chistic (S~). parazitare), in1arctele splenicc sunt mai putin frecventc În geneza
t';0
pseudochistelor (213). De obicei localizate, de forma eonica, cu baza spre
7.1.4.2. Chistclc false (pseudochistele) periferie, infarclele constituie zone congestive sau ischemice, a caror evolutie
,i \ se suprapune pe cea a hematoamelor În sensul constituirii pseudochistclor
Pseudochistele sau chistele secundare'" sunt forma~iunilc chisticc nepa- (tig.7.S).
'1lr.
.'-,j ,1
razitare, prezenle cel mai frecvent În splina. cu o incidcn~;l ce variaza, dupa Cele descrise nu elimina desigur o posibila evolutie a modificarilor
diverse expcriell~c, Între 57'Y" (213) si 75':;', (37,96,213). In ce ne priveste, organicc, atât În CC'lzulhematoamelor cât si În cazul infarctelor, spre o
dintr-un total de 15 chiste ncparazitare cele false repn::zinta 47% din cazuri. fibrozare cu cicatrizare scIero-conjonctiva, ceea ce excIude posibilttatca
,) Denumite, dupa clasificarea lui Martin (citat de 114), si chiste de tipul
J'i II (spre deosebire deeele adevar<tte, respectiv de tipul 1), pseudochisteJe se
aparitiei ulterioare a falselor chisle. Aceasta constatare reprezinta una dintre
premisele teoretice ale abstentici chirurgicale În unele traumatisme splenice
caracterizeaza În general prin absenta unui epiteliu de capitonaj endochistic (213).
precum si a unui perete propriu. Delimitarea acestor chiste este realizata de Clinica este În general superpozabila aceleia a tumorilorchistice (7.1.3).'
o reactie fibroasa a parenchunului splenidnconjurator, fiind tapisate numai Posibil latente clinic timp îndelungat, pseudochistele splenice se manifesta
'k!
, .... ) uneori printr-o epitelizare secundara, ceea ce Îngreuneaza diagnosticul de regula prin fenomene locale (splcnomegalie), durere de vecinatate
diferential microscopic cu chistele adevarate. (rezultate din compresiune), sau pnn complicatii acute. fntre acestea din
Macroscopicaceste chistc sunt frecvent solitare, uniloculare, dezvoltarea urma mai probabile polti hemoragia intrachistica, suprainfectarea si ruptura
~. \ lor începând cel mai adesea subcapsular, cu expansiune mai ales spre
(5). Circumstanta traumatica este asa
în general &reu de identificat anamnestic,
~:0
r",.l
parenchlmul splenie, dar pe masura cresterii si În afara (fig.7.6). Uneori se fiind în general nesemniticativa, cum reiese si din experienta noastra
(de exemplu obs.7.2 si 7.9) dar si a altor autori (37). Examenele paraclinice
opottumora
dezvolta semnificativ În volum,
dc hemiabdomenstâng producând
(pâna o splenomegalie-252).
la 10kg-Popsicolab. giganta sau
Paralel imagistjce aduc informatii În sensul unei formatiuni.chistice intrasplenice,
cu dezvoltarea exosplenica se constituie si o periviscerita fixanta, ferma (5, dar nu pot stabili caracterul de chist adevarat (primitiv) sau fals (secundar).
U\
'F
126). Continutul este lichidian, relativ vâscos, hematic] brun-socolatiu
pseudochistele formate relativrecentsi seros-rosiatic, flUId (ca urmare a lizci
în
Ca atare,careîn'limiteleamintite,
pentru o ecografie
tomografia computerizata este indicata
trebuie de regulanumai
suficienta, fapt
În cazurile
hematiiJor si rezorbtici pigmen tilor) în pseudoch istele cu evolutie îndelungata. ecografic-nesigure (5, 213).
Suprafata interna a chistelor false este.cel mai adesea neteda, dar uneori Particulara poate 11evolutia unor pseudochiste care pot sugera uneori
tii~.~
.. poate prezenta si tracturi
vechi (gri-albidoase) fibroase,calcare.
ori depozite cuduri, acoperite
. sau nu de cheaguri
un caracter malign.
Obs.7.9. Boln~va G.L., 16 anil1983, s-a internat În clinica cu anorexie, scadere
ponderala si tumorii. palpabilii În hipocondrul s(;îng. DeOHrece urografia a evidentiat o
• "CYSl~without cellular lining", dupii Hutorii americani (37).
,; deplasare caudala si laterala a rinichiului stâng, s-a crezut ca ar putea fi o tumora
'1"

~'
td
.

\ 162 \ 163
', .
..,-:";f' \\
r; \
 'h_,:~'

7.1.5. TRATAMENTUL
Prezenta unor tumori chistice manifeste clinic la nivelul splinei impune
ca solutie terapeutica optima splenel'lomia, f<lpt cu care sunt de acord
majoritatea autorilor (5,37,42,61,83,96, 114, 139, 172,213,222,252,311.
s.a.). Splencctomia permite Înlaturarea formatiunii chisti<:e respective
realizând concomitent: a) facilita rea dia~nosticului corect care este totdeauna
;; -:-~ histo-patologic si b) evitarea efeetuarit splencctomiei de urgenta, În cursul
unor complicatii (rupturi, hemoragii. suprainfectare) situatii În care creste
~~~~;
~1·~pb
atât morbiditatea, cât si mortalitatea postoperatorie.
Indicatia splenectomiei este mai greu de stabilit În cazul unor chiste
descoperite fortuit, cu ocazia unor explorari abdominale pentru o alta
afcctium:, deci nemanifeste clinic. Aceste situatii presupun dificultati de .,;'j
"j,twÎ4i decizie deoarece abandonarea premeditata a chistclor ar putea fi grcvata

,"~~il'j~~ ~.~V,,~
..~~i~'l" .• (.1
de riscul potential al malignizarii cel putin a unor forme anatomicl: din
grupul chistelor adevarate iar splenectomia de principiu semnifica sporirea
riscului unor complicatii infectioase postoperatorii precoce imediate sau
tardive (42,57,99,349). Se crede ca pentru asemenea situatii, atitudinea
cea mai rezonabila, dupa excluderea din diagnostic a chistclor parazitare
Fi,it. 7.6. Pseudochist splenic volumiuos (;u
dezvollitre exosplenica, extirpat În bJo(; cu Fi,i!. 7.7. Pscudo(;hist spJenic voluminos sau a unor tumori maligne, ar fi expectativa. Aceasta expectativa Înseamna
splina. seclionat (se "cde cndochistuJ) si c'xlirpal lIIonohloe eu splina, expus dup;j supravegherea clinica si ecogra1ica a chistului (mai,ales În perioadele de
evacuat (contiuut 1)(;I1l~tk"cchi) (I.M., 47 scqiune si evacuare (holna"a 13.V.. 30 ani. sarcina), supravegherea completata de interventie chirurgicala În cazul
ani. 19!i2). 1989).
cresterii În volum a chistului (chistelor) sau a producerii unor complicatii
acute. Prudenta, aceasta atitudine nu permite Însa diagnosticul formei
anatomice a tumorii chistice splenicc de-a lungul perioadt:i de urmarire a
acestl:ia. TOClll<li din acest lllotiv acest comportament terapeutic este
contl:stat de unii autori (61). argumentc1ndu-sl: cu posibila mallgnizarc
(Feigcnberg si colab. În 1983) (<.:itati cle 61). Abstcntia chirurgicala parc -I'~I
mai putin riscanta În ralsele chisturi pllSltr;tUm;:.';'~ (fapt valabil si pentru
•.... ~
hl:matoamele intraspJcnin: de dimc!l~iulli rcJu~l:, precum si În infarcleJc
bine dclimitate) (96).
Splenectomia, considerata o metodii terapeutica radicala, este În
prezent comparata prin prisma cfid~)\ei:;;i riscurilor:;;i cu alte ml:todc, con-
siderate conservatoare. Valoarea acestora ar li o consecinta a caracterului
mai putin agresiv (de exemplu punqiile cvacuatorii dirijate imaginistic)
h'l· 1.8. lnfar(;t splcnie intrunind
cilra(;lerele dcscrise (Cokqi~
sau conscrviirii splinei (paT\ial sau total) ceea ce ar evita riscul unor
complicatii infectioase posibile la bolnavul asplenic, mai ales copii-adoles-
I ~I
Prof.dr. S.Georgescu). cent-adult tânar. Metodele denumite conservatoare includ:
retroperitoneala si avându-se În vedere vârsla, s-a luat in considerare posihililit tea unui - punctia cvacuatoare, considl:rata perimata de Pop si colah. in 1945
neuroblastom ('1). Ecografia si scinligrafia au evidenliat însa o imagine I:tcun~ra sp!enicij ca urmare a accidentelor secundare posibile si mai ales prin faptul ca nu
fu jUlllat:ttea inferioara a organului. Intraoperator s-a descoperit un pseudochist sp!enic (;u Înlatura riscul rccidividclor (252), a capatat valente noi ca urmare a asocil:rii
continut seros, peretele s~u fiind constituit din lesut de granulalie, fara endoleliu, cu arii ei' tehnicilor de ecografie sau tomografie computerizata. Eliminarea
hemofa!!ice dispuse cuncentric cu zonele de gr;lnulalic - ceea ee a pennis intcrJlret~rea diagnosticului de chist hidatic splcnic prin metodele mcntionate pl:rmitc o
leziunii ca fiind un pscudochist. Nici În acest caz anamneza nu a permis recunoasterea
punetie ghidata, de preleva re (diagnostic citologic):;;i evacuare. Recidivck,
eventualu/ui
sp/cueclomie). antecedeut
Vindecare. traumatic (se intelege s-a executat. ablalia
.. chistului prin
. prezente aproape În toate cazurile fac utilizabila metoua numai la bolnavi
În stari foarte grave la care riscul interventiei ar pune În discutie prognosticul
Concluzionând, subliniem ca certificarea diagnosticului de pseudochist vital; '.
. (si În egala masura de chist adevarat) apartine În mod aproape exclusiv
examenului anatomopatologic, care identifica, pe lânga alte caractere, parti -alerezcctiile parti aleaplicabile
suntmodalitati chistice, ÎI)
chistectomiile
anumite situatiitataie si splencctomiile
(chiste pediculate sau ,I
absenta sau prezenta Îllvelisului epitelial endochistic. .
cu localizare polara), impunllnd asigurarea unei hemostaze sigure nu
164
\. 165

::.\ ..':':.' ~'''''''''. \ .....

:'l
l,'lJ"
._---- ._--~~- -- ~

-f. I întotdeauna posibila (5, %,172,213,264), în mod particular, perivisceritele

l::J în realitate, daca ne referim la definitia hamartomului formulata de
splenice pentru
pot împiedica uneori controlul învaselor splenice partiala.
din regiunea Albrecht În 1904 - el nu este o tumora, ci o llialfonnatil!pseudotumorala
necesar realizarea hemostazei splenectomia ' hilului,

;~
t3
\
Aplicabilitatea acestor metode, care necesita caracteristici anatomo-
topografice speciale ale chistelor, dimensiuni Iimitate si o oarecare utilare
(pensa c1ampa Lin, disectorul cu sonda ultrasonica - Cavitron, geluri
nonneoplazica, datorata unei erori congenitale a organizarii tisulare, tiind
caracterizata prin elemente tisulare de aspect normal, dar cu o repartizare
arhitecturala anormala (75). '
Macroscopie sunt descrise leziuni unice sau multipk, nodulare, relativ
rali.
hemostatice - Tisucol, TachoComb ' etc.), nu a intrat înca în practica gene- delimitate (dupa unii încapsulate - 252), dure, de culoare rosie cafenie. Acest
aspect se aseamana cu parenchimul splenic învecinat, de care nodulii
hamartomato~i se diferentiaza mai ales prin caracterul lor expansiv. De ' 1::1

7.2. TUMORILE SPLENICE obicei unice (90-92% - 96), mai rar multiple (10'Yc.- 37), hamartoamele ~
splinei variazi'l dimensional între câtiva cm si zeci de cm (37, 105), iar În
,r Tumori/e splinei se clasifica În reale (prin proliferare tisulara) si false greutate de la câteva grame la kilograme (96). Coexistenta între
", (pscudotumori) cu substrat inllamator. Tumorile propriu-zise sunt benigne hamartomatoza splcnica si hamartoame cU alte 10calizari (ficat mai ales,
ti
,i-:\ \

si maligne. Cele maligne pot fi primitive si secundare (respectiv metastatice colon, duoden, intestin subtire) este cunoscuta în literatura drept
sau prin invazie intrasplenica din vecinatate). Tumorile maligne primitive hamartomatoza difuza sau multipla, uneori familiala, în aceasta ultima
se mai pot c1asilica În tumori splcn'ice proprii (singulare) sau evoluând în alternativa denumita si hamartomatoza Peutz-Jeghers.
J,I cadrul unei boli maligne sistemicc (limfoamele respc;:ctiv din boala Hodgkin
si non-hodgkiniene); aceasta ultima categorie va fi descrisa în capitolul
Histologic structura hamartoamelor este asemanatoare pulpei ro~ii
nonnalc, uneori cu un exces de 1ibrozare sau cu teci Iimfoide ± corpusculi
l,.{j "Splenopatii hematologice" (maligne). Malpighi, dar cu o dczorganizarc a arhitet'lurii normalc. Asa se explica de
Splina este în general un organ care dezvolta mai rar tumori primitive, ce unii autori descriu aceste formatiuni nodularc nu drept tumori, ci ca "mici
atât benigne cât si maligne, ceea ce dupa Krumbhaar ar fi urmarea unei spline incluse" în organul propriu-zis (37,105,252). Din punct de vedere
J,I proprictati spec:ificc de aparare a tesutului splenic fata de tumori. însasi
l',l
~::3
prezenta relativ frecventa intrasplenica a unor noduli conjonctivi ar putea trei
histologic,
varietati:Berge
a) tipul
a propus
folicular
în 1955
sau c1asiticarea
corpuscular hamartoamelor
t·U numeroase splenice
fonna\iuniÎn
fj rezultatul unordclimitoiri ~i fibrozari intrlisp!enice de catre tesutul spIenic limfoide corpuscul,lre În pulpa ro~ie; b) tipul conlonal. reprezentat mai ales
a unor nuclei maligni (inclusiv metastatic:i) (tot Krumbhaar citat de 252). din con.loane Bilroth ~i sinusuri, fonna\iuni!c Iimfoide fill1d rare si c) tipul
I~ ~ fibros, care poate coexista uneori cu formele li si b (citat de 75). .
kJ 7.2.1. TUMORI LE BENIGNE Patogenic, hamartomul splinei are originea în viata intrauterina, av~nd
urept punct de plecare sinusuri\e pulpei ro~ii.Tot()data exista ~i ipoteza lui
a) Fibromul splinci par~ a fi varianta eca mai frecventa a tumori lor Coc, a unei leziuni dohânrlite, data fiind raritatea observatiilor de hamartom
r
.(.
I benigne. Macroscopic este o formatiune aparent încapsulata, fiind vorba descrise la copii, ceea ce este un paradox "n raport cu ideea unei probabile
l' :, Iezi uni congenitale (75). '
L.!J de o falsa capsula constituita din tesut splenic comprimat. Cu diametre
variabile între 2-4 CIU, fibromul splenic are o consistenta ferma, forma relativ Clinichamartomul poate fi asimptomatic, (devenind o descoperire
regulata, sfcrica, iar pe sectiune o culoare aIba-cenusie cu zone de calcifieri necropsica) sau manifest când uilllensiunik sunt mai mari. Splenomegalia
(252). (dureroasa sau nu). hipersplenismul. hipergamaglobulinemia,
:J~;\ Microscopic, fibromul este constituit dintr-o multitudine de celule hipertensiune a portala sunt nespecifice. Ecografia si tomografia
L:,~
fusiforme cu nucleu alungit, fara anizocitoza, anizocarioza sau monstruozitati computerizata pot d~scoperi tumora (variabil ecogena) dar nu parvin sa
stabIleasca tipul structural (lig.7.9, 7.10). Se pare ca o valoare diagnostica
nucleare. Proliferarea celulara se însoles1t' "1: l'rezenta unei hiperplazii
,!r' I variabile a fibrelor colagene (105). , specifica o au arteriogralia selectiva (a arterei splenice) si scinti~rafia spleniea
II" , cu hematii marcate. Arteriografia pune în eVidenta o zona bme dehmitata
1:,:"
1.:..•..•.•
Histogeneza incerta atribuie ca sediu al originii fibromului splenic fie intrasplenic, bogat vascularizata, cu vase tortuoase si multiramificate, cu
trabeculele splenice, fie unele tumori vasculare initial, fibrozate ulterior.
largi comunicari arterio-venoase, de unde o întoarcere venoasa rapida si
Clinic, sau
dimensiuni fibromul poate deveni manifest (durere, splenomegalie) prin
multiplicitate. totusi cu staza substantei de contrast în zona respectiva splenica. O
vascularizatie pcriferica În coroana poate su~era existenta' mai multor
!"'li~:1
'~ \
Evolutiv, prin crestere se poate necroza (abces), calcifia În totalitate si
rareori determina un sindrom de hipertensiune portala radiculara pediculi vasculari arteriali. Scintigratia pune în eVidenta o zona hipercaptanta
intrasplenica. Nu se citeaza cazuri de mali~;nizari demonstrabile. Sanctiunea si nicidecum o re1?iune
SpienectOJ11Ia estecu tratamentul
deficit de fixare (ca mai
logic, orice ales
tumora) spleniea (75).
În hamartoamefe
terapeutica - când se impune - este splcnectomia.
volumllloase, multiple (37, 75, 252). '
'i,j b) Hamartomul splenic sau splenomul(37, 75, 105, 252, 336) este o Asocierea uneori a hamartomului splenic cu adenoame ale altor organe
~i.
'c.W I varianta exceptionala a tumori/or benigne. Observatia princeps pare a .;:... (de ex. suprarenale) a determinat folosirea si a denumirii de splenoade-
apartine lui Rokitansky, care a denumit tumora splenom în 1861 (96). noame (96)~ .
166
GI ""
\, 167
lm

r \'
" \'
 2~"
Clinica acestor tumori a fost dominata de splenomegaliile tumorale
voluminoase, uneori hipersplenism (2 cazuri) si la un bolnav manifestari de
hipertensiune portala presinusoiala.
Diagnosticul a fost stabilit numai histopatologit.:, iar modifil:ariJe

r:~
macroscopice de consistenta ale ficatului au impus uneori prelevarea unor
fragmente bioptice care au evidentiat leziunile asociate. .
Sub raportul c1asificarii propuse de Berge, doua din cazurile noastre
~. s-au încadrat în tipul • b" , iar patru în tipul • c". Toti l:ei sase bolnavi au
• 5" beneficiat de splenectomie cu vindecare postoperatorie.
"~\~~, c) Tumorile de tip neurogen sunt neurinomul si sl:hwannomu1. Aspectul
mal:roscopic este asemanator fibromului. Celulele alungite care l:onstituie
. :~':,,?
~. > •

';:ff.!;i~~:;~~tllJ'â.I aceste tumori sunt dispuse în fascicole l:are se intersecteaza, realizându-se

astfelleziunea histologica denumita noduJii lui Verrol:ay (105).
Fig. 7.9. si Zl{J. A~pecte lomograCice tic tumori bClligne (po~ibiIIJ<lmartoitmc) a~lIpra d) Lipomul este o varianta si mai rara. Dupa Breitfdd, primul caz de
structurii carom cxamenul T.C. nu poate aducc precizari (Colcctia I'roC.c.lr.S.OeorgcsclI). lipom splenic publicat s-a semnalat abia În 1956, iar al doilea În 1969, Tumora
este structurata din tesut adipos adult, lraversat de fine travee conjonctive,
Experienta c1inicii include 6 cazuri de hainartomatozil splenica unicil arteriole si venule (37).
sau multipla
reiese ± în asociere
din tabelul 7.2. cu hamartoamt: l:U lo(,~alizare hepaticil, asa cum CJinit.:a nu are nimic caracteristic, În afara elementelor de tum.ora
splenica solida bine delimitata, iar splcnectomia este metoda terapeutica
TABELUL 7.2 unanim indicata.

1987
49 ani,
51 B.V
•
.• mCI11)
Splcneclomie
Sp!enectomie
j
tllmorala
Sindrom
hiper~plcni~m
'splcnomcgalie
porta
Splcnomega!ic
lumoraJa
Splenomegalie
Spleneclomie
.. Splcnomegalie Ia.
Hamartoamc
cielica
dasific;,
clasifica
Clinica
Lcziuni
:I.toCÎah:
Hamartoamc
tumorala;
hipertensiune
Hipersplenism -bile
de?t,ile
clasifica
nedasifica
Hamartoame
Hamartoame
Hamartoame
Hamartoamc
PlI:-plIra
ciclicli hepatice
(2
splenice
Splcnectomic
niop~ie pre-
Sp!cncctomie
splcnice
poli-
irllcn'clltia
BiopsieOperalia.
cJliIllrgical:1
120/ bile
bile
hcpa-ne·
ne-
ficat
ne-
Lcziulli tip Hassah tiea
. Hamartoame 7.2.2. TUMORI LE MALIGNE
(20/25 tumorala tJ0li.
splcnicc
T.O .• m., D.V., r.,
7.2.2.1. Tumorile maligne primitive

Tumorile maligne primitive spknice sunt rare. Dupa Krumbhaar ele

l:onstituic numai 0,64'X, din totalultumorilor maligne primitive in gencral;
prin accasta se deoscbcsl: de cele secundare, care reprezinta aproximativ
27"/" (citat de 252). Raritatea deosebitil a producerii unor tumori neoplazice
În splina, inclusiv În carcinomatozele abdominale, În l:arc În mod cert splina
este strabiltuta dc sângele continând l:elule tumorale, a impus l:OncJuzia
existentei unei posibile actiuni oncolitice a splinei (124), fapt nedemollstrat
îndi.
Tumorile maligne primitive sc c1asitica în epitclialc si conjunctive. Prima
categorie este discutabila, deoarece în splina nu exista elemente care sa
genereze cpiteJioame. Ca atare, unii autori le eontesta, iar altii le considera
ca fiind secundare prezentei unor induziuni edodcrmire, l:ongcnital-rcstante
în l:apsula si/sau parenchimul splenic. .
Tumorile maligne conjunl:tive la care ne vom referi În prezentul l:api-
tol s'e includ în grupul sarcoamelor. Prezente mai ales Între decadele 3-5 de
viata, ele recunosc ca forme histopatologice: a) fibrosarl:oame; b)
angiosarcoamc
Comentarea sau în hemangioendoteliosarcoamc
cele ce urmeaza si c) sarcomul
a sarcoamelor tip Kaposi.
splcmce dupa
terminologia clasica si nu dupa ultim\~le clasificari mai complete si mai
apropiate de histogeneza acestor tumori esle consecinta mai multor fapte:
- experienta clinica la care ne referim si care se Întinde pe mai mult de
trei decenii de activitate medicala a catalogat bolnavii operati dupa
cJasitil:arile cJasice, o noua redistribuire retroactiva a acestora fiind dificila'
168 ,.
,." 169

\\ ,'.
{{j
l
*'.~ :
1·
. l'

~:.L1 dupa noile scheme (Rappaport - 1966, Dorfman - 1974, Bennet - 1974, Sarcomul Kaposi (sarcomul hemoragic idiopatic multiplu) poate afecta
clasificarea Kiel-1974, sau clasificarea Lukcs si Collins -1974) (102); si splina În contextul unor localizari visceral-digestive multiple concomitente
- multitullinea c1asificarilor moderne enumerate demonstreaza o determinarilor principale pe extremitati si mai ales pe gamba si picior (220).
7\
1,: I
incertitudine si o insuficienta si a acestora, pe care probabil timpul le va La un bolnav purtator de SIDA sarcomul Kaposi splenie poate exista izolat,
;;tl corecta; deci fara determinari simultane cutanate, digestive sau pulmonare.
- varietatea sarcoamelor cu predominenta limfomatoasa (nodulare, Localizare a splenica comuna poate reprezenta pâna la 10% din descoperirile
difuze cu subtipurile respectivt) si caracterele lor e1inico-evolutive ne-au necroptice, În timp ce la bolnavii eu SIDA procentul creste pâna la 50%.
~f I determinat sa le Încadram În capitolul" Hemopatiile maligne" , respectiv la Ca atare, interesarea splenica este mai ales anatomica si mai putin clinica
~~:~j "Bolile limfoproliferative".
Ca. urmare, din 79 bolnavi cu divcrse tumori maligne con.ionctive
(107). Maeroscopic, sareomul Kaposi are aspectul unor proliferari
sarcomatoase multicentrice, confundabile uneori cu metastazele, ceea ce
~, I retinem numai 26 (fibrosarcoamc, rcticulosarcoame histocitare sau mixte si pare azi contestat. Microscopic se descriu leziuni În cursul a trei faze
sarwamt: mixte); restul de 53 ue holnavi cu !imfosarcoame vor li regasiti În evolutive: a) initial- aspect de Iezi uni pseudogranulomatoase cu caracter
FI
\:;.,
capitolul mai sus m<:H\iollat. [ncadrarile histopatologice pe care le folosim inl1amator; b) faza de stare în care proliferarile devin angiomatoase sau
I~IL:.,:
În prezentul capitol au fost conforme cu concluziile furnizatc de laboratorul fibroblastice, coexistând cu hemoragii, hemosiderina fagocitata sau În
nostru de anatomic patologidl, superpozabile pe schemele clasice (De Vita interstitii, dar fara elemente int1amatorii; c) faza de organizare În care se
,;: I si colab. - 102). ajunge la scleroza cu pigmentare hemosiderinica, faza în care dispar nodulii
I~:J Ohservatia princeps (sarcom splcnic) este atribuita lui Langhans, care mai vechi (220). Boala, frecventa În Africa, mai ales la vârste tinere, este
a pu~licat-o În 1879. prezenta si În Europa, În mod particular la bolnavi imunodeprimati
In tara noastra experiente În domeniul sarcoamelor splenice au publicat: (purtatori de grefe, sub polichimioterapie sau cu SIDA), maiin vârsta, având
I.MClrincscu Într-o teza de lIoctnrat În 1926 si apoi O.Follor, I.Ilian, Th.Firica, si o evolutie mai lenta În ultima alternativa (107).
[,1
-u IJuvara, D.13urlui s.a. Anatomopatologic cei 26 bolnavi care constituie experienta noastra se
I-listogcneza sarcoame!nr spknicc nu a fost clarificata. Exista ipoteze repartizeaza conform tabel ului 7.3.
cCire incrimineaza cdule!e enuoteliale ak sinusuriJor splenice sau celule
TABELUL 7.3
pluripotcnte primitive lIe origine mezenhimala (37). Alte puncte de vellcrc
ti
r. ~
se refera la rnillignizarca unor hernangioamc voluminoase sau difuze, C<lZ
În care o splt:nomegillie pn;cxistent,1 rnoder<ltii poate deveni r<lpid Rcticulosarcom
voluminoasH, dur"i, uureroas,l, ilsociinuu-sc cu alterarea starii gencr<lle ± a) mixt limto-histocitar 9
rl1:
;;;.;':
hcpatomegaJie (96).
Anatomopatologic aspectele difera dupa tipul de tumora.
21 cazuri
.:....: b) histocitar bine diferential 12
Fibrosarcomul apare macroscopic ca o masa tumora!a (unica sau
multipla), allesea voluminoasa, cu contururi neregulate, lIe culoare alb- Fibrosarcom (fuzocelular) 2 cazuri
vi cenusie ± zone de necroza hemoragice pe sectiune (37, 105). Ca urmare
splina este global marita de volum, cu suprafata neregulata si cu o greutate
'Ld Sarcom splenic (fara alte precizari) 3 cazuri
variabila Între 160 si 5300 g (valoare mellie 1700 g) (37). Capsula splinei
este Îngrosata, cu adcrcnte la organele din jur. Microscopic se descriu celule
< I fusiforl1le care formeaza retele dense care se suprapun si se Încruciseaza; Clinica sarcoamelor splenice este necaracteristica.
1,.,
L::! caracterul malign este certiJicat de allizocarioza si existenta monstruzitatilor Splenomegalia de obicei relativ importanta, neregulata, dura si
·celulare ..
dureroasa (nu constanta) se poate asocia cu un sindrom casectizant si cu un
Angiasarcomul sau hemangio.endoteliosarcomul este macroscopic o sindrom febril (în caz de necroze intratumorale). Aceasta triada ar putea fi
:. \
tumara unica, policicliea care distruge fie unul dintre polii splinei, tie organul evocatoare pentru diagnostic (când exista În totalitate) dar nu
:jr.: în totalitate. Alteori, tumora este multinodulara, cu nuclei turn orali de volum patognomonica (49,124,172). La cei 26 de bolnavi ce constituie experienta
Jd
variabil si/sau conOuenti. Pe sectiune au aspect asemanator Jibrosarcomului. proprie splenomegalia (gradul II -IV) cu caracterele mentionate identificata
Macroscopic se descrie o alternanta a zonelor cu aspect de fibrosarcom cu de la Început sau dupa câteva explorari cuplate paraclinice a fost prezenta
altele cu aspect polilacunar, deci cu multiple cavitati mici, captusite de un 100%; ea s"a însotit de stare generala modificata la 18 bolnavi (75%) si de
endoteliu cu nuclei monstruosi. între aceste doua tipuri lezionale se descriu ascensiurii febrile preoperatorii la 5 bolnavi (21 %). Cazurile ce au evoluat
teritorii intermediare, unde celulele fusiforme prolifereaza rn fascicole ..;~\' febril preoperator prezentau necroze tumorale variabile ca volum,
întretaiate sau distantate; prin distantare realizeaza mici cavitati sanguine. confirmate anatomopatologic pe piesele de exereza.

170 171

r- \
 I.J
----------------"- ------_._-----_._._------_ ..... _~.-.. --_ .._ ..._ ..
1~·:
,
.1 ~
.Absenta modificarilor hematologice (pcrifcric~ si ceritrale)si lipsa de ...• ;.~'.'.. " 2$5
specificitate a explorarilor imagistice curente (ecografia, scintigrafia,
arteriografia etc.) care pot descrie cel mult o formatiune intrasplenica, impun
recurgerea la T.C. Acest examen poate identifica' mase hctcrogene, . ,,' ~
hipodcnse, rotunjite sau policidic~, cu contrast puternic dupa injectarea
..unei substante radioopacc; sugestive pentru o tumora sarcomatoasa splenica
adi coexistenta la Iezi unile mentionate a informatiilor referitoare la extensia I.....
~i
,.2C04
131>

....•...: .
loco-regionala si mai ales, a metastazelor hepatice, (172,212). Invazii posibile
ale sarcoamelor splenice În pancreas, lobul stâng hepatic, unghiul splcnic •
al colonului, suprarcnala si retroperitoncu au fost descrise pe obsc.:rvatii ~.; ~. ::<'::;:.-::-,:.
."'.:
,."'.-
proprii, printre altii si de Ilian si calab. (J 72), iar În experienta noastra au ·f?}~;~~'~'.':
_~~:~.",.:.:'
o'. :~~

fost prezente În 13 cazuri, deci 52% dintre holnavi, 1,1ccesit;Înd dc.:cele mai
multe ori pe lânga excreza splinei si gesturi complementare: gastrectomii Fig, 7.13. si 7.N. Tumori sph:ni~e dia~lIostkale prin T.C . .t punqi.: bio- limfoamc
parti ale, pancreatcctomii caudale, limfadenectomii. epiplonectomii largi, mali!\nc (Colectia ProLdr.S.GeorgesclI),
exercza unor Întinse mase tisulare rctroperitoneale etc. (fig.7.!1, 7.12).
Punqiile ghidate permit prelcvarca uneori de material pentru c.:xamen
histopatologic si deci stabilirea diagnasticului În afara unei laparotomii
cxploratorii (fig.7.13, 7.14).
Evolu\ia acestor tumori poate urma diverse modalit~ti:
- cresterea progrc.:siva În volum a tumorii, cu' sau fara invazie de
vecin<1lall::, grl::vata de doua compliea\ii:
;:;;'~~i1~f:~~: a) IH.:croza intratul110rala ± suprainfectarl:: si b) ruptura tumorii cu
hc.:mopcriloneu ~iÎnsamâl1\ari peritonealc. Rolul acc.:stor însamân\ari reiesl::
~i din posibilitatea dezvoltarii unor hl::rnangiosan:oaml:: din \csut splcnie,
.~1!~'$!*~\~#<~'t"'!'F!:.!~;~)\!:~ secundare, În cavit<ltea peritoneala, unl::ori dupa o splenectomie efectuata
~~~!l<"h;~'l:~'l pentru o tumora de tipul respectiv, În conditii chirurgicale mai precare
(rupturi ale splinei, diseminari de fragmente) (37,96);
- mc.:tastazarea la distanta pl::cale sanghinil, mai aks În ficat - 4 bolnavi
În experienta noastra - (uneori cu producerea unor sindroame de
·1;~1[f~l~5(,.~,i",LtA?J:0}~~ hipertensiune portala) si În plamfll1 (49, 105, 172,252).
Dupa unele opinii, evolutia san.:oamclor splenice ar parcurge trei faze
(Peareau, Kayahali, citati de Firica); sarcomullocalizat,leucosarcomatoza
cu reaqie leuccmica si sarcomatoza generalizata (124). Plcc;Înd de la aceasta
Fig. 7.11. si 7.12. Reticulos<lrcom splenic cu inva-
zie in fumixul gaslric (piesa de exereza inc1uz:and conceNil::, Firica si colab. apreciaza ca În tralamc.:ntul sareoamcJor splcnil'l::
splina cu tumora si un fragmcnl de pere le gaslric ar exista o "ora H" a intervcn\iei chirurgicale, respectiv a sp1enectomiei.
inainte (11) si dupa disec\ie (12). '..-:~
.:;:,0.;~:;31t?:~ti!?:~f':~ Aceasta faza optima ar include primele doua stadii evolutive mai sus
enuntate, mdast<lzejc la distan\a facând inutila splenec.:tomi<t În sarcomatoza
Obs.7.10. Bolnava l.G .. 6-1aniJ1976. s·a inlernat in clinica cu o tumori" palpabil<i dc gc.:neralizata (124). In afara acestui stadiu, cxtirpabilitatea splinc.:i tu morale
hipocondru stâng. care la explorarea barilata radiologica este interpretata ca o lUllIora este În general posibila si când exista raporturi strânse ale tumorii cu organele
gastrica de pol superior. Aceeasi impresie se pastreaza ini\ialdupa laparotomie (C.O.S49! vecine, deoarece invazia propriu-zisa este tardiva; uneori sunt neCl::sare
1976). 'Sarcomul gastric' extensiv se dovedesle treptal, prin disec\ie, a fi o tUlllora spleniea, exereze complexe, pluriorganice. Se apreciaza ca operabilitatea sarcoamt:lor
primitiva, invadanta În diafragm si fornixul gastric cu mulliple adenopalii tumor<lle În splenice este În ,jur de 60% din cazuri si deci cu exceptia bolnavilor cu
regiunea eoeliaea, hilul splenic si epiploanele perigastrice. Splina s-a dovedit a fi tumorala, mctastaze certe la distanta nu trebuie rcfUL<lla laparutol11ia nici unui caz, -i.
cu aspect sarcomatos, aderenta la peritoneul parietal al lojei splenice, diafragm; fornixul indiferent de dimensiunile si extensia locala a tumorii (172). în ce ne priveste, t:

gaslric; consistenla splinei 'era crescuta. fiind ffiabila, foarte sângerânda. S-a executat: pe cei 26 bolnavi studiati am practicat splcncctomia cu tumorectomie În
splenectomie cu funduseclomie partiil)a gastrica, frenorafie si limfadenectomii. Examen toate eireumstantt:1e citate, mai aks În scop tumoro-rcduc\iollal.
histopalologic: reticulosarcom mi"(tlimfo-histioeitar slab diferentiat cu invazie perisplenica. .... Postoperator toti bolnavii au fost supusi unei radio-cobaltoterapii si
Vindecare chirurgicala. polichimioterapii complementare.
172 173
\\
 ';~;
- ._.-_._ ~
.----------------.:" - _. " .._- .

Prognosticul postoperator este În general sumbru (37, 172,252), desi - biologi ci si imunologici locali eu actiune antineoplazica. ~
sporadic s-au semnalat si supravietuiri relativ Îndelungate, Între 2 si 7 ani Al1atomopatologic ele pot fi vizibile macroscopicsau numai micro- ~
'.1
(124). De altfel, alaturi de hipertensiunea portala ciroticaacestea sunt scopic. In ultima ipoteza ele pot fi sugerate uneori de o marire a splinei În
i:.II

l~
singurele grupe de boli din patologia splenica grevate de o mortalitate greutate (de la o valoare normala de 1Il165 g pâna la greutati variabile, cu
semnificativa postoperatorie; În experienta noastra consemnam la 23% din
bolnavi (6 cazuri) decese postoperatorii În patologia tu morala maligna
o medie de 236 g - 37, 236). La 44% dintre bolnavii cu metastaze splenice,
acestea sunt exclusiv microscopice.
~
primitiva. Metastazele macroscopice sunt nodul are, unice sau multiple cu
S-a Încercat o ameliorare a prognosticului prin completarea trata- posibilitate a de a fi vizualizate prin metodele imagistice. Mult mai rar invazia
mentului chirurgical cu radioterapie postoperatorie (sarcoamele fiind tumorala este difuza (13% din cazuri), splina fiind marita de volum, dar
radiosensibile în majoritatea lor), precum si cu izotopi radioactivi sau fara leziuni individualizabile (236).
citostatice. Rezultate concludente nu au fost facute cunoscute înca. Microscopic ele pot fi limitate la sinusoidele venoase sau mai extinse
cu interesarea pulpei rosii sau albe.
7.2.2.2. Tumori maligne secundare Calea de producere a metastazelor este de regula hematogena si mai
rar limfatica retrograda. ~etastazele de origine hematogena pot realiza
în aceasta grupa se includ metastazele splenice produse pe cale infiltrarea sinusurilor (localizata sau difuza) În toata pulpa rosie. Celulele
circulatorie sau invaziile tumorale de vecinatate. neoplazice grupate dilata tesuturile si strivesc cordoanele. în difuzarile
Tumorile În discutie pot fi în raport cu localizarile primitive. limfatice. retrograde, celulele neoplazice se acumuleaza În limfaticele care
epiteliomatoase sau sarcomatoase (252). , se gasesc În adventicea arteriolelor si sub endoteliul veneler trabeculare,
Frecventa metastazelor splenice este variabila, fiind citata Între 7'Yc., precum si în teci le limfoide si corpusculii lui Malpighi. Aceste focare
Berge (157), 9% (Abrams si colab.) si 16% (Dunn) (citati de 37), dar În tumorale microscopice pot dezvolta În timp noduli din ce în ce mai
cnrcinomatoze1e generalizate sub- si supradiafragmatice incidenta voluminosi, constituind leziunilc macroscopice care pot fuziona si evolua
mt:tastazelor splenice, inclusiv a formelor inaparente, poate ajunge pâna la spre infiltrare difuza sau necroza (104). Sânul si pulmonul genereaza 25%-
,'~ ~ 50% (Harman citat de 37, 157). A vându-se În vedere ca 5,4-7,9% din 50% din totalul mctastazelor splcnice; urmeaza în ordine descrescânda ca
i>~i
1\:0 •••••
totalitatea cancerelor au metastaze splenice latente (Berge citat de 236), frecventa pielea. ovarele si bronhiile. Ceea ce este sigur stabilit este faptul
reiese ca o apreciere obiectiva a frecventei tumorilor metastazice nu este ca În general metastazele splenice survin când extensia tu morii primitive
simpla. Frecventa globala dupa diferite experiente a metastazelor splenice este deja semnificativa, fiind interesate prealabil sau concomitent înca 4-5
micro- si/sau macroscopice identificate necroptic este figurata În tabelul 7.4. organe si diverse grupe limfogang.lionare (157, 236). Din toate cele de mai
sus reiese de ce metaslazele splenice apar mai frecvent la femeie (56-64%
TABELUL 7.4. din cazurile cu tumori metastatice).
Diagnosticul clinic ca si cel paraclinic sunt, În general, dependente de
7% 1000
4%
9%
12%
3% 1140
2783 47
78Nr. bolnavi cu
312
90
% 24
7165
200
mclastazc descoperirea si localizarea tumorii primare. Individualizarea metastazeloI'
Nr, bolnavi purtiitorisplcnice
splenice este, de regula, întâmplatoare, consecutiva identificarii tumorii
primitive. Aceasta deoarece în general metastazcle splenice sunt latente,
iar examenele imagistice, desi pot descoperi Iezi uni Înlocuitoare de spatiu
În parenchimul splenic, sunt nespecifice (fig.7.l5). Diagnosticul de metastaze

'u
';':.:' ~
if~J@;~t
.\I•.'-4Y.

Slaba receptivitate - aparenta- a splinei pentru metastaze tumorale

~V
" I s-ar putea explica absenta
- anatomiei: prin diversi
unor factori (157): aferente directe; angularea
vase limfa.tice ' la , ';t~~; '\ ;;~:II:,'::
.~~ "r.i·: . '" .

origine a arterei splenice pe trunchiul celiae, îngreunându-se astfel :',:I""."'.

';', :;~~;Fig. 7.15. Imagine C.T. evidenliind o mela-
2:1
" ~\i:;,.:
posibilitatile de embolizare tumorala; stazll splenica aparent unica (tumora initiala """,:

':~~~~~\,
..

- hemodinamici: contractii splenice care realizeaza o Îndepartare a ',;

în rimchiu1 drept, bolnavul F.M.l1986)

r; I celulelor neoplazice ajunse În splina si

"
(Colectia Pro[dr. S. Georgescu).'

174 \', 175

r V~
 =t . G cw· ,~ J

__ •.~. ._•. . - .•. __ , .0.0_

'f.
,LI
i-':
,

TABELUL 7.5

LOC:llizarea
Ilcoplazicii Cazuri
20
11 (100%)
(52%) I ]li(lOO%)
101 al cu bolnavi
673
bolnavi
123 Cazuri
4(36%)
(55%bolnave
tUffiorala
bolnil\'i invazie
splcllica
bolnavi
) CIIbolnavi
bolnilvi
(38%)
splcneclomic L
;,
273201 4 bolnavc
16 bolnavi
botnavi ~I

20
Il bolnavi
21 bolnavi
Canccr gaslro-esoCagian
Cancer colon sl;Îng
(±rect)
Tumori maligne retro-
pcrilonealc (slfingi)
Tumori renale si de
glanda suprarcnala
Cancere pancrcalic.:e
Fig. 7.16. si 7.17. LimColll gastric.:invaual În splinii t"p"rcnllurnora primitiva splcnica). Cancer ovarian ,,,"',
Piesa de exercza gastrica (segmentara) si splcnica (Io),si pc secliune (11) (bolnava c.L., 1".

66 ani, 1985). Total: i:',

r:
poate fi presupus În cazul existentei unei tumori primare cert identificate.
Certitudinea Însa o ofera examenul microscopic morfologic. O obscrvalie Invazia tumorala poate ti dupa cazurile la care ne referim de cel putin
interesanta au publicat Slavin si colab., privind o metastaza splenica unica trei feluri:
survenita consecutiv unui cancer de colon drept operat cu2,s ani anterior; - cu .Înglobarea ligamentelor si epiploanclor perisplenice si deci inclusiv
identificata scintigrafic, metastaza a fost confirmata prin dozarea antigenului a hilului, ceea ce face imposibila conservarea splinei, avându-se În vedere
carcinoembrionar si apoi intraoperator. Consecutiv splcnectomiei s-a obiectivele oncologicc ale interventiei impusc de cancerul gastric, colonic, I,
constatat reducerea semnificativa si stabila a titrului plasma tic al pancreatic etc.;
respectivului antigen (304). -!
- cu solidarizarea masei'tumorale de vecinatate pe o Întindere variabila
Indicatia splenectomiei În metastazelc splcnicc este discutabila, a capsulei splellice, penetratia illtraparenchil11<ltoasa nefiind determinabila
deoarece ele coexista În general cu o larga diseminare metaslatica. la simpla explorare chirurgicala si
Respectiva indicatie devine logica În rilrele cazuri de metastaze unice (sau - cu invazia propriu-zisa a splinei de catre masa tumorala, fapt valabil
multiple), dar singular splenice sau În situatia supraadaugarii unor mai ales pentru tumorile retroperitoneale cu puncte diverse de plecare si
compliciltii acut(} cum este, de exemplu, ruptura de splina cu constituirea pancreatice (fig. 7.18, 7.19).
unui hemoperitoneu (37). Desi cu aparenta unei invazii splenice masive, examenul histopatologic
Implicarea splinei Într-un proces tumoral mai este posibila prin invazie al pieselor de exereza multiorganice nu a confirmat totdeauna malignitatea
de vecinatate. faptul este cunoscut pentru carcinoamele organelor diges- invaziei splenice, ceea ce demonstreaza supraadaugarea unei importante
tive din apropierea splinei (stomac, colon, pancreas, ficat, cai biliare etc.);
,-;."
mai rHr splina poate fi invadata de Un limfom gastric (fig.7.16, 7.17). Cu '....,

valoare de raritati sunt comunicate Îllliteratura invazii secundare splcnil.:e ~.~. 1.

ale bolii lu! von Rccklinghauscn cu sediu primitiv gastric care desi este o -1,
afectiune benigna (autosomica dominanta) are potential invaziv si de
malignizare (13% din cazuri) (2). f:'
Astfel de ca~uri sunt uneori susceptibile de exerczelargi, p!urivisccrale, (,"
premerse sau urmate de tratalnent complex radiant sfpolichimiostatic.
Experienta c1inicii include 324 splenectomii tactice, adica 19,7% din
totalul splenectomiilor la care se refera prezenta monogr<llie. Dintre acestea,
la 273 bolnavi afectiunea care a iillPUS interventia chirurgicala în asociere
cu splenectomia era o afectiune maligna si numai În 51 c;lZUri o boala be-
nign~. Invazia tumoral~ propriu·zis~ a splinei Însa, a fost apreciata ca atare
intraoperator si postoperator la numai 123 bolnavi din totalul de 324 bolnavi rJg. '7.18. si 7.19. Splina invadata de o turnora voluminoasa relrorc' Ia (renala)
(piesa stlclionaLa (S.c., 16 ani, 19(4).
t'
,~. care au impus cel putin tactic si splenectomia, respectiv 38'1.) (tabelul 7.5).
h
~:' 176 .:. ;·~~~/h~\~~;'~/?~~.~~~~;~~~~t~~~~
·1~!:~~~fi:i.~t,'~!.~f~·~~\~:~~f.t~l~'-:~1tJ~Ff:-t\~~~
.': ...~~. 177
~.
Ci
"1'"

\.\\
". ',' ,<.., .
\
~:(l
 componente int1amatorii nedceclabila În raport cu extensia tumorala, ma- retroperitoneal cu invazia organelor mentionate si ulcerarea tumorii endogastric. Dl:ces
croscopic. postoperator. •.
Limfoamele maligne gastrice cu invazie splenica Însumeaza în
experienta noastra 8 cazuri, deci substantial mai putine decât fn acelasi context caracterele histologice ale tumorii pot crea ambiguitati
adenocan:inomele asupra punctului de plecare al neoplaziei si deci asupra caracterului de "or-
de acest fel este: (65 bolnavi), nefiind Însa nici excesiv de rare. Un exemplu gan secundar invadat al splinei" .
Obs. 7.13. Bolnavul LV., 69 anil1979, a fost laparotomizat pentru o tumora volumi-
Obs. 7. Il. Bolnavul T.A, 50 anil1980, a fost laparotomizat pentru o tumora a portiunii noasa de hipocondru stâng, a carei apartenenta de organ nu a fost precizata preoperator.
verticale a stomacului cu Ii.D.S. severa. Intraoperator (C.O.135/1980), tumora a fost Tumora a fost extirpata (C.O.7841l979) antreniind odata cu ca splina si rinichiul stâng;
confirma ta, consta lându·se si im'azie splenica. S-a executa t: esofagectomie dista Ia, greutatea blocului organo'lumoral extirpat, 4 500 g . Examenul histopatologic, verificând
gastreclomie tot"Ia si splcJlcctomie in bloc, omenlectomie; eso-jejunoanastomoza. La invazia splenica, descrie o tumora dis"mhrÎoplazica .malignizata cu c;;ractere de sarcom
examinarea splinei c.r situ s-au descoperit numerosi noduli tumorali. Examenul
histopatologic: tumora gastrica invitzil'a in splina structuratii ca limfom slab diferentiat cu polimorf. fara a preciza punctul de plecare al tumorii. Vindecare.
componenta mixta histiocitoida si limfoblasti~i. Vindecare. Postoperator polichimioterapie
în c.:urerepctate în dinica de hematologie a Spitalului clinic Fundeni.
·_-"'~·~·""''''':''-''''':''''~~~~7':&·:~ltt'
~,I,\ll~ ·~-':~~f·~-'~·~~~~~i:!·:~~~~~~7~,·
..
Uneori, În cazul tumori lor retroperitoneale mai ales, dimensiunile
s.~
'O',

!~.~

tumorii permit cu greu identilicarea organului de origine (tig.7.20, 7.21).

Obs.7.12. Bolnal'a M.A., ti3 anil1975, s-a internat si a fost operata pentru o tumora
I'o)uminoasii de hipocondru sl:1n11,cI'oJuiÎnd concomitent cu un ulcer gastric gigant cu H.D.S.
cataclismica. Intraoperator(C.O.1506l1975), masit tumorala care îngloba stomacul
.1 t\tj~
~~l
(portiunea I'crtical;i), splinit, pancrcasullasa imprcsia unei tumori rctroperitoneale. S-a
efectuat: excreza tumorii cu rezectie gastrica complexa, splenectomie si pancreateetomie r:r4
:17-1::;

corporcocaudala. Examenul histologic a decelat un limforeticulosarcom slah diferentiat

~.;~
;{~
~~
r;~t;x·'/{:~?~a:;~t~~~~!!~·~D;;>~;~l:·*;'):
't\~' ·,·",····t·.<4··h:~~~~~i, ~.~
.~~~
~:?f:~

f~Jf.!~~0)~~i~}Jf~<S!~~::f
~:iS?!i
~1
ifiJ~!
r~·t·I·!~1
~t:'W

~\}
t-n
'm
i~
[ 't.}~
~. ;~~
Ti"
..
~~'--
(.: \

LJ Fig.7.:!2., 7.23. Tumora 'corporeo.caudaIa pancrel1tica invadanta În splina. Piesa de

exereza spleno-pancreatica in bloc (16) si pe se~tiune (17).
Splina este în majoritatea cazurilor real invadata de cancerek
corporeocaudale pancreatice caz în care exereza ei În bloc cu pancreasul
afectat este obligatorie (fig.7.22,7.23) a se vedea capitolul 10 - "Splenopatii
secundare afectiunilor pancreatice· .

Fi I 7.2.3. PSEUDOTUMORI CU SUBSTRAT INFLAMATOR

i''j Fig. 7.20. si 7.21. Tumora retroperitoneala inter-pancreato·reno.suprareno-splenica (cu
invazie în hilul splinei), Histologic (dupa Acest grup de pseudotumori inflamatorii constituie o entitate
cortico5uprarenalil (N.V., exereza În bloc): carcinom de
34 ani, 1988). .
discutabila, deoarece multi autori includ formatiunile respective in grupul
I
178
\~ 179
\.'1

1;

r I \\
 a( WS-rr'tE'MC*;1!ZtCM;-t'lf#'BY. ".
~~ --;"ee'.
it'lffMWrBO!M!?'z
O" ....,;.:~ •• - _i!! .

