FICHA DE DATOS DEL/LA ESPECIALISTA DE MEDICINA TRADICIONAL. Fecha: …………………
Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………..Edad: ………. Varón ( ) Mujer ( ) ¿Qué idiomas habla? (de mas a menos) …………………………………………. Grado Inst………………………. Sabe leer?: SI ( ) NO ( ) Sabe escribir?: SI ( ) NO ( ) Lugar de Nacimiento: ………………… Distrito: …………………….. Provincia: ………………. Dpto: …………………….. Comunidad o centro poblado donde vive actualmente: …………………………………… Distrito: ……………………………. Provincia: …………………………… Dpto: …………………….. Vive permanentemente en la comunidad? SI ( ) NO ( ) Si responde NO: en que otros lugares radica y por que?.................................................................................................. Atiende en otras comunidades? SI ( ) Cuales?................................................... NO ( ). Que especialidad o especialidades tiene en MT? ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….. Como aprendió esta especialidad? ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cuanto tiempo que ejerce esta especialidad? ……………………………………………… Ha sido capacitado por el establecimiento de salud, hospital o alguna institución, ¿en que?
INSTITUCION TEMA ¿CUANDO? Año, mes?
¿Tambien es usted promotor de salud? SI ( ) ¿desde cuando? …………………………….. NO ( )
¿Coordina su trabajo de medicina tradicional con personal del establecimiento? NO ( ) SI ( ) ¿con quienes? ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Cuáles son las enfermedades o casos que atiende? (colocar en la columna que corresponda): Enfermedades de causa biológica Síndromes Culturales …………………………………………. ………………………………………………. …………………………………………. ………………………………………………. …………………………………………. ……………………………………………….
(Leerle lo escrito en voz alta antes de que firme el EMT y el que registro los datos)