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Editado por

Lee W. Graber, DDS, MS, MS, PhD


President, American Association of Orthodontists [2011]
Past President, World Federation of Orthodontists
Private Practice
Vernon Hills, Illinois

Robert L. Vanarsdall, Jr., DDS


Professor and Chair
Department of Orthodontics
School of Dental Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania

Katherine W. -L. Vig, BDS, MS, D Orth, FDS RCS


Professor Emeritus and Former Chair of Orthodontics,
The Ohio State University, College of Dentistry
Past President, American Cleft Palate-Craniofacial Association

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Edición en español de la quinta edición de la obra original en inglés
Orthodontics: Current Principles and Techniques

Copyright © MMXII Elsevier, an imprint of Elsevier Inc.

Revisión científica:
Vicente González Costa
Profesor Honorífico en Odontología Preventiva y Comunitaria
Universidad Rey Juan Carlos
Profesor del Máster en Ortodoncia de la Universidad Alfonso X el Sabio

Henar Sastre Álvaro


Máster en Ortodoncia
Institución Universitaria Mississippi
Especialista en Ortodoncia Exclusiva

César Ventureira Pedrosa


Especialista en Ortodoncia por la Fundación Jiménez Díaz
Profesor del Máster en Ortodoncia de la Universidad CEU San Pablo
Miembro de la Asociación Española de Especialistas en Ortodoncia (AESOR), de la World Federation
of Orthodontists (WFO) y de la American Association of Orthodontists (AAO)

Julia García Baeza


Máster en Ortodoncia, Universidad de Pennsylvania (USA)
Máster en Biología Oral, Universidad de Pennsylvania (USA)
Diplomada de los American Boards of Orthodontics
Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO)

David González Zamora


Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Institución Universitaria Mississippi
Profesor del Máster en Ortodoncia de la Universidad Alfonso X el Sabio
Profesor del Máster en Ortodoncia de la Universidad Europea de Madrid
Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO), de la American Association of Orthodontists (AAO)
y de la World Federation of Orthodontists (WFO)

Verónica Prieto González


Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Institución Universitaria Mississippi
Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO), de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncia (AIO)
y de la World Federation of Orthodontists (WFO)

© 2013 Elsevier España, S.L.


Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España

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particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de
almacenaje de información.

ISBN edición original: 978-0-323-06641-9


ISBN edición española: 978-84-8086-917-1

Traducción y producción editorial: DRK Edición

Depósito Legal: B-10928-2012

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los
últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Esta quinta edición de Ortodoncia: principios y técnicas la portada de 28 libros, en 22 capítulos, en más de 200
actuales está dedicado al ya fallecido Thomas M. Graber, artículos, más de 475 conferencias y más de 900 abs-
DMD, MSD, PhD, OdontDr, DSc, ScD, MD, FDS (RCS), tracts… sin mencionar los 15 años que ejerció como
editor principal de las cuatro primeras ediciones de esta redactor jefe del American Journal of Orthodontics and
obra. El número de títulos detrás de su nombre, sin duda Dentofacial Orthopedics y los 7 años que tuvo la misma
impresionante, no llega a representar el impacto real que función en el World Journal of Orthodontics.
tenía en la especialidad odontológica de la ortodoncia y A Tom le encantaba dar clases. Su primera experiencia
sus campos clínicos afines. Cualquiera que haya estu- docente en odontología fue en la Northwestern Univer-
diado ortodoncia durante los últimos 65 años ha recibido sity, donde fue galardonado con la «manzana de oro» al
de algún modo las maravillosas contribuciones de Tom profesor más eminente por parte de los estudiantes. Tom
Graber. Para él, la ortodoncia era tanto una vocación tenía un don a la hora de transmitir conocimientos y de
como una afición. Su pasión por la especialidad era el incitar el interés en su auditorio sin importar su compo-
combustible que transmitía interés y entusiasmo a todos sición o tamaño, ya fuera un aula llena de estudiantes,
aquellos con los que trabajaba. un grupo de clínicos, una reunión de compañeros acadé-
Tom Graber era un autor nato y un brillante orador. micos, un auditorio con miles de espectadores… o una
Cuando publicó su primer artículo sobre un tema relacio- consulta con unos padres. Ejerció de profesor en las
nado con la ortodoncia era aún estudiante de odontología. facultades de la Northwestern University, la Universidad de
Su verdadero interés por la base biológica de la ortodon- Michigan, la Universidad de Chicago y la Universidad
cia se desarrolló durante su residencia en la especialidad de Illinois. Disfrutaba de sus seminarios Socráticos con
a principios de la década de 1940. El jefe del departa- residentes y profesorado tratando de estimular el pensa-
mento donde estaba Tom era un pediatra que prestaba miento crítico y el desarrollo de nuevas ideas.
especial atención a la importancia del crecimiento y desa- Tom era educador, investigador, clínico, autor y editor,
rrollo y las interrelaciones entre los problemas abordados pero sobre todo fue un gran tutor docente. Tenía una
por los ortodoncistas y las consideraciones realizadas por capacidad especial para detectar el talento y un interés
nuestros compañeros en el proceso asistencial. Este abor- continuo a la hora de ayudar a la gente a superar sus
daje sirvió de motivación para sus primeros trabajos sobre propias expectativas. Tom era un ferviente defensor de
anomalías craneofaciales y tratamiento de pacientes con la incorporación de la mujer a nuestra profesión y luchó
paladar hendido y labio leporino. Tom solía abonar esta contra la discriminación allá donde pudiera producirse.
incipiente experiencia gracias a que la ortodoncia existe Sabedor de que la ciencia no tiene límites, cultivó rela-
dentro de un muy amplio abanico de ciencias básicas y ciones duraderas y solidarias con colegas de todo el
disciplinas clínicas. Disfrutó de todas ellas mediante artí- mundo. En efecto, su compañerismo y su capacidad de
culos y conferencias que abarcaban desde biología básica liderazgo nos han motivado de manera individual y
a principios clínicos y técnicas para aplicación práctica, colectiva para dar vida a esta quinta edición.
pasando por la docencia, la ética profesional y social, las Tom, así como tú dedicaste tu vida a nuestra profe-
cuestiones médico-legales… y hasta la filosofía de vida sión, nosotros te dedicamos este libro a ti con humildad
desde el punto de vista profesional. Su nombre aparece en y cariño.
Colaboradores

James L. Ackerman, DDS Hali C. Dale, DDS, MS, Dip Orth David Hatcher, DDS
Formerly Adjunct Professor Private Practice Private Practice
Department of Orthodontics Toronto, Ontario, Canada Diagnostic Digital Imaging
School of Dentistry Sacramento, California
Jack G. Dale, BA, DDS,
University of North Carolina
Postdoctoral Fellowship in Greg Huang, DMD, MSD, MPH
Chapel Hill, North Carolina
Orthodontics (Harvard) Associate Professor and Chair
Jorge Ayala, DDS Associate Professor Department of Orthodontics
Faculty of FACE Faculty of Dentistry School of Dentistry
Private Practice University of Toronto University of Washington
Chile Toronto, Canada; Seattle, Washington
Chairman
Charles J. Burstone, DMD, MS Kazumi Ikeda, DDS
Charles H. Tweed Foundation
Professor Emeritus President, Roth/Williams
Tucson, Arizona;
Division of Orthodontics International Society of
Private Practice
University of Connecticut Health Orthodontists
Toronto, Canada
Center Private Practice
Farmington, Connecticut Theodore Eliades, DDS, MS, Tokyo, Japan
DrMed, PhD, FADM, FIMMM,
Peter H. Buschang, PhD Donald R. Joondeph, DDS, MS
MRSC, MInstP
Professor and Director of Professor Emeritus
Associate Professor
Research Department of Orthodontics
Department of Orthodontics
Baylor College of Dentistry School of Dentistry
School of Dentistry
Texas A&M Health Sciences University of Washington
Aristotle University of
Center Seattle, Washington
Thessaloniki
Dallas, Texas
Thessaloniki, Greece Jung Kook Kim, DDS, MS, PhD
Tamer Büyükyilmaz, DDS, MSD, Adjunct Associate Professor
Antonio Gracco, DDS
PhD Department of Orthodontics
Researcher and Assistant
Associate Professor School of Dental Medicine
Professor
Department of Orthodontics University of Pennsylvania
Department of Orthodontics
Faculty of Dentistry Philadelphia, Pennsylvania
University of Ferrara
Cukurova University
Ferrara, Italy Herbert A. Klontz, DDS, BA, MS
Adana, Turkey
Clinical Associate Professor
Nigel Harradine, BDS, MB, BS,
David S. Carlson, PhD Department of Orthodontics
M. Orth, MSc, FDS
Regents Professor College of Dentistry
Consultant Orthodontist
Vice President for Research University of Oklahoma
Bristol Dental Hospital
Dean of the School of Graduate Oklahoma City, Oklahoma
Bristol, United Kingdom
Studies
Jong Suk Lee, DDS, MS, PhD
Baylor College of Dentistry William E. Harrell, Jr., DMD
Adjunct Associate Professor
Texas A&M Health Sciences Private Practice
Department of Orthodontics
Center Alexander City, Alabama
School of Dental Medicine
Dallas, Texas
James K. Hartsfield, Jr., DMD, University of Pennsylvania

Norman M. Cetlin MS, MMSc, PhD, FACMG Philadelphia, Pennsylvania
Lecturer Professor and E. Preston Hicks
James K. Mah, DDS, MSc, DMSc
Department of Orthodontics Endowed Chair in Orthodontics
Associate Clinical Professor
Harvard University and Oral Health Research
USC Herman Ostrow School of
Cambridge, Massachusetts College of Dentistry
Dentistry
Tufts University University of Kentucky
Los Angeles, California;
School of Dental Medicine Lexington, Kentucky;
Associate Clinical Professor
Boston, Massachusetts Adjunct Professor of Orthodontics
University of Nevada
and Oral Facial Genetics
Peter D. Chemello, DDS Las Vegas, Nevada
School of Dentistry
Private Practice, Oral and
Adjunct Professor of Medical and James A. McNamara, DDS, PhD
Maxillofacial Surgery
Molecular Genetics Thomas M. and Doris Graber
Arlington Heights, Illinois
School of Medicine Endowed Professor
Indiana University Department of Orthodontics and

Fallecido Indianapolis, Indiana Pediatric Dentistry
Colaboradores v

Professor of Cell and State University of New York at Stephen Tracey, DDS, MS
Developmental Biology Buffalo Visiting Professor
School of Medicine Buffalo, New York Department of Orthodontics
Research Professor University of Ferrara
William R. Proffit, DDS, PhD
Center for Human Growth and Ferrara, Italy;
Kenan Professor
Development Private Practice
Department of Orthodontics
The University of Michigan Upland, California
School of Dentistry
Ann Arbor, Michigan
University of North Carolina David Turpin, DDS, MSD
Laurie McNamara, DDS, MS Chapel Hill, North Carolina Affiliate Professor
Adjunct Clinical Professor Department of Orthodontics
W. Eugene Roberts, DDS, PhD,
Department of Orthodontics and School of Dentistry
DHC (Med)
Pediatric Dentistry University of Washington
Professor Emeritus
School of Dentistry Seattle, Washington
Department of Orthodontics and
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Oral Facial Genetics James L. Vaden, DDS, MS
School of Dentistry Professor
Ana M. Mercado, DMD, PhD Indiana University Department of Orthodontics
Clinical Assistant Professor Indianapolis, Indiana; College of Dentistry
Section of Orthodontics Associate Professor University of Tennessee Health
College of Dentistry Department of Maxillofacial Sciences Center
The Ohio State University Implantology Memphis, Tennessee
Columbus, Ohio Faculty of Medicine
University of Lille II Leslie Will, DMD, MSD
David R. Musich, DDS, MS Chair and Anthony A. Gianelly
Lille, France
Clinical Professor of Orthodontics Professor
Department of Orthodontics Rohit ChamanLal Sachdeva, BDS, Department of Orthodontics and
School of Dental Medicine M Dent Sc Dentofacial Orthopedics
University of Pennsylvania Chief Clinical Officer and Goldman School of Dental
Philadelphia, Pennsylvania Co-Founder Medicine
OraMetrix, Inc. Boston University
Tung Nguyen, DMD, MS Richardson, Texas Boston, Massachusetts
Assistant Professor
Department of Orthodontics David M. Sarver, DMD, MS Dirk Wiechmann, DDS, MS
School of Dentistry Department of Orthodontics Scientific Director
University of North Carolina School of Dentistry MSc Program in Lingual
Chapel Hill, North Carolina University of North Carolina Orthodontics
Chapel Hill, North Carolina Department of Orthodontics
Jeffrey P. Okeson, DMD
Hannover Medical School
Professor and Chair Antonino G. Secchi, DMD, MS
Hannover, Germany;
Department of Oral Health Assistant Professor
Private Practice
Science Department of Orthodontics
Bad Essen, Germany
Director School of Dental Medicine
Orofacial Pain Program University of Pennsylvania Mark Yanosky, DMD, MS
College of Dentistry Philadelphia, Pennsylvania Adjunct Assistant Professor
University of Kentucky Department of Orthodontics
Raffaele Spena, DDS
Lexington, Kentucky School of Dentistry
Adjunct Professor
University of Alabama at
David E. Paquette, DDS, MS, Department of Orthodontics
Birmingham
MSD School of Dental Medicine
Birmingham, Alabama;
Private Practice University of Pennsylvania
Private Practice
Charlotte, North Carolina Philadelphia, Pennsylvania;
Birmingham, Alabama
Adjunct Professor
Young-Chel Park, DDS, PhD Department of Orthodontics Björn U. Zachrisson, DDS, MSD,
Professor
University of Ferrara PhD
Department of Orthodontics
Ferrara, Italy Professor II
College of Dentistry
Department of Orthodontics
Yonsei University Birgit Thilander, LSD, OdontDr/
Faculty of Dentistry
Seoul, Korea PhD, MD (hc), DrOdont (hc)
University of Oslo
Professor Emeritus
Brian Preston, BDS, DOrth, PhD Oslo, Norway
University of Gothenburg
Professor
Gothenburg, Sweden
Department of Orthodontics
School of Dental Medicine
Prólogo
Ésta es la quinta edición del que sigue siendo el libro de aplicar esas evidencias y proporcionar planes de tra­
de ortodoncia más usado en el mundo. Durante más de tamiento alternativos a los pacientes. En una época en
25 años ha contribuido a la educación de residentes y pro­ la cual la decisión terapéutica se comparte entre el clínico
­fesionales de diferentes países gracias a que ha sido tra­ y el paciente, resulta obligado proporcionar un análisis
ducido a ocho idiomas. Su éxito se debe al trabajo duro de decisión y un cálculo previo de los posibles resultados.
de los colaboradores principales así como de los nuevos La aparición de ensayos clínicos bien diseñados ha pro­
autores que han actualizado los contenidos y han con­ porcionado nueva información clave a pacientes, padres
tribuido con sus propias aportaciones. La especialidad y proveedores en la cada vez más informatizada sociedad
ortodóncica es dinámica, con un flujo continuo de descu­ del siglo xxi.
brimientos y nuevos conocimientos que modifican el Capítulo 2: Aspectos especiales en diagnóstico y pla-
tratamiento clínico. Cada edición de este texto ha refle­ nificación terapéutica. Con los avances descritos en el
jado los avances en los campos afines que han mejorado capítulo anterior ha sido necesario dedicar un capítulo
nuestra comprensión de los mecanismos biológicos completo a aspectos específicos y especiales en el diag­
básicos, las nuevas técnicas y tecnologías y el tratamiento nóstico y planificación del tratamiento, haciendo hinca­
del paciente. pié en la estética dental y facial en el contexto de la
Para completar esta quinta edición tuvimos que enfren­ práctica ortodóncica clínica.
tarnos a los cambios en la ortodoncia y su consiguiente Capítulo 3: Aspectos psicológicos en ortodoncia. Este
aumento en cuanto a ámbito de actuación pero mante­ capítulo trata sobre la salud psicológica del niño, algo
niendo el tamaño del volumen. Había que consolidar fundamental para el éxito en los tratamientos a edades
algunos capítulos de las ediciones anteriores y acortar precoces. También describe sucintamente la percepción
otros para dejar espacio a nuevos capítulos con la infor­ que tienen los adolescentes, los pacientes difíciles y aque­
mación más actual y relevante. En algunos casos, hemos llos con enfermedades psicológicas y problemas médicos
optado por colocar el material en una página web com­ asociados respecto a su problema y a los posibles trata­
plementaria, una práctica de aceptación creciente entre los mientos, con el fin de lograr la terapia óptima. Esta breve
profesionales sanitarios. Este material adicional amplía nueva información no es fácil de obtener y es clave para
el ámbito de conocimientos del texto escrito. Esperamos elegir el mejor tratamiento para el paciente.
que la página web asociada a la obra, sirva no sólo como Capítulo 4: Diagnóstico por imagen craneofacial en
soporte del material adicional sino también para actualizar ortodoncia. La finalidad de este capítulo es la de propor­
la información entre esta edición y la futura sexta edición. cionar los fundamentos históricos de las pruebas de
La evolución rápida de las ciencias básicas y clínicas exige imagen bidimensional y los recientes avances en la repre­
que se apliquen las mejores tecnologías para compartir la sentación tridimensional. Esto ha trasladado nuestra
información y que se mantenga actualizada la presentación percepción del análisis cefalométrico convencional a la
de la misma. representación volumétrica tridimensional y a la tomo­
Tom Graber describió con acierto nuestros esfuerzos grafía de haz cónico. Las técnicas de representación
como editores en este párrafo del prefacio de la cuarta actuales constituyen un campo en rápida evolución en el
edición: «Los editores han tratado de aportar siempre diagnóstico, y este capítulo proporciona información
dosis equilibradas de ciencias básicas, recursos diagnós­ actualizada relevante y clave para el ortodoncista.
ticos (aplicación opcional y diferencial), aplicación crítica Capítulo 5: Genética y ortodoncia. Nuestra compren­
y un amplio espectro de instrumentos clínicos, es decir, sión de la genética, que en un principio se centró en la
mecanismos terapéuticos para obtener los mejores resul­ herencia, cambió rápidamente una vez se secuenció el
tados con óptima respuesta tisular, mínimo potencial genoma humano a principios del siglo xxi. Este capítulo
iatrogénico, mayor cumplimiento por parte del paciente ha sido actualizado con el nuevo material. Los papeles
y resultados estables, todo ello en el menor tiempo del genetista y del dismorfólogo han pasado a formar
posible.» Creemos que estos esfuerzos han proporcio­ parte integrante de los equipos craneofaciales y son indis­
nado a nuestros compañeros ortodoncistas lo último y pensables a la hora de diagnosticar como sindrómicos o
lo mejor en este campo. no sindrómicos a niños nacidos con labio leporino/paladar
Capítulo 1: El proceso de toma de decisiones en orto- hendido. Los factores genéticos también están implicados
doncia. Este capítulo ha sido completamente revisado y en el desarrollo de maloclusión y hay que tenerlos en
actualizado para incluir los avances tecnológicos y sus cuenta en los pronósticos de crecimiento y desarrollo,
aplicaciones en el diagnóstico y la planificación del tra­ incluidas las anomalías dentales y su expresión fenotípica.
tamiento. Además, el nuevo enfoque metodológico Nuestro entendimiento de influencias genéticas ha ganado
basado en revisiones sistemáticas de la literatura para importancia a la hora de predecir una reabsorción apical
evaluar la eficiencia y la eficacia de las diferentes opcio­ externa de la raíz y a la hora de entender la variabilidad
nes terapéuticas refuerza nuestra comprensión a la hora individual en la respuesta al tratamiento. La forma en la

vi
Prólogo vii

que los factores ambientales afecten a la expresión génica edición la doctora Birgit Thilander, la cual ya aparece
y a la maloclusión determinará la respuesta de un indivi­ como autora única en el capítulo actual. Internacional­
duo a las intervenciones terapéuticas. mente conocida como experta en la respuesta tisular a
El capítulo 6, Las vías respiratorias superiores y la las fuerzas que mueven los dientes, la doctora Thilander
morfología craneal, se ha revisado y constituye una valo­ presenta una revisión inicial sobre los tejidos implicados,
ración científica de todas las dimensiones y relaciones a la que sigue una descripción detallada del movimiento
posibles en cuanto a posición natural de la cabeza, modo dentario fisiológico, las reacciones tisulares a las distintas
de respiración y morfología craneal, tomografía y cirugía fuerzas que se aplican en el periodonto y los cambios
de las vías respiratorias superiores, y alergias. Se ha pres­ después del tratamiento. Por supuesto, como ortodoncis­
tado especial interés a aspectos prácticos como la apnea tas también debemos conocer las zonas de crecimiento
obstructiva del sueño y la función del ortodoncista. craneofacial y las articulaciones temporomandibulares y
El capítulo 7, Tratamiento ortodóncico y el paciente la manera en la que el tratamiento aplicado influye en
con disfunción temporomandibular, lo ha escrito la ellas. Se describen las reacciones de las articulaciones
primera autoridad mundial en disfunción temporoman­ temporomandibulares y de los tejidos de las suturas a las
dibular (DTM), Jeffrey P. Okeson. Se ha apoyado en fuerzas ortopédicas junto con los aspectos asociados
Kazumi Ikeda para presentar nuevo material sobre adap­ necesarios para planificar el tratamiento ortopédico den­
tación condilar en el tratamiento de las DTM. Además, tofacial.
este capítulo aborda el concepto de estabilidad ortopé­ El capítulo 10, Fisiología, metabolismo y biomecánica
dica, la posición musculoesquelética estable, la valora­ del hueso en la práctica ortodóncica, es una contribución
ción de pacientes con DTM, el desarrollo de planes de clave de otro líder mundial de la especialidad, W. Eugene
tratamiento ortodóncico en DTM y el control de los Roberts. Él es a la vez un clínico y un investigador
síntomas que aparecen durante el mismo. Con la proli­ excelso y posee una increíble capacidad para relacionar
feración de demandas por negligencia en este campo, nos la biomecánica, la fisiología ósea y la anatomía de manera
atañe a todos leer y asimilar la información presentada lógica. La sección de osteología describe las diferentes
en este capítulo. estructuras del maxilar y la mandíbula, la articulación
Capítulo 8: Crecimiento y desarrollo craneofaciales: temporomandibular y la corrección clínica a través de
perspectivas basadas en la evidencia. Para el ortodoncista casos concretos. El análisis completo de la fisiología ósea
resulta fundamental en todas las fases de su práctica presenta las metodologías de evaluación específicas y la
clínica comprender los procesos de crecimiento, desarro­ información más completa de cada una de ellas. Clasifica
llo y de cambio adaptativo del complejo craneofacial. El el tejido óseo en función de cómo afecta a nuestras
clínico debe tener en cuenta de qué forma han influido intervenciones, a la adaptación esquelética, al crecimiento
e influirán en el paciente los cambios en el desarrollo del hueso cortical y a la maduración. Igualmente impor­
tanto en el diagnóstico como en la planificación y pos­ tante es la información presentada sobre el metabolismo
terior aplicación del tratamiento. El capítulo 8 es una óseo, la conservación del calcio, el compromiso esquelé­
contribución nueva a esta obra, aunque el concepto de tico, la biomecánica, las suturas y el movimiento dental
que la ortodoncia se basa en la biología ya sea antiguo. ortodóncico, así como la posible respuesta iatrogénica.
La ingente cantidad de nueva información en los últimos También incluye consideraciones sobre la respuesta del
años, mucha de la cual no aparece en la literatura orto­ ligamento periodontal, la histogénesis osteoblástica, la
dóncica tradicional ni en muchos de los planes de estudios formación del hueso, el reclutamiento osteoclástico y la
de las facultades de odontología, requirió su inclusión en reabsorción ósea. La sección de correlación clínica al
la quinta edición de nuestro libro. Este capítulo examina final del capítulo, sirve de nexo de unión entre todo lo
las estructuras anatómicas y funcionales básicas dentro descrito anteriormente, con una parte especial, requerida
del complejo craneofacial y, comenzando con el desarro­ expresamente por Roberts acerca de los implantes endo­
llo prenatal, describe las complejas interrelaciones que óseos, área en la que el autor fue pionero en su investi­
influyen en la forma y la función. Los doctores David gación y aplicación clínica. La relevancia de esta parte
Carlson y Peter Buschang, conocidos y respetados por su queda demostrada en el ejemplo del implante retromolar
trayectoria individual, han sumado esfuerzos para presen­ empleado para retraer los dientes anteriores. Como
tar este material de forma que resultara de máxima utili­ sucede con el resto de capítulos, sólo el contenido de éste
dad para el especialista en ortodoncia. ya hace que el libro valga la pena para el clínico y el
Capítulo 9: Reacciones tisulares en ortodoncia. Desde futuro ortodoncista.
la primera edición de este libro, un pilar fundamental ha Capítulo 11: Aplicación de la bioingeniería a la orto-
sido la comprensión de los procesos biológicos básicos doncia clínica. Aunque la ortodoncia se base en la bio­
que subyacen en el movimiento dentario. Los doctores logía, la física proporciona los principios fundamentales
Kaare Reitan y Per Rygh, reconocidos pioneros en la para el diseño de aparatos ortodóncicos. Este capítulo,
investigación del movimiento dentario en el siglo pasado, escrito por Charles Burstone, uno de los líderes en el área
figuraron como principales autores en las cuatro prime­ de la biomecánica ortodóncica, aúna física, matemáticas
ras ediciones. A ellos se les unió en la tercera y cuarta e ingeniería para establecer los pilares teóricos para la
viii Prólogo

construcción y manipulación de los aparatos. Como temas autores se han concentrado en algunos ejemplos que han
específicos se incluyen: biomecánica del movimiento den­ demostrado repetidamente ser eficaces y se basan en
tario (centros de rotación, magnitud de fuerzas, fuerza ensayos clínicos. Los conceptos que subyacen en estos
óptima y tensión), componentes del aparato ­ortodóncico, enfoques terapéuticos pueden extrapolarse para ser apli­
propiedades mecánicas de los alambres, selección de alam­ cados con aparatos similares.
bres apropiados, influencia de la sección transversal y Capítulo 15: Arco de canto estándar: filosofía Tweed-
tamaño y longitud del alambre, diseño del arco y papel Merrifield, diagnóstico, planificación del tratamiento y
de la fricción. sistemas de fuerzas. Este capítulo se ha reducido en
El capítulo 12, Consideraciones biomecánicas en los extensión pero mantiene la esencia de la ortodoncia y de
dispositivos de anclaje temporal, es completamente las adaptaciones complejas de los alambres antes de la
nuevo y está escrito por los Dres. Young-Chel Park, Jung evolución hacia los brackets de prescripción y los apara­
Kook Kim y Jong Suk Lee, expertos mundiales en efica­ tos de arco recto. La filosofía y la técnica de Tweed se
cia clínica de los dispositivos de anclaje temporal (DAT). idearon para tratar las maloclusiones cuando estaba
Han publicado múltiples libros, artículos y han partici­ indicado realizar extracciones para casos de apiñamiento
pado en numerosas conferencias,representando las voces en lugar de la expansión de la arcada para la acomoda­
más autorizadas sobre el tema a nivel mundial. Descri­ ción dentaria. Aunque el aparato de arco de canto de
ben las características, limitaciones y biomecánica clínica Tweed-Merrifield sea descendiente directo del creado en
de los dispositivos para ayudar a lograr aplicaciones 1928 por Edward H. Angle, actualmente se enseña y se
eficaces así como diseños adecuados para alcanzar obje­ utiliza con una filosofía diferente. El capítulo 16, Mecá-
tivos terapéuticos específicos. nica del tratamiento actual con el aparato de arco recto,
Capítulo 13: Guía interceptiva de la oclusión con escrito por dos magníficos clínicos y docentes, los Dres.
énfasis en el diagnóstico. Como ortodoncistas, nuestro Antonino G. Secchi y Jorge Ayala, presenta una nueva
objetivo es lograr los mejores resultados con la mínima visión global del concepto de aparato de arco recto y de
mecanoterapia posible. Los Dres. Jack y Hali Dale des­ su integración mediante autoligado. Los autores dividen
criben las etapas y el calendario del desarrollo y cómo la mecánica de tratamiento en tres etapas, describiendo
hacer que se integren en un modelo terapéutico en la de forma detallada los movimientos dentarios y los obje­
práctica asistencial. Está claro que un buen diagnóstico tivos que se pretenden alcanzar en cada fase. Además, se
requiere excelentes registros para iniciar el proceso de centran en la secuencia, la preparación del anclaje y el
valoración ortodóncica, documentar las fases asistencia­ acabado óptimo para que el clínico entienda mejor el
les y revisar los resultados tras el tratamiento. Estos sistema desde el principio hasta el final del tratamiento.
requisitos se presentan acompañados de una descripción Los casos clínicos bien documentados ilustran las carac­
de los aspectos que se asocian a cada uno de los compo­ terísticas clave y hacen que el contenido sea claro y
nentes del registro. El análisis clínico de la dentición práctico. Este capítulo es de obligada lectura para el
mixta, incluido el análisis del espacio, es la base para la ortodoncista que emplea aparatos totalmente ajusta­
toma de decisiones en la extracción precoz de los dientes dos.
primarios y/o permanentes. Se detallan las medidas cefa­ Capítulo 17: Brackets autoligables: teoría, práctica y
lométricas fundamentales para abordar los importantes evidencias. La popularidad de los brackets autoligables
aspectos dentales, esqueléticos y estéticos faciales desde se basaba en su diseño, lo que los hacía más eficientes y
el punto de vista clínico. Este capítulo se correlaciona eficaces que los brackets convencionales. Aunque esto no
estrechamente con el capítulo 15 para mostrar el abor­ ha quedado demostrado en los ensayos clínicos, han
daje Tweed-Merrifield de cara a una óptima asistencia surgido nuevas ventajas con los últimos desarrollos tec­
clínica, una buena estética dental y facial y unos resul­ nológicos del bracket. La fijación sin cadenetas o módulos
tados que perduren toda la vida. elastoméricos ha mejorado la limpieza de los aparatos
Capítulo 14: Optimización de la planificación del con la ventaja de que se logra un acoplamiento completo
tratamiento en la ortodoncia y la ortopedia dentofacial. de los arcos alineados. Con ello se logra el control den­
Los doctores James A. McNamara, Laurie McNamara y tario con mayores intervalos entre revisiones sin la de­
Lee W. Graber profundizan en este capítulo en la cues­ gradación de las fuerzas elastoméricas ni la acumulación
tión de «cuándo tratar». Tras una descripción sobre la de biopelícula.
evaluación de la maduración esquelética, se presenta una Capítulo 18: Ortodoncia lingual con aparatos perso-
revisión minuciosa sobre la planificación del tratamiento nalizados. Los nuevos avances en los aparatos linguales
y sobre aparatos para diferentes maloclusiones. Con la han traído consigo brackets y arcos personalizados; este
comprensión del crecimiento y desarrollo craneofacial, capítulo los describe e ilustra. Los aparatos linguales se
el clínico posee la información básica para la selección consideran invisibles y, por tanto, los más estéticos en
de las intervenciones en los momentos adecuados. En ortodoncia, pero presentan ciertos desafíos tecnológi­
este capítulo se detallan los períodos del desarrollo cos para el ortodoncista tanto en la visualización como
óptimos para la intervención y se describe la fabricación en la aplicación de fuerzas biomecánicas tradicional­
y la técnica para cada aparato. Actualmente existe una mente diseñadas para la cara labial o vestibular del diente.
miríada de aparatos ortodóncicos y ortopédicos, pero los La ausencia de descalcificación es una gran ventaja del
Prólogo ix

aparato lingual, y los brackets personalizados han mejo­ considerar el potencial iatrogénico, la doctrina «la senci­
rado la comodidad y la tolerancia del tratamiento. llez es la clave» es atractiva si resiste la comparación con
Capítulo 19: Tratamiento con alineadores transparen- otras mecanoterapias. Cetlin ha descrito un abordaje
tes. Los alineadores transparentes Thermoform se han sencillo para conseguir objetivos tales como la distaliza­
empleado en ortodoncia como alternativa estética al ción de molares y la creación de espacios, lo cual incre­
retenedor de Hawley con un arco labial. Normalmente menta nuestro potencial clínico para lograr una estética
se fabrican en la consulta del ortodoncista para mantener excelente y estabilidad a largo plazo.
la posición de los dientes en la retención. Se han comer­ El capítulo 23, Interrelaciones entre periodoncia y
cializado alineadores activos por la técnica ortodóncica ortodoncia, escrito por los Dres. Robert L. Vanarsdall,
patentada de Invisalign, por la cual una serie de alinea­ Jr. y Antonino G. Secchi, hace hincapié en la detección
dores generados por ordenador dirigen activa y estética­ de la susceptibilidad del paciente a sufrir una enfermedad
mente los dientes en la alineación sin aparatos fijos. Este periodontal. Nuestros esfuerzos terapéuticos afectan no
nuevo capítulo proporciona una visión global actual de sólo a la posición dentaria, sino también al estado de los
los alineadores transparentes ilustrada con casos clínicos tejidos blandos que rodean al hueso. Se describen, entre
y especifica cómo elegir los pacientes adecuados para el otros aspectos, factores de alto riesgo, respuestas tisula­
tratamiento. res a diferentes tipos de movimiento dentario, aspectos
Capítulo 20: Integración de las tecnologías digitales y mucogingivales, frenillo, hiperplasia gingival y dentición
robóticas: diagnóstico, planificación del tratamiento y ectópica y no erupcionada. Las quejas respecto a sínto­
mecanoterapia. Nuevas tecnologías siguen ampliando mas periodontales ocupan el primer lugar en cuanto a
nuestras fronteras en la ortodoncia. Este capítulo muestra demandas judiciales. ¿Qué podemos hacer para impedir
cómo pueden afectar a los tres pasos principales de la o controlar la reacción iatrogénica, sobre todo en el caso
actuación en cada paciente: diagnóstico, planificación de los pacientes adultos? Un diagnóstico precoz siempre
del tratamiento y mecanoterapia. La integración de las ayuda. Existen aspectos que hay que tener en cuenta
imágenes tridimensionales en nuestros diagnósticos y antes, durante y después de la terapia. Todos los odon­
abordajes terapéuticos seguirá mejorando la asistencia tólogos implicados en tratamientos multidisciplinarios
que proporcionamos a nuestros pacientes. Este capítulo deberían leer y comprender el material aquí recogido.
específico se centra sólo en uno de los nuevos sistemas El capítulo 24, Tratamiento interdisciplinario del adulto:
tecnológicos disponibles para el ortodoncista; sin em­ diagnóstico y tratamiento, escrito por los Dres. Robert L.
bargo, el proceso de razonamiento que subyace en la Vanarsdall, Jr. y David R. Musich, ha ganado en impor­
integración del tratamiento facilitado por el ordenador tancia, ya que el número de adultos que se someten a
está relacionado con la introducción de nuevos instru­ tratamiento ortodóncico es mayor que nunca. Sin embargo,
mentos diagnósticos y terapéuticos. El ortodoncista las reglas son diferentes respecto a la población infantil.
puede estar satisfecho con su proceso asistencial, pero Los criterios terapéuticos difieren, y surgen problemas de
debe estar al día ya que las nuevas tecnologías mejoran respuesta tisular donde ya existe cierto compromiso. Una
las técnicas y cambian el modo en que se aplica el trata­ vez más, surge la posibilidad de que haya problemas
miento para lograr mejores resultados con nuestros legales. Este capítulo trata sobre diagnóstico, posibilidades
pacientes. de tratamiento, respuesta tisular, limitaciones, compromi­
El capítulo 21, Adhesión en ortodoncia, lo presentan sos, estabilidad y necesidades especiales de retención, entre
dos expertos mundiales en este tema, los doctores Björn otros aspectos. La presentación de casos hace al material
U. Zachrisson y Tamer Büyükyilmaz. Se describen paso aún más comprensible.
a paso los procesos implicados en la adhesión, limpieza, El capítulo 25, Aspectos ortodóncicos de la cirugía
acondicionamiento de esmalte, selladores e imprimado­ ortognática, escrito por el Dr. David R. Musich con la
res, tipos de adhesivos y adhesión a diversas superficies colaboración del Dr. Peter D. Chemello, describe las limi­
metálicas, cerámicas y de porcelana. También trata sobre taciones esqueléticas y neuromusculares de la mecanote­
readhesión, desprendimiento, reciclado, posible deterioro rapia e ilustra los posibles resultados cuando se añaden
del esmalte y retenedores adheridos, así como otras apli­ las técnicas quirúrgicas y ortodóncicas. ¿Cuáles son las
caciones de la adhesión en ortodoncia. Este material posibilidades, problemas e inconvenientes? ¿Qué hay
sigue siendo la fuente donde leer lo último en estas téc­ acerca de la estabilidad de ciertas técnicas? ¿Y sobre la
nicas. Los autores logran nuestra «adhesión» a su lec­ adaptación pretratamiento de la ATM o la respuesta iatro­
tura. génica? La osteogénesis por distracción es una técnica
El capítulo 22, Tratamiento sin extracciones, escrito apasionante que posibilita resultados inalcanzables con el
por Norman M. Cetlin, Raffaele Spena y Robert L. uso de técnicas ortognáticas. El texto se presenta desde el
Vanarsdall, Jr., muestra que, en ocasiones, técnicas senci­ punto de vista ortodóncico y es de obligada lectura para
llas y no invasivas pueden lograr los objetivos buscados todos los equipos interdisciplinarios.
sin necesitar un «completo embandado» con cualquier Capítulo 26: El papel del ortodoncista en el equipo
bracket o aparato. De nuevo se benefician tanto los pacien­ especializado en fisuras palatinas y anomalías craneofacia-
tes como los ortodoncistas. No hay una sola «horma», les. Este capítulo describe el tratamiento ortodóncico de
aparato universal, que se adapte a todos los pacientes. Al los niños nacidos con labio leporino o fisura palatina con
x Prólogo

los momentos recomendados para la intervención orto­ cómo clasificamos su valor? ¿Qué preguntas deberíamos
dóncica como parte de un abordaje en equipo. Estas etapas hacer y dónde deberíamos buscar para estar seguros de
de la intervención pueden plantearse en la dentición neo­ que tenemos la mejor información para tomar decisio­
natal, primaria, mixta o permanente haciendo hincapié en nes en la práctica? ¿Cómo nos afectan los aspectos éticos
que el tratamiento no es un continuo, sino que tiene obje­ cuando trabajamos para aplicar el mejor tratamiento orto­
tivos definidos coordinados por el equipo asistencial. dóncico? Este capítulo presenta un abordaje paso a paso
Capítulo 27: Estabilidad, retención y recidiva. Ya se para responder a estas preguntas. G.V. Black, padre de la
ha llegado al diagnóstico, el tratamiento se ha aplicado odontología moderna, dijo que como profesionales de
y el paciente está listo para la última fase del programa la salud somos «eternos estudiantes». Con ese imperativo
ortodóncico. ¿Qué hay que tener en cuenta para mante­ en mente, las metodologías perfiladas en este capítulo
ner los resultados obtenidos? ¿Cómo pueden detenerse facilitan nuestro constante desafío profesional.
los posibles efectos adversos de la maduración normal Capítulo 30: Láseres en ortodoncia. Este capítulo
en el paciente postortodóncico? Así como se ha comen­ sobre la introducción reciente del láser en la práctica
tado en los capítulos precedentes la importancia de una ortodóncica describe su uso y su papel en la mejora de
planificación y un tratamiento individualizados para co­ la estética, la calidad del tratamiento y la productividad.
rregir una maloclusión, planificar la retención requiere El láser odontológico se ha empleado en las gingivecto­
valorar numerosas variables para decidir qué programa mías para realzar el resultado estético, permitir una mejor
es el más adecuado. El Dr. Donald R. Joondeph presenta colocación de los brackets y facilitar la higiene alrededor
una revisión exhaustiva de los múltiples aspectos impli­ de los aparatos ortodóncicos. Además, se describen téc­
cados en la estabilización de los resultados ortodóncicos, nicas para eliminar tejidos blandos y exponer dientes no
en gran parte basada en los excelentes estudios a largo erupcionados y colocar anclajes, frenectomías in situ y
plazo realizados en la Universidad de Washington. Con bioestimulación de lesiones aftosas y herpéticas.
lo que hay que quedarse de este capítulo es que para Este libro refleja el intenso trabajo de muchas perso­
realizar un «plan de retención» hay que reunir informa­ nas, sobre todo de los autores, que han compartido sus
ción sobre trastornos previos, patrones de crecimiento y conocimientos para que otros puedan aprender y mejorar
desarrollo, respuesta a tratamiento corrector y colabora­ los tratamientos de sus pacientes. Un especial agradeci­
ción por parte del paciente. miento va dirigido a aquellos que han apoyado este
Capítulo 28: Materiales odontológicos en ortodoncia. proyecto y han animado a los editores a completar esta
Este capítulo se centra en la influencia que las propiedades exhaustiva revisión, incluso cuando los propios editores
de los materiales tienen en la mecanoterapia más que en estaban llamados a asumir otras responsabilidades.
describir dichas propiedades. Este enfoque centrado en la Deseamos dar las gracias expresamente al equipo de
práctica explica fenómenos que se observan en la clínica publicación de Elsevier, John Dolan, Kristin Hebberd,
basados en principios de física de materiales. Se describen Joslyn Dumas, Michael Ederer, y a todos los colabora­
los efectos de los procesos de fabricación y de las propie­ dores por aportar el mejor nivel de producción editorial
dades mecánicas específicas sobre las características de los disponible. Gracias también al personal de nuestra
brackets que puedan alterar la mecánica de tratamiento y «oficina central» que ayudó a coordinar las comunica­
la fragilidad de los brackets de cerámica. La sección de los ciones entre editores, autores y nuestra editorial. Final­
arcos plantea que las evidencias no indican cambios de la mente, nuestro reconocimiento a todos los compañeros
duración del tratamiento para alambres superelásticos y y miembros de nuestras familias que nos prestaron parte
no superelásticos. Se describen los adhesivos y los funda­ del tiempo que les correspondía para que pudiéramos
mentos de la fotopolimerización y sus riesgos, incluidos los emplearnos a fondo en esta quinta edición de Ortodon-
efectos de la luz azul sobre la mucosa, junto con la acción cia: principios y técnicas actuales.
del adhesivo en forma de aerosol durante su retirada. Como educadores, investigadores, autores, clínicos y
Capítulo 29: Búsqueda de la evidencia en la práctica eternos estudiantes, seguimos siendo apasionados de la
clínica. La práctica de la actuación asistencial en medicina ortodoncia, nuestra especialidad odontológica. Al leer
y odontología ha cambiado considerablemente durante esta obra puede sentirse el gran entusiasmo e implicación
los últimos 20 años, ya que se exige a los profesionales de los autores en cada capítulo. Nuestra esperanza es que
que se aseguren de que están aplicando «las mejores prác­ podamos transmitir hacia nuestros lectores el mismo
ticas». La expresión «basada en la evidencia» se utiliza entusiasmo y el amor a la profesión que aparecen en las
para describir los medios por los cuales los clínicos debe­ próximas páginas.
rían tomar decisiones. En este capítulo, escrito por los
doctores David Turpin y Greg Huang, se nos presentan Lee W. Graber, DDS, MS, MS, PhD
los conceptos en los que se basa el abordaje basado en Robert L. Vanarsdall, Jr., DDS
evidencias. ¿Cómo evaluamos los estudios que leemos y Katherine W.L. Vig, BDS, MS, D Orth, FDS RCS
Índice de contenidos