.,.-.... ij,i.'
.: --··...;.~\l~~----_·
.._--
,

•••-"o•••••••••_._
....\ f:~,
.. .....•.....
, '''.§~:'
pseudochistelor,
96,114,172,213).
care pot reprezel1ta etapa initiala a formarii lor (40,61,69,

Alte opinii (Cottenlingham

,
si Jaffe, citati de 96) considera
8. ::.
i';'
I::'~
pseudotumori
nedeterminata;
inflamatorii splenice necrozele locale cu origine
ele nu sunt consecinta unei tromboze, vascularite, unui
SPLENOP A TIILE ('
hematom sau unei infectii splenice loealizate care pot genera pseudochistele,
, acestea din urma nefiind deci nici patogenic, nici structural superpozabile \
HEMATOLOGICE 'L
t:
pseudotumorilor inflamatorii.
Anatomopatologic, macroscopic este vorba, de obicei, de o tumora t
solida, bine delimitata, cu leziuni inflamatorii de Însotire si cu posibile L:
neeroze hemoragice centro-tumorale. V;
Rar manifeste clinic, clc sunt descoperiri imagistice sau nccropsice.
Exceptional se pot suprainfecta, generând abcese.
r>
Diagnosticul diferential trebuie sa separe acest tip de tumori (aparent L':'
fara leziuni premergatoare) de pseudochiste (cu 1eziuni anterioare) si apoi I fl~:1
de celelalte tipuri de tumori soli de intrasplenice. Splcnectomia poate fi indicata În diverse si multiple boli hem<ltologice
Splcnectomia devine indicata În rarele cazuri dInd aceste pseudotumori tie ele benigne, fie maligne. Interesarea splinei În aceste afeqiuni are la
se Inanifesta clinic sau se complica, generând fenomene chirurgicale acute ) baza doua modalitati patogenice. Una dintre acestea este retinerea si
(hemoragii intrasplenice, suprainfectari, rupturi). distrugerea Într-o splina normala a celulelor alterate genetic sau imunologie.
Hipertrofierea splinei În cursul unei hemolize intense face ca pulpa rosie sa
1
se amplifice, cu consecinte si asupra celulelor normale. Hematopoieza
splenica ce se dezvolta compensator Într-un proCl:S hemolitic intens si cronic
\ amplifica splenomegalia si fenomenul de hipcrspienislll. A doua modalitate
i patogenica este reprezentata de hiperplazierea tcs,utului limfatic splcnic pc ~
pnrcursul limfoprolifcrarilor maligne si a tcsutului micloid În cadrul
tnieloproliferarilor maligne, având ca rezultat splcnomegalii, uneori gigante.
In prima modalitate patogenica, splenectomia este o mctoda terapeutica
~i\;
frecvent folosita. În cea dc-a doua, splenectomia se aplica doar marilor
spline, care, prin hipersplenism sau dereglari de mecanica abdominala,
reprezinta o amenintare imediata si independenta de procesul proliferativ
În sine. O noutate În domeniullimfoamelor este apelarea la splenectomil:
chiar În cazul splinelor de dimensiuni normale. Abla\ia splinei În aceasta
situatie are ca scop examenul histologic, dar si inspectia cavitatii abdominale
cu prelevarea'de ganglioni si de tesut hcpatic pentru biopsie. RezultatL:k se
concrl:tizeaza Într-o apreciere obiectiva, de mare certitudine, a extinderii
procesului patologic, cu consecinte asupra conduitei terapeutice.
în cele ce urmeaza vor fi discutate indicatiile de splcnectomic si
rezultatele În diverse afectiuni hcmatologice.
\ '
8.1. BOLI HEMATOLOGICE BENIGNE

8.1.1. TALASEMII

',~ Talasemiile sunt anemii hipocrome creditare produse de absenta sau

\\' sinteza deficitara a unuia sau mai multor lan\uri polipcptidicc de globina.
, Bera-I,7/ascmÎa este cea mai frecvcnt ÎntMnita În lilra noastra, ca de
allfcl În loala lumea. Talasemia este, totodata, CL:amai raspândita boala
~~ '\,.~ 181
\
~!
: ~.,~
,,'

":',',,-, .. ,'
,!,;·;:i":~"':;' ','.'.' \\.
,l
'U
_.-

ii: 1-··
h'f --
~.c~, .'genetica la om. Frecven't~~~escuta~~cc~t~i -b~li~ste datorati'l rezistentt:i alterata, acumularea de fie.r În organe duce la policiroza, diabet zaharat si
_. __ . t-,
\' ,.-- .. insuficienta cardiaca. O singura modalitate de tratament poate restabili
formelor heterozigote În zonc::le :e pe glob unde malaria este sau a fost,
pâna de curând, endemica. echilibrul organismului: transplantarea de maduva osoasa histocompatibila.
!"', 1 Beta-talasemia este o anemie hipocroma rezultata din diminuarea Daca se face în perioada timpurie a bolii, fara leziuni organice profunde,
,·'1
l,e"1
'tg
l····· sintezei de lanturi [1 de globina. Formele homozigote (talasemia majora transplantarea de. maduva osoasa este benefica la mai mult de 50% din
sau anemia Cooley) sunt de.o mare gravitate, pacientii ajungând foarte rar acesti pacienti. Metoda este Însa limitatli de gasirea unui donator printre
la vârsta de adult tânar. Anemia foarte severa are ca tratament unic fratii care au o forma minora de boala, de starea generala a pacientului si
;C 1 transfuziile, de multe ori din primele luni de viata. Eritrocitele sunt mici, de costul foarte mare.
~t~::.~j plate, rigide, intens hipocrome. Prccipitarea excesului de lanturi u, care nu Splenectomia este utila În talasemii dar cu aprecierea justa a
au cu ce se cupla, duce la formarea de corpusculi intracitoplasmatici. În momentului când trebuie efectuata În functie de vârsta, de starea pacientului
cursul precipitarii, acestia sunt oxidati si se leaga de spectrina din membrana. si de beneficiul prezumat. Operatia trebuie amânata cât mai mult, pentru
[''7. 1 ca pacientul sa depaseasca vârsta copilariei care presupune maturizarea
d"j' Alterarea
eritroblastilor profunda a membranei
(eritropoieza ineficienta) produce distructia
de catre macrofagele prematura
din maduva, a sistemului imun si, în acest fel, diminuarea riscului infectios. Daca nu se
L(:~)
I!··'..•·
iar eritrocitele care ajung la maturatie au o membrana rigida si incluziuni poate amâna operatia, este indicata vaccinarea antipneumococica a
celulare, fiind retinute În splina sau ticat. Hipersideremia, cantitatea mare pacientului, iar postoperator trebuie continuat un tratament profilactic cu
de fier depozitata În macrofage si eritroblasti (sideroblasti), feritina În penicilina per os. .
cantitate mare sunt semne importante de laborator. Diagnosticul este semnat Indicatia operatorie are în vedere: a) volumul splinei. O splina excesiv
\~.),
1.,.:) de ekctoforeza hemoglobinei, care pune În evidenta o cantitate crescuta de de mare, dureroasa, agresând mecanic splanchnele ~bdominale, rinichiul
hemoglobina A" de hemoglobina alcalino-rezistenta (hemoglobina F). stâng, plamânul stâng, cordul, trebuie Îndepartata chiar daca În acest mo-
Maduva osoasa este hiperplazica pe seria eritioblastica, cu forme atipice.
Gl Eritropoieza de tip ineficient se expansioneaza la toate ariile osoase. ment evolutiv speranta de viata este redusa. Preoperator se urmareste un
tratament transfuzional intens si de alimentatie parenterala pentru
II:d
•....J
1" , Radiologic, oasele craniene sunt groase, cu o structura de perie. Aspectul recuperarea unei parti din deficitul ponderaI. O mai buna oxigen are asigura
copilului sau adolescentului este de statura mica, din cauza hipoxiei o ameliorare functionala a tuturor sistemelor si aparatelor. Cordul va fi
constante, craniul În forma de turn, faciesul mongoloid, bolta palatina Îngrijit În mod deosebit, dar si pentru insuficienta cardiaca agentul terapeutic
,: ~ ogivala, dinti slabi dezvoltati, sclerele ieterice.
esential este transfuzia cu eritrocite si ajustarea nivt:lului dt: hemoglobina
lU r'"
Splina pacientului cu forma homozigota de talasemie este enorma, dura,
la 10 g/dI. l.]neori cardiomegaliasi insuficienta ventriculara stânga
palpabila În hemiabdomenul stflng, uneori umplflnd aproape tot abdomenul.
Splina este de asemenea mare, dar nu de proportiile de mai sus, În forma progreseaza spre insuficienta cardiaca congestiva cronica, refractara la
clinica de talasemie intermediara (homozigota [I.B) si este de dimensiuni tratament datorita hemosiderozei miocardice. În ace.asta situatie,
fI" I
mici sau nepalpabila În talasemia minor (heterozigota (1). . splenectomia nu mai este posibila; b) semnele de hipersplenism, citopenia
iliJ
II!'::: severa, Îndeosebi trombocitopenia constanta, nu pot fi corectate decât prin
Splenomeg<;llia -talasemicului este uneori exprimata la pacientii care
nu sunt transfuzati corespunzator, pentru mentinerea unei stari anemice splenectomie. Determinarea duratei de viata a eritrocitelor si testul
cât mai putin exprimate. Splenomegalia este În continua crestere la p<lcientul sechestrarii splenice a eritrociteJor marcate cu Cr51 nu sunt de valoare
f, \
1" .
intens anemie din cauza elibernrii de catre rinichi a unei cantitati mai mari predictiva. Mai important este paralelismul dintre durata de viata a
,\
1:_~'''Oi de eritropoietina care va exacerha eritropoieza. Ineficienta constitutionala eritrocitelor si cantitatea de sânge necesara pentru transfuzie; cu cât sun't
necesare cantitati mai mari de eritrocite si frecventa administrariIorcrescuta,
Concomitent
a eritropoiezei sevaresorb
creste cantitati
nivelul crescute
hemolizei deintramedulare,
tier din intestin.În splina,
Defectulficat.
de cu atât durata de viatli a eritrocitelor este mai scurtll; c) apreCierea riscurilof
tr • \
1" sinteza a lanturilor de globin~ nu permite o producere crescut<1 de postoperatorii. înainte de a se trece la splenectomie, sa se tina seama ca
(:d hcmoglobinli si hemosiderina se acumuleaza În macrofage si eritroblllsti. operatia îndepilrtcnzli doar niste inconveniente legate de splina. Boala fsi
Deci splina continua sa creasd1, retinl\nd granulocitele si trombocitele continua evolutia în maduva si în ficat, cu cresterea rapida a dimensiuni lor
proprii, precum si eritrocitele transfuzate. Daca de la Început se fac transfuzii acestuia si alterare functionala. în plus, postoperator apare o trombocitoza
r~ \ cu cantitati suficiente de eritrocite si se administreaza deferoxamina care de obicei depaseste 1 milion de trombocitelJ,ll. Cu toate acestea, practica
"J
1" (desferal) intramuscular 500 mg/zi, permanent (asocierea cu acid ascorbic ne demonstreaza ca numai rareori, la bolnavi cu multe tare, se observa
100-200 mg/kglzi, dubleaza cantitatea de fier eliminata prin urina), se poate tromboze. Numerosi pacienti talasemici splenectomizati, cu valori ale
întretine o stare clinica relativ buna. Transfuzia de eritrocite în cantitate trombocitelor de peste 1 milion/~l, nu au nevoie de tratament anticoagu.
G.I suficienta pentru a mentine nivelul de hemoglobina deasupra 9,5-10 g/dl lant. Totusi, pe lânga supravegherea antiinfectioasa, acesti pacienti trebuie
}.<3 amelioreaza transportul de oxigen, reduce eritropoieza ineficienta excesiva controlati frecvent În privinta numarului de trombocite si a coagularii.
si prelungeste viata. Anemia, foarte greu de stapânit si cu un tratament , Rezultatele splenectomiei în talasemii nu sunt spectaculoase dar reusesc
costisitor, face ca splenomegalia sa progreseze, dezvoltarea oaselor este sa amelioreze starea pacientului si Îi prelungesc durata c:teviata. Pe lânga
ii, \
182
k! .\~. 183

F\
\
 ',1
\ f.·.

· .. , ' ..
_ _, .., ,. _ _ _- -. _." •.- _ .. ,'._, ..•. - : ,-.': : ,' ' .. '
.. ,~ -.. -.'~_: ---\
suprimarea durerii si a disconfortului abdominal, de cea mai mare recta spre sinusuri se închiU .. Splenomcgalia dupa aceste crize este mai
~._'
importanta este Înlaturarea s~mnelor de bipersplenism, exprimata clinic , . frecventa în copilarie. Dupa infarctizari repetate splina se fibrozcaza si îsi
prin alungirea intervalului dintre transfuzii (81). Continuarea tratamentului diminua volumul. O splina palpabila este rareori Întâlnita la pacienti cu
transfuzional, pentru eliminarea hipoxiei severe, este necesara, deoarece forma homozigota (55) de boala. Splina este mai frecvent marita în formele
splenectomia a înlaturat fenomenele de hipersplenism, excesul de hemoliza de sic1emie-talasemie sau siclemie-hemoglobinoza C(SC). ,
splenica, dar anemia caracteristica bolii persista. Tratamentul cu acid folie, Tratamentul siclemiei se bazeaza pe un program de transfuzii care poate
de protectie hepatica, pe lânga alte posibile complicatii ale bolii (insuficienta împiedica infarctizarea repetata a splinei. De asemenea, se face o hidratare ~;,.

cardiaca, diabetuJ), trebuie avut În vedere. Nu În ultimul rând, este necesara supravegheata si tratamentul precoce al infeetiilor, tinân~ seama ca infectiile ~::'
\:
prevenirea si tratamentul starilor infectioase (vezi cap. 12). I sunt de multe ori la origiriea crizelor de sechestra re. In plus, durerile se
în alte tipuri de talasemie, alfa-talasemia, de frecventa mai redusa, trateaza cu doze suficiente de analgezice, pentru ca durerea este simptomul
problemele legate de splenomegalie si splenectomie sunt aceleasi. cel mai neplacut la acesti pacienti, amenintând cu dereglari psihice grave.
În formele heterozigote de boala, aproape totdeauna aceste masuri pot
tine sub control evolutia bolii.
8.1.2 ..SICLE~lIA Indicatia de splenectomie În sic1emie poate fi facuta în câteva situatii
limita: a) când crizele de sechestrare sunt dese si programul de transfuzii
Sinonime: anemia drepanocitara sau hemoglobinoza S. nu poate fi respectat de pacient (distanta fata de un centru dotat
Siclcmia este o boala ereditara, caracterizata prin eritrocite care iau corespunator) sau este mai riscant prin supraîncarcarea cu fier, hepatita,
forma de secera În conditii de hipoxic. Defcctul ereditar este calitativ, reactii transfuzionale, abordarea tot mai dificila a vaselor; b)
constând În subslituirea valinei cu acid glutamic în pozitia 6 a lantului p - trombocitopenia si leucopenia, asociate cu o splina,palpabila si cu frecventa
mare a transfuziilor, demonstrând astfel hipersplcnismul; c) când În splinele
globinei
In conditiidin
de molccula de hemoglobina,
hipoxie, acidoza care hemoglobina
sau hipertonie, devine astfel Shemoglobina
polimerizcaza, S. mici, fibroase se dezvolta abcese dir,tr-un mfarct sple.nic recent, de asteptat
devine insolubila. Adaugându-sc alterarea membranei, eritrocitul ia forma , la un bolnav de sic1emie Într-o faza tardiva "aulosplenectomizat" si la care
de secera si devine rigid. Conditiile de polimerizare a hemoglobinei S sunt infectiile cu germeni Încapsulati sunt frecvente.
obisnuite În rinichi, splina, retina si maduva osoasa. De aceea, compiicatiile
(Ipar mai frecvent în aceste sedii. Eritrocitele produc ocluzii În arterele mici ~
din cde 'mai diverse terilorii. Aderarea eritrocite1or 1<1 endoteliul vascular 8.1.3. ANEMIILE BEMOLITICE AUTOIMUNE
agraveaz.a ocluziile vasculare, iar activarea granulocitelor si trombocitelor
amplifica procesul. Astfel apar dureri, în primul rând osoase. Anemia este Anemiile hemolitice imunologice sunt produse de sechestrarea splenica
produsa de reducerea duratei de viata a eritrocilelor, prin secqeslrare a eritrocitelor pe a caror membrana s-au fixat imunoglobulinc si/sau
splenica, la 15-20 zile, fata de 120 zile durata de viata normala. In plus, componcnti activati ai compkmenlului. Aceste anem ii sunt de doua tipuri:
pacientii cu sidcmie fac crizc aplastice prin infectarea cu parvovirus 1319 il 1) cu anticorpi la cald, carI.: SI.:fixeaza direcl pc eritrocite, la 37~ si !'lunt
eritrobla~tilor. Repetate infarctizari ale splinei duc la fibrozarea acesleia. imunoglobuline IgG; b) cu anticorpi la recc, când lixarea anticorpilor pc
critrocite se face la o temperatura sub 37i' ~i necesita interventia
Hiposplenismul explica susceptibilitalca
Complicatiile cardiace, crcscuta hepatobiliare
neurologice, retilliene, ti la in f'cqii.
a acestor pacicnproduc mari complementului si c) cu anticorpi specifici fata de un medicament, legati de
suferinte. De asemenea, priapismul în forma sa acuta sau cronica. complement.
Diagnosticul are la baza simptomatologia descrisa ~i este confirmat Splenectomia este indicata numai în prima categorie de anemii
prin testul de siclizare si eleclroforeza hemoglobinei. . hemolitice imunologice, adica anemia hemolitica autoimuna cu anticorpi
Boal,a are o frecventa redusa în tara noastra, dar este raspândita în la cald (AHAl). .
S.U.A, Îndeosebi la populatia de culoare. O incidenta de 8% a formei Diagnosticul AHAl se face mai întâi prin dovedirea hemolizei. Aceasta
heterozigote de boala a fost înregistrata la negrii americani. Ca si În cazul Înseamna prezenta icterului, a bilirubinei indirecte în cantitate creseuta si a
talasemiei, frecventa genelor de siclemie ::r~ste în zonele afectate altadata reticulocitelor peste valorile normale (index reticuloeilar superior nivelului
de malarie. Aceasta este si situatia de la noi, talasemia si siclemia asociate cerut de intensitatea anemiei). în al doilea rând, se face diagnosticul de
cu mal aria se gasesc aproape exclusiv în câmpiile din· sudul tarii, zone hemoliza autoimuna prin testul antiglobulinic Coombs direct sau indirect,
specifice altadata pentru malaric. care dovedestc fixarea anlicorpilor IgG pe su!?rafa~a eritrocitelor sau
Crizele de sic1izare produse de exa.cerbarca conditiilor de hipoxic, prezenta acestora În ser. în aq:st tip de hemoliza, la 37° nu este necesara
acidoza sau hipertonie din micromediul organelor pot accelera sechestrarea participarea complem~ntului. In al treilea rând, trebuie identificata cauza
care a produs AHAl. In 50% din cazuri se pot identifica boli ale sistemului
splenica. Splina se poate mari În câteva ore prin faptul ca paturile de filtrare
primesc toata cantitatea <.1l.·:'-sân!!~ circulant, iar canalele de circulatie di- imun. Bolile maligne, îndeosebi leucemia limfatica cronica si limfoamele,
sunt mai frecvent puse în evidenta. Lupusul erilematos sist01l1ic si alte boli

184 " 185

In ,_'...J

\ \
\ \~
 1.-.
1--- ..
-------------r=:--------
... ..
_

reumatice, se asociaza de asemenea cu AHAl. rn cealalta jumatate a ,----.... , ---- Încetarea tratamentului cu corticoizi; b) la persoane la care corticoterapia,
numarului de cazuri nu poate fi g!isita nici o boala Însotitoare a AHAl, în dozele si pe intervalul de timp relatate, nu este posibila (diabet,
acestea fiind considerate idiopatice. Dintre Iimfoame, cele non-Hodgkin osteoporoza, mari hipertensivi). _
sunt mai des semnalate ca fiind la baza procesului autoimun, pe când boala La pacientii cu esec la terapia cortizonica sau recidiva a hemolizei, se
Hodgkin este implicata foarte rar în manifestari autoimune. reia preoperator corticoterapia pentru ameliorarea starii generale a
Eritrocitele care au pe suprafata anticorpi IgG sunt sechest~ate si pacientului prin reducerea producerii de anticorpi si se mentine pâna dupa
distruse În cordoanele splenice. Macrofagele splenice au pe suprafata lor operatie, când se constata începutul refacerii hematologice. De obicei, În-
receptori pentru fragmentul Fc al moleculei IgG. Fixându-se pe suprafata tr-o luna anemia este În remisiune.
macrofagului, anticorpul fixeaza si eritrocitul de care este legat. Distructia
eritrocitului se face printr-un proces de citotoxicitate sau prin fagocitare. Rezultate
terapeutice se bune se obtin
face dupa În 60-70%
regresia din cazuri.
procesului Aprecierea
hemolitic, rezultatelor
nu dupa testele
Daca fagocitoza este numai partiala, pentru curatirea eritrocitului de serologice, deoarece testul Coombs ramâne de obicei pozitiv. Splenectomia
anticorpi, eritrocitul se reface prin sudarea membranci ramase si poate nu actioneaza decât în mica masura asupra producerii de anticorpi. Actiunea
patrunde În sinusurile venoase. Deoarece cantitatea de membrana salvata ei este_dirijata spre Împiedicarea retinerii eritrocitelor acoperite cu anticorpi.
este mai mica, noul eritrocit poate fi vazut pe frotiul de sânge ca Aceste eritrocite vor continua sa circule dar În numar normal, asigurând un
microsferocit. Acesta este rigid si mai putin deformabil decât erÎtrocitul transport corespunzator de oxigen.
normal si la ulterioare pasaje prin microvasculatura splinei este din nou Remisiunea nu depinde de nivelul anemiei preoperatorii si de titrul
retinut, fragmentat si în cele din urma distrus. de anticorpi. O splina mare preoperator si prezenta numai de anticorpi la
Eritrocitul care poarta anticorpi pe suprafata este functional, adica cald reprezinta o sansa mai buna de remisiune. Daca hemoliza persista dupa
transporta si elibereaza oxigenul. I splenectomie, este evident ca persista un nivel înalt de anticorpi care tac
Tratamentul AHAl consta În mai multe linii. Linia Întâi: corticoterapia posibila distrugerea eritrocitelor de catre macrofagele hepatIce (celule
care induce remisiunea hemolizei În 75% din pacienti. Linia a doua: II Kupffer). Uneori persista un grad redus de hemoliza care poate ti controlat
splenectomia care mai recupereaza Înca 15-20% din pacienti. Linia a treia: cu doze mici de prednison. La un numar de 10-20% din pacientii În remisiune
imunosupresia cu ciclofosfamida sau azatioprina si 6-mercaptopurina; dupa splenectomie, AHAl recidiveaza.
schimbulplasmatic; danazol; gamaglobulina intravenos. în caz de insucces sau de recidiva se recurgl~la linia a treia de tratament.
în alegerea terapiei trebuie sa se tina seama de intensitatea procesului I Oricum, splenectomia reprezinta pentru-AHAI un mijloc terapeutic de mare
hemolitic, vârsta sau de faptul ca este o forma indiopatica sau secundara. eficienta. Mortalitatea operatorie este foarte redusa în condiliile unui
La persoanele În vârsta cu o forma blânda de hemoliza, daca nivelul
hemoglobinei este de 9-10 d1dl,este preferabil sa nu se faca nici un tratament. serviciu cu personal
te. Din aceleasi binemorbiditatea
motive, calificat si cupenoperatorie
experienta de este
sute de
de nivel
cazuriredus.
opera-
în cazurile secundare unei limfoproliferari maligne trebuie sa se faca
il;:'" chimioterapia corespunzatoare acesteia, deoarece remisiunea procesului 8.1.4. SFEROCITOZAEREDITARA
; \
limfoproliferativ va pune sub control si AI-lAI. Daca in acest fel nu se
stapâneste hcmoJiza autoimuna, este preferabil sa se treaca la linia a doua Sinonime: boala Minkowsky-Chauffard.
:r' de tratament, adica splenectomia, chiar daca pacientul nu are splenomegalie, Sferocitoza ereditara este o anemie hemolitica datorata unui defect de
:1
~...,
.:
\
1
sau la imunosupresie. proteina din membrana eritrocitara. Recent s-a dovedit ca acest defect consta
,', \
Corticoterapia se face cu prednison per os, în doza de 1mglkg, pâna la Într-o sinteza redusa de spectrina si de ankyrina. Aceste anomalii duc la o
remisiunea anemiei. în cazurile de mare severitate, cu tulburari digestive, pierdere de membrana care fac ca eritrocitul sa devina sferocit. Celulele
se administreaza intravenos un preparat cortizonic (urbason, soludacortin) alterate, sferocitele, sunt retinute si distruse În splina. Locul de retinere in
si În doza mai mare, corespunzând la 100-200 mg, prednison. Ameliorarea splina este reprezentat de fenestrarile din peretele sinusurilor splenice. rn
starii generale apare în câteva zile si se continua terapia per os. Dupa câteva consecinta, sferocitele nedeformabile sunt retinute în pulpa rosie, unde
saptamâni, hemoliza este stopata si anem ia În remisiune completa. Se reduc celulele sufera leziuni suplimentare manifestate prin pierdere de suprafata
treptat dozele de prednison si În alte câteva saptamâni se întrerupe membranara si cresterea densitatii celulare prin deshidratare. Contactul
tratamentul. Se urmareste apoi pacientul pentru a se consemna remisiunea eritrocitelor cu macrofagele duce la lezarea aditionala a membranei
de lunga durata, vindecarea sau recidiva. - eritrocitare. Eritrocitele astfel afectate sunt distruse În splina dar si in alte
_Actiunea cortizonului are loc prin împiedicarea exprimarii receptorului organe.
Fc de pe suprafata macrofagului, oprind astfel captareaeritrocitului cu Frecventa bolii este de 1: 5000 la populatiile vest europene.
anticorpi.asupra
în plus, cortizonul Transmiterea bolii se face autosomal dominant (Ia majoritatea pacientilor)
actiune întregului tesut diminuaproducerea
Iimfoid B. de autoanticorpi,
_ prin
si autosomal recesiv.
Splenectomia, a doua linie de tratament, intra în discutie în urmatoarele Pacientii au o splina mare, uneori biganta, subicter scleral, anemie
situatii: a) esecul corticoterapiei sau recidiva hemolizei autoimune dupa moderata, reticulocitoza si hiperplazie medulara. Forme severe de bo~Ia
"
186 r· 187
,
\'.

\\
y
 <--':-:~::'l -
._----_._------

;...
j: - - .._--

I~·~;.~
..;:.-~~
li:-·~T7'f;~~·:\~·~i
ii
li .
~o~ib·i"leÎ~ starile
.. :.. ...::
;; .• Ia solutII hlpotone,
homozigote. ~iagnf)sticul se bazeadpe ~videntien~a
srerocit~lo~ pe. frotiul ~e~sânge si P'~ dem0!1~t~a.~ea frag~litatii eritrocitelor
adica o crestere a fraglhtatll osmotlce. De astmenea,
1=:
..'-..:.
-
..... ..: hemoliza care apare in vitro, prin Încalzirea suspensiei
450, fata de 490 la eritrocitele nonnale.
de eritrocite
;'.-

la 44~·
'
~.' :1

\."
~
i, . ~es.tulautohemolizei ~rata o I!z~ eritrodtara. c~res~uta, ~dupa 48 de. ore d~e. 8.1.5. ANEMII APLASTICE
t
li ,:.' mcubare. Aulohemohza excesIva este prevemta pnn adaugarea de glucoza,
i: . deoareceglicoliza si transportul cation,lor activi sunt normale În eritrodtele
. : din sferocitoza ereditara. Sinonime: aplazie medulara, panmielopatie. fi71

.. :. Dintre complicatii notam litiaza biiiara, prezenta la 50% dintre pacienti, Anemiile aplastice .sunt boli ale celulelor stern pluripolent'c, 'tJ
chiar la cei cu forma usoara de boala. Frecventa lor creste cu vârsta. caracteriza te prin pancitopenie si maduva osoasa hipoplazica sau.aplazica.
Diagnosticul trebuie stabilit Înaintea splenectomiei, pentru ca În cursul Pacientii cu forma congenitala de boala, anemia Fanconi, au, pe l~nga
aceleiasi operatii sa se procedeze si la eliminarea calculjlor. Oricum, nu se pancitopenie si aplazie a maduvei, malformatii con genitale (hipoplazia·
recomanda colecistectomie fara splenectomie, deoarece persistenta
I . policelui sau a radiusului, microcefalie si n:tardare mentala, pigmentarea
(';';i
'.'
pielii, hipoplazie renala). Anemia aplastiea dobândita poate fi secun<;lara L,
'1',..

hemolizti intense duce la aparitia de calculi pe caile biliare.

În cursul evolutiei pot aparea crize de intensificare a anemiei pe fondul sau idiopatica. Ca agenti etiologici sunt incriminate toxice industriale de
anemiei cronice. Criza poate fi cu hemoliza prin exacerbarea sferocÎtozei tipul benzenului, solvcnti organici, insecticide, ierbicide sau unele
daca se asociaza o infeqic sau poate li megaloblastica prin epuizarea folatilor . i'··
medicamente
fenilbutazona, din care pe anticonvulsivantele,
sulfamidele, primul loc se situeaza c1oramfenicolul
hepatita virala non-A, dar
non-si :\. \'."
În procesul hcnwlitic si cresterea cerintelor Je folati in stari ca graviditatea.
De asemenca, sunt posibik crize aplastice, prin infectan:a tesutului B, infectii cu citomegalovirus, parvovirus. Toate acestea pot afecta celulele
eritropoietic cu parvovirus si stoparea eritropoiezei timp de c:Heva stern, congenital deficiente, printr-un mecanism incomplet cunoscut Cu
saptamâni. toate acestea, patogenia imuna a fost intens studiata, În ultimii ani obtinându-
Tratamentul (,k cleqie este splcnectomia, pentru ca sferocitele se se date cu privire la interventia imunitatii mediate celular. prin limfocite T \ iJ
maseaza În cordoanele splenice, unde scaderca pH-ului si a nivelului de si limfokine si mai putin a imunililtii umorale. Rcdu(;erea rapor~ului dintre
glucoza, ca si hipoxia loc<llii, potenteaza sferocitoza si captarea eritrocitelor limfocitele "hclper/inducer" si cele "citotoxidsuppressor" a fost confirmata
În splina. Defectul celular caracteristic bolii nu este corectat prin si de Clinica de Hematologie. De asemenea, s-a pus În evidenta un nivel
splenectomie, Jar hcmoliza diminua semnificativ. Sferodtoza si (;restercCl excesiv de eritropoietina. Exista si dovada dinica 11 plltogenlci imune: 50% i·
1I [.
ffll~iliti1tii oSllloticc pcrsista, dar prin Încetarea pOlcntarii 'KestOnl de dllrc din pacienti fac remisiuni dupa tratamentul imunosupresor (l06, 232).
splina hemoliza se rc.duce substantial. în formele severe de sfcrocitoza Boala are o frecventa scazuta (3-5 c(lzuri noi pe an, la 100000 locuitori),
1·'·'
· ereditara llutosomal rcccsiva, splcnc<.:tomia arc ca n:zullat o amcliorare dar in cOIJtinui:l crestere. Prognosticul .cstc grav, cu o mortalitate de 70- . i:
· impresionanta a bolii, desi umchorcaza, doar partial, hemoliza. 80%, în forma severa, dintre carc 50% În primul an de evolutie.
Indica\ia de splcncctomie trebuic sa ia În considerare regulilt: generale: Diagnosticul se stabileste prin biops.;e de maduva osoasa, singura În
sa evite vârsta 'copilariei (sub 5 ani), când riscul infectiilor grave masura sa certifice aplazia medulara.
postsplencctomie este maxim, dar sa se faca daca intflrzien.:a în crestere Tratamentul este În primul rând substitutiv, pentru anemie,
este manifestata (88); sa nu se faca În formele blânde de boala, chiar daca
splenomegalia este prezenta. In schimb, se indica daca, la vârsta adulta,
granulocitopenie. trombocitopenie,
hemoragice si infectioase, imunosupresia
apoi tratamentul
si transplantarca
complicatiilor
de maduva
r
it,

: pacientul este purtator de numerosi calculi de bilirubidl. osoasa. Splenectomia are un rol modest, cu impact slab În literatura. Se
, .. Mortalitatea este redusa. în cazuistica Clinicii de Hematologie considera ca riscul operator este prea mare, iar indicatia de splenectomie f?

. mortalitatea prin splcncctomie În sferocitoza ereditara este nul~. este justificata numaI În cazurile care prezinta semne de hipersplenism .. ' t
:\ ~I
..Morbiditatea perioperatorie este de asemenea foarte redusa. Aceste Neavând yosibilitatea de a face imunosupresie si transplantare de
· rez·ultate sunt influentate si de vârsta tânara a pacientilor. maduva osoasa din cauza costurilor foarte mari, În Clinica de Hematologie
ro:
..:.:. în alte anemii hemolitice ereditare prin defect de membrana, ca !.
:. ovalocitoza ereditara sau stomatocitoza ueditara.cu mod de transmitere .s-a
din insistat asupra
litez:atura. Din splenectomiei
28 pacienti cu si rezultatele
anemie s-au dobândita,
aplastica dovedit superioare celor
forma severa, 'i"

care au fost splene(;tomizCl\i, 5 au evoluat spre remisiune completa, 16 au Il;.

: autosomal dominant, hemoliza este În general de mica intensitate. Doar la
10% din pacientii cu hemolize mai exprimate se pune În discu\ie facut remisiune r.artiala, 6 au ramas sta\ionari si un caz s-a agravat.
splenectomia, în acelasi mod c~ si pentru sferocitoza ercditar;l. O alta entitate Ameliorarea stani c!inicc la un bolnav de o asemenea gravitate este un
din acest grup, piropoikilocitoza ereditara, cauzata de o anomalie de rezultat bun chiar daca ramâne dependent de transfuzii, dar la o frecventa
struCtura a spectrinei, cu forme eritrocitare bizare, pune mai frecvent mai mica. Fl'emosideroza rr(lgre"eaza mai lent, <lceasta poate fi stapânita . I ...
X:
..problema splenectomici din cauza unei hemolize mai intense. Este o boala prin administrarea frecventa de desferioxamina, iar un tratament
'.rara, un subtip de ovalocitoza ereditara cu transmitere autosomal recesiva lmunosupresor poate fi facut În continuare. ~ceste rezullate se datoresc
.. (80). Instabilitatea termica a eritrocitelor afectate este pusa in evidenta prin experientei car!.: a impus câteva reguli de urmat. In primul rfmJ, splenectomia ...

, ..

~.• 189
. : ;188·
" \
,. \'.
1 ,.
~
. ..
 _~ ""1 ,., '"""", •.•• _••• " •• 0-'0 • .- ••• 1•••• •••••••

" --

r-·------····-- - . lt~·.....,-".'-
.1- •. --

nu se face În faza acuta a bolii, cu infectii si sângerari. Interventiile În aceasta ..

.,'--------
mai putin matur, cu nucleul rotund, nelobat. Trombocitele de pe frotiu
faza, cu mortalitate mare, au determinat comportamentul celor ce sunt mari, tinere.
dezavueaza splcnectomia În anemia aplastica. Nu trebuie selectiona ti pentru
operatie pacienti cu spline mari. Dincontra, unui pacient cu anemie aplastica Tratamentul este Început cu prednison in doza de 1 mglkglzi pentru
si cu splina mare trebuie sa i se puna la îndoiala diagnosticul. în anemia formele
sau comune
modera te) sidecuboala (10000-20în OOO/JlI
2 mg/kglzi, formeletrombocite si sâllgerari
mai severe. absentea
In majoritate
aplastica nu exista o hiperset:hestrare splenica, iar hematopoieza cazurilor, raspunsul este rapid, cu oprirea sângerarilor si cresterea numarului
extramedulara nu este posibila În aceasta boala. Este mai probabil un proces de trombocite. Dupa 7 zile numarul de trombocite se apropie de 100 OOO/Jll
proliferativ. Dupa ce pacientul a fost adus Într-o stare mai buna, prin si la 14 zile de la Începutul tratamentului trombocitele ajung la niveluri
cooperarea dintre reanlJnator si hematolog, operatia poate fi facuta având normale. Uneori refacerea este mai lenta sau nu depaseste un anumit prag.
la Îndemâna concentrate celulare, antibiotice bactericide. Postoperator, Normalizarea numarului de trombodte permite reducerea treptata a dozelor
atunci când este posibil, bolnavul va fi Îngrijit Într-o camera separata. de prednison astfel încât in 2-3 luni tratamentul sa se incheIe.

~r.j
llii
Remisiunea nu apare imediat, ca dupa splenectomia din AHAI,si pacientul
este amenintat postopcrator mai putin de sâllgerare si mai mult de infectii.
Splenectomia, În cazurile noastre, nu s-a facut decât la persoane tinere (15-
Splenectomia este recomandata pentru: a) pacientii care dupa 3
saptamâni. de tratament cu 2 mglkg/zi nu manifesta tendinta de remisiune,
b) pacientii care recidiveaza dupa un interval de timp, c) persoanele care
41 ani), fara tare organice majore. au contraindicatii pentru corticoterapie.
·în formele de aplazie monolineale, aplazia eritroblastica pura Padentii care au recidivat sau cei care nu au atins decât un nivel
(eritroblastopenia), aplazia gral1ulocitara (agranulocitoza) sau aplazia insuJicient de trombocite sunt mentinuti sub corticoterapie pre·, intra· si
llil.J
.,.:!
~ \,.1
megacariocitara, numai În tipurile de aplazie dobândit~, cu patogenic de
obicei imunl\, splencctomin ure aceleasi indicatii. Se fncepe tratamentul cu
imunosupresic, care În aceasta aplazie este chiar mai eficient În forma
I postoperfltor
Este Indicata pentru n nu de
prcgiHirea li necesllri'{
concentrateudminlstraren de tromboclte
de trombodte 8logene.
pentru situatii de
I urgenta, dar administrarea acestora nu este, de obicei, necesara. Lipsa de
pancitopenica. în caz de nereusita se apeleaza la splenectomie. I sângerare intra- si postoperator are doua explicatii. Prima, ca trombocitele
[L) Efectele splenectomiei pot avea câteva explicatii: a) o posibila
imunosupresie prin eliminarea unei cantitati mari de Iimfocite, cu schimbarea
pacientului cu JYrI sunt mari, deci foarte bine pregatite pentru sângerari. A
doua tine de faptul ca În 10-20 minute dupa splenectomie numarul de
balantei celulelor imunot:ompetcnte în favoarea limfocitelor de tip "sup- trombocite Începe sa creasca si În câteva: ore depaseste pragul de 50000/JlI,
pressor"; b )eliminarea de tesutlimfoid B,. sursa importanta de anticorpi; c) deasupra caruia plagile pacientului nu sângereaza.
b
[:J suprimarea sechestrarii splenice fiziologice. Pentru un pacient care intra În
operatie cu 5 000 -10 000 de trombodte mmc, nivelul de 20 000/f.l-1 îl prezerva
Peste 70% din pacientii splenectomizati depasesc nivelul de 150000/JlI
trombocite (85). Un rezultat mai bun s-a observat la pacientii cu raspuns la
de sângerari, iar cu 30 - 50 OOO/ftl poate trai foarte bine si suporta alte
interventii chirurgicale. corticoizi sau (82).
splenectomie la cei
La cu
15%peste 500000/JlI
din cazurile tromboclte
cu raspuns la 7-10 s-a
bun, recidiva zileprodus
dupa
~,I
·lLJ
8.1.6. PURPURA TROMBOCITOPENICA
dupa 6 luni pâna la 10 ani dupa splenectomie.
. Unele din recidivele de boala sunt datora te splinelor accesorii
nedepistate În cursul operatiei. Cazurile cu raspuns incomplet dupa
IMUNOLOGICA (PTI) splenectomie sunt probabil cele ale caror trombocite sunt acoperite cu

~II Sinonime: Purpura trombocitopenica idiopatica.

PTI este o boala hemoragica produsa prin scaderea numarului de
cantitate mare de anticorpi, situatie În care sunt retinute si distruse in ficat.
în câteva cazuri, la intervale variate dupa splenectomie, s-au ivit semne'
de lupus eritematos sistemic (LES). De fapt, 20% din cazurile de LES sunt
trombodte si cu un numar normal sau crescut de megacariocite În maduva
osoasa. Scaderea numarului de trombocite se datoreste fixarii de catre asociate cu trombocitopenie. Deoarece tratamentul LES se suprapune pe
.:;.~ trombocit a anticorpilor IgG. întocmai ca eritrocitele care au fixat anticorpi cel al PTI, trombocitopenia se rezolva o data cu remisiunea LES. Doar
'~j t 10% dintre acesti trombocitopenici au ajuns la splenectomie (153).
~-;k;
IgG În AHAl, trombocitele sensibilizate de anticorpii IgG sunt retinute În
Splenectomia nu a accelerat evolutia LES.
splina de receptorii Fc ai macrofagelor si distruse. Expresia de catre
trombocite a unui receptor Fc face ca trombocitul sa fixeze pe suprafata lui
complexe imune prin care trombocitele sunt activate, dar si eliminate mai 8.1.7. PURPURA TROMBOCITOPENICA
~ I
i0! rapid de receptorii macrofagici. Activarea trombocitelor face sa creasca
. TROMBOTICA (PIT)
!1ivelul d.e C3 pe sl!prafata acestora, accelerându-Ie distructia si prin
mterventla receptonlor CJ de pe suprafata macrofagelor. ' Sinonime: sindromul Moschowitz.
li.
re
. :1
r
Dia~nosticul este simplu. Punctia facuta pentru examenul
1,.)
~. megacanocitelor medul are elimina alte cauze de trombocitopenie. PTT este un sindrom clinic heterogen, caracterizat prin urmatoarele
Trombocitopenia din hipersplenism este exclusa prin faptul ca În PTI splina semne: purpura trombocitopenica, anemie hemolilit'a microangiopatica cu
are dimensiuni normale. Megacariocitele numeroase din maduva au aspect eritrocite fragmentate, anomalii neurologice tluctuan!e, febra si disfunctie
1',: • ~
",.J

~: 190 191
Lr. .. ,,;
f

,f 1
'\\
 ...-- '.-----1--1
n~'
.~.. --
_.

renala. Leziunea'patologica
.-._- ... .
esentiala este ocluzia hialina a arterelor mici
din intre~ul organism, produsa de o anomalie a end'oteliului vascular,
-._-... ~j;..'-"---~-'-"'--..__:...--abdominala
--------_._.
galia duce la distensie ___._
ce -.
produce dificultati organelor din .
Ir ik
imunologlca sau nu. Lezarea endoteliului vascular a fost atribuita mai multor i vecinatate
. în tipulsi la
1 dehipersplenism. •
boala Gaucher se poate discuta utilitatea splenectomiei.
factori", printre care unor molecule de factor von Willerand neobisnuit de în celelalte doua tipuri se asociaza alterari neurologice si evolutia bolii este
mari, unui metabolism anormal al prostaciclinelor (PGL), unei deficiente a mai scurta.
activatorului plasminogenului tisular, unei proteÎne aglutinante a Splenectomia are un efect bun asupra citopeniei. Cu toatc acestea,
trombocitelor, unor infectii variabile, ca micoplasma pneumoniae, splcnectomia trebuie amânata cât mai mult. Organismul continua sa
endocardita bacteriana subacuta, infectie cu HIV. ' metabolizeze lipidele (globosidele) care se formeaza. Dupa ablatia splinei,
Boala este foarte rara, dar de o gravitate extrema, cu o mortalitate de glucocerebrosidele, care se acumuleaza ca rezultat al unui metabolism
80%.
incomplet al globosidelor, sunt depozitate În ficat si În maduva osoasa.
Diagnosticul, În primul rând clinic, este'diticil deoarece PIT este greu Leziunile osoase, care pot progresa mai rapid dupa splenectomie, duc la
de diferentiat de alte sindroame asemanatoare, printre care coagularea complicatii severe, cu dureri osoase si fracturi.
diseminata intravasculara, sindromul uremic hemolitic, hemoglobinuria
paroxistica nocturna si toate bolile care sunt Însotite de microangiopatii cu
fragmentare eritrocitara. 8.1.9. SINDROMUL FELTY
Tratamentul a fost multa vreme empiric. Cunoasterea mai multor date Sindromul Felty este caracterizat pr.i:l neutropenie, artrita reumatoida
de etiopatogenie a adus mai multa ordine, dar au ralllClsÎnca incertitudini. deformalita si splenomegalie. Apare Ia 1°,{,din pacientii cu artrita reuma-
Se admite ca de cea mai mare utilitate este plasmafereza asoci •.Ila cu schimbul toi da. Neutropenia este produsa de granulocitopoieza inadecvata, disparitia
plasmatic. Prin plasmafereza se elimina o parte din factorii si cofactorii accelerata a neutrofilelor mature din sânge, de cele mai multe ori prin
plasmatici care afecteaza endoteliul vascular, iar plasma normala proaspata anticorpi antineutrofile, si sechestrarea splenica. I;>esineutropenia este mai
sau congelata introduce agenti antiagreganti trombocitari. Daca
severa, ancmia si trombocito('cnia pot fi observate, ca si pigmentclTea
plasmafereza nu este posibila, se administreaza plasma În cantitate mare cutanata, ulcere ale gambelor SI infectii intercurente. Unele neutropenii În
(30 ml/kg/zi). Posibihtatea patogeniei autoimune a justificat utilizarea artrita reumCltoida sunt asocia te cu proliferarea de limfocite mari granulare,
corticosteroizilor, fara un efect evident. Dintre vechile tratamente, hcparina cu sau fara splenomegalie.
a fost exclusa, fiind chiar periculoasa. Concentratele de eritrocile sunt Splenectomia este indicata atunci când neutropenia si infectiile nu pot
necesare.
fi stapânite prin alte mijloace. Aproximati\f 40-70% din pacientii cu sindrom
Rezultatele terapiei trebuie sa apara rapid, cu remisiul1ea semnelor Felly raspund bine la splenectomie, c;u reducerea frecventei infectiilor (144).
neurologice, a hemolizei si trombocitopeniei. Daca rezultatele Întârzic se Pe lânga acestea, vindecarea ulcerelor de pe gambe este mai usoara.
poate utiliza Vincristina 1,4 mg/ml, În zilele 1,4,7 si 10 sau azatioprina si
ciclofosfamida.
Sp1enectomia poate fi ndmisa daca celelalte metode de tratament s-au 8.2. SPLENECfOMIA îN BOLILE
dovedit ineficiente. Cinci pacienti splenectomizati au ajuns În remisiune, HEMATOLOGICE MALIGNE
fara recidiva (291). Rezultatele bune pot sa tina de cantitatea mare de sânge
SI plasma utilizata În cursul operatid (45) sau de Îndepartarea splinei, care Patologia bolilor hematologice maligne, În care splenectomia Îsi gaseste
fagociteaza trombociteJe (314). Riscurile operatiei la un pacient cu stare un rol terapeutic sau de investigatie, cuprinde limfo- si mieloprolilcrarile
generala grava trebuie avute În vedere. cronice.

8.2.1. LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA (LLC)

8.1.8. BOLI DE TEZAURIZARE A LIPIDELOR
LLC este cea mai frecventa leucemie cronica În Europa si America.
Sunt afectiuni ereditare, cu transmitere autosomal recesiva, În care . Exista doua tipuri de LLC, tipul B, reprezentând 95% din cazuri si tipul T,
macrofagele se Încarca din abundenta q.l lipide. BO;lhl G"'lUc1Jcr si bO.1la cu 5% din pacien~i.
;\i·(.~mal1n-Pjck sunt cele mai cunoscutc. In boala Gaucher defectul consta Diagnosticul este simplu, constând În doua elemente: a) limfocitoza
În reducerea activitatii l3-glucocerebrosidazei care duce la acumularea absoluta În sânge si b) limfocitoza În maduva osoasa, care este normocelulara
glucocerebrozidelor. Deficitul de sfingomielinaze, cu acumularea de sau hipercelulara. în sânge, numarul de limfocitc.: trcbuie sa depaseasca
sfingomieline, reprezinta trasatura de baza În boala Niemann-Pick. 10000/~1, iar În maduva sa fie mai mare de 30% din toate celulele nucleate.
Se poate admite si un numar mai mic de 10000/~llimfocite În sânge daca se
Acumularea
trei tipuri de boala lipidelor
Gaucher, Îndintre
splina care
si ficat
tipulîncepc
1 este din
cel copilarie.
mai comul~.S-au descris
Frecventa testeaza fenotipullimfocitelor si acestea indica prezenta preponderenta a
cea mai mare a acestei boli este În populatia de evrei Ashkenazi. Splenome- unei populatii monoclonale de limfocite B.
1,
!"';;'I
;'1
192 ,. 193 1 'o'

\, \ .!
'.
l
tU
J"
_._-', .'.
I ---_
n',' ~ _--_
.. ... _._-

ItJ Stadializarea LLC cea mai cunoscuta este a lui Rai,' cu cinci stadii, anemie (100). Splinele pacientilor cu forme avansate de boala au cântarit
1000-3570 g (310). Este, poate, preferabil ca splenectomia sa fie facuta mai
prezentata în tabelul
prin comasarea celor 8.1.
cinciClasificarea RaiO;stadiul
stadii: stadiul a fost simpliticata la treiI stadii,
I (vechile stadii si II), devreme, la aparitia primelor semne de crestere mai activa a splinei si de
stadiul II (vechile stadii III si IV). Acestea corespund la stadiile de risc hipersplenism.
t.b..;
IT[I.,J scazut, risc mediu si risc Înalt si au fost Însusite de NCI-WG (74). Splenectomia este recomandabila în cazurile de leucemie
TABEL 8.1. STADIALIZAREA CLINICA RAI îN LLC prolimfocitara, unde chimioterapia este de obicei ineficiel1ta.

Iil:
. "
·1
..1 Stadiul O: numai limfocilozii În sânge si m~duva osoas~ . 8.2.2. LEUCEMIA CU CELULE PAROASE (LCP)
Sladiul 1: limfociloza plus adcnomeglilii.
Stadiul Il: limfociloz;i plus splenomegalie si/sau !lepato, Sil1onimc: Hairy cellleukemia; rcticuloendotelioza leucemica.
rr 1 LCP este o boala limfoproliferativa c10nala a limfocitelor B, care are
k:
Ll.;J Stadiul 111:
mcgalic, cu sau [firii adenomegalii.
prelungiri citoplasmatice pe suprafata lor. Frecventa acestei boli este de
Iimfociloza plus anemie (hemoglobina sub llg/dl)
cu sau fara adenomegalie, splenomegalie, hepato- 2% din totalitatea leucemii lor. Boala este caracterizata prin splenomegalie,
megalie. paricitopenie si infiltratie cu celulele tipicea maduvei si splinei. Spre
Stadiul IV: limfociloza plus trombocilopcnie (trombocite sub deosebire de alte celule, limfocitele din LCP pot fagocita si contin o
[f,)
.:", lOO OOO/fll)cu sau f:ira anemie si/sau adenomegalii, izoenzima 5 a fosfatazei acide rezistenta la tartrat. Aceste limfocite au
splenomegalie. !lera tomegalie. imunoglobuline de suprafata, exprima receptori ai portiunii Fc a IgG si
IgM, formeaza rozete cu eritrocite de soarece, exprima- receptori pentru
Terapia LLC se bazeaza pe agenti alkilan ti (clorambucilul - t ratamen tul interleukina-2. LCP este o forma particulara de ]...LC.Infectiile frecvente
cu germeni oportunistici, vasculita necrozanta si leziuni osoase litice sunt
II~J.,J.:JJ de eleetie, ciclofosfamida), corticosteroizi, iradiere, spknectomi(;. Exista o
mai frecventc În LCP decât în alte tipuri de LLC.
strategie a tratamentului În LLC: a) abtinerea de la tratament daca timpul
de dublare a limfocitelor din sânge este mai mare de 12 luni; b) tratarea Tratamentul trebuie individualizat. în formele usoare de boala nu este
ir \- pacientilor cu un timp de dublare mai mic si a tuturor celor din stadiul II necesar nici un tratament. La pacientii cu splenomegalie, tratamentul de
(risc Înalt). Se Începe cu Leukeran ± Prednison sau Cic\ofosfamida pentru electie este splenectomia, dupa care unii nu mai au nevoie de alt tratament.
!.L:J cazurile rezistente; c) la pacientii rezistenti se recomanda splenectomie" Altii nu fac remisiuni dupa splenectomie sau recidiveaza dupa un scurt
iradiere. interval de timp. Atunci se recurge la interferon alfa'administrat 12-18 luni
Splenectomia este c1icienta În câteva situatii. O splina de proportii sau deoxicofonnicin. Agentii alkilanti ,sau chimioterapia intensiva nu au
rr I utilizare.
L,;-·,
,(:J: , mari, care nueste
pancitopenie, se candidata
reduce la lachimioterapie sau care induce
operatie. In complicatiile la pacient
autoimune (AHAl,o Eficacitatea splenectomiei a fost atribuita corectarii hipersplenismului
PTI), splenectomia trebuie facuta chiar pe spline în limite anatomice dar se pare ca nu este singurul motiv al remisiunii citopeniei. Gradul de
normale. De asemenea, splenectomia este indicata si la pacientii cu ameliorare a citopeniei periferice nu este bine corelat cu dimensiunile splinei
insuficienta medulara prin in1iltratie masiva, daca exista alte motive de (145). S-a constatat ca antigenul CD8 solubil este semniticativ mai scazut la
•. I
IT'
_ ~:
:..•J \
,.>1
eliminare a splinei. ' . pacienti postsplenectomie,
CD8, care pot fapt interpretat decaefectul
o scadere a activitatii
1,
limfocitelor fi responsabile inhibitor asupra
Rezultatele
ca unica cele mai sibune
organomegalie, au fost cu
la cazurile obtinute pe cazurile
comphcatii cu splinegigante,
imunologice. Este evi- hematopoiezei. Raspunsul cel mai bun a fost observat la pacientii cu un
,..•..
: [,'"
\
dent ca supravietuirea pacientilor creste, ca si calitatea vietii. ' index al' celulelor paroase scazut si o splenomegalie semnificativa.
L:.!,:"..J)
; '1 Rata mortalitatii operatorii de 2-3% este probabil rezultatul alegerii Rezultatele bune de dupa splenectomie pot sa tina si de existenta unei forme
momentului operator situat dupa o evolutie lunga a bolii cu erodarea predominantsplenica. Acesti pacienti au un raspuns de lunga durata si nu
continua a capacitatii de raspuns imun si dupa tratamenteCÎtostatice necesita alta terapie, chiar daca celulele paroase sunt înca detectabile În
îndelungate. Trebuie avut În vedere ca riscul infectios al splenectomiei sa maduva si sânge. Splenectomia efectuata la 38 pacienti în Clinica de
Hematologie a fost urmata de raspuns bun în 66% din cazuri, raspuns partial
Ifl,:i
ILLJ
nu se aclimuleze cu o imunologie alterata prin boala si tratament. Pe lotul
la 17% si esecuri la 17% din pacienti. La pacientii cu splina palpabila la
de 35 pacienti cu LLC splel1ectomizati În Spitahd Fundeni, reprezentând
2% din totalul cazurilor de LLC ale Clinicii de Hematologie, s-a observat mai mult de 4 cm, supravietuirea a fost de 71 luni, iar la cei cu splina mai
I mica de 4 cm, supravietuirea a diminuat la 18 luni. în prima categorit a
corectarea citopeniei la 62% din cazuri, La 4 pacienti splenectomizati predominat componenta de hipersplenism, iaTÎn a doua categorie, fibroza
numarul de trombocite a crescut la 400 OOO/mmc, pâna la 800 Ooo/mmc (16). a fost mai exprimata (226). , ~' .
Pe o serie de 32 pacienti, 22 din 23 trombocitopenici au revenit la valorile ~ La UCLA splenectomia se recomanda la pacientii care au un index
normale ale trombocitelor si la fel s-au comportat 15 din 19 pacienti cu
scazut de celule paroase;splenomegalie iOlportanta si citopenie, I?acienti la
"'}
194 195, ~li
t.
 ...... :;' -;-.-1 ~I
1.=:_" __ .... .. __.... __ .... oo_._ ... 0 •• ' •••••••••• 0 ••• - ••••

.,.-.~.~_ -,
.. ..
r~J·
,ft
T ABELtJL 8.2 CLASIFICAREA ANN ARODR A STADIILDR DE DII
;:jl.
'!"
care boala pare pred~minent splenica (200). Splenectoinia poate fi utila
pacientilor care nu pot tolera interferonul sau deoxicoformicina, la cei (;are
sunt supusi unei laparatomii din alte motive si eelor cu citopenie severa Afectarea unei singure regiuni ganglionare (1) sau a unui singur organ sau sediu
care le ameninta viata (226). Dupa splenectomie, cei mai buni indicatori extralimfatic (lE)
prognostici sunt nivelul de hemoglobina si numarul de neutrofile. II Afeclarea a doua sau mai multor regiuni ganglionare de aceeasi parte a diafragmului
(11) sau afeetarea localizata a unui organ sau sediu extralimfatic si a uneia sau mai
multor regiuni ganglionare de aceeasi parte a diafragmului (II E)
8.2.3. LIMFOAMELE MALIGNE: BOALA HODGKIN
III Afectarea regiunilor ganglionare de ambele parli ale diafra[!.mului (III). c.1re pot fi
SI LIMFOAME NON-HODGKIN
însolite de afecl:lrea splinei (III S) sau de afeclilrea localizata a unui organ sau I .
sediu extralimfatic (III E) sau ambele (lIJ S E)
Limfoamele sunt tumori produse prin proliferarea maligna a
constituentilor celulari normali ai tesutului limfatic. Clasic, acestea sunt IV Afecturea difuza sau diseminata 1\ unuia sau mai multor organe sau lesuturi
extralimfaticc, cu sau fara afeclMea asnei;;ta a IIHllglinnilor limfatici. \ r·.
diviza te in boala Hodgkin si Iimfoame non-Hodgkin, subdivizatc În mai
multe tipuri histologicc. B: 1'rezenta febrei, transpiraliilor nocturne si/sau a unei scaderi neexplicabile În
greul:lte. de cel pUlin 10%, în cele 6 luni care prcccd diagnosticul.
A: I~ W
8.2.3.1. Boala Hodgkin (BH) Absen1a acestor simptome.

