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Anexo 3B

FICHA DE DATOS DEL/LA ESPECIALISTA DE MEDICINA TRADICIONAL. Fecha: …………………


 Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………..Edad: ………. Varón ( ) Mujer ( )
 ¿Qué idiomas habla? (de mas a menos) ………………………………………….
 Grado Inst………………………. Sabe leer?: SI ( ) NO ( ) Sabe escribir?: SI ( ) NO ( )
 Lugar de Nacimiento: ………………… Distrito: …………………….. Provincia: ………………. Dpto: ……………………..
 Comunidad o centro poblado donde vive actualmente: ……………………………………
Distrito: ……………………………. Provincia: …………………………… Dpto: ……………………..
 Vive permanentemente en la comunidad? SI ( ) NO ( ) Si responde NO: en que otros lugares
radica y por que?..................................................................................................
 Atiende en otras comunidades? SI ( ) Cuales?................................................... NO ( ).
 Que especialidad o especialidades tiene en MT? ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
 Como aprendió esta especialidad? …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Cuanto tiempo que ejerce esta especialidad? ………………………………………………
 Ha sido capacitado por el establecimiento de salud, hospital o alguna institución, ¿en que?

INSTITUCION TEMA ¿CUANDO? Año, mes?

 ¿Tambien es usted promotor de salud? SI ( ) ¿desde cuando? …………………………….. NO ( )


 ¿Coordina su trabajo de medicina tradicional con personal del establecimiento? NO ( ) SI ( ) ¿con
quienes? ………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ¿Cuáles son las enfermedades o casos que atiende? (colocar en la columna que corresponda):
Enfermedades de causa biológica Síndromes Culturales
…………………………………………. ……………………………………………….
…………………………………………. ……………………………………………….
…………………………………………. ……………………………………………….

(Leerle lo escrito en voz alta antes de que firme el EMT y el que registro los datos)

FIRMAS y/o HUELLA: Personal de salud EMT

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