Parte I CAPÍTULO 10
Diagnóstico y planificación Fisiología, metabolismo y biomecánica del hueso
en la práctica ortodóncica, 287
terapéutica 1 W. Eugene Roberts

CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 11
El proceso de toma de decisiones en ortodoncia, 3 Aplicación de la bioingeniería a la ortodoncia
James L. Ackerman, Tung Nguyen, William R. Proffit clínica, 345
Charles J. Burstone
CAPÍTULO 2
Aspectos especiales en diagnóstico y planificación CAPÍTULO 12
terapéutica, 59 Consideraciones biomecánicas en los dispositivos
David M. Sarver, Mark Yanosky de anclaje temporal, 381
Young-Chel Park, Jung Kook Kim, Jong Suk Lee
CAPÍTULO 3
Aspectos psicológicos en ortodoncia, 99
Leslie Will Parte III
CAPÍTULO 4 Diagnóstico y tratamiento
Diagnóstico por imagen craneofacial en ortodoncia, 109 en la dentición mixta 421
James K. Mah, David Hatcher,
William E. Harrell , Jr. CAPÍTULO 13
CAPÍTULO 5 Guía interceptiva de la oclusión con énfasis
Genética y ortodoncia, 139 en el diagnóstico, 423
James K. Hartsfield, Jr. Jack G. Dale, Hali C. Dale

CAPÍTULO 6 CAPÍTULO 14
Las vías respiratorias superiores y la morfología Optimización de la planificación del tratamiento
craneal, 157 en la ortodoncia y la ortopedia dentofacial, 477
Brian Preston James A. McNamara, Laurie McNamara,
Lee W. Graber
CAPÍTULO 7
Tratamiento ortodóncico y el paciente con disfunción
temporomandibular, 179 Parte IV
Jeffrey P. Okeson, Kazumi Ikeda Tratamiento ortodóncico 515

CAPÍTULO 15
Parte II
Arco de canto estándar: filosofía Tweed-Merrifield,
Movimiento dentario: aspectos diagnóstico, planificación del tratamiento y sistemas
tisulares y biomecánicos 213 de fuerzas, 517
James L. Vaden, Herbert A. Klontz,
CAPÍTULO 8 Jack G. Dale
Crecimiento y desarrollo craneofaciales: perspectivas
CAPÍTULO 16
basadas en la evidencia, 215
Mecánica del tratamiento actual con el aparato
David S. Carlson, Peter H. Buschang
de arco recto, 561
CAPÍTULO 9 Antonino G. Secchi, Jorge Ayala
Reacciones tisulares en ortodoncia, 247
CAPÍTULO 17
Birgit Thilander
Brackets autoligables: teoría, práctica y evidencias, 581
Nigel Harradine

xi
xii Índice de contenidos

CAPÍTULO 18 CAPÍTULO 25
Ortodoncia lingual con aparatos personalizados, 615 Aspectos ortodóncicos de la cirugía ortognática, 897
Dirk Wiechmann David R. Musich, Peter D. Chemello
CAPÍTULO 19 CAPÍTULO 26
Tratamiento con alineadores transparentes, 639 El papel del ortodoncista en el equipo especializado
David E. Paquette en fisuras palatinas y anomalías craneofaciales, 965
Katherine W. L. Vig, Ana M. Mercado
CAPÍTULO 27
Parte V
Estabilidad, retención y recidiva, 991
Aspectos del tratamiento Donald R. Joondeph
especializado 689

CAPÍTULO 20 Parte VI
Integración de las tecnologías digitales y robóticas: Materiales ortodóncicos y evaluación
diagnóstico, planificación del tratamiento de nuevos abordajes 1021
y mecanoterapia, 691
Rohit C. L. Sachdeva
CAPÍTULO 28
CAPÍTULO 21 Materiales odontológicos en ortodoncia, 1023
Adhesión en ortodoncia, 727 Theodore Eliades
Björn U. Zachrisson, Tamer Büyükyilmaz
CAPÍTULO 29
CAPÍTULO 22 Búsqueda de la evidencia en la práctica clínica, 1039
Tratamiento sin extracciones, 785 David Turpin, Greg Huang
Norman M. Cetlin, Raffaele Spena,
CAPÍTULO 30
Robert L. Vanarsdall, Jr.
Láseres en ortodoncia, 1051
CAPÍTULO 23 Stephen Tracey, Antonio Gracco
Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia, 807
Índice alfabético, 1075
Robert L. Vanarsdall, Jr., Antonino G. Secchi
CAPÍTULO 24
Tratamiento interdisciplinario del adulto: diagnóstico
y tratamiento, 843
Robert L. Vanarsdall, Jr., David R. Musich
PA RT E
I
Diagnóstico
y planificación terapéutica
El proceso de toma de decisiones en ortodoncia, 3
Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica, 59
Aspectos psicológicos en ortodoncia, 99
Diagnóstico por imagen craneofacial en ortodoncia, 109
Genética y ortodoncia, 139
Las vías respiratorias superiores y la morfología craneal, 157
Tratamiento ortodóncico y el paciente con disfunción temporomandibular, 179

1
C ap í t u l o
1
El proceso de toma de decisiones
en ortodoncia
James L. Ackerman, Tung Nguyen, William R. Proffit

Esquema del Capítulo


Conceptos fundamentales Beneficios, riesgos, coste Cefalometría como ayuda
Calidad de vida: el paradigma y pronóstico del tratamiento para evaluar las relaciones
moderno del cuidado de la salud Diagnóstico esqueléticas y dentales
Otras influencias en los cambios Revisión del abordaje orientado Evaluación de la maloclusión
recientes de la ortodoncia al problema de Clase II
Mejora como objetivo Objetivos de la valoración Evaluación de la maloclusión
adecuado del tratamiento ortodóncica moderna de Clase III
Consentimiento informado, Conceptos del diagnóstico Elaboración de las prioridades
manejo práctico en ortodoncia y registros suplementarios
y comercialización Clasificación como herramienta Modelos dentales
Avances tecnológicos diagnóstica Telerradiografías laterales
Fotografía digital, videografía Desarrollo de la clasificación y cefalometrías
y fotografía tridimensional de Angle Otras radiografías: imágenes
Objetivo del tratamiento El auge y la caída tridimensionales
ortodóncico de la gnatostática Resumen del diagnóstico
Tratamiento basado Otros problemas ortodóncico
en la evidencia en perspectiva con la clasificación de Angle Plan de tratamiento
Comprender la «oclusión normal» Descripción sistemática: Abordaje orientado al problema
Oclusión normal frente a ideal clasificación de Ackerman-Proffit Priorización y opciones
Concepto de oclusión ideal (análisis ortogonal) de tratamiento
Compensaciones dentales Orientación de la cabeza ¿Extraer o no extraer?
y esqueléticas: la forma Pacientes sencillos frente a Apiñamiento/protrusión
en que la naturaleza camufla complejos Reposicionamiento
las discrepancias Base de datos ortodóncicos de los incisivos para el camuflaje
Oclusión dental y salud oral Base de datos específica del caso Factores en la evaluación
Interacción entre función frente a base de datos global de las opciones de tratamiento
y estabilidad de la dentición Recogida de datos en el primer Potencial de crecimiento
Epidemiología de los rasgos contacto Aplicaciones del anclaje
dentofaciales Entrevista con el paciente/padres: esquelético
Datos de la National Health historia médica y dental Camuflaje frente a cirugía
and Nutrition Examination Conocimiento del paciente Modificabilidad terapéutica
Survey y deducción del motivo principal y compromiso
Índice de necesidad Evaluación clínica Evaluación de la respuesta
de tratamiento como Examen facial al tratamiento
parámetro de estimación Exámenes intraorales: salud Mecanoterapia: el último,
de la necesidad de tratamiento de los tejidos duros y blandos pero no menos importante,
Consideraciones etiológicas: Función de los tejidos blandos paso en el tratamiento
hereditarias frente a ambientales Función de los maxilares Secuencia diagnóstico/planificación
Limitaciones del tratamiento Uso de radiografías terapéutica: abordajes en uno, dos
ortodóncico durante el examen clínico o tres pasos
Capas de discrepancia Descripción sistemática Problemas especiales
Limitaciones de los tejidos de los rasgos dentofaciales en la planificación terapéutica
blandos en la evaluación clínica

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 3


4 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

En los 40 años que han transcurrido desde la primera plemento de las tres primeras secciones de Ortodoncia
edición de este libro, el mundo ha cambiado espectacular- contemporánea1. Se trata también de una transición natural
mente y se han producido importantes transformaciones al capítulo 2 de este libro, que es un análisis detallado del
tecnológicas y científicas en la odontología y en la especia- aspecto dentofacial desde el punto de vista ortodóncico.
lidad de ortodoncia. En los últimos años se ha producido En consonancia con el título de este libro, este capítulo
un cambio considerable en la definición de salud global, un enfatiza los principios de la ortodoncia más que las técnicas
papel mayor del paciente en la toma de decisiones acerca ortodóncicas, igualmente importantes, de las que hablan
de su salud, así como fuerzas sociales y políticas que han muchos de los capítulos restantes de este compendio. Dicho
influido en la financiación de los cuidados sanitarios. Pero, esto, ha de señalarse que ninguna técnica ortodóncica que
a pesar de estos cambios tan profundos, los fundamentos no tenga un diagnóstico y planificación terapéutica cohe-
de la ortodoncia han seguido siendo los mismos. rentes podrá permitir la obtención de resultados eficaces.
En la actualidad poseemos mayores conocimientos acerca En la actualidad, un ortodoncista competente ha de poseer
de cómo han evolucionado los humanos como primates una formación amplia en las ciencias de la vida y las ciencias
sociales. Ello ha permitido aclarar el papel de la exposición sociales para evaluar una situación ortodóncica y realizar
de los dientes anteriores («dientes rectos y sonrisa bonita») un plan de tratamiento basado en una evaluación global.
a la hora de definir el buen estado físico en una sociedad Los numerosos pasos en el proceso de toma de decisiones
moderna. En el último cuarto del siglo pasado, el cambio en ortodoncia que se resumen y agrupan rápidamente en la
en los valores y presiones sociales ha tenido una gran práctica rutinaria, se delimitan aquí como una guía para
influencia en el proceso de toma de decisiones en ortodon- la práctica diaria.
cia y le ha dado un mayor énfasis a la autonomía del pa­
ciente. Hace 40 años, casi todos los ortodoncistas consi­
deraban que su papel era el de corregir maloclusiones ende­ Conceptos Fundamentales
rezando los dientes. Actualmente, la mayoría de los orto­
doncistas contempla su cometido dentro de un contexto más
Calidad de vida: el paradigma moderno
amplio de mejoría de la apariencia facial y dental, así como
de las relaciones de los dientes entre sí.
del cuidado de la salud
Por desgracia, a pesar de esta tendencia, cada vez se Hasta hace poco tiempo, el concepto de «salud» más exten-
emplea menos una de las mejores modalidades de trata- dido era meramente el de ausencia de trastorno, enfermedad
miento con que se cuenta para abordar las anomalías den- o padecimiento. Los ortodoncistas lucharon durante muchos
tofaciales más graves. Se está practicando con menos años para encontrar una definición científicamente acepta-
frecuencia la cirugía ortognática, indicada para los pacien- ble de «ortodoncia y maloclusión» dentro de los límites de
tes cuyas discrepancias dentales y esqueléticas sobrepasan esta estrecha definición de salud. Hoy en día, se acepta
el límite de la ortodoncia convencional, debido a un mayor universalmente el concepto de salud de la Organización
racionamiento de los presupuestos para salud oral por parte Mundial de la Salud (OMS), que es más amplio y abarca
de las compañías aseguradoras. Éste es un ejemplo de hasta un estado completo de bienestar físico, mental y social2.
qué punto los factores económicos modelan la práctica de Esta definición apareció por primera vez en el preámbulo
la ortodoncia. de la constitución de la OMS adoptado por la Internatio-
Desde el punto de vista operativo, los objetivos del tra- nal Health Conference de 1946. A partir de este punto de
tamiento ortodóncico son: vista más amplio de la salud, ha emergido una era de la
medicina y la odontología en la que la mejoría de la calidad
• Mejorar el aspecto de la sonrisa y de la cara con un de vida adquiere más importancia que casi todos los res-
aumento del bienestar social y la calidad de vida del tantes aspectos de la salud.
individuo. Para los ortodoncistas y muchos otros especialistas
• Obtener unos contactos oclusales y proximales óptimos médicos y dentales, esto ha inclinado la balanza desde un
entre los dientes (oclusión). mayor énfasis en la función y el comportamiento a colocar
• Establecer una función y un comportamiento oral nor- más peso en el aspecto. Es un hecho constatable que se
males, lo cual permite un grado adecuado de adaptación valora más la apariencia que el comportamiento. Según el
fisiológica. psicólogo evolutivo Geoffrey Miller, «nuestros enormes
• Conseguir la estabilidad de la dentición dentro de los cerebros de primates sociales se desarrollaron para conse-
límites de la recidiva fisiológica y esperada. guir un objetivo social central: resultar agradables a los ojos
de los otros»3. En algunos aspectos, el papel de la aparien-
Este capítulo está escrito principalmente para los residentes cia de la cara y la estética de la sonrisa, así como sus
en ortodoncia y los clínicos que desean actualizarse en los ramificaciones psicológicas para promover el bienestar
cambios que han tenido lugar dentro de la especialidad. El social y la mejoría de la calidad de vida del paciente, han
centro de atención va enfocado a los cambios en la evalua- sido siempre asuntos de los que todo el mundo era cons-
ción y el plan de tratamiento que han afectado a la orto- ciente pero no se querían abordar a pesar de su importancia.
doncia en los últimos años. El objetivo de este capítulo es Casi todas las especialidades de la medicina y la odontolo-
subrayar los fundamentos básicos de la evaluación ortodón- gía ofrecen en la actualidad intervenciones que no son tra-
cica y del plan de tratamiento sin entrar en detalle en los tamientos per se, sino que lo que hacen es mejorar los rasgos
aspectos del proceso. Por ello, debería utilizarse como com- o situaciones normales. Ejemplos médicos son la toxina
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 5

onabotulínica A (Botox) para las arrugas, el tratamiento paciente han de marcar de una manera conjunta los obje-
con hormona de crecimiento para aumentar la estatura de tivos del tratamiento ortodóncico.
un niño y fármacos como la fluoxetina para pacientes que
quieren sentirse «mejor que bien»4. En odontología, el blan-
queamiento dental, el alargamiento de la corona clínica y Consentimiento informado, manejo
las carillas de porcelana son ejemplos de tecnologías de práctico y comercialización
mejora diseñadas para transformar situaciones normales en
estados más allá de lo normal. Esta tendencia ha tenido Como resultado de la reinterpretación de la doctrina legal
implicaciones remarcables en el plan de tratamiento orto- del consentimiento informado se ha producido un cambio
dóncico. fundamental en la ortodoncia: se enfatiza el imperativo
ético sobre un mayor respeto a la autonomía del paciente
en el proceso de toma de decisiones13. En el modelo con-
Otras influencias en los cambios recientes temporáneo el ortodoncista ya no toma decisiones solo,
de la ortodoncia sino que lo hace junto con el paciente y/o los padres. Podría
discutirse si este cambio en el abordaje ha tenido un mayor
Mejora como objetivo adecuado del tratamiento.  A impacto en el tratamiento ortodóncico que cualquier inno-
principios del siglo xx, cuando Angle perfilaba la ortodon- vación técnica, mayor que incluso algunas tan espectacula-
cia como una especialidad, su afirmación de que la malo- res como la distracción osteogénica, los dispositivos de
clusión planteaba un desafío a la salud oral a largo plazo, anclaje temporal (DAT), los brackets de autoligado, el tra-
limitando una higiene oral eficaz y provocando un dese- tamiento con alineadores transparentes, las imágenes tridi-
quilibrio de las cargas oclusales, parecía razonable. No mensionales u otras aplicaciones informáticas. Véanse los
obstante, en los últimos 100 años no se ha encontrado una capítulos 12, 17, 19 y 20 para estudiar estos temas con
evidencia concluyente que apoye esta teoría5,6. Las dudas mayor extensión.
con respecto a las bases de la salud oral para justificar una En el pasado existía una llamativa desconexión entre lo
intervención ortodóncica han tenido el efecto positivo de que se enseñaba en los programas de la especialidad de
redefinir la razón de ser de la ortodoncia en un mundo ortodoncia y lo que sucedía en la práctica. A pesar de que
moderno y han permitido entender mejor las tendencias el tema del manejo práctico era un tema habitual en los
sociales y del entorno que influyen en la búsqueda de congresos de ortodoncia, este término por sí mismo tenía
corrección ortodóncica por parte de los pacientes. Nos connotaciones negativas, en particular en los círculos aca-
damos cuenta de que, desde el punto de vista del paciente démicos. En la actualidad se acepta que la ortodoncia es una
o de sus padres, el beneficio en el aspecto y el beneficio empresa como cualquier otra práctica de la industria de la
psicosocial de la mejoría ortodóncica suelen tener un valor salud y se admite también que la economía sanitaria seguirá
mayor que el resultado oclusal del tratamiento. Aunque la dirigiendo el mercado médico y dental en el futuro. Es por
mejoría cuantificable en la autoimagen del paciente y en ello por lo que muchos ortodoncistas han dejado de realizar
su autoestima resultante del tratamiento ortodóncico no un plan de tratamiento en tres pasos para realizarlo en uno
es drástica, está demostrada la percepción que tiene el solo para muchos de los pacientes de una práctica ortodón-
paciente de la mejoría de su bienestar social y su calidad cica típica. En lugar de someter a los pacientes ortodóncicos
de vida7–10. Dicho claramente, un ortodoncista que consi- potenciales a una evaluación inicial en la primera cita, una
dera su papel en la sociedad como el del que corrige la toma de registros en la segunda y una entrevista con el
oclusión dental, tiene una visión muy limitada de su pro- paciente y los padres en la tercera, actualmente todos estos
fesión. En el capítulo 3 se recoge una información más pasos suelen llevarse a cabo en la primera visita14.
amplia sobre los aspectos psicológicos del diagnóstico y Muchos ortodoncistas tienen la sensación de que una
tratamiento ortodóncicos. gran proporción de su práctica consiste a día de hoy en
A finales del siglo xx, la sociedad dejó de lado sus tabúes niños menos colaboradores con el tratamiento que los
sobre las intervenciones médicas o dentales destinadas prin- pacientes del pasado, lo cual les ha llevado a utilizar apa-
cipalmente a mejorar el aspecto. Además, disipó la opinión ratos «que no necesitan cooperación» siempre que sea
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de que, aunque el tratamiento fuera necesario para con- posible. Los dos tipos principales de tratamientos que no
trolar la enfermedad o los problemas funcionales, era un necesitan cooperación son el aparato de Herbst, que tiene
tanto frívolo. Aceptar la idea de que mejorar el aspecto no casi 100 años, y los anclajes óseos esqueléticos, un avance
viene sólo motivado por vanidad, sino que pretende mejorar reciente. Ambos tienen un mérito considerable, pero su dis-
el bienestar social y la calidad de vida, era un cambio ponibilidad lleva a tener que reorientar la planificación
filosófico fundamental en la perspectiva de la especialidad terapéutica. La vieja expresión «si la única herramienta de
de la ortodoncia. La gente busca todo lo que le ayude a que se dispone es un martillo, todos parecen clavos» es muy
mejorar su capacidad de comunicarse con otros y se da adecuada para describir el impacto del tratamiento que no
cuenta de que cuanto más atractivas sean las caras y las necesita cooperación en el proceso de toma de decisiones
sonrisas, más eficaz será esa comunicación11,12. De la misma en ortodoncia. En un entorno ortodóncico más perfecto, en
manera, los ortodoncistas no establecen de una manera el que la cooperación del paciente no fuera un factor tan
aislada el valor de su servicio debido a que el beneficio de importante, se podría valorar una gama más amplia de
la ortodoncia es un juicio subjetivo hecho por los padres aparatos y el paciente colaborador podría conseguir mejores
y/o el paciente. En este contexto, el ortodoncista y el resultados.
6 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

En el pasado solía ignorarse la gran variación en la res- avance de la fotografía facial tridimensional17 tiene muchas
puesta al tratamiento entre los pacientes, lo que daba como aplicaciones en la ortodoncia. Cuando se haya perfeccio-
resultado planes de tratamiento rígidos en los que se incluía nado y haya bajado de precio, se convertirá sin duda en
a los pacientes casi como si se tratara de una religión. una herramienta útil tanto para la clínica como para la
Actualmente se sabe que cada vez que un paciente acude a investigación. Antes de la era de la fotografía facial, los
consulta durante el tratamiento ha de reconsiderarse el plan ortodoncistas empleaban modelos faciales de escayola
de dicho tratamiento en función de la respuesta al mismo para documentar el aspecto de la cara y los cambios en
y/o de algún elemento del problema original que podría los contornos de los tejidos blandos que se producían
haberse pasado por alto. como resultado del crecimiento, la maduración y el trata-
Por último, la comercialización de la ortodoncia ha miento. Estos registros eran reproducciones exactas exce-
empezado a omitir ciertos aspectos del diagnóstico y el plan lentes debido a que se trataba de reproducciones tri­
de tratamiento. Puede argumentarse que la comercialización dimensionales. El presidente Lincoln se hizo confeccionar
de la ortodoncia empezó con la patente por parte de Angle dos máscaras faciales en 1860 y 1865. A pesar de que sólo
de algunos sistemas de aparatos a principios de 1900. Pero había 5 años de diferencia entre ellas, existía un cambio
no ha sido hasta los últimos años cuando el marketing notable en el aspecto facial de Lincoln que se atribuía a
dirigido a los consumidores por parte de la industria far- la tensión de la guerra civil. En las imágenes mediante
macéutica ha llevado a las compañías comerciales dentales escáner láser se aprecia también que la cara de Lincoln era
y ortodóncicas a hacer lo mismo. El ejemplo clásico es la ligeramente asimétrica, lo cual se sospechaba desde hacía
influencia de la campaña publicitaria de Invisalign en los tiempo. Ello demuestra que la búsqueda de un sistema de
pacientes ortodóncicos potenciales. Por desgracia, otros dis- imagen tridimensional de la cara eficaz con objetivos orto-
tribuidores de productos ortodóncicos están siguiendo este dóncicos no es nueva. El inconveniente obvio de los
mal ejemplo y el impacto se ha hecho sentir en algunos de modelos faciales era el desmesurado trabajo necesario
los aspectos de toma de decisiones en ortodoncia. Actual- para fabricarlos y la dificultad para almacenarlos. La
mente es habitual en la práctica diaria que los pacientes comercialización de la fotografía les permitió a los orto-
acudan a consulta simplemente para preguntar si son buenos doncistas abandonar rápidamente el uso de los modelos
candidatos para el tratamiento de Invisalign. En estas cir- faciales hace un siglo. La séptima edición del Angle fue el
cunstancias, el papel del ortodoncista no es establecer una primer libro de texto de ortodoncia que utilizó la foto-
lista de problemas y determinar las diferentes opciones de grafía facial. Obviamente, la desventaja de la fotografía
tratamiento, sino ir directo a la cuestión y determinar (lo facial era, y sigue siendo, que no es tridimensional. La
cual no es muy complicado) si una serie de férulas termo- fotografía tridimensional entusiasma a los ortodoncistas
formadas pueden ser eficaces para la situación ortodóncica porque combina las ventajas de los modelos faciales con
de ese individuo. la fotografía facial, a lo que se añade el hecho de que las
fotografías son en color (fig. 1-1, A–C).
Avances tecnológicos Procesamiento de imágenes por ordenador.  La capa-
cidad de transformar las imágenes con un software informá-
Existen nuevos métodos que influyen en la práctica orto- tico y la creación de algoritmos que simulan los resultados
dóncica actual y que pueden incluso modificarla en el faciales de los movimientos de los dientes y los maxilares
futuro. Entre ellos se encuentran la fotografía digital, la permiten obtener un plan de tratamiento excelente y propor-
videografía, la fotografía tridimensional, el procesamiento cionan una herramienta de comunicación excelente en orto-
de imágenes por ordenador, los modelos dentales virtuales, doncia18,19 (v. caso clínico 1-2, pág. 52).
la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), los Modelos dentales virtuales.  Los modelos dentales, el
modelos estereolitográficos y el fresado personalizado de los registro diagnóstico tradicional desde el comienzo de la
anclajes, y las dobleces robotizadas de los alambres. Pero ortodoncia, se han utilizado para observar las relaciones
no han de confundirse las innovaciones tecnológicas con los entre los dientes desde todas las perspectivas. La aparición
cambios fundamentales en el pensamiento ortodóncico. Es de las impresiones dentales digitalizadas y obtenidas me­
algo similar a cuando se digitalizó la música grabada: el diante escáner láser (que producen una imagen tridimen-
tono mejoró, pero la melodía seguía siendo la misma. Esto sional de los dientes) ha eliminado el problema de tener que
puede ser la prueba del algodón para un clínico que esté vaciar y recortar modelos de escayola y ha obviado la
pensando adoptar una nueva tecnología. ¿Esto cambiará la necesidad de almacenarlos y buscarlos en cada visita del
melodía o únicamente el tono? A continuación se resumen paciente. Ahora es posible observar una dentición virtual
las nuevas tecnologías dentro de la ortodoncia. en la pantalla de un ordenador rotando los modelos virtua-
Fotografía digital, videografía y fotografía tridimen- les, lo que permite el mismo tipo de vistas tridimensionales
sional.  La conversión del procesamiento analógico al que cuando se tienen los modelos en la mano. En las clíni-
digital de la fotografía ha revolucionado el mundo de la cas en las que se atiende de 75 a 100 o más pacientes cada
imagen en todos los campos; la ortodoncia se ha beneficiado día, la tarea de «sacar los modelos» se convierte en tediosa
mucho de este sensacional avance tecnológico. El video para el personal. Por ello, el empuje que ha dado la orto-
digital no ha sido aún capaz de captar por completo la doncia en la existencia de gabinetes sin papeles ha represen-
dinámica de la exposición de los dientes anteriores durante tado un gran avance en la eficacia de la práctica diaria. De
el habla y la sonrisa, a pesar de toda la información que la misma manera, en las clínicas con varios gabinetes en los
puede recopilarse con este tipo de registros15,16. El último que se ve a los pacientes en varios de ellos, la innovación de
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 7

Figura 1-2  En el tratamiento de problemas ortodóncicos complejos


es útil en ocasiones para el diagnóstico y plan de tratamiento, así como
para monitorizar el progreso del mismo, observar modelos de estudio
(virtuales) tridimensionales más que fotografías intraorales bidimensio-
nales. Como se muestra en esta imagen, si queremos observar las
relaciones oclusales cúspide-fosa, esto sólo puede hacerse con modelos
de estudio (virtuales o de otro tipo). Este aspecto de la oclusión no
puede verse ni clínicamente ni con fotografías intraorales.

En un apunte humorístico, es interesante señalar cuán


arraigadas están las tradiciones y rituales acerca de la orto-
doncia, como el insistir en tener bases de escayola simuladas
sobre modelos ortodóncicos virtuales. En épocas anteriores,
el recortado de los modelos de ortodoncia tenía un objetivo,
más evidente si las arcadas dentales eran asimétricas. En la
actualidad, si siguen existiendo estas bases, tienen un pro-
pósito estrictamente decorativo. La mayor limitación de los
modelos de escayola y de los modelos virtuales es que,
aunque sean reproducciones exactas de las coronas de los
dientes, no aportan información acerca de tres rasgos
importantes:

1. La inclinación de las raíces de los dientes en relación con


sus alveolos. Después de todo, los elementos críticos en
la biología de los movimientos dentarios son las raíces
Figura 1-1  A, Dispositivo para la obtención de imágenes tridimen- de los dientes en relación con el hueso circundante.
sionales que consiste en múltiples cámaras montadas en diferentes 2. La relación entre las coronas de los dientes y los tejidos
ángulos con las imágenes separadas integradas de una manera similar
blandos de la lengua y los labios. A largo plazo, es esta
a la tomografía computarizada. B, Busto de Lincoln con captura de la
relación la que determina la estabilidad funcional de la
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imagen tridimensional (representación) en la pantalla del ordenador.


C, Imágenes mediante escáner láser de dos máscaras faciales (modelos dentición.
faciales) de Lincoln fabricadas en 1860 y 1865. La fotografía tridimen- 3. Las inclinaciones relativas de las coronas de los dientes
sional, en su estado actual, ha alcanzado casi el nivel de calidad que en relación con el marco facial global esquelético y de
puede conseguirse con un modelo facial, pero además la imagen es en los tejidos blandos. A final, el aspecto dentofacial es un
color. Por eso esta nueva tecnología es tan excitante y prometedora. A factor crítico a la hora de evaluar el resultado de la
pesar de ello, hemos de preguntarnos: «¿este avance supone un cambio
ortodoncia.
en la melodía o sólo en el tono?».

Tomografía computarizada de haz cónico.  La TCHC


produce imágenes volumétricas tridimensionales que se
utilizar registros digitales ha sido una auténtica revolución. pueden medir con exactitud22. Una gran ventaja de las imá-
Estas representaciones visuales se miden con, al menos, la genes de la TCHC es que se excluyen todas las estructuras
misma exactitud que los modelos de escayola que se miden extrañas que podrían oscurecer la imagen deseada. Esto
con calibres. Y esta tecnología aún no ha llegado al desa- permite ver las dimensiones y características que no se
rrollo de su potencial máximo20,21 (fig. 1-2). determinaban previamente. La figura 1-3, A y B, muestra
8 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Fresado personalizado de los anclajes y adaptación


robotizada de los alambres.  La aplicación del diseño y
fabricación asistidos por ordenador (CAD-CAM) a la prác-
tica clínica ha avanzado mucho últimamente, especialmente
en dos abordajes generales. La primera aplicación es la
creación de brackets individualizados, lo que permitirá el
uso de «arcos de alambre rectos» que se irán aproximando
cada vez más a la oclusión teóricamente ideal, frente al
abordaje alternativo que emplea imágenes mediante escáner
láser de las posiciones de los ataches sobre los dientes y
dobla los arcos con el uso de un robot. También es posible
utilizar ambos abordajes combinados24. Estas dos técnicas
tienen mucha aceptación y será interesante ver cuál de estos
modelos prevalecerá en el futuro (v. caps. 16 y 18).
Se remite al lector a los capítulos 4 y 20 para profundi-
zar más sobre la situación actual y el futuro de esta tecno-
logía tridimensional.

Objetivo del tratamiento ortodóncico


En el siglo xix se pensaba que la maloclusión representaba
un estado anormal, pero a mediados del siglo xx los orto-
doncistas se cuestionaron si la maloclusión era realmente
una enfermedad o una malformación25. En el siglo xxi se
reconoce que la maloclusión no suele ser una enfermedad,
en ocasiones es una malformación, pero casi siempre repre-
senta una variación anatómica26. Excepto en los casos de
trastornos genéticos de la cara y los maxilares como la
disostosis craneofacial y el labio leporino y/o paladar
hendido, no debería pensarse en la maloclusión como una
situación patológica. De esta forma, en muchos casos la
Figura 1-3  Esta ilustración muestra que si por cualquier razón ortodoncia se dedica a mejorar el aspecto dentofacial y
queremos examinar radiográficamente sólo las coronas de los dientes a llevar la estabilidad funcional a un estado más allá de lo
y su soporte alveolar, sin superposición de otras estructuras maxilares
«normal» y más cercano al ideal teórico. En otras palabras,
o mandibulares, esto puede conseguirse con la tomografía compu-
tarizada. la ortodoncia debería ser considerada mejoría más que
tratamiento per se27.
Cuando se define la ortodoncia de esta manera se ajusta
al modelo actual de salud, en el que el objetivo es la
dos perspectivas de un corte transversal de aproximada- mejoría del bienestar social y la calidad de vida de un
mente 16 mm de las coronas de los dientes maxilares y individuo. Este punto de vista más reciente ha hecho más
mandibulares (8 mm por encima y 8 mm por debajo del fácil el trabajo del ortodoncista en cuanto a determinar
plano oclusal). La sección puede examinarse de manera quién podría beneficiarse del tratamiento. Cualquier indi-
interactiva rotándola en la pantalla del ordenador alrededor viduo que desee el tipo de mejoría que la ortodoncia le
de los ejes x, y y z. Este mismo enfoque puede aplicarse a puede proporcionar será un candidato apropiado para los
los modelos virtuales. Estas reconstrucciones digitales tridi- «brackets».
mensionales crean reproducciones anatómicas virtuales que En esta era de avances y mejorías técnicas, los pacientes
se ven desde cualquier ángulo. Esta tecnología le ha abierto de Clase I con diastemas o apiñamientos muy leves, a quienes
nuevas posibilidades a la investigación ortodóncica. no hace mucho tiempo se les decía que su oclusión se
Modelos estereolitográficos.  Hasta hace poco no se encontraba dentro de los límites normales y que no necesi-
le ha dado la importancia que merece a uno de los beneficios taban tratamiento, pueden elegir ahora ir un poco más allá
más significativos de las imágenes tridimensionales en orto- de lo normal en busca de la perfección. La idea de aspirar
doncia. El concepto de producir un modelo estereolitográ- a estar «mejor que bien», particularmente en relación con
fico sobre el que fabricar un aparato ortodóncico supuso el aspecto, no sólo está aceptada en la actualidad, sino que
una sorpresa cuando lo anunció Align Technology hace se da por hecho. La mayor precisión de los aparatos de
menos de una década, a pesar de que esta tecnología se ortodoncia actuales permite a los ortodoncistas trabajar
había utilizado en cirugía craneofacial algunos años antes. con confianza cuando lo que pretenden es mejorar una
Los modelos estereolitográficos pueden ser útiles también dentición que se encuentra casi totalmente dentro de los
como guías para modificar las tablas óseas con fijación límites de la normalidad. Una razón por la que los orto-
rígida en cirugía ortognática, para colocar implantes den- doncistas son más partidarios de realizar este tipo de tra-
tales o para colocar DAT23. tamientos es que el resultado es mucho más predecible que
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 9

con los sistemas anteriores. Para profundizar más en este entre los objetivos estéticos y oclusales del tratamiento
tema consúltese la excelente monografía «Enhancement ortodóncico: maximizar la oclusión puede desmerecer el
orthodontics»28. aspecto dentofacial, mientras que maximizar el aspecto
puede requerir un compromiso de la oclusión. En cierto
Tratamiento basado en la evidencia modo, es similar a los temas económicos: distintos econo-
en perspectiva mistas pueden ofrecer diferentes soluciones en función de
su punto de vista acerca de qué es más importante para
En este punto, la mayoría de los ortodoncistas contemplan mejorar la situación global. Desde este punto de vista,
el tratamiento basado en la evidencia como una meta a puede haber más de una solución «correcta» para los pro-
alcanzar, pero son conscientes de que todavía se necesita blemas ortodóncicos de un paciente, y la elección depen-
juicio clínico al realizar un plan de tratamiento que propor- derá de lo que el ortodoncista junto con el paciente
cione beneficios óptimos al paciente. Este punto de vista se determinen como objetivo fundamental del tratamiento.
apoya en dos razones fundamentales: Por ello, la definición de Angle de la ortodoncia como «arte
y ciencia» sigue estando vigente para los ortodoncistas en
1. Los ortodoncistas deben apoyarse en estándares cultu- la actualidad.
rales y sociales cualitativos, así como en convencionalis- A pesar de esto, como se señaló inicialmente, una mejora
mos, cuando establecen los objetivos del tratamiento de la evidencia sobre los resultados de diferentes enfoques de
con respecto al aspecto dentofacial, reconociendo a su tratamiento (incluyendo los aspectos psicológicos y oclusa-
vez que estos estándares cambian con el tiempo y la les) tiene, a su vez, muchas probabilidades de mejorar el
información sobre ellos es más observacional que expe- tratamiento ortodóncico. En el capítulo 29 se desarrolla en
rimental. La belleza no puede medirse cuantitativa- detalle la ortodoncia basada en la evidencia.
mente.
2. En el momento actual está claro que pueden ser acep- Comprender la «oclusión normal»
tables las variaciones de la oclusión ideal, pero no
existen datos fiables que determinen con exactitud qué Oclusión normal frente a ideal.  Antes de la era de la
diferencia se produce al aceptar distintas desviaciones mejoría era difícil racionalizar la aparente paradoja de que
de lo ideal. Algunas de las preguntas sobre los benefi- la mayoría de la población (aproximadamente dos tercios,
cios de la ortodoncia respecto a la salud oral y psico- según los estudios del Servicio Público de Salud de EE.UU.)
social pueden realizarse de forma científica, pero, presentaba algún grado de irregularidad en la dentición u
debido a cuestiones éticas y prácticas, no pueden con- otra situación que llevaba a los dentistas a clasificarlas
testarse con el más alto grado de rigor científico clínico como necesidad de tratamiento ortodóncico33. Normal-
(es decir, con la evidencia derivada de ensayos clínicos mente, una característica típica en una población se consi-
prospectivos). dera normal y una característica atípica (en este caso, un
alineamiento ideal de los dientes) se considera anormal. En
Por estas razones, el proceso de toma de decisiones en el modelo antiguo del cuidado de la salud, en el que los
ortodoncia debe reforzarse con la evidencia más que basarse clínicos trataban situaciones anormales o corregían defor-
totalmente en ella, dado que los datos disponibles son insu- midades, ¿cómo podían justificar el tratamiento de situacio-
ficientes29,30. Dilemas científicos de este tipo, que trascienden nes que no eran anormales ni anormalidades per se?
el alcance efectivo del método científico tradicional, reciben Obviamente, todos los rasgos oclusales forman un todo
el nombre de «transcientíficos» y no son exclusivos de la continuo que se extiende desde lo ideal en un extremo del
ortodoncia31. En ausencia de evidencia suficiente, en ocasio- espectro a desviaciones significativas del ideal en el otro
nes los científicos necesitan apoyarse en opiniones generales extremo. La propuesta original de Guilford34 de que cual-
y en la sabiduría colectiva para establecer estándares y quier desviación de la oclusión ideal debería denominarse
acuerdos. Esto sucede también en la ortodoncia. «maloclusión» crea un prototipo en el que los rasgos o
En publicaciones anteriores propusimos el concepto de características oclusales se entienden como una dicotomía
planificación terapéutica ortodóncica a partir de una lista (es decir, oclusión normal frente a maloclusión). Nuestra
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de priorización de problemas, que en la actualidad es una comprensión actual más detallada de la naturaleza y de
idea aceptada universalmente. Solía creerse que cualquier la  implicación de las desviaciones sobre la disposición
desviación morfológica de la oclusión ideal era un pro- teóricamente ideal de los dientes de Angle, ha aclarado que
blema. Ahora se sabe que una característica dentofacial, «maloclusión» no es el mejor término para describir el
como un diente rotado o una relación molar de Clase II, es foco primario de la ortodoncia. Debido a esto, hemos
únicamente un problema si le crea al paciente una dificultad adoptado un término alternativo, «situación ortodóncica»,
funcional o psicológica32. En los procesos patológicos se acuñado hace algunos años por un comité de la National
diferencian los signos de los síntomas; el equivalente para Academy of Science32. Este término incluye indicaciones
la ortodoncia es observar las características dentofaciales y para el tratamiento que no se ajustan a la descripción de
considerarlas un problema sólo si realmente lo crean. «maloclusión». Por ejemplo, una oclusión ideal acompaña­
Los estudiantes residentes de ortodoncia pueden sentirse da de protrusión dentoalveolar, convexidad facial excesi­
confusos al comprobar que casi siempre existe más de una va e incompetencia labial, en un paciente cuya preo­cupación
planificación terapéutica ortodóncica adecuada para un fundamental son los problemas sociales derivados de su
paciente determinado. Esto es el resultado del conflicto aspecto, es una indicación clara para el tratamiento (Angle
10 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

se negó a aceptarla; si al paciente no le gustaba su aspecto ción oclusal?». Por defecto, la ortodoncia clínica ha acep-
con dientes protruidos en una oclusión ideal, Angle cues- tado un objetivo terapéutico que como mejor se describe
tionaba su percepción). El mejor nombre para esta cir- es como «óptimo conseguible»36. En este abordaje, el orto-
cunstancia es el de «situación ortodóncica», más que doncista intenta conseguir la mejor oclusión posible para
«maloclusión». el paciente que sea compatible con los restantes objetivos
No se está sugiriendo el abandono total del término del tratamiento y sabiendo que sólo después de completar
«maloclusión», sino la restricción de su uso a contextos en el tratamiento y la retención, el ortodoncista verifica la
los que no pueda ser malinterpretado. Cuando se describe norma para ese individuo. Para profundizar en el tema de
una situación ortodóncica más específicamente, uno se la retención y la recidiva en ortodoncia se remite al lector
puede referir a los «rasgos dentofaciales»; por ejemplo, un al capítulo 27.
diastema en la línea media es un rasgo dentofacial. En este En resumen, el concepto de oclusión ideal, base auténtica
capítulo, siempre que ha sido posible, se ha sustituido el de la especialidad de la ortodoncia, no ha cambiado sus-
término «maloclusión» por «situación ortodóncica» y se tancialmente desde las definiciones originales de Bonwill37
han descrito las características específicas de la situación y su alumno Angle38.
como «rasgo dentofacial». Este término se utiliza para
reflejar una visión más amplia de las situaciones ortodón-
cicas que únicamente pensando en las maloclusiones. Los Compensaciones dentales y esqueléticas:
ortodoncistas pensaban tradicionalmente en las discrepan- la forma en que la naturaleza camufla
cias estructurales de los tejidos duros como la mayor limi- las discrepancias
tación al tratamiento. Sin embargo, en la actualidad se
entiende que los tejidos blandos son las fronteras de la Posiblemente, el concepto erróneo más común de los estu-
compensación dental de las discrepancias maxilares subya- diantes residentes de ortodoncia en sus primeros años es la
centes y los que determinan de forma más eficaz la capaci- suposición de que si puede definirse una oclusión teórica-
dad del tratamiento para resolver el caso o el grado hasta mente ideal, debe existir también una situación teóricamen­
el que puede corregirse una situación ortodóncica. Además, te ideal de las estructuras de soporte de los dientes y los
existe un mayor conocimiento sobre la importancia de la maxilares (es decir, un «patrón esquelético» ideal). Nada
exposición de los dientes anteriores en el diagnóstico y más lejos de la realidad. Cuando existe una oclusión ideal
tratamiento ortodóncicos. es porque se han producido adaptaciones rotacionales y
El hecho de que casi nadie tenga una oclusión absoluta- lineales tridimensionales compensatorias en el hueso subya-
mente perfecta lleva a los dentistas a aceptar alguna des- cente. Estas alteraciones estructurales pueden encontrarse
viación del ideal teórico en su definición de normal. Si no en zonas tan lejanas de la dentición como son la base del
es ideal, ¿cuáles son las características que clasifican a un cráneo, el complejo nasomaxilar, el cuello del cóndilo y la
individuo en la categoría de maloclusión y a otro en la rama de la mandíbula. Además, el cuerpo de la mandíbula
categoría normal? Para contestar esta pregunta hemos de y las estructuras dentoalveolares maxilares y mandibulares
examinar el concepto de oclusión ideal, revisar los datos tienen unas características morfológicas que son especial-
existentes para la prevalencia de rasgos oclusales que se mente adaptables. De esta forma, las compensaciones den-
desvían del ideal (irregularidad, resalte, sobremordida, etc.) tales pueden enmascarar con eficacia las discrepancias
y, finalmente, revisar también su relación con la salud oral, esqueléticas anteroposteriores subyacentes. No es sorpren-
la función y las necesidades de tratamiento. dente que los primeros ortodoncistas vieran este fenómeno
Concepto de oclusión ideal.  ¿Cómo influye el concepto como una razón más para creer que la oclusión ideal es el
de oclusión dental ideal en la toma de decisiones y en el plan intencionado de la naturaleza. La demostración más
proceso del tratamiento del ortodoncista hoy día? Los simple de este hecho es que en los patrones esqueléticos de
ortodoncistas aceptan la convención que existe desde hace Clase III, en los que la mandíbula está demasiado adelan-
muchos años en odontología de utilizar una oclusión ideal tada o el maxilar demasiado retrasado, la dentición casi
como objetivo principal y estándar de referencia del trata- siempre compensa hasta cierto punto la discrepancia ósea
miento ortodóncico, al mismo tiempo que son conscientes subyacente. Es como si los dientes de una arcada intentaran
de que relativamente pocos datos apoyan esta asunción13. contactar con los de la antagonista. En otras palabras, en
Incluso aunque se trate de un estándar imperfecto científi- esta situación los dientes maxilares suelen proinclinarse y
camente, ya que lo ideal no suele producirse en la natura- los dientes mandibulares retroinclinarse para compensar la
leza, el concepto de oclusión ideal continúa siendo una discrepancia estructural. La cantidad de compensación que
convención arbitraria útil e importante en ortodoncia35 a pueden conseguir los dientes determina si éstos se encon-
la que se denomina con más exactitud «ideal teórico». trarán en una oclusión normal o si existirá una maloclusión
La disposición ideal teórica de los dientes sigue siendo un ortodóncica. La situación inversa se produce cuando la man­
modelo teórico en ortodoncia tanto de manera descriptiva díbula está demasiado retrasada o el maxilar demasiado
como objetivo de tratamiento. Aunque el ideal teórico es adelantado. En esta situación, los dientes suelen compen-
útil para describir los rasgos dentofaciales en ciertos aspec- sarlo mediante una ligera proinclinación de los dientes
tos del tratamiento, es más realista considerar un grado mandibulares y un mayor enderezamiento de los dientes ma­
normal de variación oclusal más que un ideal teórico. La xilares (fig. 1-4). En ambos casos, las relaciones imperfectas
pregunta que surge es: «¿cómo definen los ortodoncistas el entre los maxilares llevan a un número casi infinito de
ideal teórico y cómo determinan el grado normal de varia- combinaciones de compensaciones dentales y esqueléticas.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 11

Figura 1-4  A, Representación esquemática de las proporciones normales de los maxilares y las relaciones dentales
ideales. B, Representación esquemática de una desproporción entre los maxilares caracterizada por exceso maxilar y
retrusión mandibular, pero que permite mantener relaciones ideales entre los dientes. En esta ilustración, la oclusión
normal es el resultado de la compensación dentoalveolar maxilar y mandibular. En cierto modo, es similar a la forma en
que se establece la oclusión ideal en el paciente del caso clínico 1 (fig. 1-5, E). C, Esquema que muestra la desproporción
entre los maxilares caracterizada por defecto maxilar y exceso mandibular. De nuevo, en esta ilustración la oclusión normal
se debe a la compensación dentoalveolar.