BH reprezinta 40% din totalitatea limfoamelor. Boala Începe de obicei
În ganglionii supradiafragmatici si apoi se generalizeaza limfatic si uneori
extralimfatic. Afectarea initiala a ganglionilor subdiafragmatici (inghinali
sau retroperitoncali) se produce În mai putin de 10% a cazurilor. Cea mai
frecv~nta localizare supradiafragmatica este cervicala, supradavicular, axilar.
Prinderea ganglionilor mediastinali anteriori poate atinge dimensiuni mari,
simptomatici doar când tumorile ganglionarc produc comprcsiuni vasculare
sau traheale, infiltratia pericardului sau pleurei. Splina poate fi marita de
volum dar nu este Întotdeauna afectata de procesul BE. O splina de
dimensiuni norm<lle poate fi totusi afectata si constituie sursi'i de diseminare
a bolii. Diseminarea extraganglion<lra se poate face pe cai limfatice sau
hematogen, În plamân, ficat, maduva osoasa.
Diagnosticul este histologic si se bazeaza pc recunoasterea unor
structuri patologice În care elementul central este celula Reed-Sternberg.
Dupa profilul imunologic, celulele Reed-Sternberg sunt limfocite activate,
de tip B sau T. Histologic, se disting patru tipuri de BH: predominenta
Iimfocitara, scleroza nodul ara, celularitate mixta si depletie limfocitara.
Recuno~sterea acestor tipuri histologice este importanta pentru stadializarea
bolii. Predominenta limfocitara este mai des Întâlnita În stadiile 1 si II, cu
interesarea ganglion ara limitata. Scleroza nodulara are predilectie pentru
formele mediastinale, hilare, cervicale si supraclavicular. Celularitatea mixta
este mai frecventa În stadiul III, iar depletia limfoeitara În stadiile III si IV.
Stadializarea BH exprima gradul de extensie. a' procesului patologic.
Exista doua modalitati de stadializare: clinica si patologica. Stadializarea
clinica utilizeaza examenul clinic complet, hemograma, examene biochimice
(fosfataza alcalina, lactic dchidrogenaza, teste functionale renale si hepatice),
radiologice (radiografia toracelui, limfografia bipodala, tomografia
computerizata a toracelui si abdomenului, scintigrama osoasa, hepatica).
Pe baza acestora se face stadializarea, conform c1asificarii Ann Arbor
(tabelul 8.2) ..
196 ,-
..
Stadializarea patologica se realizeaza prin confirmarea bioptica (ficat,
maduva osoasa) a sediilor potential anormale sau, daca este evident ca boala
este limitata la ganglioni, laparotomie exploratorie cu splencctomie. Cu
aceasta ocazie se fac prelevari de ganglioni susceptibili a ti afectati si biopsie
hepatica. În 1989, un comitet international multidisciplinar a recomandat
unele modificari in c1asiticarea stadializarii Ann Arbor. Se includ noile ~
achizitii În diagnosticul clinic prin metode imagistice, clasificarea notiunilor
de boala distributiva sau tumorala, s-a introdus numerotarea regiunilor
ganglion are afeetate pentru stadiul II (cx.n .), s-a divizat stadiul III În stadiile
III daca. sunt afeetate splina sau ganglio'nii din hilul splcnic, celiaci sau \
~'.
.'
po~tali si stadiul III, În c<lzul afc.ctarii ganglionilor para-aortici, iliau,
inghinali sau mezenterici. Boala tumorala este Coilsiderata masa ganglionarL'i r'
cu diametrul mai mare de 10 cm. În cazul bolii tu morale intratoracice,
progresia prin contiguitate la tesuturile extraganglionare vecine este
diferentiata de afcctarea extraganglionara diseminata.ln felul acesta, stadiul
.
III se completeaza cu denominativele X pentru mase tumorale sau E pcntru
cxtensie extraganglionara În tesuturile adiacente (pericard, stern).
Stadializarca prin laparotomie exploratorie si splenectomie, cu biopsie
hepatica si a ganglionilor retroperitoneali a fost efectuata initial la pacienti
selectionati, cu BH prezcntând probleme speciale de diagnostic. In urma
. unei neasteptat de mari freevente a afectarii splinelor rczecate (61 %), s-a
Întreprins laparotomia si splenectomia de rutina la pacienti neselectionati
si netratati. Din 100 pacienti netratati, la 50% din pacientii cu afectare clinica
a splinei si la 24% din pacientii cu spline inJemnc clinic, $-[111 pus În evidenta
leziuni histologice de BH (276). La o reviziune ulterioara, s-a apreciat la
36% frecventa generala a afectarii splenice (179). Din 106 pacienti netratati,'
stadializati chirurgical, la 66% modificarea stadiului clinic s-a facut de la un
stadiu inferior la unul superior. Laparotomia a fost pozitiva la 53% din
pacienti; la 22% afectarea subdiafragmatica nu fusese suspectata clinic (55).
.··1
197

r-:
\'\
..

~~
 .F---_._--
it~~ tl'i]
•. Primul obiectiv <IIlaparotomiei pentru stadializare este stabilirea in
mod cât mai exact posibil a extinderii intraabdominale a bolii. Aceasta
operatie nu este un mijloc terapeutic, desi suprima hipersplenismul si poate
I
:
I
dupa tratament, 4 pacienti considerati normali au prezentat afect~ea
splenica, în timp. ce 14 pacienti cu suspiciune .de raspuns nead.ecvat la

;[:'.
' lt,t>~ll'h l<~
creste toleranta la chimioterapie. Plasand c1ipsuri metalice pe hilul splenic,
câmpul de iradiere poate fi determinat mai cu precizie, desi mai recent
cJipsurile metalice se considera ca interfereaza cu evaluarea ulterioara com-
puter tomografic a abdomenului.
tratament, numaidupa
Restadializarea 2 autratament
avut dovada
la unul inferior de boala (55).
în prezent, laparotomia
a dusdela boala activa,delalalaparotomIe
modificari

de restadializare
(315).
un stadiu superior

este rar recomandata,

îndeosebi la pacientii care au avut o laparotomie preterapeutica si
!~)-:\:~il:: StadiaJizarea prin laparotomie si splenectomie este indicata numai daca splenectomie.
',i,; P1 rp:'i prin datele culese se poate modifica tratamentul stabilit prin stadializarea Din cauzâ riscului de infectii postsplenectomie, Îndeosebi la copii, s-a
':!j:i{{t!l iE! clinica. Altfel, nu sunt justificate riscurile operatorii si consecintele recomandat splenectomia partiala. Riscul de infectii a diminuat, dar a crescut
infectioase postoperatorii. Tratamentul este selectionat În functie de stadiu. probabilitatea subevaluarii afectarii splinei. A fost recomandata si
" \,.;\ II Operatia este indicata numai daca se poate presupune modificarea stadiului prezervarea splinelor accesorii" ca protectie an tiinfectioasa .
'0,,~;:Jj rt~ de boala. Sunt situatii În care sansa acestei modificari este foarte mica. postsplenectomie, dar pentru o protectie eficienta este nevoie de o masa I
'"h,,,,, I~,\ Pacientii cu stI A, de exemplu, cu adenopatie mediastinala, mai ales daca critica de tesut splenic functional.
sunt femei tinere cu forma histologica de scleroza nodulara, nu au adenopatii
abdominale sau afectare splenica decât În 6% din cazuri. Deci nu este
j~~::::,
i}J
y,~,
i~?!I;~,
:.:y:":.:~,:
l~ nec.:esara stadializarea chirurgicala În aceasta situatie. De asemenea, pacientii
cu stadiul II B subdiafragmatic nu necesita laparotomie deoarece
posibilitatea afectarii splinei cste foar.te mare (89%) si tratamentul consta
8.2.3.2. Limfoamele

Rolullaparotomiei
maligne non-Hodgkin (LMNH)

cu splenectomie este aproape nul În LMNH. Marea

'1"'\

:1'1 i~
: În chimioterapie (196). Pacientii cu stadiul III IA necesita splenectomie,
deoarece raspund bine la iradiere ca tratament unic. Verificarea prin
laparotomie poate trece pacientul În stadiul III "care necesita chimioterapie.
Grupul de studiu al Universitatii Stanford a identificat un set de pacienti cu
majoritate a acestor pacienti se prezinta cu boala avansata, stadiul III sau
IV. Din cauza afectarii
extralimfatice,
maduvei osoase, ficatului sau altor sedii
65-70% din pacientii carora li s-a practicat stadializarea
chirurgicala au fost detectatt În stadiul IV. Un singur tip de LMNH este
i?\r)~ boala splenica extensiva, definita prin mai mult de patru noduli histologici,
care beneficiaza de chimioterapie combinata cu iradiere, pentru riscul mare
diagnosticat În stadiul I sau II, iar afectarea splenica este rara. Acesta este
limfomul cu celule mari, difuze. Stadializarea este indicata în acest tip de
de afectare hepatica (192). limfom, pentru a putea fi tratat prin iradiere (178).
t.,i. j ~~).,:.j
O data cu elaborarea unor reguli de chimioterapie combinata, mai Splcnectomia poate fi facuta În BH si UvfNH si in afara stadializarii,
:~t.:
!'~j
::;}i\:.-m eficiente si a unei combinatii mai judicioase a iradierii cu chimioterapia, cu scop terapeutic, pentru o splina mare, cu tulburari de compresiune a
laparotomia a devenit mai putin importanta ca procedura de stadializare organelor vecine sau pentm citopenie prin hipersplenism. '
(276). Indicatiile prezente sunt cuprmse În tabelul 8.3. în cazul splinelor mari, splenectomia elimina simptomele datorate
l' ."
presiunii si Înlatura riscul rupturii splinei la traumatisme minore.
TABELUL 8.3 INDICATIILE PENTRU STADIALIZAREA Citopenia survine în limfoame mai obisnuit la pacienti cu stadiile III si
'./
/,'j PRIN LAPAROTOMIE fN BOALA HODGKIN0 IV. Cauzele acestei citopenii pot fi: a) inliltratia maduvei osoase cu celule.
"t I~i~,j i
tumorale sau depresia maduvei prin chimioterapie si iradiere; b) cresterea.'
'~
l 1. Stadiul clinic A si II A \
.exceptie: a) ganglioni cervicali inalt situati
cantitatii de celule sanguirie retmute În splina si hipersplenismul. Uneori.
. cauzele se pot intrica. Afectarea maduvei nu constituie o contraindicatie .
;:.~,
!ild b) boala mediastinala tumorala operatorie, deoarece multi pacienti cu maduva afectata au avut raspuns
bun la splenectomie. Prin regresia citopeniei dupa splenectomie poate fi
:"
:1
'·"·:1
'II};; 2. Stadiul clinic III. A, . reluata chimioterapia pentru stapânirea procesului de boala. Citopenia se
3. Prezenla splenomegaliei daca tratamentul intenlionat este iradierea corecteaza la toti pacientii cu BH si 87% din cei cu LMNH.
4. Limfangiograma si TC abdominale echivoce
11"\ 5. Prezervarea functiei ovariene înaintea iradierii

r 1) 8.2.4. SINDROAMELE MIELOPROLIFERA TIVE

• Dupa "The Spleen', suh redactia A.J.Bowdler, Chapman and Hali Medical,London,1990.
i~J\ Sindroamele mieloproliferative
necontrolata
sunt caracteriza te printr-o proliferare,
a seriilor. celulare mieloide. în toate cele patru entitati .
Restadializarea sau laparotomia second look se practica pentru
tr! documentarea remisiunii complete. La pacientii cu un rezultat normal la
restadializarea clinica dupa terminarea tratamentului, boala rezidual~ a fost patologice - leucemia granulocitara cronica (LGC), mieloIibroza cu
Il,\ rar identificat~. La 46 de pacienti cu BH, c~rora li s-a efectuat laparotomia metaplazie (TE)
.esentiala mieloida
- exi~ta (MMM), policitemia
un grad mai mare sau vera (PY)Jc si
mai mic trombocitemia
afectare a splinei.
198 "
~ 199

\~
\.

\ i' b,4 --
 .H._·· __ O.• -,
\J
._ .. -

·.: ..
1····· --------------_._--_._.~_.--_ ..... __ ._.

Desi în t9ate cele patru forme·de" boala procesul patologic începe într-o
~..
':

;i
1··;:::

dona de celule stern lJ.ledulare, aces:i:ase extinde repede si În teritoriile care Corticosteroizii si androgenii
..\';> . ···d·i~e~si·~~·ilri;·~~ii~~i sunt ubli În
.. -fi~~~~lui,la" tratamentul
cresterea anemieÎ.hemoglobinei.
nivelului Alfa si gama
au fost hematopoietice În viata·fetala. Splina este mai Întotdeauna prinsa în interferonul actioneaza sinergetic În inhibarea mieloproliferarii. W:~
procesul proliferativ. Splenectomia este indicata În MMM în câteva situatii: a) o splina mare, .',"1

dureroasa si care creeaza disconfort abdominal; b) anemia cu cerinte mari ..

i~t

8.2.4.1. Leucemia granulocitara cronica (LOC) de transfuzii; c) trombocitol?enie severa; d) hipertcnsiunca portala. Pacicntii
trebuie selectionati cu gnja, În functie de vârsta si patologia asociata.
Tentativele de a elimina splina în LOC nu sunt nici usoare, din caUZll
Kpllncl elite maidedificila
Operatia (greutate obicei decât
de 2·4în kg,
altop1\na
boli ladin8 kg
caUZll volumului noastra),
în cazuislica marI) ni
riscului
de o boalaoperator, si nici fatala,
cu evolutie cu un avontaj tl.\l'opeutlc
orice câstig deClllcbll.
în durata Fiind, rJlS~, sau
de supravietuire vorbaîn aderentele fala de seroase care pot da complicatii hemoragice postopcrator,
calitatea bolii este de luat în considerare. Splenectomia În LOC are câteva emaderea prezenta la unii bolnavi. Mortalitatea de peste 50% înregistrata
în prima jumatate a secolului a atras contraindicarea splenectomiei în MMM",
indicatii: a) eliminarea unei spline tu morale care produce compresiuni
asupra organelor vecine; b) îndepartarea unui focar patologic care considerându-se s'plina ca o sursa majora de hematopoieza, la acesti pacienti.
periciiteaza starea clinica a pacientului; c) suprima'rea citopenici produsa Mai târziu s-a ajuns la concluzia ca mortalitatea ridicata se datoreste
complicatiilor postoperatorii si nu lipsei hematopoiczei splenice. S-a mers
prin hipersplenism;d) stari de urgenta, ca infarctizarea multipla sau ruptura t~;
splenica im1l1enta. Eliminarea splinelor tumorale aduce o usurare bolnavului pâna acolo Încât Crosby a recomandat splenectomia precoce la toti pacientii t~li;
dar cum o astfel de splina apare tardiv În cursul evolutiei bolii, beneficiul cu MMM (90). În splenectomia
t':":.,
literatura recenta prezinta o din MMM, cu spline
mortalitate de 10%mari,
si ouneori gigante,
morbiditate
nu este de prea lun~a durata. Un rezultat mai bun se remarCa la cazurile de
splCnomegalie cu hlpersplenism, În care situatie redresarea citopeniei este postoperatorie de 30% (133). în experienta noastra, mortalitatea de 5% si
un câstig mai consistent. O stare particulara În LOC este posibilitatea ca o morbiditate mult sub 30% nu se explica decât prin abilitatea echipelor 1:,'
~';".,"

splina sa reprezinte sediul transformarii fazei cronice în faza accelerata sau formate din chirurgi si medici ATI si prin capacitatea de conlucrare a r?
de transformare blastica. Splenectomia facuta În faza accelerata a reusit sa acestora cu hematologii, atât În pregatirea pacientului pentru operatie, cât
amâne stadiul final, ireductibil de transformare blastica si sa prelungeasca si postoperator. Hemoragiile aparute intra- si postoperator, hematoamele
durata de supravietuire a pacientilor (56). Se mai poate nota observati a ca si abcesele subfrenicc, colectiile lichidienc pleurale sau pericardice (228),
pacientii au un raspuns mai bun la chimioterapie dupa splenectomie. fn tromboza venei porte se rezolva mai bine prin aceasta cooperare.
unele cazuri, situaliile citogenetice au aratat modificari ale cariotipului Complicatiile tardive - hepatomegalia progresiva (328), tumorile -1

celulelor din maduva, sugerând ca metamorfoza blastica debuteaza În splina extramedulare cu tesut hematopoietic, trom/)oze1e prin trC'Jnb()citoza - fac
(56). În faza de metamorfoza blastica splenectomia nu are rost. Noi am viata pacientului destul de grea. Beneficiul postoperator consta În disparitia
. evitat-o, dar cei care au facut-o au avut o rata mare de mortalitate.
durerilor
administraresi aa hemoragiilor
eritrodtelor. prin trombocitopenic,
Cresterea' numarului de rarirea ritmului
trombocite poate dcfi
extrem de rapid, cu complicatii trombotice grave. Ameliorarea anemil.:i ar
8.2.4.2. Mielofibroza cu metaplazic mieloida (MMM) mai putea tine si de o refacere partiala a critropoiezei medulare dupa
splcncctomie, asa cum au aratat studiile de ferocinetica (18). Supravietuirea
Sinonime: Metaplazia mieloida agnogenica. medic dupa splenectomie este de 24 luni, mai scurta la barbati decât la
"0 •• ,
MMM este o boala mieloproliferativa cronica ce se caracterizeaza prin
splenomegalie, eritrocitc deformate, unele În forma de picatura, prezenta femei,
si nivel precum
crescut sidela fosfataza
cei care preoperator aveau
alcalina serica splina
(248). giganta, calitatea
în general anemie severa
vietii
~1 c·,
În sânge a celulelor imature din seria granulocitara si eritroblasti, precum si este considerabil crescuta la cei mai multi pacienti, dar splenectomia nu 1.

fibroza maduvei osoase. Se dezvolta clonal, dintr-o celula stem:Clonalitatea inl1uenteaza istoria naturala a bolii; deci nici supravietuirea. Sau, mai bine !:';
genetica a fost identificata În toate seriile mieloide, dar este mai exprimata zis, supravietuirea este influentata doar prin eliminarea complicatiilor
pe linie granulocitara si megacariocitara. Anemia este consecinta hemoragice, hipoxie, si a accidentelor transfuzionale existente preoperator.
eritropoiezeiineficiente si a splenomegaliei. Fibroze! medulara se datoreste Din cauza gravitatii complicaliilor trombotice, prezenta trombocitozei
cresterii cantitatii de colagen t.lctip 1, III si IV, ca rezultat al actiunii factorilor contraindica splenectomia În MMM.
de crestere a fibroblastilor. Cei mai importanti sunt factorul de crestere
derivat din trombocite si factorul beta de crestere transformat din granulele
alfa megacariocitare. Fibroblastii mai sunt stimulati de interleukina-1 si 8.2.4.3. Metaplazia mieloida postpolicitemica (MMPP)
factorulnecrozant al tumorilor - alfa. De fapt, proliferarea fibroblastilor nu
apartine clonei patologice, este o manifes'tare secundara. MMPP reprezinta cei 10% din pacientii cu policitemia vera care
Tratamentul MMM nu este specific, doar simptomatic. Chimioterapia evolueaza spre un tablou clinico-hematologic de mielofibro7..a cu metaplazie
cu agenti alkilanti, 6-tioguanina sau hidroxiuree poate duce la scaderea mieloida. Intervalul de timp de la diagnosticul policitemiei vera pâna la

200 201
1',

\.
'\ ~'

.'
l
lt~)
li'
__
. ...L ..
~J--- dezvoltarea 1v1MPPeste de 2-13 ani (345). Aceasta complicatie tine de
evolutia naturala a bolii nu de tratament. Indicatia de splenectomie în aceasta
forma secundara de metaplazie mieloida este identica celei din MMM. în
literatura sunt putine relatari cu privire la acest subiect. în Clinica de
TRAUMATISMELE SPLINEI
-9.
lti
rr ..,J
Hematologie, din 330 cazuri de policitemia vera, 44 au evoluat spre MMPP,
iar din acestea la 7 cazuri s-a facut splenectomie, motivele principale tiind
tul}?urarile mecanice asupra organelor vecine si semne de hipersplenism
: 1
(231). Ameliorarea simptomelor si semnelor care au motivat splenectomia
s-a înregistrat la toti cei 7 pacienti.
U~~~
fI[ :i

, \.
[':'i 9.1. GENERALITATI

Cu 10 - 15 ani în urma traumatismele splinei au reprezentat indicatia

,.'.1 cea mai putin controversata a splenectomiei. Efectuata înca din ultima parte
~ .... 1
\
a secolului trecut, cxereza splinei în traumatisme a fost comunicata de diversi
autori, printre care si de catre chirurgi români ca Baidescu, Racoviceanu,
Herescu, T.Ionescu, Ulterior, splenectomia a fost postulata de Kocher, în
1911 (citat de 1), în conditiile oricarui traumatism cu interesarea splinei ca
~ \ ..
, :::'J
"
\
fiind benefica, deoarece oferea o hemostaza definitiva si rapida, asigurând
\ totodataJinistea psihica a chirurgului. Progresiv, indicati a ei omniprezenta
r'I ,-\
" a fost discutata si contestata (99). Riscul infectiilor postsplenectomice, in-
. tuit înca din 1919 de Morris si Bullock, si a rolului splinei în lupta contra
U·.;:.j
infectiilor a fost precizat si demonstrat initial la copil, în 1952, de King si
Shumacker (citati de 1,267,338). Ulterior, experienta generala a consemnat
Ir
II \
situatii tot mai frecVente, independente de vârsta bolnavilor, desi copiii se
pastrau ca incidenta pe primul loc, cu infectii de la cele relativ usor
lLJ
controlabile pneumococice, pâna la forme clinice grave mono- sau
plurimicrobiene (cunoscute sub denumirea de "Overwhelming
~ \
postsplenectomy infections" respectiv OPSI). în 1977, Robinette si
~[ ,)I Fraumenni, comparând evolutia a 740 de veterani din cel de al doilea razboi
~f:'~ mondial supusi unei splenectomii cu un grup martor de pacienti·:
nesplenectomizati, constatau ca în primul grup decesele prin pneumonii .'
11
i~ , \
11.
tardive sau coronaropatii erau semnificativ mai numeroase decât în grupul .
martor; aceleasi infectii tardive par mai putin frecvente la copii În comparatie
l~J cu adultii (128,274). Aceste realitati au generat si impus progresiv ideea si
'. tactica initial a chirurgiei splenice conservatoare si apoi chiar a evitarii
" \
interventiei chirurgicale, bineînteles iri conditii cert delimitate. Capitolul
r[ de fata propune analiza circumstantelor În care splenectomia ramâne o
[;J indicatie' majora si parcurgerea sintetica a terapiei conservatoare În
traumatismele splenice.
" \ *
[f,
lLJ .-AfeCtariletraurriiltice ale splinei pot fi grupate În functie (J"e circumstanta
. etiologica pdn care.se produc în traumatisme prin (:C';~; uzii (directe,
indirecte); plagi, determinari iatrogene si asa-zise "rupn:' 'ontane".

t:f
~\ \.::','j
''t 203

rr\
"
••• ~ -o _~,_, __ M

.
__

'. ~,:.~;I

"Abdominal Trauma" în colectia "Care of Trauma Patic::nt·, cd.2, New-

York: Mc Graw-Hill Book Co., 1979 - citat de 237).
Ultimii 10·15 ani au prilejuit Însa experiente care au pus tot mai mult
r~
sub semnul Întrebarii amintitele principii, promovându-se tot mai mult o [.i;!

chirurgie conservatoare a splinei (sau chiar metode de tratament non-

interventional) care se sprijina pe ratiuni fiziopatologice, c1inice, evolutive
si chirurgicale. S-a creat astfel o larga gama de optiuni Între atitudinea non- E~:
interventiei absolute si cea a splenectomiei de principiu.

9.2. INDICATIILE LAPAROTOMIEI SI SPLENECTOMIEI i;o,,·

t.
"

(TOTALE) îN 1'RAUMA1'ISMELE CONTUZE

Experienta generala permite utilizarea câtorva criterii care pot justifica

practic.:area unei laparotomii exploratorii continuata sau nu de exereza
splinei. .

fi
9.2.1. CRITERIUL CLINIC, PARACLIN'IC et'
Splcnopatii traumatice total 124 ;'.-1.\'

Polilraumitlisme cu implicare si it splinei 14 Diagnosticul de leziune splenica se poate stabili În doua ipostaze:
Traumatisme diven;c splenice singulare 38 a) Diagnostieul dinic este simplu de presupus, evocator prin asocierea
unui traumatism al zonei splenice (sau unui poJitraumatism) cu un sindrom
Traumalismc splcnicc CII agentul tr~\Imalic hemoragic intern si semne de abdomen acut (hemoragie, perforativ, fals -1
ncidenlificabil (rupturi SpOD\;lne ?) • 3*
ocluziv etc.). In aceste circumstante, fenomenele dinice de hemoperitoneu .
Traumalisme ialrogcne prin ± soc hemoragie pot ii completate de unele semne cu valoare considerata
• mannpere diagllClsticc .'i patognomonica. Se discuta deci semnul lui Kehr (durere iradiata În umarul
• intraopcra tarii 67 stâng ± tulburari respiratorii ± afonie prin iritarea mixta frenica si vagala)
(41,99,154,252,277,288); semnul descris de PiUs-Ballance (matitate iliaca
• Se includ in traumalislllc!e splcnicc singlliare
stânga persistenta la bolnavul culcat pe dreapta prin prezenta stabila a
Mecanismele prin care se produce traumatizarea splinei sunt: a) cheagurilor În 1'osa iliaca stânga (241, 252); exista opinii care apreciaza ca
zdrobire Între planurile parieto-abdominale osteo-musculare; b) punerea semnul Pitts-Ballance nu este semnificativ (177); se citeaza semnele atribuite
brusca În tensiune a ligamentelor pcrisplenicc care desira zone ale splinei; lui Claybrook (lipsa zgomotcIor peristaltice abdominale si perceperea clara
c) decelerari brutale care pot determina fie avulsia splinei, fie rupturi ale a zgomotelor cardiace si pulmonare În hipocondrul stâng, ca si În torace, ca
. pediculului vascular; d) tractiuni intraoperatorii pe ligainentele splinei- urmare a prezentei si conductibilitatii revarsatului perisplenie si
. traumatisme iatrogene; e) absenta unui tesut fibros rezistent intra- si intraabdominal) (177,241,252,275,338). Util pentru diagnostic este si tuseul
perisplenic în conditiile existentei unei importallte mase sanghine rectal (± punqie În Douglas). Mai recent, Saegesser a descris un semn care
mtrasplenice (6% din debitul cardiac În unele spline congestive), care se în prezent îi poarta numele si care se pozitiveaza În caz de ruptura splenica:
: opune compresiunii (191).. . durere în punct fix, prin compresie, În punctul frenic interscalenie stâng,
Ideea conform careia traumatismului splenic-chiar aparent minor- durere care este absenta prin compresia aceluiasi punct topografic,
impune ca solutie terapeutica sigura splenectomia se Înteineiaza pe cel putin controlateral (277).
doua principii: a) mal întâi ca splina este un organ care poate fi extirpat b) Diagnosticul clinic este dificil, ca urmare a :
fara nscuri majore si b) faptul ca vindecarea spontana a splinei sau o - dificultatilor În descoperirea În antecedente a unui traumatism care
solutionare sigura a unei plagi splenice'constituie <? cventllalitatc cel putin. sa explice lezarea splinei (consecin\a a unei intensitati minime sau a
incerta, hemostaza stabila impunând extirparea organ ului. Acest punct de caracterului nespecitic al traumatismului - de ex. contraJovitura);
vedere larg împartasit si în prezent este sustinut si în lucrari relativ. recente' o,. absentei semnelor Iocale (durerea În hipocondrul stâng);
-

semnate de autoritati În materic (1'hal E.R;, l\kClclland R.N., Shin::s 0.1'.: - evolutiei traumatismului splenic În contextul unui poli traumatism
I
204 205
~ ., I

'\\
'~~'
L'
l
"

", 1
L} (asocierea unor determinari craniene, toracice ± volet, stare de coma, fracturi
de bazin ± Ieziuni viscerale sau traumatisme ale membrelor);
- existentei în exclusivitate a semnelor de hemoragie interna fara o
cauza certa.
în ambele situatii (diagnosticul clinic simplu de presupus sau
diagnosticul clinic dificil) indicatia unei laparotomii, deci a unei atitudini
interventioniste,
amploarea si evolutia sa.
poate fi justificata de : prezenta hemoperitoneului si de '\ti0<~~,:~~~
-~ '1 •• ~

• II'
Prezenta hemoperitoneului poate fi obiectivata prin:
- instabilitate hemodinamica, respectiv hipotensiune, tahicardie; puls
depresibil, paloare, ameteli; Într-un studiu amanuntit Buckman si colab. au I ' ".\".
"',r-
"i: constatat ca hipotensiunea arteriala preoperatorie ca semn diagnostic al
1 ',:;w~
rupturilor sângerânde de splina este reala la numai 55% din cazuri, cu toate Fig, 9). Traumatism splenic, Imagine Fig. 9.2. Traumatism splenic: hematom
t~,'J C.T.: hematoame intrasplenice; hemope-
ca intraoperator sângera rea era activa la 77% dintre bolnavi; se sugereaza intrasplenic neefractionat, diagnosticat,
ritoneu (ColeC\ia Prof.dr.S,Georgescu). prin T.C. (Colectia Prof.dr.S.Georgescu).
r ! deci relativitatea semnificatiei diagnostice a scaderii preoperatorii a tensiunii
arteriale, mai ales la bolnavii tineri si rapid spitalizati dupa traumatism (44, traumatice (hematoame, colectii sanghine fluide (fig.9.l), leziuni organice
[:rt~:j
,1 334);
- modificarile hemodinamice se asociaza cu: scaderea hematocritului retroperitoneale, diagnostic pentru care restul mijloacelor de investigatie
sunt ineficiente. În ceea ce priveste leziunile splenice propriu-zise, amploarea
si hiperlcucocitoza precoce evocatoare pentru hemoragie (Delaitre si acestora este apreciata dupa o clasificare elaborata de Buntain si Gould, in
.{.~ 1 Moulle-Bertaux - 99,171,191,241); valoarea diagnostica a hiperleucocitozei 1985, în patru clase de gravitate, criteriul fiind examenul T.C., astfel (180):
"
b
~,; ',1 nu pare a fi un semn constant (230); prezenta unui revarsat intraabdominal
absent anterior traumatismului;
1) Rupturi capsulare localizate ± hematoame subcapsulare fara leziuni
i - ruptura sau ascensiunea si imobilitatea hemicupolei diafragmatice parenchimatoase
multiple cu leziunisemnificative
parenchimatoase
(fig.9.2);
careII) nu
Rupturi
se extind
capsulare
în hil; sin$ulare
III) Fracturi
sau
stângi ± deplasarea pungii cu aer gastrice si imaginii aerice a unghiului co- splenice adânci singulare sau multiple interesând hilul si vasele mari la acest
UJ
r
r~,I~'~
JL
lonie stâng ± fracturi ale ultimelor coaste stângi sau opacifierea difuza a nivel; si IV) Splina sfarâmata, fragmentata sau exclusa din circuitele ei
hipocondrului stâng la examenul radiologic toraco-abdominal fara flregatire; sanghine 'normale (fig.9.9); m este o modalitate de explorare utila numai în
s-au mai descris aerocolie generalizata, imagini hidro-aerice intestinale, cazurile unor hemoragii evolutive În doi timpi si/sau constituirii unor
revarsat În sinusul costo-diafragmatic stâng (8); hematoame sau unor pseudochiste intrasplenice; valoarea scintigrafiei cu
t~.
't;",i] - pozitivarea punctiei-Iavaj a cavitatii peritoneale (dupa tehnica lui Rou) 99 m Te se pastreaza mai ales pentru cazurile la care se urm~reste ca{lacitatea
care este considerata revelatoare când exteriorizeaza lichid-sanghinolent functionala a unor fragmente splenice care prin pozitia si vasculanzatia lor
, \
în care la examenul microscopic numarul hematiilor este mai mare de 1 ar putea fi conservate.in contextul unei interventii chirurgicale (191);
,\ I milion/mml si al leucocitelor superior valorii de SOO/mm3• Cateterul de - angiografia selectiva coeliaca sau splenic~ este o metoda diagnostica
"~ '.~,d I ~ spaIatura peritoneala poate fi retras imediat dupa efectuarea probei sau folosita mai rar în prezent, data fiind invazivitatea sa. Modalitate considerata
lasat pe loc înca câteva ore pentru supraveghere. Fiabilitatea metodei este optima pentru diagnostic de catre Ugarte si colab.(334), arteriografia poate
între 90% si 98,9% (Rich, Traub, Fischer, Benjamin (citati de 99, 227), iar pune în evidenta imagini de
de contrast
ruptura ale parenchimului
rezultatele fals negative de aproximativ 1%-3% (338); extravazare a substantei si de acumulare a splenic,
acesteia imagmi de
în diverse
{J i zone perisplenice, mai ales inter-lieno-frenic, ca urmare a constituirii unor
;Q:;d I , - ecografia poate evidentia prezenta hemoperitoneului, precum si
amplificarea acestuia în timp (examene succesive); se depisteaza hematoame. Valoarea diagnostica optim~ a acestei tehnici de explorare ar
hematoamele subcapsulare sau profunde intrasplenice ca si cresterea lor fi mai qles în descoperirea sechelelor tardive ale traumatismelor splenice,
r·1 respectiv pseudochlstele (127). , '
progresiva; nu este însa un examen util pentru vizualizarea rupturilor
în ce ne priveste, precizarea existentei unui hemoperitoneu s-a impus
~;J
II:':':, splenice, În afara cazurilor unor rupturi complete cu divulsia splinei în mai
la 52 bolnavi din totalul de 124 în studiu (42%); au fost desigur exclusi cei
multe fragmente mari (99, 171);
cu traumatisme splenice iatrogene (72 bolnavi). Conform acestei experiente,
- tomo-densitometria poate da relatii mai concludente asupra criteriile care ne-au permis diagnosticul dehemoperitoneu în ordinea
parenchimului splenic sau a unor leziuni viscerale asocia te, dar conditiile fiabilitatii lor sunt figura te în tabelul 9.2. Se impune precizarea ca numaiîn
['1
;;) necesare realizarii examenului (durata, imobilizare, relativita(ea , ultimii 15 ani am avut posibilitatea aprecierii exactitatii tuturor parametrilor
informatiilor în cazul unei ventilatii asistate) impun uneori limitari ale si chiar în aceasta etapa nu integral deoarece ecografia sau examenul T.C.
I metodei; T.C. are acuratete deosebita în descoperirea unor concomitente nu' se pot efectua în urgenta. '

206

rl
\

I
. " '.- ,~~~~. 207
 ,l l'
tl.J

f! 1-·· si conservarea unei portiuni cât mai întinse din parenchimul splenic si deci
FundeniObs.cu9.3. Bolnava D.M., 55 tip
macroglobulinemie anil1980, era internata
Waldenstrom în clinicade
si suspiciune delimfom
hematologie
malign.a Spitalului
In cursul" a functiilor sale.
Litr--···· spitalizarii survin brutal fenomene de abdomen acut dureros cu localizare în hipocondrul Leziunile anatomice posibile ale splinei sunt sistematizabiJe dupa di-
stâng si soc hemoragic. Sub tra tament simptomatic se obtine o remisiune de 24 ore.
Consecutiv acestui interval, manifestarileabdominaJe dureroase acute se reiau, ceea ce verse opinii în 4,5 sau chiar 7 tipuri, gravitatea evoluând de la tipul 1 spre
',~ 1 determina transferul si inten'enlia de urgenla în clinica. Intraoperator (C.O.704/1980): cele cu valoare maxima (5-7) (99,181,191,236,334).
Se descriu:
! •....
l. ruptura de splina în doi timpi cu hematom perisplenicsihemoperitoneu (sânge vechi si
;',i
li J

proaspat); splenectomie. Vindecare. Tipul 1, respectiv decapsularea splenica limitata (fig.9.3), care este o
leziune superficiala, minima; acest tip reprezinta 32% din cazuri (181), de
Observati a ilustreaza posibilitatea unei rupturi spontane de splina, care obicei, O leziune iatrogena. Caracterul limitat alleziunii explica indicarea
TI
a evoluat în doi timpi, în contextul unei spline patologice (limfom sistemic).
Ul'!:1 unor metode
colageni, de, hemostaza
fotocoagulare cu conservarea
cu raze splinei (adezivi
infrarosii etc.)(1,99) biologici sau
si contraindicarea în
Obs. 9.4. Bolnavul H.K., 11 anil1989, este transferat in clinica pentru splenomegaJie general a splenectomiei. .
II \ tumorala. Cu un an anterior, bolnavul a suferit un traumatism abdominal, prin cadere de Tipul II-fisura splenica, de regula singulara, de profunzime variabila
;.c:\,.y
pe bicicleta. Accidentul a ramas fara urmari aparente. Dupa aproximativ 7-8 luni s-a (orizontala - II a - sau verticala - II b) (fig.9.4.), netransfixianta, cu doua
'\'"
t...':.~J constatat marirea progresiva de volum a hemiabdomenull./i stâng cu senzatie progresiv
amplificata de greutate-durere la nivelul respectiv. Examenul clinic deceleaza în hipocondrul
si flancul stâng o formaliune tumorala dezvoltata medial pâna la linia xifo-ombilicala, iar
r j caudal pâna la creasta iliaca, de consLstenla fenna, imobila, moderat dureroasa. Ecografia
, "','1
'l",~ descrie o tumora chistica (91 l3cm), intrasplenica. Internat si laparotomizat în clinica
t':..
(C.O.155311989) - splina aparent tumorala, voluminoasa; splenectomie. Histopatologic:
hematom splenic în evolulie. Vindecare.
"','. 1 , Cazul mai sus relatat ilustreaza posibilitatea unei "perioade de latenta"
~b
;'l>j îndelungate, urmarea acesteia nefiind o hemoragie, ci organizarea unui
voluminos hematom intrasplenic, pseudotumoraI.
d) A patra varianta clinica, descrisa de Quenu, prezinta episoade
hemoragice succesive, sub forma unor" ictusuri repetate", care succed unei
,il'!
.~i~3 hemoragii imediate sau tardive posttraumatice care parea stopata .
Episoadele hemoragice pot ti întrerupte de perioade de ameliorare, dar nu
; I
de o latenta completa. Anatomo-clinic este vorba despre hemoragii relativ
reduse, reluate în reprize succesive, care se recunosc greu si determina în
~~~'J
,(,oi
timp o anemie acuta. Uneori, "sursa de hemoragie" este îndelung si fara Fig. 9.3. Decapsulare spleni- Fig. 9.4. Leziune de tipul II 'cu fisurare splenica
succes cautata. Dificultatea diagnostica este cu atât mai semnificativa, cu ca limitata = leziune tIP 1 = orizontala (II a) sau verticala (II b) (dupa
cât se pare ca acest tip de rupturisplenice si hemoperitoneu sunt consecinta (dupa Delaitre si Varet, Delaitre si Varet, modificat) ..
. "
"rupturilor spontane" (ale unor spline sanatoase sau patologice); modificat).
'1
~.:;~\ antecedentul trauma tic fiind deci inexistent (252); ele constituie ceea ce extremitati (deci prin glont sau cutit) si fara interesarea vaselor hilare (26% ,
Lorimer a denumit în 1964 occultrupture ofthespleen (citat de 177). Dupa
eliminarea din diagnostic a unor surse hemoragice cu exterorizare clinica, din cazuri -181).
orizontale (II a), Asemenea plagi
dat fiind tipul arputea beneficia de (1,99,
desegmentaresplenica sutura 181)
(maisau
bine cele '
sutura
1,. .~I depistarea unui hemoperitoneu (eventual intermitent) impune laparotomia
1:J + diverse procedee de con ten tie splenica. Splenectomia este indicata în cazul
de diagnostic si hemostaza. unui hemoperitoneu masiv, a coexistentei altor leziuni (deci multiple surse
de hemoragie), când viteza hemostazei hotaraste prognosticul vital.
Tipul III - rupturi splenice stelate, interesând hitul ± distructii ale unui
9.2.2. CRITERIUL ANATOMO-LEZIONAL pol splenic (29% din cazuri -181) (fig.9.5). Indicatia de splenectomie este
:u
LJ certa si optimala. Se pot încerca rezectii segmentare, dupa liga tura vaselor
. I în cazul în care indicatia laparotomiei a fost stabilita, comportamentul aferente si demarcarea tesutului devitalizat (99, 191), sau suturi multiple în
intraoperator- deci tipul de interventie -se va precizaîn functie de amploarea asociere cu o plasa resorbabila care sa încorseteze splina (1,99,181,191,
r Ieziunilor splenice si a leziunilor asociate. 'Atitudinea optiml1 privind splina
....
,'J
f
237), Suturile
c1ampajul fiind înalgeneral
temporar nesi$ure,
pedicululul J.Ii.Alexandresi
splenic ± hemostaza Ph.Dupin
splenica ±prefer~
sutura
ar fi asigurarea unei hemostaze sigure si stabile, evitarea constituirii unor
leziuni depllrtate în timp (pseudochiste, pseudotumori inflamatorii splenice) sau fotocoagulare, sa~ contentie splenicll ori chiar ligatura arterei splenice
r I
j
210 211 '
li:)
LI
~ 1
\,
 ,[ -11

• "." •• _w •• " • "._ ••• __ ••• ~.~ •• "- ••••• -_.:-._ ••••.•• _. -".~ •••

TABELUL 9.3 CLASIFICAREA BOLNAVILOR îN FUNCfIE DE TIPUL

I~
DE LEZIUNE ANATOMOPATOLOGICA
\, .
1,

Tipull 17%
2%
4%
42%
23%
12
7%2941bolnavi
22 bolnav
bolnavi
Leziune
Tipul Il
Tipul VVII
IV
IIIneprecizabila
. Tipul VI
~~~
:'t,;

b.
~:·"ql

'7·

(.?

Fig. 9.5. Leziune de tipul III cu interesare Fig. 9.6. Leziune de tipullV cu
parliala a bilului (± destruc\ia unui pol smlllgerea pediculului splenie
splenic) (dupa Delaitre si Varet, • (dupa Delaitre si Varet, Splenectomia si mai ales momentul operator devin discutabile în
modificat). modificat). leziunile determinând hemoragii în doi timpi (sau în mai multe etape, tipul
I IV Qu6nu).
(1). Bilantul Iezional si starea bolnavului precum si controlul socului Patogenic este vorba de traumatisme de intensitate moderata sau
hemoragic trebuie sa permita aceste operatii conservatoare, îndelungate ca redusa, mai ales prin contralovitura. Ruptura parenchimatoasa splenica nu
timp de efectuare. , afecteaza si capsula. Dedesubtul acesteia, hematomul si destructia splenica
Tipul IV - rupturi de splina cu smulgerea pediculului splenic (8'10 din se pot delimita un timp, constituindu-se dupa hemoragia initiala intrasplenica
cazuri) (fig.9.6). Acestui tip, Kehila si colab. îi mai adauga si tipul V, o hemostaza temporara (fig.9.2). La aceasta hemostaza pot contribui
reprezentat dupa ei de zdrobirea completa a splinei si prognostic vital grav caracterul con ten tiv-limitativ si retractil al capsulei splenice (Demoulin), _1 '~i
.._,

(5% din cazuri) (181). Splenectomia (± autotransplantarc) reprezinta singura constituirca unor cheaguri compresive (Meunier, Laing, Ducuing) sau
solutie terapeutica. Tot pentru cazurile în care prognosticul vital este serios hipolensiunca arteriala produsa imediat postlraumalic (Planson) (citati de
pus în discutie, autorii mai sus amintiti mai propun doua tipuri lezionale si 252). Ultcrior, ruptura secundara a capsulei splcnicc supraînlinse sau
decolata pe o suprafata mare si denutrita sau revenirea la nonnal a tensiunii I ':,:';,:
diagnostice. .
Tipul VI, reprezentat de leziuni splenice de gradul 1, II, În asociere cu arteriale, în conditiile sau chiar în afara unui traumatism minim (o miscare
alte leziuni visceral-vasculare inlraabdominale. în aceste situatii, logic, gestul brusca etc.), pot determina ruperea firavului mecanism contentiv al
de hemostaza primeaza - leziunea vitala - si odata efectuat se poate lua în destructiei splenice. Este posibila reluarea hemoragiei în spatiul perisplenic .: ..
(În caz de periviscerita) sau în marea cavitate peritoneala. Abstentia
• I '~"1
:,';
considerare o atitudine conservatoare în ceea ce priveste splina.
Tipul VII este reprezentat de o leziune splenica abUndent sângerânda, chirurgicala este acceptata atât timp cât examenul c1inic-paraclinic:;tabileste
necesitând o hemostaza rapida (respectiv tipurile III, IV, V), în asociere cu mentinerea bolnavului în ·perioada de latenta Baudet·, dar producerea
o a doua leziune hemoragica care ar putea agrava prognosticul vital. hemoragiei în doi timpi impune laparotomia urmata cel mai adesea de
Splenectomia - operatie de scurta durata si sigur hemostatica - este cea mai splenectomie. Aceasta deoarece modificarile anatomopatologice produse
rationala, asociata sau nu dupa rezolvarea celorlalte leziuni cu o auto- de prima parte a evolutiei lezionale fac greu apreciabile zonele vitale (deci
conservabile) sau nu ale parcnchimului splenic. în aceasta discutie este r~:
transplantare splenica. I
Examinând tipul de leziune anatomopatologica la 52 din bolnavii ce remarcabil aforismul lui Mondor: "Plus que l'hcmorragie en deux temps, ~:

constituie experienta c1inicii, din totalul de 124 ·splenopatii traumatice" c'est le diagnostic qui est fait en deux temps". Perspectiva de vindecare
maxima în leziunile evoluând În doi limpi se semnaleaza la copii, unde
(72 bolnavi cu traumatisme iatrogene intraoperatorii neintrând în calcuI), importanta unei abstentii operatorii sau a unei chirurgii splenice r~'
am constatat ca: predominau leziunile tip II si III (65%): la bolnavii conservatoare este de asemenea maxima. Posibila si la adulti vindecarea la
politraumatizati, 11 din 14 s-au încadrat în.tipurile leztollaleyl si VII. Tipul t·
acestia nu se va produce prin restilUlio ad integrum, ci cu constituirea unor
1, acceptat în literatura ca fiind optim"pentru conserVai'casplinei (inclusiv pseudochiste sau pseudotumori inflamatorii splenice sau de hipocondru
atitudine noninterventionista), a fost nesemnificativ reprezentat (7% din stâng, care în timp pun dificile probleme de diagnostic diferential si creeaza
cazuri) (tabelul 9.3). uneori falsa imp.resie intraoperatorie a inextirpabilililtii leziunii (126, 177,
"

':""
..•
212 182)(vezi observatia 9.3). , ' , " '
• ..~•••••• t". ~,,, ,...,
"tI
~,
213
\
 1-

9.3. SITUATII PARTICULARE PRIVIND INDICATIA SPLE- efectuata concomitent cu depistarea eventualelor leziuni asociate cu ale
NECTOMIEI IN CHIRURGIA SPLINEI TRAUMATICE altor organe (140). Se considera leziuni capcana, ce·pot trece neobservate:
a) leziuni splenice cu sângerare temporar oprita sau b) ascunse la polul
În acest cadru sunt incluse plagile splinei prin traumatisl~e (abdominale, cranial al splinei, mai greu de vizuahzat sau c) mascate de o periviscerita
toracice sau mixte) penetrante; leziunile iatrogene si "rupturile spontane"
splenice pe splina normala sau patologica. veche; de asemenea este periculoasa eludarea unor Ieziuni pancreatice,
rior
retroperitoneale
(99, 140, 252).sau În fornixul. gastric' si unghiul colic stâng, plasate poste-
Solutiile chirurgicale fiind În majoritatea cazurilor complexe (rezolvari
9.3.1. PLAGI LE SPLINEI
,',"
pluriorganice)
se impune cel ca si caracterele
mai descrise optIma.
adesea ca metoda ale plagilor
încasplenice, splenectomia
din 1945, AI.Pop si
Produse prin arma aIba sau arma de foc, plagile splinei sunt mai putin colaboratorii subliniau ca În aceste situatii interventiile conservatoare sunt
frccvcnte În comparatie cu contuziile, un procent de minimum 20%
difcrcntiindu-Ie ca incidenta (99). Consecutive traumatismelor de razboi, contraindicate, poate cu exceptia plagilor lineare si superficiale prin arma
ele pot fi secundare si unor accidente de vânatoare, precum si unor aIba,
rala mentine
care precoce
acest operate
punct dearvedere
beneficia
dupauneori
jumatate
de sutura.
de secol
EXJ?erienta
(1,99,191,237,
gene-
evenimente din viata de toate zilele, dintre care de remarcat sunt
Împunsaturile prin coarne de animal. Locurile cele mai frecvente ale 275); cele de mai sus sunt sustinute de procentul ridicat de mortalitate (50%)
impactului cu agentul vulnerant sunt, dupa Mauclaire, hipocondrul stâng, coexistentei
al plagilor Împuscate
sialtorleziuni
ale splinei,
viscerale
care (275).
p-oate creste (Ia 65% si peste) În• cazul
regiunea ombilico-pcriombilicala (stânga), portiunea superioara a lombei
stângi si spatiile VI-IX intercosta!e stângi (252).
Plagi le care afecteaza splina au câteva caracteristici relativ specifice. 9.3.2..PLAGILE SI LEZIUNILE IATROGENE
- Sunt de obicei, complexe toraco-freno-abdominale si afecteaza mai
multe organe concomitent, În proportii variabile (plamânul stâng, pleura, Se pare ca prima ruptura a splinei, consecutiva exerezei unei tumori
pericardul, ficatul, unele viscere abdominale cavitare, rinichiul stâng, retroperitoneale, a fost publicata de Trendelenburg, În 1882 (4,26). Un
pancreasul etc.).
- Ca urmare, În majoritatca cazurilor sunt infectate, atât prin penctratia raport bazat dintre
traumatisme, pc o care
expcrient~ de 70alesplenectomii
13 iatrogene, consecutJve
splinei a fost prezentat Însaunor
abia
corpului contondent, cât si prin deschiderea unor viscere digestive cu grad În 1949 de Quan si Castelman.
de septicitate variabil. . Traumatismele iatrogene ale splinei pot surveni:
- În functie de amploarea lezarii peretelui abdominal sau diafragmatic - În cursul unor manevre diagnostice, ca de exemplu punctii eco- sau
sunt Însotite de hemierea splinei, care poate fi partiala sau totala, reductibila T.C. ghidate În splina, toracocenteze, punctii-biopsii renale stângi,
sau nu, cu sau fara infarctizari ori necroze ale splinei. arteriografii translombare :iausplenoportografii. Mai ales.în cazul ultimelor,
- Posibilitate a traversarii În diverse directii a splinei de catre elementul accidentul (de obicei, sectiunea pe o lungime variabila a splinei cu acul)
contondent (glont, schija, Iarna de cutit etc.) are drept urmare constituirea survine mai frecvent În splenomegaliiIe din ciroze, ca urmare a nerespectarii
de regula a unor afectari vasculare hilare sau juxtahiIare de catre bolnav a penoadei de apnee impusa de radiolog. Stângacia
intraparenchimatoase, plagi duble (de intrare si iesire) sau explozii splenice. executarii punctiei, punctiile iterative sau agitatia bolnavilor ocazioneaza
- Suprainfectarea
intrasplenica acestor de
a unor fragmente plagi - mai alesadusi
corpistraini prin de
prezenta
agentul si retinerea
contondent si favorizeaza acesteste,
splenoportografica tip de
de regula,
traumatisme. Leziunea
urm·ata de splineideprin
o hemoragie punctia.
amplitudine
- explIca de ce traumatismele respective trebuie considerate ca primitiv moderata, dar fara tendinta de oprire; În câteva ore, de obicei, se constituie·
septlce. hemoperitoneul, ce obliga la interve.ntie. Frecventa lezarii splenice În cursul
Caracteristicile enumerate explica de ce clinica si diagnosticul plagilor
ce afecteaza (si) splina sunt bazate pe Întrunirea circumstantelor etiologice, splenoportografiei este, conform uneI ~xperiente publica te de M.Premont,
a aspectului si particularitatile plagii (abdominala, toracica, mixta etc.), a de aproximativ obisnuite
Caracteristicile 1% (20 cazuri la 2 În
ale splinei 000 splenoportografii)
astfel (citat de
de cazuri (dimensiuni, 254).
fixitate,
sindromului consecutiv de abdomen acut (hemoragii, perforativ, septic etc.). consistenta fibroasa) fac imposibila si nesigura o chirurgie conservatoare,
La acestea se pot adauga manifestari specifice pleuro-pulmonare, ca impunând, conform opiniei lui Maillard si colab., splenectomia de urgenta
emfizemul subcutanat, pneumotoraxul, hemo-pneumotoraxul etc. În raport ± asocierea unui sunt spleno-renal (205). Pe un total de 569 splenoportografii
cu amploarea semiologiei enumerale si cu asocierea sau nu a socului trau-
efectuate
ale splineiÎncare
clinica (În hipertensiuni
sa impuna portale
splenectomia pre- sau(deci
de urgenta postsinusoidale), lezari
consecutiv punctiei
matic pot fi utilizate În scop diagnostic unele examene p'araclinice, dar
metoda cea mai sigura si care ofera cel' mai complet bIlant lezional o splenice) serrinfllam la numai 9 bolnavi (1,5%), toti ~rupati mal ales la
reprezinta laparotomia ± toracotomia exploratorie. Spre deosebire de
Începutul experientei
posibilitatea noastre
unei rupturi În domeniu;
splenice În cursulÎn unei
sfârsit, Temere si colab.citeaza
colonoscopii (citat de 99):
contuziile laparotomia
splenica, splenice, În plagile penetrantesi pe
este obligatorie cu cât
implicare
posibil (probabila sau certa)
cât mai curând dupa - În cursul unor manevre terapeutice, ca de exemplu masajul cardiac
producerea traumatismului. Verificarea amploarei leziunilor splenice trebuie .:~ • o"
extern, intratoracic sau transdiafragmatic (intraoperator); Berlinerbrau.
)~.:
215
214 . \. \\
 ... L-.JI

1';

\ r~'
mentioneaza o observatie de rupturasplenica În doi timpi t1upa masaj car- prelungita a venei splenice cu împiedicarea drenarii sângelui survenit în
diac (26): aflux arterial normal.
. Experienta noastra include un total de 67 traumatisme iatrogene
- intraoperator,
respectiv mai stâng;
În hipocondrul ales În mai
cursul
rar unor interventii
accidente splenicesupramezocolice
pot surveni si Însi splenice intraoperatorii. Tabelul 9.4 include Însusirea operatiilor, În ordinea
chirurgia abdomenului inferior (4, 38, 190). Frecventa ranirilor frecventei, care au prilejuit lezarea splinei. Tabelul 9.5 Încearca o
. intraoperatorii ale splinei reprezinta aproximativ o patrime din totalul sistematizare a tipurilor de leziuni si a cauzelor probabile ale acestora.
splenectomiilor efectuate În S. U.A.la nivelul decadei 1970-1980; Dantforth
noteaza 19% splenectomii pentru leziuni iatrogene intra operatorii În 1976; TABELUL 9.4
exista Însa si experiente mai optimiste (Devlin, Douglas s.a.) dar raportari
paralele nu sunt posibile deoarece acestea din urma se refera numai la ~ezecliigastiicep6ra.ie1I1feri6are (sau
procentul de splenectomii în raport cu numarul de interventii abdominale subtotale) pentru ulcer,neoplasm,poli-
poza gastrica 34 bolnavi 51%
în general (99). Interventiile care favorizeaza lezarea splinei sunt rezectiile
gastrice, vagotomiile, cura herniei hiatale si mai ales gestul de fundoplicatura Cura herniei gastrice transbialalc +
Nissen, operatiile pe colonul stâng si În mod deosebit cu mobilizarea Nies.~en ± vagotomie tronculara 11 bolna\'i 16%

Opcralii pe colonul stâng 10 bolnavi 15%

unghiului splenic precum si nefrectomiile sau suprarenalectomiile stângi. 7%
Reintervenlii pe stomac operat 5 bolnavi
Exceptional
colecistectomieisunt (Reid-un
p'0sibile rupturi
caz în splenice În chirur~ia
1963 -citat de 38) caepiploonului, în cursul
si al altor interventii
Alte intervenlii supramezocolice
chirurgicale (exereza unor tumori retroperitoneale). Se descriu trei 5 bolnavi 7%
(tumori rctroperitoneale)
modalitati principale de producere a leziunilor splinei, intraoperator:
lntervenlii abdominale diverse 2 bolnavi 3%
- traumatizarea directa prin întepare, seqionare, compresie si sectiune
cu instrumentele departatoare (valve etc.);
- traumatizari indirecte, respectiv smulgeri de parenchim splenic prin
TABELUL 9.5 MODALITATEA DE PRODUCERE A LEZIUNILOR SPLENICE
tractiuni pe mezourile si ligamentele peritoneo- si viscerosplenice: Se parc
ca aceasta modalitate constituie varianta de departe cea mai frecventa de ·1
lezare splenica: 74% din cazuri. Angelescu si colab., (4) si mai ales Langevin Smulgere capsulo-parenchimatoasa
si colab., Intr-o lucrare recenta, insista asupra importantei modalitatilor de prin tracliuni pe viscerele perisplenice 11 bolnavi 25%
.eliberare.a unghiului stâng al colonului, care predispun în mod particular SeC\iuni parliale splenice cu valva 24 bolnavi 36%
la lezari ale splinei, referindu-se la doua ligamente (lieno-omental, descris Lezari prin disetlie perisplenica 26 bolnavi 39%
de Lord si Gourevitch si peritoneo-omental) care trebuie interceptate si
sectionate dupa disectia blânda (fig. 9.7), (190);
- efectul distructiv asupra parenchimului splenicsi capsulei organului, Atitudinea terapeutica, teoretic preferabila, fata de acccidentui splenic
~~.
'
ca urmare a unei splenomegalii congestive acute, realizata prin compresie intraoperator este desigur cea conservatoare. Lozac'h si colab., care au ~':('

înregistrat 8 traumatisme splenice În cursul a 260 interventii pe colon, au

practicat interventii conservatoare cu succes la 5 bolnavi, fiind obligati sa .-
execute splenectomia la numai 3 cazuri (citat de 99). Aprecierea atitudinii ~.~
de urmat (conservatoare sau ectomie) se poate face numai dupa mobilizarea
splinei din loja sa si eventual compresia digitala intermitenta a pediculului
splenic (190). Acest gest nu este constant, nici simplu ~i nici posibil, pe
.lânga faptul ca prelungeste interventia. Totusi o plaga sângerânda splenica
poate fi astfel mai bine cercetata, oferind facilitati În aplicarea unor agenti
topici hemostatici sau a unei eventuale splenorafii. Eseu;! acestor metode,
dupa o asteptare rationala si cu evitarea unor pierderi inutile sanghine,
impune splcneclomia. Riscurile cunoscute ale aSpiclli(: 'nai ales În cazul
unor spline normale - si Îndeosebi riscul septic impun r;. ,uri de profil •...:_
si evitare a splenectomiei consecutive leziunilor spl<.'ni~·, .:1traoperatorii .
. Experienta noastra include 58 splenectomii, ;.l,.· ~i 9 interventii
.Fig. 9. 7. Ligamentele~p'ic~~~JJOlare'
inferioare: lieno-omental (b) si peritoneo- . conservatoare, reprezentate sinoptic În t3t-~!~ll ~.: \1entionam ca
omental (a) (dupa Langevin), morbiditatea si mortalitatea postoperatorie <:<~7:"':', .lenectomieide
('
l
.' ~ ' 1.':
necesitate au fost .
nule,
. . daca
' ne raportam la sp!,,·. ~usiv;auexistat' \

:.'.'
216 ,i."
217
\\
 . ~ •
I
.1 .-_ .••••••••.

douli decese postoperatorii consecutive evolutiei afectiunii de fond (neo- modificarile de consistenta ale parenchimului si ~ai ales ale capsulei
plasm gastric si neoplasm de colon angulo-splenic). favorizeaza rupturile În doi timpi. Aceleasi caracteristici ale rupturilor
întârziate, dupa constituirea unUl hematom splenic subcapsular, se gasesc
TABELUL 9,6 si la schistosomiaza, dupa experienta lui RAbdel-Moneim din Egipt (268).
, b) Maladii hematologice, mai ales leucozele, anemiile hemolitice (41)
Smulgeri capsulo-parenchimatoase 4 Suturi ± epiploplastie sau hemofiliile (17). RS.S. în contextul hemofiliilor au fost atribuite initial
superficiale ± mesaj În mod particular hemofiliilor de tip B (boala Christmas); ulterior, t:xperit:nta
'Fisuri splenice Iirieare 3 Suturi ± bureli a confirmat incidenta mai mare a RS.S. în hemofiliile de tip A prin deficit
hemostatici de factor VIII. Evolutiv, o ruptura initial mica (provocata de circumstante
2 Ligaturi - suturi nesemnificative, ca tuse, voma, stranut etc.) genereaza un hematom
DezinseTlii de pediculi vasculari
secundari· pol splenic caudal subcapsular, care ulterior creste, rupe capsula splenica si produce
hemoperitoneuI. Riscul hemoragie al unei splenectomii în astfel de oeazii '
impune un diagnostic ctiopatogcnic cât mai exact, înainte de deciderea si
efectuarea interventiei chirurgicale (17).
9.3.3. "RUPTURILE SPONTANE" SPLENICE . c) Bolile neoplazice, între care frecventa maxima pare a o întruni
hemangiomatoza benigna sau malignizata (41).
Asa-zisele "rupturi spontane" ale splinei constituie o notiune În gene- d) Alte cauze includ trombozele de vena splenica ± infarclizari splenice,
ral greu de sustinut, deoarece experienta a demonstrat ca în majoritatea splenomegalii congestive în sindroame de hipertensiune portala, boala
cazurilor a existat o circumstanta etiopatogenica "traumatica", dar greu de Gaucher, amiloidoza splenica (275) si ca o circumstanta particulara sarcina
(41,273). . . ,
rememorat si descoperit
Încadrat în categoria anamnestic nespecifice,
traumatizarilor sau respectiva conditie
atipice, asupraetiologica s-a
carora vom Se cuvine mentionat ca infarctizaril(; splenice acute sau eronice pot
reveni mai jos. cuprinde cauze diferite de producere a RS.S.: variatii multiplu repytate ale
Primul caz raportat privind ruptura spontana splenica (RS.S.) apartine tensiunii arteriale cu crosete'hipcrtensivc, ca în fcocromocilom (obscrvatia
lui Atkinson, în 1874 (275), desi cu mult înainte, în 1803, Saxthorph a publicat publicata de Charles si colab. - 68); leziuni induse de pancreatita cronica
- ca descoperire necropsica însa - o ruptura spontana de splina în cursul prin actiunea conjugata a enzirilelor pancreatice si o suferinta compresiva a
graviditlitil (41). pediculului vascular splenic, având drept corolar hipertensiune a portala
RS.S. se poate produce pe splina modificata patologic sau pe splina segmentara si spasmul arterial (59,66,68, 73, 148,221); sinuroame de
normalli. Ultima varianta, contestata ca posibila de unii autori, este sustJl1uta hipertensiune portala diverse urmate de splenomegalie congestiva cu
si argumentata de Zuckermann si Jacobi, înca din 1937 (citati de 12), care hiperdistcnsie capsulara; evolutia brutala uneori a episoadelor <.le
subliniaza importanta medico-legala a situatiei. hipertensiune portala cu distensii splenice si capsulare violente pot genera
RS.S. pe organul modificatpatologic poate sa se produca potrivit
opiniilor sustinute de Arnold si Van Vooren (1975) (citati de 275) în: rupturi
de 10% aparent sJ20ntane
din cazunle ale splinei
cu RS.S. (68) pare(12). Toxemia
a avea gravidica
ea substrat responsabilatot
etiopatogenic
a) Maladii intlamatorii, parazitare si infectioase; sunt cunoscute RS.S. infarctizarea splinei cu o desirare consecutiva a capsulei acesteia.
În paludism, tuberculoza, endocardite bacteriene, seJ?ticemii, varicela, febra Un caz p'articular de ruptura aparent spontana a unei spline"
tifoida, riketsioze etc. (268, 275, 307~. Particulare SI relativ frecvente sunt interpretata ca infarctizata, dar neconfirmata ca atare, îl constituie observatia '
RS.S. din mononucleoza infectioasa. Prima observatie :n cadrul acestei urmatoare:. , ' ,
af~ctiuni apartine lui King (în anul 1941); constituirea unui sindrom ab-
dominal acut si hemoragic, centrat pe hipocondrul stâng, în conditiile unei Obs. 9.5. Bolnavul F.I., 60 anil1983, s·a internat în clinicl. pentru ulcer hemoragic al
mononucleoze infe:ctioase cert diagnosticate, certifica RS.S. si etiologia micii curburi gastrice, stare importanta de denutritie, bronsiectazie bazaU bilaterala. A
, respectiva (285). Actinomicoza abdominala, desi mai rara clinic, poate in- fost operat si s·a practicat, ca urmare a conditiilor generale precare ale bolnavului, rezectie
medio-gastrica cu anastomoza gastro-gastrica. Evolutie postoperatorie fara complicatii plina
duce si .ea R.S.S. ca si bruceloza. în cazul actinomicozei este probabila o în ziua 9·a p.o.,cllnd se constituie fenomene de abdomen acut perforativ si hemoragic. Se
t:·'····
:;.:: localizare primitiva gastrica (sau colonica) cu penetrare (sau perforare) intervine: a) infarct total de splina prin tromboza recenta a venei splenice, rupturi splenica
'''\ .. ~lterioara în splina, supozitie sustinuta de Sperling si colab., care aduc ca si hcmopcritoneu; splenectoillie; b) colecistita acuta necrotica, cu coleperitoneu hlocat
,i
['."1' ' argumente prezenta si evolutia unei reactii fibroblastice intergastro-splenice subhepa tic: colecistectomie (C.0.44 7/1983). Examinarea splinei eX"tirpate macroscopic;
f'i si în hilul splenic descoperite la o astfel de observatie (307). Asocierea unei .. ' ruptura aproape completa' a o'rganului la jumatate. Histopatologic: splina congesti\'a (deci
hipotensiuni arteriale cu un tablou febril sau cu o bruceloza confirmata , nu s·a ~?nfirma:t infarCtizarea). Evolutie dificila cu vindecare.
L '\", poate de asemenea evoca o RS.S. în cadrul evolutiei brucelozei (284). în
malarie, rupturile sunt mai freevente în formele acute de boala, sphna fiind "Dincolo de interpretarea cauzelor posibile ale infarctizarii splenice,
.- de consistenta redusa, cu capsula subtire, usor desirabila; în malaria cronica, unde pot ramâne în discutie numai ,ipoteze, faptul este o realitate: congestia
~-:;
\,\ \ 218
\\
 : 1·;
i • _ •• _. __ ._ ••• ~_ ,. 0 •••.•••

"f-'--
. histologica a splinei. Rodkey si V:felch comenteaza În acelasi sens ··I;~TJ
splenica pri~ obstacolul venos a determinat o ruptura splenica aparent posibilitatea unor vasculit~ sistemice, caz În care splina nu trebuie
~rO!1l;ln:: cu consccintcll: Jcscrisc. . 1:' -,~
Circumstante etiopatogenice complexe Întrunesc bolnavii cu sanatos a fost
considerata un descrisa (275). O cronice
În pancreatitele
organ patologic forma aparte
(197). aDetalii
R.S.S. Înpeaceasta
organ
hemodialize cronice, la care se pot produce rupturi spontane ale splinei asa privinta sunt consemna te În capitolul 'Splenopatii În cursul afec~iunilor I'[J
.cum reiese din lucrarea lui Prevost si colab. (260). Sunt pusi În discutie mai
I pa~creatice n • .
*
multi factori: prezenta relativ frecventa la acesti bolnavi a splenomegaliei ±
: hipersplenism ± cresterea populatiei de macrofage si Iimfoeite intrasplenice; Contrar aparentelor, R.S,S. este greu de diagnosticat clinic, confuziile
. tendinta hemoragipara a bolnavului cu insuficienta renala cronica, cu perforatii ulceroase (12), ocluzii (273), agravari ale bolii initiale (17~68, l~tTI
. amplificata de heparinoterapia sistemica impusa de hCrilodializ3; 260,284,285, 301) fiind frecvente. Ecografia, mai ales repetata În decurs de
supraadaugarea unei componente infectioase splenicc; amiloidoza adesea câteva ore, poate sugera diagnosticul, evidentiind un revarsat peritoneal În
prezenta la bolnavul eu insufidenta'renala cronid, Dc;ci orice bolnav cronic crestere, si poate impune o punctie peritoneala exploratoare ± lavaj.
hcmodializat care prezinta un soc hemoragie aparent incxplicabiltrcbuie Semnificatia socului hemoragic este În general mai mi<.:a,prin constituirea ,"jl
suspectat de R.S,S. progresiva a hemoperitoneului, ca urmare a unor sângerari mai reduse dar
•. Desi prezenta uneori, ruptura spontana a splinei sanatoase, discutabila continue sau evoluând cu intermitente, Diagnosticul diferential cu ("71
'ca entitate, trebuie sa raspunda unor criterii cOllsiderateorientative (99): hemoperitoneul, prin eclatarea unei sarcini extrautcrine, este frecvent
- absenta oricarui traumatism În antecedente.; . efectuat numai intraoperator. \ JJ
- absenta unei afectiuni splenice, inclusiv a \1!1gi pcrivisccrite splenice
anterior cunoscute sau determinabile si Atitudinea
amploarea terapeutica
Iezi unii (mai alesfata
timpde de
splina este impusa
evolutie, de caracterele
infarctizari, hematoame si
- aspectul normal histologic al splinei. destructiv-compresive splenice) si de impactul bolii ac fond asupra splinei.
c~
Aceste criterii si În mod particular cel dintâi modifica Întelegerea Ca atare, cel mai adesea se impune splenectomia (12, 17, 41, 68, 99,260, \ j.J
notiunii de traumatism, deoarece unele opinii consid(:r~i trclumatisme si o 273,284, 285,307 etc.), operatiile conservatoare fiind rare ori posibile
crestcre brutala a presiunii abdominale, prin efort de tuse: voma, defecatie, (hemostaza stabila, evitarea recidivelor fiind cel mai adesea greu de asigurat),
nastere etc., unele sporturi, ca de exemplu cursele de alergari-viteza sau
maraton, cidismul, squash elc, (12,99). O observa tic care ar putea sugera 9.3.4. TR.\UMATISMUL SPLENIC îN CONTEXTUL
una din circumstantele etiologicc enumerate ar fi: . POLITRAUMATISMELOR
Obs, 9,6. Bolnavul V,N" 40 ani/l987, s-a internat În clinica cu o tumora de hipocondru
st,ing, care p;irca la prima cxaminarc situatii rdropcritoncal. Cu J luni anterior, bolnavul Polilraumatismele survin, de regula, În urma accidentelor de circulatie,
fusese spitalizat Într·un ali. ~;ervici\i,p"ntru o pncumopatic acuta (slafilococica) exprimata Statisticile demonstreaza ca În acesle evenimente afectarea abdominala
si prin eforturi violente, repetitive, de tuse, Ulterior respectivei internari s-a descoperit o variaza Între 2%. si 12% din cazuri, iar 60'1., din bolnavii cu traumatisme
tUlllorii În hipocondrul stâng, care s-a dczvo)tat lent dar progres il'; explorarile efeetuatc • abdominale sunt de fapt politraumatizati (33, 154,338). Asocierea afectarii
urografie, irigografic - au ramas neconcludente, În clinica, ecografia descrie un aspecl splenice la bolnavii politraumatizati Însumeaza 25% din cazuri, rinichii tot
insuficient concludent pentru o tumora dependenta de polul inferior al ~plinei.Tntraoperator 25%, iar ficatul 20%; concomitenta traumatizarii blocului duoden 0-
(C.0.1974/1987): hematom voluminos pe cale de organizare apolului inferior splenic; pancreatico-sp1enic, toracelui, craniului si membrelor (separate sau În di-
spleneetomie, Examen histopatologic: hematom splenie cu arii dc fibroza. Vindecare, verse asocieri) constituie factorii de prognostic grav, cu implicatii vitale
Reluarea postoperatorie a anamnezei nu a identificat vreun antecedcnttraumalic chiar si
neînsemnat. (154). La copiii cu traumatisme splenice, diverse asocieri lezionale (membre,
craniu, rinichi etc.) au fost Întâlnite pâna la 75% din cazuri (242).
Observatia a fost interpretata ca o ruptura splenica minima pe orgau Diagnosticul rupturii de splina În aceste situatii este dificil, deoarece:
sanatos (cu respectarea celor trei criterii), În conditiile unor crc"tcri repetate . - semnele de hemoragie interna nu mai sunt patogenice, ele putând
brutale ale presiunii intraabdominale prin efOltui'Îk Je tuse. . releva orice alta sursa de pierdere sanghina: hematoame progresi,ve
Îli disputa autorilor care admit RS.S. sanatoase, mai ales În cursul . retroperitoneale, leziuni ale diverselor viscere intraabdominaJc, fracturi de
sarcinii (Hunter si Schoemaker), si cei care o contesta (Byrne, Husni si bazin (sau altele) cu hematoame consecutive cvolutive: În astfel de cazuri
TureIl) se gasesc si puncte de vedere de mijloc (Pedowitz si Perell)(toti unele leziuni pot impune laparotomie, altele prudenta, chiar retinere de la
citati de 41). Astfel, cei din urma admit rupturi ale unor spline macroscopic
o explorare
- semnelechirurgicala
abdominalece poate
(durere fi În
intempestiva; . ± aparare muscu-
hipocondrul stâng
indemne, dar la care o diseqic anatomica fil~~~;~!~·.:1I:\p.a,3r.pcrl1iitt\·.
descoperirea-unor min uscule ane'vrisme intraspicI~in;;: 'ifl:actiaaceslora ar lara ± constituirea unei bombari a hipocondrului respectiv etc.) pqt.cl-cveni
determina sângera rea intrasplenica urmata de rnpturaorganului la cea mai secundare În raport cu un traumatism concomitent toracic ± voltt costal ±
mica agresiune presionala intraabdominala. Punctul iicc;;ta de vedere cste "
hemotorax (25-44% din cazuri) sau În raport cu o ruptura a cupolei
Însa greu de admis În raport cu al treilea criteriu enuntat mai sus: i.ntegritatea
.\
:1
, :'.';f •...·:,;~\r1;':'·;"" ~.':"'·';,.'I.'.,;:~~,.I';\;.".
;l\ti,!, .•;~,,: .... ·'\,i·'~'.l,.iil

.·l
. .r~::.,' /;.. .:,.
220 - . . ( .:- ,.
\\
\ ~~-;
 ------------"..--- ______ .'~._o. __ •.. _ o· ;q

,! l'
»-_.
, I II-~--·_·...
:~i \ clinica a bolnavului o permite se poate recurge la o arteriografie selectiva
L;:J .
diafragmatice (stângi) (8-20%); sau la un traumatizat concomitent si cranian,
care, în coma fiind, are semiologia alldominala neinterpretabila (52%) (154); pe trunchiul coeJiac sau chiar pe artera splenica si/sau la o laparoscopie.
.' _ scaderea hematocritului si hiperleucocitoza pot avea în aceste Aceste examene ar putea fi indicate la bolnavii la care amploarea redusa a
traumatismului splenic si caracterul stationar al hemoperitoneului ar
împrejurari multiple cauze, deci devin si ele nespecifice pentru diagnosticul
r~
'--
unei spline traumatizate.
Ca un element capital de diagnostic la orice poli traumatizat se con-
îndreptati o expectativa non-operatorie
identificarea unui. hemoperitoneu
impune laparotomia,
(9, 33, 60, 137, 154). în schimb,
cu alterarea starii generale a bolnavului
evaluarea leziunilor si hemostaza. Splenectomia de
sidera însa precizarea existentei sau nu a hemoperitoneului înainte de a
întreprinde un lung tratament neuro-chirurgical, toracic, ortopedic etc. în hemostaza respecta indicatiile deja trecute în revista (paragraful 9.2.).
,·i I
.~ 1 .\
acest scop, ierarhiz3rca mijloacelor de diagnostic este:
U a) ecografia si ecografia secventiala, care evidentiaza prezenta unui Parcurgerea celor de mai sus ilustreaza, credem, valoarea explorarilor
revarsat peritoneal si progresiunea sa cantitativa; interpretarea trebuie facuta paraclinice.
afara unui soc Elehemoragie
presupun însa
care dotare
sa forteze
tehnica
o terapie
(aparatura),
de urgenta)
timp si
(bolnav
mai ales
în
în parald cu eventuala scadere a hematocritului, repetat de 4 ori în 24 ore; prezenta unui (sau unor) speciaJist(sti). Aceste conditii, nu totdeauna
\~ .J
< l'.\
~_:~:'.,
b) suspic:iunea de hemoperitoneu
a cavitatii
intraabdominal,
peritoneale, practicata
trebuie verificata prin punctia-Iavaj
cu catetere lasate" il. demeure"
conform tehnicii aplicate de P.Y.Boulard si colab. (33);
realizabile·În eventualitatea unui soc hemoragic de intensitate mare, survenit
la un politraumatizat care nu asociaza si o pierdere vizibila de sânge, impun
diagnosticul de hemoragie intratoracica sau intraabdominala. în acest tip
• c) examenul T.C. poate identifica hemoperitoneul în proportie de 100% de situatii, modificarile clinice abdominale (mai ales distensia), aspectul
, din cazuri (118) si în masura variabila prezenta cheagurilor perisplenice, lichidului peritoneal sau pleural extrase prin punctie, scaderea
·~'·l·
, '~" \ " ..')' dilacerarea parenchimului splenic, hematoame evolutive subcapsulare hematocritului si a valorii globulare:ca si hipotensiunea arteriala progresiva
splcnice, existând însa si rezultate neconcludente sau fals negative: Ca atare, impun laparotomia(sau toracotomia) de diagnostic si hemostaza. în
valoarea acestui examen este relativa în identificarea semnificatiei leziunilor asemenea circumstante, explorarile paraclinice ramân mai mult cu o valoare
.(
,1,·
\ splinei (± licatului); TC. poate însa depista Iezi uni intraabdominale asociate teoretica decât practica.
tJ (posibil generatoare ale unui hemoperitoneu ca: leziuni duoden ale, renale
etc.) (118,217). Un exemplu îl constituie urmatoarea observatie la care
l
\

I
examinarea C.T. a precizat diagnosticul fara dubii. 9.4. APLICABILITATEA
CONSERVATOR
TRATAMENTULUI
îN' TRAUMATISMELE SPLINEI
Obs. 9.7. Bolnavul Z.P., 35 anil19S6, a suferit un traumatism toraco-abdominal st<îng
bJ
si cranian prin cadere de la aproximativ 2m. La scurt timp, cu fenomene de hemoragie
interna, este adus în clinica. Ab~en\a ~cmneJor neurolog,ice care si; c\'oce o leziune localizata Atitudinea conservatoare În traumatismele splinei, justificata în
cranio-cercbraJa; hClJloconcentratie? (Jlematocrit 40%, leucocite 7.400); examen ecografic anumite situatii prin consecintele posibile ale splenectomiei ( a se vedea
'll neconc1udent; examcn C.T.: hematom splenic rupt în ca vita tea peritoneala cu capitolul 2 "Fiziopatologia splinei", respectiv paragraful 2.3. "Asplenia"),
.~
1·': hcmoperitoneu (fig.9.8" 9.9.). Operat (C.O.1l47/19S6): efrac\ie polarii inferioara splenica include fie abtinerea de la orice tip de interventie chirurgicala sub expectativa
cu hemoperitoneu abundent (1 500 ml); splenectomie. Vindecare. armata, fie indiCarea unor interventii care sa prezerve splina in totalitate
sau cât mai mult din ea.
Daca consecutiv acestor trei etape de diagnostic persista dubii În ceea
rLJ ce privest~ existenta hemoperitoneului si originea sa splenica si daca starea
: .o./.I
\,~" ..

9.4.1. ATITUDINEA NON·INTERVENTIONALA

\

Cunoscuta si sub denumirea de "tratamentul non-chirurgical de

asteptare" (329), atitudinea pare a avea indicatii elective la copii si discutabile
lG
I L..il
la adulti (108,322). . ,
Ideea folosirii·, acestui comportament terapeutic s-a nascut din
observati a conform careia multe din splinele traumatizate se prezentau cu
ocazia laparotomiei exploratorii cu o hemostaza spontana si relativ stabila
rf.,J
[5,)
(8,9,227). .... '.' -
Aplicarea tratamentului non-interventional, de expectativa, impune
câteva conditii obligatorii: a) traumatism splenic singular, conditie asupra
careia suntde acord roti autorii (8,9,125,227,322) desi coexistenta numai
lSJ
'[::>.11
, Ag. 9.8. si9.9. Examen C.T.Ruptura cu fragmentarea multipla a splinei si hetnoperito- ii un.or Iezi uni hepatice poate beneficia uneori de o atitudine similara; b)
neu importa~t (Colectia Prof.dr.S.Georgescu). . s.tabilitatea hemodinamica la prezentarea bolnavului sau echilibrarea
:(
t·" I
\

222 .223
ISJ
I
'~\

\, I
,;

ii -~~\,{-
ii._ ..':] zonei lezate; aplicarea (plombarea) interferentelor parenchimului splenic Uneori, operatia nu este posibila, mai aleJl în cazurile ce prin dislocarea
\1 cu comprese sau alte dispozitive de substante coagulante; splenectomii splinei din loja sa se însotesc de distrugerea unor circuite vasculare colaterale,
partiale polare cu sutura sau plastii diverse (epiplon, mezouri) ale
supleative;
necroza în asemenea situatii, ligatura arterei
În poate favoriza
sunt infarctizarea
;;
1
;;1
i
'''\')
L._ .
1.1
suprafetelor restante de parenchim.
Substratul teoretic al splenorafiilor este segmentarea în "teanc de
farfurii" a organ ului (vezi pag. 13 si 49) si existenta unor planuri pauci - sau
si splinei. Rezultatele mentionate literatura deci partial
satisfacatoare (1,119,227,313). O varianta a ischemierii arteriale a splinei
o constituie embolizarea arterei splenice dupa o arteriografie selectiva de
j avasculare Între respectivele segmente (99). Simplificând, din punct de trunchi coeliac sau de artera splenica. Riscul continuarii hemoragiei (sau
" , -1' vedere chirurgical splina este formata din trei lobi, respectiv unul mijlociu reluarii ei), ca si cel al constituirii în timp a unui abces splenic dupa aceasta
Il si doi pol ari, superior si inferior (119). metoda a fost semnalat (313). Unii autori acrediteaza metoda ca mdicata la
~
,
\.- - li'
Soliditatea oricarei suturi splenice depinde si de rezistenta capsulei bolnavi cu eiroze hepatice ± hipertensiune portala, pentru obtinerea
organului, care este semnificativa la copil (capsula bogata în tesut elastic si hemostazei cu evitarea unei interventii operatorii (227).
fibre musculare netede) si mai redusa la adult (prin deteriorarea cu vârsta 7) Clampajul temporar al pedicului splenic si/sau al hilului poate
1-\ a calitatii tesutului elastic al capsulei) (99,227,322). permite o hemostaza temporara pentru identificarea leziunilor splinei si
,,1
l.._.1
Imposibilitatea folosirii eficiente ca punct de sprijin al firelor de sutura
a capsulei splenice la majoritatea bolnavilor-adulti a determinat imaginarea tratarea acestora -ee rând, prin diversele mijloace amintite. Rezultatele sunt,
uneori, pozitive (84,119,323).
8) Splenectomia partiala, .respectiv rezectia unui sau unor segmente
"suturilor sprijinite" pe una sau mai multe benzi de colagen fixate perisplenic
(8, 119, 283) sau a încapsularii splinei în plase resorbabile contentive. ale splinei, poate fi un mijloc conservator de tratament al unor leziuni
'(-\
~u Materialul folosit (polygalactina 910) este tricotat sub forma unei plase, splenice si de hemostaza. Indicata pentru leziunile polare (1, 9, 125, 322),
îmbraca splina, realizând o tamponare cu compresie, constituind o adevarata splenectomia partiala presupune ligatura vaselor segmentare, ceea ce
neocapsula solida (99,122); aplicarea acestei plase poate Însoti alte gesturi determina În scurt timp delimitarea neta a unei zone ischemice, urmata de
sectiunea regiunii ischemiate pe cât posibil prin diseetie în plan avascular.
~II\
i\!
de hemostaza (suturi, aplicari de coluri hemostatice, epiploplastii, rezectii
segmentare ).
Toate areste procedee impun pentru corectitudinea si usurinta executiei Operatia se efectuat
hemostatic, poate încheia cu agrafajul
cu'ajutorul unei pensetransei splenice
de sutura restante
mecanica (tip TAîn scop
90),
il'. tehnice o mobilizare suficienta a splinei din loja sa ( cu sau fara coada sau cu aplicarea pe transa a unor adezivi. '
:( - pancrea~ului), manevra care poate asigura fara tensiune si o încapsulare oi<

l"r" .. \
corecta. In arest scop poate fi necesara uneori sectiunea ligamentelor spleno-
frenic, splt:no-colic si spleno-rcnal, precum si a vaselor scurte splenice (l25).
Incontestabil di splenorafiile au contraindiclltii ferme, H dror
nerespectare determina esecul metodei; printre acestea se citeaza:
le \ instabilitate hemodinamica, o congulopatie consumptiva sau de dilutie,
prezenta unor elemente patologire organice sau functionale splenice, Ieziuni
asocia te viscerale multiple (125,267).
6) Ligatura arterei splenice poate constitui un mijloc de hemostaza În
[\' rupturile splinei prin reducerea int1uxului arterial, favorÎzându-se astfel
hemostaza; pe de alta parte, ligatura arterei splenire permite functionalizarea
Eficacitatea acestor metode analizate de rele mai multe ori În ansamblu
este discutabila. Bahnini (119, citat de 322) a adunat în anul 1984 din toata
literatura 315 cazuri cu numai doua esecuri (reinterventii pentru hemostaza).
Rappaport si colab. apreciaza pe o experienta de 106 bolnavi cu
traumatisme contuze multiple, inclusiv splenice, ca în astfel de situatii
majoritatea absoluta a bolnavilor trebuie supusi unei laparotomii; dintre
acestia, prezervarea splinei printr-o operatie conservatoare este posibila la
cel mult 25% (267).
Alte analize mai nuantate recunosc ca majoritatea leziunilor splenice
' "

unei retele circulatorii colaterale care evita ischemierea ireversibila si tratate prin aceste metode sunt leziuni intraoperatorii, iatrogene, deci în:
infarctizarea splinei. Experimental, Michels (citat de 84) a demonstrat ca general superficiale, si care nu sunt superpozabile experientelor care se
FI ligatura arterei splenice proximal de bifurcatja sa finala este posibila; faptul refera la marile destructii splenice (politraumatismele de exemplu) al caror
a fost confirmat de diversi autori pe diferite specii de animale de experienta. tratament presupune solutii radicale si rapide (Alexandre .T.B. si colah.,
La om, vascularizatia de supleere este suficienta pentru ligatura arterei Livingston C.D. si colab., Malangoni M.A. si colab. sauSibily A. - citati de
splenice Ia aproximativ 30% din bolnavi (322); exista Însa si opinii diferite 322). "
IT\ conform carora în numai 6% din cazuri vascularizatia de supleere nu ar fi Oakes si Charters, pe o experienta constituita din 20 bolnavi cu di·
suficienta(119). Indicatia optima a ligaturii hemostatice a arterei splenice o . verse traumatisme splemce, dar bine selectati, au 19 succese cu hemostaza
constituie rupturile hilare adânci cu interreptari ale principalelor colaterale stabila si vindecare ulterioara (95%); particularitatea observatiilor acestor
i'i.:J arteriale la acest nivel. Este obligatorie Însa extirparea concomitenta a autori este faptul ca la toti bolnavii indicati a pentru o chirurgie conservatoare
'.\.~ \
=~,,:
a fost stabilita numai prin Iaparotomia exploratorie (238). ' ..' .
zonelor de si
coexistente parenchim splenic cozii
evitarea lezarii devitalizat, repararea
pancreasului. plagilor
Reiese deci casplenice
simpla
L Iigatura a arterei splenice fara unele gesturi complementare (excizii, suturi datoraîn tesfârsit, mai conservatoare
chirurgiei ales la copii, rezultate, bune siimediate
publica Lally postoperatorii
colab. (189), Kehila si
hemostatire etc.) nu asi,gura nici constant si nici suficient de sigur hemostaza. colab.(181), Mucha .Tr.(225), Tenniere si colab.(322, 343), Canarelli si colab.,
. i~·!
\1
';,i~ \ 226 227

:.. '
\\
 . I j J

iar la noi Fufezan si colab. (130), pentru a aminti doar câteva echipe din- - splenectomia a fost practicata la bolnavi a caror etate era cuprinsa I']~ , '.
....•

tr-o lista posibil mai lunga. Caracterul comun al tuturor acestor experiente Între 5 si 69 ani, deci la toata gama de vârste; _._----~
este Însa numarul relativ redus al cazurilor la care se refera, precum si absenta - operatia a fost efectuata pe spline normale morfologic (un procent
comentarii documentate a rolului prezervarii splinei În prevenirea dintre ele disfunctionale, dar cu morfologie conservata) (105 cazuri) sau
complicatiilor septice tardive posibile postsplenectomice; a1irmarea notiunii patologice (19 cazuri);
d~ rezultate favorabile se refera mai ales la hemostaza prin tratarea leziunii
splenice .. I considerate
- infectiile
obisnuite
grave (de
postsplenectomice
plaga, abcese subfrenice
au fost practic
etc.), Înabsente,
limitele iar
general
cele
Se crede, În prezent, ca splenectomia este indicati a optima la r..-\
cunoscute (2%);
aproximativ 70% dintre bolnavi cu traumatisme închise splenice (Feliciano, - asadar, cel putin pâna În prezent nu am fost confruntati cu cazuri r G
Livingstone, Giuliano, Malagoni, citati de 191). în plagile penctrante, care sa confirme riscul infectios imediat postoperator si cu atât mai putin la
proportia indicarii splenectomiei creste. De~i se citeaza o mortalitate '7l
distanta, consecutiv splenectomiei.
.publicata de 20% dupa splenectomii, aceasta este datorata leziunilor Pc de alta parte, chirurgia conservatoare exija un ansamblu de conditii
viscerale asociate; mortalitatea consecutiva splenectomiilor singulare pen tru care sunt relativ rar Întrunite si expuse la cel putin trei pericole principale: l
traumatism este de numai 1%-5% (191). a) hemostaza incerta prin reluarea posibila a hemoragiei;
Pentru a Încheia aceste consideratii vom mentiona ca o ultima
b) necroza
partiafe, de extensie
Încapsulari variabila
etc., uneori a splinei
chiar corect dupa suturi,
efectuate splencctomii
tehnic SI
splenectomia
modalitate propusa
se impune,
ca metoda
autotransplantarea
de conservare a splenica
functiei splcnice,
(147, 169,
atunci
175, când
191, c) prelungirea nepermisa a interventiei la bolnavi ~ocati, 1::::]
J
332, 334). Metoda este indicata În lezarile splinei cu decapsulari Întinse, politraumatizati, cu hemoragii În curs de desfasurare etc.
Rezulta deci, ca cel putin într-o importanta grupa a bolnavilor
rupturi
din alte cu multiple
cauze fragmente,
(vârstnici), undepolitraumatisme cu stari de ~oc,
operatiile conservatoare bolnaviun
presupun taraactti traumatizati, chirurgia radicala - splenectomia - ramâne indicatia majora,
operator prelungit si nu totdeauna o hemostaza sigura. Desigur, operatiile conservatoare si atitudinea non-interventionala pastrându-se În
autotransplantarea unor fragmente splenice nu este rationala În bolile limitele unor indicatii riguroase, deja comenta te. 11 ~.-,;:,.··.m

hematologice, septice ale splinei sau În cazuri de sepse peritoneale, prccum ,-:::/'
si În unele cancere digcstive ce impun tactic sau tehnic splenectomia.
Desi inspirata de fcnomenul de splenoza, autotransplantarea difera .\ J
de aceasta, mai alcs prin faptul ca uneori splenoza determina rcgcncrari
splenice voluminoase pseudotumoralc ce pot fi identificate la scintigrafia
eU Tc'99 m. Nodulii de regenerare ai splcnozei nu au cd putin activitatea
antimicrobiana (daca nu ~i pe cea imunologica) a splinei, ca urmare a I
absentei unei micr.ocirculatii cu structura sinusala. Din contra, prezenta
acestei
fera microcirculatii
acestora potentialulÎn functional
fragmenteleal organului
de autotransplantare
propriu-zis. splenica
In acest con-
sens
se impune prelevarea si reimplantarea a cel putin 1/4 sau chiar 1/3 din
volumul splenic initial. Ca urmare, În cazurile cu spline zdrobite traumatic 1]
se prepara si implanteaza (intra- sau rctroperitoneal), multiple fragmente
cu caracteristici precise, asupra carora nu insistam În lucrarea de fata (175,
334). .
Beneficiul principal al autotransplantarii splenice este recâstigarea
functiilor hematologice si imunologice Într-un interval postoperator de 6-8 ...1
saptamâni. Vaccinarea ulterioara antipncumococica cu reluari periodice
este o masura terapeutica posibila, dar Înca pusa sub semnul Întrebarii din ; .. ~,
punctul de vedere al eficientei sale. I '::~1;
:"-1

'"

Asadar, În concluzie, chirurgia cOQservatoare sau de exereza ±

autotransplantare În traumatismele splenice? • ~."'"
Referitor la prima modalitate, experienta noastra este redusa; chirurgia
de exereza practicata pe 124 bolnavi cu variate traumatisme permite Însa
câteva observatii:

228 ~~
..

\
 I

:1~j
r{
,J \

II<J
~ 14% dintre ele fenomenul inaugural, care a condus deci la precizarea
10. diagnosticului, a fost complicatia splenica (61).,'
TABELUL 10.1
'

rl-J
~oi
SPLENOPATII ÎN CURSUL Nr.-holnRVI

~li I
AFECTIUNILOR P AN CREATI CE A. Tactica a. Tumori pancreas
b. !'ancreatite cro-
3

:\j..
,_
nice (P.C.) 14 25 bolnavi
c. Chiste (pseudo)-
coada pancreas 5
Il \ d. Insulinom 3
't.':..'
It··, B. Invazie a. Adenocarcinom
L~2'~J1 Motiva tia sple- tumorala 6 11 bolnavi
nectomiei pancrea- pancrealic
splenica b. Sarcom pancrealic 3
Raporturile anatomice strânse dintre pancreas, pediculul vascular prin- tectomie corporeo-
r \ caudala (total 39 c. Insulinom malign
cipal splenic si splina însasi, explica interferentele patologice posibile dintre (invazie pedicul) 2
cele doua organe. Afectiunile pancreatice cel mai frecvent Implicate sunt bolnavi)
\{)
I\.."i
cele inflamatorii (pancreatitele acute si mai ales cele cronice, cu toate formele C. Invazie Sindrom secundar
anatomopatologice sub care pot evolua), neoplasmul de pancreas fiind mai pedicul de hipertensiune 3
rar semnalat. De regula, formele lezionale cu localizare corporeocaudala splenic ± portal~ se~mcnta- 3 holnavi
1 (':, l tromboza ra (un caz cu sub-
~~'J
f[ \ pancreatica sunt cele etiologie determinante. vena strat malign)
Sunt de scrise leziuni ale pediculului vascular splenic (venoase, arteriale
si pan-pediculare), precum si lcziuni secundare sau primitive ale
, \- parenchimului splenic (fig.1O.1). Tromboza venoasa splenica prin pancreatita si mai ales prin pancreatita
:\:,.;
..::.~ cronica (P.e.) a fost descrisa În 1945 de Mallet-Guy, iar conceptul de
hipertensiulll: portala secundara unei pancreatite cronice, hipertensiune
• I de regula segmentara, apartine lui Uger, din 1954 (66).
i ...·" Implicatiile pancreatopatiilor În general si a P.e. în particular asupra
,\ ,'."j
\-::.. Fig.10.J. Schema complicatiilor splinei prezinta diferite modalitati anatomo-clinice de manifestare. Cunoscut
spleno-vasculare În pancrealo-
patiile cronice. 1 - ruptura arterei fiind faptul ca elementul cel mai vulnerabil este vena splenica (eventual
_ 1
1 I 4 splenice; 2 • tromboza venei spIe- confluenta splenomezenterica), frecventa maxima a perturbarilor depinde
nice (V.S.); 3 - complicatii intra pa- de acest factor. Circulatia în vena splenica poate fi modificata prin dqua
t1
~-;! mecanisme: a) fie prin compresiunea venei consecutiv dezvoltarii în volum'
r~n~himatoase spIenic~; 4 - perfora-
tie mtr-un
colon); organ cavitar
5 - perforatie (stomac,
în peritoneu; a pancreasului (pancreatita cronica hipertrotica, tumora pancreatica sau
ti 6 - hemoragie intrachistica pseudochistele de pancreas); consecinta compresiunii venei splenice o
5 (dupa Leloup, modificat). constituie staza circulatorie cu marirea variabila de volum a splinei si
\,'.Ii ,
c:.J realizarea aspectului microscopic de splina congestiva (fig.l0.2) (25 bolnavi
în experienta noastra splenectomia a fost efectuata la 39 bolnavi cu cu splenectomii tactice); b) fie printr-o fibroza-scleroza a peretelui venei
( \
diverse afectiuni pancreatice. Exereza splinei a fost, fie tactica (25 bolnavi), consecutiva unor pusee succesive inflamatorii de pancreatita (fig.10.3); se
,}01
fie ca urmare a invaziei tumorale pancreatice si în splina (11 bolnavi), fie, organizeaza astfel, progresiv, un bloc scleros inter-pancreato-venos uneori
\
c:'::: în sfârsit, consecutiv invaziei pediculului vascular splenic ± tromboza obstructiv si cu mult mai dens decât chiar În cazul unui neoplasm.
secundara a venei splenice (3 bolnavi) (tabelul 10.1). Trombozele venoase splenice din cursul neoplaziilor sunt mai Tare, cel mai
: I
Frecventa implicarii splenice în pancreatitele cronice (P.e.) este relativ adesea generate tot de inflamatia perineoplazica decât de invazia tumorala
redusa; 14% dupa Chambon si,colab. (66); 22,5% conform experientei lui (2 bolnavi). Anatomic se produc consecinte variabile, de la o simpla
\;{:"
2! Magotteaux si colab. (203); uneori se citeaza si procente ridicate de 60%, compresiune pâna la o tromboza completa venoasa (77).
I dupa Rosch si Herfort (citati de 203). Privite din punctul de vedere al .' Materializarea celor de mai sus o pot oferi uneori cele trei grade de
afectiunii pancreatice, faptele releva o constatare semnificativa: Chenebaux
anomalii splenoportografice ale venei splenice descrise Înca din 1968 de L.
l·~ ,
[)
230
, l
si Oliver au observat pe o experienta colectiva de 108 cazuri cu P ..e. ca în

~
231

( \
 .\
•. ~ . __ .0 __ ' •. ' .4. _ •.•.•. . __ -_ ..• ,-'.

,\,.c.'f",'

1;\

I-~ sL
..1.

..l-
I "r:r

I ~r J

Fig. IOA. Splenoportografie care iluslrca- Fig. 105. Tromboza completa de vena 1" 9.
...·-

Fig. 10.2. Splenoporlografie. l'ancreatilii Fig. 10.3. Splenoporlo~ra(jt:. Fibro·sdcroz.a za modificiiri de gradul II (stcnoz.a splenica prin cancer pancreatic cu
cronica hiperlrofica cu compresiunea a perelelui venei conseculiv unor episoade incomplelii) a venei splenice (clasificarea opacifierearetelei
tardivade acolaterdle
axului portal prin
venci splenice si splenomcg.alie congesti"a succesive de p'Jllcrealila (confinnarc Lcger). intennediul inferioare.
(T.P., 48 ani, 1983). intraoperatoric) (S.D .. 53 ani, 1981). :~l
organice, caz în care leziunea principala este infarctizarea variabila a splinei I 'Ti
. (66, 77).
Leger si colab., pe 126 de bolnavi examinati ca atare (195), purtatori, mai
ales a unor'pancreatite cronice. Sunt descrise:
- modificari ale axului splenic venos de gradul 1: slefuirea convexitatii 10.1. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALA
SEGMENTARA -\ --J
inferioare a axului venos splenic, cu dilatarea venei splcnicc În amonte, cu
cresterea valorilor splenomanometrice peste 15 cm apa si cu o prelungire a
persistentei opacifierii venei splenice peste 11 secunde (fig.10.3); CU o frccventa medic dc 22-26% din totalul pancreatitelor cronice (203)
- modificarile de gradul II constau Într-o stenoza incompleta il venci
splenice sau a trpnchiului splcno-mezenteric ± dezvoltarea circulatiei
(dupa Lcger chiar 54% - 195), sindromul de hipertensiune portala radieulara
I'Ti li
colaterale (fig.lQ.4); splcnica
manifestatapoateclinic
parcuq~e
(77). Faza
doua asimptomatica
etape evolutive: reprezinta,
una latentade siobicei,
a douao
- moditicarile de gradul III exprima stenoza completa a axului venos descoperire
splenic, cu formarea unei circulatii colaterale care poate fi: a) pe reteaua colaterale.lor intraoperatorie, identificarea
circulatiei portale H.P. obtinându-se
care sunt ectaziate, fie prin
multiplicate si/sauaspectul
mtens
superioara, respectiv venele splenotuberozitare, venele gastrice scurte, varice sângerânde, fie printr-o explorare radiologica vasculara preoperatorie de
tuberozitare, toate drenând prin vena coronara gastrica spre vena porta: tipul omento- sau splenoportografiei (Cillqualbre si colab. - 77).
varicele esofagiene în aceste circumstante sunt rare, dar cele tuberozitare Excmplificativa ni se pare urmatoarea observatie clinica:
sunt voluminoase; b) pe reteaua inferioara prin venele gastro-epiploice Obs. 10.1. Bolnava M.E., 51 anii 1981, a fost internata in clinica de hematologie a
stângi (în conexiune directa cu hilul splenie) spre mezenterica supe:-ioara si Spitalului Clinic Fundeni cu o tumora de hipocondru stâng (splenomegalie În contextul
unei boli de sistem 7). Explorarile paraclinice si imagistice de care dispuneam la data
în continuare inferior
mezente.ric spre trunchiul
(fig.10.5).port; uneori este posibil si un reflux pe trunchiul respectiva (examen baritat eso-gastric, irigografia, urografia, ecografia etc.) raman
Implicarea venei splenice în modificarile locale induse de o P.C. sau neconcludcnte, nearg,umentând o boala de sistem, o paraneoplazic sau un sindrom de
hipertensiune port;lla (fig.10.6). Mentin:indu-se diagnosticul de splenomegalie de cauz;'i
de un neoplasm pancreatic nu este de cele mai multe ori singulara. Se neprecizatii, probabil secundara, este transferala in clinica noastra. Jntraoperator (C.O.1420/
asoc.:iaza, de obicei, o componenta variabila arteriala constând, fie Într-un 1981) se confirma splenomcgalia existenta cohcllmitent cu o tllnlora \'oluminoasa
spasm al arterci splcnice, fie În modificari ocJuzive de grad variabil alt rClropcrilonculn. CIIpUIlCI de plcC<lJ'c (illVHulÎlld scclllluar '1) coada pancreasului si pcuJculul
vaseular splenie. Circulatia portala colaterala În staza, cu ectazil venoase. S-a practicat
respectivei artere. Asocierea celor doua tipuri de perturbari circulatorii splenopancreatectomie corporeo-caudala, ocazie cu care se remarca tromboza venei
(venoase si arteriale) în proportii variabile constituie o maladie a pediculului mczenlerice inferioare. Examenul piesei pune în evidenta si lromboza venei splenice, deci
vascular splenicsi poate fi urmata de consecinte si leziuni variabile la nivelul împreuna cu obstacolul de pe vena mezenlerica inferioara, cxplicand patogenic un sindrom
splinei: fie predominant disfunctionale - sindromul de hipertensiune por- de hipertensiunc portalii prehepatica segmcntarii (fig.10.7). Evolu\ia postoperdtorie: flebita
tala segmclltara, sectoriala sau radiculara splcllica -, tie predominant (conlrolabila terapeutic) a membrului inferior sl<ÎlIg. Vindecare. Examen hislopatologiC:
fibrosarcom. Cobalto- si polichimeoterapie postopcratorie.
~
...

232
'\'I 233
\,
 iiIliIi

..
1::
_-------_._-- ]
•.....
_ ••.•• ~._. O" _~ •••• _. __ •• _ •••.•• __ •• __ • __ •• - •• _' ••• "

.. . . .

1··_·_-_··- _ .

se descopera o tumora corporeo-caudala ~ancreatica. care invadeaza hilul splenic producând

hipertcnsiune portala segmentara banuita. Tumora este inextirpabila. Examen
histopatologic: reticulosarcom.