Esto refleja el concepto de Enlow de que todas las oclusio- Angle38 propuso que la «ciencia de la oclusión» debería
nes normales y situaciones ortodóncicas se originan a partir transformarse en la base de la odontología clínica, espe-
de las distintas alteraciones compensatorias en las posicio- rando que esto permitiera conocer los factores responsables
nes entre los dientes y los maxilares39. En el apartado de la estabilidad o inestabilidad, y convirtió la obtención de
de cefalometría se estudiará con más detalle esta teoría de la oclusión ideal, tal y como él la definió, en el objetivo
Enlow. principal del tratamiento ortodóncico. Por desgracia, a
En resumen, la naturaleza tiende a enmascarar o camu- pesar de que los conceptos tradicionales de «oclusión fun-
flar las discrepancias esqueléticas mediante compensaciones cional» y «oclusión balanceada» han alcanzado una impor-
de los dientes y los maxilares. Además, gran parte del tra- tancia indudable para la odontología restauradora y la
tamiento ortodóncico se orienta simplemente a completar odontología prostética, se ha comprobado que en la denti-
una compensación insuficiente que realiza la naturaleza. El ción natural intacta estos términos no son sólo ambiguos,
caso clínico 1-1, en la página 49, es un ejemplo excelente sino que son casi totalmente ficticios. Incluso los dientes
de este concepto (fig. 1-27). malposicionados permanecen en una posición estable,
observación que hizo afirmar a Angle en tono de broma que
«no hay nada tan estable como la maloclusión». Esto fue
Oclusión dental y salud oral
un análisis valioso que tenía aplicación inmediata a un
Hace 100 años, cuando la ortodoncia estaba en sus inicios, problema importante: los primeros ortodoncistas observa-
el noble pero difícil objetivo de la odontología era conservar ron que los movimientos dentales ortodóncicos casi siempre
la dentición natural durante toda la vida. Por una parte, llevaban a algún grado de inestabilidad oclusal. La recidiva
este objetivo era menos impresionante de lo que es hoy si se convirtió en parte inicial del léxico ortodóncico. Por otra
se tiene en cuenta que la esperanza de vida media en EE.UU. parte, los dientes malposicionados suelen permanecer en
a comienzos del siglo xx era unos 30 años inferior que a posiciones estables. Se dice que Hawley, un contemporáneo
principios del siglo xxi. Hasta bien entrado el siglo xx, de Angle, dijo sarcásticamente: «pagaría con gusto la mitad
pasados los 20 o 30 años de edad era mucho más común de la factura de cualquiera que pudiera conseguir la reten-
presentar denticiones mutiladas que denticiones intactas. ción de los casos que he tratado». Una razón fundamental
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los líderes de la odontología en esa época razonaban por la que Angle se centró en la oclusión ideal era su
que la clave de la preservación de una dentición intacta era planteamiento de que si la oclusión fuera ideal los dientes
una oclusión estable. La mayor amenaza para la oclusión serían estables, y si la oclusión al final del tratamiento
estable en aquel entonces era la pérdida de dientes debida ortodóncico no fuera ideal la inestabilidad sería el resultado
a la caries o a las enfermedades periodontales (conocida enton- inevitable. Los primeros ortodoncistas observaron que
ces como piorrea). Se observaba con frecuencia que la pérdida incluso las oclusiones prácticamente ideales como resultado
de uno o más dientes permanentes hacía que los dientes del tratamiento no garantizaban la estabilidad a largo plazo.
adyacentes y antagonistas migraran o se desplazaran de una Actualmente está claro que un factor fundamental en la
forma más o menos predecible, y no era necesaria mucha estabilidad o inestabilidad es la presión ligera pero cons-
perspicacia para concluir que las denticiones mutiladas eran tante de la lengua contra los labios y los dientes40.
inestables. Pero incluso una dentición mutilada adquiere Hasta hace relativamente poco tiempo se creía que una
finalmente una nueva estabilidad, lo que llevó a la conclu- oclusión inestable fomentaba la enfermedad periodontal, lo
sión evidente de que la dentición se encuentra en un estado cual era una mala interpretación de la causa y el efecto41–43.
de equilibrio dinámico. De hecho, es la pérdida de la inserción periodontal resultante
12 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

de la enfermedad periodontal la que hace que los dientes se torio y ejerce un papel complementario en la exposición de
desplacen, no al revés. Se creía también que una oclusión los dientes anteriores y la expresión de las emociones, esen-
traumática era un factor fundamental en el origen de los cial en la comunicación y las señales sociales.
problemas periodontales. En la actualidad se reconoce que En la primera función, los dientes de arcadas antagonis-
el trauma oclusal, en caso de estar asociado con un pro- tas (es decir, la oclusión) soportan una carga física directa
blema periodontal, es un factor secundario y no primario durante la maduración, la edad adulta y el envejecimiento.
en esta causalidad. De esta forma, la función oclusal y la estabilidad oclusal
Otra posible interpretación errónea del papel de la oclu- (que se han considerado objetivos menos importantes del
sión en la salud oral procedía de las conclusiones equivo- tratamiento ortodóncico) son, en realidad, partes del obje-
cadas acerca del efecto de una «obturación alta». Si se tivo fundamental: asegurar la función, estabilidad e inte-
coloca una restauración que crea un contacto oclusal pre- gridad fisiológica de la dentición como sistema orgánico.
maturo, el paciente suele sufrir un dolor en los dientes que Se ha demostrado que la afirmación de Angle de que la
le dura días o incluso semanas. Este hallazgo apoyó la idea intercuspidación de los dientes posteriores es el factor prin-
de que una oclusión inadecuada creaba microtraumas, cipal para la estabilidad dental era incorrecta. Actualmente
factor fundamental en la aparición de hiperemia pulpar y sabemos que los dientes se colocan en un estado de equili-
lesiones periodontales. Actualmente, en la ortodoncia suele brio dentro de los tejidos blandos circundantes. De hecho,
añadirse composite a las superficies oclusales de los dientes durante la función masticatoria normal, el bolo se prepara
posteriores temporalmente que sirve como miniplanos de con unos pocos contactos oclusales durante la deglución.
mordida que no provocan dolor dental a los pacientes. Por otra parte, en casi todos nosotros se producen contactos
Parece que la hiperemia pulpar asociada a obturaciones oclusales (breves apretamientos y rechinamientos) durante
altas es resultado principalmente de la remoción de la caries la fase de movimientos oculares rápidos del sueño (REM),
durante la preparación del diente para la restauración, y algunos individuos tienen una parafunción prolongada.
mientras que el trauma oclusal es un factor secundario o El verdadero papel de los contactos oclusales y proxima-
que se combina con otros en la aparición del dolor. les satisfactorios entre los dientes de la dentición natural es
Esta misma interpretación errónea de la causalidad ha mantener el equilibrio en el sistema orgánico, es decir, ase-
sido la responsable de conclusiones equivocadas con res- gurar la estabilidad funcional. En la búsqueda de la estabi-
pecto a la oclusión y la disfunción (DTM) de la articula- lidad oclusal de los pacientes el ortodoncista se enfrenta a
ción temporomandibular (ATM)44,45. En la actualidad se las dos consideraciones siguientes:
acepta que una oclusión no ideal no es un factor funda- En primer lugar, es importante diferenciar entre las malo-
mental en la aparición de DTM. En algunos individuos, clusiones funcionalmente estables y las que son funcional-
las prematuridades oclusales pueden llevar al hábito para- mente inestables. Por ejemplo, las mordidas cruzadas
funcional de apretamiento o bruxismo, causando de anatómicas posteriores varían en estabilidad funcional. Si
manera secundaria espasmos musculares, fascitis o tendi- en una mordida cruzada maxilar palatina las cúspides guía
nitis que dan lugar a dolor en la región de la ATM. Pero de los dientes posteriores maxilares ocluyen en las fosas
no existe evidencia de que un esquema oclusal específico centrales de los dientes posteriores mandibulares, tanto la
dentro del grado normal de variación favorezca una mejor función oclusal como la posición de los dientes pueden ser
función (es decir, una masticación más eficiente) de la bastante estables y no es necesaria su corrección ortodón-
dentición con una salud oral o global mejor del individuo. cica. Por otra parte, la sabiduría clínica tradicional indica
Evidentemente, en las denticiones mutiladas existe una que cualquier mordida cruzada maxilar palatina que desvíe
pérdida clara de eficiencia masticatoria46. Para un estudio la mandíbula durante el cierre puede considerarse funcio-
más detallado de la ortodoncia y el paciente con DTM nalmente inestable y es, por tanto, una indicación para
consúltese el capítulo 7. tratamiento ortodóncico. En una mordida cruzada bucal
El reconocimiento de estos errores previos no modifica maxilar («mordida en tijera»), al menos algunos de los
en absoluto los objetivos básicos del tratamiento ortodón- dientes maxilares no encuentran antagonista, incluso si el
cico, ni disminuye el valor de la ortodoncia en mejorar la paciente desvía la mandíbula a un lado. En los aborígenes
calidad de vida ni el bienestar social de un individuo. Lo australianos, conocidos por una oclusión excelente y una
que pone en tela de juicio son algunas suposiciones bastante gran estabilidad dental antes de la introducción de la dieta
defendidas acerca de la relación entre la oclusión anató- moderna, esta disposición es bastante habitual y compatible
mica, la función oral y la salud oral. Los conceptos tradi- con una función masticatoria, una salud oral y una estabi-
cionales de «oclusión funcional» y «oclusión balanceada» lidad normales. Sin embargo, las maloclusiones de Clase II
en odontología restauradora y prostética tienen un mérito o Clase III graves o las sobremordidas tienden a ser fun­
indudable, pero en la dentición natural intacta se trata de cionalmente inestables debido a la falta de acoplamiento de
términos como poco ambiguos y que pueden resultar enga- los dientes anteriores y a la ausencia potencial de antago­
ñosos. nistas para los últimos molares. En estos pacientes, la oclu-
sión puede ser una razón válida para el tratamiento, pero
Interacción entre función y estabilidad no imprescindible si el paciente no está preocupado por los
de la dentición efectos psicosociales de su aspecto facial y dental desequili-
brado.
La dentición humana realiza dos funciones de importancia En segundo lugar, también es fundamental comprender
biológica: desarrolla un papel central en el sistema mastica- cuáles son los aspectos de la oclusión importantes para
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 13

determinar la estabilidad o la recidiva después de un trata- varios sucesos críticos de la evolución. El primero de estos
miento de ortodoncia. ¿El establecimiento de contactos acontecimientos se produjo hace 2,6 millones de años,
interoclusales entre los dientes antagonistas estabilizará su cuando los predecesores de los humanos modernos (Homo
posición vertical? Casi con total seguridad sí, debido a que habilis) fabricaron por primera vez cuchillos de piedra que
incluso las presiones intermitentes que acompañan a la utilizaban para hacer cortes a través de los esqueletos de los
deglución y a la fase REM de sueño parecen adecuadas para animales para obtener la carne, que se comían cruda. Lo
controlar la migración vertical de los dientes, de manera que que no estaba claro, al menos hasta que apareció una teoría
éstas no sean más rápidas que el crecimiento vertical de la reciente, es por qué el Homo erectus tenía unos maxilares
rama de la mandíbula. ¿La oclusión estabilizará la correc- y dientes bastante pequeños, que no estaban adaptados para
ción de una mordida cruzada en la que la arcada maxilar se comer carne cruda. Resulta llamativo también que presen-
expanda mucho posteriormente o la posición de los incisi- taban aperturas bucales con volúmenes orales pequeños. La
vos maxilares que se han proinclinado en exceso? Casi explicación parece tener que ver con el descubrimiento del
seguro que no, debido a que la fuerza ligera y sostenida de fuego y de cómo controlarlo y utilizarlo. Con la capacidad
los tejidos blandos estirados superará a las fuerzas de la para controlar el fuego en algún momento entre los 250.000
oclusión, de mucha menor duración. y el millón de años, apareció la innovación de cocinar la
Quizás el objetivo más sencillo y práctico de la ortodon- comida. Al cocinar la comida, la ingesta y la digestión eran
cia con respecto a la estabilidad funcional es el estableci- más eficaces, lo cual a su vez conservaba la energía del
miento de un plano oclusal efectivo que controle la erupción individuo47. Cuando los humanos empezaron a cocinar, dis-
y el desplazamiento vertical de los dientes. En las dimensio- minuyeron mucho los requisitos de las cúspides para la
nes anteroposterior y transversal los dientes han de colocarse masticación. Por los restos arqueológicos quedó claro
dentro de la zona de equilibrio controlada por los tejidos también que en la Edad de Piedra los humanos tenían des-
blandos circundantes. Por ello, dientes individuales o seg- gastadas completamente las cúspides de sus dientes por
mentos de una arcada dental en posiciones o relaciones atrición en el momento en que erupcionaban los segundos
inestables funcionalmente pueden influir de forma negativa molares permanentes. Una observación similar en los abo-
en la salud oral. Esto está implícito en el reconocimiento de rígenes australianos llevó a Begg (que había sido alumno de
la existencia de estabilidad o inestabilidad funcional. Hacer Angle) a especular que la única función de las cúspides
esta distinción es un elemento esencial de la evaluación dentales en los humanos modernos era servir como guías
ortodóncica y muy importante en el plan de tratamiento. para que los dientes ocluyeran durante su desarrollo48. Begg
Cuando Angle propuso que el estudio de la oclusión debía especuló que una vez que los dientes estaban en oclusión,
convertirse en el núcleo de la ciencia dental, nadie habría las cúspides ya no tenían ninguna función reseñable.
podido imaginar los grandes avances que iban a  producirse Angle hizo una contribución perdurable a la odontología
en las ciencias médicas básicas y en la tecnología durante el formalizando el concepto de que la preservación de la den-
siglo siguiente, incluyendo la insistencia en la evidencia cien- tición natural durante toda la vida requiere el estableci-
tífica para la validación de tales avances. Mientras que Angle miento de contactos oclusales y proximales entre los dientes
se limitaba casi totalmente a dar explicaciones mecánicas de para favorecer la estabilidad y el equilibrio dentro de la
todos los fenómenos oclusales, actualmente disponemos de la dentición en funcionamiento, y conseguir posiciones denta-
ventaja de los avances en la antropología biológica y la bio- les que favorezcan el equilibrio en las relaciones entre la
logía molecular de las estructuras de soporte de los dientes dentición y sus tejidos blandos y músculos implicados. Este
para ayudar a dilucidar algunos de los aspectos de la ortodon- concepto aparentemente simple, pero profundo, enfatizó la
cia clínica que aún no se comprenden por completo. Hoy en importancia crítica de la estabilidad funcional de la denti-
día, a pesar de que aún no se conoce por completo el meca- ción y cambió el curso futuro de la odontología clínica. La
nismo de la erupción dental postemergente, sabemos que las alineación y oclusión de los dientes son importantes para
fuerzas intermitentes de la oclusión no pueden explicar por sí mantener la función y el aspecto de la dentición a largo
solas la relación entre la oclusión y la estabilidad. El equilibrio plazo, mejorando el bienestar social y la calidad de vida
del tejido blando establecido por la lengua y los labios y el incluso cuando la interdigitación ideal de los dientes no
sistema de fibras transeptales mantiene la estabilidad de las evita la recidiva después de la ortodoncia.
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posiciones dentales40. Probablemente la contribución más importante de Angle


Bonwill y Angle creían que las cúspides, la intercuspida- a la ortodoncia clínica sea el concepto de que los objetivos
ción y la disposición similar a un engranaje de los dientes del tratamiento son mantener o establecer la estabilidad
articulados eran vitales para su función. Su razonamiento funcional de la dentición y conseguir el equilibrio entre la
se basaba en la idea de que sólo el «arquitecto divino» podía dentición y la envoltura de tejidos blandos, mejorando de
ser responsable de un diseño mecánico tan magnífico. esta manera el aspecto dentofacial.
Ambos creían que las cúspides y las fosas dentales servían
como pequeños morteros y mazos para la trituración de los Epidemiología de los rasgos dentofaciales
alimentos. Postularon que la función secundaria de las cús-
pides era servir como dispositivos de localización para Debería ser obvia la importancia de los conocimientos de un
ubicar los dientes superiores e inferiores, manteniendo de ortodoncista con respecto al acuerdo sobre la oclusión teóri-
esta manera la estabilidad. camente ideal y a la comprensión de la oclusión normal. Pero
El fallo en sus creencias sobre la función de las cúspides lo que no está siempre tan claro es el beneficio de conocer
en la masticación y la estabilidad está relacionado con las variaciones más típicas de los rasgos dentofaciales de una
14 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

población. Esta información se deriva del estudio de la temas maxilares ≥ 2 mm en cohortes separadas formadas
prevalencia de los rasgos (extensión de su distribución) y de por niños de 8 a 11 y de 12 a 17 años y por adultos de 18
su incidencia (frecuencia con la que se encuentra). Al orto- a 50 años, disminuía a velocidad constante durante este
doncista práctico le proporciona una perspectiva importante intervalo de tiempo. Este hallazgo apoya la observación
a la hora de evaluar y aconsejar a pacientes potenciales clínica de que los diastemas en la línea media maxilar suelen
sobre lo atractivo del tratamiento y los beneficios que se van autocorregirse, afirmación que puede aplicarse también a
a obtener con él. En una población como la de los habitan- las mordidas abiertas anteriores.
tes de las islas de la Melanesia, en la que la incidencia de Históricamente, debido a que la caracterización de los
«mandíbula en mecedora» es bastante elevada y como resul- rasgos dentofaciales ha sido imprecisa y, a menudo, poco
tado de ello hay una alta prevalencia de Clase III esquelética, fiable, ha habido muchos hallazgos epidemiológicos con res-
la corrección de las características dentofaciales concomi- pecto a la incidencia y prevalencia de la oclusión normal y la
tantes puede ser menos imperiosa para el ortodoncista que maloclusión. Hasta hace poco, la evaluación de la necesidad
si el individuo viviera en Estados Unidos. de tratamiento ortodóncico se basaba en el grado de des-
Este ejemplo no implica que el hecho de que un rasgo viación de los rasgos oclusales del ideal teórico. Los estudios
dentofacial sea habitual en una población resulte más acep- en los que cualquier desviación de la oclusión ideal se iden-
table psicosocialmente. Éste no es el caso de muchos rasgos. tificaba como maloclusión daban lugar a resultados sesgados
Además, si fuera cierto, ¡sobrarían muchos ortodoncistas que indicaban que hasta el 95% de la población presentaba
en el mundo! Por ejemplo, el diastema en la línea media algún grado de maloclusión. Si se utiliza el ideal teórico como
maxilar es un hallazgo razonablemente común y suele estándar, es probable que menos del 5% de la población
representar un rasgo totalmente normal, a pesar de lo cual adolescente de Estados Unidos tenga una oclusión ideal.
muchos, si no la mayoría, de los individuos de Estados Datos de la National Health and Nutrition Examination
Unidos prefieren no tener diastema. A lo largo de los años Survey.  Los datos de la tercera National Health and Nutri-
ha habido un gran número de artistas del mundo del espec- tion Examination Survey (NHANES-III) proporcionan una
táculo y personajes públicos que han mostrado con orgullo imagen clara de la maloclusión de la población de Estados
«sonrisas con diastemas». Una de las modelos más famosas Unidos en la década de 199033. Los datos se clasifican como
de Estados Unidos e icono de la industria de la moda rasgos intraarcada y rasgos interarcada.
durante aproximadamente 40 años presenta un diastema De los rasgos intraarcada se produce un apiñamiento
evidente en la línea media maxilar. Su fotografía apareció manifiesto de los incisivos en la mayoría de los grupos
en la portada de la revista Vogue un número récord de 27 étnicos y raciales. Solamente el 22% de los adultos tiene los
veces y su diastema era una de las características distintivas incisivos inferiores bien alineados. Las irregularidades de
de su sonrisa. Una fotografía similar de una modelo aus- los incisivos son lo suficientemente importantes en el 15%
traliana apareció en la revista Sports Illustrated en 2009 de la población, produciendo efectos significativos en el
(fig. 1-5). aspecto y/o la función, y para su corrección suele ser nece-
El ejemplo del diastema de la línea media puede emplearse sario la expansión de la arcada o la extracción de algunos
también para demostrar otro beneficio del conocimiento dientes. Con respecto a los rasgos interarcada, aproxima-
derivado de los datos epidemiológicos sobre la evaluación damente el 20% de la población tiene desviaciones respecto
ortodóncica y el plan de tratamiento. La incidencia de dias- de la relación oclusal ideal. Un 2% de ellas son tan graves
como para alterar el aspecto físico y se encuentran en el
límite de la corrección ortodóncica. Menos del 10% de la
población presenta mordidas cruzadas posteriores, más de
6 mm de resalte o más de 6 mm de sobremordida. En el
11-15% de la población estudiada se encontraban discre-
pancias molares anteroposteriores de más de 6 mm.
Si a partir de los datos de la NHANES se calcula el
porcentaje de individuos incluidos en los tres grupos de
maloclusión de Angle, el más numeroso (con diferencia) es
el de Clase I (50% al 55%). El siguiente grupo numeroso
es el de Clase II (15%) y el número más pequeño es el de
Clase III (menos del 1%). El resto de la muestra presentaba
una oclusión normal (30%). Ha de aclararse que el porcen-
taje de pacientes de cada categoría de Angle que se encuen-
tra en una práctica ortodóncica típica está sesgado a partir
de estos datos de población general.
Índice de necesidad de tratamiento como parámetro
de estimación de la necesidad de tratamiento.  El
aspecto dentofacial y las características psicosociales aso-
Figura 1-5  Jessica Hart, modelo australiana cuya fotografía apareció
en Sports Illustrated. El diastema de su línea media maxilar no parece
ciadas, y no sólo la forma en que se interdigitan los dientes,
haber obstaculizado su carrera como modelo fotográfica. A pesar de desempeñan un papel importante en la definición de la nece-
ello, los pacientes raramente, si no nunca, piden al ortodoncista una sidad de tratamiento ortodóncico. Por esta razón, no resulta
«sonrisa con diastema». fácil determinar la necesidad de tratamiento únicamente
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 15

examinando los modelos dentales o las radiografías. Brook succión digital. Un ejemplo más llamativo de una situación
y Shaw49 desarrollaron en el Reino Unido un sistema de debida a una causa extrínseca es la asimetría mandibular
puntuación de la maloclusión, el índice de necesidad de secundaria a la fractura subcondílea de la mandíbula durante
tratamiento (IONT, Index of Treatment Need), que clasifica la infancia. En algunos síndromes craneofaciales se desarro-
al paciente en uno de cinco grados que van desde «no ne­ llan maloclusiones características por la influencia de múlti-
cesidad de tratamiento» (1) hasta «requiere tratamiento» (5). ples genes. Con más frecuencia, las desviaciones de la oclusión
El IONT tiene dos componentes: salud dental (basado en normal son el resultado de una interacción compleja entre
desviaciones de la oclusión ideal) y problemas estéticos muchos factores que influyen en el crecimiento y desarrollo,
(basado en la forma en que los pacientes se identifican a sí y es imposible describir un factor etiológico específico. El
mismos con respecto a un conjunto de fotografías sobre punto más débil de todas las clasificaciones actuales de malo-
distintos grados de maloclusiones). Como podría esperarse, clusión es que ignoran por completo la etiología.
existe una correlación elevada entre los valores de los dos Fundamental para una buena taxonomía, la ciencia de
componentes del índice, lo que proporciona confianza en el la clasificación, es el concepto de que debería incluirse la
uso único del componente de salud dental como indicador etiología en cualquier clasificación. En ortodoncia se puede
de la necesidad de tratamiento. Un grupo de ortodoncistas decir que existen factores hereditarios y ambientales en la
estableció en consenso la importancia de distintas discre- etiología de la maloclusión o, dicho de otra manera, que el
pancias oclusales, y los grados del IONT parecen reflejar genotipo junto con los factores epigenéticos y ambientales
los juicios clínicos mejor que los métodos anteriores. dan lugar al fenotipo. Por desgracia, la realidad es que muy
La aplicación del IONT a los datos investigados indica a menudo no podemos determinar qué maloclusiones tienen
que el 57-59% de cada uno de los grupos raciales y étnicos fundamentalmente una base genética o epigenética, cuáles
tiene, al menos, algún grado de necesidad de tratamiento se deben más a factores ambientales y cuáles de los pro-
ortodóncico. Más del 30% de los jóvenes blancos, del 11% blemas que estamos tratando son el resultado de una com-
de los jóvenes hispanos y del 8% de los jóvenes negros binación de todos estos factores. Uno de los aspectos más
indicaron que habían sido tratados. Se observan maloclu- excitantes de las bases biológicas de la ortodoncia en la
siones graves igual de frecuentes o más en hispanos o negros, actualidad está relacionado con los avances en genética en
de manera que estos porcentajes reflejan un menor nivel de la era genómica. En el capítulo 5 de este volumen se puede
tratamiento en estos grupos, no menos necesidad del mismo. consultar la última información acerca del papel de la gené-
El tratamiento es mucho más frecuente en grupos con ingre- tica en la etiología de situaciones ortodóncicas.
sos elevados, pero el 5% del grupo con ingresos más bajos Para un análisis más en profundidad de los factores
y el 10-15% de los grupos con ingresos medios indicaron etiológicos de las maloclusiones bajo tres epígrafes princi-
que habían sido tratados. En la actualidad se les pide a pales (causas específicas, influencias hereditarias e influen-
todos los estados que incluyan servicios ortodóncicos como cias ambientales) remitimos al lector al capítulo 5 de
parte de sus programas médicos, lo cual demuestra la Ortodoncia contemporánea1.
importancia que le dan a la resolución de problemas orto-
dóncicos graves. A pesar de ello, los programas sociales Limitaciones del tratamiento ortodóncico
cubren el tratamiento de menos del 1% de los pacientes
ortodóncicos, pero, por otra parte, casi el 10% de los ado- Capas de discrepancia.  Uno de los conceptos más impor-
lescentes de los grupos de ingresos bajos y el 15% de los tantes que ha de adquirir un ortodoncista residente que esté
grupos de ingresos humildes están recibiendo tratamiento empezando es el grado de movimiento dental que puede
ortodóncico en la actualidad. Incluso las familias con pocos conseguirse dentro de los límites biológicos del sistema. Por
recursos suelen darle una gran importancia a la ortodoncia ello, la labor del ortodoncista en el diagnóstico y plan de
debido a su papel en la mejoría del bienestar social y del tratamiento es conocer los límites aceptables que presenta
potencial social en la vida de una persona, así como de su un individuo con respecto a la adaptación del hueso y los
calidad de vida. No obstante, debido a la escasa evidencia tejidos blandos, teniendo en cuenta los cambios dentales y
de que la salud oral o general se beneficia del tratamien­ esqueléticos que el ortodoncista y el paciente querrían con-
to  ortodóncico, los alemanes y los suecos han eliminado seguir. Es evidente que el grado de movimiento dental
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la ortodoncia de sus servicios nacionales de salud. requerido para un paciente viene determinado por la natu-
raleza y gravedad de su problema ortodóncico, lo cual
Consideraciones etiológicas: hereditarias determina la cantidad y dirección del movimiento dental
frente a ambientales deseado y, a su vez, el tipo de intervención ortodóncica que
será necesario para conseguirlo. Hemos denominado a los
Las irregularidades dentales y las desproporciones maxilares límites teóricos del grado potencial de movimiento dentario
son trastornos del desarrollo que resultan de una combina- capas de discrepancia (fig. 1-6, A–C).
ción de factores genéticos, epigenéticos y ambientales. En la Las capas se entienden como un contenedor cerrado,
mayoría de los casos, la maloclusión y la deformidad dento- asimétrico, tridimensional y elástico. La ortodoncia reorga-
facial se deben no a un proceso patológico sino a distorsio- niza los contenidos del contenedor, mientras que el trata-
nes moderadas del desarrollo normal debido a factores miento ortopédico-funcional y el tratamiento quirúrgico
extrínsecos e intrínsecos. En ocasiones, una causa específica cambian la forma del contenedor. Para cualquier tipo de
está clara; por ejemplo, una mordida abierta anterior en la maloclusión existen cuatro tipos de corrección: 1) una can-
dentición mixta temprana puede deberse a un hábito de tidad que puede conseguirse sólo con el movimiento dentario
16 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Figura 1-6  A–C, El rango milimétrico de posibilidades de tratamiento en los sentidos anteroposterior, vertical y trans-
versal se expresa como capas de discrepancia. Lo que se entiende por posibilidades de tratamiento es la cantidad de
movimiento dental que puede conseguirse sólo con ortodoncia, con ortodoncia y ortopedia dentofacial con o sin anclaje
esquelético o con ortodoncia y cirugía ortognática. Las diferentes zonas coloreadas describen el grado de movimiento dental
potencial. Las flechas indican la dirección del movimiento en el diagrama. La zona rosa representa la capa de ortodoncia,
la zona amarilla designa ortodoncia más ortopedia, la zona verde muestra anclaje esquelético y la zona azul muestra
cualquier combinación de estas zonas con la cirugía ortognática. El motivo por el que la zona verde se muestra de una
forma «difuminada» es porque los datos fiables de que se dispone sólo permiten hacer estimaciones hasta este punto. Esta
misma limitación es la razón por la que no hay ninguna figura que muestre las capas transversales mandibulares.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 17

ortodóncico, 2) una cantidad mayor que puede conseguirse van a la par en busca del ideal. En el modelo biológico
mediante movimiento dentario ortodóncico ayudado con moderno se acepta la variación como la forma natural. La
un anclaje absoluto (anclajes óseos), 3) una cantidad ­adicional oclusión ideal es la excepción más que la regla, y el orto-
que puede conseguirse mediante el tratamiento ­funcional doncista y la naturaleza son, a menudo, adversarios. La
u ortopédico para modificar el crecimiento y 4) una canti- labor del ortodoncista es conseguir los resultados oclusales
dad aún mayor que requiere cirugía como parte del plan y dentofaciales que más puedan beneficiar al paciente, para
de tratamiento. Por eso, si un paciente se presenta con un el que su aspecto físico es una preocupación fundamental.
resalte de 7 mm, atribuible a la posición adelantada de los Debido a que los tejidos blandos determinan muchas de las
incisivos maxilares, la corrección del resalte se encuentra limitaciones del tratamiento ortodóncico, tanto desde el
dentro del margen de movimientos dentarios ortodóncicos, punto de vista de la estabilidad funcional como del aspecto,
especialmente después de la extracción de los premolares el ortodoncista debe planificar el tratamiento dentro de los
maxilares (los primeros premolares maxilares tienen una límites de la adaptación y los contornos de los tejidos
anchura media de 7,5 mm, permitiendo potencialmente esa blandos del paciente50. Este concepto requiere realizar un
cantidad de retrusión). Si los incisivos maxilares necesitasen mayor énfasis en la función de los tejidos blandos y en el
12 mm de retrusión requeriría movimientos dentarios orto- aspecto dentofacial durante el examen clínico.
dóncicos y, además, intentar redirigir el crecimiento facial En una visión actual más amplia de la odontología y la
con ortopedia dentofacial con o sin anclaje esquelético. ortodoncia, lo que es mejor para un paciente con respecto
Hipotéticamente, para retruir los incisivos maxilares 15 mm a la estabilidad funcional de la dentición y el aspecto den-
sería necesaria una combinación de ortodoncia y cirugía tofacial no es necesariamente un concepto teórico e ideali-
ortognática. La razón de que sea hipotética es porque es raro zado de la oclusión ideal. La función del ortodoncista es
que algún ortodoncista quiera retruir tanto los incisivos conseguir los resultados oclusales y dentofaciales que más
maxilares. A pesar de ello, este mismo fundamento científico van a beneficiar al paciente. Este objetivo ha de cumplirse
se aplica para evaluar las posibilidades transversales y ver- dentro de los límites de la capacidad del individuo de adap-
ticales del tratamiento ortodóncico. Pudiendo realizarse tarse fisiológicamente a los cambios morfológicos que se
extracciones dentales, utilizar DAT y practicar cirugía han producido. En ese sentido, los resultados de todos los
ortognática, existen pocas excusas hoy en día para que un tratamientos ortodóncicos son un compromiso entre los
ortodoncista permita que sean una filosofía de tratamiento deseos del ortodoncista y las demandas de la naturaleza,
o un sistema de aparatos los que dicten la planificación particularmente a largo plazo. Ha llevado un siglo no nece-
terapéutica o establezcan las posiciones finales de los dientes. sariamente aprender, sino aceptar que son los tejidos blandos
Por la misma razón, debido a que el movimiento dentario los que determinan principalmente las limitaciones de la
es factible, el ortodoncista no debe establecerlo como obje- corrección ortodóncica. Tradicionalmente, los ortodoncis-
tivo del tratamiento simplemente como si se tratara de un tas han visto las discrepancias estructurales de los tejidos
desafío. En lugar de ello, en los objetivos del tratamiento duros como las principales limitaciones del tratamiento. En
deben tenerse en cuenta muchos factores, no siendo la esté- realidad, son los tejidos blandos los que determinan más
tica dentofacial el menos importante de ellos. estrechamente con cuánto éxito pueden modificarse los
En general, la ortodoncia y el tratamiento ortodóncico rasgos dentofaciales.
funcional pueden conseguir mayores correcciones en el Entre las limitaciones del tratamiento ortodóncico rela-
plano sagital (discrepancias anteroposteriores) que en los cionadas con los tejidos blandos se incluyen: 1) presiones que
planos vertical y transversal. El ortodoncista tiene más los labios, las mejillas y la lengua ejercen sobre los dientes,
margen para la corrección de la protrusión maxilar que para 2) limitaciones de la inserción periodontal, 3) influencias
la mandibular debido a restricciones anatómicas y fisioló­ neuromusculares en la posición mandibular, 4) los contornos
gicas. de la máscara facial del tejido blando y 5) relaciones dento-
El momento de iniciar el tratamiento es también un factor labiales y exposición de los dientes anteriores durante la
que influye en la cantidad de cambio que puede producirse. animación de la cara. Las limitaciones fisiológicas del trata-
La cantidad de movimiento dental posible es casi la misma miento ortodóncico (es decir, la capacidad del tejido blando
en niños que en adultos. Sin embargo, el rango ortopédico- de adaptarse a los cambios en las posiciones de los dientes y
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funcional disminuye progresivamente a medida que el niño los maxilares) son, con frecuencia, más estrechas que los
crece y desaparece después del estirón de la adolescencia, de límites anatómicos del tratamiento. Cuando se corrige una
manera que algunas Clases II y Clases III que podrían haber situación ortodóncica en un paciente en crecimiento o cuando
sido tratadas en un niño que está creciendo con una modi- se utilizan DAT en pacientes que ya no crecen, no es raro
ficación del crecimiento y moviendo los dientes requieren producir un cambio de 7-10 mm en la relación molar, el
cirugía. Es difícil el control del crecimiento vertical exce- resalte o la sobremordida. Sin embargo, la tolerancia para la
sivo en niños, y para esto puede ser útil el uso de DAT en adaptación de los tejidos blandos suele ser la mitad de esta
pacientes mayores. cantidad. Por ejemplo, en la expansión de la arcada inferior,
Limitaciones de los tejidos blandos.  Hasta hace poco el marco es de unos 2-3 mm y es incluso menor para los
tiempo el diagnóstico y la planificación terapéutica en orto- cambios en la posición del cóndilo.
doncia se basaban en las relaciones de los tejidos duros y En ciertos aspectos, los ortodoncistas han estado atrasa-
en el paradigma de Angle, quien consideraba la oclusión dos durante 100 años. La naturaleza no pretende que el
dental ideal como «una forma ideal proyectada por la natu- ortodoncista alcance la perfección, sino que más bien compite
raleza». Desde este punto de vista, el clínico y la naturaleza con él al intentar conseguir la perfección. Los «fracasos» en
18 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