Obs. 10.3. Bolnavul S.Gh., 34 ani/1967, s-a internat În clinica cu hematemeza-melena,

sindrom dureros epigastric si pierdere ponderal~. Infirmarea radiologica a unui ulcer gastro-
doudenal, dar prezenla unei splenomegalii moderate permite ipoteza diagnostica a unui
sindrom de hipertensiune portala, în pofida absentei varicelor esofagicne (cxplorate cu
pasta baritata). Se recurge la splenoportoseriografie; splenomanometrie 17 mmHg;
splenoportografia nereusita (substanta de contrast refiuata perisplenic). De ascmenca. nu
dispuneam dc explorarea ecografica. Se decide si se practica laparotomie (C.O.~16/1967);
s-a infirmat existenta ulcerului gastro-duodenal; pancreasul, desi de dimcnsiuni
quasinormale cste dur-lemnos pe toata lungimea sa; vcna splenica pcnncabila. este intim
aderenta la glanda (probabil corespunziind gradului I din clasificarea radiologidi Uger);
splenomegalie (de staza)~ Riscul de h~moragie contraindica prelevarea unei biopsii
pancreatice'; splenectomia se considera ca fara beneficiu. Cu suspiciunea concomilcnta de
pancreatita cronica sderogena sau neoplasm pancreatic forma infillrativa si hipertensiune
Fig. 10.6. Imagine de compresie "Fig. 10.7. Piesa operatorie a bolnavei din fig.10.6. portala scgmentara, secundara, forma medie, se Închide laparotomia, interpretarea
'gastrica prin tumora splenopancrea-
tica (examinare În Trende!enburg) anatomica a !cziunii ramiinând, ca si cauza hemoragiei, neclarificate.
(M.E., 51 ani, 1981).
Obs. 10.4. 130lnava r.G. 39 anil1981, s-a internat În clinica noastra cu melene repetate
si tumorii de hipocondru stâng. considerata În cele din unua a fi splenomegalic (de gradul
',": 1-11),dupa ce un examen radiologic premergator concluzionase În favoarea unei tumori de
\
Observati a ofera exemplul unui sindrom de hipertensiune portala fara
'~) expresie clinica, evoluând ca o tumara de hipocondru stâng, care desi evoca fornix gastric. Examenele paraclinice adauga anemie (Ht 31 %), hipcrsplenism; probe
biologice hepatice nonna!e, captare splenica intens crescuta si ficat minimal marit de \'()Ium
si o splenomegalie, nu coexista cu perturbari clinice specifice unei scintigrafic, prccum si prezenta unor varice gastrice. Se suspicioneaza un sindrom de
:! ~ hipertensiuni portale, diagnosticul precizându-se numai intraoperator. hipertensiune portaJa, eventual presinusoidala, i'ntrahepatica si se intervine chirurgical.
'1 ... Faza clinic manifesta descrisa de Leger (195) realizeaza Intraoperator: tumorii pancreatica caudala cu splenomegalie, ceea ce confirma o
L·~ :simptomatologia unui bloc prehepatic, predominant pe teritoriul splenic, hipertensiunc portala segmentara, presinusoidala. S-a practicat (C.O. 515/1981):
putând Însa În timp sa se extinda asupra confluentului splenomezenteric si splcnopancrcatectomie corporeo-caudala. Examinarea piesei releva tromboza de vena
apoi a venei porte (tromboza extensiva). Varicele esofagiene sunt mai rare, splenica. Examen histopatologic: insulinom malign cu metastaze În ganglionii regionali.
','1
',: Vindecare. La trei luni postoperator revine cu metastaze regionale masive.
. \
(Chalnot)
dar cele gastrice
sau celesi jejunale
eso-cardiogastrice
(Ribet) extrem
mult de
mairare
frecvente;
. cele duodenale
. . . I1ustrativa este urmatoarea Observatiile relatate se refera deci la bolnavi care prezeptau durere
suita de observatii: variabila În abdomenul superior, cu sau fara turnora palpabila in hipocondrul
I! stâng, uneori consecutiva splenomegaJiei, alteori mascata de o
,'\1 Obs. 10.2. Bolnavul Gh.T., 39 anii
,,:.;
1967, a fost operat cu trei ani anterior, Într- splenomegalie, preCum si cu manifestari sugestive preoperatorii de
o alta unitate pentru 'ulcer bemoragic'; desi hipertensiune portala fie prin evolutia clinica, fie prin concluziile explorariJor
leziunea amintita nu a fost identificat~, s-a paraclinice, fie prin ambele În asociere. Respectivul diagnostic a fost
'.: efectuat totusi o rezectie gastrica cu
1
confirmat la toti bolnavii, indiferent de solutia terapeutica ce a urmat.
·1 anastomoza gastro-jejunaIa. Reaparilia
1••••
.• 1
bemoragiilor digestive cu ocazia internarii Evolutiacând
sindromului de H.P. Ia carcinom
care ne referim poate parcurge,
la care ne referim s-a Însotit de pierdere ales atunci este provocat de un al pancreasului, o seriemai
de
ponderala, dureri În hipocondrul stâng, cu etape care sunt posibile dar nu constante, asa cum reiese dintr-o experient~
./
;1
splenomegalie gradul I si anemie hiper- japoneza (Ku SI colab.-185).
.J
splenism. Radiologic, varice esofagiene O prima etapa este cea insidioasa S~IU de constituire a H.P., În care
absente; nu se evidentiaza ulcer recidivat. vena splenica este partial obturata (de regula, prin compresiune),
Se suspicioneazli un sindrom de hiperten-
siune portala splenica. Splenoportografia splenomegalia si varicele fiind minimale sau absente; in aceasta etapa pot
\. ev.idenliaza obstacol la nivelul venei splenice sa se dezvolte unele cai derivative ale reintoarcerii venoase splenice; spleno-
Fig. 10.8. Aspect splenoportografic
·cu circulatie derivativa spontana perisple- splenice, splt:no-cave prin venele spleno-capsulare, hilare splenice, unele
nica saraca; nu se vizualizeaza vella porta gastrice si pancreatice (203) (fig.l0.9 a).
suger.ind o tromboza completa (În hil 1) a (fig.1O.8). Splenomanometrie: 18 mm Hg (la
. venei splenice cu circulatie compensatorie . A doua etapa, consecinta a ocJuziei complete a venei' splenice si
vremea respectiva nu beneficiam de
mentinerii pe'rmeabile a arterei splenice, este etapa dezvoltarii unei largi
l"
\ ". perispl.enica saraca (Gh.T., 39 ani, 1967). ecografie). Intraoperator (C.O.192711967)

234 235
 ': ~

-- f'] \
ruptura splinei, necroza splinei, hematomul subcapsular, pseudochistul. Un 'lj
recent studiu experimental, Întreprins de Chambon si colab. pare sa .

demonstreze
splcnica, Încaforma
mai ales afiefazelor leziunile
acute) splenicefieobserva
au ca leziune
ischemica, te hemoragica.
În cursul
princeps
În forma pancreatopatiilor
infarctul sau lainfarctizarea
De (si
acest tip de Ij
~,'~711

leziune, evolutia ulterioara se poate face variabil spre pseudochist,

splinei,
Frecventa
abcedarc acestor
sau necroza
complicatii
globala a splinei (fig.lO.10) (66).
ruptura
. r\
'1
splcnicc consccutivc pancreatopa-
tiilor nu este precizata; ca pare mai ,
a
curând de
valorii redusa, variind pe statisticile
4% (66). Inf el t.: ':. :: '\"11
Fig. 10.9. Il,b,c. Etapele posibile ale sindromului de hipertensiune porlilla radiculara
splenica În CitZde carcinom corporeo-pancrcatic (dupa Y.Ku).
publicate (Ribet, Chambon) în jurul ar ~ LY ~
retele de vase colaterale, mai aks ht:patop<.:te, dar ~i hepatofugc. Dt:rivatiile
lnfarctul În splenic
plurifocal
prezlllta
mono-a fost
cursul P.e.
ca o zona necrotlco-.
sau ~~.
:::;;, ~ \\,'" ~-:-:-
".'
l''-'1,
hepatopete sunt cele prin vaselt: splenice scurte ~i vena coronara, prin
gastroepiploica stânga, sistemul mezenteric superior ~iprin arcada colica
stânga si mezenterica inferioara. Princip~la calc hepalofuga se stabile~te
prin venele diafragmatice si ramurile intcrcostale cu dcvcrsare În sistemul
semn.ala~ În 1954 de 1-:. Uger. E;:lsc
nu trebuie confundat
hemoragica
subcapsulara,
cu hematomul
sau necrotico-ischemica
neabcedata. InfClrctul
~~_: ~
PancreatitaInfarctlzare
'.
~ ~
-
'\
1
~-lI'
splenic subcapsular, care este o
cav. în acest stadiu se dezvolta variccle cso-gastrice (mai ales gastrice), se
constituie splenomegalia si se pot produce H.D.S. Uneori, aceasta ctapa ~ '. • . panerealJla eruDlca: 1,1

este mai putin zgomotoasa dinic, Jaca oeluzia vcnei st: proJuce În/sau foarte colcqie sanghina superficiala," dc Fig. lU.J(J. Comp!ica.lii splenic:.c posibilc În . '1"

aproape de hilul splenie, caz În care singurele cai derivative ramfln vasele regula, Iara elemen~~
I-Iematomul poate 11pfllmtlv,
n~cr?~I<.:c(73):
Jar ~l nccroza;.J·
J • pscudochi~t;
abees2 _(dupa
ruptur;;
J.P.Chambon).
splcnidi; 3. ,]1
consecinta unui infarct unic, limitat.
gastrice scurte (fig.10.9b).
. Etapa a treia, denumita si "faza de golire", t:ste consecinta unei
obstruqii (spasm rdlex prelungit '1) variabile a artert:isplcnice. Progrt:siv, prin crestere si ulterior resorb~ie partiala sau lipsa cheaguri lor genereaza, ,
Infarctul unic hemoragie poate evolua spre un hematom disecant, care 1.1'1
prin colateralcle enumerate, Întoarct:rca vcnoasa <lsigura golirea splinei de uneori, falsul chist splenic. Fiind form<l IezionaliJ parenchimato<lsa splcnica ! I

sângele stagnant,.disparitia varicelor esofagiene si chiar atrofia splinei (f<lpt cea mai frecventa (50% din leziunile splcnice satelite P.e.) (73), falsul chist
veriticat necropsic de Ku ~i colab.-185) (lig.l 0.9c} Aceasta t:tapa t:ste departe splenic este o cavitate fara perete propriu si fara epiteliu. Exista doua forme
de a ti constanta, deoarece implicarea arterei splenice este În general mult
mai rara (pentru alte aspecte ale sindromului de H.P. segmcnt<lra splcnica
anatomo-c1inice de pseudochisturi în contextul pe care îl comentam: a) false
chisturi strict intr3splenice cu origine Într-un hematom si b) false chisturi
.~~
fi
a se vedea capitolul 4.- "Splenopatiile vasculare"). pancreatico-splenice ce constituie rezultatul invazici splenice de catre un
în prezent, gra~ie ecografiei, tomografici computcrizate, rezonantei chist initial dezvoltat În pancreasul caudal (bilocular pancrcalic pseudocyst).
magnetice, diagnosticul unor astfel de cazuri se simplifica mult, Localizarea superficiala, subcorticala a unui infarct poate genera o
individualizându-se tumora si mai ales apartenenta ei de organ, efraqie a capsulei splenice, urmata de ruptura splinei În unul sau doi timpi f IC)
componentele diagnostice deductive (modificarile angiografice descrise de cu constituirea unui abdomen acut hemoragic. Ruptura fara o cauza aparenta

1·
Ku) reducându-si importanta. Extinderea experientei noastre pe trei decenii poate ti inclusa În categoria "rupturilor spontane" de splina, eroare uneori
nu ne-a permis pentru un numar de bolnavi accesul la mijloacele moderne corectabila intraoperator. Aceeasi ruptura, cu evolutie mult mai dramatica,
de diagnostic. poate însoti evolutia pseudochisturilor, uneori de dimensiuni mari (197, 1":':
221,269). Prima ruptura splenica de acest tip a fost descrisa În 1955 de catre
Byrd si Cough (eita~i de 73).
10.2. LEZIUNILE SPLENICE PARENCHIMATOASE
SECUNDARE PANCREATOPATIILOR
O infarctizare splenica extinsa poate determina producerea
necroze globale a splinei, caracterizata printr-un sindrom abdominal acut
unei
I'j J

pseudoperforativ si septic fie de hipocondru st~ng, Jie generalizat (221).

Prezente mai ales ca o consecin~a a P.C, Iezi unile amintite pot Îmbraca Suprainfectarea unui infarct poate li la originea producerii unui abces
diferite forme anatomopatologice, c1asiticabile În general În mod similar,. splenic.
dupa diferiti autori (66,73,197,221): infarctul splenic mono- sau plurifocal. IrI
236 \~ 237
"\
i'

r-) ,
 Prin cele de mai sus se confirma caracterul posibil de leziune· punct
de plecare a infarctului splenic pentru celelalte tipuri de manifestari
anatomice-Iezionale splenice secundare pancreatopahilor (fig.10.10).
Patogenia este înca incert stabilita. Sunt posibile câteva ipoteze (66,
73,156,221):
,.}~
-'-
1'C';1I
_ ipoteza vasculara invoca drept fact Jr determinant compresia si/sau
tromboza venoasa splenica, ca urmare a episoadelor evolutive ale unei
, rezolvarea concomitenta a p.e. si a complicatiei organice parenchimatoase
r:~I
,'1
pancreatite cronice sau a'cute. Se constituie o ischemie prin staza, apoi
tromboza venoasa in situ si infarctizare locala (indusiv prin extravazare
,I~j sanguina, anoxica). Acest prim fenomen anatomopatologic, respectiv staza
venoasa (cu ischemia secundara), a fost caracteristica lezionala dominanta
la cei 25 bolnavi cu pancreatopatii la care s-a asociat si o splenectomie tac-
tica (tabelul 10.1). Fenomenele enumerate au caracter pasager si repetitiv
p,;
,., I
(Ribet si colab.) sau ireversibil odata constituite (73). Deoarece de cele mai
multe ori este vorba de o pediculita splenica (si nu de o suferinta venoasa
singulara) se asociaza si o componenta arteriala, sub forma unui spasm
arterial, care prelungindu-se în timp poate favoriza si o tromboza arteriala
[",
,I
.~~ ,',
'..;:,;
.
(66);
_ ipoteza mecanica pune în discutie, pe de o parte, perisplenita cu
fixarea variabila a splinei consecutiv evolutiei inl1amatorii sau neoplazice a
(".,
1\ bolii pancreatice si, pe de alta parte, fragilizarea (tot int1amatorie) a tesutului
splenic. Ca urmare, devin posibile rupturile splenice prin microtraumatisme,
uneori numai compresiuni ale splineI prin false chisturi pancreatice caudale,
tiind suficiente pentru determinarea unor leziuni (73,197,221);
~ _ ipoteza enzimatica presupune ca enzimele pancreatice (elastaza,
alfachimiotripsina s.a.) ar fi raspunzatoare de o liza vasculara si
parenc:himatoasa. Prezenta enzimelor în splina ar putea fi explicata de la
caz la caz, fie prin comunicari ale unor pseudochisturi pancreatice cu Ieziuni
similare intrasplenice, fie ca urmare a unei inversari a curentului venos
fI
1.: •• 1
splenic printr-un blocaj de origine pancreatica, tie ca o consecinta a unui
mec,mism similar implid\nd limfatic:clespleno-pancreatice (66,73,197,221).
În mod particular, în pancreatitele acute, substratul enzimatic si
neurovegetativ poate determma initial o vasoconstrictie (urmata de ischemie
[.~I si necroza loco-regionala ), succedata de o vasodilatatie (deci staza si
hemoragie). Aceste fenomene afecteaza pancreasul, iar pt: calea conexiunilor
vasculo-1imfatice si splina. ' Obs. 10.5. Bolnavul S.M., 40 anil1984, s-a internat În clinica cu o stare septica de
. ~ Diagnosticul determinarilor splenice comentate nu se sprijina pe
informatiile clinice, care sunt nespecifice. Existenta unui sindrom de
hemoragie interna sau a unor fenomene de abdomen acut cu debut în
hipocondrul stâng, în contextul unei pancreatopatii cunoscute, ar putea
necesita, în vederea diagnosticului, unele examene paraclinice, care în
ordinea valorii si fiabilitatii lor ar fi: ecotomografia, tomodensitometria,
examenul radiologic abdominal(± substanta baritata) si toracic (daca starea
bolnavului permite). Mai invaziva, dar uneori concludenta pentru
modificarile spleno-pancreatice, este arteriografia selectiva coeliaca.
Ecografia Dopplerreleva
obstacole, modificari
modiiicari de traseu), ale'veneiposibile
vizualizeaza splenicefenomene
(anomalii compresive
de calibru,
si respectiv cauzele acestora, prezenta unor retele vasculare anormale
compensatorii (71). Nu rareori, diagnosticul se precizeaza intraoperator,
I \
238 '\
\
.1": ." iar uneie CO~PliCa\iilezianale splenice (rupturi, nee,aze, false chislun ele.).-'----.-
pot constitui manifestarea inaugurala a unor suferinte necunoscute
pancreatice (164).
Tratamentul si implicit semnificatia splenectomiei nu sunt univoc
stabili te. .
Majoritatea opiniilor sunt în favoarea indicatieisi efectuarii
splenectomiei, asociata sau nu cu pancreatectomia stânga. Se obtine astfel
splenice secundare. Interventia trebuie însa precedata de identificarea
permeabilitatii canalului Wirsung, pentru a preciza utilitatea sau nu a unei
anastomoze pancreatico-jejunale sau, dupa caz, chisto-jejunale. în cazul
unei Ieziuni pancreatice neoplazice, asocierea unei pancreatectomii de
extindere variabila depinde de tipul si invazia neoplazica (66,73,156,197).
Uneori, splenectomia este dificila, ca urmare a modificarilor orgimice
din hipocondrul stâng, unde se constituie un veritabil ·pseudochist regional"
(73), cu hematoame, abcedari sau necroza variabila splenica. Sângerarea
poate fi abundenta, greu controlabila, impunând realizarea hemostazei pe
cale sub-capsulara transparenchimatoasa. Drenajul corect însa al
hipocondrului stâng iinpune ridicarea în masa a întregului·continut spleno-
perisplenic si al cozii pancreasului (197). Leziunile forteaza uneori la gesturi
asociate de necesitate, ca gastrectomii parti ale, colostomii etc.
Exista puncte de vedere care, pentru a evita situatiile chirurgicale dificile
mentionate, pledeaza pentru o splenectomie tactica, cu ocazia oricarei.
interventii abdominale care descopera o P.e. cu tromboza a venei splenice
sau un I?seudochist pancreatic caudal în raport intim cu splina (Haff si colab.
- 156). In acest context s-ar grupa si urmatoarele observatii:
Obs. 1004. Bolnavul T.!., 32 ani/1982, s-a internat in clinica cu un sindrom de
hipertensiune portala prehepatica, exprimat prin splenomegalie, hipersplenism, varice
gastrice si esofagiene. Ecografie S-i!pus În evidenla un chist pi!ncreatic recidivat, cu dillmctrul
de lIproximlltiv Il-I0 CI1\, localizat corporeocl\udlll, interpretat drept cauza sindromului de
H.P. Intraoperator (C.O.300/1982), pancreas dur, tran!\fonnat chis tic in regiunea cozii,
chistul (8-10 cm), având drept conlinut un lichid galben-cremos nefetid; splina mult marita
de volum, in slaza. S-a efectuat: chistoentcroanaslomoza pe ansa Roux si splenectomie
tactica. Examen histopatologie: splin·a cu capsula si septuri usor Îngrosate si cu mici focare
hemoragice În pulpa rosie. Vindecare.
gravitate medie, consecutiva unui episod considerat stins de pancreatita acuta necrotico-
supurativa operata (debridare, evacuare, drenaj multiplu peripancreatie si peritoneal).
Examenul c1iniclparaclinic a pus În evidenta: sensibilitate epigastrica, stare subfebriJa,
splenomegalie gradul II, anemie (Ht 30%, Hg 10 g%), leucocitoza (8 800 cu neutrofilie),
;~: pierdere ponderala. Cercetarea imagistica (ecografie) a unor eventuale abcese recidivante
cronicizate pancreato-peripancreatice sau intraabdominale sau a reluarii evolutivc a
panereatitei acute a ramas nerelevanta. Intraoperator (C.0.46111984) s-a constatat:
pancreatita cronica (sau scleroza secundara inflamaliei acute antecedentare); splenomegalie
cu perisplenita; absenla unor coleclii septice. S·a efectuat: prelevare bioptica pancreatica
si splenectomie. Examen histopatologic: pancrea,tita cronica sclerogena, splina congestiva.
Vindecare.
, Aceste doua observatii constituie exemple în care indica~ea si
J~:, efectuarea splenectomiei cu ocazia abordarii unei afectiuni pancreatice
.1~~~>'·
.
A~,;: 239
,,!;;"-'
<,.; •.. ~:,'.
 1

4 '
i
T~-·_·-··
I
~.
i ~'iJ
11.
evolutive sau sechelare a fost justificata, pe de o parte; de participarea splinei il:;:: ':1
u
.. în procesul patologic, iar pe de alta parte si de evitarea unor complicatii "

supraadaugate: tromboza acuta de vena splenica, infarctizare etc. .

La extremitatea opusa se situeaza pareri cum este cea sustinuta de
\Varshaw care, luând în considerare "riscul septiC postsplenectomie",
PARTICULARrrATI ALE
pledeaza pentru exereza singulara a pancreasului
splinei, daca leziunile splenice nu impun cu obligativitate
afcctat cu conservarea
extirparea (în
INDICATIILOR SPLENECTOMIEI ÎN
acest scop, autorulligatureaza si seqioneaza vasele splenice principale, dar PATOLOGIA PEDIATRICA
respecta vasele gastrice scurte). Supravietuirea splinei pare asigurata, asa
cum reiese dintr-o experienta de 25 bolnavi rezolvati prin aceasta metoda
(66).
Mortalitatea postoperatorie consecutiva splenectomiilor (±
pancreatectomii caudale), dependenta de momentul interventiei, respectiv
amploa~ea leziunilor locale, variaza între 16% (66) si 30% din cazuri (73,
197), fiind în ~are parte consecutiva terenului precar al bolnavilor operati Splina, organ abdominal nepereche, dezvoltat ca o masa de mezenchim
(66). 1Il ce ne priveste mortalitatea postoperatorie în astfel de situatii a fost derivat ontogenetic din mezogastrul dorsal, cu rol esential alaturi de celelalte
de trei bolnavi din totalul de 39 (8%), imputabila bolii de fond (neoplasmul organe limfatice secundare (ganglioni limfatici, amigdale, placi Payer),
pancreatic) si unor complicatii postoperatorii dependente de un act opera- constituie la vârsta copilariei sediul unor modificari I?atologice frecvente.
tor semnificativ, IT\ai complex decât splencctomia în sine. Imaturitatea imuna a copilului mic, corelatiile orgamce si functionale ale
splinei fac ca aceasta sa participe direct sau indireCt la o paIeta patologica
importanta. Semnul patologic cel mai frecvent este splenomegalia,
hipersplenismul hematologie constituind cel de-al doilea semnal patologic.
Patologia splenica este constituita din doua grupe de afectiuni: unele
de ordin extrasplenic, cu manifestari specifice, în care exprimarea afectarii
splcnice
sistemului estede secundara,
care splina pregnanta
este legata,fiind starea de
si altele patologica
ordin pura organ
local, ului sau
splenic,
constând în procese solita,re autonom localizate în splina.
în general, splenomegalia, ca semn major, decelata cu prilejul
examenului clinic, este cea care atrage atentia mt:dicului asupra unei ~J
[.'l.
patologii splenice. Splenomegalia constituie semnul clinic dominant,
adevarat semn de apel, având valoare fundamentala În elaborarea
diagnosticului. Splenomegalia - definitie nosologica a maririi de volum a
organului - nu este o boala sau o afectiune În sint:, constituind un semn în
cadrul elaborarii unui diagnostic pozitiv etiologic. Astfel, splenomegalia n
i~
are ca semnificatie nosologica exprimarea participarii splinci la un proces
patologic, în general extrasplenic si foarte rar splenic. fn momentul decelarii
clinice a uncÎ splcnomegaliI, medicul are în faia doua probleme diagnostice:
A. Continuarea dia~nosticului de organ.
B. Stabilirea cauzei care produce marirca de volum a splinei, starea
patologica pe care aceasta o exprima.
în timpul urmator, cunoscând inllucntcle funC\ionale ale splinei în
organism, clinici anul trebuie sa faca diagnosticul functional al
splenomegaliei, respectiv sarecunoasca hipersplenismul În toate formele
sale de exprimarc. .
în fata c1inicianului pediatru, patologia splenica ridica aspecte deosebite
fata de clinica adultulul, prin particularitatile de diagnostic si tratament
generate de imaturitatea sIstemului imun la sugar si copilul mic, precum si
prin participarea splinei la o mare diversitate patologica acuta si/sau cronica,
cu frecventa deosebita la vârsta copilariei.

241
'~\

\\
(_:-o
 Examenul clinic propriu-zis practicat de rutina sau pentru o simptoma- Sp/enomegalii gradul I:
tologie oarecare nerelevanta pentru splenomegalie este, ele multe ori, cel - insuficien ta cardiaca congestiva;
care deceleaza o marire de volum uneori importanta (splenomegalie grad - anemii herilolitice dobândite;
II sau chiar III), necunoscuta de pacient sau de anturajul acestuia. - metastaze;
Examenul clinic pediatric evidentiaza deseori extremitate inferioara a - boli de colagen;
splinei palpabile ("pol de splina palpabil"). În mod normal, la sugari, În - infectii acute si sub acute;
special la cei prematuri, precum si la copilul de vârsta pâna la 4-5 ani, splina - purpura trombocitopenica imunologica cronica
~i
este accesibila în circa 30% din cazuri, în special În inspirul profund (splina ~
:~
"vie' în inspir) fara a avea o semnificatie patologica. în general, marirea Splenomegalii gradul II;

-
volumului splenic face ca splina sa devina accesibila prin extremitatea sa - ciroza hepatica; !
inferioara, sub marginea rebordului costal. Visceroptoza este o cauza - hepatita acuta si cronica; ,"
neobisnuita de palpare a splinei, ea datorându-se afectariicongenitale sau - anemii hemolitice congenitale;
dob~ndite a sistemului de sustinere: posibilitatea de mobilizare si - mononucleoza infectioasa; :!i

- limfom Hodgkin;
-
repozitionare În loja splenica reprezinta manevra de etichetare a tumorii
- Iimfom non-Hodgkin.
palpabile ca splina ptozata ("splina ce si-a pierdut dreptul de domiciliu"). " ~~
Frecvent Însa, aceasta situatie, insuficient precizabila, necesita investigatii
suplimentare, singurele apte de a aduce precizia necesara. Uneori Splcnomegalii gradul III
- talasemie majora;
vis"ceroptoza splinei se asociaza cu torsiunea partiala de pedicul vascular cu - leucemie granulocitara cronica;
staza venoasa si splenomegalic "În armonica", entitate diticil de etichetat
- maladii de depozitare a colagen ului;
diagnostic. În general, splenoptoza trebuie sa constituie "diagnostic de
- maladia Gaucher;
excludere·, altfel existând riscul de etichetare diagnostid\ eronata si atragAnd - ciroza hepatica;
dupa sine temporizarea în diagnostic, care de cele mai multe ori este nociva. - tumori splenice:: primare.
În lT}omentele de dubiu de diagnostic clinic, atunci când absenta incizurii
splenice nu permite diagnosticul de organ, reluarea percutiei fine si în spe- Cunoscute tiind variatiile dimensionale ale splinei, s-a Încercat si reusit
cial a palparii, atât în decubit dorsal, cât si În decubit lateral drept (palpare obtinerea unor formule de calcul a lungimii axului lung al acestui organ În
prin balotare, palpare prin acrosare, metoda policelui), permite de cele functie de::vârsta:
mai multe ori precizarea diagnosticului de organ si a dimensiunilor.
În toate aceste situatii, în care se banuieste o spleneptoza sau o L (cm) = 5,7 ± 0,31 x V (V= vârsta
.. În ani)
splenomegalie, o simpla radiografie abdominala fara substanta de contrast,
În ortostatism, ne permite diagnosticul, prin evidentierea benzii de aer În general, în fata unei splenomegalii descoperite" la examenul clinic,
interdiafragmatico-spleno-colice. Ecografia tinde ca prin precizia datelor medicul trebuie sa se reÎntoarca la anamneza, care În putine situatii rele"a
furnizate sa devina investigatia de electie în diagnosticul maselor.tumorale de la început existenta splenomegaliei. Anamneza, prin asocierile pe care
abdominale. Ecografia permite, de cele mai multe ori, diagnosticul de or- le releva, poate constitui un "cliseu diagnostic". în-cadrul anchetei
gan, dimensiune, structura, raporturi de vecinatate, conexiuni organice si! diagnostice se vor urmari: '
sau functionale. . 1) asocierea febrei, aspectul grafic al acesteia (febra În platou, febra de
Pentru facilitarea standardizarii informatiei medicale, În clinica tip septic), durata persistentei, precum si modul de raspuns la terapia
pediatrica se utilizeaza o conventie de clasificare a splenomegaliilor dupa antitermica si/sau antibiotica (hpsa de raspuns ar pleda pentru febra-o
C[I volum: simptom paraneoplazic sau în cadrul altor boli de sistem);
a) mici - moderate sau gradul 1 - splenomegalii ce nu depasesc ~, ":::1rsta de debut a splenomegaliei (cu cât vârsta de debut este mai
hipocondrul stâng; mica, implicati a patologica este mai importanta);
b) medii sau gradul II - splenomegalii ce ocupa flancul stâng partial 3) starea generala a pacientului (modificarea starii generale, alaturi de
sau totar si nu depasesc linia xifo-ombilicaIa; splenomegalie si contextul clinic comp'lex ar constitui criterii de gravitate);
c) mari sau gradul III - splenomegalii ce se dezvolta lateral si spre
dreapta de linia xifo-ombilicala si/sau ocupa fosa iliaca stânga. 4) patologie
5) existenta Înidentica În familie patologice
antecedentele sI/sau coabitanti;
imediate a unor maladii. cu.
"""7
>
'i-'\i
In mod obisnuit, nu se poate afirma:o legatura directa Între volumul participare splenica cunoscuta - septicemii, hepatita acuta virala, pusee
splenomegaliei si etiologie; în general, splenomegaliile de gradul 1 sunt de hemohtice, rahitism etc.; .
tip acut, infectios. Se poate faCe totusi; pe criterii de dimensiune si frecventa, 6) existenta în antecedentele personale patologice a unor maladii ale
o orientare etiologica satisfacatoare. . organelor corelate direct sau functional cu splina - supuratii ombilicale la

~~, 242
l 243

"

-"._ _.-
nou-nascut, hemoragii digestive superioare neetichetateetiologic,
tezaurismoze, hepatita etc.;.
7) contextul patologic personal si/sau epidemiologic În care s-a decelat
pentru prima data splenomegalia;
8) asocierea altor semne clinice ca: sindrom hemoragipar
cutaneomucos, hepatomegalie, adenomegalie, dureri osoase;
9) existenta În antecedente de transfuzii necontrolate, tratamente
injectabile, stomatologice sau chirurgicale În conditii tie sterilitate
necorespunzatoare, SIDA;
10) debutul precoce al vie~ii sexuale si, În special, psihopatologia
sexuala, SIDA;
11) existenta În antecedentde rdativ apropiale a lraumalismelor
abdomll1ale - hematom splenic; , Examenul clinic al unui copil cu splenomegalic va consemna expres
12) în conditiile contemporane - prezenta În anaml1eza a calatoriilor În
straili~tate, perioade de rezIdenta În tari tropicale sau existenta În cadrul
coabitail(!l'tjr-lic'.l!nor cetateni straini, ce pot constitui sursa de afectiuni
exotice, patilzitoze; .
13) 1I1vestigatiide laborator În antecedente, efectuate de rutina sau cu
suspiciune diagnostica neprecizata ori precizata (modificari ale hemogramei
pot atrage atentia asupra unor leucemii, anemii hemolitice etc.):
14) existenta În anamneza a unor date de imagistica medicala sugestive
pentru procese tumorale.
O data ce a recvaJuat anamnestic forma~iunea decclata la examenul
clinic in hipocondrul stâng, medicullrcbuie sa reia examenul clinic având
În fata: necesitatea diagnosticului tie organ (splina sau altceva); diagnosticul
functional (asodat sau nu cu hipersplenism); dccelarea organului principal
afectat (Ieziunea splcnica fiind cel mai adesea secuntlara).
, Practicarea unui examen complet si corect nu ridica, În general,
probleme deosebite, la vârsta copilariei, poate doar la copilul foarte agitat,
necooperant, când amftnarea examenului pentru un timp scurt poate
constitui "cheia succesului". De obicei, percutia sau palparea sun t su1iciente
pentru diagnosticul
formatiunii de organ,incizurii
tumorale (absenta dar uneori aspectul
splcnice), nccaracterislic
dimensiunile deosebite,al
pierderea" locului de domiciliu" creeaza dificultati si greseli de diagnostic.
Sunt posibile, astfel, confuzii cu:
- tumori renale stângi solide sau lichidit:ne, rinichiul ptozat sau mobil.
în aceste situatii, contactul lombar al formatiunii si interpunerea Între aceasta
si palma de percutie a hipersonorilatii colice fiind argumente de diagnostic
de organ;
- lobul stâng hepatic marit debordant si/sau deformat tumoralj
- tumori mezenterice sau de epiploon;
- fecalom sau" unghi colic stâng blocat II al copilului nevropat;
- afectiuni tumoral-infiltrative parieto-abdominale;
- rareori, si de obicei pentru cei cu cxperien~a clinica redusa, afectiuni
pleuro-pulmonare bazale slângi.
Uneori, poate fi etichetata ca splen0111cgalie o splina normala ca
dimensiuni si structura, dar care si-a pierdut "locul de domiciliu II prin
dislocarea sa din loja splenica de catre tumori sau supuratii de vecinatate,
confuzia putând ti generata si de o splenoptoza.
244
.~
\ i~,1
ti .
..
.'~
1..·
în general, aprecierea dimensiunilor splinei se face În cm atât percutoriu ~
cât si palpatoriu pe doua axe: axa longitudinala si cea transversala. Uneori,
Întâlnim exprimarea în "degete" - moment În care este vorba de latimea r":!'!
degetelor palmare ale pacientului, unitate de masura destul de precisa.
Palpatoriu, splina copilului este de consistenta moale, caracteristica - ~ I
"consistenta de organ", orice cn::stere, de consistenta având semnificatie
patol.ogica. .
In cadrul examenului clinic, aprecierea dimensiunilor si consistentei
splinei este continuata obligatoriu de examenul clinic al ficatului, la care se ~~;
asociaza prezenta' sau absenta semnelor ciinice de hipertensiune portala -
circulatie colaterala si/sau aseita. .
situatia sistemului limfatic, existenta sau nu a sindromului adellomegalic, ~~I
caracteristicile clinice ale acestuia, precum si asocierea sau nu a durerii osoase
si, În special, a celei nocturne - asociere caracteristica, dar nu patognomo-
nica pentru maligllitati.
In derularea examenului se va urmari existenta unei simptomatologii
infectioase localizate, a starilor septiee, dar si a focarelor septice cronice.
rl
Se va preciza, de asemenea, existenta sullurilor c~lTdiacesi În special a
variatiilor acestora În timp; entitate clinica sugestiva de endocardita.
Existenta unei simptomatologii algice articulare, cu sau fara semne j .
!-..
locale inllamatorii, asociata sau nu cu erup~ii culanatc, va fi sugestiva pentru
splenomegalia din' colagenoze.
Asocierea la splenomegalie a unui sindrom hemoragipar cutaneomucus
poate fi, de asemenea, caracleristica pentru hipersplenism, ciroza hepalica
sau malignita(i.
r'
Examenul cavitatii bucale ofera, În cadrul examenului clinic, informatii
utile pentru diagnosticul unei splenomegaJii. Evidentierea de ulceratii a
tlepozitclor, În general a leziunilor de stomatita, sugereaza mononucleoza r'
\
infectioasa, pentru ea asocierea de gingivoragii si.sângerari ale mucoasei
bucale sa orienteze diagnoslicul spre malignitati. Hipertrofia gingivala este
constant Întâlnita În leucemiile non-limfoblastiee, precum si În amiloidozc.
Trebuie subliniata Înca o data importanta cunoasterii În momentul
evaluarii examenului clinic a variatiilor normale ale ficatului si splinei la
l~
copil În functie de vârsta. Astfel, la nou-nascuti si În special la prematur, la
sugar si copilul mic, splina poate, asemenea ficatului, sa fie accesibila palparii
prin polul inferior. Il
CLISEE DE STARI PATOLOGICE
[-1
Datele anamnestice si exmm:nul clinic corect si complet pot sugera
Înca din aceasta etapa "clisee de stari patologice În splenomegalii,
n
caracteristice dar nu patognomonice.
în boli infectioase, splenomegalia este, de obicei, moderata,
nedureroasa, moale În cele acute si dura În cele cronice prclungite. Daca
îl
.examenul clinic sugereaza natura infectioasa, datele de laborator sunt
singurele care permit confirinarea sau infirmarca suspiciunii de diagnostic.
'IJ
245
 . ---···--I=--
Splenomegillia din hcmatopatij are, in general, un context anamnestico- \l
clinic suficient de pregnant, astfel încât lal:>-oratorulnu face decât sa confirme
suspiciunea clinica si sa precizeze stadiul de boala.
~,- ,
"o Asocierea splenomegalici cu adenomegalie, sindrom infectios sever,
sindrom anemic si sindrom hemoragipar cutaneo-mucos trebuie sa orienteze
catre o mucoasa acuta, situatit clinica confundata, de obicei, cu infectii grave,
..
organ, poate ti cauzata de hiperplazia limfoidului sau prin hiperplazia si
dilatarea sistemull!i reticulo-endotelial vascular. în baza acestor date se poate
contura un diagnostic clinic cu orientare etiologica, functie de tesutul splenic
predominant afectat. Vom avea astfel În ordinea frecventei:
. 1) splenomegalii secundare hiperplaziei tesutului limfatic si/sau
eritropoietic; J

ceea ce temporizeaza diagnosticul inutil si periculos; o hemograma corecta 2) splenomegalii secundare hiperplaziei tesutului reticulo-endotelial;
permite rapid un diagnostic corect. 1, 3) splenomegalii vaseul are secundare dilatarii si hiperplaziei sistemului
Splenomegaliile grad II-III asociate cu sindrom anemic si/sau icteric I' sinusoidal; «

trebuie sa ridice suspic.:iunea de anemie hemolitica.
Splenomegalia grad II-III asociata cu sindrom anemie si pierdere
~ :'
. '.~,
, ponderala, cu sau fara dureri osoase, trebuie sa ne orienteze În diagnostic
catre leucemia granulocitara cronica.
Asociereasplenomegalie-sindrom mediastinal cu sau fara sindrom
adenomegalie, cu sau fara sindrom paraneoplazic, constituie o agregare
sugestiva pentru limfom Hodgkin sau non-Hodgkin.
Debutul splenomegaliei la vârsta mica. cu sau fara anamneza familiala
pozitiva, cu dezvoltare fizica si psihica deficitara trebuie sa ridice suspiciunea
unor tezaurismoze - Gaucher, Niemann-Pick.
Asocierea sindromului febril, a sindromului articular cu deformari, cu
sau fara micropoliadenopatii la vârsta prcscolarului, sugereaza maladia
Chauffard-still.
Asocierea splenomegalie, exoftalmie, diabet insipid sugereaza o
maladie Hand-SchuIler-Christian.
Splcnomegalia estc prezenta inconstant si În colagenoze. Existenta unei
4) splenomcgalii primare prin afectiuni principal splenice. iI
Desi o buna anamneza si un examen clinic complet si competent per-
mit de cele mai multe ori un diagnostic clinic corect, deci si o suspiciune
etiologica, pentru un diagnostic pozitiv, precum si pentru un diagnostic
functional corect, etapa de laborator este absolut necesara.
Legata functional si circulator de ticat si de sistemul limfatic reticulo-
endotelial, splina necesita o complexitate de investigatii paraclinice. Pentru
a se asigura o corecta explorare este neces~ra asigurarea cu aparatura medi-
cala, uneori sot1sticata, deci scumpa, motiv pentru care diagnosticul unei
splenomegalii depinde nu numai de competenta profesionala a medicului,
ci si a institutie,i În care acesta Îsi desfasoara activitatea.
. Planul de investigare a unui sindrom splenomegalic se structureaza, În
general, În doua mari capitole: .
A. Investigarea organelor si sistemelor de care splina este legata or-
ganic si functional.
13. Investigarea directa a splinei si functiilor sale.

~r )
\-
I
simptomatologii algice articulare asociat;] sau nu cu tumefactii, cu sau fara
eruptii cutanate va ti sugestiva pentru splenomegalia din colagenoze.
Practica medicala pediatrica a permis descrierea unor asocieri de
In felul acesta, În Jiagnosticul etiologic al unei splenomegaJii,
capacitatea actuala de explorare hematologica, biochimica, biologica,
imunologica si imagistica 'iledicala sunt utilizate la maximum.
.~.~: Prima investigatie efectuata În cazul decelarii unei splenomegalii este
sindroame În functie de;frecventa. Se descriu astfel:
"

...::

- splenomegalie asociata cu sindrom hemoragipar; o buna hemograma completa, care sa ofere dateutile despre eritrocite
- splenomegalie asociata cu anemie;
,~"",~J - splenomegalie asociata cu hepatomegalie; (numar, forma,trombocite
leucocitara), dimensiuni, (numar,
indici eritrocitari); leucocite (numar,
forma, dimensiuni). formul11
în contextul
",,':
- splenomegalie asociata cu adenomegalie; cunoasterii caracteristici lor hematologice pe grupe de vârsta, aceasta prima
- splenomegalie asociata cu adeno-hepatomegalie; investigatie permite, de celc mai multe ori, o departajare Între afectiunile'
- splenomegalie asociata cu anemie si sindrom icteric; hematologice si cele nehematologice.
- splenomegalie asociata cu ascita si/sau circulatie colaterala; Astazi, din ce în ce mai mult, examenul ecografie, prin facilitatea si
- splenomegalie asociata cu sindrom osteo-articular; nenocivitatea sa, tinde sa devina parte integranta a examenului clinic, sau'
- splenomegalie asociata cu sindrom febril prelungit sau de tip septi- cel de-al doilea, dupa hemograma. 'Examenul ecografie corect efectUat
cemie; permite diagnosticul de organ, determinarea corecta a dimensiunilor,
""1;

- splenomegalie-algie; precum si descrierea leziunilor localizate. Masurarea densitatii ecografice a

. '"t
- spienomegalie izolata. splinei permite descrierea a trei tipuri: ...
Aceste asocieri sunt sugestive, permitând de. multe ori un diagnostic - "splina moale" , caracteristica infectiilor acute bacteriene si/sau virale,
''1 clinic de buna calitate. Pentru elaborarea acestuia trebuie sa se porneasca precum si stadiilor initiale ale hepatopatiilor cronice sau ale infectiilor
i de la conceptul structural al splinei. Splina este alcatuita din tesut limfatic cronice;
;.;.:. dispus printre structuri reticulo-endoteliale. Afectarea organ ului se pro- - "splina congestiva" ,caracteristica În insuficienta cardiaca congestiva
duce, de obicei, prin lezarea primordiala a unuia dintre ac.estea. si sindromul de hipertensiune portala;
Splenomegalia, modalitate principala de manifestare a afectiunilor acestui . - "splina dura", din bolile de sistem.
>~
..j
..•
247
246 ~\

"
 ___..._..__. __
. J
......

..... 1_· .--..

Utilitatea maxima a ecografiei apare atunci când ea permile diagnosticul

i'
,1,
hematolo&ica benigna sau maligna, precum si În majoritatea bolilor qe
sistem. Uneori, aceasta manevra trebuie completata cu o biopsie osoasa'
r
unui procescare
standard, localizat intrasplenic,
eventual evidentiazaspreundeosebire
astfel de de scintigrafie
proces, si radiologia
fara însa a-i putea propriu-zisa, manevra mai invaziva, dar cu date" in situ" despre maduva
preciza natura. hematogena. Se mai utilizeaza În scop de diagnostic etiologie al unei F,
Explorarea organului "siamez", explorarea completa a functiei splenomegalii biopsia ganglionara, În sindromul adeno-splenomegalic cu I !
hepatice, nu ridica particularitati fata de cea a adultului, penni\ând un pas examen hematologie periferic si central nesemnificativ. în cazul unui sindrom
Înplus în diagnosticul splenomegaliei din hipertensiunea portala. hepato-splenomegalic izolat, precum si în tentativa de transare a
Efectuarea testelor inflamatorii si imunologice permite ca printr-o
interpretare corecta sa fie stabilit caracterul sistemic al afectiunii ce
determina splenomegalia.
diagnosticului, hepatita cronica agresiva I ciroza hepatica, biopsia hepatica
este cea care permite diagnosticullezionaI.
r
Toate aceste date anamnestice, dinice si de laborator urmaresc
Primul examen de imagistica medicala, facil de execulat, practic la orice facilitarea obtinerii unui diagnostic etiologic cât mai bun, precum si a
nivel de prestatie medicala, este de cele mai multe ori suficient pentru diagnosticului diferential complet, nu ca scop În sine, ci ca metoda de diag-
diagnosticul de organ. Astfel, umbra radiologica cu derlsitate de organ, prin ~
nostic lezional si functional În scopul adoptarii unei terapii adecvate.
contrast cu tubul digestiv aerat, permite trasarea diagnosticului în favoarea Pornind de la clasificarea etiologica a lui Philip Lanzkowsky, în functie
splinei atunci când ea este situata anterior de colon, imediat înapoia peretelui de tesutul în principal afectat, splenomcgaliile pot fi împar\ite astfel:
abdominal si împinge median si în jos segmentele aerate ale tubului digestiv.
în contextul metodelor actuale de explorare imagistica, tranzitul baritat si CRONICE:
ACUTE: 1) Daclcricne
1. INFECfIOASE: Bacteriene
19
irigografia nu îsi mai gasesc locul, decât eventual pentru evidentierea B. 4)
5) A.
Prot()zo~
Fungicc re - cndoc.1rdita bacteriana;

r
varicelor esofagiene ca marca de hipertensiune portala. 3) I'rotozoare · septicemii;
Interpretarea imaginii scintigratice a splinei permite aprecierea pozitiei, 2)
3) Spirochete
Rickctsii
Virale - lularemia.
formei si dimensiunilor, precum si a conturului acestui organ, dupa 4) Pa razi Iare • her-'atite acute;
intensitatea si distributia radiotrasorului În functie de tipul folosit (colodiu - mononucIcoza iufectioasa;
- boala incluziilor citomcgaJice.
marcat cu Tc99", hematii denaturate -lizate prin caldura - marcatc radioactiv • febra tifoida.
cu Tc99"pertechnetat sau cu CrS1") stabilind diagnosticul de leziune · malaria.
mezenchimala sau hematologica. - endoc:.rdita b:.tcleriana; -11
Examenultomodensiometric, în special cd cu substan\a de contrast, - bruceJlozclc;
"in bolus", permite explorarea corecta a splinei (dimensiuni, structura), a · tuberculoza miliara.
vecinatatilor, a circulatiei portale, precum si a mezenchimului hepatic si a • sifilis;
structurilor ganglionare limfatice abdominale. Examenul C.T. permite În ·
-
lcpIospirozc.
toxoplasma;
r1
peste 80% din cazuri precizarea sediului cauzei hipertensiunii portale. - malaria;
Gradul de precizie În evaluarea functionala a hiperttnsiunii este inferior • chi~tostomiaza;
unei splenoportografii cu splenometrie, manevra invaziva cu risc relativ • );uva migrans \·Îsceralis.
mic fata de cantitatea si calitatea informatiilor furniza te. Splcnoportografia -
•
chist hida tic.
histoplasmoza;
11
este sin~ura metoda apta de a vizualiza toate dilatarilc arborclui portal, - coccidiomicoza.
sediul SI dimensiunile anastomozelor porto-sistemice spontanc. Aceste
considerente ne determina sa afirmam În continuare ca o buna
IL AFECfIUNI SANGVINE:
splenoportografie nu poate fi Înlocuita de nici o alta investigatie. În putinele A. SINDROAME ANEMICE PRIN DEFICIT DE FIER 1'1
(splenomegalii minime si inconstante). •
cazuri când splenoporto~rafia
hemoragipar este unorisc
important) alternativa antecalculat
constituie mare (ascita,
angiografia sindrom
sclectiva arte- B. ANEMII HEMOLITICE CONGENIT ALE SI/SAU DODANDITE.
riala a trunchiului celiac cu vizualizarea arterei splenice, Încarcarii splenice C. LEUCEMII, LIMFOAME CU DEBUT SPLENIC.
si În timpul doi a sistemului port dependent în vena splenica. Metoda în D. HEMATOPOIEZA EXTRAMEDULARA· miclofibroza.
1'1
sine este invaziya, greu acceptata de catre apartinatorii copilului si JII. SPLENOMEGALJI INFILTRATIVE:
vizualizeaza mai putin dar toate dilatarile arborelui port si În special A. Lllvifo'OM HODGKIN SI NON·HODGKIN.
anastomozele portosistemicc cu debit mic. . , B. HISTIOCITOZA.
Fluxometria Doppler ecografica tinde sa furnizeze informatii
importante, apropiate ca valoare de cele splenometrice. Uneori, aceste
C. TEZAURISMOZE - Nieman-Pick;
• Gaucher;
(]
investigatii trebuie completate cu date histologice obtinute prin punctie- • mucopolizallilridoze;
biopsie. Cea mai facila si frecvent recomandata este punctia aspirativa de • amiloidoza;
• sarcoidozil.
suc medular osos, manevra diagnostica transanta În sensul de boala (J
\. 249 n
248
" ·i:·

I \
 .•..
IV. SPLENOMEGALJI CONGESTIVE: hipertensiune porlJlla de cauza: de splcnectomie, beneficiul obtinut trebuie sa constituie factorul decisiv.
A. INTRAHEPATICA • ciroza hepllticll; Existenta unor contradictii (nepotriviri de opinii) a determinat încercarea
• hepatita neonatala;
de a se stabili criterii de recomandare a splenectomiei. In general,

B. PREHEPATICA
• deficitul de J.I. 1 - antitripsina;
- maladia Wilson;
- fibroza chistica.
• tromboze si malformatii conge-
r splenectomia se recomanda în urmatoarele situatii:
- "splenectomia de necesitate" ,manevra impusa de catre traumatismele
splenice cu ruptura de organ; hemoragie în doi timpi, chistul splenic primitiv,
nitale de ax splenoportal sau ale 1, chistul hidatic splenic, tumori splenice izolate, precum si în acele cazuri
ficatului. când în cadruLunei interventii chirurgicale splenectomia devine o necesitate
C. POSTHEPATICA • ciroza cardiaca; tehnica;
,1'
• pericardita constrictiva; . - splenectomia cu indicatie precisa ca modalitate de întrerupere a unui
- sindromul Budd-Chiari cerc vicios fiziopatologic si/sau pe considerente mecanice· splenomegalii
V. IMUNE:
A. BOALA SERULUI tumorale ce aduc disfunctii mecanice abdominale. Este cazul deciziei de
B. COLAGENOZE • lupus eritematos diseminat;
splenectomie în purpura trombocitopenica imunologica cronica -
- artrita cronica reuma toida- WERLHOF, unele anemii hemolitice congenitale corpuseularc
juvenila: sindromul Still-Chauf-
·."l fard; sindromul Felly. (microsferocitoza,indiferent
splenomegalie, eliptocitoza),
de sediulprecym
obstacolsi UlUI,atunci
hipertcnsiunea
când portala
hemoragia cu
l';'J VI. AFECTIUNI SPLENICE PRIMARE: digestiva superioara prezinta risc major cantitativ sau de frecventa, iar suntul
A. CHISTURI,SPLENICE PRIMITIVE vascular porto-sistemic este realizabil; .
B. TUMORI BENIGNE - hemangiom; - splenomegalia ca metoda paleativa, cu indicatie relativa, imprecis~,
.~':.:
• limfangiom. impusa de criterii mecanice sau un hipersplenism important, intratabil. Este
C. TRAUMATISME SPLENICE CU HEMATOM SUBCAPSULAR
cazul unor tezaurismoze cu hipersplenism ca maladia Gaucher;
(în unul sau doi timpi).
D. CHISTURI SPLENICE DOBÂNDITE - splenomegalia cu indicatie imprecisa - ca ultima tentativa, maladii în
1 - chistul hidatic; care intra În discutie ipoteticul rezultat fata în fata cu calitatea supravietuirii.
i' Este cazul anemiilor hemolitice autoimune, aplaziilor medulare imune,
, • chistul seros posttrauma tic
_ • .v-'f
E. ABCESELE SPLENICE - bacteriene. anemia Cooley cu splenomcgalie tumorala, leucemia granulocilara cronica
- amoebiazice. chimiorezislenta'
F. TORS lUNEA PARTIALA DE PEDICUL SPLENIC - splenomegalia din limfomul malign I-Iodgkiri - masura chirurgicala a
carei recomandare s-a redus drastic. Initial, splenectomia s-a recomandat
.'j . fn foarte putine situatii medicale se impune un tratament adresat di· în scop de stadializare, întrerupere a releului imun si îmbunatatire a
1.;:-1
rect, exclusiv afec~iunii splenice. în restul cazurilor, tratamentul este adresat tolerantei la citostatice. Actualmente îmbunata~irea metodelor de imagistica
maladiei în a carei evolutie participarea splinei este un moment. Aceste medicala si a schemelor terapeutice a redus recomandarea splenectomiei la
cazuri în care tratamentul se adreseaza splinei ca organ sunt limitate si în acele cazuri cu derminari splenice reziduale dupa o terapie corecta si
astfel de situatii el poate fi doar chirurgical - splenectomia. Existenta completa. .
aspleniei congenitale, precum si numarul relativ mare de "s~lenectomii de J Splenectomia este cOlltraindicata în osteomielofibroza cu focare
necesitate" au demonstrat ca acest organnu este esen~ial vietIi. fn pediatrie, ) metaplazice splenice compensatorii, leucemii le acute,histiocitoze.
imaturitatea sistemului imun la nastere si maturizarea sa treptata pâna în Considerând ca splenectomia de necesitate este ca no~iune suficient
:.'! jurul vârstei de 5 ani fac ca indicarea splenectomiei sub aceasta vârsta sa de explicativa, ne vom opri asupra splenectori\iei ca indicatie precisa într-o
constituie o exceptie. fn aceste putine cazuri de splenectomie sub vârsta de serie de maladii.
5 ani, daca splenectomia nu este determinata de o cauza sistemica, atunci se De-a lungu Ipracticii medicale s-a Încercat si partial s-a reusit codificarea
... ,: recomanda "lasarea" în abdomen de fragmente splenice irigate care sa-si indicatiei si momentului splenectomiei într-o serie de afectiuni medicale .
J Astfel, recomandarea splenectomiei în purpura Werlhof este bazata, în
îndeQlin.easca
In general,rolul complex
medicul pus înînconstelatia imuna
fata unui caz a organismului.
în care se recomanda sple-
nectomia abordeaza una din cele trei modalitati comportamentale: primul rând, pe rolul
care precizeaza rezultatele
splinei practicii
ca organ medicale, apoi pe În
limfatic secundar (;)ateleimunologice
patologia bolilor
- interventionist; imune; considerându-se ca ipoteticul beneficiu al eliminarii locului de Iiza
- noninterventionist - reticent; a trombocitelor cupla te cu anticorpi este îndoielnic. Consideram absolut
:-Iogic - medical. , . . necesar sa subliniem faptul ca splenectomia în purpura trombocitopenica
Daca primele doua reflecta un stil rutinier, ultima este dificila, imunolog;ica cronica va fi Întotdeauna timpul doi terapeutic - corticoterapi~
presupune soli de cunostinte medicale, atât teoretice cât si practice, într-un nitionala fiind cea care o precede obligatoriu, dcterminând-o în fapt sau
cuvânt o experienta dobândita în indicarea spleriectomiei. fn luarea deciziei " nu.
250 , \
" 251
 JI -

.~---...-t-~--_._----_.".- ....-
:! ndiferent de modul de producere a anticorpilor antitrombocitari, astazi l Sub terapia cu Prednison, modul de raspuns al pacientilor se împarte
în doua mari categorii: .
ij'"1
S·;: considera cain peste 80% din cazuri se poate determina prezenta lor în
ser sau pe suprafata trombocitului. Acesti anticorpi faciliteaza, atât direct a) în peste 60% din cazuri simptomatologia clinica se amendeaza,
numarul de trombocite din sângele periferic revine la normal,
cât si prin activitatea complementului, distrugerea trombocitelor de catre
macrofagcle splenice, hepatice, dar si de catre altele, ceea ce explica, megacariocitele adulte din maduva se normalizeaza si pacientul se vindeca. rl
Accsti pacienti ramân, conform opiniei majoritatii autorilor, În evidenta si
satisfacator, lipsa de raspuns În unele cazuri de purpura trombocitopcnica
imunologica dupa splenectomie. În prezent, se considera certe doua urrnariretimp de trei ani, perioada în care circa 20% din ei prezinta una
sau mai multe recaderi, de obicei corticosensibile, în tînal evolutia lor tîind
mecanisme de producere a anticorpilor responsabili de liza trombocitelor: foarte buna. ,
a) Cel mai reprobabil, dar cu importanta cea m:=timare. pare sa fie cel
b) În celelalte circa 40% din cazuri, simptomatologia clinica, sindromul
rl
În care un agent "X" - agcnt infeetios, medicamentos, produce o alterare
hcmoragipar cutaneo-mucos se amelioreaza, dar numarul de trombocitc
(modificare) a trombocitelor. deci antigenicitatii lor, fapt ce declanseaza
CI
din sângele periferic nu revine la normal, având oscilatii dependente de
raspunsul imun - anticorpogencza
b) Cu un indice de frecventa
trombocitopenica
antitrombocitara.

<\cuta intrainfcqioasa,
redus, probabil cert În purpura
agentul infeqios declansânu reaqia
doza si durata corticoterapici.
trombocitogene
La a<':l:sti pal:ienti, ml:gacariot:itl:1e adulte
din maduva urca de obicci numeric, ne depasind Însa 80- r1
100 000, fapt ce face ca bolnavii respectivi sa fie Încadrati În categoria
, imuna cu geneza de anticorpi specifici care se cupleazi:l cu trombocitul,
favorizându-i liza. cazurilor corticodependcnte. Un procent, În general unanim acceptat, sub
. Se considera unanim ca acest tip patologic este cel cu adevarat limitat
În timp. cu conditia disparitiei sursei de informa~ie a anticorpogenezei.
2% din pacientii cu PTI, nu raspunde la terapia cu Prednison, situatia lor
hematologica periferica si centrala fiind neinl1uen\ata, acestia alcatuind . r1
Aceste date determina pe majoritatea autorilor sa clasifice purpura grupul celor corticorezistenti. În situatia acestor pacienti, unii autori citeaza
trombocitopenica imunologica În acuta si cronica. rezultate multumitoare sau chiar bune prin schimbarca produsului de
Anticorpii care mediaza reactia citolitica trombocitara sunt uin clasa corticoterapie, din alta clasa sau chiar a,~eeasi clasa, dar realizat de alta
firma, care, datorita caracteristicilor proprii dc fabricare si puritate. poate rJ
IgG sau IgM si se pun În evidenta prin metoda Karpatchin de decelare a
anticorpilor antitrombocitari. De men\ionat ca acesti anticorpi traverseaza . sa fie mai activ. Splenectomia, ca manevra terapeutica. se aureseaza
pacientilor cu mai mult de 2-3 recaderi anual si În special celor din grupul al
membrana placentara, fiinu responsabili de purpura trombocitopenica
imunologica tranzitorie a nou-nascutului provenit din mama cu purpura
1 doilea (b), corticodependenti sau corticorezistenti. Autori din:rsi au Încercat
tromhocitopenica În antecedente. Consideram d, autolimitarea În timp a sa codifice indicatia spleneetomiei, precum si a momentului propriu-zis al l"J
sintezei de anticorpi antitrombocitari. cunoa~terea perioadei de interventiei. S-a indicat utilizarea marcarii cu izotopi radioactivi a
biodqiradare a celor trecuti transplaccntar. nu trebuie sa conduca la
I trombocitelor (Cr') si detcrminarea duratei lor de viata, precum si locul de
~":I)
concluzia falsa a unei posibile evolutii favorabile În absenta unui tratament liza a acestora. Metoda, postulatii ca prcuictiva privind prognosticul
logic fiziopatologie - corticoterapia.l;'ie si recunoasterea ca singur mecanism postsplenectomie, s-a dovedit nu numai scumpa, ci si inoperanta în conditii lJ
benefic, Îmbunatatirea pcrmeabilitatii vasculare trebuie sa determine uccizia normale de clinica, astfel încât ea ramâne utilizabila În scop de ccrcetare
stiintifica. . "-;--1
utilizarii corticoizilor În toate purpurelc trombocitopenice. Aceasta utilizare
trebuie însa sa fie ra\ionaIa, nenociva prin efectele secundare ale În clinica noastra, în timp, s-a conturat o conccptie pe care o consideram
corticoterapici si sa porneasca dc la cunqterea faptului ca utilizarea lung foarte practica. Astfel, copiii În vârsta de pestc 5 ani cu PTI sunt supusi I ~j
timp a cortizon ului inhiba trombogeneza. De aceea pledam pentru utilizarea discutiei indicarii splenectomiei atunci când desi au raspuns la prima cura
corticoizilor Într-o schema pe care o consideram ra\ionala si care a dat /. de Prednison, au peste 2-3 recaderi anual; :)unt de asemenea supusi discutiei
satisfactii În cele 685 cazuri de PTI anate În cviden~a evaluabilii a Clinicii copiii din a doua categorie de raspun:; la tcrapia cu PrednisOIl, deci cei
de Pediatrie a Spitalului Clinic Fundeni pc doua decenii (1973 - 1992). corticodependenti si cei corticorezistenti cu evolutie de peste 3 luni. 1"11
Schema adoptata prevede utilizarea Prednisonului În doua perioade: de Consideram ca utila indicarea splenectomiei ca act terapeutic de urgcn\a,
atac si de Întretinere. înaintea .încadrarii în categoriile de mai sus, în cazul copiilor cu sindrom
hemoragipar catac1ismic, de nestapânit prin administrarea de Prednison si
Perioada
medicamentului
de atac are o durata stabilita de 14 zile, administrarea
facându-se zilnic, în doza de 1-2 mg/kg corp/zi sau 40-60mg/
masa trombocitara,
(tamponamentul
precum si prin manevrele c1asice hemostatice
nazal anterior si/sau postcrior), Consideram ca indica\ie
r:~
m!/zi. Depasirea acestei durate este ineJîcicnta, pentru ca dupa 17-18 zile
corticosuprarenala pacientului sa-si inhibe activitatea, pacientul devt:nind majora cu asumarea riscului operator recomandarea splcm:ctomiei În cazul
corticodependent. . copiilor cu hemoragie intracraniana, moment În care aceasta metoda pare
. Cea de-a doua perioada de corticoterapie este cea discontinua, în care singura sansa, splenectomia oferind posibilitatea stapânirii hemoragici 1'1
Prednisonul se administreaza o zi da· o zi nu, doza pe ziua de administrare intracraniene, efectele acesteia urmând a fi eventual tratate neurochirurgica!.
reducându-se treptat, saptamânal urmarindu-se gasirea dozei minimak care . DUl cele 684 de cazuri cvaluabile de copiii cu PTI diagnosticati, tratati
mentine efectul terapeutic, În timp reactia imuna inhibându-se. si urmari ti în clinica noastra pe parcursul celor 20 de ani, splcnectomia a
1,0J1

252
"Xl
253
\\\ \ I -'1

I
 .l~~~_.
__
..._--
fost recomandata În 212 cazuri, fiind .1cceptata de catre familie în 197 cazuri,
cea mai mare parte a splenectomiilor (135 cazuri) fiind efectuate În Clinica
de Chirurgie Generala a Spitalului Fundeni; În celelalte cazuri (62) s-a tinut
cont de dorinta familiei de a se executa În alte spitale mai apropiate de
domiciliul pacientului. Nu au existat complicatii intraoperatorii si
postoperatorii din punct de veuere chirurgical. în 5 cazuri, imediat
postoperator a intervenit o infectie intercurenta, ca o complicatie
postsplcnectomie. Este vorba de copii la care în cadrul pregatirii
:1'/,1
".~'J
preoperatorii nu a fost posibila decelarea anamnestica si/sau clinica a
incubatiei unei boli infectioase acute. în final, cu toate acestea, evolutia
acestor copii a fost favorabiW, datorita instituirii În timp util a unei terapii
intensive medicale adecvate.
Trebuie spus ca În cazul copiilor cu PTI cronica cu evolutie de lunga
durata, care au primit repetate cure corticoterapice (chiar si În maniera
discontinua) exista o inhibitie a suprarenalelor. Ca atare acesti copii vor
. ~.. \
prÎ1'nipreoperator si o scurta perioada (3-5 zile) postoperator corticoterapie
.~:. În doza medie -1 mg/kg corp/zi, cunoscut fiind faptul ca timpul doi al reactiei
organismului la stres. stresul operator În cazul de fata, este cel cortizolic. în
consecinta pledam pentru continuarea corticoterapid cu doze medii - mici
(0,3-0,5mg/kg/zi) În cazul aparitiei precoce a unor complicatii infectioase
postsplencctomit: la aceasta categoric de copii. în fapt, aceasta atitudine
este aceeasi ca si În cazul copiilor cu PTI sub corticoterapie,
ncsplcnectomizati, care fac o al'cqiune inlercurenla acuta, chiar varicela, a
carei evolutie naturala ar fi altfel grava.
Putem exemplifica rclatând succint, În esenta, cazul unuia din cei 5
copii (din cd 135 la care s-a practicat splenectomia pentru PTI); este vorba
.de o fetita de 15 ani, la care s-a aplicat splenectomia peptru PTI forma
corticorezistenta În evolutie de 6luni, cu sindrom menometroragic impor-
tant prin durata si cantitate. În ziua a 3-a postsplenectomie, pe fondul unei
evolutii chirurgicale si hematologice foarte bune, copilul prezinta o
ascensiune febrila (38-39°C), pentru ca În ziua a 4-a sa apara eruptia
caracteristica de varicela. Având În vedere faptul ca fetita se ana sub
corticoterapie (conform schemei de ll1aisus), s-a reintrodus În cadrul terapiei
simplomatice gcnerale si topiq: locale, Prednison 20mg/zi, evoluti~ fiind
foarle;:buna În decurs de 17 zile. In celelalte 4 cazuri (din 135 de splenectomii
;' ] pentru PTI cu evolutie nefavorabila sub corticoterapie), complieatia
-",,j
postoperatorie a constat În infectii curente respiratorii, infectii fara risc
evolutiv deosebit la copilul normal, dar cu risc potential la cei proaspat
splenectomizati. Exemplificam cu cazul fetitei P.C. în vârsta de 12 ani, care
În ziua a 4-a postoperator prezinta ascensiune febrila (40°C, tuse, dispnee,
':':; sindrom functional respirator, matitate a 1/3 inferioare a hemitoracelui
stâng); cliseul radiologic evidentiind o pleuropneumopatie inferioara stânga.
Terapia intensiva medicala instituita, în care s-a utilizat o asociere antibi-
, otica cefalosporina cu gentamicina (doze uzuale) si corticoterapie cu
.'•..J Prednison În doza mica (20 mg/zi), a facut ca evolutia sa fie foarte buna atât
din punct de vedere hematologie, cât si a complieatiei.
Evolutia hematologica postsplenectomie a tuturor celor 197 de copii
'j'
,.:" la care s-a aplicat splenectomia a fost În ::oate cazurile favorabila, putând
;)j
.'\
254
" 255
afirma ca toti copiii au beneficiat de acest act terapeutic. Raspunsul lor
hematologie a fost statistic urmatorul: '.: '. '
- trombocitoza - în 12 cazuri (6,09%) din 197 în eolutia heinatologica
postsplenectomie am asistat la trombocitoza - trombocitemie peste 600 000
trombocite/mm~, într-un caz ajungându-se la 1 800 000 tr/mm'. tn terapia
acestor copii s-a apelat la Dipiridamol7 mg/kg/zi. în cazul unui baiat, M.V.
J În vârsta de 12 ani, la care trombocitele au ajuns la 1 800 ooo/mm', s-a
administrat Heparina 1500 UI/zi s.C.cu o durata de 3 zileJn evolutia acestor
copii nu au fost semnalate tromboze si nici fenomene de hipervâscozitate;
în timp (Între 4-6 saptamâni), numarul trombocitelor reducându-se pâna la
normal. _
Raspuns clinic bun, acceptabil hematologie - apreciat atunci când clinic
copiii nu au mai prezentat sindrom hemoragipar; numarul de trombocite
crescând peste limita de siguranta - 50 OOO/mm', dar sub numarul minim
150 OOO/mm'.Astfel, În cazul a 35 de copii din cei 197 splenectomizati
I
(17,76% ) am notat raspuns clinic foarte bun si acceptabil din punct de vedere
hematologie. în toate aceste cazuri a fost vorba de copii cu PTI cronica
j! forma cortieorezistenta, În evolutie de peste 6luni, cu intc;rval maxim de 13
luni, la care decizia de splenectomie a fost impusa de catre prezenta
sindromului hemoragipar cutaneo-mucos si a numarului de trombocite sub
30 OOO/mm'. Statistic modul de raspuns al acestor 35 de copii (17,76%) la
splenectomie se prezinta astfel:
-12 copii (6,09%) la care numarul de trombocite din periferie a urcat
la valori cuprinse Între 60 OOO/mm' si 80 OOO/mm', iar clinic sindromul
.hemoragipar a fost absent;
1
- 21 copii (10,65%) care au prezentat un numar de trombocite periferic
sub 50 OOO/mm' , cu valoare minima 10 OOO/mm', iar sindromul hemoragipar
I s-a ameliorat net, fiind prezent la traumafsme, ceea ce a permisîncadrarea
sa la mediu-usor. Acesti copii, la care s-a dovedit în timp a fi vorba de PTI
I forma corticorezistenta, al caror raspuns la splenectomie a fost nesatisfacator
din punct de vedere hematologie, au un beneficiu relativ prin reducerea
importantei sindromului hemoragipar. Reluarea terapiei cu Prednison,
I discontinuu (o zi da, (j zi nu) si la doza mica 0,2-0,3 mg/kg corp/zi de
I
administrare, a adus dupa sine cresterea numarului de trombocite si
I disparitia sindromului hcmoragipar. La 18 dintre acesti copii (9,13%),
ii terapia cu Prednison ,în administrare discontinua la doza mica, scazuta
progresiv saptamânal pâna la un minim necesar pentru a asigura un confort
clinic si hematologie, a dus în timp, perioada ce a variat Între 3 si 18 luni, la
o evolutie clinico-hematologica foarte buna (nr. de trombocite în periferie
între 120 000 si 150 OOO/mIl)'), status ce. s-a mentinut si la 3 luni de la
întreruperea completa a terapiei.
Urmarirea În timp a copiilor cu PTI splenectomizati, cu raspuns foarte
bun, s-a facut în medie Între 1 si 3 an .., cu o mediana de 19 luni, demonstrând
o foarte buna stabilitate terapeutica, relevându-se o evolutie normala atât
ca stare de sanatate, cât si din punct de vedere al cresterii si dezvoltarii.
Astfel din cei 152 (77,15%) copii cu PTI splenectomizati si cu raspuns foarte
bun clinico-hematologie În timp (pe perioada de urmarire), 15 copii -
respectiv 7,61% - au recazut; 8 dmtre el o,singura data, raspunzând foarte
bine la o cura scurta cu Prednison, iar 3 dintre ei au prezentat mai mult de

3 recaderi. în cazul celor 3 copii (1 ,52 'X. ) trebuie mentionat faptul ca
administrarea de Prednison în doza mica si cura scurta aduce confort dinic
si hematologie. Dorim sa exemplificam aceste afirmatii cu cazul baiatului
I.P. în vârsta de 14 ani, la care cu prilejul fiecarui episod infectios intercurent
se constata trombocitopenie importanta, dar care·raspunde foarte bine la
terapia de scurta durata cu doza de 1-2 mg/kg corp/zi Prednison.
Alti 4 copii, 2,03%, au prezentalrecaderi repetate, initial cu raspuns
bun la reluarea corticoterapiei, apoi nesatisfacator. Daca într-un caz - cel al
fetitei P.R. în vârsta de 15 ani, cu raspuns foarte bun postsplenectomie si
recadere cortlcorezistenta dupa 3 ani - putem afirma pe baza datelor com-
plete de imagistica medicala (ECHO, scintigrafie hepatosplenica, CT si
RMN) dezvoltarea unei spline accesorii reziduale nedecelate operator, în
restul de 3 cazuri totalitatea investigatiilor efectuate nu a permis decelarea
unei cauze responsabile de recadere, astfel Încât si acesti copii pot fi încadrati
În categoria esecului terapeutic;
-esecul terapeutic postsplenectomie a fost prezcnt În 15 cazuri, 7,61 %
din copiii cu PTI forma corticorezistenta, înca de la prima cura de Prednison,
la care corticorezistenta s-a mentinut si dupa splenectomie. La 2 dintre acesti
copii,
6 luni terapia
cu efecta fost continuata
foarte bun. Uncualtciclosporina, pe ospontan
copil a revenit durata dedupa
3 si respectiv
9 luni la
valori normale ale trombocitelor, astfel Încât în final 12 copii pot ti declarati
cu esec terapeutic la splenectomie.
Splenectomia a fost recomandata ca terapie de urgenta în timpul primei
cure de Prednison În 3 cazuri - 1,52%, dat fiind importanta, gravitatea
sindromului hemoragipar la care se asocia sindrom anemic posthcmoragic.
Este cazul copilului F.M. de sex masculin, În vârsta de 8 ani, la care dupa 5
zile de ..corticoterapie sustinuta, tamponament nazal anterior, tratament
substitutiv cu masa tromboleucocitara, epistaxisul S~ mentine de gravitate
mare, asociindu-se si cu anemie posthemoragit:a de gravitate medie - severa
Hb=6,5%. înterventia chirurgicala practicata în urgenta sub tamponament
nazal anterior si posterior, cu "lacuri de sânge" si 30 000 de trombocite/
mm3 de curge in conditii optime, copilul Încadrându-se postsplenectomie în.
locul celor cu raspuns foarte bun clinic si hematologic.
Splenectomia a fost recomandata ca terapie de urgenta în timpul primei
cure de Prednison si în cazul a doua fete, M.V. În vârsta de 14 ani si P.V. în
vârsta de 15 ani, cu menometroragie în cadrul PTI, nestapânita de terapia
cu 1'rednison, Ergomet si Medroxiprogesteron, a caror evolutie a fost
agravata de asocierea anemiei posthemoragice (Hb=8-7,8 g%). La prima
fetita splenectomia a fost recomandata dupa 18 zile de evolutie, iar la cea
de a douâ dupa 26 de zile. Evolutia clinico-hematologica foarte buna dupa
splenectomie ne-a permis sa apreciem corectitudinea
spleneetomie. Consideram ca este momentul sa amintim În acest context
deciziei de
eroarea de diagnostic si tratament În fata careia am fost pusi în situatia a
trei fete pubere de 14,15 si respectiv 16 ani care au fost dc!loratc chirurgical
si chiuretate intempestiv cu rol hemostatic pentru metroragie de etiologie
neprecizata, fara ca la examenul clinic sa se remarce echimozele si fara a se
efectua o numaratoare de trombocite În sângele periferic. Din fericire,
deoarece postchiuretaj metroragia a continuat, se efectueaza o hemograma
compfeta cu trombocite, ceea ce permite În final diagnosticul corect. De
, 1
256 \\
\\
'\
'1
,,"Il
l(
notat sansa acestor eopii care au raspuns foarte bine la prima cura de '1
1'rednison. .
Pe baza experientei acumulate În Clinica de Pediatrie Fundeni se poate
afirma ca rolul splenectomiei în terapia copiilor cu PTI este cert si ca aceasta
trebuie recomandata în cazul c.opiilor cu mai mult de 2-3 recaderi anual,
indiferent de raspunsul initial la terapia cu Prednison, precum si ca Wa doua
masura terapeutica" la copiii în a caror evolutie de peste 3 luni
~l
.....,
il
1·
corticorezistenta sau corticodependenta este certa.
Consideram ca prima cura de Prednis'Jn corect administrata constituie
prin modul de raspuns un indice de prognostic foarte bun. Astfel, putem
'1
IF.('II
')
afirma ca daca la prima cura de 1'rednison numarul de tromboeite a revenit
I la normal în 5-7 zile, atunci în cazul practicarii splenectomiei raspunsul
hematologic la aceasta va fi foarte bun. Argumentam aceasta afirmatie cu
observatia ca din totalul de 197 copii splenectomizati pentru PTI - 158
ijl
(80,2%) au avut un raspuns foarte bun la prima cura de 1'rednison, pentru
ea din ceilalti 39 copii splenectomizati, la 35 (17,76%) sa existe o paralela
li totala între lipsa de raspuns la prima cura de Preunison si lipsa de raspuns fi·]
'J
~
" la splenectomie.
Pe baza datelor acumulate În perioada ~us-mentionata, consideram ca
terapia asa-zis alternativa la splenectomie, ,admiliistrarea de Vincristina,
Gammaglobulina Lv. în doza mare, Danazol, precum si, mai recent, a ~I··'
~
Ciclosporinei, nu aduce dupa sine evitarea splenectomiei, ci numai o
temporizare, iar datorita efectelor secundare cunoscute si necunoscute
trebuie rezervata cazurilor cu raspuns nefavorabil la splenectomie. iFj"
Exemplificam cazul fetitei M.D., În vârsta de 5 ani, cu raspuns nefavorabil
-;1 I
pc parcursul a peste 1 an la toate încercarile terapeutice (În alta unitate) cu
Prednison si Vincristina, internata În clinica noastra prin transfer. Se de-
cide splenectomia care este de asemenea urmata de esec hematologie. Se
decide introducerea terapiei cu Ciclosporina 5 mg/kgc/zi, care aduee un
r:î)
raspuns bun prin cresterea treptata pâna la valori de peste 150 OOO/rnm3a
numarului de trombocite în 3 luni.
Administrarea cu Gan:\Inaglobulina Lv. în doze mari, metoda
terapeutica testata în clinica noastra În 18 cazuri, Înaintea splenectomiei, s-
a dovedit a nu avea un raspuns terapeutic stabil, este costisitoare si grevata
rj
de riscurile inerente terapiei cu Gammaglobulina. Trebuie însa sa aratam
ca dozele utilizate de noi au fost de maxim 5 g/doza pentru un copil de 15
ani, mult inferioara celor de 0,3-0,5 kgddoza, 3-5 doze consecutiv, datorita
pretului foarte mare si a carenteloracestui produs. În aceste conditii, noi o
rl
mai rec()mandam doar atunci când din considerente medicale, contact de
boli infectioase, splenectomia trebuie temporizata.
Experienta noastra în utilizarea Vincristinei si Danazolului în cazurile
cu dovedita cotricorezistenta (8 cazuri), înainte si dupa spIenectomie, arata
rl
ca ele nu au efect stabil, au efecle secunJarc cei"Le, În cOllsecinta noi nu le
mai utilizam.
în final, trebuie sa mentionam ca În nici unul din cele 147 de cazuri de r7~
1'1'1 la care s-a recomandat si s-a efectuat splenectomia nu am avut
I I
fenomenul de splenozis, ceea ce dovedeste o tehnica chirurgicala foarte
buna. Mentionam, de asemenea, ca la 28 copii (14,21%), În cadrul explorarii
"1]
;.
257
 1-
intraoperatorii, prilejuita de splenectomic, au fost decelate spline accesorii hipertensiunea por.tala necesita o dotare tehnica foarte buna, precum si o
situate în loja splenica pe traiectul pediculului vascular splenic, spline ce au echipa completa si competenta. în studiul nostru s-a apelat la examenul
fost de asemenea Îndepartate chirurgical. esofagului inferior cu pasta baritala în toate cazurile, studiul ecografie cu
Cea de-a doua recomandare ferma a splenectomiei a fost cea din
I examen Doppler al fluxului În trunchiul portal, de asemenea În toate cazurile,
•
anemiile hemolitice congenitale corpusculare prin deJicit de membrana - continuând apoi cu tomodensitometria computerizata cu substanta de con-
microsferocitoza congenitala Minkowski - Chauffard, maladie În care s-a trast În 25 de cazuri, splenoportografia în 15 cazuri, pentru ca În 7 cazuri
II'
dorit si obtinut reducerea frecventei si intensitatii puseelor hemolitice. În stabilirea sediului obstacolului sa necesite angiografia selectiva de artera
,.':. acest fel se poate considera practic ca s-a obtinut o "vindecare" În conditiile mezenterica superioara si de artera splenica. Daca În hipertensiunea por-
':.; persistentei membranei eritrocitare, dar lungirii duratei de viata. t tala de cauza hepatica prognosticul de viata este dat de catre tipul leziunii
Splenectomia a fost recomandata În 87 de cazuri si a fost acceptata de familie 1 hepatice, În cea de cauza prehepatica o interventie "În timp" si corecta
În 83 cazuri - 95,4%; evolutia postoperatorie fiind foarte buna. Splenectomia asigura o vindecare certa. Interventia chirurgicala, constând În principal În
a fost indicata, de regula, dupa vârsta de 5 ani. Într-un singur caz (un baiat, I asigurarea unui sunt eficient porto-sistemic si splenectomia, se doreste a fi
Le. de 1 an si 8 luni, cu microsferocitoza congenitala) splenectomia a fost efectuata -dupa definitivarea cresterii individuale, hemoragia digestiva
indicata precoce, datorita frecventei si gravitatii puseelor hemolitice ce I superioara prin efractie de varice esofagiene fiind stapânita pâna în acest
amenintau viata, interventia si evolutia ulterioara neridicând probleme I moment pe cale medicala (sonda cu balonas, sclerozarea endoscopidi) sau
~ \ deosebite. Putem concluziona ca În microsferocitoza congenitala diverse tehnici chirurgicale de intersectare a varicelor esofagiene, totul pe
splenectomia se va recomanda atunci când frecventa si intensitatea puseelor
hemolitice sunt importante, copilul are un indice transfuzional mare si
I
,1
J
fondul unei supravegheri medicale permanente si competente a cornului.
Hemoragia digestiva superioara prin ruptura de varice esofagiene, prin
Întotdeauna Înaintea constituirii depunerilor osoase faciale caracteristice, importanta fiecarui episod si necesarul de prestatie medicala pentru oprirea
prevenind astfel si hemosideroza viscerala. sângerarii, constituie alaturi de instalarea hipersplenismului factori decisivi
;.",

:i..~!
Consideram util a exemplifica prin prezentarea cazului unei fetite, D.C. În alegerea momentului interventiei chirurgicale finale.
în vârsta de 6 ani, de nationalitate araba, diagnosticata În exces În alta tara, Temporizarea interventiei urmareste dezvoltarea axului portal,
I-
În cadrul unui puseu hemolitic, probabil Într-o criza aplastica OWREN, ca conservarea sa pâna În momentul dezvoltarii suficiente, necesare practicarii

..;1
; \- aplazie medul ara. Prezentata în clinidi pentru control hematologie periferic,
fiind sub tratament cu androgeni, se evidentiaza initial periferic
I unei anastomoze eficiente. Efectuarea precoce a interventiei chirurgicale
anuleaza sansa constituirii spol1tane a unui sunt porto-sistemic eticient,
..... ,.
microsferocitoza, apoi se recvalueaza examenul clinic ce evidentiaza creeaza riscul trombozelor anastomozei prin flux ineficient, iar În timp
fizionomie de tip asiatic, examenul radiologic de profil al craniului fiind de deoarece" gura de anastomoza" nu se dezvolta o data cu vasul, ea Îsi re-
asemenea semnificativ pentru anemie hemolitica. Aceste date determina duce pâna la anulare eficienta. Desi în principiu nu se opereaza acele cazuri
"::",i
decizia de reevaluare h.ematologica completa, ceea ce permite În final a cu circulatie portala total aberanta, uneori necesitati de urgrnta medico-
afirma o anemie hemolitica microsferocitara tip M.C., maladie recunoscuta chirurgicale determina o interventie paleativa. Este cazul baiatului C.C.
apoi si de mama. Având În vedere aparitia deja a faciesului de tip asiatic internat În Clinica de Pediatrie Fundeni dupa cel de-al treilea episod
:'[ caracteristic, frecventa puseelor hemolitice, precum si gravitatea unuia dintre hemoragie digestiv superior. Explorarea imagistica completa, finalizata cu
'.'
:_~;f ele, se decide splenectomia, care se practica fara incidente În 1990, În prezent angiografie abdominala globala si selectiva, evidentiaza un retur venos en-
copilul evoluând perfect. teral (portal) total aberant congenital, care si-a dezvoltat multiple sunturl
Cea de a treia indicatie ferma de splenectomie o constituie cea din spontane porto-sistemice "În delta". Se decide interventia chirurgicala,
hipertensiunea portala (indiferent de sediu: pre- intra- sau post-hepatic) angiografia pledând pentru o posibila anastomoza portosistemica, dar, din
asociata cu hemoragia digestiva superioara si/sau hipersplenism. pacate, interventia se reduce la splenectomie si ligatura varicelor esofagiene.
Recomandarea de splenectomie În aceste cazuri Îsi gaseste locul În special Evolutia postoperatorie este dificila, apare o flebotromboza profunda
în hipertensiunea portala de cauza prehepatica, unde sansa vindecarii retroperitoneala si mezenterica, ceea ce necesita terapia intensiva antico-
postinterventie este maxima, asigurându-se decomprimarea sistemului port agulanta, antibiotica si de reechilibrare hidro-electrolitica, astfel Încat dupa
-,.°i
~!.\ printr-o anastomoza portosistemica eficienta. În fapt, problemele Încep Înca 25 de zile copilul este externat vindecat chirurgical. În prezent, la 1 an si
din perioada diagnosticului sediului barajului r~sponsabil de hipertensiunea jumatate de la interventie, copilul are o dezvoltare somatica normala vârstei,
portala, cel mai frecvent fiind cel hepatic, apoi subhepatic si cu o frecventa a intrat În pubertate, dar a trebuit sa suporte un numar de 8 examene
foarte mica cel posthepatic. Astfel, pe datele unui studiu efectuat În clinica fibroscopice de control si sclerozare a varicelor esofagiene; ultimele doua
i
;
I nu au mai decelat astfel de leziuni. - . .
În perioada 10RO - 1989, dintr-un total de' 45 de cazuri de hipe;-~~;-.~;~;~.;
;:
' .•
Din cele 45 de cazuri internate În Clinica de Pediatrie Fundeni-În
portala cu varice esofagiene si hipersplenism, cu date anamnestice clinice si
biologice de ficat normal, în 35 de cazuri studiul imagistic complex a perioada 1980 - 1989, la 8 au fost efectuate interventii chirurgicale (cele
evidentiat sediul subhepatic al obstacolului. Diagnosticul imagistic În care s-au Încadrat în criteriile de mai sus); 2 cl:lzuri au fost pierdute 'din
259
.:;~}
I \ \
 (1

1; ----------- ._~ -_.-.-_ _-_.-_._. /1

,: ~ J
evidenta (din cauza apartinatorilor ), wstul Încadri\ndJ-se În programul de I un indice de vindecare de peste 60% a copiilor cu boala I-Iodgkin
supraveghere. •. diagnosticati În clinica În stadiul III A sZ.u B subclasa S1-S2-S3, chiar tip
Splenectomia a mai fost recomandata cu fermitate În cadrul Clinicii de celular" nefavorabil" (scleronodular), cât si prin ÎmQunatatirea permanenta
Pediatrie Fundeni În toate cazurile, putine, de patologie splcnica exclusiva. a metodelor imagistice de stadializare (limfografie standard; ecogratia de
în clinica, patologia splenica exclusi· •.a are o incidenta mica, deoarece splina Înalta rezolutie, cu posibilitatea calculului volumetric; limfografie izotopica
fl
traumatica (cea mai frecventa patologie splenica propriu-zisa) se adreseaza
unor servicii chirurgicale. Putinele cazuri: Întâlnite pe o perioada de 20 de
l,r cu Ga·; tomografie computerizata; RMN). Daca la aceste argumente asociem
ani, respectiv 5 cazuri de patologie splenica propriu-zisa, au fost intcrnate
pentru sindrom splenomegalic izolat. Consideram util a aborda acest punct
prin exemplificarea cu doua cazuri. Astfel, baiatul B.C., În vârsta de 15 ani,
si faptul ca boala si statutul imunologic imatur al copilului determina ca
reactia imuna a pacientului cu limfom malign Hodgkin sa fie deprimata,
fond pe care o splenectomie cu indicatie relativa poate fi urmata de
~'l
complicatii infectioase severe.
s-a prezentat În clinica cu diagnosticul "ciroza hepatica forma O a doua indicatie de spJc.nectomie În hemato-oncologia pediatrica o
spJenomegalica", examenul clinic relevând o splenomegaJie graJul Il izolata, constituie cea din leucemia granulocitara crol1ica tip adult, atunci dind
Anamneza releva existenta splenomegaliei de peste 5 ani, perioada În care terapia citostatica s-a dovedit cert ineficienta. In clinica noastra. În ultimii
rl
copilul a fost diagnosticat si tratat pe rând pentru "ciroza hepatica cu 15 ani s-a uzat o singura data dl: accasta indicalie, În restul cazurilor terapia
hipertensiune portala si splenomegalie" timp de 3 ani, pentru ca apoi sa citostatica adecvata cazului a permis obtinerea remisiunii si o supravietuire
intervina un ·vindecator" care Înca 2 ani Îi administreaza niste substante
necunoscute pentru o asa-zisa "malignitate indcfinita". În fInal, familia, ! r
, (1
Îndelungata pâna la transformarea blastica.
în afara acestor indicatii precise de splenectomic, În care beneficiul 11
alarmata de persistenta ca singur semn de boala a splcnomegaliei, revine În \. este net - vindecare sau nu, remisiuni de lunga durata, cu calitate foarte
reteaua medicala si solicita internarea În clinica noastra, unde se evidentiaza
un sindrom splenomegalic izolat la un copil cu o dezvoltatre somatica nor-
mala, cu date biologice normale, la care un simplu examen ecografie com-
petent arata un chist splenic solitar, care intraoperator si histopatologic se
buna a supravietuirii - aceSl gest terapeutic Îsi· gaseste o serie de alte
recomandari cu rol paleativ, urmarind eliminarea splinei tumorale gigante
silsau a unui hipersplenism hematologic rezistent la terapie. Se recomanda
astfel splenectomia În tezaurismoze, În special În cde cu afcctarc SNC redusa,
rl
dovedeste a fi un chist splenic primitiv.
precum si În anemia Cooley, atunci când splina dcvine prin volum si/sau
Cel de-al doilea caz este cel al unui baiat, M.C., În vârsta de 12 ani,
hipersplenism un factor nociv În evolutie. In ultimii 15 ani, În Clinica de
internat În clinica pentru elucidare de diagnostic, cu un sindrom Pediatrie Fundeni, splenectomia a fost recomandata În 5 cazuri de maladie -r']
splenomegalic gradul II izolat. Examenul dinic. dalek raJioiogicl: Gaucher si 12 cazuri de anemie Cooley, pc baza acestor criterii.
evidentiaza splenomegalie gradul II izolata la un. copil cu dale biologice, Exemplificam aceasta conceptie prin cazul baiatului M.V., În vârsta de 18
stare generala si dezvoltare somatica nonnale. In acel moment, lipsind
posibilitatea tehnica de efectuare a unor invesigatii imagistice preliminare
ani, splenectomizat la vârsta de 8 ani pentru splenomegalie tumorala si
hipcrsplcnism În cadrul unei maladii Gauchcr, care la vârsta de 15 ani, În
r'l
(ecografic, scintigrafie. examen CT), se decide efectuarea unei urma unui traumatism cranian pe fondul trombocitopcniei prin deficit de
splenoportogratii. La punctionarea splinei se extrage un lichid clar lip" apa productie, face un hematom subdural rezolvat ncurochirurgical. Consideram
de stânca", splenomegalia se reduce spectaculos pâna când splina devine ca splcncctomia indicata la timp pentru splenomegalie tumorala si 1.•
nepalpabila. fapt (:e ridica În final suspiciunea de chist hidatic splenic, hipersplenism a permis controlarea spontan~ si intraoperatoric a sângerarii,
1] I

confirmata intraoperator. numarul de trombocite oscilând nesemnificativ În jurul valorii de 80 0001

-)
mm3• .
Splenectomia În bolile hemato-oncologiCe ale copilului. Datele din Splenectomia, ca indicatie restrânsa În anemia Cooley forma majora,
literatura recomanda ferm splencctomia În limfomul malign Hodgkin, În o exemplificam cu cazul fetitei 1.0., În vârsta de 14 ani, la care din
IU
scopul stadializarii si Îmbunatatirii tolerantei lacitosteitice. Aceasta "considerente mecanice" (splenomegalic tumoraIa), s-a practicat
recomandare este restrânsa Ia stadiul III A sau B, urmarind explorarea "Ia splcnectomia la vârsta de 1 an si 8 luni, fapt ce a permis supravietuirea
vedere" si histopatologica a ganglionilor abdominali, splinei si ficatului, copilului pâna În prezent.
precum si marcarea cu agrafe metalice a maselor gal1glionare l1erezecabile într-o gama restrânsa de afectiuni, indicatia de splenectomie este
1]1
În perspectiva iradierii. Consideram ca aceasta recomandare preluata din relativa, inc~rta, conslituind terapia de' rezerva; este cazul ancmiilor
clinica adultului Îsi reduce drastic indicatiile la copil, datorita hemolitice autoimune dob~nditc si al aplaziilor medulare. în aceste cazuri,
particularitajilor concluzie,
stadializare.ln imune noi
ale recomandam
acestuia si tehnicilor imagistice
splcncctomia exclusiv moderne
cu debut abdominal fara adenopatii periferice abordabile În scop de studiu
de
În limfomul
splenectomia se recomanda dupa cpuizarea terapiei imunosupresive,
ultima sansa terapeutica. Daca În Hllcmiilc hcmolitice autoimunc dobl1nditc
ca o
1]
rezultatcfe sunt bune, În aplaziile medulare spleneclomia nu a dat rezultate
histopatologic, pentru întreruperea releului imun si, În secundar, pentru satisfacatoare. Astfel, În clinica noastra s-a recomandat În ultimii 15 ani
stadializare. Argumentam aceasta opinie atât prin datele statistice, care arata
"J,
splellectomia În 5 cazuri de <lplazie medul ara idiopatica, din care doar În 3
IJ
260 tf 261
\\ .
I~
 -~_ .....
"

j'_.
!
cazuri a fost acc~ptata. într-un singur caz, baiatul M.V. în vârsta de 13 ani,
splenectomia a adus o îmbunatatire a evolutiei, în celelalte cazuri ea
constituind un esec. fn cele 5 cazuri de anemie hemolitica autoimuna
it' 12.
dobândita, în care s-a practicat splenectomia, aceasta s-a recomandat dupa
a treia recadere, atunci când terapia medicala s-a dovedit eficienta în puseul
CHIRURGIA SPLINEI SI
acut, iar beneficiul obtinut a fost instabil la întreruperea tratamentului cu
Prednisoll si CicJofosfamida. COMPLICATIILE POSTOPERATORII
I.~I.:

~1
Exemplificam prin cazul fetilei P.V .. în vârsta de 15 ani, cu anemie
hemolitica autoimuna cu anticorpi "Ia cald", care raspunde bine la terapia
,(
imunosupresiva, darrecade de fiecare data la tentativa de reducere a dozelor
si/sau Întreruperea tratamentului: Dupa a treia recadere se recomanda
(j -,
splenectomia, care aduce o normaliZare a constantelor hematologice; copilul
a fost
nici supravegheat postsplenectomie timp de 5 ani si nu a mai prezentat
o recadere. i
@rERMINOLOGIE
fn concluzie, am dori sa subliniem înca o data ca splenectomia ca
manevra terapeutica În pediatrie nu este grevata de risc major si ca exista 1 Referindu-se la interventia de exereza a splinei, unii autori folosesc
:'~J tot mai frecvent termenul de "splenectomie totala", pentru a diferentia acest
suficiente criterii ce permit o indicare riguroasa !l momentului practicarii
ei, permitând În acela~i timp ~i o evaluare prognostica de buna calitate. \'
eate
tip desi interventie
efectuat~ îndeultimii
splenectomiile
10-15 ani (9,97,125,206,267,350).
partiale, s~gmentare, teritorial~, indi-
:.:
~:i.:i
1
Nu nc ÎIJsusim sintagma respectiva, deoarece ablatia întregul organ
~
t·'·.:f, t.
. .... :-

reprezinta regula pentru orice splina patologica, ca si pentru unele •

splenectomii tactice din neoplaziile organelor juxtasplenice, sau pentru di-
verse alte afectiuni pancrcatice; în toate aceste situatii mentionarea
1-
splencctomiei ca atare est~ concludenta. Interventiile practica te pe splina
i
cu substrat organic normal histologic - respectiv splina traumatica - în
!
anumite stadii Jezionale (1, II, III - 121) si la anumite vârste (copil, adoles-
cent mai ales) pot sa se limiteze la exereze segmentare splenice, caz în care
termenul de splenectomie partiala se impune si este rational.
Asadar te.rmenul "splenectomie" defineste în prezentul capitol, ca de
altfel în toata lucrarea, exercza întregului organ, mentiunea de "totala"
devenind inutila si oarecum pleonastica.
I
12.l.1~ PREGATIREA PREOPERATORIE
,1
j
.~; ,
";,1,
'.:..J
.4JjIan,tjeasta
e bazacomporta
unor elemente
(În modc1ieice si paraclinice,
particular precum si-corectarea'
în cazul afectiunilor cronice) un
unor p'araro.e.triîn eneral supe ozabili, având în vedere ca majoritatea
splenectomn or erate se c ectueaza în prezent mai ales pentru afectiuni
•. h.ematPlQg~ sau-tumoUlle, pentrUfSil1droame,de hipertensiune por..t~ si
-:::) pentru consecintele unor.traumatisme.
Retin atentia în mod particular: -
perturbarile hematologice ca atare, precum si asocierea acestora cu ..,/'
,. diferitele etape ale hemostazej~
;:: '"terapeutici adminjstrate preoperator si urmarile lor asupra bolnavului ./
Si _. .

.'\
. --
, _J riscul potential infectios.. care dupa splenectomie
imediat sau tardiv,real.
poate deveni, ./

r \ 263
 ,te:.

Bucuresti înca de la C. Severeanu, G. Assaky, Th. Ionescu,A. Leonte, N~

Bardescu,1. Racoviceanu-Pitesti :j.a.înca de atunci (sfârsitul secolului XIX
si începutul celui de al XX-lea), A. Leontc, Th. Ionescu, N. Bardescu au
stabilit ca În splenomegalii de 4-5 000 g calca optima de acces era inciti.a
mediana sau paramedlana. On timp esential a fost considerat l~a
p,nrnara' a pediculilar-:vasculari (fie în masa, fie separat) cu mobilizarea
ulterioara a splinei. Când aceasta manevra nu era posibila se recomanda
ligatura si sectiunea Iigamentului spleno-frenic, mobilizarea splinei :ji În
final tratarea pediculilor vasculari. Th.Ioncscu preconiza pentru cazurile
când splina nu putea fi extirpata (multiple aderente vasculare) ligatura

<2o.o~/~

I :",

\ J'
Fig. 12.1. Cai de acces în chirurgia

splinei. A. 1 • incizie
sUinga prelungita sUPiacostala
(eranla • caudal
12.1.2. DATE DE TEHNICA CHIRURGICALA
etc.); 2 • incizie subcostala stânga; 3
• idem 2 prelun~ita eaudal; ". illQzLl:.
în echer. B. 1 • .!A~lul'll.is; 2
I ~I
• incizie Lecene; 3 si" . di,'erse tipuri
Problemele de tehnica operatorie în splenectomie au preocupat scoala de ~nzootale: 5 - iggz,ia.meLlj-
noastra de chirurgie suscitând vii discutii la soci~tatea de chirurgie din anii (supra) x.i.[g; (sub) 0e!.!Eala. A
I BI
264 't.. 265
.'~ \'
\, "':1
 •.
1_-
"',
" ~_ ._0
;: LI

l,··"
:,:;"
~"
\ Fig. 12,2. Deco)area si
luxa rea splinei din loja sa

l
prin incizia periloneului pe
linia de reflexie spleno-
-)
I parietala (ligamentul lieno-
renal) (dupa Maingot).

\
I
\
I

1-

r.-

j Fig. 12,3, Mobilizarea în sens

craniocaudal a splinei din loja sa
(dupa Maingot). !

l'

":; ...

Fig. 12.5. Metoda celor 'trei pense'. Dupa

extirpa rea splinei pediculii "asculari restanti
,'.1
.•..
sunt liglltUrlil1 fiecare cu mllterial
nercsorbabil (ligaturi duble) (dupa Maingot).
~:'~i
'266 \ 2.7
r-'. "
I
 scromusculoase, lasând ,tc.s.c.QRcritc:.
mid ins.uLe-l.lullucoasa 9 caror necroza
ulterioara aetermina fjstule gastrice- mai mult sau mai putin tardive 11
postoperatorii (1 caz În experienta noastra). Î.Q:asemeneaxsituatii valitl~
sCJ!rJe.artrebui ligaturatc ca.ul1im-tÎ1np,când mobilitatea obtinuta a solinei
r;;:. • ,,~, .~
'\~
paate avantaja expunerea l,or. .
IeU

,fU
... .
.
o' ,.-, ' 1--- ~ ,.
I~U
...
'1'
·---~\I
.•.

I
\\J
<:

I~~
J-

r]
-I-~ll
,

,"11
I
I

l' ,'''11

I-JJ
*
Incid~nttlC!JQJr~op.~.r~t9riicare pat surveni În cursul unei splenectomii
"difidlc"(spline voluminoase, cu P~l:.i~jscerite, cu ~ascularizatie '1 "'~J1
~. -hemoragi~
perisplcnica relativ
cansecutiva
multiple. hipe.!lfmSiuniLp,o.rtale
Astld, se citeazitruptura etc.) sunt, în afara de
diafraf:illlcisblplcurei,
-.lezareaCUngbjuluj calanic 'Stângp!a transyersuluitta mczocolanului si
!s!,Qmacului.În mad particular În cazul unor vase l'astro-;jptenice scurJf, I li
~"J,:-l
r.URtu-r-a=iiWisJsulala.aacestora paate genera hemoral:ii care sa impuna
1)'9 pcnsari si ligaturi oarbe. Acestea pot detl',rmina Iziuni arieto- astricc cu
cxorcsie clinica maLtar,giva, asa cum am aratat, cJa. o. a 1 :S-s'i.
268 l 269
1]1
" J
,1'
'i
"1
,::'0: .• '

J }....-
":;~
Fig. 12.6. Dispozitivul arterial splenic al cozii Al i autori printre care Maingot (207), Zollinger (350), Steele si Liin .,
pancreasului si splinei (varianta posibila). 1 •
,..;2 artera splenica; 2· artera polara superioara; 3-
~~;~j
---
ramificatii arteriale în hil; 4 - artera recurenta a
(309) al
cipal s.a., consl este
acestora era drenajull~ei
faptul carenajul ar m~jpdic~
splenice Atgumentul
avoriza eropagarea prin-
unei infectii
!i:':-l
:;}<!
,i••••.
cozii pancreasului; 5 - artcra gastroepiploica cu germeni de pc tegumept spre loja splenica, justlficându-se astfel o asa-
stânga. zisa teorie a " two-wiJJ?strcct" (227). în sprijinul acestei idei, Cerise si colab.
citeaza rezultatul unor experiente din literatura conform carora inciden a .
",:) abceselor subfrenice stângi dupa s12lenectomie variaza la seriile cu aJ
3 între 10% SI 30%, În tImp ce la serille fara dreuajvariaza între O o si
0,5°1<, fM). DC'S'i'gur ca exista si puncte de vedere,.diferite, cum este cemlui
Pâchter, care pe trei grupe de bolnavi (fara dt:enaj, cu drenaj aspira tiv si cu
drenaj tip Penrose) nu sesizeaza difere...nte semnificative în incidenta
abceselor subfrenice stângi postopera;orii; de asemenea Ugochukwu pe
282 splenectomii pentru boala HodgkiI1'constant drenate înregistreaza numai
L
r-

'~!/
0,7% abcese subfrenice (ambii citaU de 97). Pentru profilaxia eventuaIelof .
infectii din afara spre loja splenica, Rosoff si colab. recomanda montarea
.;'1 unor tub.illj de dr.c.,ncarc..sa···deI2aseascat$f.tU!UeJltu!CI! 4-6 c~i care sa fie
,,':.:.:
continute intr-un
reînn"olr(277).' ... -. S,ac de'" colostoma etans adeziv pe tcgument, eeriodic
.'-
.... 1n ce ne priveste credem ca d.u:n.a'ul- 0Sts tomle ste(Qi).ligatoJi•.
:1 pentru ratiunile pe carere invoc' partIzanu renajului si îl folosim 'ae rutmâ
,.:J
În doua variante<§J)'ie
~djafragmatic easuQralasate
SI unulcuc~Q.,Qua·l:l.hu.:"" în l(lia.s~lenica,
unghiufu: unul cI:anial
ceLOOÎC stâo~, ambele
~ e~teriodza.t.!<..A.:.Ii.uia~1·'i·,a.-~-a le.x-inariia flancului stâng prin contrai Ci.zii;
tubun e asate mal ungi se racor eaza la pungi sterile de plastl fie
adaugând celor l;!1tU' drenur' m iona.t.e...un..a.lYlfa; acest al treilea aren
este
depozitiona, fii subtire de ca~at
FLS-ll,.tJlicafiind
pasa 111cu un a ni.Y,elurespectiv.:.pentru
sut ae tesuturile înconjuratoare. aDrenu
nu se

este plasat an.ter.i..0Pcd.e1fiQ~nixuJ

hipocondru! dretlt. OZI I a obliCa, g~sJric, !LU9he~c
descei1clenta si exteriorizat
din loja în
splenica spre
hlpocondrul drept favorizeaza drenajul de div'~ . .
al lojei splenice (fig.l2.7). Am folosit ae-a
lungul experientei noastre si ~na',lll as' iv
si.ee cel de~Jjv,precum si Le.na . I~,t'aril-
a ne permIte observarea unor avan sau
dezavanUl,je substantla e între meto ee re-

spective. Suprimarea, tuburilor de dren li ct. l..

,poate face, eu rare exceptii, il..U.!!1r1Lzi~
post operator. Cât priveste eyentualcle~c;c.!e
~~ice
aere'n, de )cndente adecare
expenenta prezenta tub.urilor
ne refenm ne
permite ilf~~:.a
deoarece m 'oarteunei ~stfel de
putmele coWplic~Jii,
caZUTIcare au
evoluat cu constituirea unui abces subfrenic .
(5% în experienta noastra) ceu;e.ta.f.(}a-UG>I;~i.
_
microbiene determin an te a eviHentIat&M Fig. t2.7. Mo~a.litate d.e drenaj.
l&es.t~ si n d'ntre cei prezenti în m multiplu ~lloJel spl~m,:e dupa·
obIsnUI pe tegu ente. De altfel o internn:ta.m extlrpareal'plincJ.
c9recta a n~~~'~' .. 'nstitu!rii mal
si ~ deomde
con~ec~ror p.J:ez~tclrenajului I?jei ~

270 l\\
;:,.
"
.sprenîce upa spteITectomle SI de'-a{e..c.ti.un.e~.o.tlY.at

271
 ~

,-l
~ :----. !. I (7 ~.7]
_pienectomia. Bolile seQ_ticcsau par,Îzitare ale splim:i, t~lc, splina WlÎ.!.- unor intervale variabile de timp între una si trei luni. Garrison si colab. g 1,

'11atic.a,-se!.ca!.ppatiiJe MascWar-es.a. recomanda chiar În cazul splenectomiilor efectuate pentru hemopatii

~ea ramâne drenajul În bo ile y~.un: credem sinoi,
ematologice Q.~ul. boli Discutabil
În unele ~em,
'mde argumentele si contraargumente
în considerare.
e Iscutate mai sus ar putea fi luate maligne antibioteraRiaconsidera
R.M.Zollinger ggmallentat.P.e viatapostsDl~n~_ct.PIDjca•.
ca 12rofITiXTa (132, 350). ==-
a •.infeetiilor :-~
este obli8atorje la copilpl mic. Penidlina se administreaza în asociere cu tj ~'
~ La bolnavii la care ~rise!!:nit.e. si mai ales adeJ~oeJ* inter-spleno-
cti!romlcma SI sunt urmate de vacdnari aril.i,neUmocQcice. La adult, autorul
diafraîmatice determina
de dIa ragm creând siÎngrran abundente
si oporti:iiîirrt'ea intraopcrafom
unor surse de sau rU[lturi
sângerare minima1C~ar crede ca o vaccinare anti-lflemophJ1u,f; Jn Wenzae este utila. \7accinarile
diverse sunt totusi cQD.1Iaindicate hlfcOpiii su~ani, femeil~~ide si \
"'O~·l
persistente postoperatorii, .bolnavii febrili (350). --.... .
putea fi o solutie (57,246). 1!1Asajul(de exemplu nu
ceasta rezolvare tip pare
Mic.kuli~)
a 11 ceacumai
drenaj
buna,ar ,
~'l·'· f

Altropinii (Malmaeus si colab.) ~ accepta ideea antibioterapiei

llli:§Sfeputândtr"se i~
Radulescu si Dragonf~u sau generasi practita
prefera o~i etc., faptdirecta
st1tura pentru prin
care~aJa,
pJL~ sistematice postoperatorii, considerâno ca incidenta complicatiilor

e,1ahati-a
mo alit<1tediafragmului cu fiJ.e-de..catgw"în
întruneste avantafele unei hemostaze opinia
sigure,autorilor,
precum siaceasta
a unei
reconstructii partiale a diafragmului (176). în ce ne priveste am oreferat
infectioase postsplenectomie (20%) nu este semniticativ diferita de cea a
unor grupe paralele de bolnavi la care antibioterapia a fost efectuata (210). n 1 I
hemostaza cu fire_mutlipJe an.c_Q~asa cum am mai mentionat.
dupa.vijrsta bolnavilor (mai aks la ~i si ado!escel}ti carora li se atribuie

12.1.3. îNGRIJIRI POSTOPERA TORII 3(. o-rot~imunitara mai dcticitara), în raport~.a~a

sp en~<:tomia .m mo _ r IculâYîn hc o· "le mal!g!ltf) si În functie ~c f
ce a impus fi
anumIte. artlcu . tI prcopcralOfiîth •.. . nlsnf cusJcuco enlC, ,
[ -7J' Punctul nostru
lCorti~pie sauJt:~ de vedere este mai selectiv,
si-radioWaplc administrând
pl'coperator etc.). antibjoticele 0"~
. fi
~ li1·,
O semnificatie aparte o are destul PQsjbil al trataJJ]cntylulpreoDerator
cucQrticostemjzjîn perioada imediatconsecutjya interventiei. Intreruperea
brusca a acestui tratament o data cu ~a poate determina o in.liUfid.ent~
acuta cort~rcarenaJjana
un deces. Ca urmare
de pe urma can;ia Artz si Hardy au inreglSD-at
s·c recomanda continuan::a postoPeralorie a rr
corticoterapiei,
s'ubstitutie cu Am
eventual În doze ro 'resiv mai mici fma la terapia de
t[illi autori (;onSI era otusi'ca mentincrBr
corticotera-Qiei postoperator
(34~-).
poa~e creste riscul compiica'.iilQ.rjrnectlOase
ni
U\~J
~j
12.2. COMPLICATIILE POST OPERATORII
TATEA CONSECUTIVE SPLENECfOMIEI
SI MORTALI-
rl'l
cndcnta:
. Obs.12.1. Bolnavul V.A., 12 anil1987, a fost transferat din clinica·de pediatrie a
spitalului clinic Fundeni pentru o purpura trombocitopenica autoimuna, partial ("1
II
corticodependenta. Numar de trombocite la data transferului în plina corticoterapie (cu re
repetate) 20·30 000 elemente/mm'. Operat (C.O.117/1987) • splenectomie. Evolutie

I~
postoperatorie simpla. rn a 2-a zi postoperator 220000 trombocite/mm'; ulterior a urmat o
crestere ,rapida a valorii respective; a S-a zi 600 000; a 8·a zi 950 000. Se instituie terapia cu
Dextran 40, Dipiridamol. A 10-3 zi 1'.0.1 150000· beparinoterapie (1 cc. s.c. Ia 6 ore). fn
pofida tratamentului instituit si mentinut, în a 13-a zi - p.o. 1 800000 trombocite/mm'. Se
introduc mici doze c!: ciclo(<i>sfamidU50 rog la 6 ore). Dupa 3 zile de tratament valoarea
trombocitopeniei s-a sta6J1iZâ[la 400 000 elcmen,te. Se întrerupe chimioterapia. Vindecare.
f'~
@ Riscul unor infectii imedjate posloperatorii a determinat pe unii
~uton sa recomande antibioterapia postopcrataridQ' til~4i:W" (penicilina
pentru p,Eeumococ) sau ·d(~/~r~·
272
cu spectru I.nal arg;",~~-a lungul
~,
273
1·- t
\.., rO')

1 !
,~.~

Ir-
:':1
i
"

'.I~"~
I.~~~
în cele ,ce urmeaza vom analiza trei grupe majore de complicatii r
posibile consecutiv splenectomic~epcndente de actul operator; consecu-
:,1 tive-aspleniei si în legatura cu,:!!fe"ctiunea pentru care a fost indicata' f
splenectomia. I
~:iJ

12.2.1.COMPLICATIILE POSIBIL-DEPENDENTE DE ACfUL

~, 1 OPERATOR'
'iJ

t!

,~

--..:::::: .

275
 J

~_: _.