el tratamiento suelen ser el resultado de una mala respuesta de los planes de tratamiento posibles de manera que pueda
al mismo más que de un tratamiento inadecuado. Además, seleccionarse la mejor combinación de estos importantes
en un alto grado, la respuesta al tratamiento viene determi- factores. Esta determinación es objetivo de investigación de
nada también por los tejidos blandos. Más que definir los minuciosos estudios retrospectivos sobre los resultados del
resultados del tratamiento ortodóncico como éxitos y fra- tratamiento y de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados
casos, es más lógico incluir a los pacientes en las categorías siempre que éstos sean posibles. Por ejemplo, los ensayos
de «los que responden» y los que no responden. De manera clínicos, ya clásicos, de los últimos años sobre la Clase II,
similar, la «recidiva» postratamiento viene determinada por estudiaron la respuesta al tratamiento temprano (preadoles-
la adaptación fisiológica y por el crecimiento posterior, por cente) frente al tardío (adolescente) y mostraron que, a
lo que los pacientes posretención han de categorizarse como pesar de que algunos individuos se beneficiaban significati-
adaptados y no adaptados. Si se emplean estos conceptos, vamente del tratamiento temprano, de media no existían
la población del tratamiento ortodóncico se representa diferencias significativas en los resultados entre el trata-
mediante una curva con forma de campana en la que en un miento temprano en dos fases y el tardío en una fase.
extremo se encuentran los que han respondido y se han ¿Significa eso que no debería realizarse el tratamiento pre­
adaptado mejor y los más desfavorables en el otro extremo. adolescente de la Clase II? Por supuesto que no. Lo que
En la mayoría de los casos, los pacientes que se presentan significa es que al paciente hay que seleccionarlo para el
como los éxitos y fracasos más espectaculares son única- tratamiento preadolescente debido a problemas específicos
mente los valores atípicos de una curva de distribución en ese paciente. El apoyo en este tipo de datos es lo que
normal. La posición de un individuo en esa curva vendrá recibe el nombre de «ortodoncia basada en la evidencia».
determinada, en gran medida, por las influencias del tejido
blando en el proceso del tratamiento y en su resultado.
Diagnóstico
Beneficios, riesgos, coste y pronóstico Revisión del abordaje orientado
del tratamiento al problema
Es obligación del ortodoncista determinar el valor máximo La toma de decisiones en ortodoncia requiere el estableci-
esperado del tratamiento ortodóncico y la pérdida mínima miento de una lista de priorización de problemas antes de
esperada, o calcular el beneficio frente al riesgo para cada considerar las opciones de tratamiento. En este método, la
paciente, incluyendo en los beneficios y riesgos a los facto- lista de problemas priorizados se convierte en el «diagnós-
res psicosociales. A menudo ha de considerarse de manera tico» (fig. 1-7). Para el establecimiento de una lista de
separada cuál es el mejor tratamiento para resolver la malo- problemas completa es esencial la creación de una base de
clusión y cuál es el mejor para el paciente (incluyendo el datos adecuada. Los elementos de esta base de datos son:
coste del tratamiento), puntos que no siempre son compati-
bles. Debido a nuestro conocimiento limitado de la etiología 1. Datos del cuestionario y la entrevista.
y naturaleza de la maloclusión, las respuestas a estas pre- 2. Datos de la exploración clínica que incluyen la des-
guntas suelen basarse en probabilidades. ¿Cuál es la proba- cripción sistemática de los rasgos dentofaciales del pa­
bilidad, si no hay tratamiento, de que la maloclusión dé ciente (clasificación).
lugar a efectos nocivos? ¿Cuál es la probabilidad, si existe 3. Datos de los registros diagnósticos.
tratamiento, de que sea exitoso y su resultado estable? ¿Cuál
es la probabilidad, si se realiza un tratamiento, de que apa- De la base de datos deriva la lista de problemas, que son
rezcan riesgos de la ortodoncia como reabsorción radicular, priorizados. Es entonces cuando se proponen soluciones
descalcificación o desvitalización? ¿El impacto del trata-
miento ortodóncico en el desarrollo de la personalidad del
paciente será favorable o desfavorable? Estas preguntas están
relacionadas con el pronóstico y han de responderse con
estimaciones si no es posible obtener respuestas definitivas.
Un abordaje más convencional al aspecto coste-beneficio
de la ortodoncia es la consideración de las indicaciones y
contraindicaciones para el tratamiento. Ya se han analizado
las indicaciones para el tratamiento, pero el ortodoncista
no debe subestimar sus contraindicaciones. Entre ellas se
encuentra, además de los problemas de cooperación, la sus-
ceptibilidad a los otros riesgos del tratamiento ortodóncico
(esto es, reabsorción radicular, descalcificación, desvitaliza-
ción, fenestraciones o dehiscencias de la tabla cortical alveo- Figura 1-7  Este organigrama muestra los elementos de la base de
lar o pérdida de hueso alveolar general). Evidentemente, datos y la derivación de una lista de problemas a partir de dicha base
de datos. Lo que ha cambiado en los últimos años es que ya no se
otras contraindicaciones al tratamiento son las pocas posi-
considera necesario tener registros ortodóncicos «completos» antes de
bilidades de modificaciones o un alto riesgo de recidiva. describir sistemáticamente la situación ortodóncica del paciente. Hoy en
Actualmente, otra labor fundamental del ortodoncista en día, la descripción sistemática (es decir, la clasificación) se consigue
el plan de tratamiento es valorar la efectividad y eficiencia durante la exploración clínica.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 19

tentativas para los problemas individuales. Se consideran formación (algo potencialmente dañino para el individuo y,
las interacciones favorables y desfavorables entre las solucio- por tanto, un problema). En el diagnóstico médico, se intenta
nes tentativas y se sintetizan uno o más planes de tratamiento comprender la naturaleza o el proceso de una enfermedad
integrados alternativos. Las alternativas se le presentan al mediante la observación, la interpretación y el etiquetado
paciente y/o padres y, con la participación del mismo, se o simbolización. Las manifestaciones de la enfer­medad son
establece un plan de tratamiento individualizado y la mecano­ signos (que pueden observarse objetivamente y ser medidos
terapia (fig. 1-8). por el médico) y síntomas subjetivos (que describe el paciente).
Los signos y síntomas subyacentes de un paciente son pro-
cesos fisiológicos o patológicos desencadenados por factores
Objetivos de la valoración etiológicos o causales.
ortodóncica moderna Las situaciones ortodóncicas típicas, como las que se
El diagnóstico en medicina y odontología es el proceso de observan en la práctica diaria, pocas veces son el resultado de
identificar la naturaleza y causa de una enfermedad o mal- enfermedad o malformación y es raro también que un paciente
se queje de síntomas asociados con la disarmonía oclusal. Por
tanto, el término «diagnóstico» no es una descripción com-
pletamente adecuada del proceso de evaluación ortodóncica;
«valoración ortodóncica» es un término mucho más exacto.
El uso de la palabra «problema», tal y como se establece en
la lista de problemas ortodóncicos, tiene una connotación
diferente que cuando se utiliza en otras especialidades de la
odontología y la medicina. Un problema en ortodoncia no es
necesariamente dañino, sino que se trata simplemente de uno
o más rasgos dentofaciales indeseables y que hay que acercar
al ideal teórico.
Quizás una situación incluso más difícil de la valoración
ortodóncica es el hecho de que algunos de nuestros están-
dares en ortodoncia nos han sido impuestos culturalmente.
La importancia que la gente le da a sus dientes desde un
punto de vista estético requiere un juicio de valor por parte
del ortodoncista, puesto que se ha visto que los estándares
estéticos de la población general no siempre coinciden con
las guías estéticas aceptadas por los ortodoncistas. La elec-
ción del tratamiento en ortodoncia depende, hasta cierto
punto, de los factores sociales, éticos y económicos que
afectan al paciente, a sus familias y a la sociedad en la que
vive. Cuando se obliga al clínico a hacer juicios estéticos y
éticos acerca de un problema fundamentalmente biológico
piensa más en arte que en ciencia y la decisión final debe
representar sabiduría, y no necesariamente verdad en un
sentido científico.
Si todos los pacientes se presentaran para una evaluación
ortodóncica en la cuarta década de su vida, el proceso de
toma de decisiones (diagnóstico y plan de tratamiento) sería
relativamente sencillo. Las variables que habría que evaluar
y correlacionar serían la oclusión, el aspecto dentofacial y
la autoimagen y la función (adaptación fisiológica). Debido
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a que la mayoría de los pacientes están aún creciendo


cuando un ortodoncista los evalúa, es necesario intentar
anticipar los cambios que se producirán en la oclusión, el
aspecto dentofacial/bienestar social y la función/adaptación
Figura 1-8  Este organigrama esquematiza los ocho pasos que
fisiológica, que se pueden realizar únicamente con un alto
deben seguirse desde el momento en que se establece una lista de grado de incertidumbre.
problemas priorizados hasta que se genera un plan de tratamiento Cuanto más sistemáticamente aborde el ortodoncista los
detallado y su mecanoterapia. Los componentes esenciales del proceso datos diagnósticos y más detalladamente interprete estos
son: 1) ser suficientemente cuidadoso para no pasar por alto ningún datos en términos de respuesta esperada al tratamiento,
aspecto del problema, 2) dedicar el tiempo suficiente para que partici- mayores serán las probabilidades de una buena corrección.
pen el paciente y los padres y 3) asegurarse de que la decisión del
Al mismo tiempo, es necesario tener en mente las incerti-
paciente y los padres es una decisión informada. El número de visitas
necesarias para cumplir estos ocho pasos viene determinado por la dumbres inherentes al proceso diagnóstico, de manera que
complejidad de la situación ortodóncica y por el estilo de ejercicio no exista reticencia a adaptar el tratamiento a un giro ines-
práctico del ortodoncista. perado de los acontecimientos.
20 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Conceptos del diagnóstico en ortodoncia madamente al mismo tiempo que se extendía el interés
por estos problemas52. A pesar de que a principios del
El concepto de diagnóstico en ortodoncia se ha interpretado siglo xx ya se habían escrito varios tratados de ortodon-
de multiples maneras, por lo que ha sido utilizado por cia, estos autores no tenían un método aceptable para
diferentes autores con distintos significados. Algunos orto- describir las irregularidades y las relaciones anormales
doncistas usan el término «diagnóstico» en un sentido bas- entre los dientes y los maxilares.
tante limitado, basándose en las variaciones en la oclusión Puede discutirse si la idea germinal en la historia de la
dental que necesitarían corrección con el fin de obtener una ortodoncia es el concepto sobre la línea de oclusión y su
oclusión ideal. Los que se ciñen a esta limitada definición papel en la descripción de la oclusión anatómica teórica-
de diagnóstico prefieren denominar «análisis del caso» al mente ideal. Bonwill fue el primero que empleó el término
proceso de razonamiento necesario para determinar la «línea de oclusión» para describir el arco más o menos
estrategia de tratamiento. Esto podría denominarse abor- elíptico formado por las cúspides vestibulares de los dientes
daje «tradicional» puesto que fue Angle quien lo popula- posteroinferiores y los bordes incisales de los dientes ante-
rizó. Desde el punto de vista de Angle, una oclusión normal, roinferiores. Cuando los dientes maxilares y mandibulares
una función favorable y una estética dentofacial aceptable están en contacto, la línea de oclusión no se ve, pero cuando
representaban una identidad, de tal manera que no se podía el paciente sonríe sí puede verse la parte incisal de la super-
tener una sin las otras. La oclusión ideal aportaba una ficie vestibular de los dientes. Se denomina «línea estética
armonía perfecta y un equilibrio a la función y al aspecto. de la dentición» a la línea curva que sigue los bordes inci-
Este punto de vista incluía una adaptación fisiológica debido sales vestibulares de los dientes maxilares53. La orientación
a que se pensaba que las fuerzas de la oclusión estimulaban de la línea estética de la dentición se ha convertido en una
la formación de hueso alveolar y, a su vez, la salud perio- característica descriptiva importante de la oclusión y de la
dontal y la estabilidad de los dientes. Únicamente si la maloclusión, tanto desde el punto de vista estético como
oclusión fuese ideal se obtendrían direcciones adecuadas de funcional. La porción anterior de la línea estética de la
las fuerzas, pero evidentemente, a día de hoy, sabemos por dentición recibe el nombre de «arco de la sonrisa»54–56, y de
nuestra extensa experiencia clínica que estos conceptos son él se hablará en el capítulo 2. Angle aportó el concepto de
incorrectos. que si la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar
Las primeras críticas al abordaje diagnóstico «tradicio- se apoya en el surco vestibular de primer molar mandibular
nal» insistían en que la clasificación de la maloclusión no y si la línea mandibular de oclusión coincide con la línea de
era un sustituto del diagnóstico y que el diagnóstico ade- la fosa central de los dientes maxilares se obtiene una oclu-
cuado constituía el establecimiento de la naturaleza ver­ sión ideal (fig. 1-9). Seguramente, tan brillante como el
dadera del problema ortodóncico. Los conceptos de los concepto de la línea de oclusión fue la observación de Angle
componentes dentales y esqueléticos de las maloclusiones de que las relaciones anteroposteriores de los primeros
han contribuido a estas críticas. Estos conceptos desafiaron molares permanentes son las llaves de la oclusión. Basado
la idea de Angle de la posición fija de los primeros molares en estos criterios, Angle describió tres tipos básicos de malo-
maxilares y señalaron que en la planificación del trata- clusión que representaban desviaciones en sentido antero-
miento para un paciente con, por ejemplo, una maloclusión posterior (fig. 1-10). Posteriormente, Lischer57 denominó a
de Clase II, División 1, es necesario verificar si los dientes la oclusión de Clase I de Angle «neutroclusión», a su rela-
maxilares están posicionados demasiado anteriormente, si ción de Clase II «distoclusión» y a su relación de Clase III
los dientes mandibulares están posicionados demasiado «mesioclusión». La profesión dental aceptó de buena gana
posteriormente, si el maxilar es prognático, la mandíbula la clasificación de Angle debido a que era sencilla y apor-
es retrognática o existe una combinación de todos estos taba orden a lo que anteriormente había sido confusión con
factores. Este abordaje del diagnóstico se denomina «racio- respecto a las relaciones dentales.
nal». Al desarrollarse la ortodoncia como una especialidad
moderna, los clínicos empezaron a observar que los factores
psicosociales son, a menudo, tan importantes como las El auge y la caída de la gnatostática
características estructurales y funcionales de un problema Sin embargo, casi inmediatamente se reconoció que existían
ortodóncico. En otras palabras, ha de considerarse todo el deficiencias en el sistema de Angle. En 1912, un artículo de
individuo en conjunto, no únicamente sus características la British Society for the Study of Orthodontics sugirió que
dentofaciales. las maloclusiones podían clasificarse en función de las des-
viaciones en sentido transversal, en sentido sagital y en
Clasificación como herramienta sentido vertical58. Los críticos señalaron también que el
método de Angle ignoraba, tanto en la clasificación como en
diagnóstica
la planificación del tratamiento, la relación de los dientes con
Desarrollo de la clasificación de Angle.  Carabelli, a la cara59. Simon60, con su sistema de «gnatostática», utilizaba
mediados del siglo xix, fue probablemente el primero en la transferencia con un arco facial y el montaje para relacio-
describir de una forma sistemática las relaciones anormales nar los modelos dentales con el resto de la cara y el cráneo
entre las arcadas dentales superior e inferior51. Los términos en todas las direcciones del espacio. Van Loon61 y Simon
«mordida borde a borde» y «sobremordida» derivan del fueron los primeros en relacionar los dientes con la cara de
sistema de clasificación de Carabelli. Lefoulon acuñó el esta manera. El enfoque de Simon, a pesar de ser algo engo-
término «ortodoncia» (orthodontosie) en Francia aproxi- rroso, representaba un avance. Simon utilizaba el plano de
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 21

De no haber sido por la introducción de la cefalometría


radiográfica en las décadas de 1930 y 194062, la gnatos-
tática habría tenido un impacto más duradero en la orto-
doncia. Con la aparición del cefalograma lateral, muchas
de las relaciones que podrían determinarse a partir de
modelos gnatostáticos se observaban más fácilmente en la
cefalometría, pero como contrapartida, a pesar de ser un
hito histórico en la evolución de la ortodoncia, impide
poder observar los dientes y maxilares de manera tridi-
mensional.

Otros problemas con la clasificación


de Angle
A medida que el tratamiento ortodóncico se iba extendiendo
y surgían más posibilidades, aparte de la expansión de la
arcada, fueron apareciendo otros problemas con la clasifi-
cación de Angle. Todos ellos giraban en torno a su limitado
enfoque sobre la dentición y a la ausencia de un diagnóstico
que dirigiese, lógicamente, el plan de tratamiento.
Esa dificultad se hace evidente cuando se reconoce que
las maloclusiones que siguen la misma clasificación de Angle
en realidad pueden ser sólo maloclusiones análogas (tienen
únicamente las mismas relaciones oclusales) y no necesaria-
mente homólogas (que tienen todas las características en
común). A pesar de que la mayoría de los ortodoncistas
realicen añadidos adicionales al sistema de Angle, existe la
tendencia a tratar las maloclusiones que están dentro de una
Figura 1-9  Bonwill y Angle propusieron que si la línea oclusal ves- misma clasificación de una forma similar. Las maloclusiones
tibular de los dientes mandibulares coincidía con la línea de la fosa
central de los dientes maxilares, se obtenía una oclusión ideal. La única homólogas pueden requerir planes de tratamiento similares,
adición reciente a este concepto es que, desde un punto de vista mientras que las maloclusiones análogas pueden requerir
estético o del aspecto, la línea correspondiente a la línea de oclusión diferentes abordajes de tratamiento. Algunas de las malas
que se ve cuando un individuo sonríe es la línea oclusal vestibular (la respuestas al tratamiento se deben, indudablemente, a esta
línea estética de la dentición), que se muestra en verde. El segmento falta de diagnóstico.
anterior de la dentición recibe el nombre de arco de la sonrisa. La figura 1-12 ilustra dos maloclusiones de Clase II,
División 1 de Angle casi idénticas en niños de la misma
edad. Presentan diferencias en las proporciones esqueléticas
y en las relaciones de los dientes con sus respectivos maxi-
Frankfort (descrito por una línea que unía el porion con el lares, lo cual afecta al perfil. Diferentes ortodoncistas dife-
punto orbitario) y una línea perpendicular al Frankfort rirán en los planes de tratamiento, y además, los dos casos
sobre el punto orbitario. Simon denominó a esta línea no deben ser tratados exactamente de la misma manera
«plano orbitario» y a continuación se marcaba el modelo porque son maloclusiones análogas. Para uno el esfuerzo
maxilar con una línea correspondiente al plano orbitario debe centrarse en retruir los dientes maxilares sin proin-
(fig. 1-11). clinar más los incisivos mandibulares. Para el segundo
Simon creía que, en una oclusión normal, el plano orbi- paciente podría estar justificado proinclinar los incisivos
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tario atraviesa el tercio distal del canino maxilar. Posterior- mandibulares, y la mecánica interarcada de Clase II retrui-
mente postuló que en una distoclusión, si el canino maxilar ría los dientes maxilares mientras que proinclinaría los
estaba más hacia delante de esa línea era un problema del dientes mandibulares.
maxilar, y si el canino estaba posicionado correctamente en Angle y sus seguidores no reconocieron ninguna necesi-
relación con el plano orbitario se asumía que el problema dad para la extracción de los dientes, por lo que el sistema
anteroposterior era un problema de retrognatismo mandi- de Angle no tiene en cuenta la posibilidad de que existan
bular. La línea de referencia facial de Simon (el plano orbi- problemas en el perímetro de las arcadas. La reintroduc-
tario) estaba en contradicción con la referencia esquelética ción de la extracción en el tratamiento ortodóncico ha
de Angle, que era la cresta yugal (la parte más inferior de hecho necesario que los ortodoncistas añadan el análisis
la sutura cigomaticomaxilar). Angle creía que la raíz y la del perímetro de la arcada como un paso adicional en la
cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar en oclu- clasificación.
sión ideal estaban en línea recta por debajo de la cresta Una dificultad final, pero no insignificante, con el proce-
yugal. En poco tiempo estos conceptos erróneos fueron dimiento de clasificación de Angle es que no indica la com-
abandonados por el resto de la profesión. plejidad y gravedad del problema.
22 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Figura 1-10  Angle sugirió que, en una oclusión ideal, las cúspides mesiovestibulares de los primeros molares maxila-
res debían apoyarse en los surcos vestibulares de los primeros molares mandibulares. Angle denominó a los primeros
molares permanentes las llaves de la oclusión y a esta relación molar ideal la denominó Clase I. Angle observó que existen
dos variaciones de esta relación molar y las denominó Clase II y Clase III. Posteriormente, la relación de los caninos pasó
también a formar parte de la descripción de las Clases I, II y III, probablemente como resultado de la influencia de Simon
sobre la creencia errónea de que los caninos maxilares eran las llaves de la oclusión. A pesar de ello, los caninos maxila-
res deberían articular idealmente entre los caninos y primeros premolares mandibulares.

Por estas razones, defendemos mejorar sistemáticamente principales de cualquier situación ortodóncica para descri-
la clasificación de Angle, describiendo las cinco caracterís- bir completamente la situación, existen otros factores que
ticas principales de la maloclusión. hay que considerar antes de llegar a estos cinco descriptores.
Los factores restantes son los siguientes:
Descripción sistemática: clasificación
1. Aspecto dentofacial:
de Ackerman-Proffit (análisis ortogonal)
• Simetría facial/proporciones verticales.
Para superar las dificultades que acabamos de comentar, • Exposición de los dientes anteriores.
recomendamos el uso de un esquema de clasificación en el • Orientación de la línea estética de oclusión en la
que se evalúen cinco características básicas y la relación posición natural de la cabeza (PNC).
entre ellas63,64. La mejor manera de representar un comple­ • Consideraciones del perfil.
jo de variables interrelacionadas, como encontramos en 2. Relaciones espaciales entre los dientes y los maxilares:
muchas situaciones ortodóncicas, es mediante el uso de • Alineamiento y simetría de la arcada.
conjuntos. Venn propuso esta representación en 1880, y su • Características anteroposteriores.
idea ha tenido mucha importancia en la lógica simbólica • Características transversales.
para su uso en ordenadores. La teoría de conjuntos tiene • Características verticales.
que ver con los grupos de entidades y representa las rela- • Orientación del plano oclusal en la PNC.
ciones entre estos grupos mediante patrones gráficos. El
diagrama de Venn ofrece una demostración visual de la Las cinco características básicas necesarias para describir
interacción o superposición entre las partes de una estruc- cualquier situación ortodóncica son:
tura compleja. Cada grupo de este sistema se define como
conjunto y todos los elementos contenidos en un conjunto 1. Aspecto facial, exposición de los dientes anteriores
tienen alguna propiedad común. y línea estética de la dentición.
Existen dos componentes fundamentales en este esquema 2. Alineamiento, forma de la arcada y simetría.
de clasificación: 1) aspecto dentofacial y 2) relaciones espa- 3. Relaciones anteroposteriores.
ciales entre los dientes y los maxilares. A pesar de la nece- 4. Relaciones verticales.
sidad de determinar sólo cinco o menos características 5. Relaciones transversales.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 23

Si los dientes están perfectamente alineados en ambas


arcadas, por definición habrá una oclusión ideal cuando
las cúspides mesiolinguales de los primeros molares maxi-
lares descansen en las fosas centrales de los primeros
molares mandibulares, siempre que las curvas de Spee sean
armónicas y no exista discrepancia en el tamaño de los
dientes; éste es el concepto original de Angle. Existen
pacientes que presentan desviaciones anteroposteriores del
ideal, pero relaciones transversales y verticales normales.
Hay también pacientes que tiene desviaciones verticales del
ideal, como mordida abierta anterior, y sin embargo pre-
sentan dimensiones sagitales y transversales normales. Con
mayor frecuencia se encuentran pacientes con desviaciones
sagitales y verticales, como la Clase II, División 1 con
sobremordida. Este mismo razonamiento puede aplicarse
al plano transversal, en el que aparecen problemas de
mordida cruzada. Estas desviaciones transversales pueden
interactuar con una o ambas desviaciones en los planos
sagital y vertical.
Figura 1-11  Ésta es una ilustración de hoy en día del concepto de El sistema de clasificación de Ackerman-Proffit se com-
Simon de la gnatostática y la ley del plano orbitario. Se trató del primer
prende mejor con su aplicación paso a paso, que se ana-
intento realista de relacionar la dentición con la cara. Según Simon, el
plano orbitario (una perpendicular al plano horizontal de Frankfort
lizará posteriormente en el apartado de evaluación
sobre el punto orbitario) de un paciente con una oclusión normal clínica.
pasaría a través del tercio distal del canino maxilar. Posteriormente se Orientación de la cabeza.  A pesar del énfasis que se le
vio que esta teoría presentaba fallos, pero cambió para siempre el punto ha dado a la importancia de la evaluación de los rasgos
de vista de los ortodoncistas con respecto al equilibrio dentofacial. dentofaciales en los tres planos del espacio, no se ha espe-
cificado la orientación de la cabeza, los dientes y los ma­
xilares. Durante muchos años, se buscó la forma de
identificar los puntos más estables y fiables en el cráneo que
La descripción completa de la posición y orientación de la pudieran emplearse de referencia para el análisis cefalomé-
dentición en el esqueleto facial y su relación con los tejidos trico. Durante un siglo, los anatomistas y los antropólogos
blandos faciales es análoga a la necesaria para describir la físicos utilizaron la línea horizontal de Frankfort para la
posición de un avión en el espacio (es decir, traslación orientación del cráneo. Este dilema se ha resuelto utilizando
[adelante/atrás, arriba/abajo, izquierda/derecha]), que ha de un tipo de referencia externo que no tiene relación con el
combinarse con su rotación alrededor de tres ejes perpen- esqueleto: la PNC, determinada mediante el eje visual del
diculares (balanceo, cabeceo y guiñada) (fig. 1-13). En la paciente. La PNC es la orientación fisiológica y anatómica
terminología de ingeniería los objetos tienen 6 grados de más racional para la evaluación de la cara, los maxilares y
libertad. En ortodoncia, la introducción del eje rotacional los dientes65–67. La PNC es la orientación de la cabeza,
en la descripción de los rasgos dentofaciales (y los proble- determinada por el eje visual y el oído interno. Se ha demos-
mas ortodóncicos) mejora significativamente la precisión de trado que cada individuo, cuando camina o está de pie,
la descripción y, por tanto, facilita el desarrollo de la lista tiende a orientar la cabeza en el espacio de manera que
de problemas (figs. 1-14 y 1-15). Muchos pacientes se pre- vuelve a una posición reproducible cuando fija la vista en
sentan como problemas anteroposteriores, pero la mayoría un objeto lejano en el horizonte. Se obtiene este mismo
de estos individuos tienen también algún tipo de problema efecto haciendo que el paciente se mire a los ojos utilizando
vertical. Nuestra representación de la interacción entre las un espejo situado a un metro aproximadamente de él. En
cinco características principales de la maloclusión en los estas circunstancias, el eje visual del paciente es, efectiva-
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componentes traslacional y rotacional se combinan en un mente, paralelo al suelo. Se ha visto también que la PNC
diagrama sencillo que se muestra en la figura 1-16. Todas es una posición altamente reproducible a lo largo del
las denticiones tienen efectos sobre la exposición de los tiempo. Actualmente pueden utilizarse sensores tridimen-
dientes anteriores y el tejido blando circundante. Lo repre- sionales en miniatura que permitirán pronto registrar la
sentamos como el marco del «universo» en cuyo interior PNC de cada paciente. Esta innovación convertirá en obso-
residen las restantes desviaciones del ideal teórico. leto el cefalostato.
También común a todas las denticiones es el grado de Al menos, parte de la exploración clínica debería reali-
alineamiento, la forma de la arcada y la simetría de los zarse con la cabeza en PNC, los cefalogramas deberían
dientes en las arcadas dentales. Por esta razón, estos pará- tomarse en PNC y la orientación de las imágenes tridimen-
metros se representan dentro de todo el marco compuesto sionales debería corregirse a la PNC. Una vez establecida
por la cara y la sonrisa. Con respecto al alineamiento, la la PNC con un eje vertical verdadero, los dientes y los
forma de la arcada y la simetría de la misma, cualquier maxilares se pueden orientar al resto del complejo craneo-
desviación respecto de la línea de oclusión se describe e facial utilizando el plano oclusal como el otro plano de
incluye en esta colección de posibles discrepancias. referencia.
24 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Figura 1-12  Se muestra a dos pacientes de casi la misma edad que presentan situaciones ortodóncicas similares si
sólo se tienen en consideración las características de su oclusión dental. Los patrones esqueléticos subyacentes y las
compensaciones dentales resultantes (p. ej., la inclinación de los incisivos mandibulares), así como los perfiles faciales
de sus tejidos blandos, son bastante diferentes. Estos dos pacientes análogos requieren planes de tratamiento muy
distintos.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 25

Figura 1-13  La capacidad de un avión para maniobrar en el espacio se describe como los 6 grados de libertad. La
posición de un avión, u orientación relativa a la dirección de vuelo, es análoga a la orientación de la dentición dentro del
complejo dentofacial. El cabeceo, el balanceo y la guiñada son los descriptores que se emplean para la línea estética de
la dentición. El cabeceo representa el plano oclusal en la vista sagital, el balanceo es el análogo al plano oclusal en una
vista frontal y la guiñada es la forma de describir la rotación de la dentición y los maxilares alrededor de un eje vertical.
Los problemas de guiñada se manifiestan como desviaciones de la línea media, asimetrías faciales o relaciones molares
de subdivisiones de Angle.

Pacientes sencillos frente a complejos ciones del método de la planificación terapéutica orientada
al problema mostradas en la figura 1-8. La diferencia en el
En este capítulo se recomienda un abordaje global del diag- caso menos complejo está relacionada con la variedad de
nóstico. A pesar de ello, el hecho de que muchos pacientes registros diagnósticos requeridos y con la profundidad de
que piden una consulta ortodóncica se hayan realizado ya la valoración antes de hacer una recomendación terapéu-
un autodiagnóstico, simplemente porque quieren ponerse
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tica. En resumen, la principal diferencia entre los dos pro-


brackets, ha modificado en cierto modo las reglas diagnós- cesos diagnósticos es la solidez de la base de datos. Si el
ticas básicas. En estas circunstancias suele ser difícil definir tratamiento es totalmente electivo, los datos requeridos
la preocupación principal, debido a que no existe. Estos consistirán en menos registros diagnósticos y la lista de
pacientes o padres asumen que puede mejorarse el aspecto problemas no será demasiado larga ni complicada.
de casi cualquier sonrisa, y ese es el servicio que buscan.
Por ello, el proceso de toma de decisiones en ortodoncia
en la actualidad comienza en la primera visita con la prio- Base de datos ortodóncicos
rización de los problemas fundamentales, mientras que la
decisión inicial es simplemente si el paciente presenta una Base de datos específica del caso frente a base de
situación compleja que requiere registros y análisis extensos datos global.  Como ya se ha dicho, la clave para el uso
o una situación simple relacionada principalmente con la eficaz del abordaje orientado al problema para la planifica-
mejora de la estética de la sonrisa. Tras hacer este juicio, ción terapéutica ortodóncica es establecer una base de datos
los dos procesos mediante los que el ortodoncista establece apropiada antes de generar una lista de problemas. En la
un plan de tratamiento son simplemente las diferentes varia- actualidad utilizamos el término base de datos «específica
26 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Figura 1-14  La cara y la dentición descritas mediante 6 grados de


libertad. Los planos anatómicos clásicos de la cara son coronal, sagital
y transversal. En la clasificación de Ackerman-Proffit, al plano sagital se
le llama anteroposterior, al coronal se le llama vertical y el plano trans-
versal es el mismo que el plano oclusal y se utiliza como referencia para
determinar las anchuras relativas de las arcadas dentales y cualquier
relación de mordida cruzada que pueda existir. Cuando los tres discos
que representan los tres planos del espacio rotan, muestran el cabeceo,
el balanceo y la guiñada del plano oclusal. Cuando el plano vertical rota Figura 1-15  Un giroscopio demuestra cómo la orientación rotacio-
crea el balanceo del plano oclusal. Cuando rota el plano sagital crea el nal de la dentición interactúa como cabeceo, balanceo y guiñada.
cabeceo del plano oclusal. Y cuando el que rota es el plano transversal Durante una exploración clínica es importante visualizar la orientación
simula la guiñada. de la línea estética de la dentición (en esta ilustración, es la línea verde
que está en los bordes incisales vestibulares de los dientes). Este modelo
deja claro cómo los planos anteroposterior, transversal y vertical y el
cabeceo, el balanceo y la guiñada dependen unos de otros.

del caso» en lugar del término anterior base de datos


«global» debido a que, cuando una situación ortodóncica
sólo requiere una mejora, como eliminar unas pocas arrugas
de una sonrisa, realmente no es necesario tener un escáner obstante, la segunda clave para una planificación terapéu-
TCHC, como ejemplo, como parte de la base de datos. Por tica eficaz es revisar concienzudamente el contenido de la
otra parte, si un canino impactado se identifica con una base de datos. Lo razonable para ser cuidadoso a la hora
radiografía panorámica, el estándar de atención más alto de construir la base de datos es asegurarse de que no se
en la actualidad es obtener imágenes tridimensionales antes están pasando por alto algunas características de la situa-
de tomar decisiones sobre la planificación terapéutica final ción ortodóncica antes de recopilar la lista de problemas.
(fig. 1-17, A y B). La pregunta en este caso es si puede Existe un estándar mínimo para los registros ortodóncicos
exponerse quirúrgicamente el canino y conseguir su erup- necesarios, pero ya no hace falta una batería completa de
ción ortodóncicamente o si existe algún otro plan que pueda registros diagnósticos para cada paciente. Por ejemplo, un
tener más sentido. Las alternativas en este caso son extraer ortodoncista puede elegir tomar una radiografía cefalo-
el canino e intentar conservar el incisivo central el mayor métrica posteroanterior suplementaria para un individuo
tiempo posible, o bien extraer el incisivo central con la raíz con asimetría (o quizás, incluso mejor, considerar al in­
comprometida y colocar el canino sin erupcionar en la dividuo un candidato para TCHC), pero es superfluo
posición del incisivo central. Ninguna de estas opciones es obtener una radiografía frontal de cada candidato al tra-
la solución ideal y este problema sirve como ejemplo de tamiento. El estándar mínimo para los registros orto­
cuándo son esenciales el compromiso y la participación del dóncicos son las fotografías faciales e intraorales y una
paciente y/o los padres. radiografía panorámica y una cefalometría lateral para
Se ha demostrado que los ortodoncistas son capaces de los pacientes en los que es probable que se produzcan
basar sus decisiones con respecto a la planificación terapéu- cambios en las relaciones intermaxilares y/o en las rela-
tica principalmente en la información derivada de los ciones entre los dientes y los maxilares durante el trata-
modelos de estudio o las radiografías, con sólo un discreto miento. El momento en que se debe tomar un registro
cambio en la planificación con cada registro diagnóstico diagnóstico estándar mínimo depende de la complejidad
adicional68,69. Por ello, la base de datos debe agruparse de del problema. Por ejemplo, en el método de diagnóstico
tal manera que pueda sintetizarse desde el principio. No y planificación terapéutica en un paso (fig. 1-18), se suele
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 27

Figura 1-16  Análisis ortogonal de Ackerman-


Proffit. Cuando los discos que representan los tres
planos del espacio mostrados en la figura 1-14 se
agrupan como un diagrama de Venn se observan las
interacciones entre las dimensiones anteroposterior,
transversal y vertical. Los tres discos superpuestos se
muestran situados sobre un disco que representa el
alineamiento de la arcada dental, la simetría y la
forma de la arcada. Los cuatro discos se muestran
dentro de un recuadro que representa el marco del
aspecto facial, la exposición de los dientes anteriores
y la orientación de la línea estética de la dentición.
Con esta clasificación, cinco o menos características
pueden describir completamente los rasgos dento-
faciales de cualquier situación ortodóncica.

hacer la cefalometría una vez diseñada la planificación la familia y otros pacientes y familias que el futuro paciente
terapéutica preliminar. La placa lateral de cabeza se utiliza conozca son pistas clave con respecto a lo que éste y su
tras generarse el plan detallado. familia conocen ya de la práctica del ortodoncista. Obvia-
Cuando se trabaja con una base de datos exhaustiva, el mente, si la llamada es para fijar una cita para el hermano
diagnóstico ortodóncico se convierte en el proceso de sin- de un paciente que ya está siendo tratado, la comunicación
tetizar sistemáticamente los numerosos factores implicados es instantánea. Si el nuevo futuro paciente es el mejor amigo
en una situación compleja en una lista de problemas aislada, de la escuela de otro paciente, es probable que ya tenga
cada uno de los cuales sugiere una solución tentativa. El conocimientos acerca de la práctica. Hoy en día, la mayoría
diagnóstico apropiado en la ortodoncia clínica es equiva- de los padres de los pacientes se ha sometido a tratamientos
lente a una buena hipótesis en una investigación básica. Una de ortodoncia y suele ser fácil, por lo general, integrarlos
hipótesis bien establecida es una pregunta tan bien formu- rápidamente en la práctica rutinaria.
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lada que la respuesta va inherente a la pregunta. Un diag- Existe el peligro de cometer el error de dar por hecho
nóstico bien concebido sugiere, automáticamente, planes de que el progenitor tiene conocimientos ortodóncicos. De la
tratamiento alternativos. Esta analogía puede llevarse un misma manera, existe el riesgo de que el interlocutor piense
paso más allá. El tratamiento ortodóncico es al diagnóstico que la recepcionista está apuntándolo. La facilidad o difi-
lo que el experimento es a la hipótesis de la investigación. cultad con la que la recepcionista fija la primera cita puede
Los resultados tienden a apoyar o rechazar el diagnóstico indicar el tipo de demandas de esta familia y la cooperación
o la hipótesis. que podría esperarse de ellos en el futuro. Toda esta infor-
Recogida de datos en el primer contacto.  La recogida mación ha de guardarse en el sistema informático de la
de datos y el desarrollo de la base de datos diagnósticos clínica, junto con notas acerca de las primeras impresiones
comienzan con el primer encuentro con el paciente o los de la recepcionista. Debería haber una ventana abierta en
padres. Este primer contacto se efectúa casi siempre por la pantalla del ordenador que podría servir como una lista
teléfono y en ese momento ha de obtenerse información de control para guiar a la recepcionista a agrupar estos
demográfica importante, como la dirección de correo elec- datos sistemáticamente. Habitualmente, la recepcionista
trónico. La edad del paciente, quién le remite, el dentista de será capaz de captar la motivación para el tratamiento en
28 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Figura 1-17  A, B, La imagen radiográfica tridimensional con la tomografía computarizada de haz cónico puede ser
un complemento valioso a la radiografía panorámica y a la radiografía periapical para la valoración de los caninos
impactados. Para este paciente, a pesar de que en la radiografía panorámica y la telerradiografía lateral se ven claramente
la posición del canino impactado y la reabsorción importante de la raíz del incisivo central, es muy útil un sistema de
imagen adicional para tomar una decisión prudente acerca del diente que se va a extraer (el canino impactado o el
incisivo central comprometido) en una situación difícil como ésta, igual que en otros muchos casos.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 29

ren seguimiento. Existen algunas cuestiones principales que


hay que preguntar siempre. La primera, evidentemente, es
su última visita a su médico; es un buen signo que fuese
dentro del último año y por una revisión rutinaria.
Otra pregunta importante es si el paciente ha sido hos-
pitalizado alguna vez y, en caso afirmativo, por qué razón.
Para los futuros pacientes ortodóncicos se suele incluir
una pregunta específica sobre si el paciente ha sido some-
tido a amidgalectomía y/o adenoidectomía. Esto puede ser
una pista sobre si el paciente tuvo problemas aéreos ante-
riores, lo que podría haber afectado a la posición de la
mandíbula y la lengua. En ocasiones, el ingreso hospitala-
rio se debió a un traumatismo y es importante saber si los
maxilares, la cara o los dientes se afectaron en el acci-
dente. De haber sido así, el ortodoncista debería estar
atento a las asimetrías faciales que podrían haberse pro-
ducido como consecuencia de una fractura subcondilar
cicatrizada. La observación más atenta de la radiografía
panorámica puede indicar si esta sospecha es correcta. Si
la lesión afectó a uno o más dientes, está indicado el
estudio de la vitalidad de los dientes afectados y el paciente
o sus padres deben ser conscientes de que el movimiento
ortodóncico de los dientes posiblemente exacerbará los
síntomas periapicales.
Lo mejor para establecer la confianza mutua entre los
padres, el paciente, el dentista y el ortodoncista es hacer
estas determinaciones sobre la salud dental antes de que
empiece el tratamiento. Si se comunican por adelantado,
los padres y el paciente lo consideran una explicación,
pero si se comunican después del hecho lo consideran una
Figura 1-18  Este organigrama muestra el árbol de decisiones con
excusa. Los padres no siempre son conscientes de la rela-
respecto a la selección de un proceso de planificación terapéutica de
uno o dos pasos. Se toma la decisión a la vez que iniciamos una eva- ción entre la salud global, la salud dental y el desarrollo
luación clínica con respecto a la complejidad de la situación ortodóncica. dentofacial, por lo que es muy importante insistir en estas
A este proceso lo denominamos priorización. El grado de complejidad preguntas.
de la situación ortodóncica determinará la solidez requerida a la base El siguiente tema que hay que considerar es si el paciente
de datos y qué pasos adicionales serán necesarios antes de que el está tomando alguna medicación. En ocasiones, un pacien­
ortodoncista sea capaz de realizar una planificación terapéutica global te es reacio a informar al ortodoncista delante del niño de
junto con la participación del paciente y/o sus padres.
que tiene convulsiones (epilepsia), pero indicará que está
tomando fenitoína o algún otro anticonvulsivo. Esto no
sólo influirá en el tratamiento del niño con respecto a las
urgencias médicas, sino también en el movimiento de los
esta primera llamada. Éste es el primer paso para crear una dientes si existe hiperplasia gingival. Si un paciente está
base de datos ortodóncica. tomando medicación prescrita típicamente para trastornos
Al final de la llamada inicial para fijar una evaluación de déficit de atención, ha de estudiarse más en profundidad
del paciente se debe pedir al interlocutor que sea tan amable el cumplimiento potencial del tratamiento. Si a un paciente
de rellenar un cuestionario y tenerlo preparado en la primera se le ha prescrito recientemente isotretinoína para el acné
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visita, lo cual facilitará la cita inicial. El interlocutor debe quístico grave, el ortodoncista y el paciente deber ser cons-
tener la opción de bajarse el cuestionario de la página web cientes de que la sequedad extrema y el agrietamiento de
de la clínica, enviarlo a ésta mediante correo electrónico los labios son efectos secundarios habituales de esta me­
como archivo adjunto o por correo ordinario como copia dicación y que quedarse embarazada mientras se está
impresa. tomando isotretinoína va asociado a un alto riesgo de
defectos de nacimiento70. En los adultos tratados de artritis
Entrevista con el paciente/padres: historia u osteoporosis, las dosis elevadas de inhibidores de las
prostaglandinas o de agentes inhibidores de la reabsorción
médica y dental
pueden impedir el movimiento ortodóncico de los dientes.
Un cuestionario de información del paciente bien diseñado Estos ejemplos deberían servir como recordatorios de que
le permite a éste o a los padres proporcionar una historia un ortodoncista debe conocer las contraindicaciones del
de salud médica y dental de forma que destaquen todos los tratamiento ortodóncico y ser capaz de descartar la impli-
hallazgos positivos. A continuación, una simple vista al cación de cualquiera de estos factores con un paciente
cuestionario alerta al clínico sobre las cuestiones que requie- determinado.
30 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Conocimiento del paciente y deducción y calidad de vida. Pueden ser persuasivos y suelen incitar
del motivo principal a los profesionales de la salud para llevar a cabo trata-
mientos que están en contra de su mejor juicio. Si se
Antes de que el ortodoncista se encuentre con el paciente sospecha un TDC, el paciente y el ortodoncista deberían
en la primera cita, ha de revisarse la información demo- consultar con un profesional de salud mental. Los pacien-
gráfica e histórica y disponer de fotografías y de una radio- tes adultos potenciales que podrían tener una forma leve
grafía panorámica. La aparición de la fotografía y radiografía de TDC pueden presentar una mayor prevalencia de la que
digital ha mejorado sustancialmente la facilidad y eficacia se sospecha. Los ortodoncistas deben ser también caute-
en la obtención de estos registros. Inmediatamente antes de losos con los padres («la madre exagerada») que incitan
que el ortodoncista conozca al paciente, el coordinador del a un tratamiento temprano con un beneficio cuestionable
tratamiento suele hacerle al paciente fotografías y una radio- o con los adolescentes que presentan expectativas no
grafía panorámica. Una vez revisados estos registros y orde- realistas sobre lo que pueden conseguir con el tratamiento
nadas sus impresiones, el ortodoncista está preparado para ortodóncico.
conocer al paciente. Tal vez la manera más fácil y directa de saber cómo se
Algunos clínicos prefieren que los padres estén presentes siente el paciente con el tratamiento ortodóncico es haciendo
cuando se encuentran con el paciente; otros consideran una pregunta sencilla: «¿cree que necesitará brackets?». La
mejor examinar al niño de forma independiente primero y mayoría de los niños en la actualidad piensan que los brac-
después invitar a los padres al área de tratamiento para kets son inevitables y habitualmente responden afirmativa-
informarles. En ocasiones es más fácil comunicarse con el mente. En ocasiones se encogen de hombros, y raramente
paciente cuando no están los padres. Algunos padres insis- el niño dice que, aunque sus padres piensen que debería
ten en responder a preguntas dirigidas a sus hijos por el llevar brackets, él no quiere ponérselos. Para el paciente que
ortodoncista y disfrutan hablando con éste cuando se está responde encogiéndose de hombros la siguiente pregunta es:
llevando a cabo la valoración inicial, lo cual puede causar «si tus padres y yo pensamos que te vendría bien ponerte
distracciones. Por otra parte, existen padres «helicóptero» brackets, ¿harás caso a nuestra recomendación?». Los niños
que insisten en estar revoloteando alrededor de sus hijos en o adolescentes que no parecen motivados para someterse al
todas las situaciones; se les debería dar la opción de estar tratamiento, es probable que durante el mismo no lleven
presentes si lo desean. Causa una mala impresión de un orto- una buena higiene oral o se pongan los elásticos. Desde
doncista o de un miembro de su equipo decir que la presencia cualquier punto de vista, es mucho más aceptable un trata-
o ausencia de los padres es una «política de la clínica» debido miento que se hace por ti que un tratamiento que se te hace
a que la mayoría de la gente rechaza la adhesión rígida a a ti. En esta circunstancia, conviene decirles a los padres
reglas arbitrarias. que la mejor alternativa es posponer el tratamiento hasta
En la primera entrevista, el ortodoncista no debería que el paciente sea más maduro o simplemente esté más
asumir que el aspecto es la principal preocupación del motivado.
paciente sólo porque los dientes no parecen bonitos. El Para el individuo que está convencido de que necesitará
dentista tampoco debe centrarse en las implicaciones fun- ortodoncia, una cuestión fundamental es si una caracterís-
cionales de, por ejemplo, una mordida cruzada con des- tica es más importante que otra. Y es importante saberlo
plazamiento lateral sin tener en cuenta la preocupación del por dos razones: en primer lugar, uno de los errores más
paciente acerca de lo que parece ser un espacio trivial entre bochornosos que puede cometer un ortodoncista es no
los incisivos centrales maxilares. Como hemos indicado, dirigir bien el tema sobre la preocupación principal del
para un individuo con lo que parece ser una función y un paciente. En cuanto a la valoración de éste, el ortodoncista
aspecto razonablemente normales y una adaptación psico- puede estar o no de acuerdo (ese juicio es posterior). En esta
social apropiada, la razón fundamental para el tratamiento fase el objetivo es discernir qué es importante para el
podría ser el deseo de mejorar el aspecto «más allá de lo paciente. En segundo lugar, para conseguir una planifica-
normal». La mayor orientación de la práctica de la familia ción terapéutica más eficaz hay que tener en cuenta qué
moderna hacia la odontología cosmética aumenta la posi- rasgo o rasgos dentofaciales son más importantes para el
bilidad de que un paciente sea remitido al ortodoncista paciente al priorizar la lista de problemas.
para un tratamiento global que mejore su aspecto dental
y facial.
Desde el principio, el ortodoncista debe determinar si
Evaluación clínica
el futuro paciente es un candidato adecuado para el tra-
tamiento debido a que existen excepciones notables para La secuencia de pasos para completar la base de datos
la validez de la autodeterminación de la necesidad de una puede variar, incluso en una práctica sencilla. A pesar de
intervención ortodóncica. Un ejemplo de dicha excepción ello, dependiendo de la complejidad del caso (v. más ade-
es un paciente adulto con un trastorno dismórfico corpo- lante), tras revisar la información que acaba de analizarse,
ral (TDC), situación marcada por una preocupación exce- ha de realizarse una exploración clínica minuciosa. El orto-
siva por un defecto pequeño o imaginario en una ca­­ doncista debería tomar algunas determinaciones diagnós-
racterística de la cara o una parte localizada del cuerpo71. ticas «desde que entra por la puerta» con respecto a la cara,
Estos individuos tienen casi siempre expectativas irracio- postura y expresión del paciente. Desde el primer momento
nales sobre cómo el cambio en una o más de sus caracte- ha de discernir si el problema ortodóncico será dental o, en
rísticas dentofaciales alterará su sentido de bienestar social cambio, un problema esquelético o facial difícil.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 31

tado de un proceso patológico más que con una variación


anatómica.
Tras haber valorado la cara y la cabeza, el ortodoncista
se centra en el tercio inferior de la cara, que es al que más
le afecta la posición de los dientes. La prominencia labial
suele describirse como convexa, recta o cóncava, tomando
como referencia la nariz y el mentón. Una nariz larga y un
mentón bien desarrollados enmascaran fácilmente una den-
tición protrusiva. De manera similar, la situación opuesta
de una nariz pequeña y un mentón suave pueden dar a un
niño un aspecto más convexo facialmente. Si se mira a los
padres y a los hermanos mayores pueden obtenerse pistas
de las dimensiones finales de estas estructuras.
Las fotografías faciales y la cefalometría lateral son útiles
Figura 1-19  Un elemento esencial para llevar a cabo el examen para valorar ciertos aspectos de la cara, pero hay algunas
clínico inicial es la valoración de la forma de la cara, la exposición de características que han de examinarse en el sillón dental.
los dientes anteriores y la orientación de la línea estética de la denti-
Ejemplo de ello es la valoración de la línea media dental en
ción. En algún momento del examen inicial del paciente, éste debe
estar de pie mirando al horizonte o sentado cómodamente en una silla
relación con la línea media de la cara y la simetría de la
estándar con la espalda apoyada y mirando su imagen en un espejo a misma. Otro ejemplo es la competencia labial. ¿El paciente
una distancia de aproximadamente 1 m (es decir, posición natural de mantiene los labios juntos en reposo, y esto lo hace con
la cabeza [PNC]). El ortodoncista está sentado al mismo nivel de sus facilidad o tensión? Cuando el paciente está en reposo o
ojos o en una silla o taburete giratorios, lo que le permitirá realizar sonriendo, ¿la línea del labio superior es alta y muestra una
valoraciones de frente y de perfil. La orientación de la cabeza del banda ancha de encía? Los labios agrietados y la encía
individuo durante esta valoración modifica sustancialmente la pers-
inflamada en la zona maxilar anterior son, a menudo, indi-
pectiva del ortodoncista.
caciones de un paciente respirador bucal o cuyo sellado oral
es inadecuado debido a que los dientes son extremadamente
protrusivos.
Examen facial.  La evaluación del aspecto facial debe lle- Exámenes intraorales: salud de los tejidos duros y
varse a cabo con la cabeza del paciente en PNC (es decir, blandos.  Una vez completados el examen visual y la pal-
de pie o sentado), no con el paciente reclinado en un sillón pación de la cara, debe llevarse a cabo una evaluación de
dental71 (fig. 1-19). La vista frontal debe valorarse primero los tejidos duros y blandos intraorales, que debe revelar
en reposo y después con los labios cerrados para determinar inmediatamente la salud oral general del paciente. Puesto
si el paciente tiene incompetencia labial. A continuación se que el ortodoncista observa la salud global del niño, debe
observa al paciente durante la animación facial mientras mirar también la salud oral desde la perspectiva más
habla y sonríe. Después de todo, es finalmente la exposición amplia posible. ¿Cuál ha sido la incidencia de caries? ¿El
de los dientes anteriores (la zona de sonrisa) lo que más niño ha seguido rigurosamente las instrucciones de cuidado
controla el ortodoncista72. en casa y, hablando en general, qué tal es su higiene oral?
Al valorar la cara en su contexto más amplio, se inten- Algunos ortodoncistas comienzan programas de control
tan descubrir defectos genéticos o la expresión parcial de de placa en niños antes de comenzar el tratamiento de
los mismos. La distancia que separa los ojos suele dar una ortodoncia. En las clínicas universitarias no se acepta a los
pista acerca de este tipo de problema. En varios de los pacientes hasta que no demuestran un cuidado adecuado en
defectos genéticos que afectan a la cara y los dientes se casa. El ortodoncista experimentado sabe que esto es tan
suele encontrar hipertelorismo (ojos demasiado separa- importante para el éxito en ortodoncia como el aparato que
dos). Las malformaciones de las orejas pueden ir asocia- se utilice. Una mala salud gingival influye negativamente en
das a síndromes del arco branquial, que pueden afectar el movimiento de los dientes y puede progresar a un pro-
al cóndilo mandibular. Para profundizar en el tema, véase blema periodontal más importante. La mayoría de las
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Gorlin y cols.73. secuelas periodontales del tratamiento ortodóncico se auto-


Los ortodoncistas de práctica privada no suelen tratar a corrigen una vez retirados los aparatos de ortodoncia, pero
pacientes con malformaciones diferentes al labio leporino la descalcificación del esmalte resultante de una mala higiene
y/o el paladar hendido; no obstante, es importante consi­ oral estropea un resultado ortodóncico bonito. Se sospecha
derar la posibilidad de otros síndromes. Por ejemplo, un que trastornos sistémicos como alergias pueden ir asociados
paciente con una retrognatia mandibular grave a los 15 a reabsorción radicular, pero cuando se probó esta hipótesis
años puede haber tenido un síndrome de Pierre Robin y en no se encontraron correlaciones estadísticamente significa-
fases tempranas del desarrollo haber padecido un problema tivas74. Se cree que un tratamiento prolongado aumenta el
más pronunciado. Con frecuencia, el conocimiento de este riesgo de reabsorción radicular, desvitalización y oblitera-
tipo no influye mucho en la planificación terapéutica, pero ción de las cámaras pulpares, aunque a día de hoy poco se
a menudo atenúa los objetivos del tratamiento basándose sabe de la, sin duda, base genética molecular que subyace
en la modificabilidad terapéutica. En numerosas ocasiones a estos procesos. Los riesgos del tratamiento de ortodoncia
se seleccionará un abordaje quirúrgico para el tratamiento se minimizan mediante un diagnóstico y una planificación
debido a que se considera que se está tratando con el resul- terapéutica cuidadosos.
32 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Igual de importante que el examen visual y la palpación así como hiperplasia gingival y fibrosis en niños con medi-
de la dentición es contar los dientes. Ha de comprobarse cación contra las convulsiones como la fenitoína. Los pa­
la movilidad de los dientes temporales o permanentes. En cientes con recesiones gingivales y mala fisioterapia oral
la dentición mixta han de palparse los caninos maxilares requerirán cirugía periodontal para proporcionar una zona
que no han erupcionado, puesto que con las radiografías más ancha de encía insertada, mientras que los pacientes en
no es posible discernir qué dientes están erupcionando tratamiento con fenitoína o fármacos equivalentes pueden
labialmente y cuáles por palatino. Debería ser posible requerir gingivectomía o gingivoplastia mientras están siendo
palpar estos dientes labialmente. Los dientes temporales sometidos al tratamiento ortodóncico. Los dos tipos de
anquilosados suelen estar sumergidos. El golpeteo sobre cirugía periodontal pueden llevarse a cabo con los brackets
ellos con el mango de un instrumento dental produce un colocados, pero es necesaria una consulta inicial con el
«ring» más alto que el de un diente normal. Ha de ano- dentista o el periodoncista de la familia antes de elaborar
tarse cualquier otra anormalidad de los tejidos duros, el plan de tratamiento ortodóncico. Nuevas técnicas quirúr-
como defectos del esmalte y reabsorción radicular interna gicas con láseres pueden eliminar eficazmente el exceso de
o externa. encía abriendo un opérculo distal a un segundo molar per-
Está poco unificado el examen de los tejidos blandos manente o realizando el descubrimiento de tejido blando de
intraorales para un futuro paciente ortodóncico. Esta eva- un diente no erupcionado77. El capítulo 30 trata el tema
luación comienza con la revisión de la mucosa labial y de los láseres en ortodoncia.
bucal, la lengua y las zonas sublinguales en busca de ano- En los pacientes adultos debe utilizarse una sonda perio-
malías. Es raro encontrar patología oral importante en dontal durante la evaluación gingival. El sangrado o el
niños. No obstante, el ortodoncista debe tomar nota de sondaje profundo son la indicación de una situación perio-
inserciones inusuales del frenillo. Han de tenerse en cuenta dontal que puede ser simplemente una gingivitis marginal,
dos puntos: por una parte, o una enfermedad periodontal más seria con
pérdida de inserción y de hueso alveolar en el otro extremo.
1. ¿Hay un frenillo grande en la zona del diastema de la El principio básico es que el movimiento ortodóncico de los
línea media maxilar? En estos casos, el diastema puede dientes en ausencia de inflamación es similar a la respuesta
o no haber sido causado por el frenillo. Bergström, fisiológica relacionada con la migración o el desplazamiento
Jensen y Mårtensson75 analizaron si estaba indicada su dental. Si se intenta el mismo movimiento dental en presen-
resección quirúrgica y descubrieron que, a corto plazo, cia de inflamación el proceso se convierte en patológico, en
una frenectomía en ausencia de tratamiento ortodóncico forma de destrucción periodontal o de enfermedad perio-
permitía que el diastema de la línea media maxilar se dontal. Por tanto, en los pacientes adultos es necesario que
cerrara más rápidamente. Sin embargo, a los 10 años los tanto el dentista general como el periodoncista lleven a cabo
pacientes que no habían sido sometidos a cirugía pre- una preparación periodontal inicial antes de la ortodoncia
sentaban un mejor aspecto que los que tenían hecha la para eliminar cualquier inflamación.
frenectomía con respecto al tamaño del diastema. Función de los tejidos blandos.  Suele ser difícil valorar
2. ¿Existe una hendidura o una recesión gingival en la el tamaño de la lengua, pero se deben intentar evaluar sus
región incisal inferior cerca de la inserción de un freni- dimensiones generales en reposo y cuando se protruye. Es
llo alto? Esta inserción suele causar problemas perio- importante pedirle al paciente que suba la lengua hasta el
dontales. techo de la boca manteniéndola abierta. La incapacidad de
hacerlo sugiere anquiloglosia y el paciente puede benefi-
La gingivitis es relativamente común en los niños; suele ciarse de la cirugía para que la lengua tenga una mejor
estar relacionada con placa que se forma por una mala movilidad.
higiene y se puede exacerbar por las malposiciones dentales La evaluación adecuada de la dicción está en manos de
como un canino maxilar posicionado muy labialmente. especialistas entrenados en ésta, pero en ocasiones los
Pero es rara la presencia de problemas periodontales graves padres buscan el tratamiento ortodóncico como una manera
en niños, incluso en presencia de una maloclusión grave. de ayudar a sus niños con los problemas de dicción. El
El descubrimiento de una pérdida ósea debe hacer sospe- ortodoncista debe ser capaz de diferenciar los errores en el
char de una enfermedad sistémica subyacente como diabe- habla que pueden estar relacionados con la maloclusión de
tes, desequilibrios hormonales o discrasias sanguíneas. En los que no. No parece que la corrección ortodóncica sea
ocasiones, se observa la presencia de periodontitis juvenil capaz de remediar los errores en el habla que incluso estén
agresiva (pérdida ósea rápida alrededor de los incisivos relacionados sin un tratamiento del habla asociado. Es
centrales y los primeros molares sin causa aparente) en evidente que el tratamiento ortodóncico no tiene efecto en
niños remitidos para ser tratados ortodóncicamente76. El otros errores comunes del habla en niños, como la sustitu-
pronóstico de los dientes afectados es malo, pero incluso ción de un sonido por otro.
así puede estar indicado el tratamiento ortodóncico para Función de los maxilares.  Una parte importante del
preparar al paciente para el reemplazo protésico final de examen clínico es establecer la trayectoria de cierre de la
estos dientes. mandíbula y determinar si la posición de máxima intercus­
En pacientes candidatos al tratamiento ortodóncico se pidación (oclusión céntrica) se corresponde con la posición
presentan, con frecuencia, otros dos problemas periodonta- de contacto más retrusivo (relación céntrica). Si estas
les. Se trata de hendiduras o recesiones en la encía alrededor posiciones no se corresponden, han de identificarse los
de incisivos mandibulares muy protruidos o muy rotados, contactos prematuros y los desplazamientos oportunos. Si
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 33

la discrepancia es grande, la oclusión ha de clasificarse en estándares publicados. Nunca se considera completado el


la posición de contacto retruida; en cambio, si es pequeña, trabajo de un ortodoncista hasta que los segundos molares
es más fácil utilizar la posición intercuspídea. Si no se toma permanentes han erupcionado, se encuentran en buena
en consideración esta información importante al ir creando oclusión y los terceros molares también están presentes,
la lista de problemas, es bastante posible concebir una pla- por lo que es obvia la importancia de la edad dental en
nificación terapéutica deficiente. este respecto. Para un paciente cuya edad dental está retra-
Los patrones de desgaste de las cúspides y bordes inci- sada considerablemente con respecto a la edad cronológica,
sales de los dientes suelen indicar los movimientos parafun- el ortodoncista con frecuencia prefiere esperar hasta las
cionales de los maxilares. El apretamiento o rechinamiento últimas fases de la dentición mixta para iniciar el trata-
de los dientes influye en el tratamiento ortodóncico, en concre­ miento completo con mecanoterapia activa. En cambio, si
to con respecto a la dimensión vertical. la edad esquelética está avanzada y existe un problema
Durante el examen clínico hay que palpar las ATM y esquelético, puede ser necesario empezar el tratamiento
detectar cualquier crepitación o dolor. Incluso cuando hay basado más en el estirón de crecimiento puberal que en la
disarmonías oclusales graves, los niños que se hacen trata- edad dental. Por ello, es importante considerar la edad
miento de ortodoncia no suelen tener problemas de ATM. dental, la edad esquelética y la edad emocional del indivi-
El ortodoncista suele encontrar estos problemas durante o duo con respecto a la prontitud del tratamiento ortodón-
después del tratamiento en adolescentes mayores o adultos cico. Probablemente no existe un principio biológico más
con menor tolerancia a los desequilibrios musculares. La fundamental en el diagnóstico y la planificación terapéu-
tolerancia de los niños a las disarmonías oclusales no sig- tica en ortodoncia que este concepto de edades biológicas.
nifica que no sea importante en el diagnóstico ortodóncico. Una planificación terapéutica correcta instituida en el
Es particularmente importante que los deslizamientos y des- momento equivocado puede dar lugar a malos resultados.
plazamientos oclusales se detecten y corrijan durante el Por ello, para ciertos tipos de problemas, el momento del
tratamiento de ortodoncia. Para una evaluación completa tratamiento es quizás la decisión más crítica que ha de
de la función de la ATM el lector debe consultar textos tomar el ortodoncista. Para una explicación más en pro-
sobre este tema78. fundidad del diagnóstico y planificación terapéutica en
Uso de radiografías durante el examen clínico.  La dentición mixta, véanse los capítulos 13 y 14.
radiografía panorámica con procesamiento automático de Descripción sistemática de los rasgos dentofaciales en
la película o, más recientemente, las imágenes digitales, han la evaluación clínica.  La manera más sencilla de describir
cambiado el examen oral y la evaluación inicial para la el análisis ortogonal de Ackerman-Proffit (sistema de cla-
mayoría de los ortodoncistas. Aquéllos con acceso a este sificación) es exponiendo su método de aplicación. La
tipo de tecnología no realizarán el examen oral inicial sin evaluación se lleva a cabo en cinco pasos que se correspon-
ver primero la radiografía panorámica, con la que, desde el den con cada una de las cinco características, o descripto-
principio, se pueden ver todos los dientes aunque no hayan res, de la maloclusión. En esta clasificación, un paciente
erupcionado, los dientes impactados, los dientes supernu- con una oclusión ideal junto con un equilibrio facial exce-
merarios y cualquier diente ausente congénitamente. La lente y una sonrisa equilibrada no necesita descriptores
radiografía panorámica revela también cualquier patología para caracterizar la situación. Un paciente con una malo-
periapical o problema periodontal. clusión de Clase I y apiñamiento, pero con un equilibrio
Si durante el examen oral se aprecian caries tratadas o excelente de su cara y sonrisa, sin mordidas cruzadas y con
no tratadas, han de hacerse radiografías de aletas de una sobremordida normal, requiere sólo un descriptor
mordida. Estas radiografías suelen estar en la consulta del para caracterizar el problema: alineamiento (apiñamiento
dentista que remitió al paciente, pero el ortodoncista ha de maxilar y mandibular). Ésta es la razón por la que sólo se
estar seguro de que estas radiografías existen y que se ha necesitan cinco o menos características principales de cual-
tratado cualquier caries activa. Cada año sucesivo, las direc- quier situación ortodóncica para tener un cuadro com-
trices para el uso de radiografías en la práctica dental se pleto.
vuelven más estrictas y existen pocos indicios de que los Paso 1: evaluación del aspecto dentofacial.  Incluye
clínicos cumplan más dichas directrices79. Es extremada- la valoración de la exposición de los dientes anteriores así
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mente importante que el ortodoncista conozca estas direc- como de la convexidad, concavidad y divergencia de la cara
trices actualizadas para minimizar la cantidad de radiación de perfil y las proporciones verticales de la cara. Como se
utilizada con propósitos diagnósticos. analizó previamente, las caras se categorizan en la vista de
Con la radiografía panorámica puede valorarse la can- perfil por su convexidad y divergencia (fig. 1-20). En una
tidad de mineralización de los dientes no erupcionados y, vista anterior, las características verticales de la cara pueden
utilizando las normas de mineralización radicular, esta- expresarse mediante la proporción entre la anchura y la
blecer la edad dental del individuo. La cantidad de mine- altura facial, con lo que los pacientes se presentan en un
ralización de las raíces puede utilizarse también para abanico desde corto y ancho (braquifacial) a largo y estre-
predecir el orden de emergencia de los dientes. Por ejemplo, cho (dolicofacial). Las proporciones faciales medias tienen
si ha empezado a formarse la raíz de un segundo premolar una forma más o menos ovoide y estas caras se denominan
mandibular, pasarán aproximadamente 4 años hasta que mesofaciales. Los individuos dolicofaciales suelen tener
este diente emerja en la encía. También es buena idea esta- relaciones esqueléticas y dentales de mordida abierta, mien-
blecer la edad dental basándose en los promedios erupti- tras que los individuos braquifaciales suelen tener relaciones
vos, y para esto puede utilizarse uno de los distintos de sobremordida dental y/o esquelética. En la mayoría de
34 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

los casos, el clínico simplemente clasifica las caras desde un


punto de vista vertical como corta, media o larga (fig. 1-21).
En términos de exposición de los dientes anteriores, una
sonrisa se caracteriza por cómo encajen los dientes y las
encías en la zona de sonrisa, que viene definida por los
labios. El canteo lateral y sagital del plano oclusal y la línea
estética de la oclusión, así como la rotación del maxilar y
la mandíbula alrededor de un eje vertical verdadero, se des-
criben utilizando los términos «cabeceo», «balanceo» y
«guiñada». Al evaluar la exposición de los dientes anterio-
res deben valorarse estos factores. En el capítulo 2 del libro
Esthetic orthodontics and orthognatic surgery19 se presenta
un análisis detallado de la forma y aspecto de la cara.
Paso 2: análisis del alineamiento y la simetría
intraarcada.  La palabra clave en este grupo es alinea-
miento. Entre sus posibilidades se encuentran: ideal, apiñado
(defecto en la longitud de arcada), espaciado y mutilado.
Obviamente, es importante contar los dientes para ver
cuáles están presentes y cuáles ausentes. Si se desea des-
cribir las irregularidades de dientes individuales se utiliza
el método de Lischer, es decir, se emplea el sufijo -versión
para describir la dirección de los malos alineamientos de
los dientes individuales. Por ejemplo, si un diente está des-
Figura 1-20  Esta ilustración demuestra que puede describirse plazado lingualmente se dice que está en linguoversión. Si
adecuadamente cualquier patrón facial utilizando la convexidad o el diente está rotado se dice que está en torsiversión. Las
concavidad relativa del perfil facial y la divergencia anterior o posterior malposiciones de los dientes se describen utilizando 6
relativa del mentón en relación con los tercios medio y superior facia- grados de libertad. Si un diente está inclinado mesialmente
les. La imagen se completa con una descripción de la altura facial está en mesioaxiversión, y si este mismo diente no estuviera
(v. fig. 1-21).

Figura 1-21  Clásicamente, la proporción entre la anchura y la altura de la cara define tres tipos faciales básicos.
Actualmente, la observación más importante se centra en el reconocimiento de una altura facial aumentada o disminuida.
Esta imagen muestra modificaciones informáticas en el tercio inferior de la cara desde un tercio anteroinferior más corto
a un tercio anteroinferior más largo. Las caras largas y estrechas con aumento de la altura facial inferior suelen tener
tendencia a la mordida abierta anterior. La altura facial anteroinferior es un reflejo del patrón esquelético subyacente. Los
individuos con la altura facial inferior más corta suelen tener planos faciales horizontales relativamente paralelos (es decir,
plano palatino, plano oclusal y plano mandibular) y mordida profunda anterior. Los pacientes con el tercio inferior largo
tienen planos faciales horizontales que tienden a converger posteriormente (v. fig. 1-24). Por supuesto, hay muchas
excepciones a estas reglas.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 35

totalmente erupcionado, se describiría como mesioaxi- Paso 5: dimensiones verticales (plano vertical
infraversión. del espacio).  La sobremordida se utiliza para describir
Si las líneas medias dentarias (la maxilar y la mandibu- las relaciones verticales. Las posibilidades son mordi­
lar) no se corresponden, se debe observar la línea media de da abierta anterior, mordida profunda anterior, mordida
la cara para decidir qué línea media está desviada (la abierta posterior o colapso posterior de la mordida en el
maxilar, la mandibular o ambas) y si la desviación es el caso de una dentición mutilada. De nuevo, ha de deter-
resultado de un asunto de alineamiento intraarcada o si se minarse si el problema es esquelético, dentoalveolar o una
trata de un problema de los maxilares en el que el maxilar combinación de ambos. Un plano mandibular inclinado,
o la mandíbula han rotado ligeramente alrededor de un eje de 35 grados o más con respecto al plano de Frankfort,
vertical imaginario. suele representar una tendencia a la mordida abierta. Una
Paso 3: dimensiones laterales (plano transversal depresión en el borde inferior de la mandíbula (escota-
del espacio).  Se observan las relaciones vestibulolingua- dura antegonial) justo por delante del ángulo goníaco
les de los dientes posteriores. El término «tipo» se utiliza indica también una tendencia a mordida abierta esquelé-
para describir varios tipos de mordida cruzada. Se emite tica y una mandíbula que rota hacia atrás durante el
también un juicio sobre si la desviación respecto de las crecimiento. El plano oclusal se evalúa en relación con
proporciones ideales y la oclusión son básicamente den- el plano horizontal verdadero, establecido como una per-
toalveolares, esqueléticas o una combinación de las dos. pendicular desde el plano vertical verdadero cuando el
Existe, por supuesto, un rango continuo desde los pro- individuo está en la PNC. Este plano puede definirse
blemas que son totalmente esqueléticos a los que son como: nivelado (si está paralelo a la horizontal verda-
completamente dentales. La mayoría de los pacientes dera), normal (si está ligeramente inclinado posterior-
tienen componentes de ambos, con predominio de uno u mente) o inclinado (muy inclinado posteriormente). Como
otro. Si se detecta o sospecha una discrepancia transver- ya se ha mencionado, la inclinación relativa de estos
sal, es importante medir la diferencia. Esto se consigue planos suele corresponderse con la altura facial vertical.
midiendo las cúspides mesiopalatinas de los primeros o Así, las mordidas abiertas suelen acompañar a los planos
segundos molares maxilares permanentes, o ambos, y oclusales inclinados y las mordidas profundas a los pla­­
comparando estas medidas con la anchura de las fosas nos oclusales más nivelados.
centrales de los primeros y segundos molares mandibu­ La clasificación puede obtenerse clínicamente, sin la
lares. En la dimensión transversal es habitual que se ayuda de una cefalometría, simplemente mediante la obser-
produzcan compensaciones dentales para camuflar un vación cuidadosa de la oclusión y el aspecto facial del
problema esquelético subyacente, como un maxilar com- paciente. Queda por juzgar si existen componentes esque-
primido y una bóveda palatina estrecha. No es raro que léticos y dentales en cada una de las características. Es una
los dientes maxilares posteriores estén inclinados facial- buena práctica estimar las relaciones que pueden medirse
mente para compensar una discrepancia esquelética trans- posteriormente en la cefalometría. Cuando el ortodoncista
versal de tamaño entre el maxilar y la mandíbula. Si una se entrena para realizar estos juicios en la exploración inicial
mordida cruzada bilateral fuera el resultado de una com- y corrobora la estimación clínica inicial con los análisis
presión basal del maxilar, se definiría como un problema radiográficos cefalométricos, el diagnóstico se convierte en
esquelético. De manera similar, la compresión de la arcada un proceso más natural. Se ha demostrado que puede diag-
dental maxilar sola se definiría como un problema den- nosticarse un patrón esquelético de Clase III a partir de
toalveolar. Como regla general, se utiliza maxilar o man- fotografías de perfil además de con las telerradiografías
dibular para indicar dónde está localizado el problema. laterales80.
«Mordida cruzada palatina maxilar» implica una arcada A pesar de que se toman impresiones dentales casi de
maxilar estrecha, mientras que «mordida cruzada bucal manera rutinaria, todos los registros deben tomarse sólo
mandibular» (para describir la misma relación dental) cuando esté indicado. Es probable que a todos los pacientes
indica que la causa es el exceso en la anchura mandibular. potenciales haya que hacerles una radiografía panorámica.
El canteo lateral del plano oclusal (balanceo) se evalúa No obstante, si un paciente tiene una maloclusión de Cla­
con respecto a la línea intercomisural y a la línea interpu- ­­se  I con apiñamiento y un patrón esquelético excelente
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pilar (fig. 1-22). (estimado a partir del examen de la forma de la cara), se du-
Paso 4: dimensiones anteroposteriores (plano sagital da si la cefalometría tiene una utilidad diagnóstica, pero sí
del espacio).  En esta dimensión se utiliza la clasificación puede tener un valor considerable si se desean evaluar los
de Angle y se completa estableciendo si una desviación es resultados del tratamiento o estudiar el crecimiento. Hace
esquelética, dentoalveolar o ambas. Las posibilidades esque- muchos años, Tom Graber, el editor de las primeras edicio-
léticas son: normal, prognatismo maxilar, retrognatismo nes de este libro, se refirió jocosamente a la adhesión ciega
mandibular, hipoplasia maxilar, prognatismo mandibular a las «normas» cefalométricas en el diagnóstico ortodón-
o cualquier combinación entre ellos. Se evalúa también el cico como una «lotería clandestina». ¿Se debería tratar a
canteo sagital del plano oclusal (cabeceo). Los pacientes todos los pacientes de manera que se les intente incluir
con situaciones ortodóncicas de Clase II graves suelen dentro del rango de las normas cefalométricas o dentro de
tener planos oclusales más inclinados y caras más largas. la oclusión ideal, como la definió Angle hace más de un
Ocurre todo lo contrario para pacientes con altura facial siglo? Por supuesto que no. El objetivo debe ser optimizar
anterior corta (es decir, tienen planos oclusales más nive- la situación del paciente teniendo en cuenta el objetivo
lados). principal para ese individuo.
36 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Figura 1-22  Es importante la determinación de la inclinación anteroposterior y lateral del plano oclusal (cabeceo y
balanceo) en el diagnóstico y planificación terapéutica, especialmente porque en la actualidad disponemos del anclaje
esquelético que permite modificar la inclinación del plano oclusal sin tener que recurrir a la cirugía ortognática. Existen
dos métodos útiles para verificar el canteo del plano oclusal: uno de ellos es un depresor lingual (A) y el otro es un plano
de Fox (B). El primero es más adecuado porque es desechable, pero para los canteos del plano oclusal complejos (en
particular en la región posterior) aún no existe un buen sustituto para el plano de Fox. Se espera que en la era de las
imágenes tridimensionales existan formas nuevas y más precisas de medir estos tipos de canteos y asimetrías.

Cefalometría como ayuda para evaluar estática de los tejidos duros incluidos en un complejo
las relaciones esqueléticas y dentales sistema tridimensional.
Los análisis cefalométricos originales se obtenían
No es posible establecer la verdadera naturaleza de una mediante la evaluación de muchas relaciones dentales y
maloclusión sin información acerca de las relaciones esque- esqueléticas y la selección de aquellas medidas que eran
léticas subyacentes, y esta información no puede obtenerse más útiles para diferenciar a los pacientes y catalogarlos
de los modelos dentales ni de las fotografías. Antes del en las diferentes clasificaciones de Angle. Con la prolife-
análisis cefalométrico, estas relaciones se evaluaban (y gene- ración de los análisis con nombre propio en la década de
ralmente bastante bien) a partir del perfil de tejido blando 1950, éstos se convirtieron en fines en sí mismos en lugar
y del aspecto general de paciente. Los análisis cefalométri- de en guías a la hora de tomar decisiones sobre las rela-
cos, más modernos, proporcionan más detalle acerca de ciones. El análisis cefalométrico típico elige una o dos
estos puntos, pero ni siquiera ellos pueden suplantar por mediciones específicas entre un montón de mediciones que
completo a una evaluación clínica cuidadosa del paciente, podrían utilizarse para evaluar un único criterio. No existe
puesto que se trata de una representación bidimensional y no existirá ningún análisis único que sea ideal para cada
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 37

paciente; es decir, ciertas mediciones serán útiles para


proporcionar información acerca de determinados pacien-
tes, pero no tan útil para otros. Para algunos individuos
será necesario un examen cefalométrico completo en el
que se utilicen mediciones tomadas de muchos análisis
cefalométricos diferentes, mientras que para otros pacien-
tes no será necesario tomar ninguna medición para llegar
a un diagnóstico exacto y un plan de tratamiento razo­
nable. La aparición de los trazados cefalométricos y los
análisis computarizados ha hecho extremadamente fácil
acceder a la radiografía cefalométrica utilizando muchos
análisis diferentes. Para una información detallada sobre
los puntos de referencia y los análisis cefalométricos, el
lector puede consultar el conocido libro de texto de Jacob-
Figura 1-23  Enlow propuso que sin las compensaciones dentales y
son y Caufield81, así como el capítulo 6 de Ortodoncia esqueléticas en las desproporciones maxilares subyacentes aparecían
contemporánea1. maloclusiones. Este ejemplo muestra una situación hipotética que
En este capítulo deseamos enfatizar que, en un paciente simula un crecimiento vertical dentoalveolar y maxilar exagerado, lo que
determinado, lo que deben evaluarse son las relaciones hace que la mandíbula rote hacia atrás, causando una discrepancia
subyacentes, no un conjunto de mediciones determinadas. maxilar y mandibular anteroposterior sin compensación dental y que
Este concepto se entenderá mejor en términos de diagrama produce una maloclusión de Clase II esquelética y mordida abierta
dental. (De Enlow DH: Essentials of facial growth, 4.ª ed., Filadelfia,
de bloques de las relaciones en cuestión. Como se aprecia
1996, WB Saunders.)
en la figura 1-4, existen cinco unidades clave para com-
prender las relaciones anteroposteriores y verticales: la base
del cráneo, el maxilar, los dientes maxilares, los dientes
mandibulares y la mandíbula. Los ortodoncistas se preocu-
pan sobre todo por la posición de los dientes y los maxila-
res, pero debe tenerse en mente que no hay certeza de que Con frecuencia, la prominencia nasal, los fuertes rebordes
no existan malformaciones en la base del cráneo de indivi- orbitarios y malares y la mayor convexidad del perfil facial
duos que tengan desviaciones de la proporción ideal. Sí hay demostrarán que se trata de una protrusión mediofa-
certeza al decir que cuanto mayor sea la gravedad de la cial verdadera.
malformación, mayor será la probabilidad de que existan Reconocimiento de un exceso dental maxilar.  A no
desviaciones en la base del cráneo, así como en los maxila- ser que exista una malposición compensatoria de los dientes
res y los dientes. Como mejor se describe el concepto de las maxilares, el exceso maxilar esquelético o la ­protrusión
compensaciones tanto dentales como esqueléticas potencia- medio­facial irán acompañados también por una protrusión de
les es con el diagrama clásico de Enlow (fig. 1-23). El los dientes maxilares. Una vez examinada la relación del
concepto de Enlow es que existen cambios dentales y esque- maxilar con la base del cráneo sólo es necesario examinar
léticos compensatorios que tienen lugar en el complejo la relación entre la dentición maxilar y el hueso maxilar en la
dentofacial en crecimiento y desarrollo. Este concepto es radiografía.
cierto tanto para las oclusiones normales en desarrollo Reconocimiento de una deficiencia esquelética
como para las maloclusiones. En resumen, si no se produ- mandibular.  Desde que los conceptos de Angle dieron luz
cen compensaciones dentales ni esqueléticas en las des- a nuestra visión de la causa anatómica primaria de la malo-
proporciones subyacentes de los maxilares habrá una clusión de Clase II, la atención se ha centrado en la defi-
maloclusión. ciencia mandibular. La oclusión dental sería la misma si la
A continuación se realiza una breve descripción del tipo mandíbula fuera pequeña en términos absolutos, de un
de información con respecto a las relaciones dentales y tamaño razonablemente normal pero posicionada distal-
esqueléticas anteroposteriores y verticales que pueden reco- mente o rotada de forma que disminuyera su longitud efec-
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pilarse en una telerradiografía lateral de cráneo. tiva. Esta última situación representa una interacción entre
Evaluación de la maloclusión de Clase II.  En cualquier los componentes sagitales y verticales. El método de evalua-
paciente, una relación de Clase II puede deberse a una ción cefalométrica de McNamara hace consciente a los
combinación de cuatro factores principales: 1) exceso ortodoncistas del hecho de que hay más maloclusiones de
esquelético maxilar, 2) exceso dental maxilar, 3) deficiencia Clase II que resultan de una deficiencia mandibular que
esquelética mandibular y 4) deficiencia dental mandibular. de un exceso maxilar82. Un paciente puede tener una oclu-
De manera similar, una maloclusión de Clase III puede sión de Clase I como resultado de un cierre excesivo de la
deberse a una combinación de los factores inversos. A mandíbula, con una altura facial inferior corta, y sobremor-
continuación se describirá cada uno de estos excesos y dida dental. Se dice que estos individuos tienen patrones de
deficiencias. Clase II esquelética «enmascarada». Si se utiliza la termi-
Reconocimiento de un exceso esquelético ma­ nología de Enlow, estas personas tienen alteraciones com-
xilar.  Esta situación puede denominarse también protrusión pensatorias en las relaciones sagital y vertical de los dientes
mediofacial y una de las formas más fáciles de reconocerla y de los maxilares que enmascaran la verdadera naturaleza
es por el aumento de la convexidad facial que la acompaña. del problema.
38 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Figura 1-24  La principal contribución de Sassouni al análisis cefalométrico fue su observación de que el relativo
paralelismo o convergencia de los planos horizontales de la cara (es decir, la base anterior del cráneo, el plano palatino,
el plano oclusal y el plano mandibular) está relacionado con la altura facial posterior y refleja con frecuencia una tenden-
cia a sobremordida o mordida abierta, como puede observarse en el diagrama original de Sassouni. Cuanto más parale-
los sean los planos, mayor será la tendencia a la sobremordida. Su «centro O» (indicado en amarillo) es el punto donde
los planos convergen posteriormente. La teoría es que cuanto más lejos esté el centro O del perfil menos convergentes
serán los planos. Esto se observa de forma más evidente en las representaciones de la Clase I con mordida profunda
y mordida abierta. Obsérvese que los perfiles de este dibujo esquemático coinciden con los de la figura 1-20. (Modificada
de Sassouni V: The Class II syndrome: differential diagnosis and treatment, Angle Orthod 40:334–341, 1970.)