;""1
J ~.'
o cqltclie septjca care impune drena 'ul chirur ieal. Continutul acestor . r-·- .
colectii are aspect de secre ie v -o sa cu miros fa Înainte de suprainfectare, t
devenind purulent ultenor 176). Uneori, necroza co.zllpancreasului devine
~extensiy'a spre m> SI chiar
devenmd globaJa~ecroza spre extm
se poate cefa~o:pancrcas (50), p,ancreato...Qatia
e perjpancreaticsi se poate asocia
~'l
\ cu ulce~cu:e:i·fihOIvase din PW!culul splenjc restant, asa cum mentioneaza
,. Turai SI colab., În exemplul la-care ne-am referit (333).
~Clinie'Adebutul pancreatite! ·SJ~!lgj': postsplenetomie poate fi exprim~t 12.2,2. COMPLICATII CONSECUTIVE ASPLENIEI ;rl,.
PT1l~'ffieri 111 abd'Omenul supenor (111 pnmele zile postoperator)'tahlcardle
(neexp Icabila printr-o alta cauza) sÎlcre;;terea concentraliei aiujlazei seriee Exereza splinei este urmata de modificari helPatolo~ce si imunitare.
G. Assaky preconiza Înca de la sfârsitul sccolului trccut urmArirea PI'C-
(343). A~a rindevine
cxtcriorizat dozabila, uneori
tuburilc""'tJC'Orcll, la niveluri
fie obtinut prin crescute,
p~lc fie În.lkepidul
(eventua cco- si postoperatone a helPogramei În cazul splcllectomiei. -il
sa computer g 11 ata. Modificarile h<jlDa1oJogiccpot fi pasagAle (ca de exemplu cresterea
în expcnenta noastra esle cuprinsa si o observatie a unui bolnav care
dupa spleneclomie a dCZ\1QJtat-O.pancr-eatitanecIQlic.a-si
caudale-->_c_ ou clinic 'rav, caracterizat
supurata a portiunii
rin fenomene de soc si
sporirea
numaruluiindicelui de hemoglobina,
dd1'jwmalii leucocit.QZ'cu
circulanle cu CQ in.oflli te.),
cre~'Tll llu:rlollYijf caracterul
nonnoblasti,
lor trecator confirmându-se prin revcfSlbiljWea a"ceslorfenomene dupa
r !
,

r":'1
- li. II

msuficienta respiratorie. Relatam aceasta o servatle. - - 48-72...0re. în schimb, ~leperturbari hematologice pot Ji'Rersjstente si
~<
Ob~." 12.1. Boln:I\'ul M.E., 55 ~nil]9S5, s-a internat În clinici dintr-o aTta uni\;lte,
unde anterior,·cu circa :.ill.z.ile,s-a practicat o ~plcnectomie pentru o rup-tura traumatica de
splina. Evolulia imediata _postoperatorie cu febra \'cspc!:!llil. (~ - ~1iJ5"), astenfe- fizica,
in~_t.ii, scatkre pondcri!.)a. La internare bol.nav pa~deral; nimic ollieetiv
p.!Qg~ive, ca de exemplu hi12erplil('hct~, care Între anumitc Iimtte este
imerpretata ca fi~.Q~.giea. Astfel se cons! era ca n1Qertrombocllemla este
prezenta
d'5hsle!eralapa~estl(,50%).
olog~te dinnecesara
bolnaviio splenectomiZa\i
concentratie ~OO(349)000si lrombocite/
pentru a o
l~
!
;
.

j
I
I

mm) si peste. Rolul agregant al trombocitclor explica faptul ca

abdominal. PaIi!E!!.nieanemic: Hb:75g%. Ht:2S%, hiperleucocltoza (19 OQO - 24 OOO/mm');
cxameJlul ecografic ncconclude'iiT'pentru
mentinându-~eJebril se dez\'o1ta selOne de s~e
'ilcolec\ie ~uhfrenica. l!voluÎiv, bolnavul
CII fcnoll)enc-de--insufici$1l\a
1/ hwrplachetoza
( ). fax.orizcazaco:ffieli5":I'ii!c
. tTOmboljrc yenoase postopcratorii ;,1
("j
"

re~ira.10rie (fara..sa.bieeJjvar.e radiologica). fn acest context se intervine c1l1rurgieal

de~coP'Orindu-~e un ahees subfre;;fc"stang SI pancreatita nccrotjco-supura]a c;~iLpentru aproximati o din bolnavii splcneetomizati s-au dcscris chiar I>urR!ue
care ~e efectueaza rczec ie anereatica cor oreo-caudaIa unnata de evacuare si dr.enaj. uneor~'
idiQ~e ( ,., ertrombocilemia nu se
ra a includc si pe cClla careproduce sau efectuata
inlervcntia este minimil;
pentru la
o
5 dc la externare cu dU,teIi în hipocondrul stâng, stare subfebrila si rezenta unci..:~ccretiL_
PfuPurâtrombopcnica autoimuna nu si-a alins scopul. j1
c!a\.ul
ZI
p rulente alafost.externat aparent
nivelul onficiiJor vi!!gecat
fostelor tuburichirur&ica_~'!. zi postoperator.
de dren. e accast;l Revine
a a, ccografia însa la
e\'idcntiaza
~-2..~ - C-~/.:
o colectie sut'fmÎtca ~tânga, co~nnal.<!..1Lile scintigr~~...E!!.QaJiu si de examenul..sJ=.
(care descrie doua aoccse stltrCi'C01eestângi). Se institUie un drenaj percuJanat sub control
C.T, care esueaza unpuniind o a d a relllten'cntie. Se pune În evidenta un a~gastric
si s~ stâng care se dreneaza. ostoperator se produce~nn fibriI!!.lie
@ Complicatiiletromboembolice
.•.

fl
\'entriculara pe fondul unui bloc major de ramura stânga.,~top care se rc~usciteaza. Ulte- -1
I
r10fCVciiiilie favorabila eu \'inde'eare eb!!}!Wca-la;------ ~ I
rol

I'l
III
I ~

I
1'7jl

276 \.
2}7 -1
\. 1\1
. I
G .2.,(; /: 1> I\t-.~ 3.~
~_ lL~ L-._ ...
!
modi
J

r-
1, ,
'.~~
!

r,':,
.~;;';~:
I
...
fU

(7\
t>·

LJ
I ,
p: (/
t:' ~.::,
Il:"';

'-..',

. ,I:,~
..•.•.~.I ~\' (9 Complicatiile infectioase
Se includ
r:-r
li'. " precoce sau t
'~I p<Moperatorfi
'j
J'I nespecifice.
.@ Complicatii pleuro~pulmonare
" . I
întrevazute de mult (cumpana secolelor XIX~XX), ele au fost oarecum
c1arificate în ultimele decenii, Este interesant de semnalat ca înca de la
primele splenectomii, Th. Ionescu a remarcat trec~nta mai mare a
corn lica iHor ulmonare postoperatorii în ra ort cu alte inte tii.
c!ill:w:skale=a omma e, o serVa le pe ca . au oru o mentme ca va a da
si câtiva am inâi lâî1'lU, dPocazia div selor reuniuni ale Societatii de
chirurgie (1899). Cercetând Iiteralura pocii, N.Bardescu constata ca nu
l' era clar daca dupa splenectomie scad a sau crestea imunitatea generala sau
daca protectia imunitara a organis ului era operanta pentru toti germenii
sau numai pentru unele tulpini 1 ·crobiene. Pe de alta parte, A. Leonte a
observat ca dupa anestezia cu e' r surveneau în cazul splenectomiilor mai
multe complicatii pulmonare d cât dupa alte tipuri de interventii; pe bolnavi
'\ 279
271
"
 "

.1_.-_._ ...•.. -._-_.....•

• •• •••• • O" •• _ •••••••••• - - • __ ••
.
_ ••

li
Ir" J

., suprainfecta. Alteori un Iwmatom organizj.tlD.1.Qjasplenica poate ~uemerge

'or~are~ unui abces subf~enic tard!::.tn~J?rin sU8raintectare (~.-: .11.J~e
).'!
mal predispus
carora cu varIate parindicatii
a-I ofen libOlnaVIIt~tWi sau(349).
se extirp" splina cel cuSemnificarria..de.c~n1fi
dl~I~D1 ma'I'ig
drena' eficient allo'ei s lenice reiese . ca element profilactic al
~
1~

i,···.,e!

a cese ar su 'remee postoperatoni. ----

"~
E\oluliy abeesul subfrenic poate sa prczintc ulMablou clinic carac-
teristic ffWslrdu~rer~liperlcucQcjtQziirimn 'ine hidroaerica s ieli) I ~
sauaTmpotriva u~ablou clinic stljX:/i (even uu cu o stare septicl,.minima
sau cu o stare febrila intcrmitcnta. caz În care diagnosticYLp.oa,1.e.JLo
,2.cscopenî7 e~~Haat'jtasau CI. ).~witi.~ acestor abce~c pot fi .Qren~
, e;,acu~sI vlQdec~e pcrcutanat sub ghida) ~T., r~. ele necesltand I"~
interventie chirurgICala (in cazuntecu em.ti~jndehl.lltala, cu cavjta\i..f!l
pereti organizati,
',-== -----.. septate, cu intercomunicari minime).

1'~ ''w'
J,

1(']

',1

~'T
~ '~~

I(Ol

'-""î

I }

în Încheierea acestui paragrafsublinicl1J. ca uneori, probabil În contextul

aceluiasi deficit imunitar poslsplenectomie~o t' v acuta virala ce poate
surveni eostoperator a.w o gravitate mult mai mare (309, 343 , un urmata,
I~T
,.?

~in
~, v unu cazuri
auton,(Stane
de un si
indice
Stanley
de mortalitate
citati de 309).
mult crescut,
\ respectiv pâna la

12.2.3. COMPLICATII DEPENDENTE DE AFECfIUNEA

PENTRU CAREA FOST H~DICATA SPLENECfOMIA
Entitatile nosologice la care ne vom referi În cele ce urmeaza sunt

, impropri).b€Qt~crate drept complicatii

etape d~\ agrav.are a afectiunji ale splencctomiei.
oentru care - sau În cadrulDecareia
fapt, ele
- a sunt
fost

amiliilla. congenitala, ereditara.

280 CJ{Alfb - 281

I
;
 :. :. .:~.

L .....
.. ....

. ~,.!J. :

!
,

(
r\
iL
i:"'\
,".,,,:.-J
I
i
71
r l 12.2,". MORTALITATEA 4% - 1CCf[3/,.
[~:J

rl Mortalitatea
indiferent globala,
de indicatie, dupa
variaza \, J lO%-13%(n
Înt(*i~~t~tea spICD~omiil<~r
cazuri efectuatc,
(97, 349). \...!)~.
r:?\ 6Y. ft
Exista variatii În Ijlnctie:de af~tiuneapent~u care s-a efectu~t
Astfd, Înl traUl11atlsmemortalttatea poate atinge valoarea de 16'Yc, splenecto~11i~:
, cu osctla\1I (/; 'S.
\\',:1
~~.:.î .
...
Însa si În aceasta situatie:~O% fara !eziuni asociate celor splenice;"l% si ~'J. $\-
'1 peste În cazul unor Ieziuni asocia te si'24'Yo În alternativa concomitentei .:::-:--s:t
[· ...
i,:.:J .1 t
unor Ileziuni extraabdominale. Cauzele mortalita ii În splenectomiile :J}i~A1
p.ostt~alJmatice sunt În generaJe~ocu emora&ic 1 o -e IClano si .'.~
~cQmp tcaiîle seRtic~ (97). Precizam ca multe staltsbcl includ În grupa aceasta.----:- ~e"Fl!-\
\
de splenectomii si pe cele considerate de cauza iatrogena. Splenectomiile '
s\
!;'.j
cu' .ca ie hematol " ca,.urmate de o mortalitate medie d112% pot ajunge
În cazuls·ndro..ame or ie - life tive a o mortalitate de m.din cazuri
(97,349). nega a masura splenectomiile e ectuate În hipetGiuneij pOI-
~~, t,ala pot fi complicate de o mortalitate variabila Între % si 24'X . ca11Zcl.e
I cîirecte ale sfârsitului acestor bolnavi sunt În princ pa epenoente de
:-.~
.." I
....

~j decompensarea hepatjca postoperatorie deci de afectiunea de fond (36,48,

50,52,184, 198,251,296,299). Experienta noastra privind hipertensiunea
portala indica o valoare medie a mortalitatii postoperatorie cuprinsa Între

Î
1:'. I 2,5%-3% în hipertensiunea portala presinusoidala si"6,1%-8% în cea
determinata de cirozele hepatice (analiza s-a efectuat pe loturi compara-
tive de 100 de bolnavi neselectati, alese În doua perioade cuprinse Între
1960 ,si 1990). Pentru celelalte afectiuni splenice referiri la mortalitatea

~I postoperatorie au fost facute 'Ia fiecare capitol în parte.

283
 i1._ ...·
\

13.
• I ÎN LOC DE CONCLUZII

1/
l'
r

Monografia de fata a dezbatut în mod explicit - credem - indicatiile

splenectomiei
claritate În patologia
ca o indicatie generala
corecta pentrusi În cea proprie a splinei.
a splenectomiza un bolnavReiese
este cu
si
1 ...
trebuie sa fie elaborata de mai multi specialisti din domenii variate. Im-
plicit au reiesit, presupunem, si contraindicatiile splenectomiei. Importanta
1,
acestora este atât de mare, rezultatele nerespectarii lor cu urman atât de
grave uneori pentru bolnav, Încât în acest ultim capitol ne propunem sa
enumeram sintetic situatiile în care nu trebuie efectuata o splenectomie.
II Deci nU orice splenomegalie sau sindrom de hiperfunctie splenica
impune splenectomia. Exista În acest sens contraindicatii absolute si rela-
tive. .

CONTRAINDICATIi ABSO'LUTE

f, ,

1·'

~: 285
\\
·.
1 __

i
I B 1 B L lOG R A F (E

i
\

C.NTRAINDICA TII RELATIVE

1. A LEXANDRE, H.J.; DUPIN, PH., Conservation de la mte en cas de traumatisme ou de
plaie operatoire.
1983,12, A propos de 46 plaies avec conservalions spleniques, M~d.Chir.Dig.,
p. 471-475.
,1
2. AMAR, A.; MILHAOE, F.J.; EOOUARD, A.; LABAN, P.; MARRY, P.J.; JOUONOIol,J; HlLLlON,
O., LOClJ/isiition.\p/tfnique de lil milladie de von Recklinghausen,
p.~4-27. J.Chir., 1992, 129.

3. ANDREOIU,
1964, c.; I3REAzu, B.; ANOREOIU, CC .., Boala
13,1'.257-260. . polichistica a spliDl::i,Chirurgia,

4. AN9ELESCU, N.i PaUNESCU,V.; JITEA, N.; TaTARU, C.; PETRARU, D, Lezarea

li intraop"ratarie il splineI;Chirurgia, 1985, 34, 1'.363.369.

5. ANSEl.M, Y.; BAROUDI, F, La chirurgie conservatoire dans les pseudo-kystes de la

rate, J.Chir., 1989, 126, 1'.229.232.
1
6. ATHANASIU, A., Hipersp/enlsmul, Editura Medicala, Bucuresti, 1971.

7. AZOULAY, D.; OOSSAT, D, Volvulu-Opl6nique - din 'La Rate' (13. Delaitre,l3. Varet),
i Springer-Verlag, Pari.~, 1989, 1'.323-326. .
*
8. BACHY, 13.; MrrRoFANoFF, P.; I3AwAB, F.; OJU.lER, P.; BOROE, J, Le /raitement non-
opera/oire des traumil/ismes
31~ \ splCnique.5 chez 1'enfant, Ann.Chir.,1986, 40,1'.313-
Y
,i 9. 13ACHY, 13.; MrrROPANOPl', p.; BAWAB, F., COLAB., L 'abstention chirurgicale dans les
traumiltismes splCniques de 1'enfant. A queUes conditicJlls 1, An'l.Chir.,
1'.469-473. 1989, 43,

bolnavii cu functii vitale alterate sau cu teren patologic cornRlex l

!
10. BA K'ILOUDJS,1'.; .sp/tfJlUf1Jegnliecn Grea: dans le cadre du syndrome de Banu; J.Chir.;
1971, 102, p.571·585.

care solenccIorntl:t poate deveni un factor agravant.

11. • Ciroza hepatica', din 'Medicina
BANClU, -T.,partea Interna~(volumul • Bolile aparatului
t 1986, 1'.350-396. a 2-a) (R. PaUN; B. GHEOROHESCU), Editura
digesu'v Medicala, Bucuresti,'

12. B ANCU,
14, E.; CSIZER, Z.; R upturo spontana a splinei asa-zis sanatoase, Chirurgia,
1'.445-458. 19.65,

13. BANCU, E.; VINCZE, L.; CaLDUREANU, M.; KOVAC:l, P.; HEOEOOS, 1., Anevrism disecant
fisurat al arten:i splcnice, Chirurgia,
1970, 19, 1'.125-127.

14. BANTI, G., Dell'anacmia splenica, Arch.ScuLAnat.Path.Firenze, 1883, 2, 1'.53.

lt\\
15. BARBUI, T. ET.AL.,
lI'ith chronic
" ~.
Does splenectomy
thromboeytopenia eilhana:
1, Lancet, 1987,risk
11,ofAJDS
p.342. in HIV positive patients
.
?~7
 '1
,_-.1_' '-.,_._,

!
34. BOURDAIS, A.; LEPETIT, F.J.; CODOR, L; CLERC, 1',••.
16, BARGY, F.; BONRICHOU. P.; BARBET, P, Bmbryologie et orgii/wgeIJest:. în "La R~le" d'h6nwrragies digestives chez l'hemodialise chronique: r. '" e",p~OO:CIIc----I-D
:'sme spleJlJque avec
(8. DELAITRE, B. VARET), Springcr-Verlag, Paris, 1989. p.9-13. rommuLication arten'avclncuse, J.Chir., 1985, 122, p.327·,
17. BARON, M.J.; KINGDON, S.H.; BLOCK, E,G.; GOLTSCHALK. Sple,nectonJY in a 35. BOUROEON, R; ALEXANDRE, H.i.; MOUIEL. J., La spJenome,t:.. rours des cirroboses
Haemopbiliac: Diagnosis of OccuIt Rupture. Preoperative Evaluation and mediteuaneennes. Conception d'ensemble. DedL·. s tilerapeutiques, )-
Postoperatove Support, Surg.CJ.N.Am., 1970, 50. p.205-213. Arch.Mal.App-Dig.,1966. 55, p.507-528. I'··r,

18. L.• Polycylhemia following splenectomy in myelofibros/:~ witb nJ)'e/oid

BAROSI. G. E'I'...•• 36. BOUVRESSB, M., Valeur de la spl6uectomie dans l'hyper!<'" portale acquise (A ".,.,1
mewplasia, ScandJ.HaematoJ.. 1984. 32. p.12. propos de 32 observations), Teza docloral, Paris, 1971, Ce,. h.

19. B ARRET.J.; SHEAFP, CH.; ABNABARA, S.; J ONA~ON , OLGA , Splenic Prese rv.1lion in A dulLs
After Blunt and Penetrating Trauma, AmJ.Surg., 1983, U5, p.313-317.
37. BREITFELD, V., C)'stsand Tumors oftiJe Splcen, în "/,
(RMAINGOT), Appelton-Century-Crofts-N.Y.,1980. p.749·~··
minal Operations" I'J
. 20. DAUMEL,H.; DEIXONNE, B.; ELEDJAM, J.J; REY, H.M.; LOPEZ. P; LOPEZ. M.F., Le con trole 38. BRENDAN-DEVUN, H; EV ..••NS. S.D.; BIRKHEAD, S.J .• The Inc.·I;' :;cc1nd Morbidit)' of
vasculaire preoperatoire du pedicule spienique dar/s les sp16neetomies Il n:5que. AccideJltat Injur)' ta t!le Spkcn OccurrrlJg Du;:ing .' :'doDlJiJal Sur ger)'.
Elpen'ence de 3 c;)s, Chirurgie, 1985, 111, p.l12-U8. BritJ.Surg .•1969, 56, p.446-449. 1"1
21. DELLAKHDAR, A; LAMHAMDI, A.; TouZAm, K; KHAIZ, D.; LAKHLOUFI, A.; BOUZIDl, 39. BRICAIRE,F.;'WEILL, B., FonctionsimmuniWires. în" La Rate" U< )ELAITRE, B. VARET).
A.; DIOURI, A., Les kystes iJid,1tiques de la rate. A propos de 25 C<1S,
J.Chir., 1986, Sprin~er-Verlag, Paris, 1989, p.55-63. '"'i

22.
123, p.326-330.

DEI.LOUARD, A., Historique, în "La Rate" (B. DELAITRE, B. V ARET), Springer-Verl~g.

; 40. BRlSSAUD, E.; PINARD,
Pari~, 1907.
A; RECLus. P., Pratique m6diro-ciJirur/"le, Masson et Cie., IJ-
Pari~. p.5- 7.
41. BRONSTEIN, R; MARlON, P, Urgence spl6nique et grosscsse, J.C·rir., 1975, 109, p.63-
75.
23. Bnu. R.; ANDREOIU, c., .Splina aberanta intrascrotalJ, Chirurgia. 1977. 26. p.377-
378.
RD, M.; FINGERHUT, A; OBERLIN. P ET COLAB., Lympilanp'ome FJ:stique de la

,
42. BROUCH..••
'/ rate, Med.Chir.Dig., 1985. 14, p.93-95.
24. BEN-KALlFA, H.; NA!<IiAL!. M.; MAY. E.A.; GARGOURI. M.; BOUSEN, M.; KASTALl, R.,
Splenomegalies mediterraneennes. Etude elinique de 47 cas et comparai5OJl ,7Vee urI
I 43. BUCKLEy. P.J. ET AL., Subsetes of maeropiJages, Am J.Palhol, 1~::'1, 12S.p.505.
groupe de cirrhoses al'ee spJeuomegalies, Med.Chir.Dig .• 1986. 15, p.227-235.
44. BUCKMAN, F.R.JR.; DUNHAM, M.C.; KERR. M.T.; MILlTEL:. , liypotension and
25. BERGNER, H.L.; BENTIVEm,s, A., AnevIJ'sm of Splenic ArteIJ', Ann.Surg., 1967. 166.
BlcedrlJg witiJ Various Anatomic Patterns of Blunt S:' " Injur)' in AduUs.
p.767-772.
Surg.Gy.Obstet, 1989, 169, p.206-213.
26. B ERLIllERBRAU. R., DclaJ'ed Rupture of tiJe Splcen afler Cardiac A1;/ss;/ge., 45. BUKOWSKI, R.M. ET AL., Tiler;/p)' of tbrombotic tiJromi' pcnic purpum. An
Ann.Med.A~s, 1980, 44, p.364-365.
rimerviell'. Semin.Thromb.Hemost, 1981. 7. p.l.
27. BERRADA, S.; RIDAI, M.; MOKHTARI, M., K)'stes bydatiques de la rate: sp16nectomies \, 46. B ULJGESCU, L. (LIOOURI CL.), Bolile fiC<ltului, cailor biliaJ' oancreasului (V.I.),
ou chirurgie eonservatn'ce?, Ann.Chir., 1991, 34, p.434-436. Editura Medicala, Bucuresti, 1981.
28. Bmus, H.J., WandenlJg Spleerl Associated witiJ ErllargmeJlt of tile Left J(idne)', 47. BURLUI, D., Splina. Hipertensiunea portafa. în "Patologie ehi:' :aJa" (Th.Burghele),
BriU.Surg., 1967, 54, p.79-81. 1 Editura Medicala, Bucuresti, 1974, p.886-960.
29. B OC;. RNEA, C., Boli infectioase cu splenomegalie.
diferential în patologia infectioasa',
în "Probleme de diagnostic
Editura Medicala, Bucuresti, 1985.
i 48. BURLUI, D., The Surgery of Porwl Hypertension, Editura l>~' .la, Bucuresti, 1980.

49. BURLUI, D.; BRArucu, E.; BonocEscu, E.; POPEscu-B: ••RAN. L ·.GONCEA,CORNELL"',
30. BOlU, SANDA; SETLACEC. D.; FLOREA-PANAIT, N.; POPOVICI, A., Valoarea angiografiei
II Hemangiosareom splcnic, Chirurgia, 1982, 3i, p.4~3-447
venei porte $i venelor iJepatice In hipertensiunea portala, Onc.Rad., 1970, 6, p.505- l.
509 .. 50. BURLlJl, D.; CONSTANTINESCU, C.; Busu, GR.; BAL/,:' . '!''plenectomia În
hipertensiunea portala. Complicatii imedr;lte $i Wrdivc', .ia, 1971, 20, p.589-
31. BOLAN, G. ET AL., Pneumoroecal vaccine efficac)' in selected populations in tile United 597.
States, Ann.Intern.Med., 1986, 104. p.l.
I
32. BONN1CHON,P.; BAROY, F., Anatomie, în "La Rate" (B.DELAITRE. B.VARET), Springer- I 51. BURLUI, D.; CONSTANTrNESCU,c.; DRAGONCEA, CORNELI/'
ROlJIU; CRISTIAN, ROXAllA. SpkncctolDia Îu hepat;.
'.U, RODICA; LENKEI,
.:a cu component~
Verlag, Paris, 1989,p.13-19. autoimurla, Chirurgia,1979, 28, p.93.101.

33. Boul."RD, J.P.; LAZORTHES, F.; MANIEL, J.L.; FOURN'.ER, J., La rupture de M rate c1leZ 52. BURLUI, D.; RATIU, O.; MIULESCU, D.; Busu. O., La splem', '7wpe therapeutique
les poJytraumatises. Moyens actuels de diagnostic (60 observations), J.Chir., 1975, dans l'bypertension porwle, J.Chir., 1969, 98, p.671-68(;
109, p.201-22L
jrj.
\. 289
288
'\\
BURLUI, D.; TEm, OH.; MIULESCU, 1., Cum tratam hipertensiunea portaJa, Editura CP.AULlEU, O.; ADOLPHf:, J.; REGENT, D.; TREHEAX, A., E.rploration.f
Medicala, Bucuresti, 1967. eehotomographiquc!Jo·du retenti5sel1lent veineu.r portal des pancreatites ehronique.f,
Med.Chir.Dig., 1981, 10, p.496-498.
BustJ, 1.; RADULESCU,D., Doua cazun' de anevd5m rupt aJ arterei sp/enice, Chirurgia,
1970, 19, p.137-142. CHELAZZI, O. ET AL., Inereascd totalserum IgE concentration in patients who ha ve
undcrgone splencctomy after trauma, J.Clin.Pathol., 1985, 38, p.l 309.
BUTOIANU, E. SI COL., Laparotomia e.rp/omtorie si sp/enectomia în sta dia/iza rea si
terapia bolJi' Hodgkin, Med.Int.; 1980, XXXlI, p.499. CHENEDAUX, D.; OLIVIER, A., Les compliCl/tionsspltJniques parcnch)'l11iJteuses au cours
des pancreatites chroniques, Ann.Chir., 1987, 41, p. 664-669.
BUTOIANU, E. SI COL., IndiealJi1e. rezultatele si complieapi1e spleneetomiei lÎ]36 e,lzuri
de leucenJJt: granu/odtarii cronica (LOC), Mcd.Inl,1983, XXXV, p.253. CHESON, B.D. ET AL., Guidelil1t:s for clinieal protoco/s lor e1JroJlic l)'mp1Joeytie
leukemia, AmerJ.Hematol., 1988, 110, p.236.
B UTUREANU,VL., Complica IJi1epostopera torii imediate lÎ] dJJr-urgiasplineI; Chiru rgia,
1965, 14, p.587-592. CUICHE, B,; LOUVEL, A; CHAPUIS, Y.; LEGER, F., Hamartomes de /a r.1te, J.Chir., 1974,
10S, p. 211-215.
CACCIARI, c.; DEITORl, P.; MALAGUTI, P AULA, La splinoportograplJie avee .wstnlction
d'image, Presse Med., 1968, 76, p.177-178. CHOLET, MJ.; TESTAS, P., L 'attitude non-operatoire dans les tl7lUmati5mcs spJ6niques
de l'adu/te. A que/ prix?, Med.Chir.Dig., 1985, 14, p. 567-578.
CAMBIER, B.; KOCKX, M.; ONGHENA, T.; KINT, M.; VANDENBOGAERDE,J.; VANDERVEKEN.
M.; CAUWELAERT, V.P.; BORTIER, H., Splenie inlarction: a postmortem studJ' of 75 CINOUALBRE,J.; L.4.UTEL,J.; MAGUET (LE), A; LAFFORGUI!, D.; FORSTER, E., !JJâdeJlces
cases, Brit.J.Surg.-Suppl., 1992, 79, p,S 134. vascu/aires des panereatites ehroniques, Ann,Chir., 1976, 30, p. 107-115.

CANARELU, P.J.; RICARD, Y.; COLLET, M.J.; LEGRAVEREND, M,J., Les eontusiclI1s de CIOCOIU, A. SI COL., Valoarea splenectol1liei în LLC, Simpoziollul "Patologia
/'abdomenchez l'enlant, J.Chir., 1986, 123, p.362-365. trombocitului", 25-27 nov.1993, Brasov.

CARABALONA,B.; PAGES, M.; SA~"TRE,8.; MA NNARA, P.; CRESI'Y, B.; MICHOTEY, O" Le,5 79. CIUREA, S" ChistuTJ1esplenice, Chirurgia, 198S, 37, p. 97-106.
k)'stes vrai5 non parasitaires de /a rate (2 obsen'ations),
p.447-453.
MCd.Chir.Dig., 1984. 13.
I 80. COCTZER, T.; PALEK, J" P.ulialspcetrin
Eload, 1986, 67, p. 919.
delicicliCY ii] hercditaIJ' pyropoikilo'J'tosi5.
~
CAROU, .r.; RIBET, A; P IlRAF, A, Pr,'ds des ma/adies du loie, du pancreas et des voit:s r

b11iaires, Masson Cie., Paris, 1975. 81. COUEI~, A. ET. AL., Tran.l'fusion requrr-ements alld sJ'lencctomy in t/U/Mscmia nU/jor.
J.Pt:diatr" 1980, 97, p. 100.
CARUNTU, F.; CA RUNTU,VERONJC.~, Vademecum de boliinleclioase, Editura Medicala,
Bucuresti, 1979. 82. COLITA, A SI coL.,lndicalJi1e sirczultatele splenectomiei în purpura trombocitopenicii
idiopatica cronica, Med.Inl., 1980, 32, p. 531.
1
CERISE, J.E.; PIERCE, AW.; DIAMOND, L.D., TJieAbdominal Drainage a Possible Cause
01 Suppuration after Sp1enectom)', Ann.Surg., 1970, 171, p. 764-769. 83. COMBE, J.; LORTHIOIR, M.J.; MUENIER, CH.; PAGEANT, G.; DREYFUs. A; MILLOU, G.;

CHAIKOF, E.L. SI MCCABE, C,J., Fatal ovenvhelming postsp1eneetomy infeetion, Am.

I MILLERET, P., L)'mphangiome kystique de /a rate, J.Chir., 1980, 117, p. 547~550.

J.Surg, 1985, 149, p. 534. 84. CONTI, S., Splenie Artery Ligation lor Trauma: An Alternative to Splencetomy.
~. Am.J.Surg., 1980, 140. p: 444-447.
CIIAMBON, P.J.; RIEET, M.; QUANDALLI!, P.; OUERRIN, F.; GOSSf:LIN, B; GSTACH, H.;
PRUVOT, RF., Complications spltfniques de la panereatiu: chronique, etude elinique ! 85. COON, W.W., Spleneetomy for idiopathic· tJlrol1lboeytopenic purpura;
et cxperimentale, J.Cbir., 1987, 124, p. 253-258. Surg.Gynccol.Obstel., 1987, 164, p. 225.

CHANDOR, B.S., The Pathology of the Splcen, În "The Spleen (structure, function, 86. C ORAZZA, O.R. ET.AL., Return olsplenie !unetion alter spleneetomy: 11011'
l1lueh ti:tWc
and clinical significance)", Browdler/Chapman and HaU Med., London, 1990, p. 137- 105
needed, Bril.MedJ., 1984, 289, p. 861.
166. .
87. COTANO, R.J.; ATIN, V.; ELLACURIA. J.F.; MADARIAGA, A.M.; AOUINAGAWB, M.;
RLES.J.; OUI!GAN, H.; CROZAT, T.; JANVlER, G.; RIANT, T.j VIDEAU, J., Rupture
CH .••. 3
BARRENETXI!A.J.; SABAS, AJ., Abces sp/eniqucs. A propos de nouveaux eas, J.Chir.,
1985, 122, p. 335-340.
spontanee de rate revelant un pheoe1Jromocytome. Apropos d'un eas, J.Chir., 1990,
127,p. 464-467.
88. CROOM, R.D. 1!1'AL., Hereditary spherocytosis. Recent experience and current COl1cepts
CHASLE, J.; MANDARD, M.A: HI!RLIN, P.; RIVIERIl, M.; THOMA', M.; BLANe, L., Kystes ofpatlJophysiologJ', Ann.Surg., 1986, 203, p. 34.
non parasitakes de la rate. A proPO,5de deu.r observations dont une l/vee etude ultra-
89. CROSBY, W.H., li)persplenism, Ann.Rev.Med., 1962, 13, p. 127.
structurale, J.Chir., 1981, 118, p. 655-661.·
90. CROSBY. W.H,. Spleneetomy in hematologie disorders; N.Engl.J.' :.ed., 1972, 286, p. 1
CHAUfFARD, AM.E" Des hepatites d'onlJliJe splinique, Sem in. Med., 1899, 19, p.177. 252. .

'~\ 291

\\
 i I
.._...:_L .__
. _

91. DECIE, J.V. ET AL., Non tropical "idiopathic splcnomegaly'; a follow-upstudy of tcn
l~- 1,"]1
111. DUMITRESCU, A S/ COL., Studiul distribu/iei subpopulaliilor limfocitare din SpÎU1Ccu
paticnls, BrJ.Haemat., 1978, 38, p. 185.
limfoame maligne, Med.Int., 1984, XXXVI, p. 19.
92. DAMESHEK, W., Hypersplenism, Bull.N.Y.Acad.Med., 1955, 31, p.1I3.
112. DUMOUD, E.A; AMOROS/, E.; STAliL, M.W., T1JeSilllljJicaJlcc of l1JeSp/enomega/y in
93. DAN/ClCO, 1.; ATHANASESCU, 1., Consideralli' asupra spiencctomiei
c1Jirurgie - TiInJ~'oara,Chirurgia, 1961, 10, p.209-214.
în clinica 1 de CinhoticPatienls with Esopha8ogastnc Varkes, Ann.Surg., 1970, 171, p. 522-526. 1']
113. DUMOUT, E.A; BERMAN, R.I.; STAHL, W.A; T1Jc Significance of t1Je
RING, M.S.,
94. DAN/C/CO, 1.; BACALOGLU, D.; BUTNARU, M.; ROTIEMDERG, N., Ec1Jinococoza splenica.
Growing InOux Splcnk Artery in l1Jc Oesop1Jageai Variceal Bleeding, Ann.Surg.,
1972, 175, p. 466-471.

95.
Chirurgia, 1962, 11, p. 169-177.

DELA/TRE, 13., rl:;tulcs aru.'rio-I'c/il<]uses .~pI6J}iques. În "La Rate" (M.Dclaitre,

114. E/SENSTADT, E.TH.; MORR/s, M.D.; MASON, R.G., CJ'sIS of Ilie Splccn. Report of a 1]
Ca.se and Rcview of Ilie LilcralUre, Am..l.Surg., 1977, 134, p. 635-638.
B.Varet), Springcr-Verlag, Paris, 1989, p. 201-202.
115.
96. DELAITRE, B., J(ystesnoJl- parasitaires, În "La Rate" (B.DELAITRE, B.VARET), Springer-
Verlag, Paris, 1939, p. 257-268.
EL KHlSHEN, AM.;
Spienectomy
HENDERSON, M..J.; M/L1KAN,.T.W.JR.: KUTNER, H.M.; WARREN, D.W.,
l:S Contraindicated
Hypertension?, Surg.Gy.Obstet.,
for Trombocytemia
1985, 160, p. 233-239.
Secondary to Portal I;~
97. DELAITRE, B., Splellectomic totaie, În "La Rate" (B.DELAITRE, B.VAREl'), Springer- 116. ESKENASY,A. Tuberculoza spleoidi, În "Tuberculoza" (v.lI) sub red. M.Nasta, ABrill.
Verlag, Paris, 1989, p. 327·333. . Editura Medicala, BUcuresti, 1958, p. 1 416·1 418. r-U
98.' DEL.~ITRE, B., EC1Jinococoscs, în "La Rate" (B.DELAITRE, B.VARET), Springer-Verlag,
I j
117. FAlL, B.; DANSOKHO, A; TETIMAN, D.; KA, M.; TOURE, P.H., Abces ac ia rale, J.Chir.,
Pari.~, 1989, p. 143-147. i 1991, 128, p. 256-259.

99. DELAITRIl, il.; MouLLE·BERLAlJx, P .. Traumatismes spJeniques, în "La Rate" 118. FEDERLI!, P.M.; GRIFFITS, BARBARA; MIANG/, H.; BROOKE - .!EFREY,R., SpJellic Traufllll,'
(B.DEL~ITRE, B.VARET), Springcr-Vcrlag, Paris. 1989, p. 313-322. Evaiuation wit c.T., Radiology, 19S7, 162, p.69-71. 1'·']
100. DEU'ERO, .T.R. ET AL., T1Je l'a/uc of .'plcncclolllY in ci/TOnic ~rmpllO'-J'lic leukenlJ;/, 1 119. FtKETE, F.; BAHNIN/, A.; BRE/L, PH.; BELGHiTI. .r., Tmill'mCI1! conservaleur des
Clncer, 1987, 59,1'.340. l Iraumati5!11CSde la ratc, Chirllq;ia, 1982, n·<'I. p. W9-196.
101. DI PADOVA, F. El' AL., Jmpillr"d ,illlipllc/ln;o~'()ca/ imlibody prouucliOll in p,ltiell!5
lI'it1Joutspieens, Drit.Med.J .. 1985, ::.00, p. l·t
120. FELDJOREANU, T., Malan;l, în "Para7.ito!ogia
T.FEWJOREANU), Editura Medicala, [;ucurcsti.
cliniciî· (V.N/TZULESCU,
1%4, p. 75·YO.
J.GHERlvIAN. -\,]
102. DEVITA, T.V.; HELL.'vlAN,S.,Canccr. Pr:'l7C1j'/cs
,l!Jd Praclice ofOncalog)', J.B.Lippincot 121. FELIe/ANo, V.D.; BITONDO, G.c.; MATTOX, L.H., COWORKS., Four years expcriellce:
Cpy., l'hiladelphia, Toronto, 1982. spleneclomy I'crsus splenorrap1J)', Ann.Surg., 1985, 201, p. 568-575.
1
r.]
.... !

103. DIDlO, AJ.L.; Cl-lR/STOPORADIS,lA.; CHANDlIl\'I, c.P., Poslerior Gastric Artcry and 122. FENEYROU,B.; PETITBON,E.; HANANA,J.; PRIOTON, B ..r., Tra uma tismes de/a ratc. Interet
il5 Signi[icance as Seen in Angiograme, Am.J.Surg., 1980, 139, p. 333·338. du trel/iis perisplenique ressorbable, Presse Med., i988, 17, p.l 570-1 572.

104. DIEB,OLD,J., Metastases spkfniques, în "La Rate"

Verlag, Paris, 1989, p. 297·298.
(B.DELA/TRE, B.VARET), Springer-
'f
123. FENEYRou, B.; POM/I!R-LAYRARGUI!S,G.; MIROVZI!, D.; BORJES, P.; JAtMON, F.; LOPEZ,
P.; PRIOTON, B.; M/CHEL, H., H;perlcllsion portaic idiopatique. Interet diagnostiqne I
.~
JJ:
du cal1Jeterisme direct de la veille porte (6 obsen'alioos), GastroentClin.BioL, 1982,
105. DJEBOLD, J., Tumenrs spleniqucs cOJljonctives et lu:matopoietiques, /ymp1Jomes 6, p. 472-476.
mi/lii}s, În "La Rate" (B.DELA1TRE, B.VARET), Sprioger-Vcrlag, Paris, 1989, p. 271- \
290. 124. F/RICA, TH.; MAR/N, AM.; RADULESCU M., Sarcoamele sphi/e/; Chirurgia, 1968, 17.
p.865·870.
106. DOOLITTLE, G.c. IlT.AL., Therapy of aplaslic anemia wit1Jseqncalial anlit1Jymocyle
globulil1l1nd CycJo~poriJl, Amer ..T.Hematol., 1991, 36, p.144. 125. FLANCBAUM, L.; DAUTERlVE, AL.; Cox, F.Ev., Splcmc Conscn'ation After A1ultiple
. Trauma in Adulls, Surg.Gy.Obstet.,
1986, 162, p. 469·474.
107. DREYFUS, P., Sareome dc Kaposi, în "La Rate"
Paris, 1989, p. 299.
(B.DeIaitre, B.Varet), Springer-Verlag,·.
1
126. FOLEY, J.W.; TIIOMPSON, W.N.; HERLOCHER, E.J.; CAMBELL,AD.,
of thc Spieen, Surg.Gy.Obstet, 1969, 128, p. 1 2]5-1 220.
Tile Hidden Rupture 1"[
j
108. DUBLIN, B.A; ROSENQUlST, c.J., Diagnosi'i of splcl1JC to.r~ion;a combined radiologic
approach, Brit.J.radiolog., 1976, 49, p.l 045-1 046. 127. FON'J'AINE, R.; PIETRI, J.; JAPY, CL.; I3A/lIN, S.; LAMBERT, M., L 'angiograp1Jie seJectkc
dans le diagnoslJC dcs traumatismcs femle,5 de la rate, J.Chir., 1968, 95, p. 587-598.
109. DUBOST, CH.; COCHERA, P ..r.; SCIlT:BON.V., Lcs.allel'ri5mCS de rarlere spltfnique. A
I'C]
128. FRANCHI!, E.L.; NEV, H.C., P0.5t-.<pJeneclofll)'/nfcclll)[JS, Surg. CI.N.Am., 1981, 61, p. . !
propos de deux cas reconous ct traites Ol'ant rupture, Ann.Chir., 1966, 5, p. 173·180. 135·155.

110. DuPLo, B.; NOA-ZIS, P,J., Ratcs parsilil1res, În "La Ra te" (B.DeJaitre, B.Varet), 129. FREEDMAN, R.M. ET AL., DevelopmcJ7t ofsp/clIie rcliculoendot1JeIial functian in
Springer-Verlag,l'aris, 1989, p. 115-141. [lCOJ];ltC.<,
J.Pediatr,
1980, 96, p. 40(,. 1]
292 .~'.

" 293
 I

\ _.~.::}
1·;

- \

LUi
rl··· [--.---------'
130. FUPEZAN, v.; DUlCA, C.; SocoLfuc. M.; CORllE."NU, ALEXANDRINA; TEPEANU, P., OOUILLAT, O., HjperteIIsion portale, În "La Rate" (B.Delaitre, B.Varet), Springer-
TralJinlt:JI1U1chirurgical conservator ÎlI rupturile de splina la copIi' (splenograli'a). VerIag,Paris, 1989, p. 188-200.
Chirurgia, 1981, .10, p. 423-427.
., I GRETSEL, G., Ein Fall VOIIAJlaemia Splenica bei ein Kind. Klin, Wochenschr, Berlin,
~J 131. OADACZ, T.; WAY, W.L.; DUNPHY, E.J., Changing Ch'nicalSpectrum ofSplenicAbsClJss.
Am.J.Surg., 1974, 128, p'. 182-188.
1966, 3. p. 212.
OROGAN, T.H.M.; JOLLEY, C.S. SI RANGEL, C.S., Immunoarc:hitecture of the human
132. OARRISON, R.N.;,Mc COY, M; WINKLER, c.; YAM, L., FRY (De) L., Splenectom)' in spleen, Lymphology, 1983, 16, p. 72.
I ! Hematologie Malignanc)', Ann.Surg .. 1984, 50, p. 428-432.
;..... ,~
[ ..
,,'.l , GRUNBERG, J.c. ET AL., Splenectom)' in sy.~temic lupus erytllOI11atosus, Ann.Surg.,
,lli' 1
133. OARRISON, R.N.ET AL., Splenectomy in Hematologie .Maligmmc)', Am..J.Surg., 1986, 1986, 52. p. 366.
52, p. 433.
OUIVARC'li, M,; MARTJNON, F., Rupture traumalique de la rate. Signes, diagnoslic et
;'i I 134. GASTON, M.H. ET AL.• Prophyla.ris lI'illl oral penicillin in cll/ldren lIIilll sickle cell lrailemeJlt, Rev])rat., 1974,24, p. 3 763-3 793.
anemia, N.Engl.J.Metl., 1980, 314, p. 1 593.
I L:.i
U:;3 GUllIY, E. Trailenu:l1tdes blessuresdela rateparmagulalion aux infra-rouges,.r.Chir.,
135. OAVRILA, 1.; PASCARJU, C, Septicen)]ilc, Editura Metiicala, Bucuresti, 1976. 1981, 118, p. 429-431.

'1'"
136. OAYET, B., Splenectomics parlielles el .~plcnorraphies, În 'La Rate" (B.DELAITRE, HAI'P, C.R.; PAGE, P.c.; ANDRASSY, .l.R.; 8UCKLEY, .l.c.,SplenectoI11J'. Ils Plilce lil
B.VARET), Springer-Verlag, Paris, 1989, p. 333-339. OperalioIls for InflammMor)' Diseases of the Pancreas, Am.J.Surg., 1977, 134, p.
"~II ;.,:1 555-558. .
137. GAYET, B.; FJ:~TE Trilitement COIIsen'ilteur des traumatismes de la rale par
F.,
protbcse pen:spI6nique. A propos de dix-l1cuf obsen'aliol1s, Ann.Chir., 19/;8, 42, p. HAMY, A; LETESSIER, E.; GASCHIGNARD,M.; GUrLLARD, Y; PAINEAU, J.; VISseT, J., Les
309-312. I116t,WIlsesspltJJliques, J.Chir., 1993, 130, p. 467-469.
"1" I
...]
!. [ ...;.!
". 138. GElIl, R., Pi/tologia spiJilt:i, În "Medicina Interna" (v.II) (I.Brucner), Editura Metlic;tla • H ASSAB,M., Gastro-oesophageal Dirconnection and Splenectomj', in S(;/}JslosomJ'asi~
Bucuresti, 1980, p. 583-595. Portii/ J-iiperlension. An ErperieJlClJ of 355 IntcrlleIItieJlIs, Surgery, 1%7, 61, p. 169-
. 1 175. '

[l'- ":ii
.';j
139. GEORGESCU, ST.; STRJ\T, V.; CHIFAN, M.: NJCUlESCU, D.; T ..l.RCOVEANU,E.; COSTE.", E.;
DIMOfTE, G.; ODAE, C., Conduilil lerapeutica in Jeziumle Iraumi/tic:e ale splJiIei, Al
XVII-l.ea Congres National de Chirurgie, Iasi, 1993 (În volum, p. 108).
HASSAB, M., Nonshunl
Surg.Gy.Obst.,
OperalioIls lil Porlal J-l)'pertensiol1
1970, 131, p. 684-688.
WiliJout CI~rhosjr.

140. GEROTA, D., Erplorarca cbirurgicala a abdomenuluI; Editura Medicala, Bucuresti, HATIEGANU, 1., Sindromul hepato-spleno-megi/Jk', În Clinica si patologie medicala.
ed. a II-a, 1982, p. 239-248. Edit.Fac.Med.Buc., 1955, p. 724-733 si p. 736-752.
f[ )
u.:..:J 141. GHERMAN, 1., Hiditidoza uniloculara, În "Parazitologie clinica" (V.N ITZULescu. 161. HeooLlN, R., Diagnosticul diferen/ial al bohlor interne, Editura Medicala, Bucuresti,
LOHERMAJol), Editura Medicala, Bucuresti, 1986, p. 374-427. 1964, p. 703-728.
142. GHeRMAN, 1., Dic/ionar de parazitologie, Editura Stiinlifica, Bucuresti, 1990, p.120- f 162. HERvE, A.P.; CARON, J., Un cas de rupturc cataclJ'smique de I 'arIere splenique au 3e"
II)
,-_l...::J
129. moir d'une grosses.se, J.Chir., 1966, 91, p. 393-396.
143. GOlA IESCU,MARt ••, Diagnosticul si Irafamentul micozelor profunde, Editura Medicala, 163. HOULLE, D.; FRliA, J., 1I11agen'e radiologique, În La Rate (B.Delaitre, B.Varet).
. 1 Bucuresti, 1979. Springer-Verlag, Paris, 1989, p.68-85. .
144. OOLDBeRo, J.; PINALS, R.S., Sindromul Felty, Semin.Arthritis Reum., 1980, 10, p. 52. 164. HOURY, S; SELLeM, G.; HUGUlI!R, M., Rupture spontanee de la rate au cours'de la
re·! I
U""J panereatite ciJronique, Gastroent.Cl.BioL, 1985, 9, p. 918-921.
145. GOLUMB, H.M.; V ARDIMAN,J. W., Response to splenectomy in 65 patienls with 1lairy-
cellleukemia: an evalui/tion of spleen lI'eiglJtand bone marrow involvement, Blood, 165. H SU, S.M.; COSSMAN,J. SI JAFFl1, E.S., L)'/Jlpboc)'te subsels in DOnDalhuman l)'mphoid
1983, 61, p. 349. tis.wes, Am.J.Clin.Pathol., 1983,.80, p. 21.
~JI 146. GOMl!Z, A.; TOSCANO, R.; SANCHEZ, E.; VARA, C., Lymphangiomatose
J.Chir., 1992,129, p.35-38.
splenique. 166. Huu, N., Territoires arteriels de la rate. Il Etude e:rperimentale. Possibilites de
resection partiel/e regIee de la rate, Presse Med., 1956, 64, p. 1 749-1 750.
147. G OROVEI,J.A., A utotra nsplan tul heterotopie In Irauma tismele sph'nei, Chirurgia, 1987, 167. IAcovlTA, M.; FODOR, F.; IAxo, F.; NAOY, A., Anevn'sm rupt al arterei splenice.
~I
, . I
36, p. 357-358.
148. OOUILLAT, G., Infarctus splenique, În "La Rate' (B.Delaitre, B.Varet), Springer-
Chirurgia, 1966, 15, p. 1 033-1 035.
168. IUAN, V.; HERMAN, G., Sarcoamele splineI; Chirurgia, 1964, 13, p. 73-78.
Verlag, Paris, 1989, p. 171·175.
169. IONESCU, N.G:; CUCU, A.; SUBO, 1.; MIRCEA, r.; COTUL, S.; BOMN, A.,
TI 149. GOUILLAT, G., Anevrismes de I 'artere, În "La Rate" (8.Delaitre, B.Varet), ,Springer- AutotraJlSplanlJirea splinei lraumaliZIJle, Chirurgia, 1988, 37, p.363-368.
tJ Verlag, Paris, 1989, p. 171-185. t
~
...-.
294 295
,r' I
"
 'F
----··---·---·------·--r--- ..--
..
178.
170.
171.
IONESCU, N.G.; SUDO, IUDITH, SpluJa, Editura Dacia, Cluj-NapoC3, 1993. LANGEVIN, M.J.; RornENBERGER,
During Surgical'Treatment
139·145.
A.D:; GOLoBERG, M., Accidental
of tlJe Colon and Reclum, Surg.Gy.Obst.,
SpleJJJc Injury
1984, 159, p •
l~ fwll

INGEBRAUS,P.; DEDENGUY, P.; PRO)'E, CH., COlltusions.de 1,1 rale cliez l'ennIJJt, Lille
184.
180.
189.
176.
174.
185.
183.
182.
181.
188.
172.
177.
175.
187. Chir., 1965.20, p. 149-157.
296
179.
186.
173. LANSER. E.M., Splemc Trauma, în , Gastrointestinal Emergencies' (M.B.Taylor),
ISSA, M.; BUEMI, A.; lioLDERBCH, J.L.; RATIGNIER, A.; LAEDIN-GREILSAMMI!R, D.; Williams and Wilkins, U.S.A, 1992, p.608·615. Ir.,]
SENGLER. J, KYSIC 'ellteroide' de la rate: unc nouvelle elJtite? A propos de 2
obscn'ations, J.Cbir., 19114, 121, p.425-431. LARSON, R.A.; UU.MANN, J.R., Tlle SlralegJ'crale of laparolomy in stalJing HodlJkin s
disease, Cancer Treat.Rep., 1982, 66, p. 767.
JOHll~'TON. W.G.; <;:;IBSON,B.J .• Portal Hyper/cnsion as i/ Conscquence of a Spleuic iJ
Artcrial· VCII1FJ:5/uli/,Gut., 1965, 6, p. 500·502. LEDINOHAM, M.J.; MAC KEY, C .• Texlbook of Surgica/ P/lysi%CY (Churchill r~J.1
\
Livingstoue Edinburgh, Londou, New York), 1978.
JOST, L.J.; NOZAIS, P.J.: MAISANI, E.; VAYRE, P .. Kystc llydatiqlle de 1,1 rate.
Mcd.Cbir.Dig., 1985, 14, p. 562-575. LEFAUCHER, C.; ADI .."ET, J,J.; BARDOUX, J.; FRENEAUX, 8., Apropos d'un cas de
ma/fomJlition v<lscu/;;ireavcc sliunt artirio-veincux intrasp/eniquc el/I)pcrtension
JUNG, F., Autotransplantation splt!niquc, in 'La Ratc'
Vcrlag, Pari~, 1989, p. 343·349.
(B.Delaitrc, B.Varer), Springer· portalc, J.Chir., 1972, 103, p. 275·283. 1"]
L~GER, L.; LENRIOT, P.J.; LEMAIGRE, G., L 'llypertcnsion eUa sta.se portale .segmentaire
JUVARA, 1.; DRAGOMlRESCU, c.; PRISCU, A., Complica/ilie splenectomiei, Chirurgia, dans les pancreati/es c!Jronique.5. A propos de 126 CfiS exan1Jl1es par spJCno·
1975,24, p. 241-249.

KAMAL EL, R., 1'1ICLatent Period of Ba ude t, Brit.J.Surg., 1967, 54, p. 238-140.
portograpbie et spleoo-manomelnC, J.Chir., 1968, 95, p. 599-608.