Reconocimiento de una deficiencia dental mandibu­ verticales siguen estando menos desarrollados que los
lar.  En los modelos dentales se aprecia claramente la defi- anteroposteriores.
ciencia dental mandibular, puesto que es evidente que los Existen cuatro problemas verticales fundamentales:
dientes son pequeños o están ausentes. No obstante, es 1) mordida abierta anterior, 2) mordida profunda anterior
posible que la dentición sea relativamente deficiente en (sobremordida), 3) mordida abierta posterior y 4) colapso
términos de estar posicionada distalmente en la mandíbula. de mordida posterior con supraoclusión. Al igual que sucede
En la maloclusión de Clase II esto puede producirse al con los planos sagital y transversal del espacio, hay que
mismo tiempo que la protrusión de los incisivos maxilares, distinguir entre los efectos dentales y esqueléticos para
como suele encontrarse en los niños que se chupan cons- realizar una evaluación exacta de la situación. Debido a que
tantemente el dedo. la sobremordida viene determinada por las relaciones de
Evaluación de la maloclusión de Clase III.  Estas mismas contacto entre los dientes, los términos «mordida abierta
mediciones se aplican también a la dirección de la desvia- esquelética» o «mordida profunda esquelética» son con-
ción a la inversa. El reconocimiento de una deficiencia tradicciones inherentes.
esquelética maxilar o una retrusión del tercio medio facial Es en el área de los problemas verticales esqueléticos en
es particularmente difícil cuando se utilizan análisis cefalo- la que existe una gran interacción con las relaciones sagita-
métricos tradicionales. Una mandíbula que está rotada y les, lo cual se debe, evidentemente, al cierre rotacional de
muy cerrada puede simular un exceso esquelético mandibu- la mandíbula, lo que hace que el mentón resulte más pro-
lar, al igual que una apertura vertical excesiva puede dar minente a medida que se acerca a la nariz. Si los datos
lugar a una deficiencia mandibular. Así, las relaciones verti- restantes son iguales, el aspecto de una mandíbula con un
cales «enmascaran» las relaciones anteroposteriores reales y cierre excesivo será prognático, mientras que una mandí-
esta posibilidad debe tenerse en cuenta al evaluar los pro- bula con una apertura excesiva será retrognática.
blemas de Clase III. La interacción entre los planos sagital Esto lleva al primer método de detección de la displasia
y vertical en el espacio, que se producen de esta manera, vertical, esto es, la medición de la altura facial anterior. Han
hacen importante el considerar cuidadosamente el efecto de de examinarse las dimensiones verticales esqueléticas ante-
la relación vertical en las relaciones sagitales. rior y posterior, y los análisis verticales posteriores no son
Reconocimiento de los problemas esqueléticos fáciles. Aún no se ha encontrado un buen método para
verticales.  La clasificación de Angle centró la atención establecer estándares verticales posteriores.
cefalométrica en el plano anteroposterior del espacio y Otro método para evaluar las proporciones verticales se
desvió la atención del plano vertical. Ha supuesto un gran basa en la convergencia o paralelismo del plano mandibular,
esfuerzo corregir este énfasis desproporcionado en el el plano oclusal y el plano palatino, como sugirió Sassouni83
plano anteroposterior a expensas del vertical, a pesar de (fig. 1-24). Si estos tres planos convergen con exactitud y
lo cual los estándares cefalométricos para las relaciones se encuentran en un punto que está por detrás de la cara,
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 39

las dimensiones verticales posteriores son relativamente más molares superiores, mientras que las raíces que están por
pequeñas que las verticales anteriores, lo cual da lugar a encima de la altura de dicha bóveda palatina podrían repre-
una tendencia esquelética a la mordida abierta anterior, que sentar una deficiencia en el desarrollo vertical.
actualmente se denomina, de manera rutinaria, «mordida Si los dientes anteriores contactan y los posteriores no,
abierta esquelética». Esto implica también una rama corta existe, por definición, una mordida abierta posterior, que
y un ángulo goníaco obtuso, aunque estas características no casi siempre está relacionada con un fallo en el desarrollo
tienen por qué estar presentes necesariamente. La tendencia dentoalveolar de una o las dos arcadas. Si existe infra­
a la mordida abierta se acentúa si el plano palatino está oclusión de los dientes posteriores, el ortodoncista debe
inclinado hacia arriba anteriormente y hacia abajo poste- valorar la posibilidad de un fallo primario de la erupción
riormente, situación que se observa con la suficiente fre- (FPE)85–87, que a día de hoy no tiene tratamiento ortodón-
cuencia como para demostrar que los problemas es­queléticos cico ni quirúrgico. El FPE se caracteriza por un fallo en la
que tienen mordida abierta no tienen una causa exclusiva- erupción no sindrómico de los dientes permanentes en
mente mandibular. Por otra parte, los planos palatino, oclusal ausencia de una obstrucción mecánica. Las características
y mandibular, que discurren casi paralelos, llevan a una distintivas de esta situación son: 1) infraoclusión de los
tendencia esquelética a la sobremordida anterior. Los indi- dientes afectados, 2) maloclusión de mordida abierta pos-
viduos que presentan esta situación tienden a tener una terior muy marcada que acompaña a un crecimiento facial
rama larga y un ángulo goníaco casi recto. El análisis cefa- vertical normal y 3) imposibilidad de mover ortodóncica-
lométrico de Wits84 reconoce que la relación de la inclina- mente los dientes afectados.
ción anteroposterior (cabeceo) del plano oclusal respecto al Si los dientes anteriores no están presentes y el desarro-
maxilar y la mandíbula ofrece una valiosa información llo dental vertical posterior es deficiente, el resultado será
acerca de la relación sagital entre los maxilares. un cierre excesivo de la mandíbula, que puede establecerse
En ninguna parte se ve mejor la interacción entre los evaluando las proporciones anteriores y comprobando la
factores sagitales y verticales que en una persona que tenga posición en reposo de la mandíbula.
una rama corta, un ángulo del plano mandibular inclinado
y convergente y una maloclusión de Clase II que incluya Elaboración de las prioridades
elementos verdaderos como la deficiencia mandibular rela- y registros suplementarios
tiva. A ese paciente se le puede incluir en el grupo de la
maloclusión de Clase II, pero el problema suele ser más Existen cuatro decisiones fundamentales en ortodoncia
vertical que horizontal. A medida que estos pacientes llegan con respecto a la planificación del tratamiento, muy rela-
a la edad adulta, incluso la corrección quirúrgica puede ser cionadas con la gravedad y complejidad de la situación
muy difícil y existe gran tendencia a la recidiva. La interac- ortodóncica:
ción entre los problemas sagitales y verticales se extiende a
la interacción entre estos factores y la estructura de la base 1. ¿Serán necesarias extracciones para resolver el apiña-
del cráneo. miento o para camuflar una discrepancia esquelética
Reconocimiento de los problemas dentales vertica­ subyacente?
les.  Los problemas dentales verticales se refieren a la infra 2. ¿Será necesario realizar ortopedia dentofacial y/o anclaje
o supraerupción de los dientes con respecto a su propio esquelético para corregir una desviación morfológica
hueso de soporte. Un ejemplo habitual es la supraerupción respecto del ideal teórico importante ?
de los incisivos mandibulares, que en la mayoría de los casos 3. ¿Será necesaria la reposición quirúrgica de uno o ambos
suele ser concomitante con una maloclusión de Clase II. Los maxilares para conseguir los objetivos anatómicos y
incisivos inferiores siguen erupcionando, sobrepasando a estéticos del tratamiento?
los incisivos superiores posicionados anteriormente, y suelen 4. ¿Serán necesarios tratamientos interdisciplinarios o mul-
tocar el paladar. Si no existen desproporciones esqueléticas tidisciplinarios para tratar las necesidades de salud oral
verticales, este fenómeno se observará como un aumento de y aspecto del paciente?
la distancia entre el ápice radicular de los incisivos mandi-
bulares y el borde inferior de la mandíbula. Las respuestas a estas preguntas determinarán la compleji-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

De manera similar, la infraerupción de los incisivos de dad del proceso de toma de decisiones en ortodoncia.
una u otra arcada puede provocar una mordida abierta. Esto Cuanto más complejo sea el problema, mayor será la pro-
se observa cefalométricamente como una disminución en la babilidad de necesitar imágenes adicionales y ensayos clí­
distancia entre el incisivo y los planos mandibular o pala- nicos antes de tomar una decisión definitiva sobre el
tino. En conjunto, al juzgar estos factores han de tenerse en tratamiento. Por ejemplo, una situación ortodóncica carac-
cuenta las proporciones debido a que la supraerupción de terizada por una oclusión normal pero con apiñamientos o
los dientes posteriores es también un factor a considerar en diastemas maxilares y mandibulares leves no requiere más
las mordidas abiertas. De gran ayuda para esta evaluación registros adicionales que fotografías y una radiografía
puede ser observar la relación entre las raíces de los molares panorámica. En el otro extremo, un problema grave de
superiores y la altura de la bóveda palatina, que se aprecia Clase II o Clase III esquelética que requiera corrección
con facilidad en la cefalometría. Los ápices radiculares de quirúrgica necesitará, probablemente, muchos registros
los molares superiores de un adulto deben estar 2-3 mm por suplementarios, entre ellos una TCHC.
debajo de la altura de la bóveda palatina. Las distancias Uno de los objetivos del examen clínico es determinar
mayores podrían representar algo de supraerupción de los qué registros adicionales son necesarios para completar la
40 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

base de datos. Hasta hace no mucho tiempo se acostum- dos secuencialmente muestran detalles de los cambios en la
braba a tomar «registros ortodóncicos completos» en todos oclusión. Esto es cierto para adultos, pero no para niños y
los casos de ortodoncia. En la actualidad existen sólo tres adolescentes, que representan la mayoría de los pacientes
registros que se consideran requisitos mínimos para esta- de ortodoncia. Por esta razón, los modelos montados como
blecer una base de datos ortodóncica: fotografías faciales e parte de la base de datos ortodóncicos se realizan princi-
intraorales, una radiografía panorámica y, para los pacien- palmente en adultos que tienen una discrepancia relación
tes con una desproporción entre los maxilares, una tele- céntrica /oclusión céntrica importante y que serán someti-
rradiografía lateral. El estándar actual con respecto a los dos a un tratamiento restaurador además de ortodóncico,
registros es individualizar los registros suplementarios en o a una cirugía maxilar que modifique las dimensiones
función de la naturaleza de la situación ortodóncica del verticales.
paciente y de los requisitos del clínico para tomar decisiones Telerradiografías laterales y cefalometrías.  Una pre-
prudentes e informadas con respecto al tratamiento. gunta importante es si es necesaria una telerradiografía
Los registros suplementarios se clasifican en tres categorías: lateral de cráneo y cefalometrías. Con frecuencia, las pro-
Modelos dentales.  Hasta hace poco tiempo, a los pacien- porciones faciales y de los maxilares se ven claramente en
tes de ortodoncia se les tomaban impresiones dentales de el examen clínico, de manera que se le puede hablar al
manera rutinaria, se vaciaban en escayola piedra y se recor- paciente acerca de las relaciones maxilares y dentolabiales.
taban y pulían cuidadosamente para convertirse en una ¿Por qué es deseable, entonces, hacer cefalometrías? Aunque
parte importante de los registros del paciente. A lo largo de un diagnóstico adecuado pueda no necesitarlo, es imposible
años de práctica los ortodoncistas terminaban con miles evaluar el progreso del tratamiento para pacientes cuyas
de modelos de escayola que se convertían en un problema de relaciones maxilares o posiciones incisales cambien durante
almacenaje y manejo. dicho tratamiento sin superponer los trazados cefalométri-
Esto ha cambiado en tres sentidos: cos. Por esta razón, muchos pacientes se benefician de la
mejoría potencial en la calidad del tratamiento proporcio-
1. Para los pacientes con problemas sencillos, los modelos nado si se toma una telerradiografía lateral y se realizan
pueden sustituirse por fotografías digitales de alta calidad. cefalometrías antes del mismo.
2. Para casos más complejos, los modelos de escayola se Otras radiografías: imágenes tridimensionales.  Las
están sustituyendo por modelos virtuales creados a partir cefalometrías de las radiografías posteroanteriores (fronta-
de escaneados láser de las impresiones dentales o los les) no pueden superponerse tan exactamente como las
modelos. Estos modelos o impresiones se pueden rotar en cefalometrías de las telerradiografías laterales y se realizan
una pantalla de ordenador, lo cual permite obtener imá- como registros diagnósticos suplementarios principalmen­
genes de la dentición desde cualquier ángulo (como sucede te para pacientes con asimetría facial o una compresión
con los modelos físicos) y se pueden realizar mediciones maxilar marcada. Las radiografías de ATM no suelen estar
de una manera más exacta en la pantalla del ordenador indicadas. Para pacientes con problemas de ATM, las imá-
que sobre el modelo dental21. Los usos fundamentales de genes de resonancia magnética (RM) son más útiles, y si
los modelos dentales son comprobar el espacio necesario son necesarias imágenes radiográficas de una o ambas
frente al disponible en los pacientes de dentición mixta y articulaciones, las imágenes tomográficas proporcionan
evaluar la compatibilidad de los tamaños dentales (análi- mucha más información que las radiografías estándar de
sis de Bolton)88. Todo esto se realiza más rápida y fácil- las ATM.
mente utilizando modelos virtuales. En medicina se han utilizado durante muchos años las
3. Actualmente suelen eliminarse los modelos postrata- imágenes tridimensionales creadas por la tomografía com-
miento por el hecho de que, incluso para los casos com- putarizada (TC), pero no se han usado para evaluar a pa­
plejos, los modelos son muy útiles para el diagnóstico y cientes ortodóncicos hasta hace poco por dos razones: la
menos útiles para evaluar los resultados del tratamiento. dosis de radiación y el coste. La aparición de la TCHC de
Las fotografías digitales proporcionan mucha, si no la cabeza ha reducido tanto la radiación como el coste hasta
toda, la información necesaria para comparar la alinea- el punto que la TCHC sí es práctica para los pacientes que
ción y la oclusión pre y postratamiento. se beneficiarían de ella. A pesar de que puede tratarse de una
herramienta clínica útil, muchas de sus aplicaciones actuales
Los modelos montados en el articulador siguen siendo se orientan a la investigación y la enseñanza y aún no tienen
importantes para planificar un tratamiento restaurador y aplicación clínica. Se remite al lector a los capítulos 4 y 20
prostodóncico complejo. ¿Cuándo debe el ortodoncista de este texto para profundizar más en el estado actual del
transferir los modelos con un arco facial y montarlos en el arte y futuro de estas tecnologías tridimensionales.
articulador? Éste ha sido un tema controvertido durante
años y algunos clínicos insisten en que es necesario montar Resumen del diagnóstico ortodóncico
los modelos de todos los pacientes de ortodoncia, mientras
que la mayoría rechazan este punto de vista y montan El diagnóstico ortodóncico comienza con una base de datos
modelos sólo ocasionalmente. adecuada derivada de tres fuentes: 1) datos del cuestionario
El problema de los modelos montados en el articulador y la entrevista que consta de una historia médica, dental y
en ortodoncia es la asunción de que la distancia desde la psicosocial; 2) examen clínico que incluye una clasificación
dentición a las ATM sigue siendo la misma en dos momen- preliminar de los rasgos dentofaciales, y 3) registros orto-
tos temporales diferentes, de manera que modelos monta- dóncicos. Una vez construida la base de datos, la elaboración
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 41

de una lista de problemas (esbozados de la forma más bles. En este ejemplo, la expansión maxilar para corregir la
exacta y concisa posible) sirve como diagnóstico. La plani- mordida cruzada puede aumentar la altura facial vertical,
ficación terapéutica es el elemento de conexión entre el lo cual, a su vez, podría exacerbar la mordida abierta ante-
diagnóstico y el tratamiento, en el que el ortodoncista esta- rior. Esto es lo que se conoce como interacción y está bien
blece un «anteproyecto» o plan de trabajo para resolver los demostrado en el caso clínico 1-2 (v. fig. 1-28). El tipo de
problemas. interacción aquí descrito sería considerado desfavorable.
El proceso de toma de decisiones en ortodoncia requiere Una circunstancia mucho más agradable es corregir un pro-
más que un etiquetado abreviado del problema y que el blema y encauzar otro de la lista. La razón para incluir a
nombre de un «aparato regulador» para su corrección. los problemas en las mismas cinco categorías que las cinco
Esperamos que el lector se convenza de que el diagnóstico características necesarias para describir cualquier situación
ortodóncico no es simplemente realizar una clasificación ortodóncica es aportar orden al proceso.
y que la planificación terapéutica no es solamente diseñar Establecer prioridades en las listas de problemas requiere
un aparato. Con demasiada frecuencia los ortodoncistas considerar la extensión de la desviación de un ideal teórico,
ofrecen, por ejemplo, diagnóstico: Clase II, División 1; la dificultad relativa del tratamiento que podría encontrarse
planificación terapéutica: Damon. Este tipo de atajos fun- al corregir el problema y la prioridad que el paciente o los
ciona satisfactoriamente en un gran número de pacientes en padres dan a dicha característica. Se empieza generando
la práctica, pero no sirve en pacientes con situaciones orto- posibles planes de tratamiento tentativos para pacientes
dóncicas complejas. El «diagnóstico» de este ejemplo no individuales, empezando por el problema más grave o difícil
describe adecuadamente la naturaleza del problema y el y terminando por el menos grave. Llevar a cabo un abordaje
nombre de un aparato no es el sustituto de una estrategia «problema individual-planificación individual» antes de
de tratamiento detallada. Presentamos aquí un método de hacer una síntesis final que lleve a un plan de tratamiento
observación del paciente y su situación ortodóncica de tal integrado presenta dos ventajas importantes. La primera es
manera que pueden tomarse decisiones terapéuticas racio- que existen menos probabilidades de rechazar una posibili-
nales y apropiadas. dad de tratamiento demasiado pronto o no pensar siquiera
Por ejemplo, si, como en el caso anterior, el problema es en ella. La segunda, incluso más importante, es que este
una relación molar de Clase II con una base dental y esque- abordaje le permite al ortodoncista mantener varios pro-
lética, esta observación es una de las prioridades en el blemas del paciente en perspectiva, así como su prioridad
problema y, por ello, parte del diagnóstico. Una de las con respecto al tratamiento. La razón para ordenar los
alternativas terapéuticas para tratar el problema en un problemas según su prioridad es que, ya que siempre es
paciente en crecimiento sería «frenando» el crecimiento necesario realizar alguna concesión en el plan de trata-
maxilar. Por eso, el plan de tratamiento podría ser la apli- miento, es importante favorecer a los factores más relevan-
cación de fuerzas ortopédicas en el maxilar a través de los tes sacrificando los menos importantes. Con nuestro objetivo
molares; la fuerza debería aplicarse mejor en sentido pos- de conseguir la oclusión ideal teórica, como ortodoncistas
terior y superior. Esto constituiría las consideraciones bio- en ocasiones pasamos por alto el «motivo principal» del
mecánicas. La mecanoterapia podría ser un anclaje paciente debido a nuestra fijación en cómo ocluyen los
extraoral de «tiro alto» o un anclaje esquelético que cumpla dientes; debemos satisfacer nuestros deseos, pero también
estos objetivos biomecánicos. En resumen, una vez identifi- los del paciente.
cado el problema se considera una solución al mismo (es Un plan de tratamiento tentativo es un simple abordaje
decir, se establece una planificación terapéutica y a conti- racional para corregir el problema. Ha de enfatizarse que
nuación se selecciona una mecanoterapia para cumplir los el plan de tratamiento tentativo es la estrategia general de
requisitos biomecánicos). Esto es lo que se conoce como tratamiento, como las extracciones dentales, la ortopedia,
abordaje orientado al problema en el proceso de toma de la ortodoncia junto con cirugía, la ortodoncia funcional o
decisiones ortodóncicas. el control de la erupción dental. Es entonces cuando la
estrategia de tratamiento se traslada a términos biomecá­
Plan De Tratamiento nicos y se prescribe una mecanoterapia específica.
Como ejemplo, podemos hablar de los registros del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Abordaje orientado al problema paciente del caso clínico 1-2. El apiñamiento, y la preocu-
pación del paciente sobre él, le dan al problema del alinea-
Priorización y opciones de tratamiento.  Una vez esta- miento una prioridad alta. Inmediatamente se sugieren
blecida una lista de problemas concisa, el ortodoncista debe posibles planes de tratamiento mediante este listado de pro-
considerar la interacción entre éstos y sus soluciones poten- blemas: extracción de un diente en todos los cuadrantes
ciales debido a que todos los factores deben integrarse en para resolver el apiñamiento, o reducir las anchuras mesio-
un plan de tratamiento unificado. Los problemas se separan distales de los dientes maxilares, o un patrón de extraccio-
en una lista priorizada de problemas, que hay que volver a nes asimétricas para tratar la discrepancia en el tamaño de
reunir para considerar el impacto de uno en el otro. los dientes. En este ejemplo debería quedar claro que se
Por ejemplo, si dos de los problemas de un paciente son requiere un sistema de fuerzas complejo y aparatos multi-
la compresión maxilar con mordida cruzada palatina brackets para llevar a cabo esta planificación terapéutica.
maxilar bilateral y una altura vertical excesiva de la cara Obviamente, antes de escribir un plan de tratamiento global
acompañada de mordida abierta anterior, las soluciones han de considerarse los problemas restantes, sus interaccio-
potenciales a estos dos problemas pueden no ser compati- nes y las posibles soluciones.
42 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Dependiendo de la compatibilidad o incompatibilidad diendo de la posición de los incisivos inferiores, puede


relativa de los posibles planes de tratamiento (interacciones) tolerarse un ligero avance dentro de los límites de su tejido
y de cualquier compromiso necesario basado en el potencial óseo de soporte y de su tejido blando. En la zona de los
para la corrección total del problema (modificabilidad tera- premolares se tolera una expansión lateral mayor que en la
péutica), los posibles planes de tratamiento se sintetizan en región molar (fig. 1-25).
un plan de tratamiento unificado. El modo de hacerlo es En tercer lugar, una expansión importante de la arcada
examinando las posibles soluciones al problema más grave dental, en particular en dirección anterior, puede influir
y seleccionando la que le permite obtener al paciente el adversamente en el aspecto de la cara. No es cierto que la
mayor beneficio con el menor impacto en los otros pro- expansión de la arcada cree siempre un resultado terapéu-
blemas. Este proceso se repite para cada uno de los pro- tico más estético. Es raro que una cara ya de por sí conve­
blemas, intentando maximizar el beneficio para el paciente xa y que se ha vuelto más convexa como resultado de un
en cada fase hasta que se consigue un abordaje detallado, tratamiento ortodóncico resulte más atractiva. Lo mismo
incluyendo la mecanoterapia. Si al resolver un problema se puede decirse de una cara cóncava. La retrusión ortodón-
empeora otro y es necesario realizar alguna concesión, la cica de los dientes puede hacer el perfil más cóncavo, y no
decisión se toma sobre la base dual de maximizar el coste- parece que ello vaya a beneficiar estéticamente al paciente.
beneficio y resolver, si es posible, primero el problema más Por ello, la regla general con respecto al perfil es «el prin-
grave. cipio de los opuestos». Si un perfil es convexo, se conside-
rará si hacerlo menos convexo mejorará el aspecto facial;
¿Extraer o no extraer? si por el contrario es cóncavo, se considerará si hacerlo
menos cóncavo supondrá una mejoría.
La consideración principal en esta importante decisión está Reposicionamiento de los incisivos para el camuflaje.  El
relacionada con el tratamiento del apiñamiento/protrusión cambio en la posición de los dientes anteriores para com-
(que pueden considerare dos aspectos de la misma situa- pensar una desproporción esquelética subyacente recibe el
ción) y la posibilidad de camuflaje de los problemas esque- nombre de «camuflaje de la discrepancia esquelética». En
léticos. desproporciones esqueléticas menores, casi siempre tiene
Apiñamiento/protrusión.  Si un paciente se presenta con más sentido camuflar la discrepancia moviendo los dientes
un apiñamiento grave, incisivos maxilares y mandibulares que recurrir a la cirugía ortognática. Por otra parte, si una
muy proinclinados, una convexidad facial marcada y una desproporción esquelética mayor va acompañada de un
gran protrusión labial, es obvio que la mejor estrategia desequilibrio facial importante, existe un límite en la cantidad
para resolver el problema es la extracción de los premola- que puede camuflarse sólo con ortodoncia. Este aspecto era
res para aliviar el apiñamiento y retraer los dientes ante- el que provocaba que los ortodoncistas rechazaran la pres-
riores. Por desgracia, la mayoría de los pacientes no cripción dogmática de Angle en contra de las extracciones
presentan esta situación tan clara, por lo que el debate
entre la extracción y la expansión lleva planteándose desde
hace más de 100 años89. Para entender mejor las bases del
debate han de considerarse los pros y contras de la expan-
sión de la arcada dental.
Existen tres razones por las que un ortodoncista, en
circunstancias normales, no puede expandir significativa-
mente las arcadas dentales. En primer lugar, los tejidos que
cubren las superficies vestibulares de los dientes no suelen
permitir que éstos se muevan a una posición más vestibular.
El hueso tiende a reabsorberse verticalmente o, si las raíces
se mueven hacia fuera por delante del resto del diente, se
produce una fenestración o dehiscencia de la placa cortical
labial. Si se produce una dehiscencia, la encía puede sufrir
una recesión en dicha área posteriormente.
La segunda razón por la que el ortodoncista está limi-
tado en la cantidad de expansión de las arcadas que puede
realizar es que los dientes estarán inestables si se mueven
labial o bucalmente «fuera de sus bases óseas»90,91 y a Figura 1-25  La cantidad de expansión dental que puede conse-
posiciones en las que no se puede mantener el equilibrio del guirse con seguridad mediante el tratamiento ortodóncico está rela-
tejido blando. Las anchuras intermolares y la intercanina cionada con tres factores fundamentales: 1, estabilidad determinada
especialmente han de mantenerse, en su mayor parte, cerca fundamentalmente por los tejidos blandos; 2, aspecto, en particular
de sus dimensiones originales durante y después del trata- con respecto al perfil, y 3, el periodonto, en concreto la tabla de hueso
miento, a pesar de que no es posible predecir la estabilidad cortical labial y la cantidad de encía insertada en las superficies vestibu-
lares de las raíces dentales. Estas limitaciones hacen inviable mover los
de la arcada sólo en función de las dimensiones de la dientes mandibulares facialmente más de 2-3 mm. Moverlos más
misma92,93 (v. cap. 27). El análisis de la experiencia clínica podría provocar inestabilidad, cambios faciales desfavorables y secuelas
sugiere que la expansión de la anchura intercanina mandi- periodontales indeseables. Evidentemente, siempre hay excepciones a
bular crea inestabilidad en los incisivos inferiores. Depen- cada regla.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 43

dentales y la que llevó finalmente al desarrollo de la cirugía del procesamiento de imágenes por ordenador y los algorit-
ortognática. mos que representan los cambios en los tejidos blandos
Tweed reconoció la importancia de la posición del inci- debido a los que se producen en los tejidos duros subyacen-
sivo mandibular con respecto al hueso basal y a la cara, lo tes, el ortodoncista puede predecir con mayor exactitud el
que le llevó a reintroducir las extracciones en la ortodoncia. resultado potencial de crecimiento, en particular desde el
Incluso antes de que la cefalometría se convirtiera en una punto de vista del perfil. Una ventaja fundamental del uso
herramienta clínica para los ortodoncistas, Tweed94 se dio del procesamiento de imágenes por ordenador de esta
cuenta de que existía una relación importante entre el manera es que se le puede mostrar al paciente la imagen de
ángulo incisomandibular (AIM) y el ángulo del plano man- una manera interactiva (v. caso clínico 1-2). Se ha demos-
dibular (APM). Cuanto más inclinado esté el plano mandi- trado que la autoimagen del paciente quirúrgico suele ser
bular, más prominentes se vuelven los incisivos mandibula- mejor después del tratamiento si se le ha mostrado este tipo
res. Por ello, la retrusión de los incisivos mandibulares pue- de predicción antes de la cirugía97.
de ser importante tanto para la estética facial como para la Para satisfacer los criterios de «mejorar el aspecto den-
estabilidad de los dientes. Si los dientes mandibulares están tofacial y conseguir una estabilidad razonable», debe con-
apiñados y muy hacia delante, han de tenerse en conside­ siderarse con frecuencia la extracción de dientes. Case
ración estos dos factores a la hora de establecer la planifica­ observó que, independientemente de lo irregulares que sean
ción terapéutica. los dientes (apiñados, malalineados o malposicionados),
Al realizar las distintas opciones de tratamiento durante siempre podrán colocarse en sus respectivos lugares en la
la planificación terapéutica, una decisión clave es esta- arcada y en oclusión normal, por lo que, teniendo en cuenta
blecer un objetivo sobre la posición anteroposterior de los las relaciones de los dientes entre sí, ninguna malposición
incisivos después del tratamiento. Si los incisivos no pro- debe tomarse como base para practicar extracciones. La
porcionan un soporte suficiente a los labios y éste es el única excusa para la extracción de dientes sanos debe ser
problema fundamental, habría que proinclinarlos, pero ha que es desaconsejable o imposible corregir sus posiciones
de reconocerse que la salud periodontal se convierte de esa manera sin producir protrusión facial89.
entonces en una consideración importante y ha de ser Lo único que añadiríamos a la afirmación de Case es que,
necesaria una retención permanente. Si los incisivos están en algunos casos, el alineamiento de dientes malposiciona-
demasiado protruidos, de manera que los labios están dos sin extracciones podría influir marcadamente en la
separados en reposo, la retrusión requerida se define estabilidad de la dentadura. Por desgracia, aún no hemos
mediante el grado en que hay que retruirlos: retrusión aprendido en cuántos casos de expansión podremos decir
mínima, moderada y máxima. Esto define la cantidad de con seguridad que serán estables (en comparación con la
espacio de extracción necesario para la retrusión de los estabilidad de los mismos casos tratados con extracciones)
dientes anteriores. Los problemas de retrusión mínima son a largo plazo.
aquéllos en los que se necesita sólo una parte del espacio Si aceptamos el aspecto y la estabilidad como criterios
de extracción en las dos arcadas para la retrusión. Los válidos para la extracción en ortodoncia, ¿con cuánta exac-
problemas moderados de retrusión requieren sólo parte titud podemos determinar a priori en un niño cómo será su
del espacio mandibular pero la mayor parte del espacio cara cuando sea adulto y cómo será su nuevo entorno
maxilar. Los problemas de retrusión máxima requieren funcional después del tratamiento? Tweed dio parte de la
todo el espacio de extracción en las dos arcadas para respuesta, pero con una interpretación incompleta. Observó
poder retruir los incisivos. En ocasiones, es necesario que un grupo de pacientes que habían sido tratados sin
definir los requisitos de retrusión para cada arcada de extracciones mostraban una mayor tendencia al colapso
manera separada. Los requisitos de retrusión influyen, en dental. Estas denticiones habían sido expandidas durante el
gran medida, en la decisión con respecto a qué dientes tratamiento, por lo que Tweed pensó, acertadamente, que
extraer y si se necesita anclaje esquelético. en estos casos existía una mayor tendencia a la compresión
En el pasado, un método para representar bidimensio- de las arcadas que a un crecimiento ligero (expansión). En
nalmente (sagital y verticalmente) los objetivos del trata- estas circunstancias, les extrajo dientes a estos pacientes y
miento era simulando los cambios esqueléticos y dentales cerró espacios habiendo determinado terapéuticamente que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

propuestos en el trazado cefalométrico y estimando los estaban más indicadas las extracciones que la expansión.
cambios en los tejidos blandos de la cara. Este abordaje dio En estos mismos pacientes, Tweed también determinó
lugar al objetivo visual de tratamiento (OVT) o «antepro- terapéuticamente que la expansión con volcamiento hacia
yecto» que se llevaría a cabo con la mecanoterapia ade- delante de las arcadas dentales había estropeado sus perfiles.
cuada. Esto era particularmente eficaz en la planificación Tras el retratamiento con extracciones, siguiendo las direc-
terapéutica de pacientes que ya no están en crecimiento trices de Tweed, los perfiles de estos pacientes habían mejo-
(adultos) y para planificar un tratamiento quirúrgico. Era y rado mucho. No siempre se puede tomar la decisión sobre
es, en cierto modo, más difícil de conseguir en el paciente realizar extracciones a priori. ¿En cuántos casos en los que
en crecimiento debido a las limitaciones para predecir el se han extraído dientes el aspecto facial ha sido menos
crecimiento, lo cual no disminuye la importancia de intentar favorecedor después del tratamiento? No siempre se puede
adoptar este tipo de pensamiento a la hora de realizar la predecir cómo quedarán el perfil y la cara después de extraer
planificación terapéutica. Ha de destacarse el trabajo origi- dientes. Existen casos de denticiones mixtas en los que un
nal de Ricketts95 y Walker96 utilizando el ordenador para ortodoncista ha realizado extracciones seriadas para des-
simular el crecimiento. A pesar de ello, con el uso actual cubrir posteriormente que se ha creado espacio suficiente,
44 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

por encima y debajo del espacio de extracción, para todos de ello, al ser la tendencia media de crecimiento facial más
los dientes permanentes. o menos constante, el ideal sirve aún como una forma
En ortodoncia tendemos a ser extremos en nuestros adecuada de caracterizar el patrón de crecimiento facial
criterios con respecto a las extracciones. Hubo una época global.
en la que extraer era un pecado en cualquier caso y, poco La mecanoterapia necesaria para cumplir los objetivos
después, casi todos los casos de apiñamientos se convir- del tratamiento ortodóncico en los adultos se sitúa en un
tieron en casos de extracción. Durante unos cuantos contexto de relaciones maxilares invariables, mientras que
años, los ortodoncistas consideraron que existían sólo en niños en crecimiento el ortodoncista debe considerar los
unos pocos casos «límite» en los que la decisión sobre si cambios que se producen como resultado del crecimiento
extraer o no extraer era difícil. No está establecido, pero así como los producidos por el tratamiento. La predicción
se cree que la categoría «límite» probablemente abarca del crecimiento introduce otra incertidumbre en el procedi-
más casos de los que sospechamos. Al final, el crecimiento miento diagnóstico. Aún no se conocen los factores de
de varias estructuras (tejidos blandos, nariz, mentón) control para el crecimiento esquelético y de los tejidos
influye en el aspecto facial, que, en este momento, no blandos, por lo que no sorprende que la predicción del
podemos gobernar ni predecir. La estabilidad de la den- crecimiento sea tan incierta cuando los mecanismos subya-
tadura depende de factores que conocemos poco y sobre centes y los determinantes del crecimiento facial siguen sin
los que apenas tenemos control. Si no conocemos la causa estar claros. A pesar de ello, la valoración de la madurez
de la maloclusión, a menos que descubramos los factores esquelética mediante el análisis del desarrollo vertebral
etiológicos por casualidad, existen motivos para esperar cervical ha sustituido a las radiografías de muñeca para
una «recuperación fisiológica» (recidiva). Además, el establecer los estadios de maduración esquelética de los
aspecto del diagnóstico que tiene más relación con la pacientes ortodóncicos100 (v. cap. 8).
estabilidad posretención es la determinación de la causa Aplicaciones del anclaje esquelético.  No existe otro
de la maloclusión. principio más fundamental en ortodoncia que el del anclaje.
La tercera ley de Newton establece que para cada acción
Factores en la evaluación existe otra reacción igual y opuesta. Esta ley sigue siendo
de las opciones de tratamiento la base de todos los movimientos ortodóncicos. Mover un
diente eficazmente requiere un punto de fijación más o
Evidentemente, las cuestiones críticas al evaluar las posibi- menos estable dentro del sistema de las fuerzas que actúan
lidades de tratamiento giran en torno a la cantidad de en algún punto de la corona del diente a mover. Además,
cambio que es posible y que se ve afectado por las modifi- la unidad de anclaje debe ser capaz de resistir la fuerza sin
caciones a niveles esquelético y dental. moverse. En el capítulo 11 se considera en detalle la bio-
Potencial de crecimiento.  Los ortodoncistas saben desde mecánica del movimiento dental ortodóncico.
hace mucho tiempo que es más fácil tratar a los pacientes La introducción del anclaje esquelético en ortodoncia
con discrepancias esqueléticas subyacentes mientras aún utilizando una fijación (DAT) que se implanta en el hueso
están creciendo. También está claro que se consiguen y es, por ello, incapaz de moverse, ofrece nuevas posibili-
mejores resultados en los tratamientos en pacientes cuyos dades para crear un anclaje absoluto. Esta innovación
patrones de crecimiento facial son favorables. En un patrón abre nuevas posibilidades terapéuticas en ortodoncia y ha
esquelético de Clase II con retrognatia mandibular, un ampliado el marco del movimiento dental ortodóncico.
patrón de crecimiento favorable está representado por una Hasta ahora, los dispositivos ortopédicos como los apa-
mandíbula que crece más hacia delante que hacia abajo. En ratos de expansión palatina rápida han movido tanto los
un patrón esquelético de Clase III, una tendencia de creci- dientes como sus unidades óseas. La expansión palatina
miento favorable para la mandíbula es crecer más hacia con anclaje esquelético puede limitar, en gran medida, un
abajo que hacia delante, preferiblemente con un patrón de movimiento dental indeseado. Esto no implica que se
posterorrotación. Al diseñar los planes de tratamiento, el necesite anclaje esquelético para todas las expansiones
ortodoncista debe tomar en consideración el potencial de palatinas, a pesar de lo cual, en pacientes seleccionados,
crecimiento, llevando a cabo todos los esfuerzos posibles puede ser de gran ayuda. Se ha demostrado que el anclaje
para mejorar el patrón de crecimiento y minimizando todos extraoral con tracción temporal o cervical puede ser sus-
los movimientos dentales que puedan tener un impacto tituido por un anclaje esquelético, siendo la retracción de
desfavorable en el crecimiento facial. los incisivos en pacientes no colaboradores su mayor
Los conceptos de Bjork y Skieller98 relacionados con los beneficio101.
patrones de crecimiento de anterorrotación y posterorrota- Camuflaje frente a cirugía.  A lo largo de casi toda la
ción han mejorado sustancialmente nuestros conocimientos historia de la ortodoncia, un problema límite era si el caso
previos sobre los patrones de crecimiento facial. Con esta podía ser tratado con o sin extracciones. En la actualidad,
información más reciente, no es fiable interpretar los con- límite puede referirse también a un paciente que puede ser
ceptos sobre la «constancia del patrón de crecimiento» de tratado tanto ortodóncicamente con la ayuda de anclaje
Broadbent62 y Brodie99 demasiado literalmente, debido a esquelético como con cirugía ortognática. Con el ancla­
que ahora queda claro que los incrementos del crecimiento ­je esquelético, un ortodoncista tiene mayor capacidad
facial no son necesariamente uniformes en ninguna direc- para camuflar una discrepancia esquelética subyacen­
ción ni proporción. Incluso las vías de erupción de los te  moviendo un mayor número de dientes a distancias
dientes son bastante variables y difíciles de predecir. A pesar mayores en un intento de enmascarar desproporciones
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 45

esqueléticas subyacentes. En el capítulo 12 se describe este Evaluación de la respuesta al tratamiento.  Varios sis-
tema en mayor profundidad. En las situaciones ortodón- temas diagnósticos ortodóncicos proyectan una planifica­
cicas en las que existe una mayor discrepancia en las ción terapéutica rígida a partir de mediciones cefalométricas
proporciones entre los maxilares, la discrepancia esquelé- limitadas y modelos dentales. Esperamos que al ofrecer un
tica puede tratarse mediante la reposición quirúrgica de formato para establecer y analizar la base de datos, creando
éstos. Por desgracia, la cirugía ortognática se lleva a cabo una lista de problemas priorizados y ofreciendo opciones
cada vez menos debido a que las compañías aseguradoras de tratamiento tentativas para cada problema, no hayamos
relacionadas con la salud racionan cada vez más el dinero hecho entender que se puede realizar un plan de trata-
destinado a ella. miento definitivo para todos los pacientes utilizando este
Para leer una descripción de los principios básicos de la abordaje. Los sistemas rígidos o planes de tratamiento
ortodoncia quirúrgica véase el capítulo 25 o consulte el definitivos tienen éxito para la mayoría de los pacientes,
libro Contemporary treatment of dentofacial deformity102. pero fracasan en otros. Su dificultad es como la de las
Modificabilidad terapéutica y compromiso.  Moorrees y predicciones meteorológicas de años anteriores que decían
Gron103 denominaron «modificabilidad terapéutica» a la únicamente «lluvia» o «claro». No hay espacio para la
cantidad de corrección ortodóncica que puede conseguirse incertidumbre, y se pedía de inmediato un plan de trata-
de una situación determinada. Cuanto mayor sea el esfuerzo miento definitivo.
para conseguir un cambio pequeño, menor será la modifi- Existen varias fuentes de incertidumbre en las planifica-
cabilidad terapéutica, y viceversa. Ésta es otra forma de ciones terapéuticas ortodóncicas. Una dificultad principal
preguntar cuál es el «óptimo alcanzable» para el paciente. es que generalmente se desconoce la causa de una malo-
Si deseamos comprobar el «óptimo alcanzable» antes del clusión. Dado que éste sea el caso, debe existir cierta incer-
tratamiento, han de definirse objetivos razonables como un tidumbre en la planificación terapéutica para la corrección
punto final del mismo. La valoración de contraindicaciones del problema. A pesar de que un plan de tratamiento orto-
al tratamiento está muy integrada con el concepto de modi- dóncico tiende a ser el mismo, ya sea la maloclusión causada
ficabilidad. Una planificación terapéutica extremadamente por la influencia genética sobre la morfología de los maxi-
estricta puede dar lugar a coronas dentales bien alineadas lares o por las influencias neuromusculares en la posición
pero con graves reabsorciones radiculares, desvitalizaciones de los dientes, la respuesta al tratamiento puede no ser la
o fenestración de la tabla cortical vestibular de hueso. misma. El uso del diagnóstico terapéutico confirma que
Al considerar la modificabilidad terapéutica hay que la causa del problema es desconocida. Por esta razón, se ha
tener en cuenta dos puntos en el tiempo: el primero cuando acordado no utilizar el diagnóstico terapéutico en medicina.
se complete el tratamiento activo y el segundo cuando el A medida que vamos teniendo más información acerca de
paciente ya no lleve ningún aparato de ortodoncia, ni activo la etiología de las maloclusiones deberíamos esforzarnos
ni pasivo. Si los dientes se mueven hacia posiciones ines- también por perfeccionar nuestras capacidades diagnósticas
tables existe una gran posibilidad de recidiva o recuperación en ortodoncia. Por otra parte, es importante reconocer que
fisiológica. El ortodoncista debe decidir si quiere darle al un diagnóstico que no incluya la causa del problema, como
diente un «billete de ida y vuelta». En algunas circunstan- muchos diagnósticos ortodóncicos no hacen, es incompleto
cias la elección puede ser la retención permanente. En cual- y contiene errores. Esto es cierto también con respecto al
quier caso, es muy ventajoso el poder determinar con conocimiento sobre variabilidad potencial de la reacción
exactitud la modificabilidad antes de instituir el tratamiento. tisular de un individuo al movimiento dental ortodóncico
Los objetivos finales del tratamiento deben basarse en parte (v. cap. 9).
en la modificabilidad potencial del problema. Si se sigue Una forma de hacer frente a esa incertidumbre diagnós-
utilizando como base el «ideal imaginario», todo trata- tica es utilizar la respuesta al tratamiento como otro criterio
miento ortodóncico es, en un sentido, un tratamiento de diagnóstico104. Con este procedimiento se realiza un diag-
compromiso. Si no es un compromiso inmediatamente nóstico inicial, con cierta incertidumbre, en cuanto a la
después del tratamiento activo suele ser un compromiso naturaleza del problema. En función de este diagnóstico se
posretención. Por ello, puesto que el compromiso es un elabora una fase inicial de tratamiento específicamente diri-
tema dentro de los másteres, el clínico debe establecer obje- gido y se utiliza la respuesta al mismo para confirmar o
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tivos de tratamiento realistas antes de empezarlo. rechazar el diagnóstico original. Por ejemplo, todos los
La figura 1-8 y los casos recogidos ilustran la síntesis procedimientos interceptivos en ortodoncia son, en reali-
de las opciones de diferentes planes de tratamiento en un dad, ejercicios de diagnóstico terapéutico. Si una deformi-
plan de tratamiento unificado. Para los casos relativa- dad se resuelve con el uso de un aparato con reja lingual
mente sencillos, la secuencia de pensamiento de un orto- para impedir la succión digital, se confirma la sospecha de
doncista experimentado es casi intuitiva y tan rápida que que un hábito es la causa de la mordida abierta. Si la malo-
apenas se notan los pasos individuales. Para los problemas clusión persiste, ha de formularse entonces una nueva hipó-
más complejos el abordaje paso a paso es más evidente y tesis o diagnóstico y establecerse un nuevo plan de  trata­­
ventajoso. miento.
Ningún plan de tratamiento debe considerarse final, en El diagnóstico terapéutico no es un sustituto de los pro-
el sentido de que deben realizarse «correcciones a mitad de cedimientos diagnósticos establecidos, ni debería ser una
tratamiento» dependiendo de la respuesta al mismo, de la excusa para plantear pensamientos poco claros en el diag-
cooperación del paciente, del crecimiento o de cualquier nóstico. Sin embargo, cuando existe incertidumbre, a pesar
factor no previsto. de una cuidadosa evaluación diagnóstica, existe el peligro
46 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

de formular un plan de tratamiento rígido. La evaluación damente después del tratamiento y que la estética facial
sistemática de la respuesta inicial al tratamiento ortodón- mejore espectacularmente.
cico ayuda mucho a hacer diagnósticos y a tomar decisiones No es práctico llevar a cabo un diagnóstico terapéutico
difíciles acerca de planes de tratamiento, especialmente res- en todos los pacientes de ortodoncia. En primer lugar,
pecto a la decisión de extraer o no extraer. Los casos límite, existen muchos casos en los que la decisión sobre las extrac-
en los que debería considerarse la respuesta al tratamiento ciones está clara desde el principio (p. ej., casos de pro-
antes de decidir extraer, son más habituales de lo que trusión dentoalveolar bimaxilar con apiñamiento). En
muchos sistemas diagnósticos indican. Reconocer una ver- segundo lugar, si el diagnóstico terapéutico se llevase hasta
dadera incertidumbre es signo de fuerza, no de debilidad. el extremo, el aumento del tiempo de tratamiento en muchos
Desde este marco de referencia, gran parte del trata- casos convertirá el abordaje en algo no realista. La decisión
miento ortodóncico se basa en un tipo de diagnóstico final en un diagnóstico terapéutico debe llevarse a cabo en
terapéutico. Si un caso se trata con éxito (oclusal y facial- los primeros 6 meses de tratamiento. El aumento en el
mente) sin extracciones y sigue estable, asumimos que se tiempo de tratamiento es mínimo si se toma una decisión
tomó la decisión correcta y que se eliminaron algunas de sobre extracciones dentro de los primeros meses debido a
las causas del problema. Si, por otra parte, el tratamiento que las primeras fases de tratamiento en los casos con y sin
sin extracciones se está llevando a cabo con dificultades, extracciones incluyen los mismos elementos básicos de ali-
está influyendo negativamente en la estética facial o indi- neamiento y nivelación.
cando la posibilidad de que la dentición sea inestable, La figura 1-26 muestra un ejemplo del uso eficaz de un
podemos presumir entonces que las extracciones podrían ensayo terapéutico en un caso límite de extracciones. En
aliviar el problema. Cuando, sobre esa base, se seleccio- este caso la decisión se tomó por dos razones: 1) la preo-
nan casos con extracciones, los resultados proporcionan cupación del paciente sobre el aumento de la protrusión
un éxito más contundente y no sorprende que, en estos labial y la incompetencia, y 2) la preocupación del orto-
casos, los espacios residuales de extracción se cierren rápi- doncista sobre la estabilidad (los incisivos mandibulares

Figura 1-26  La decisión de intentar tratar a esta paciente que está en el límite de las extracciones con un tratamiento
sin extracciones está relacionada con su equilibrio facial aún agradable y una sonrisa atractiva. Durante el tratamiento, la
paciente y sus padres estaban preocupados por lo que veían como cambios desfavorables en su aspecto dentofacial
relacionados con el movimiento de los dientes. El ortodoncista estaba preocupado por la posibilidad de que los dientes
fueran menos estables debido a que se habían ido «fuera del hueso basal» y quizás más allá de los límites de la adapta-
ción de los tejidos blandos. La paciente, sus padres y el ortodoncista coincidieron en extraer los cuatro premolares.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 47

se habían proinclinado significativamente). Debería acep- Conceptualmente, el proceso de pensamiento para tras-
tarse que, en el ámbito de la apariencia, estas decisiones ladar el plan de tratamiento a la mecanoterapia debe lle-
se convierten en juicios sobre el aspecto y, en este caso, varse a cabo como se explica a continuación. Si una
la preocupación de la paciente y los padres sobre el sobremordida fuera atribuible a la erupción inadecuada de
aspecto era un factor fundamental a la hora de determinar los dientes posteriores con una erupción adecuada de los
el plan de tratamiento, y así ha de ser. Ésta será la clave incisivos, el plan racional para un niño en crecimiento
del problema en ortodoncia con la investigación de los sería intentar conseguir una «erupción diferencial». En
resultados ortodóncicos en el futuro. El juicio sobre la otras palabras, a través de la mecanoterapia se debe inten-
calidad del tratamiento será considerablemente más difícil tar inhibir la erupción de los incisivos y acelerar la erup-
de lo que parece a simple vista. A partir de la escasa ción de los dientes posteriores, a menos que esto tenga un
información de que se dispone en la actualidad, parece efecto adverso en la exposición de los dientes anterosupe-
que el punto de vista del ortodoncista sobre la calidad del riores al hablar y al sonreír. La mecanoterapia para con-
resultado difiere considerablemente de la del paciente o seguirlo ha de basarse, por supuesto, en el resto de
los padres105. factores que requieren corrección. Si la mordida profunda
La valoración de la cooperación del paciente con res- fuera el único problema que tiene el paciente, podría ser
pecto a llevar los aparatos y a tener una higiene oral ventajoso utilizar un aparato funcional para conseguir esta
adecuada no debe minimizarse. Nuestros planes de trata- erupción diferencial debido a que estos aparatos están bien
miento en ortodoncia implican siempre algún tipo de diseñados para controlar los movimientos verticales de los
terapia que requiere el esfuerzo del paciente para llevar los dientes en erupción. Dependiendo de la gravedad del pro-
aparatos, por lo que éste es otro factor que debe conside- blema, puede considerarse el anclaje esquelético debido a
rarse únicamente mediante la instauración del tratamiento. que los DAT son adecuados para tratar problemas verti-
El diagnóstico terapéutico permite la selección posterior de cales. La elección de la mecanoterapia debería ser un
un aparato sin cooperación tipo anclaje esquelético. Si la enfoque totalmente racional dirigido a llevar a cabo el
higiene oral no es buena aumentan las posibilidades de plan de tratamiento y conseguir los objetivos del mismo.
descalcificación. En ocasiones es reconfortante ser capaz La mecanoterapia óptima debería ser meramente un reflejo
de disminuir los objetivos del tratamiento y reducir el biomecánico lógico del plan de tratamiento para tratar
tiempo del mismo. cada problema de la lista.
A pesar de estas limitaciones reales en el diagnóstico Si uno de los problemas sagitales es el prognatismo
ortodóncico, es posible establecer desde el principio un plan maxilar en un niño en crecimiento, la planificación terapéu-
de tratamiento definitivo y razonable para la mayoría de los tica podría consistir en «restringir» el crecimiento maxilar.
pacientes. Se puede decidir aplicar una fuerza ortopédica al maxilar a
Mecanoterapia: el último, pero no menos importante, través de los molares maxilares en una dirección posterior
paso en el tratamiento.  Una vez establecido un plan de y superior; esto constituiría las consideraciones biomecáni-
tratamiento unificado, se ha de considerar la selección del cas. La mecanoterapia puede ser una tracción extraoral de
método o mecanoterapia que corrija mejor los problemas «tiro alto» o un anclaje esquelético para cumplir los obje-
planteados. Los criterios para evaluar el método óptimo de tivos biomecánicos, si ello coincide con los objetivos del
tratamiento son la posible eficacia de este enfoque y la tratamiento. La decisión final con respecto a este tipo espe-
eficiencia del método (es decir, hacer el trabajo con empleo cífico de tracción extraoral de este ejemplo vendría deter-
del menor tiempo y energía posibles por parte del paciente minada tras la sintetización de todas las opciones de planes
y del ortodoncista). Es principalmente desde el punto de de tratamiento propuestos.
vista de la eficiencia por el que casi todos los ortodoncistas
adoptan un sistema de aparatos sencillo como columna Secuencia diagnóstico/planificación
vertebral de su mecanoterapia. A la hora de seleccionar terapéutica: abordajes en uno,
un sistema de aparatos, ha de valorarse la facilidad con la dos o tres pasos
se puede modificar un aparato ante problemas específicos
y la posibilidad de añadir diferentes auxiliares durante el La mayoría de las familias llevan unas vidas más ocupadas
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tratamiento. Los brackets de autoligado pueden ser o no actualmente que antes. Junto con esta existencia, cada vez
más eficaces para conseguir los resultados deseados, pero más frenética, ha aparecido una necesidad cada vez mayor
aún ha de demostrarse su mayor eficiencia en compara- para los pacientes y los padres de hacer malabarismos para
ción con otros aparatos106. No obstante, es importante atender las responsabilidades relacionadas con la familia y
pensar primero en lo que se desea conseguir antes de pensar el trabajo. Se ha convertido más en una regla que en una
en el tipo de modificación que necesita un sistema de apa- excepción en la práctica ortodóncica encontrar a los dos
ratos para alcanzar el resultado deseado. Antes de pensar progenitores muy ocupados laboralmente. Las actividades
en las consideraciones del aparato hay que tener en mente extraescolares de los estudiantes son a menudo tan domi-
los objetivos del tratamiento. En otras palabras, el sistema nantes en sus vidas como las tareas académicas. Por ello,
de aparatos no debe dictar el resultado del tratamiento. cuantas menos citas sean necesarias para empezar la orto-
Existen diferentes sistemas de aparatos ortodóncicos, doncia, la adaptación al tratamiento será más fácil para
muchos de ellos propuestos como la panacea para todas toda la familia. Disminuyendo el número de visitas necesa-
las situaciones ortodóncicas. Han de tomarse estas preten- rias para completar el tratamiento su coste se reduce o, al
siones con precaución. menos, se mantiene, lo que es un beneficio adicional para
48 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

el consumidor. Desde el punto de vista del profesional, adicionales (es decir, impresiones para modelos digitales y
interesa dinamizar la práctica para poder tratar a más unas cefalometrías, junto con tiempo para estudiar más el
pacientes. Si se ve al paciente una sola vez en lugar de dos o caso) para establecer una planificación terapéutica más
tres veces antes de colocar los aparatos disminuyen los costes detallada. En estos casos, una llamada de seguimiento o una
del doctor. Si las labores que han de realizarse en cada en­ visita con los padres suele confirmar, aclarar o modificar el
trevista con un paciente nuevo se comparten con un coor­ plan original. Es sólo en unos pocos casos, como cuando se
dinador del tratamiento, el tiempo empleado por el orto­ está considerando el tratamiento quirúrgico o interdiscipli-
doncista con el paciente y los padres suele reducirse a 20 mi­ nario, cuando aporta muchas ventajas establecer una cita
nutos o menos. con el paciente.
Los ortodoncistas llegaron, intuitivamente, a la con- En la mayoría de las clínicas el coste del tratamiento
clusión de que para una situación ortodóncica rutinaria viene determinado principalmente por la estimación por
no es necesario tomar lo que se solía denominar registros parte del ortodoncista del tiempo de tratamiento, y es el
ortodóncicos para establecer un diagnóstico y un plan coordinador del tratamiento quien se lo presenta al
de tratamiento. La investigación clínica ha demostrado paciente o a sus padres. Existen temas subsidiarios que
que los registros adicionales que van más allá de los puede tratar también en profundidad el coordinador del
modelos de estudio (o fotografías) y una radiografía pa­ tratamiento. Entre estos temas se encuentran la ilustra-
norámica son en gran parte superfluos debido a que no ción de las características del problema utilizando fo­
modifican las conclusiones a las que se llega sin ellos68,69. tografías o la radiografía panorámica del paciente,
Evidentemente, esto no es cierto para los problemas más mostrando ejemplos de los aparatos que se emplearán,
complejos. incluyendo los retenedores, analizando los riesgos del
Teniendo estos factores en mente, ¿qué quiere saber el tratamiento y respondiendo cualquier otra pregunta que
futuro paciente o sus padres sobre la ortodoncia en esta el paciente o los padres puedan plantear. No es raro
primera entrevista? Muchos padres de los futuros pacientes que  el coordinador del tratamiento emplee otros 30 mi­
ortodóncicos en la actualidad también han recibido trata- nutos con el paciente y sus padres después de la cita con
miento ortodóncico, lo que hace que estén mejor informa- el ortodoncista.
dos acerca de la ortodoncia que lo estaban sus padres. Por Para situaciones ortodóncicas complejas es importante
ello, el padre o paciente típico actual querrá saber sólo obtener registros adicionales, como set-ups diagnósticos si
cuatro cosas del ortodoncista una vez terminado el examen se sospecha de discrepancias en el tamaño de los dientes,
clínico: extracciones asimétricas y tratamiento interdisciplinario
con o sin cirugía. En el caso de un paciente con un canino
1. Cuáles son las características más marcadas de la situa- impactado u otra situación que requiera más imágenes
ción ortodóncica, y si el paciente se beneficiará de la puede ser adecuado pedir una TCHC. Una vez obtenidos
ortodoncia con respecto al aspecto, la función o estos registros diagnósticos suplementarios, el ortodoncista
ambos. casi siempre necesita más tiempo para analizar estos datos
2. Qué tipo de aparato será necesario. y consultar con otro especialista previendo un posible tra-
3. Si existirán requisitos especiales, como extracciones, tamiento combinado. Por ello, existen pacientes que se
exposición quirúrgica de dientes impactados, DAT o beneficiarán claramente de los registros adicionales, siendo
cirugía ortognática. imposible establecer un plan de tratamiento definitivo en la
4. Cuánto durará el tratamiento. primera visita del paciente. En estos pacientes es habitual
que sean necesarios dos o tres pasos adicionales tras la
Para aproximadamente el 80% de los pacientes nuevos, en evaluación inicial antes de que el paciente/padres y el orto-
una práctica típica, un ortodoncista puede responder estas doncista lleguen a un acuerdo sobre la mejor manera de
cuatro preguntas, al menos de forma general, después de lo proceder. Como se ha analizado, un ortodoncista experi-
siguiente: mentado debe ser capaz, no obstante, de diseñar las alter-
nativas básicas de tratamiento en la primera cita con el
• Interrogatorio privado por el coordinador del trata- paciente.
miento con respecto a la historia médica y dental del
paciente y su preocupación principal.
• Un examen de fotografías faciales e intraorales y una
Problemas especiales
radiografía panorámica ya obtenidos por el coordinador
en la planificación terapéutica
del tratamiento antes de ver al paciente.
• Entrevista con el paciente y examen clínico con graba- En la parte V de este compendio se tratan las consideracio-
ción de las notas tomadas por el coordinador del trata- nes sobre los tratamientos especializados para pacientes que
miento. requieran cirugía ortognática y/o tratamiento dental inter-
disciplinario. Se anima al lector a que consulte estos capí-
Para las situaciones ortodóncicas más complejas, aunque tulos para completar sus conocimientos acerca de cómo los
las cuestiones básicas sobre el tratamiento pueden respon- principios básicos esbozados en esta capítulo se aplican a
derse después del examen clínico, se necesitan registros problemas más complejos.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 49

Casos Ilustrativos
Caso Paciente con una situación ortodóncica adecuada para el abordaje
Clínico 1-1 del diagnóstico y planificación terapéutica en un paso

Aunque esta paciente fue tratada en la universidad, el caso se comentará • Compensación dental maxilar anterior (retroinclinación de los incisivos
como si hubiera sido vista en una clínica privada. maxilares) mediante el apiñamiento de los dientes anterosuperiores.
5. Relaciones verticales:
Historia de la paciente • Mordida profunda anterior (un 60% de sobremordida).
La paciente A.S. era una niña blanca de 14 años, iraní americana, sana, bien
alimentada y adaptada socialmente que acudió a consulta para una evalua­ Lista de problemas priorizados
ción ortodóncica con la queja fundamental de «dientes torcidos» y «sobre­ • Apiñamiento.
mordida» (se interpretó que así representaba ella su resalte de 4 mm). No • Relación molar de Clase II, resalte excesivo, incidencia sobre el perfil.
tenía historia de caries ni enfermedad periodontal. Sus padres no habían • Exposición ligeramente insuficiente de los dientes anteriores.
sido sometidos a tratamiento ortodóncico, pero el hermano de A.S. había • Sobremordida.
terminado la ortodoncia recientemente, lo que indicaba que la familia tenía • Arcada dental maxilar ligeramente estrecha.
un «índice de calidad (IC) ortodóncico» alto. Soluciones potenciales a los problemas individuales
• Apiñamiento: expansión lateral y anterior de 2 mm.
Registros iniciales • Clase II: restricción del crecimiento del maxilar hacia delante, dista­
El coordinador del tratamiento obtuvo fotografías y una radiografía pa­­ lización de los molares maxilares, ligera proinclinación de los dientes
norámica antes del examen inicial por el ortodoncista (v. fig. 1-27, A y B). mandibulares.
Con estos únicos registros, el ortodoncista pudo llevar a cabo un tipo de • Resalte: intento de redirigir el crecimiento facial, retracción de los
priorización (es decir, determinar si el diagnóstico y el plan de tratamiento dientes maxilares.
en un paso serán apropiados o si se necesitan registros adicionales y • Exposición menor de los incisivos maxilares: intento de favorecer la
planes de tratamiento de múltiples pasos). Una breve revisión de las erupción de los dientes anterosuperiores.
fotografías y la radiografía panorámica le permitió al ortodoncista tomar • Sobremordida: erupción diferencial (es decir, favorecer la erupción de los
las cuatro decisiones fundamentales sobre la planificación terapéutica en dientes posteriores e inhibir la erupción de los dientes anteroinferiores).
ortodoncia, lo cual a su vez determina el número de visitas necesarias • Ligero estrechamiento de la arcada dental maxilar: expansión de la
para un diagnóstico y plan de tratamiento completos: arcada dental maxilar.
1. Extracción frente a no extracción: el apiñamiento y resalte de A.S. eran
insuficientes para indicar la extracción de los premolares. Interacciones y consideraciones riesgo/beneficio
2. Anclaje convencional frente a anclaje esquelético: ninguna de las de las soluciones potenciales
características de la situación ortodóncica de A.S. requería anclaje • Las interacciones de las soluciones potenciales a los problemas prio­
esquelético para su corrección. rizados son todas favorables (es decir, ninguna solución potencial a un
3. Ortodoncia quirúrgica frente a tratamiento no quirúrgico: el aspecto problema influye desfavorablemente en la solución potencial a otro
facial de A.S. no indicaba la necesidad de cambios importantes en sus problema).
relaciones esqueléticas. • El riesgo de la expansión dental es que podría llevar, en último término,
4. Tratamiento interdisciplinario o multidisciplinario: la salud oral general a una inestabilidad.
excelente de A.S. obvió la necesidad de la participación de otros Plan de tratamiento unificado
especialistas dentales en su tratamiento. • Aliviar el apiñamiento con expansión dental.
• Aplicar una tracción dirigida posterior y superiormente en los molares
Examen clínico maxilares y una tracción dirigida anteriormente en la arcada man­
El examen clínico reveló lo siguiente: dibular.
1. Aspecto dentofacial: • Aplicar una fuerza extrusiva en los dientes anterosuperiores y una
• Exposición insuficiente de los incisivos maxilares. fuerza intrusiva en los dientes anteroinferiores.
• Orientación normal de la línea estética de la dentición.
• Perfil convexo y divergente posteriormente que resulta principal­ Mecanoterapia
mente del retrognatismo mandibular. Alternativas
• Labios retrusivos con labio superior fino. • Aparatología fija con tracción extraoral de tiro alto y elásticos de
• Surco mentolabial profundo con una fuerte proyección del Clase II, o
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pogonion. • Una combinación de aparatos fijos y funcionales o un aparato funcio­


2. Alineamiento, forma de la arcada y simetría: nal fijo. (Aunque la maduración esquelética según el índice de madu­
• Deficiencia de 4 mm en el perímetro de la arcada maxilar y de 3 mm ración vertebral cervical100 sugeriría un crecimiento remanente mínimo,
en el perímetro de la arcada mandibular. el efecto dental de un aparato funcional fijo [Herbst], que incluye
• Formas de arcada maxilar y mandibular elípticas con ligera asi­ proinclinación e intrusión de los incisivos mandibulares, sería favorable
metría del segmento anterior maxilar. en la corrección de muchos puntos de la lista de problemas.)
3. Relaciones transversales: • Un retenedor de Hawley maxilar y un retenedor fijo mandibular ce­­
• Anchura y altura medias de la bóveda palatina. mentado de canino a canino.
• Deficiencia maxilar transversal de 2 mm a nivel de los primeros y • En este punto del proceso, el ortodoncista le encarga las siguientes
segundos molares sin mordida cruzada posterior. tareas al coordinador del tratamiento.
• Compensación dental posterior maxilar de la relación de Clase II Aportación de la paciente y sus padres
(coronas inclinadas hacia palatino). Dadas las dos alternativas, la familia expresó su preferencia por un abor­
4. Relaciones anteroposteriores: daje sin colaboración y se le enseñó un aparato de Herbst. Decidieron
• Clase II, División 1 con resalte de 4 mm. conjuntamente utilizar una combinación de aparatos removibles y fijos.

(Continúa)
50 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Caso Paciente con una situación ortodóncica adecuada para el abordaje


Clínic o  1-1 del diagnóstico y planificación terapéutica en un paso (cont.)

Figura 1-27  A, Fotografías pretratamiento. B, Radiografía panorámica pretratamiento. C, Telerradiografía pretrata-


miento. D, Fotografías postratamiento. E, Superposiciones cefalométricas.

Consentimiento informado Registros suplementarios


Se utilizó una modificación del modelo de consentimiento informado de Se realizó una telerradiografía lateral y se tomaron impresiones dentales
la American Association of Orthodontists (AAO) para diseñar las conside­ para confirmar los hallazgos del examen clínico (fig. 1-27, C).
raciones sobre el riesgo/beneficio del tratamiento, incluyendo las consi­
deraciones acerca de la retención. Se analizó la estimación sobre el tiempo
y coste del mismo.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 51

Caso Paciente con una situación ortodóncica adecuada para el abordaje


Clínic o  1-1 del diagnóstico y planificación terapéutica en un paso (cont.)

Plan de tratamiento detallado Evaluación postratamiento


En días posteriores se revisaron los registros suplementarios y se coloca­ El resultado del tratamiento se muestra en la figura 1-27, D y E.
ron en una zona fácilmente accesible dentro del archivo de la paciente la
lista de problemas priorizados, el plan de tratamiento detallado y el
proceso de la mecanoterapia paso a paso.

Figura 1-27, C
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Figura 1-27, d
(Continúa)
52 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Caso Paciente con una situación ortodóncica adecuada para el abordaje


Clínic o  1-1 del diagnóstico y planificación terapéutica en un paso (cont.)

Figura 1-27, e

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje


Clínic o  1-2 del diagnóstico y planificación terapéutica en múltiples pasos

Esta paciente requirió otra cita para los registros suplementarios, que Priorización
incluían técnicas especiales de imagen con vistas al diagnóstico y la pla­ Una breve revisión de las fotografías y la radiografía panorámica le
nificación del tratamiento. Tras procesar los datos adicionales, la paciente y permitieron al ortodoncista emitir los siguientes juicios clínicos preli­
los padres solicitaron una nueva visita con el ortodoncista para discutir las minares:
alternativas de tratamiento. En esta cita, la paciente, sus padres y el 1. El apiñamiento de A.D., a pesar de que el incisivo lateral superior
ortodoncista tomaron juntos una decisión terapéutica. Con un problema derecho estaba bloqueado fuera de la arcada, era insuficiente para
complejo de planificación terapéutica para una paciente y su familia que justificar las extracciones dentales.
no tenían experiencias previas con la ortodoncia, no es factible utilizar el 2. Algunas de las características de la situación ortodóncica de A.D.
proceso de planificación terapéutica en un paso. Aunque esta paciente requerían, posiblemente, cirugía ortognática o anclaje esquelético
fue tratada en la universidad, el caso se comentará como si hubiera sido para resolver por completo los problemas.
vista en una clínica privada.
Historia de la paciente
Examen clínico
La paciente A.D., una niña blanca norteamericana, sana, bien alimentada,
El examen clínico reveló lo siguiente:
físicamente madura y socialmente adaptada de 14 años se presentó para
1. Aspecto dentofacial:
una evaluación ortodóncica con la queja principal de «un espacio entre
• Aspecto dolicofacial con tercio inferior facial largo.
mis dientes frontales superiores» y «el siguiente diente está hacia el techo
• Exposición gingival posterior excesiva.
de mi boca» (lo que se interpreta como la existencia de un incisivo lateral
• Inclinación posterior y hacia abajo (cabeceo) de la línea estética
desplazado hacia palatino). Ninguno de sus padres o hermanos habían
de la dentición.
sido tratados ortodóncicamente, pero A.D. y su hermano habían sido
• Leve canteo dental (balanceo) de los dientes anteriores, estando
evaluados por otros ortodoncistas.
ligeramente hacia arriba el lado derecho del paciente.
Registros iniciales • Línea media superior desviada 2 mm hacia el lado derecho.
El coordinador del tratamiento obtuvo fotografías y una radiografía • Perfil cóncavo-recto, con labios retrusivos y labio superior fino.
panorámica antes del examen inicial por parte del ortodoncista • Ángulo nasolabial obtuso.
(fig. 1-28, A y B). • Surco mentolabial casi inexistente.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 53

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje


Clínic o  1-2 del diagnóstico y planificación terapéutica en múltiples pasos (cont.)

A
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1-28  A, Fotografías pretratamiento. B, Radiografía panorámica pretratamiento. C, Telerradiografía pretrata-


miento. D, Predicciones mediante imágenes de vídeo. E, Fotografías postratamiento. F, Superposiciones cefalométricas.

2. Alineamiento, simetría y forma de la arcada: • La línea media maxilar está desviada 2 mm a la derecha del paciente.
• Arcada maxilar «en forma de V» y arcada mandibular «en forma • Discrepancia en el tamaño de los dientes debido al incisivo lateral
de U». superior derecho.
• Deficiencia en el perímetro de la arcada maxilar de 4 mm en la • El primer molar superior derecho permanente está mesiorrotado,
región del incisivo lateral superior derecho bloqueado, a pesar de lo que contribuye a la deficiencia en el perímetro de la arcada que
que existe un diastema de 1 mm en la línea media. afecta al incisivo lateral superior derecho.
(Continúa)
54 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje


Clínic o  1-2 del diagnóstico y planificación terapéutica en múltiples pasos (cont.)

• Caninos maxilares en ligera posición labial ectópica.


3. Relaciones transversales:
• Bóveda palatina muy comprimida.
• Deficiencia transversal maxilar de 7 mm en la zona de los primeros
y segundos molares.
• Mordida cruzada palatina maxilar bilateral.
4. Relaciones anteroposteriores:
• Clase II, con resalte de 4 mm y mordida cruzada del incisivo lateral
superior derecho.
5. Relaciones verticales:
• Mordida abierta lateral en las regiones del canino y premolares en
los lados derecho e izquierdo.
• Tendencia a mordida abierta anterior.
• Sólo tres puntos de contacto oclusal: segundos molares superiores
e inferiores e incisivo lateral superior derecho.
Lista de problemas priorizados
• Diastema en la línea media superior.
• Palatoversión del incisivo lateral superior derecho.
• Exposición de los dientes anteriores antiestética.
Figura 1-28, C
• Mordida cruzada palatina maxilar bilateral.
• Mordida abierta lateral. Registros suplementarios
• Tendencia a la mordida abierta anterior. • Se realizó una telerradiografía lateral y se tomaron impresiones den­
• Altura del tercio inferior facial aumentada. tales para estudiarlo más a fondo. Las imágenes de vídeo simularon
Soluciones potenciales a los problemas individuales los resultados faciales potenciales que podían obtenerse de la orto­
• Diastema de la línea media superior: tras la expansión maxilar, redis­ doncia más la cirugía (fig. 1-28, C).
tribuir los espacios anterosuperiores para cerrar el diastema. Cita con la paciente y sus padres
• Palatoversión del incisivo lateral superior derecho: tras la expansión y Se revisaron todos los registros con la paciente y sus padres. Se le comu­
redistribución posterior del espacio anterosuperior, nivelar y alinear el nicaron a la familia las alternativas de tratamiento y se le mostraron
incisivo lateral. anclajes óseos, un aparato de expansión rápida del paladar y aparatología
• Exposición antiestética de los dientes anteriores: si es posible, intruir fija multibrackets, así como simulaciones de la técnica de cirugía ortog­
los dientes posteriores superiores y cambiar la orientación de la línea nática y los cambios potenciales que podrían derivarse de la cirugía en
estética de la dentición, nivelar y alinear dientes. este caso.
• Mordida cruzada palatina maxilar bilateral: expansión rápida del Dadas las dos alternativas de tratamiento, la familia expresó una clara
paladar (10 mm). preferencia por la planificación terapéutica menos invasiva, a pesar de
• Mordida abierta lateral: aplicar tanto fuerzas extrusivas sobre los caninos que con la cirugía ortognática se habría podido obtener un resultado
y premolares superiores como fuerzas intrusivas sobre los molares. facial más óptimo (fig. 1-28, D).
• Tendencia a la mordida abierta anterior: intrusión de los molares
superiores y autorrotación de la mandíbula o extrusión de los incisivos Plan de tratamiento integrado
inferiores. • Aliviar el apiñamiento del incisivo lateral superior derecho con 10 mm de
• Altura del tercio inferior facial aumentada: intruir los dientes poste­ expansión rápida del paladar y corregir la mordida cruzada posterior.
riores maxilares o considerar una osteotomía LeFort I para impactar • Intrusión de los dientes posteriores maxilares con la ayuda de anclaje
el maxilar y lograr una anterorrotación de la mandíbula. esquelético.
• Mejorar el aspecto de la exposición de los dientes anteriores con
Interacciones y consideraciones riesgo/beneficio aparatología fija multibrackets.
de las soluciones potenciales
• La expansión de la arcada maxilar tiene el potencial de incrementar Consentimiento informado
la altura facial, que ya está aumentada, especialmente debido a que Se utilizó una modificación del modelo de consentimiento informado de
los molares superiores presentan una inclinación de sus coronas hacia la AAO para diseñar las consideraciones sobre el riesgo/beneficio del
vestibular. tratamiento, incluyendo las consideraciones acerca de la retención. Se
• La expansión maxilar puede aumentar la tendencia a mordida abierta realizó una estimación de unos 2 años de tratamiento y el coste del
al inclinar los molares superiores, llevando sus cúspides palatinas hacia mismo.
abajo. Plan de tratamiento detallado y mecanoterapia
• El riesgo de la expansión maxilar estriba en que podría producir, 1. Después de la cita se colocaron en una zona fácilmente accesible del
finalmente, la inestabilidad de la arcada dental maxilar. archivo de la paciente la lista de problemas priorizados, el plan de
Posibilidades de tratamiento tratamiento detallado y la mecanoterapia paso a paso. El plan era
Alternativas similar a una de las alternativas de tratamiento original (es decir,
1. Expansión palatina rápida para corregir la mordida cruzada posterior expansión rápida del paladar para corregir la mordida cruzada pos­
y anclaje esquelético para controlar la dimensión vertical, en particular terior, anclaje esquelético para controlar la dimensión vertical, en
posteriormente. particular la posterior, y aparatología fija).
2. Corrección quirúrgica de la mordida cruzada posterior y la mordida Evaluación postratamiento
abierta mediante una osteotomía maxilar LeFort I. La figura 1-28, E y F, muestra el resultado del tratamiento.
CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 55

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje


Clínic o  1-2 del diagnóstico y planificación terapéutica en múltiples pasos (cont.)

Figura 1-28, D
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1-28, E
(Continúa)
56 CAPÍTULO 1  El proceso de toma de decisiones en ortodoncia

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje


Clínic o  1-2 del diagnóstico y planificación terapéutica en múltiples pasos (cont.)

Figura 1-28, C

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Capítulo
2
Aspectos especiales en diagnóstico
y planificación terapéutica
David M. Sarver, Mark Yanosky

Esquema Del Capítulo


Propósitos y objetivos Relaciones frontales verticales Evaluación de la sonrisa
del tratamiento ortodóncico de la cara (miniestética)
Ortodoncia y calidad de vida Aumento de la altura facial Importancia de la sonrisa
Papel del ortodoncista en la Disminución de la altura facial en ortodoncia
planificación estética facial total Proporciones transversales Análisis de la sonrisa
Registros faciales y dentales Análisis diagnóstico de la
Fotografías faciales Quinto central de la cara sonrisa: medición de las
Tecnología de vídeo digital Dos quintos mediales de la cara características
en los registros ortodóncicos Dos quintos externos de la cara Características verticales
Fotografías intraorales Evaluación de las proporciones de la sonrisa
Radiografías cefalométricas nasales Características transversales
Aplicaciones actuales Raíz de la sonrisa
de la cefalometría Dorso de la nariz Características oblicuas
Manipulación informática Punta de la nariz de la sonrisa
de imágenes en la planificación Columela Microestética dental y su
terapéutica actual Ángulo nasolabial aplicación en la sonrisa
Exploración clínica de la simetría Proyección labial Forma y contorno gingival
y las proporciones faciales: su Proyección labial excesiva Colocación de los brackets en
significado en la planificación frente a inadecuada la preparación de los cambios
terapéutica Efectos sobre el surco de la forma gingival
Aplicación de bases de datos labiomentoniano Colocación de los brackets
a la información clínica Proyección del mentón para conseguir una estética
Forma de la papada óptima

El diagnóstico y la planificación terapéutica en ortodoncia lisis y presentación del plan de tratamiento. Hasta la pasada
se encuentran en un período de cambio importante; lejos década, la planificación terapéutica en ortodoncia se cen­
del enfoque previo en la oclusión dental y las interrelaciones traba en fotografías, análisis del modelo y análisis cefalomé­
entre los tejidos duros, ahora se hace mayor hincapié en la trico. El abordaje actual implica una exploración más
adaptación y las proporciones de los tejidos blandos1,2. Los detallada, en la que muchos de los aspectos del plan de
profesionales son más conscientes de los avances en odon­ tratamiento se muestran como componentes de la evalua­
tología estética y de las ventajas disponibles para sus pacien­ ción sistemática de la presentación funcional y estética del
tes. Los padres y los pacientes ahora detectan y rechazan paciente. Dado que el capítulo 1 también abarcaba los
una sonrisa no atractiva por el peso estético que posee y, aspectos funcionales del tratamiento, nuestra intención en
como consecuencia de ello, los ortodoncistas saben que el este capítulo es presentar los componentes de la valoración
éxito del tratamiento debe valorarse como algo más que la clínica de los tejidos duros y blandos que conducen de
oclusión dental. El capítulo 1 trata de forma convincente forma lógica al plan de tratamiento definitivo. En la plani­
los cambios de filosofía actuales en el abordaje diagnóstico ficación terapéutica, tiene mucho más sentido visualizar y
y terapéutico partiendo del modelo tradicional basado en establecer como objetivo terapéutico el aspecto deseado de
la visita inicial seguida de los registros necesarios y el aná­ los dientes y la cara, y situar por detrás («retroingeniería»)
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 59
60 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

las relaciones entre los tejidos duros que son necesarias para tos del paciente que son normales o positivos. Esto se basa
obtener dichas proporciones de los tejidos blandos y las en que el tratamiento ortodóncico muchas veces tiene un
relaciones dentolabiales. Este abordaje no es totalmente impacto negativo no intencionado sobre atributos del
contradictorio respecto al que se basa en registros, en el cual paciente que son buenos4–6. El ejemplo más citado habitual­
se analizan los tejidos duros (cefalometría y modelos) y los mente es el de la corrección de una maloclusión de Clase II
tejidos blandos exteriores tienen un papel secundario, sino secundaria a déficit mandibular, que se realiza mediante
que debe considerarse como una expansión de cómo se extracción de los primeros premolares superiores y reduc­
diagnostica y se planifica el tratamiento. Sin embargo, es ción del resalte. Este plan corrige el problema de Clase II,
importante que en muchos casos las observaciones clínicas pero a expensas de un área medial de la cara ideal o
se impongan a la impresión cefalométrica. normal.
El objetivo de este capítulo es explorar en detalle los El capítulo 1 proporciona al lector una noción básica del
nuevos conceptos que subyacen bajo la aplicación clínica abordaje orientado al problema para el diagnóstico y la
del paradigma de los tejidos blandos con más énfasis en el planificación terapéutica en ortodoncia, así como del aná­
aspecto y la estética. El próximo objetivo es ilustrar cómo lisis de modelos dentales y cefalométricos, por lo que este
varían los abordajes terapéuticos cuando se aplican estos capítulo se va a centrar en los aspectos relacionados con los
conceptos. El enfoque se centra en las cosas que no se han tejidos blandos que previamente no han recibido tanta
destacado en las exposiciones previas acerca del diagnós­ consideración en la evaluación ortodóncica como la que
tico y la planificación terapéutica en ortodoncia. Los deberían haber tenido y en la integración de los procedi­
autores dan por hecho que el lector tiene una base en esos mientos tradicionales de tratamiento ortodóncico con otros
fundamentos, ya que el capítulo 1 los describe con exqui­ tratamientos (periodontal, restaurador, quirúrgico) que pue­
sito detalle. ­den mejorar el resultado de muchos pacientes.