LEIBENHAUT, M.H. ET AL., Sub·diafragmatic HodlJkin s diseasc: laparotomy and

r']
treatment results JI149 palicnL5, J.Clin.Oncol.,1987, 5, p. 1 050.
KAMINSKI. M.S. ET AL., Fac/ors predic/inc survil'al in adult Witll stacc 1 and II large-
celJ l)'mpllOma trca/ed lI'irhprimar;: ri/diation tllcrapy., An'1.Intern.Med., 1986, 104, LELOuP, M.J.; FINGERHUT, A.; ODERLlll, PH.; RONAT, R.; Les nrptures spleniqucs au
p.747. COUl'S des pancreatites c!JrolJiqucs· 12 CilS,J.Chir., 1984, 121, p. 501-505. \.]
KAPLAN. H.S., JlodCkilJ ~5 dl:~ease - unfolcJliJg concep/s conccrninlJ ils JUlture, LEVY, G.V.; P~RIAC, P., La spJeneL'/omie dan.5les ârrhoscs avea h.lpcrsplimsmc. ElUdc
n1ilmlgcn}(:nt alld prognosi~, Cancer, 1980, 45, p. 2 439. ~·.16d.Chir.D!b" 1981, 4"(', p. 413-~:!1.
J-ltrosI'('cli,'("',
I
KA7.NELSON, P., Vcrsc.1JlVilldclJder hiimorrll8.fJischcn Dia/csl:5 bei eincn Fal/e 1'011 LEzeRRIER, M., !1)·pcr.splt!JlJ:~me,
În" La Rate' (B.Delaitrc, B.Varcl), Springer-Verlag, -f"]
'Essen/it:ller Tlirombopcnic:', Wicn.Klin.WOl:henschr, 1916, 29, p. 1 451. Paris, 1989, p. 107-109.

KEHILA, M.; DAHMANE. Y.; BEKIR, AD., Le /raitcmclJt conscn'atcur de traUmi/lJ:5mcs LJLL, M.C.C.; GOLDE, D.W., TreatmcIIl of !Jairy-cellleukemia, Blood. Re\'., 1990. 4.
de la rate, Ann.Chir., 1990, 44, p.570-574. p.238.
[e]
I
KHANNA, L.H.: HAYES, R.B.; KEOUN Mc, c.K., The Delayed Rup/urc of tlle Spleen. LOCKWOOD, C.M. ET AL., ImmulJe cornpk.res i/nd plasma excbangc, N.Engl.J.Mcd.,
Ann.Surg., 1967, 165, p. 470-480. 1979, 300, p. 524.
~"'Tl
KLAUE, P.; ECCKERT, P.; KERN. E., Incidental Splenectomy: Earlyand Late LUNG, A.J:; SCHOW, D.P.; KNlGHT, L., Splenic Artery Aneurysm-Pancrca/ic Duct
Pos/operalive ComplicalJons, Am,J.Surg., 1979, 138, p. 296-299. FJ:5tula,Am.J.Surg., 1980, 139, p. 430-432. IJl
KOU).,'.ARE,K.A.; DUFRENOT, A.; BAYo, S.; BARBIER, J., Ra/es ectopiques. A propo.5 MAGOTI'EAUX, P.; DELVlGNE, .1.; TROTTEUR, G., L 'llyperteosloo portale scgmcntaire
d'une rate de la 10.5eiliaque droi/c, J.Chir., 19111, 118, p. 577-579. secondaire au.r <ll/einis ioOammatoircs c1Jroniques du pancrea.s, Med.Chir.Dig., 1981.
la, p. 490-495.
Ku, Y.; KAWA, Y.; FUJIWARA, S.; NISHlYAWA,H.; TANAKA, Y.; OKUMURA, S.; OHYANAGI, l'ljJ
1 •

H.; SAITOH, Y., fkmodinamie Study of Occlu.5ion of /hc Splcnic Ve/n C'illlsed By MAHOUR, G.; SouL!!, E.; LYNN, B.I-I., Multiple Epidt:rnlOid Cyst.5 of t/Je Spleen.
Carcilloma of tlle Pancreas, Surg.Gy.Obstet., 1989, 168, p. 17-25. Axch.Surg., 1968, 96, p. 394·396.

LACOMBE, M.; HANNOUN. Les fr:5tulcs arterio-l'eineuse.5 des 1',7isseaux spleniques, MAILLARD, N.J.; RUEFF, B.; BENYAHIA, B., H6moperiloines sraves apres
J.Cbir., 1984, 121, p. 159-162. splenoportographic, Arch.Fr.MaI.App.Dig., 1966, 55, p. 751-764. I ']l
LAOACHE, G.; COMBEMAL'I!,B.; LEKEIFFRE, M.; CASSOU, M.J., Les traumalismes de la MAINOOT, R., Splcnic Di5cases of SlIrlJic,1.1
!mportaoce, în • Abdominal Operations'
rate (41 ObSCTVlIlrons),Lille Chir., 1965, 20, p. 136·148. (R.Maingot), Appelton-Ccutury-CroflS, N.Y., 1980, p. 743-750.

LAGADEc, B.; PEREZ, CL.J.; HERNANDEZ, CL.; LHOMMI!, M., Fi:5tlllcar/eno-velilcusC a MAINOOT, R., Splenectomy-IndicllJOIIS <Ind Tecliniquc, în 'Abdominal Operations' r'l
:J
gros dc!bi/ des vai.sseaux spleniques, Med.Chir.Dig.,
1982, 11, p. 417-421. (R.Maingot), Appelton·Cenlury·CroilS, N.Y., 1980, p.679-70B. .

LALLY, P.K.; ROSARIO, V.; MAHOUR, H.G.; WOOLLEY, M.M., Evolution in t!Ja MAINGOT, R., Wanden'ng Splccn, în ' Abdominal Operations' (R.Maingot), Appellon·

IJ'1
Managemeot of Splenrc Injury in ChJ/dren,Surg. Gy. Obste!., 1990, 170, p. 245-249. Ccntury-CroflS.·N.Y., 1980, p. 744-745.
\\
~,.
\\
297
1. "t
 , 228.
y~
i II
!:
233.
229.
234.
230.
231.
232 .
MALANOONl, A.M.; LEVlNE, W.A; DROEOE, AE., Management of Iojury to tbe Spleen.
inAdults. Results of Barly Operation and Observatioo, Ann.Surg., 1984, 200, p. 702- . N AGLER, '!'-. Ano.
metaplasJa, Postsplenectomy
ET AL.,Intern. Med., 1986,pericardial
146, p.600. affusion
. in tlVOpatit!nts with m)'eloid
705.

210. MALMENS, J.; AXRE, T.; ADAMI, M.; HAGBERO, H., Barly Postoperative Course. NASTA, M.; ESKENASY,
Morfopatologia AL.; NICOLI!SCU,
tuberculozei, Edit Acad. Leziunile
P.,RP.R, tuberculoascp.345-351.
Bucuresti,1957, ale splinei, in
FoDowing Elective Splencctofll)' in Haematological Di~cases: A Higb Complications
Rate in Paticnts lI'ith Mieloproloferative Disorders, Brit, J.Surg., 1986, 73, p. 720- NE1LSI!N,J.L. IlT AL., The celJular immune respoDst! after splcnectomy in humans,
723. ScandJ.Haemat, 1983, 31, p.85.

211. MANDARIM-LACEED.~, AC.; SAMPMO, BJ.; PASSOS,F.RAM., Scgmeotation va.~cularie NICOARA, S. SI COL., Bxperien/8 clinicJi' de Hematologie a Spitalului FuncJeni tn
: de la rate le nouveau~n6. Support anatomique pour la resection partielle, .T.Chir., metaplazia
Hematologie, mieloida
17 iuniepo.~tpolicitemie
1994, Bucuresti. (poster), Simpozionul aniversar al Clinicii de
1983, 120, p. 471-473.
NlssEN-DRUEY, C., PatlJO-physiologyofaplast.icanaemia, Clin.Haematol., 1989.2,p.37.
. 212.· MANE)oITI,A; MARCHETrI, M.; LEoN, A; GIBERTINI, G., Tomodensitometrie et I6sions
spleniques focalisees, Med.Chir.Dig., 199, 20, p. 157-159. NrrzuLEscu, V., Leisbmanioza viscerala, În "Parazitologie clinica" (V.NrrzuLEscu, I.
GHERMAN, T. FELDIOREANU), Editura Medicala, Bucuresti, 1986, p.26·39.
213. MARESCAUX, J.; A~SELM, Y.; PARIS D'EsCURAC, X.; DOFFOEL, M.; SIBILLY, A., Les
pseudok)~~tes spl6niqucs. Apropos d'un cas, J.Chir., 1986, 123, p. 352-358. NITZULESCU V., Schistosomiaze umane, În "Parazitologie clinica" (V.NrrzULESCU, I.
GHI!RMAN, T. FELDIOREANU), Editura Medicalil, Bucuresti, 1986, p.296·329.
214. MARTINEZ, RODRIGUEZ E., KJ'stcs spI611J'que.~,
Med.Chir.Dig., 1986, 15, p. 87-94.
235., NrrzuLEscu V., Malaria, În Parazitologie clinica (V.NITZULESCU, 1. GHERMAN, T.
215; M~NJ10 .••UX, G., Precis de diagnostic chirurgical (V.III - Abdomen et pelvis), FELDIOREANU), Editura Medicala, Bucuresti, 1986, p.296.329.
Ch.Lenormant, Masson Cpy., Paris, 1937, p. 524-544.
i 236. N ORES, M.J.; G IACOMEITI-SALIN, L.;REMY, M.J.; NENl'A, A., Les me14slases splt!niques:
216. MAKJN1, B.; BOUSSEN, M.; ABDELADHIM,A; DERONICHI!,N., La tuberculose splem'que. a propos de 8 obsen'ations, Mc!d.Chir.Dig., 1987, 16, p.355-358.
MCd.Chir.Dig., 1989, 18, p. 163-169.
\ 237. OAKES, 0.0., Splcnic Trauma, din seria 'Current Problems
YC:lr Book Medical Publihcrs Inc., ChiCilgo, London.
in Surger)'", v.111, 6,1989,
217. MfRVIS, E.S.; WITLEY, O.NANCV; GENS, R., Blunt Splenic Trauma in Adult~. CT. -
Based Cla.~sJlj'cationand Lorrela lioD lVilhPrognosis and Trea tement, Radiology, 1989,
238. OAKES, 0.0.; CHARTEERS, C.A., New Concepl5 in Treatment of Splenic Rupture,
181, p. 33-39. .
Surg.Gy.Obslet, 1981, 153, p.181-185. .
218. MITCHEL, A; MORRlS, P..T., Surgt'ry of t1ICsplcen, Clin.Haematol, 1983, 146, p. 413. 239. O'GREADY, J.G. ET AL .. , lnfluence of splenectomy and the functional
hiposplclJJ'sm, of coc/inc dJ~·ea.~eon platelet count and volume, Scand.J.Haemalol.,
219. MITRA, KS.; KUMAR, V.; DATTA, V.D., Ertrahepatic Portal Hypertension: A Review 1985, 3-1, 4:!5. .
of 70 Cases, J.Pediatr.Surg., 1978, 13, p. 51.

220. MORARU, 1., Anatomic patologica, Editura Medicalil, Bucuresti, 1980. , 240. OHNISHI, K., Idiopat.ic Portal Hypertension
238.
in Japan, Med.Chir.Dig., 1986, 15, p.235-

221. MOREAUX, J.; BISMtJTH, H., Les compIJ'cations spleniques des pancreatites chrom'ques. 241. OLTI!ANU, c.; CIUTA, M.; Pop, R; DIMITRlu, MARCELA, Hemoragie' tardiva dupa rupturJ
A propos de S observations, Presse Med., 1969, 77, p. 1 467-1 470. traumatica de splina, Chirurgia, 1977, 26, p.193-196.

222. MORGENSTERN,L.; SHAPIRO, J.S., Partial Splenectomy for Nonparasilic Splenic Cysl~. 242. ORLANDO, CJ.; MOORE, C.T., Splenectomy for trauma in ChiJdhood, Surg.Gy.Obstet;·
AmJ.Surg., 1980, 139, p. 278-282. 1972, 134, p.94~96.

223'. Morom, I. ET AL., Cbanges of the cellular immunity tests during the evolution of 243. OSLER, W., On splenic anemia, Amer.J.Med.Sci., 1900, 119, p.54.
Hodgkin's disease, Med.Int, 1983, 21, p. 203. .1 244. P ARAF, A; CAULIN,CH.; RATUREAU, J., L 'h)pertension portale (Les cahiers Baillicre),
J.B.Baillicre, Paris, 1969.
224. MOUME, M.; ALAQUI, EL. M.; MOKlfTARI, M.;FARE5,P., Pourun iraitementconservateur
du krste hidatique de la rate, J. Chir., 1991, 128, p.26()'263.· .
245. PARAF, de
propos A; 9S
RATURI!AU,
cas obsen'esJ.; en
GOUFFII!R, E., Sem.Hop.Paris,
metropole, Les splenomegalies
1972, "nord africaines".
48, p.335·339 .. A

- 225. MUCHA, P.JR., Changing Attitudes Toward the Management

in Adults, Mayo Clin. Proc., 1986, 61, p.472-477.
of Blut Splenic Trauma
246. Lallar L,),Chirurgie
PATI!L,J., de la rate!
v,XIII, MIISSOD NC?uveau
eplO,in Pam, 1967,traile de technlque
p,25().322, chirurG"cale (J.Plllel,
'
:~'I
:..-"J
226: MUNTI!ANU,
cie prognosticN, si$1 rozultate
COL" Lcuccmln cu "cclule
terapt!utlCff',Med.plrollJI1" ("hlliry"):
Int., 1988, 40, p.267I1I'OJU/J'I1c1iniCJ1,
.. fl/ctod
247. PATI!L,J.; MOULI!,
de l'IIrtere P.; PRAS,
spJenique, N., Hemoperitoint'f.ar
J.Chir., rupturo dans la rate d'un anevrysmt'
1971, 101, p.57 -577.
227. NALLATTHAMBI,N. M.; IVATURI,R.R.; WAPNIR, I.;ROHMAN',M.; STAHL,W., Nonoperative
1
'1', .,' Management Versus Early Operations for Blunt Splenic Trauma in Adults. 248. PENCHAS, S. ET AL., Splenectomy in.agnogenic myeloid metaplasia: factors of possible
_.\ ..
Surg.Oy.Obstet., 1988, 166, p.252-259. prognostic significance, Postgrad.Med.J., 1982, 58, p.212. .
J 298 'l 299
\,
 i···
1\
--------~--.v·
~-~.
249. PIETRI, N., Les hypertensions veineuses d'on"gine spltfnique. E5.5ai d'interpretation rl.::~. 269 .•. RAZEMON, P.; SALAMBII!R,Y.; GAUTII!R-BENorr,C.; HOUCKE, M.; TJreRY,CL., Kyste
palhogcnique de l'hypertension portale, Ann.Chir., 1961, 15, p.1431-1444. iJematique de la rale en rclation avec une paner6atite, Presse Med., 1965, 73, p.2863-
2867 .

. 250. PIQUET, F.; ELHADAD, A., L 'abces sp16niquc: une noul'eJ1e obsCI1'ation, J.Chir., 1986,
123, p.751-753. 270. RADULESCU, D., lnfec/Jiie chirurgicale cu anaerobi (abces spleoic'rupt în pen'toneu).
Chirurgia, 1979, 28, p.129-136.
251. POIll.EUX, J., BOUVRES~I!M., HIVET, M., Place de la sp1cncctomie dans le tri/itement
271. RICHELAN!!, H.; MICHETTI, L.C.; BIRlW:SLE,Y.; DElLAMONICA, P., Le.<abas de la rale,
de l'hypertension porlJJle (32 obsen'ations), Ann.Chir., 1971, 125, p.1309·1314. Med.Chir.Dig., 1985, 14, p.563-564.
252. Pop, AL.; NANA, A.; ADAM, E., Sp1/na si bolile sângelui, Editura Welther, Sibiu, 1945. 1"'
272. ROBI!RTSON, D.i\. ET AL., Blood "iscosity afler spleneclomy, Brit.Med.J., 1981,283.
p.573.
253. POPESCU, 1.; GEORGESCU, S.; MAHER, AL.ATTAS, SupuraJii1e pauereatiee si

Il
pcripancreatice, Editura Medicala, Bucuresti, 1990. 273. ROBEY, M.; SEGUY, B., J-i6moperiloine a fomlC occ1usil'epar ruplure sponliJn6e de la
rale en fin de grosscasse, Gyncc.Obstel., 19ti9, 68, p.35-40.
254. POPOVICI, A., J-iiperlcnsiunca portaJ;i prcsliJllsoic1ala (Teza de docloral), 1.M.F.,
Bucuresti, 1970. . 274. RODINETTE, C.D.,; FRJ,UMElml, l.r., Sp1eneeloDlY and .wbsequcl11 lil velL'rans of 1939-
1945 lI'ar, Lancet, 1977, 2, p.127-129.
255. POPOV1CI,A.; CHICOS. ST.;SETI.~CEC, D., Hipcrsp1elJJ:<lJJu1
ÎIIsIildromu1 ile 1JJj'crlcnsiline

256.
portala presinusoida1a , Chirurgia, 1978,27, p.135-138.

POPOV1C1,A SI coL.,lndiC<l/liie splelJectomieiîn leucemii; limfoame si aplazJi'medu1are.

275. RODKEY, V.G.; WELCH, E.CL., Spontancou.5 a/!d Trauma lic Rupture of lhe Splcen, în
AbdonlliJal Operation (R. Maingot), Appelton-Century-Crofts, 1980, p.759-764. 1]
Chirurgia, 1986, XXV, p.241. 276. ROSENBERO, S.A, ErplomlOl)' 1.1parolomy a11dspicncctomy for Hodkin s disease: a , I

commenlal)', .r.Clin.Oncol., 1988, 6, p.574.

257. P oroyicl; A; PETCA, ANCA, Non-Sb unling Surgery in Porlil1H)perlension, Brit..l.S urg.,
1993, 80, Suppl., S.87. 277. ROSOFP,L.; COHEN ,LI.; TEFLER, NANCY; HAU'ERN,
Surg.CI.N.A., 1972, 52, p.667-687.
M., lnjuries of lhe Sp1een. 1-]
258. POPOVICI, GH.; V/l'ITILA, 1.; NE!~GU, ST., Hid.11IdoZ<1
spk1JJdi, Chirurgia, 197ti, 25, p.425·
428. \
278. Ross/!, W.E., The Sp1een as a fIiler, N.Engl.J.MecJ., 1987, 319, p.704.
Z.; Por, R.; PIRONCOP, M., Abecs spicnic pniuiliv rupt ÎII c,lI'itatea
259.· Porovlcl,
pen"toncala, Chirurgia, 1979, 2!J', 1'.137-139. ( 279. ROTMAN, N.; KR.~HT. M.; M"TIlIEU, D.; FAGN:EZ, L.P., Abces de la rale; di.1gllOslique
et Irailemel1t A propos de dOllzc cas, Ann.Chir., 19S9, 43, p.203-:06.
-1"]
. I

260. PREVOST, F.: LOYERAS,J.J.;RoUSSI!T,F.J.;FoURTANIER,G.;EsCAT ,.1., Ruplure. ,<pon/anie 280. ROTMAN, N.; KR.~HT,1'.1.;FAGNa,Z, L.P., La spl«neclomic en urgence pour abd:s de la

261.
de rale ehez J'j}(fmodiali5C chroniquc. Apropos dc -1 Ci/S,Med.Chir.Dig.,
p.427.

PRJNGOT, J., La tomoden.5ilomelre dans les abccs lJepaliques

1987, 16.

et sp/Cniqlle,
1
t
281.
rate, Ann.Chir., 1986, 40, p.514-518.

Roussy, G.; LERoux, R.; ODERLING,C.; LtJsions lilflammaloire.5 dcs organes lWlpllO'
r1
hemopoieliques, În Pr6ds d'Analomic Palbo10giqu'e, Masson Cie., Pari~, 1942, p.340-
390.
Mect.Chir.Dig., 1982, 11, p.95-96. )
262. PSOMOPOULOS,M., ReclJerehe experimenta1e sur la pathogenic
du s)'ndrome d'iJ)pertension porta1e, J.Chir., 1967, 93, p.93-99.
de la sp16nomega1ie 282. R OUVIERI!,
1940 . H., Aoatomie llUmaine (desen'ptive et 10pograplJiquc), Masson Cie., Paris, I~]
263. PIJ(1L10UlSI, A; GIOVAh'N1, DI V.; SNlDER, F.; CAMILLI, S.; CINA,G., Apropos d'un C<lS . 283. Rup, W.; PON, D.; PRESSLER, V.; Mc NAMARA, J.J., Surgica1 TeelJnic for trealment of
de fistu1e arteno-veweuse hepatico-portale. Problemes de jJlJ)'siopa lhologie el c1lilique Splenic Rupture, Am.lSurg., 1979, 137, p.603-608.
tt revue de la h'tterature, J.Chir., 1980, 117, p.607-609.
284. RUlZ-FELIN, B.; CODIHA CAZADOR, A; OUIVET PUIOL, I?; OMDRECHT-BLAISE, A.M.;
1"]
264. QUANDAUI!.P.;RoUSSl!Au,B.; MAscAur, A;Wurrrz,A., La spltJneclomie parlielle dam FERNANDEZ-GUTlERREZ, F., Rupture sponlamfe de la rale au eours d'une brucellosc,
les leslon.5 beoigoes non traumatiques de la rate, l.Chir., 1987, 124, p.326-330. Med.Chir.Dig., 1986, 15, p.94.

265. RAIN, DJ., Fonctions iJemodinamiques et d'epuratlon (de la r.7te), în La R,/te (B.
DELAJTRE, B.VARET), Springer-Vcrlag, Paris, 1989, p.33-37.
285. SAK'fLSKY, S:; WALLAC!!, R.; SILVI!RSTEIN,M.; DOCKERTY,M., Tlle SpoJllancouse Splenic
Rupture in Infectious MOlJOllUc1cosis,Surgery, 1967, 94, p.34!]-352.
I '~
266. RAlN,DJ., Imagerie isotopique, în La Ralc (B. DELAJTRE, B.VARET), Springer-Verlag, 286. SALAM, AA.; WARREN, D.W., AnatoInic B,1Si5of tiJe Surgk:a1 Trc.1/mcnt of Portal
Paris, 1989, p.87-93. Hypertelwon, Surg.CLN.Am., 1974, 54, p.1247-1259.
~
130
267. RAPPAPORT, W.;Mc INTYRE,E.K.JR., TiJe Managcment of sp1cnic Trauma in liJe Adult 287. SAPKAS, A; TrERRls, E., Comp1iC<llionspeelaeu1airc d'un A}'sle lJyd,1liquc gcalll de la
Patieo( lIith Bluot Mu1tiples Injuries, Surg.Gy.Obstet., 1990, 170, p.204-209. rate. La rupture dans le colon, lChir., 1972. lOJ, p.283-286.

268. RASHAD LAM.,

123, p.674-678.
Rupturc of tiu: Splcen in Rural P.7Tls of bgypt, Am.J.Surg.,

.~.
\.
1972,
·;'1'·
288. SARGISON, D.K.; COLE, P.T.; KYL/!, J., Traumatic Rupture
1968, 55, p.506-508.
of tJle Spleen, BritJ.Surg.,
. .
1':1 j
300 301
\\\ , .
...,.j
.,
 ~,---_..-
.....
289. SAUER, F.P.; VOGEL,MJ.; VERUH ,KJ., Splenorraphy I~'th a Sugical A I'itene Bolus, 309. STEELE, M.; LIM, C.R., Adl'ances in Management of Splenic lnjun'es,: Anî.iSurg.;.
Surg.Gy.0bstet., 1985, 161, p.176-178.
It..,
.... -
1975, 130, p.159-166. .

290. SCHAFFNER, A. SI FEHR,J., Granuloe)'te demargination by epinefrin in el'alu.1licJJJof 310. STEIN, RS. ET AL., Splenecomy for end-stage ehronic lymphoeytjc leukemia, Cancer,
1987, 59,1'.1815.
hypersplenic states, Scand.J.Haematol., 1981, 27, p.255.
311. STRAT, V.; CHlPAN, M.; TA RCOVEANU, E.; NICULESCU, D.; COTEA,ELENA; 80RDEA,
291. SCHNEIDER, PA. ET AL., The i-oJe of splenectomy in the multimodah'ty treatment of
MIRELA; DIACONESCU, M.R.; DANIILE, C., Splenomegalii chistice, Al 17-lea Congres
thrombotic thromboeytopenic pU/pura, Ann.Surg., 1985, 202, p.318. Român de Chirurgie (Ias~ 1993) - în volum, p.126. .:. . ..
292. SJm.ACEC, D., Hipertensiunea porlillJ, în "Tratat de medicina interoa" (RPaull, B. 312. STRAT, V.; DIAcoNEscu, M.R; COTEA, ELENA; Fp.\SIN, M., EchinocoroZiJ spleniC1,
Gheorghescu), Ed.MedicaIa, Bucuresti, 1986, p.397-428. Chirurgia, 1988, 37, p.91-95. . .
293. SEl1.ACEC, D.; BOIU, S.; POPOV1CI, A; SAFIRESCU, O.; BULIGESCU, L., HliJerlensiune 313. STRAUCH, 0.0 .. Presen'atioJl ofSplenic Function in Adults and Children lI'ithInjuried
porlala prin baraj intrahepatie presinusoidal, Chirurgia, 1970, 20, p.503-512. Spleen - AmJ.Surg., 1979, 137, p.478-484.
294. SETLACEC, D.; FLOREA-PANAIT, N.;POPOVlCI, A.; MARlImscu, B., Tra(;Jmentulchirurgieal 314. STRUGESS,A.D.; CHONG, B.H .• Thrombotic Thromboe)'lopenic purpU17l unresponsil'e
al hlperlensiuJlJi' portale prin obslileol prehepatic, Chirurgia, 1969, 18, p.389·397. la pjasma inlusion and plasma exchange, bul responsil'c 10 spleneelomy,
Scand.J.Haematol., 1986, 37, 1'.319. .
295.' SJm.ACEC, D.: POPOVICI, A.; STOICA, D.; ASC,i1E, 1., Ligatura I'ariceloresofagicne, Viata
Medicala, 1981, 10, p.19-21. 315. SUTCLlFFE,S.B. ET AI., Post-treatment laparatomy as a guide tomanagement in pa ticnls .
wilh Hodgkin's disease, Cancer Treat.Rep., 1982, 66, p.759.
296. SETLACEC, D.; POPOVICI, A.; SERD a NESCU,MARI.••. l!Jpertensiunt:a portala Prlil obslilcol
presinusoidal, Editura Medicala, Bucuresti, 1987. 316. SUTHERLANO,O.A.; BURGHARD, F.F., The treatmentofsplenlc/iJlaemia bysplenectomy,
304. Lancet, 1910, 2, p.1819.
300.
297.
299.
305.
301.
303.
308.
307.
306.
302. 298. SETLACEC, D.; STANCESCU,M.; FLOREA,PANAIT, N.; POPOVICI, A; HULUBA, A., Deril'iJ{ia
302 317. SZ.WA, 1.; OEAMDASU, E., Abordarea lombo-lllghinali în ehirurgia splinei,la copil,
spleno-renala temlJllo-la leralii În Iralamenlul lJJpertensil/JlJi'por(;J1e, Chirurgia, 1974,
24, p.204-214. Chimrgia, 1967, 16, p.447-454.

SHERLOCK, SHEILA (DAME 1, C/assification and FUlletional Aspecls of Portal 318. SEICARU, T.; M1CALE, R., Aetualiti{i în patologia cbirurgiC<J1a
a splineJ; În "ActuaJitiJ{i
Hypertension, Am.Surg., 1974, 127, p.121-128. În chirurgie' (E. Proea), 1983, p.245-263.

Sl-iERLOCK, SHEILA (D/.I.~E), DJ:scases of Ihc Lil'cr and Bili,Jry SJ'stem, Blackwell 319. STIRBU, E.; DI!\CONESCU, T.; IORlcEANU, OH., Abces spJenic consecutiv unui flegmon
Scientific Publications (Sixth ed.), 1981. piostercoral dupa heroie femuraia strangulati, Chirurgia, 1962, 11, p.257-262.

SHILONI, E. ET AL., Thc role of.\pkncelomy lil Gaueher disease, Arch.Surg., 1983, 1 320. T AR."SSOLI, M., Structurt: and lunctions of the spJeen, în "Hematology', sub redaclia
118. p29. WilIiams W.J. el al., McOraw-HiII PubI.Comp., New-York, ed.V-a, 1990, p.54.
l
SICARD, D., Abces, în "La Rate" (B.Delaitre, B.Varet), Springer-V.erlag, Paris, 1989, , 321. TAVASSOLl, M.; WEISS, L., An election microscopicstudy
p.267. ..
III MMM·Blood,1973, 42,
p.1S7-167.

SICARD, D., PatlJ010gie Infect/cI/se, rn "La Rate' (B.Delailre, B.Varet), Springer-

322, TJ!NI~RJl,r,; 13oKODZA; Il; SURLEMONT, Y,; MICIIOT, F., Rdsult81 du IfI;tomonl
COll.wm'Jiteurdes lesiolls tnlumaliques de la rale, M~d.Chlr.Dlg., 1986, lJ, p.529-S34.
Vcrlag, ParLt, 1989, 1'.151-167.
323. TENIERE, P.; MlcHo'r, F., Traitement conserva te ur des 16sionsspleniqucs /raumlJt.iques,
SINGER, D.B., Poslspleneclomy sepsis, Perspect.Pediatr.Pathol., 1973, 1, p.285. M~d.Chir.Dig., 1985, 14, p.564·567. . .
SLAVlN, D.J.JR.; Mathcws, J.; Spenccr, P.R., Spleneetomy for Splenie AlelJJ.s/;lsislor 324. TESTUT, L.; JACOB, O., Traitc d'anatomie topog17lphique, O.Doin el Cils ~dit., Paris,
Carcinoma of tJle Colon, Surg.Oy.Obslet., 1988, 166, p.129. 1. 1914.

SMrrH,O., The Splenectomy and Ligature of lhe leIt Oastn'c Vein for Bleeding,
Oesophageal Varices, Am.J.Surg., 1970, 119, p.122-131. 325. THIERRY, c., Problemes
l'adulte (TMse doctorat pos!es par les Universite
en mMicine), spl!nectomies des rates
de Nantes, palhologiqucs
1986. ehez

SOLANKI, D.L. ET AL., Aeute splcnic scquestration crisis in adu1ts lI'ith sikle cell disease, 326. THIRUVENGADAM,R. ET AL., Splenectomy in adl'anced ehronic Jymphocytic lcukemia,
AmerJ.Med., 1986, 80,1'.985. Leukemia, 1990, 4, p.758.

SPERLlNO, R; HEREDIA, R.; OILLESBY, vi.; CHOMET,. B., Splenic Rupture as a 327. TIMENS, W.; POPPEMA, S., Lymphocyte compartments III llUman spleen. B.Hodgkin
Consequence of Actinomyoosis, Surgery, 1967, 94, p.344-347. nomlll'oll'ed spleen, AmJ.Patbol., 1985, 120, p.443.

SPRENT, J., Circulating T /ind B lymphoeytes of the mouse, Cell Im01unol., 1973, 7, 328. TOWELL, B.L.; LEVINE, S.P., Massive hepatomegaly folloll'inS splenectomy for
p.1Q • myeloid metaplasia, AmerJ.Med., 1987, 82, p.371.

't, 303
\. \
 v- j

- -_._--}-. --------_._ .._ .. _-----_ .._._--_._-_ _._.

329. TRICARICO, A; Sleou, F.; CAllSE, F.; NAPOu, V.; MINIEIU, F.; AroLlro, A; FAR1NA, R.;
CASTI!LLO
Ann.Chir.;
•• G.; L'autolrsosplaOlJJtion
1987, 41, p.601-606.
splinique dans les traumatismes de la rate, f;::
1-'
348.

349.
ZHANO, B.; LEVI.t, S.M., Splt:nic hematocril
1987, 66, p.97.
and Ihe .5plenic plasma pod, Haematol.,

ZIEMSKI, M.1.; RUDOWSKI, .I.W.; JASKowlAK, W.; RUSl-1IAe, L.: SeHARF, R., Emlutio/1 of
r~
330. TÎl.O]ANOVSKY,0.1.; HARRIST, J.T.; ATiiANASOULlS, A.C.; GREENFIELD, G.A., Hepatic
and Splenic lnfarctions. Complications oi Tllerapeutic Transcatheter Embolization. -: Eariy Po.sLsp1eneL·tomy LompliCilti01/.5,Surg.Gy.ObSlct., 1987, 165, p.507·515.
Am.J.Surg., 1980, 139, p.272-278.· ,
350. ZOLLJNGER, M.R., Surgery of llie Splec/I, Meu.Chir.Dig., 1981, 10, p.217-223. I'-'TI
TULLIEZ. M., Histologie (de la rate), în 'La
331.
Verlag, Paris, 1989, p.21-30.
Rale', (B. Delailre, B. Varet), Springer-
351. .u Splenic Injury.· a Prospective Multicenter StudJ' of N0/1-0perativc and Opemtil'(:
TrcalmeJlt, Brit.J.Surg.,

r]
1987, 74, p.310-313.
332. TUSSEAU, F.; ROCHER, P.; EUGENE, C.; FINGERHUT, A.; ANCIAUX,L.M.; BERGue, A.;
QUEVAUVILLIERA.l., Angiomatose spltfno-digestil'e avec thrombapenie au cours d'un
.syndrom de Turoer, Med.Chir.Dig., 1986, 15, pA61-466.

333. TURAI, 1.; BORS, V.; COBAN, N., Splenopancrcatectomia sliing/i, Chirurgia, 1964, 13.
p.445-453.
,o,]
'334. {jGARTE, S.; BRUNET, C.; EGHAZARIAN, c.; FARISSE. J., Traitement des Iraumatismes
spleniques. Apropos d'ulJe serie de 52 cas, J.Chir., 1993, 130, p.125-129.

335.' V AN DEM OORD ET AL., The marginal zone in Ihe lJUman reactive limph lJode,
Am.J.Clin.PalhoJ., 1986, 86, p.475. 1"]
336. V ASI1J1J,T., Manual de an,7tomie patologica, Editura Cartea Româneilsci, Bucuresli,
1946. .

337. V AXMAN,F.; OLENDER, S.; BECMEUR, F.; LECULE, F.; SCHMUTZ, G.; GRENIER, F.J., interet 1"]
de l'Hrtificc de Dclayers. Apropos J'un cas d'a/liI"rJ:slJJeT(/lI1PUde l'artcre spk'm"que
ay/mt nee:essite une co1cctomie, J.Chir., 1987, 124, p.172-175.
338. VICHARD, P.; DREYFUS,SCHMIDT, C., Aspects actueJs de la .splt'nt:ctumie paur
traumatismes c1Jez j',7dulte. Apropos d'une serie continue de 22.'1 observalions. _1'"1]
. Med.Chir.Dig., 1985, 14, p.193-195. .

339. VIDEBSEK, A; CHRlSTIENSEN, E.B.; JONSSON, V., The Spleen Iii Nealtlt and D/:se/lse, (
Fadl's Forlag A:S. pubJ., London, 1982.
,':1]
340. VIGNOLY, J., Manuel d'embriologie humaine, Ed. Maloine, Paris, 1932. ,
341. VOleuLEscu, M., Boli infectioase, Editura Medicala, Bucuresti, 1990,2 volume.

342. W ARsHAW, L.AN., ConselVation afthe Spleen U1'thDJ:5WIPancrc,7/ectomy, Arch.Surg., 1'-11

1988, 123, p.5SD-553.

343. WILLIAMS,. D.R.; ELLISON, H.E., Complicatiile secundare splenectomiei, În

'ComplicatJi'ie in chirurgie si tratamel/tullor' (Arlz,C.P., Han]y, D.J.), Editura
Medicala, Bucuresti, 1969, p.736-742. ,O]
344. W ILLIAMS, D.R.; P ARSONSOl-1,A.; SOMERO, K.; HAMlLroN, S.l'.J., Tropical Essential
'(l'
Splenomcaaly wilb Portal Hyperlension, Lancct, 1966, 1, p.329-333.

345. WILLIAIIIS, 'w.J, ET AL., Hematology, ed.V-a Me.Graw·Hill Publ.Comp., New York, I-~
199Q . ,

346. YOUSAP, N.; HOWARD, J.C.; WILLIAMS, B.D., The actil'atio1/ of UJe comp1emcJJt by the
immune complex, Immunol., 1986, 59, p.75.
,-]
347, ZAOO, M.A. EI AL., Red cel1pils sppear prt:ferentially in old cells afler ~'plclJectomJ',
Aela Haematol., 1986, 76, p.54. ."'1

304
~ 1;·..;···· I~
\\
~: f';.'
T:::'~' .JIlI'1

I
 !\ -
._- '----------_._-

1, THE SPLENECTOMY
i
Medico-surgical indications

~'R ABSTRACT
1 :
~, ';[

i _t'
-1 This mOllograph has been drawn out by a surgeon (Assoc. Praf. 01'.
! - Andrei Popovici) and a hematologist (01'. (;eorge Grigoriu) in co-opera~
lin tion with a peuiatrist (Dr. Gh.Chiriac-Babei). Tlie lhree aUlhors carry ali
'i
-
i
,
their activity in the specialized c1inics of the "Fundeni Clinical Hospilal"
, l' and have joined lheir experience of more lhan 30 years in the ,1ield of splet:n
pathoJogy, lhat means in t:stablishing the inuicalions of ~ splcnectomy.
Though lhe work is cxp\idtly based on a stalistks of 1641 cast:s Wilh
f7 splcncctomics pcrforll1l:d in lhe Clinic of General Surgery of lhe "FunJeni
Clinical l'lospila!", \Ve have to add ta this nllmber manx other paticnts
Inoked arter by lhe other two spedlllisis anu who, for u.ffcrcnt rcasons, ,
were operaled in olher hospital unils.
rr
il 1
1. GENERALITIES

(p
't" \
1nitially, the chapter gocs over a history of the splenectomy based nn
lhe data from lhe mcdicClllitcratllre. Thc stress lays an the contributions in .
this fielu of tll!.: TOIlHlnian school of surgery, within the frame\Vork of\vhi(:h

l
the first spleneclomy was perfonneu in 1887.
t
@]
Then, there are looked over data of embriology, topographi:cal
anatomy, histo\ogy anu physiology of the spleen wnkh represents funda-
mental elements in cstablishing thc inuicatiOli as well as the tactks anu
rr;
f
\
operational tecbniques of the splenectomy. -
A sbort remember of the physical examinations and of the paraclinical
:f';
explorations in spleen pathology are followed by some attempts, taken aver
from differcnt authors, of classifying the splenopathies a.nd the
~ .splcnomegalies. As none ofthem is thoroughly satisfactory, choosing one
~)) of them 01' imaging olher oncs is up to each author, according to different
8J didaclic motivations 01' medical systematization.
The chapter ends withTablc 1-1 which systematizes the patients hav-
71 \, ing undcrgone an operation in.the Clinic of General Surgery of the "Fundeni
.:,1

,1
Clinical I-Iospital". .
I.j
'l . ;'; 307·-
"
 ?

~ . I )
'i---"'--'-- -
~c.,.
2. PHYSIOPATHOLOGY OFTHE SPLEI~N f
46
8. Diverse splenopathies
a) Thesaurismosis 7
paticnls
•... r]
Notions of th~ phy~iopathology of the ~plt:en arc bcing taken into ac- b) Sccondary ta pancrcatopalhics :19
count - notions that arc nccessary to understcllld thc pathoJogy in whjc;h
spJenectomy is indicated. Among thesc, first and foremost it is situatcd tbc
9. Other splenopathies imposing lacli(;;l! splcncctolllics 324 palicllls
disfunetion of tbe intrinsic vascular system of the splecn. The structure of (neoplalic invasion) ,.c.]
thc splenic cords made up by stromal c1emcnts, fibrcs of reticulin, "bar-
rier" cells, bas as result a slowing down circulation, with a specific 10. Splencctomies for splenopa thies \\'ilh 9 patienls
micromediuJ11, in which the macrophages can retain the non-functional ceH etiology insufficienlly spcdficu
and th~ ccllular fragments. Thc splenic vcnous sinuscs arc the second stagcs
of filtration of the c~llular fragments or of anothcr kind, bdon: r~-entcring
TOTAL: 1641 paticnls r]
.th~ venous circulation. The two manners of intra-splenic circulation : "open"
or "closed" coexist €Ind are functionally jointed. The white pulp of the spleen,
with the two typ~s of lymphocitcs: type T in the pcriarterial shcalths €Ind
type li
in th~ Iymphoid follides, has also a specific structurc. 'fhe pathology
3. SPLENIC i\NOMALIES ,"]
of the spleen is dominated by the t\Vo specific procescs: a) thc filtration and
holding hack of the non-functional ceJls through ,lging ar strlleturally al- Thcre are discussed the anomalies of position, of number €Ind shapc.
The anomalies ofposition or "wandering spkcn" include congenital ectopie
tered €It the membrane Ievel (congenital or lhrough fixing of antibodies);
rctaining some nuclear fragments, Heinz bodies, sidcrotie bodics, bacte- spleen and secondary mobilized splccn. The surgical indit'ations of
r]
rium; b) producing the antihodics towarus thc eells in the spkcn or in the splencctomy is motivated cithcr to forming al) abdominal "tumour" with
rest of the body. secondary cffccts (comprcssions, oc,jusions de.) or to a volvulation ohari-
T A li LE 1-1 able amplitude (± phenomena of acute abdomen) (1 case). The anomalics
of number include supcrnumcrary splcens and congenital aspleniil. In the
(],
statistics of this book, thc supcrnumerary spkcns wcre prescnt in 61 pa-
l. Splenic afiOlllalics 4 paticllls
tients (3,7 %). Thcir extirpation at the samc time as the cxercsi~ of th~
,., Vaseular splcoopathics 594
main splccn is compulsory, sOll1dill1cs this cxtirpation being donc in thc -1']
paljcnt~ second time (2 cases). The anomalics of shape (for example bilobated splecn
a) ~plcrli~ in!"".•..
\ 17
h) AncurÎsllI (11' spkni.:: arlcr)' 3 OI' double spIeen, multipk splcen) C. case) m"y bc a false pathoJogical stat~.
I
e) Spk:nic \'ol\'ulus
LI) Splcnie aricrim"cnollS
e) Sponlaneous
.
fislula
ruplllrc of splcnic vcsscls
f) PorlaJ hypertcnsion 571
1
1
in which case it is extirpatcd as a result of the incertituJe of the preopcrati"e
diagnosis. (]
3, l'arasilic splenopathies
a) Echinococeus • singular
74
31l
-- ..paticnl~
paticnl~ 1
4. THEVASCULAR SPLENOPATI-IIES
1']
. ~(1
..
- associa leu 38
\\ ..
patienL: "~'
b) Paludism 6 \ 4.1. THE SPLENIC INFARCT
pllticnts
patient~
17 1
4. Septic splenopathies
a) Diverse septic splenopa
b) Bacillary. splenopitthics
c) Splenic abscesscs
thics 7
2
Il
Possible in multiple etio-pathogenetic and anatomico-pathologic vari-
ants, the splenic infarct may hc asymptoll1atic, clinically manifest and espe- , ,]J
cially generating complieations (hcmaloma ± hCl1loperitoneum,
5. Tumorolls splenopathies 47 supcrinfcctions ± abscesses, splcnomegalies ± different conscquenees). In
a) Benign tUIlIOrs
b) Malignanl tUIllOrs
21
26
the last two alternatives (c1inically manifest, \Vith complications), the infarct
reprcsents an indication for splenectomy (rarely segmentary) (17 cases).
/]
6. Hematological splcnopa thies 402
a) Benign hemopathics
Di\'ersc ancmias
Tbrombopenic
b) Malignant
purpurd
hcmopathics
285
97
188
117
4.2 ANEURISM OF SPLENIC ARTERY
I '::1 j
3 cases in the present statistic..; - aneurism of spIenic artcry imposes
7,Trauma tic splcnopa lhies (inclllsi\'cly iatro~cllic) 124 especially its rcsectioJl 'Ind preserva tion of the spleen. Thc role of the aneu- ''71

308 309
.J
 '... r=---.
1'1
- ~.-
.. -.. _ .._-_ - _ _-_._-_.- .

b rism in producing a segmcntarY'portal hypertension is questionable. The:: and complications which some interventions preserving (after hydatid cure)
some parts from splenic parenchyma may generate. Statistical experience of
r.:
::,~ I sents an older as
splenectomy, point of view - today
an associated it isn '1tounanimously
operation the cure of accepted.
aneurism, repre- . the present monograph indudes 68 splenic hydatid cysts - single or associ-
;'~J ateu.
...:;..)

Paludism (6 cases) is much less frequent duc to the eradication of this

disease in our country. Spleneclomy il' indicated when, on the background
4:3. ARTERIOVENOUS SPLENIC FISTULA • of a splenomegaly, complications occur (ruptures, lorsions of the pcdide,
abscesses). In small cxtcnt, the intervcntion may bc justified by the cam-
4.4. SPONT ANEOUS BREAK OF SPLENIC VESSELS* prcssible disordcrs caused by gigantic splenomegalies (uncontrollable
through medical treatment).
4.5. ACUTE SPLENIC VOLVULUS.

4.6. PORTAL HYPERTENSIONS (PI-!) 6. SEPTIC AND VIRAL SPLENOPATHIES

Syndrome with multiple ctiopathogcnical and anatomico-pathologi- Various. from the etioJogical point ofview, thesc splenopathies include
('al variantsmay necd - from the point of view of splenopathy (primitive or entities with ordinary microbial Hora (singular or associatcd germs, aerobian,
associated) . anaerobic etc.), with viruses (for examplc infectious mononu-deosis) and
- a splencctomy in thrce hypostasis: a) splenectomy as singular geste specific infectious (tubcrculosis, syphilis). Splcnectomy is"indicated espc-
(1:18 patients - 24'1..); b) splencctomy as associated time or complementary cially for the profilaxy and/or the treatment of the local complications (rup-
In other surgical intervention (430 patients -75% ) and c) splencclomy as lures, abscesses, infarctions etc.) (7 patients) ). Sometimcs; splenectomy
t he second time or completive opcration (3 patients - 0,5%). An expcri- eliminate.s a potential septic focus. In splenic singular tuberculosis, the
encc ofthe 571 paticnts with PH demonstrates that the indications ofsingu- splenectomy is benefic; also the forms of diseascs with other localization
Iar splenectomy with favourablc cffcct arc only in: where compressive phenomina, hypersplcnism etc. predominate (2 cascs).
- primeval thrombosis of splenic vcin; Splenic abscesses, septic Icsions - singular or multiple localized·, microbial
- giga11tic splcnomegalies through pn::hcpatic obstac!es in children, with (8 cascs) or caused by amoebs represents a rare nosological cntity (in our
hypcrsplenism an<.1disord<::rs of physical growth, if th<::ydidn't pres<::nt di- experience 0,5 %). Trealment of election, the spelel)cctomy performs the
gcstive hemorrhage (or favourable conditions - esophageal varix) and il' it exeresis of the septic organ, eliminates the pathology of the remaining cavi-
is not possible a potto-caval derivative int<::rvention (impropcr anatomical ties (after interventions which perform only the drainage) and avoids com-
conditions); similar cohditions in adults with intrahepatic presinusoidal plications (the break or dissemination in othcr ways of the splenic suppura-
obstadcs in the absence ofthe concomitance esophageal varix ± hemorrhage; tion). Postoperalive mortality 1 case - 12% (Jitcrature 5% -17%).
- regional syndromes of portal hypertensions with intrasplenic mecha-
nism of producing;
7. SPLENIC TUMORS
- chronÎc hcpatitis or hepatic cirrosis slages O - 1 (L6ger-Marion) wilh
portal hypertension and auto-imune mechanisms.
The indication of splencctomy in the syndrom of PH, apart from thesc They are c1assificd in benign and malignant tumors. The benign onts .
fcw in<.1ications (they are rtlalivc themselves), may bc followed by undesir- are subdivised in cystic tumorI' (true' and false) and benign tumors (ti-
able effects: compromising some spontaneous derivative venous ways; ex- broma, hamartoma, neurinoma, sch\yannoma, lipoma). For cystic
lcnsive-portal thrombosis; imposibility of ulterior shtints; occurence of '1 (nonparasitical) tumors (15 cases) splenec.tomy is indicated for the.patients
complications such as: hepalic insuffkiency, portal encephalopathy etc. with c1inical manifestations, constituted complications or iminent compli-
cations. For the benign "solid"tumors (6 patients with hamartomas), the
splenectomy is the most favourable; the interventions such as the partial
5. PARASITIC SPLENOPATI-IIES splen~ctotnies (segmentary) or tumorectomics are risky. The malignant
tumors (epithelial or conjunctival) are c1assiticd in primeval and secondary
Statistically significant are splenic hydatid cysts (SAC) and paludism. (the latter in: metastatic and through invasiol1s of proximity). Usually con-
SHCrepresents an absolute indication forsplenectomy to avoid recurrcnces junctival,. the primeval malignant tumors have been sistematized after an
older c1assif'ication to manage to make references to an experience over 30
• They are rarilies in Ihc ~pleen p~lholog)' (t c~se cach) which. according 10 Ilie years retrospectively. 50, there are kept26 patients with: a) reticulosarcomas
momenl of diagnosis and 10 lhe superaddcd complicalions. m~y impose lhe sp!enectomy. (21) ; b) fibrosarcomas (2 cases) andc) splenic sarcoma (without other
310
\ 311
\\
 .. _. _. .\
----_.
._-_._-- -----'~_.-
spedtications) (3 cases). Thl: malignant lymphomas of aII typcs arc included l.- pedicle ± secondary thrombosis ofthe splenic vena (3 patients). The even-
in Chapter 8 (Hematological Splenopathics). The splcnectomy is the best i tuality of constituing a syndrom of segmentary portal hypertension, clini- •.
treâlment in the stages of strictly splenic localization of the tumor. In the cally evident, is analyscd.
secondary tumors the splcnectomy becomes a "t<lctical" operation when it
accompallies the exeresis of the primary turn ar (150 patients) ar of the "ne-
ccssity ± tactical" when it is performed "en bloc" \Vith tbe initial organ _ 11. PARTICULARITIES OF THE INDICATION
victim of the malignant disease, discasc which subsequently invaded the OF SPLENECTOMY IN INFANTILE PAHTOLOGY
splecn (123 patients).
The spleen - secondary Iymphatic oqan - rarely prescnL'i its own pa-
thology, mostfrequently, its participation in the pathological process being
8. HEMATOLOGICAL SPLENOPATHIES secondary. The most frequent symptom of splcen affection is its growth of
volume - non-specific clinical sign. In chiIdhood, the splenic pathology is
Splcnectomy is a therapeutic modality uscd <lnd indicated in m<lny specitic through thc immaturity of the immune system, as well as the pa-
congenital or acquired diseases of the blood (malignant or benign). The thology charcteristic for the childhood.The most frequently, thc
experience of the clinic of hem<ltology cumulates more th<lll 1500 splenomegaly is revealed by a clinical examination, without special prob-
, splencctomies in the most various disC3SCS. Thus \Ve could give apprecia- lems regarding the diagnosis of organ. Through the corroboratioll of the
tions of high intcrest regarding the role of splencctomy, the manner, whcn anamnestic data with the data furnishcd by the clinical examination, these
and how it should be indicated and performcd, its advantages and can be framed in so-called "diagnosis clich6" which allow the e1aboration
disavantages. In some cases, such as the chronic granulocytic leukemi<l, of a plan of investigations mcant to lcad to the etiological diagnosis and to
hairy ceIlleukemia, polycythemia vera ar aplastic anacmias, \Ve could ex- tlie thcrapeutic sanctioll. Thc hemogram completed with a good echography
pose opinions as valuable contribut:ons to thc knowlcdgc of a field not yet rcpresents in most of the cases the minimum nCCeSS<llYinvestigations for
completeleyelucidatcd. the etiological orientation. If in most of the cases there is no sp1cnic specific
therapy,the thcrapy bcing identical with that of the primary discase, scmc-
timcs it is also necessary the splenectomy as an independent therapeutic
9. TRAC~1AT1~!vjS OFTHE SPLEEN manoeuvre. Based on the etiopathogenic classification elaborated by Philip
Lanzkowsky, the indications and counter-indications of the splenectomy
Experiencc of reference is rcduced, our clinic not bcing a unit profiled as a simple therapeutic manoeuvrc, well tolerated by the child, is argued by
f0r emcrgency surgery (124 patients \Vith diffcrcnt splcnic injuries among a rich c1inical experience; allowing thc selcction of the adequate criteria for
which 72 of iatrogcnic origin). The indication of Japarotomy is settlcd ac- splencctomy and the claboration of somc practical criteria of prognosis.
cording ta the foJlowing criteria: a) c1inical and paraclinicaJ; b) anatomico- We consider that the splenectomy with a proper indication is a therapeutic
lesional (types 1- VII); and c) some pecuJiar situatiol1s (pcnctrating plagucs, manoeuvre wich alIows the management of somc pathological cntities.
politraumatisms etc.). The therapcutic attitude adjusts to each patient, the
pathology which we have been confronted with imposing in most of the
cases the splenectomy. In iatrogenic operative trumatisms of the spleen 12. THE SURGERY OFTHE SPLEEN ANO rOSTOPERATIVE
there have been performed conservatory intervcntions (9 patients). The COMPLICATIONS
condusion is that in ordcr to preserve the splcen, its affection must be strictly
morphological, not also functional (including thc so-callcd "spontaneous I Approached ta agreat cxtcnt in our country ever since the end of the
breaks" wbich. usually, occur an pathologically modified splcens). 19th century, the surgery of the spleen has, at present, principles and a
\
rcgulated techniquc adaptable ta the type of disease for which surgcry is
i performed. We prefer as a manncr of approaching the xipho-subumbilkal
10. SPLENOPATHIES SECONDARY TO PANCREATIC I laparotbmy and, depcnding on some peculiar situations, left subcostal
. AFFECfIONS I laparotomy ar thoracolaparotomy (rarely). We draill the splcnic lodge usu-
ally with 2-3 drainage tubcs (declivous passive drainagc). The postopera-
J,
The splenectomy has bcen iinposcd by inflammatory or lumorous pal}- tive comp1l:ations may be: a) dcpcndcncc upon the opcrative act; b) consc-
creatic affections in 39 paticnts. quently ta asplcnia; c) in connection \l,'ith the at'fcction for which splcncctomy
Among thcse, thc cxeresis of thc splccn was cithcr tactical (25 pa- was perfqrmed. Sa far, we havcnt't had thc occasioll to bc confrontcd with
tients) or as a consequence of the pancreatic tumorous invasion in thc spleen sever infcctions "overwhelming postsplenectomy infection" - (OPSI) type.
(11 patients), ar consecutivcly to the implications of ~he splenic vascular . The postopcrative mortality is a notionwhich dcpends, in the lirst place,
..
312 313
'~, '.;:

t.
'\
 L
I i
, 1- o

~. .,
r~ oi

1,) on the affection for which the splenectomy has bcen pcrfonned (as weIl as
t,.,:r ...•
the most complications) and only in a small rate on the operativc acl. Thcre-
1, fore, the estimation of the global postsplenectomy mortality is 110tpossible
I I
and statisticaIly inexact.
'jj"-
L,,'

1.

Coperta: VlCfOR ll.JE

Redactor: DUMITRU NICOLESCU
I Tehnoredactor: D. ANDREI
.'I
Bun de tipar: 09.08.1995. Aparut 1995
1, Coli de tipar: 20. B 10.195

I 'TIparUl executat la S.c. NAll0NALIMPRIM SA.

BUQJRESI1
1\, .
~\

\\ 1,