Propósitos Y Objetivos Papel del ortodoncista en la planificación


Del Tratamiento Ortodóncico estética facial total
Ortodoncia y calidad de vida Una de las mayores influencias a la hora de cambiar la
filosofía del abordaje ortodóncico comenzó cuando la cirugía
En general, el objetivo del tratamiento ortodóncico es ortognática se convirtió en un procedimiento más perfec­
aumentar la calidad de vida del paciente mediante la mejora cionado y menos traumático; rápidamente pasó a ser una
de la función de los dientes y maxilares y de la estética opción terapéutica razonable para que los ortodoncistas la
dentofacial. Desde esta perspectiva, el papel del ortodon­ incorporaran a sus diagnósticos diferenciales y estrategias
cista es análogo al de otras especialidades médicas, como de planificación terapéutica. Los cambios faciales origina­
la ortopedia y la cirugía plástica, en las que los problemas dos por la mejoría de las malformaciones esqueléticas eran
de los pacientes no proceden directamente de una enferme­ verdaderamente destacables, y la influencia facial del trata­
dad, sino más bien de los trastornos del desarrollo. A miento ortognático lo llevó a la primera línea de los obje­
medida que los cuidados de salud han evolucionado de un tivos de la cirugía ortognática. El retratamiento de los casos
enfoque orientado a la enfermedad a un modelo de bienes­ disimulados mediante ortodoncia y el reconocimiento de la
tar3, la ortodoncia se ve actualmente como un servicio influencia de la ortodoncia y la modificación del crecimiento
sanitario dedicado a establecer el bienestar emocional y sobre la cara han variado el enfoque del tratamiento orto­
físico. Las anomalías dentales y faciales originan una dis­ dóncico «de rutina». Los objetivos del tratamiento ortog­
capacidad que puede influir en la salud física y mental. Un nático para la mejoría del aspecto facial pueden conseguirse
tratamiento apropiado puede ser importante para el bien­ fácilmente por métodos ortodóncicos en los niños, pero las
estar del paciente. herramientas son diferentes para otras edades: la cirugía
En el diagnóstico, tanto si se trata de ortodoncia como ortognática en el adulto permite modificaciones esqueléti­
de otras áreas de la medicina o la odontología, los profe­ cas, mientras que en el adolescente busca la modificación
sionales no deben concentrarse de forma tan cerrada en sus del crecimiento.
propias áreas de especialización (y un profesional médico o Los objetivos estéticos y funcionales de los pacientes en
dental no tiene por qué ser un especialista para tomar un crecimiento deberían ser los mismos que los de los pacientes
punto de vista especializado) al evaluar el estado global del adultos. Las técnicas de modificación del crecimiento pueden
paciente, pues pueden pasar por alto otros problemas sig­ permitir al ortodoncista dirigir el crecimiento para conseguir
nificativos. Se ha defendido ampliamente en medicina y una variación notable de la cara, similar a la producida por
odontología el abordaje orientado al problema para el diag­ la cirugía. Estos cambios son una parte importante de la
nóstico y la planificación terapéutica como forma de superar motivación y satisfacción del paciente. Deben planificarse y
esta tendencia a concentrarse en sólo una parte del pro­ discutirse con los padres de los pacientes jóvenes los planes
blema del paciente. La esencia del abordaje orientado al individualizados de tratamiento, con diferentes opciones fun­
problema es el desarrollo de una base de datos exhaustiva cionales y estéticas bien diferenciadas. Los pacientes adultos
de información pertinente que impida la posibilidad de tienden a elegir abordajes terapéuticos más agresivos, mien­
pasar por alto los problemas. Nosotros sugerimos que el tras que los padres de los pacientes adolescentes son más
abordaje orientado al problema en la planificación terapéu­ cautelosos. Esto se produce, probablemente, por dos razones:
tica incluya el examen, el registro y la valoración de atribu­ 1) los padres están tomando decisiones en nombre del niño y
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 61

tienden a ser más conservadores, mientras que el adulto está ramente la tensión labial y su efecto estético, y se
tomando decisiones personales sobre el tratamiento, y 2) al­ recomienda la imagen con los labios juntos en los
gunas decisiones quirúrgicas no son necesarias ni están indi­ pacientes que presentan incompetencia labial. Si se
cadas durante la adolescencia. observa una postura de labios separados también
Antes de la radiografía cefalométrica, los clínicos sagaces se  recomienda entonces una imagen sin forzar el
miraban la cara y establecían correlaciones generales con la cierre, ya que permite visualizar la relación de altura
forma en la que el movimiento dentario podría influir sobre filtro-comisura, etiológica en el diagnóstico diferen­
la estética de la cara. La cefalometría cuantificó las relacio­ cial de la excesiva exposición gingival en la sonrisa.
nes dentoesqueléticas, estableció normas y enfocó la profe­ c. Frontal dinámica (sonrisa). Como se describirá con
sión hacia las relaciones anatómicas, incluido el patrón mayor detalle más adelante, la sonrisa puede variar
esquelético. Sin embargo, las pautas del diagnóstico cefalo­ con las emociones. Un paciente que sonríe para una
métrico prestan atención sólo de forma marginal al perfil fotografía tiende a no elevar el labio tanto como al
de los tejidos blandos, aunque muchos análisis incorporan reírse. La imagen de la sonrisa pone de manifiesto la
características de dichos tejidos. El énfasis en la cefalome­ cantidad de incisivo que se muestra al sonreír (por­
tría que desarrolló el diagnóstico clínico y la planificación centaje de exposición del incisivo superior al sonreír)
terapéutica en ortodoncia partía de la visión original de sus y cualquier exposición excesiva de la encía. La imagen
impulsores. Brodie7 advirtió que la cefalometría nunca fue fija de la sonrisa puede ser variable. Sólo hay que
entendida como el único medio para tomar decisiones en darse cuenta de que se comprime en cerca de 1/125
los planes de tratamiento ortodóncicos, y que su principal de segundo un proceso que tiene un principio y un
punto fuerte era la cuantificación del crecimiento y la inves­ final (desde labios juntos, a lo largo de toda la ani­
tigación. mación de la sonrisa, y de vuelta a labios juntos). Por
Curiosamente, la ortodoncia está actualmente volviendo otra parte, también puede ser complicado lograr que
al punto de partida, al mirar cuidadosamente las proporcio­ un niño esté tranquilo durante toda la sesión foto­
nes dentofaciales antes de considerar, incluso, las radiogra­ gráfica. Muchas veces sólo se podrá conseguir una
fías cefalométricas. Aun de mayor importancia es el énfasis sonrisa forzada. Debido a esta variabilidad, nuestra
actual en la evaluación frontal y el efecto de la ortodoncia recomendación es añadir secuencias cortas de vídeo
y la cirugía sobre las relaciones verticales frontales. a los registros del paciente6,7. Esto se describirá con
El mayor protagonismo de la planificación facial sólo es más detalle más adelante en esta sección.
uno de los apoyos del trípode diagnóstico actual. Nuestra d. Imagen más próxima de la sonrisa. Esta visión se
recomendación es que la planificación estética se haga recomienda actualmente como fotografía de referen­
teniendo tres grandes divisiones en mente: macroestética cia para el análisis cuidadoso de las relaciones al
(cara), miniestética (sonrisa) y microestética (forma y con­ sonreír. La fotografía de sonrisa posada se trata en
torno de dientes y encías) (para estudiar algunos casos clí­ mayor detalle más adelante.
nicos que muestran este abordaje puede visitarse la página 2. Oblicua (tres cuartos, 45 grados): paciente con posición
www.orthodontics-principles-techniques.com). Los regis­ natural de la cabeza, que mira en un ángulo de 45 grados
tros actuales deben contemplar este abordaje y facilitar la a la cámara. Son útiles tres vistas (fig. 2-2):
evaluación tridimensional completa de la presentación esté­ a. Oblicua en reposo. Esta vista es útil para la explo­
tica del paciente. ración del tercio medio de la cara y da especial
información sobre las deformidades del mismo,
incluidas las deformaciones nasales. Los ortodoncis­
Registros
tas deberían reconocer que las personas no sólo se
Fotografías faciales.  Para una representación fotográfica ven de perfil o de frente, pues la visión de tres cuartos
ideal de la cara, los autores recomiendan que la cámara se es especialmente importante para evaluar la forma
coloque en la posición de «retrato», para aumentar al en la que la cara de un paciente es vista por los
máximo el uso del campo fotográfico. La orientación de la demás. Esta visión también revela características
anatómicas que son difíciles de cuantificar, pero que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cámara en «paisaje» capta mucho del fondo que es innece­


sario y desvirtúa la imagen al disminuir el tamaño de la cara son factores estéticos importantes, como la zona del
en la fotografía. mentón-cuello, la prominencia del ángulo goníaco y
Se recomiendan las siguientes fotografías faciales, las la longitud y definición del borde de la mandíbula.
esperadas de forma habitual para cada paciente: Esta vista también permite centrarse en la plenitud
labial y la exposición del bermellón. Para un paciente
1. Frontal: el paciente adopta una posición natural de la con una asimetría facial evidente, se recomiendan las
cabeza y mira de frente a la cámara. Son útiles cuatro vistas oblicuas de ambos lados.
tipos de fotografías de frente (fig. 2-1): b. Oblicua en sonrisa. Como se comentó en el capítulo
a. Frontal en reposo. Si existe incompetencia labial, los 1, existen limitaciones diagnósticas con los moldes
labios deben estar en reposo y la mandíbula en posi­ de yeso, los modelos virtuales y, que sepamos, con
ción de descanso. todos los registros estáticos, porque no reflejan las
b. Frontal con los dientes en máxima intercuspidación, relaciones de los dientes con los labios y los tejidos
con los labios cerrados, incluso si es de manera blandos circundantes, sobre todo en la evaluación
forzada. Esta fotografía sirve para documentar cla­ de la sonrisa. Los registros ortodóncicos estándar
62 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-1  Imágenes frontales recomendadas. A, Frontal en reposo. Si existe incompetencia labial, los labios deben
permanecer en reposo y la mandíbula en posición de descanso. B, Vista frontal con los dientes en máxima intercuspida-
ción, con los labios cerrados, incluso si es de manera forzada. La fotografía sirve para documentar de forma clara la
tensión labial y su efecto estético, y se recomienda la imagen con los labios juntos en los pacientes que presentan
incompetencia labial. C, Frontal dinámica (sonrisa). Un paciente que sonríe para una fotografía tiende a no elevar el labio
tanto como al reírse. La imagen de la sonrisa pone de manifiesto la cantidad de incisivo que se muestra al sonreír (por-
centaje de exposición del incisivo superior al sonreír), así como cualquier exposición excesiva de la encía. D, Imagen más
próxima de la sonrisa. En la actualidad se recomienda como fotografía de referencia para el análisis cuidadoso de las
interrelaciones al sonreír.

constan de sonrisa frontal, reposo frontal y perfil. En roposterior del plano oclusal. En la orientación más
la consulta, los padres preguntan a menudo por qué deseable, el plano oclusal está en consonancia con la
los dientes parecen disparados, y para mostrar lo que curvatura del labio inferior al sonreír (el arco de
les preocupa ponen las manos al lado de la cara del sonrisa, que se trata en detalle en la sección sobre
niño para asegurarse de que el odontólogo también evaluación de la sonrisa). Entre las desviaciones de
lo ve. Esta observación muchas veces no se aprecia esta orientación que deben advertirse como posibles
en los modelos o en la cefalometría, pero se ve cla­ problemas se incluyen la inclinación hacia abajo de
ramente en el paciente. Así, la visión oblicua de la la parte posterior del maxilar y/o la inclinación hacia
sonrisa muestra características que no se ven por arriba de su parte anterior. En la exploración inicial
otros medios y ayuda en la observación de la incli­ y en la fase diagnóstica del tratamiento, es impor­
nación incisal y la orientación del plano oclusal. Un tante la visualización del plano oclusal en su relación
punto especial de observación es la inclinación ante­ con el labio superior e inferior.
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 63

Figura 2-2  Vistas oblicuas (tres cuartos, 45 grados). Las tres vistas son útiles. A, Oblicua en reposo. Esta visión puede
ser útil para la exploración del tercio medio de la cara y da especial información sobre las deformidades del mismo,
incluidas las deformidades nasales. Esta vista también revela características anatómicas que son difíciles de cuantificar,
pero que son factores estéticos importantes, como la zona del mentón-cuello, la prominencia del ángulo goníaco, y la
longitud y definición del borde de la mandíbula. Esta visión también permite centrarse en la plenitud labial y la exposición
del bermellón. B, Oblicua en sonrisa. Esta visión oblicua de la sonrisa revela características de la misma que no pueden
obtenerse con una visión frontal y, sin duda, tampoco con un análisis cefalométrico. C, Oblicua con primer plano de
sonrisa. Esta visión permite una evaluación más precisa de la relación de los labios con los dientes y las arcadas que la
que es posible empleando la visión oblicua completa.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

c. Oblicua con primer plano de sonrisa. Permite una tico. Los autores recomiendan que el borde inferior se
evaluación más precisa de la relación de los labios encuentre ligeramente sobre la escápula, en la base del
con los dientes y las arcadas que la que es posible cuello. Esta posición permite la visualización de los
mediante la visión oblicua completa. contornos de la zona del mentón y el cuello. El borde
La figura 2-3 ilustra el primer plano de las sonri­ superior sólo debe estar ligeramente sobre la cabeza y el
sas en visión oblicua de un niño (que acudió para borde derecho, ligeramente por delante de la punta de
corrección de una mordida abierta) y de su madre. la nariz.
3. Perfil (fig. 2-4): las fotografías de perfil también deben La inclusión de más fondo añade información inne­
tomarse con una posición natural de la cabeza. El cesaria a la fotografía. Algunos clínicos prefieren que el
método más común que se emplea para situar la cabeza borde izquierdo se deje justo por detrás de la oreja,
de forma adecuada es hacer que el paciente se mire en mientras que otros prefieren englobar toda la cabeza. En
un espejo, orientando la cabeza en el eje visual. Los cualquiera de estas circunstancias, el cabello debe colo­
límites de la imagen deben destacar las zonas de infor­ carse por detrás de la oreja para permitir la visualización
mación necesarias para la documentación y el diagnós­ de toda la cara.
64 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-3  A, Primer plano de la sonrisa en visión oblicua de un niño que acudió para corrección de una mordida
abierta. B, Sonrisa de su madre, que tiene una inclinación anteroposterior de la arcada superior, con la parte posterior
del maxilar colocada claramente por debajo, y una exposición incompleta de los dientes anteriores. Obsérvese que el niño
tiene el mismo patrón.

Figura 2-4  Son útiles dos imágenes de perfil. A, Perfil en reposo con los labios relajados. B, Sonrisa de perfil. Esta
imagen proporciona una buena visión de la angulación de los incisivos superiores y del resalte de una forma que los
pacientes ven con frecuencia, aunque los clínicos no suelen mirar la sonrisa de sus pacientes con esta orientación.

Son útiles dos imágenes de perfil (v. fig. 2-4): grafías cefalométricas puede no representar lo que se
a. Perfil en reposo. Los labios deben relajarse. Se ilustra ve en la exploración directa.
mejor la tensión labial en la visión frontal, por lo 4. Vista submentoniana opcional (fig. 2-5): esta imagen
que una fotografía de perfil con los labios cerrados puede tomarse para documentar la asimetría mandibu­
en tensión no es necesaria. lar. En los pacientes con asimetrías, las vistas submen­
b. Sonrisa de perfil. La imagen de la sonrisa de perfil tonianas pueden ser especialmente reveladoras.
permite ver la angulación de los incisivos superiores,
un factor estético importante que los pacientes Tecnología de vídeo digital en los registros ortodónci-
observan claramente y que los ortodoncistas tienden cos.  En las fotografías estándar, la imagen representa una
a omitir, ya que la inclinación señalada en las radio­ exposición de aproximadamente 1/125 de segundo de la
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 65

sonrisa del paciente. Cuando se registra una sonrisa para En términos prácticos, la imagen puede tomarse a mitad de
su posterior análisis se solicita a la persona que haga el gesto camino del inicio o del final de la sonrisa y puede no
y se toma la foto. El problema en este caso es que los labios representar la que el paciente usa de forma habitual. Casi
inician el proceso de la sonrisa en reposo y se mueven todos los ortodoncistas han experimentado la frustración
durante un período de tiempo muy corto. La imagen se de tratar de valorar la sonrisa del paciente durante la pla­
captura en algún punto de este proceso dinámico y puede nificación del tratamiento y obtener un gesto forzado o una
no representar la sonrisa constante y repetible del paciente. sonrisa en la que no se muestran los dientes (fig. 2-6) (¡sobre
todo en niños de 12 años!). El registro dinámico de la
sonrisa y el habla se puede llevar a cabo con videografía
digital. El vídeo digital y la tecnología informática permiten
actualmente al clínico registrar la exposición de los dientes
anteriores al hablar y sonreír al equivalente de 30 foto­
gramas por segundo. Con archivos de vídeo de este tipo se
puede revisar el archivo en una pantalla de ordenador para
su exposición repetida o configurar una secuencia impresa
que refleje la «curva de sonrisa», que es una serie de foto­
gramas elegidos que reflejan la animación de la sonrisa de
principio a fin (fig. 2-7). Esto proporciona la oportunidad
de visualizar la sonrisa de principio a fin en una visión
dinámica y de observar además los fotogramas individuales
en secuencia continua para visualizar la sonrisa mantenida,
aquélla con la posición labioincisal más constante.
Fotografías intraorales.  La serie fotográfica intraoral
estándar consta de cinco vistas: lateral derecha e izquierda,
anterior y oclusal superior e inferior (fig. 2-8). La fotografía
oclusal debe tomarse mediante un espejo frontal de super­
ficie que permita una vista de 90 grados de la superficies
oclusales.
El ortodoncista también puede utilizar espejos de diseño
Figura 2-5  Vista submentoniana opcional; puede tomarse para especial, que mejoran la retracción de la mejilla en las
evaluar y documentar aún más las asimetrías mandibulares. visiones laterales, con el fin de obtener vistas más directas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2-6  Una experiencia frustrante para el clínico es tratar de obtener una sonrisa repetible y natural. A, Este
paciente presenta, obviamente, un aspecto forzado y poco natural. B, El mismo paciente al finalizar el tratamiento, con
una sonrisa más natural.
66 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-7  Las secuencias de vídeo pueden ser útiles en la evaluación de la sonrisa. La observación de la serie de
fotografías permite visualizar la sonrisa mantenida, que puede aceptarse como la sonrisa posada.

de la oclusión por vestibular. Para reflejar de forma precisa Radiografías cefalométricas.  Se requiere de rutina una
la interdigitación vestibular, se requiere la mayor retracción telerradiografía lateral de cráneo. Las cefalometrías late­
posible de la mejilla; también se puede utilizar un espejo rales tienen dos objetivos: 1) poner de manifiesto detalles
para conseguir una visión más directa. Una vista de 45 gra­­ de las relaciones esqueléticas y dentales que no pueden
dos desde delante hace que una maloclusión de Clase II observarse de otra manera y 2) permitir una evaluación
parezca una de Clase I. Como las relaciones oclusales se precisa de la respuesta al tratamiento. En muchos casos,
captan de forma más precisa sobre los modelos, las visiones puede realizarse un diagnóstico ortodóncico adecuado sin
especulares de la oclusión lateral no suelen ser absoluta­ una radiografía cefalométrica. Sin embargo, la evaluación
mente necesarias. precisa de la respuesta de un paciente al tratamiento es
El objetivo principal de las fotografías intraorales es per­ prácticamente imposible si no se comparan las placas
mitir al ortodoncista revisar los hallazgos de los tejidos duros cefalométricas antes, durante y después del tratamiento.
y blandos obtenidos de la exploración clínica durante el aná­ Por este motivo, las placas cefalométricas laterales son
lisis de todos los datos diagnósticos. Lo que es sorprendente deseables pero no siempre necesarias. En muchos pacientes
es la frecuencia con que se descubre que se ha pasado por alto cuyas relaciones dentales y esqueléticas se observan per­
en el momento de la exploración clínica algo que aparece en fectamente de forma directa (p. ej., problemas de apiña­
las fotografías. Otro objetivo de la fotografía intraoral es miento de Clase I) puede no compensar el hecho de
registrar el estado de los tejidos duros y blandos existente exponerlos a la radiación para las placas. Tratar las malo­
antes del tratamiento. Es esencial tener documentadas con clusiones esqueléticas sin una evaluación cefalométrica es
fotografías las lesiones con punteado blanco del esmalte, las un grave error.
áreas hiperplásicas y las hendiduras gingivales que existen El valor diagnóstico de las placas cefalométricas laterales
antes del tratamiento, para confirmar que no son originadas puede mejorarse tomando las placas con la cabeza del
por ningún tratamiento ortodóncico posterior. Los autores paciente en posición natural, en vez de orientarla según un
también recomiendan, además de las imágenes intraorales plano anatómico, como se hacía en las técnicas cefalomé­
estándar, tomar imágenes en primer plano con un fondo negro tricas originales2. Los soportes cefálicos cefalométricos fijan
para la evaluación microestética (fig. 2-9). Se trata de una la cabeza del paciente en tres puntos: los dos conductos
visión estándar para la odontología estética que muestra más auditivos externos y el puente de la nariz o la frente. Es
claramente la forma de los dientes, así como otras caracterís­ posible obtener una placa cefalométrica con posición natural
ticas estéticas como color, halos, troneras, conectores, etc. de la cabeza, controlando las distancias foco-objeto y
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 67

Figura 2-8  A, Fotografía frontal centrada de los dientes que muestra a éstos y los tejidos blandos circundantes y excluye
los retractores y los labios. B, Fotografía dental del lado vestibular derecho, visión con espejo. C, Fotografía dental del lado
vestibular izquierdo, visión con espejo. D, Fotografía dental oclusal superior. E, Fotografía dental oclusal inferior.

objeto-película, sin utilizar ningún soporte cefálico5. Dichas


placas se realizan ajustando la orientación de la línea media
de la cara del paciente (plano medio sagital) a la del plano
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

medio sagital del soporte cefálico sin fijarlo realmente al


mismo. Para pacientes con deformidades del crecimiento en
las que las orejas estén mal situadas, éste puede ser el único
abordaje factible.
Como pauta general, es mucho más probable que se
encuentren diferencias entre la posición natural de la cabeza
y la colocación del plano de Frankfort en pacientes con
discrepancias entre los maxilares, de modo que, cuanta
mayor puntuación tenga un paciente en la escala de defor­
midad, más importante será utilizar la posición natural de
la cabeza. En la mayor parte de los pacientes, la diferencia
Figura 2-9  Primer plano con fondo negro para la evaluación mi­ entre una placa tomada con posición natural de la cabeza
croestética. Esta visión muestra características microestéticas como forma y otra con una posición anatómica reside en la orientación
de los dientes, color, halos, troneras y conectores. vertical de la cabeza. La cabeza del paciente se coloca con
68 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

los vástagos auriculares situados ligeramente dentro de los la planificación moderna del tratamiento. En la ortodoncia
oídos, se manipula con suavidad para conseguir una postura actual, los hallazgos cefalométricos han dejado de ser el de­
relajada (como cuando el paciente se mira en un espejo a terminante principal de los objetivos terapéuticos.
unos cuantos metros de distancia o cuando mira por una Manipulación informática de imágenes en la planifica-
ventana hacia el horizonte) y luego se fija el cefalostato. Para ción terapéutica actual.  Los pacientes están muy interesa­
una mayor utilidad diagnóstica, cuando se realiza la placa dos en saber qué aspecto tendrán después del tratamiento.
cefalométrica, los labios del paciente deben estar relajados, Aunque el trazado lineal del perfil basado en la manipulación
en vez de estirados por un cierre en tensión. Este paso es de trazados cefalométricos puede proporcionar un sistema
especialmente importante cuando se contempla la recoloca­ razonable de retroalimentación para el ortodoncista, tiene un
ción vertical de los dientes mediante la intrusión o extrusión escaso valor cognitivo para el paciente. Los programas infor­
o el reposicionamiento quirúrgico del segmento. Se ha publi­ máticos para cefalometrías superan las laboriosas mediciones
cado una serie de análisis cefalométricos de los tejidos manuales de las dimensiones y relaciones angulares sobre las
blandos derivados de cefalometrías con los labios del paciente cefalometrías del paciente, y hacen mucho más fácil confec­
cerrados, aunque fuera necesario tensarlos para conseguirlo. cionar y utilizar los OVT. Antes del uso de los ordenadores
Estos análisis desprecian el componente vertical y pueden en el proceso de planificación terapéutica, el concepto de
presentar una visión distorsionada de la posición anteropos­ OVT requería que el clínico utilizase plantillas de acetato
terior de los labios debido al factor de tensión labial. de los dientes y las arcadas para predecir qué tratamiento era
Los dientes deben mantenerse ligeramente juntos en necesario para conseguir los objetivos estéticos y funcionales.
oclusión céntrica (habitual) cuando se obtiene la radiografía En la actualidad, la tecnología de procesamiento informático
cefalométrica. Si existe una discrepancia grave entre la de imágenes permite a los clínicos modificar las imágenes de
relación céntrica y la oclusión céntrica, puede ser útil la cara con el fin de proyectar los objetivos terapéuticos
obtener una segunda placa con la mandíbula retruida. Sin de  forma precisa y analizarlos con el paciente. La imagen
embargo, puede ser difícil llevar al paciente a una verdadera informatizada es mucho más fácil de comprender para el
relación céntrica en el soporte cefálico cefalométrico. Por paciente que el simple perfil de tejidos blandos de un trazado
este motivo, la placa en relación céntrica es de menor valor cefalométrico. La manipulación informática de imágenes es
diagnóstico que el que podría pensarse en un principio, y el siguiente paso en la progresión natural de la aplicación de
rara vez está indicado tomar dos placas laterales. la tecnología a la planificación del tratamiento ortodóncico.
Aplicaciones actuales de la cefalometría.  El objetivo Para este objetivo, la planificación cefalométrica inte­
original de la cefalometría era la investigación de los patro­ grada con la imagen de perfil ofrece varias ventajas:
nes de crecimiento y el complejo craneofacial, pero las
radiografías cefalométricas se convirtieron en herramientas 1. La visualización del perfil para una mejor comprensión
valiosas para la evaluación de las proporciones dentofacia­ de la respuesta facial a la manipulación dental y de los
les y para aclarar la base anatómica de la maloclusión. La tejidos blandos que forma parte de un plan de trata­
maloclusión es el resultado de una interacción entre la posi­ miento concreto.
ción de las arcadas y los dientes y la posición que dichos 2. La cuantificación de los movimiento dentales y óseos pla­
dientes adoptan a medida que erupcionan, la cual se ve neados para reducir las conjeturas acerca de la respuesta
influida a su vez por la interrelación entre las arcadas. Por facial al plan de tratamiento ortodóncico propuesto.
este motivo, dos maloclusiones aparentemente similares 3. La evaluación de diversos planes de tratamiento antes
según la evaluación de modelos dentales pueden resultar de decidir el plan definitivo.
diferentes cuando se evalúan de forma más completa,
empleando el análisis cefalométrico para revelar diferencias Ésta es la esencia del concepto del diagnóstico dirigido por
en las proporciones dentofaciales. imagen, ya que permite a los clínicos, al menos en los casos
Otro uso que se le da a la cefalometría es el de predecir de adultos y de cirugía, determinar de antemano el resul­
los cambios que deberían producirse en el futuro en un tado facial del tratamiento propuesto.
paciente. El resultado es un plan arquitectónico o ante­ Un OVT es obligatorio en el desarrollo de un plan de
proyecto del tratamiento ortodóncico denominado objetivo tratamiento quirúrgico-ortodóncico en el que los efectos del
visual de tratamiento (OVT). La precisión de la predicción crecimiento no sean un problema (fig. 2-10). Muchos ciruja­
es una combinación de la precisión para predecir la influen­ nos son reticentes respecto a proporcionar las proyecciones
cia de los procedimientos terapéuticos y el crecimiento en visuales preoperatorias por miedo a que eso represente una
el futuro. Desafortunadamente, las predicciones de creci­ garantía implícita o que pueda acabar en una demanda judi­
miento y las de los efectos del tratamiento sobre dicho cial si el resultado no se aproxima lo suficiente. Los estudios
crecimiento continúan siendo relativamente imprecisas, por indican lo contrario8; los pacientes se sintieron más satisfechos
lo que un OVT en un niño en desarrollo sólo es una tosca con los resultados finales cuando en sus consultas prequirúr­
estimación del resultado real. No obstante, la preparación gicas se incluyeron imágenes que cuando no se incluyeron.
del OVT puede ser útil en la planificación del tratamiento Además, todos los pacientes de un estudio indicaron que el
de pacientes de cualquier edad con problemas complejos. resultado final les gustó más que la proyección visual9.
En el análisis actual del paciente, la cefalometría se utiliza La manipulación informática de la imagen también es útil
como herramienta diagnóstica inicial en la integración del en el asesoramiento y la comunicación con los pacientes, ya
concepto de OVT en una proyección gráfica. En este capí­ que permite la presentación de opciones terapéuticas que a
tulo se hará hincapié en la extensión de esta metodología en menudo son difíciles de explicar verbalmente. La fase de
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 69

Figura 2-10  A, Imagen del perfil inicial de una paciente en estudio para extracción de los premolares inferiores y
avance de mandíbula y mentón. B, Objetivo visual de tratamiento (OVT) de la paciente en el que se observa el perfil
previsto de partes blandas con los movimientos ortodóncicos y quirúrgicos; la cantidad de movimiento se trata mediante
retroingeniería a través de una tabla cuantitativa que refleja la magnitud exacta de ese movimiento. C, Perfil final que
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presenta el resultado y su proximidad al OVT.

asesoramiento implica el uso de modificaciones de las imá­ Una vez que el paciente decide proseguir con el trata­
genes de los dientes o la cara sin ningún aspecto cuantitativo miento, el clínico debe tener en cuenta la forma de obtener
en el proceso. Esta modificación es una forma gráfica de con la máxima probabilidad el resultado que deseaba el
comunicar conceptos que son difíciles de presentar de forma paciente. La fase de planificación de la manipulación infor­
verbal. Por ejemplo, puede emplearse la imagen facial y un mática de imágenes permite la cuantificación del plan de
banco de sonrisas para explicar a los pacientes qué aspecto tratamiento, de manera que el clínico sepa de forma precisa
tendrán los dientes tras enderezarlos. Puede emplearse una cómo actuar y en qué medida. El principio de cuantificación
muestra de sonrisas con dientes alineados para mostrar a los y retroingeniería descrito en la sección de OVT quirúrgico
pacientes los cambios en el aspecto de los dientes que pueden también es importante en el diseño de la sonrisa. Avances
esperar. Este proceso, que se ve facilitado en gran medida recientes son la calibración de la imagen de la sonrisa y la
por el uso de imágenes informatizadas, mejora la posibilidad capacidad de medir la cantidad de cambios necesarios para
de un verdadero consentimiento informado. lograr los objetivos deseados (fig. 2-11).
70 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

se vuelven fácilmente recuperables y se pueden utilizar como


cualquier otro registro digital.

Aplicación de bases de datos


a la información clínica
El objetivo del diagnóstico ortodóncico, tal como se ha
afirmado previamente, es determinar la queja principal del
paciente y darle la máxima prioridad al diseñar el trata­
miento. La identificación de los problemas del paciente y la
especificación de las posibles soluciones han sido los prin­
cipales centros de atención de los esfuerzos diagnósticos.
Sin embargo, en el diagnóstico actual, los ortodoncistas
incluyen el concepto de optimización del tratamiento. El
término «optimización» se ha hecho familiar para la mayoría
de los ortodoncistas con el aumento del empleo de la tecno­
logía informática. Con el hardware informático, es prudente
«optimizar el disco duro» del ordenador de forma periódica
con el fin de mantener su funcionamiento en su máximo nivel
de rendimiento. Lo que se hace es un barrido del disco del
ordenador en busca de archivos dañados o estropeados y
eliminarlos. El proceso también identifica los archivos buenos
y los mantiene. La optimización del plan de tratamiento es
similar. La optimización significa que el ortodoncista valora
los problemas del paciente e identifica formas para eliminar­
los; luego identifica los atributos positivos del paciente y diseña
un tratamiento para mantenerlos. Un ejemplo familiar en
ortodoncia es la corrección de la maloclusión de Clase II en
un paciente con deficiencia mandibular y un tercio facial supe­
rior normal. La extracción de los primeros premolares supe­
riores y la retracción de los incisivos superiores solucionan el
problema de la maloclusión de Clase II, pero ignoran el atri­
buto positivo de un tercio facial superior normal, por lo que
el paciente sufre una retrusión del labio superior normal, que
se aplana para adaptarse a la arcada inferior distorsionada. El
plan de tratamiento más apropiado consiste en el avance de
la mandíbula deficiente, la corrección de la maloclusión de
Figura 2-11  A, Imagen calibrada de un paciente en estudio para sus- Clase II y el mantenimiento del tercio facial superior normal.
titución de los incisivos laterales con puentes adheridos reforzados con El proceso de planificación terapéutica orientada al pro­
fibra. El borde gingival del póntico lateral estaba más apical que su posición blema es especialmente útil en este contexto, ya que exige
ideal. En comunicación con el odontólogo restaurador y el laboratorio se un abordaje sistemático y exhaustivo para la evaluación. La
calibró primero esta imagen de primer plano y se midió la longitud del
generación de la lista de problemas conduce de este modo
póntico (13 mm). B, Mediante la modificación de la imagen con la opción
«cortar y pegar», el borde gingival del póntico del incisivo lateral se movió al diagnóstico, y las opciones terapéuticas de cada problema
incisalmente a una posición ligeramente por debajo de los bordes gingi- llevan a un plan de tratamiento lógico. En la práctica clínica,
vales de los dientes adyacentes. La imagen del póntico se midió de nuevo este proceso metodológico puede dar paso a cierta dejadez,
para cuantificar la altura deseada del póntico para el odontólogo restau- y el clínico puede recurrir a «técnicas» y «sistemas» de
rador y el laboratorio. C, Restauración final con los cambios deseados. tratamiento más que a planes de tratamiento individualiza­
dos establecidos de forma meticulosa para cada paciente.
La evolución de la tecnología informática ha facilitado este
Exploración Clínica proceso, de modo que el clínico puede organizar la infor­
De La Simetría Y Las Proporciones mación que se va a utilizar en el proceso de toma de deci­
Faciales: Su Significado siones de una forma continuada, sin perderse en detalles.
Las bases de datos funcionan mediante la configuración
En La Planificación Terapéutica
de campos que representan secciones de introducción de
La exploración clínica requiere la medición directa de una datos. Los campos de datos permiten a los ortodoncistas
serie de interrelaciones de tejidos duros y blandos, la mayor cargar de forma previa las opciones mediante el uso de
parte de las cuales no pueden documentarse con ninguna ventanas desplegables. La base de datos se diseña para
otra forma de imagen o modelo. Después de introducir los facilitar las funciones diarias en el proceso de diagnóstico
datos de la exploración clínica en una base de datos, éstos y planificación terapéutica orientada al problema:
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 71

1. El proceso de recogida de datos es exhaustivo pero ejemplo, cuando se hace clic con el ratón sobre el campo
directo. En la exploración tradicional, las mediciones se «ángulo nasolabial», aparece una pequeña ventana con
escriben en una hoja de papel y luego se transcriben o las opciones «obtuso», «normal» y «agudo», y el clínico
dictan a un formato de planificación. La base de datos puede elegir la deseada. Una vez realizada la selección,
facilita este proceso mediante el empleo de la pantalla el programa se desplaza inmediatamente a la siguiente
del ordenador como interfaz para la introducción de opción. Esto facilita en gran medida el proceso de explo­
datos (fig. 2-12). Se emplean menús desplegables para ración y obliga al clínico a medir cada detalle del análi­
introducir los datos. Cuando se sitúa el cursor sobre uno sis dentofacial.
de los niveles de entrada de datos, aparece un recuadro La primera valoración del paciente debe ser exhaus­
desplegable con una serie de opciones, comenzando con tiva y coherente, lo que aumenta al máximo las posi­
la más común en la parte superior (la de más fácil acceso bilidades de que ningún aspecto importante se pase
para introducir). En cuanto se identifica una opción y se por alto. Los profesionales deben evitar situaciones en
pulsa el ratón, se cierra el recuadro de menú y se abre las que realizan una exploración superficial, apun­
el siguiente, con todas las opciones. En el entorno clínico tando notas acerca de anomalías que observan y sin
esta función suele llevarla a cabo un miembro del per­ tomar nota verdaderamente de ningún otro dato des­
sonal auxiliar, como el coordinador de tratamiento. Por criptivo, normal o anormal. Los facultativos pueden
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2-12  Las bases de datos facilitan el proceso de recogida de datos mediante el uso de la pantalla del ordena-
dor como interfaz para la introducción de datos. Todos los componentes de la exploración clínica se muestran en una
pantalla, como en ésta de ejemplo, y, a medida que el clínico avanza en su proceso de exploración y obtiene cada
medición, se introducen los datos mediante el uso de menús desplegables. Los menús desplegables permiten la intro-
ducción de datos; a medida que se realiza cada introducción, se cierra la ventana y se abre automáticamente la siguiente
para una transición sencilla y rápida desde un parámetro al siguiente. Este proceso facilita una exploración y evaluación
exhaustivas.
72 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

asumir que la mayor parte de las decisiones diagnós­ a. Si la información se deja tal cual, no se revisa fácil­
ticas pueden realizarse a partir de registros que toman mente durante el tratamiento, ya que no es fácilmente
de los pacientes. ¿Esto es malo? Sí, lo es, y por varias accesible. Asimismo, la información no se transmite
razones. de forma sencilla ni se comparte con otros profesio­
a. Los registros estáticos pueden no reflejar las relacio­ nales o con los pacientes.
nes dinámicas que son importantes en la evaluación b. El facultativo escribe las anotaciones de una forma
funcional y estética global del paciente. Por ejemplo, más organizada, lo que lleva mucho tiempo.
la relación entre el incisivo superior en reposo y al c. Si se dicta el registro, se reduce el tiempo empleado
sonreír no se refleja en radiografías ni modelos, y se por el facultativo de forma significativa, ya que
evalúa mal en las fotografías. Como se comentó pre­ dictar es mucho más rápido que escribir a mano. Sin
viamente, los registros dinámicos (vídeo) ayudan, embargo, se necesita tiempo para que el personal
aunque todavía no sustituyen a la observación clínica transcriba el dictado, por lo que la eliminación de
meticulosa. este dictado es deseable, si es posible.
b. El proceso exhaustivo de análisis facial y dental se ve
facilitado y potenciado en gran medida por la base Las bases de datos requieren la introducción de información
de datos. una sola vez; esta información puede recuperarse y trans­
c. La anotación de observaciones normales es una ayuda portarse en cualquier documento, en hojas de datos con
medicolegal poderosa. Un paciente insatisfecho puede fines de investigación o ser revisada por el clínico en cual­
comenzar a «criticar» el resultado, y el facultativo quier momento en la pantalla del ordenador de la clínica,
bien preparado debe ser capaz de documentar los de la zona de consulta o incluso en casa.
cambios por el tratamiento con tantas observaciones
como sea posible.
Los ortodoncistas introducen actualmente esta infor­ Relaciones frontales verticales de la cara
mación en un ordenador en la sala de exploración, Las caras atractivas tienden a tener proporciones y relacio­
aunque otras opciones contemplan el uso de ordenado­ nes comunes que difieren, generalmente, de los valores de
res portátiles y agendas electrónicas. El uso de asistentes referencia. La planificación del tratamiento antes se cen­
digitales personales también está evolucionando. Un traba en las medidas angulares y lineales, mientras que la
asistente digital personal de bolsillo permite mayor tendencia actual es la identificación de las interrelaciones de
movilidad, lo que posibilita la introducción de datos al las proporciones. La cara ideal se divide verticalmente en
lado del paciente o en cualquier otra localización del tercios similares mediante líneas horizontales adyacentes a
gabinete o de los consultorios auxiliares. Los datos la línea del cabello, la base de la nariz y el mentón (fig. 2-13).
pueden introducirse con un bolígrafo electrónico en vez Esta figura también ilustra otras dos características propias del
de con ratón y teclado. tercio inferior ideal de la cara: el labio superior constituye el
2. La lista de problemas se genera de forma automática
mediante el empleo de parámetros predeterminados.
Cada dato introducido se procesa a través del campo
de parámetros configurado por el clínico para examinar
su rango de normalidad. Por ejemplo, en la medición
de la línea media del maxilar respecto al plano medio
sagital, la línea media puede coincidir o no con dicho
plano. Si no coincide, automáticamente se detecta como
problema y es identificado como tal por el software y
se incorpora a la lista de problemas del área apropiada
(en este caso, exploración frontal de la cara). En medi­
ciones más complejas, se pueden aplicar intervalos. Por
ejemplo, una medición del plano mandibular de más de
37 grados se identifica como un gran ángulo del plano
mandibular y una medición de menos de 32 grados,
como un ángulo pequeño del plano mandibular. Las
mediciones pueden ser modificadas por los clínicos para
ajustarlas a sus intervalos, ya que todos los facultativos
tienen sus propios parámetros de lo que consideran
problemático.
3. El acceso a la información es potenciado en gran medida
en el proceso tradicional de exploración y de planifica-
ción terapéutica. Al finalizar la exploración clínica, las
Figura 2-13  Tercios verticales frontales de la cara ideal de la mujer,
observaciones se transcriben a un sistema de registro con una simetría ideal. Los tercios verticales deberían ser prácticamente
más formal o se dejan en la hoja para ser recuperadas similares, con el tercio inferior subdividido a su vez en un tercio superior
de la ficha cuando se necesiten. Esto significa que ocurre y dos inferiores. En el adulto, la altura del filtro debería equivaler
una de estas tres cosas: prácticamente a la altura de la comisura.
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 73

tercio superior y el labio inferior y el mentón comprenden maxilar, que también acortó de forma drástica el tercio
los dos tercios inferiores. Lo que es cada vez más importante inferior facial (fig. 2-14, C). La sonrisa gingival también
es identificar no sólo las relaciones verticales sino también mejoró con el procedimiento (fig. 2-14, D), y una genio­
la relación con las anchuras faciales: la relación altura- plastia de avance con acortamiento vertical contribuyó al
anchura. acortamiento del tercio facial inferior.
Aumento de la altura facial.  La paciente de la figura ¿Un paciente con un acortamiento del tercio inferior
2-14, A y B, representa un buen ejemplo de exceso vertical representa siempre un problema de EVM? Por supuesto que
del maxilar (EVM). Además de un tercio superior alargado, no. La figura 2-15, A, presenta un ejemplo de una despro­
esta paciente presentaba un tercio inferior alargado con porción vertical excesiva de la altura del tercio inferior de
exceso incisal en reposo, excesiva exposición de la encía al la cara derivada de una altura excesiva del mentón. El aná­
sonreír y hendidura interlabial, características todas ellas lisis facial previo al tratamiento reveló una altura excesiva
del EVM. La corrección quirúrgica de la deformidad esque­ del tercio inferior de la cara, con tercios faciales superiores
lética se llevó a cabo mediante la recolocación superior del normales. Se consideró un diagnóstico inicial de EVM, junto
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2-14  Vistas faciales antes (A y B) y después (C y D) del tratamiento en una paciente con las características de
exceso vertical del maxilar: tercio inferior de la cara alargado, exposición excesiva de los incisivos en reposo, hendidura
interlabial y exposición excesiva de la encía al sonreír.
74 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-15  Antes del tratamiento (A), este paciente presentaba una altura excesiva del tercio inferior de la cara. La
relación entre el incisivo superior y el labio era normal, lo que descartaba el exceso vertical del maxilar como posible causa
del alargamiento del tercio facial inferior. La altura del mentón era del 75% del tercio inferior de la cara, por lo que se
consiguieron proporciones faciales más ideales (B) con una osteotomía del borde inferior y la extracción de una cuña de
hueso por encima del mentón para reducir la altura de éste. (De Sarver DM: Esthetic orthodontics and orthognathic
surgery, St. Louis, 1998, Mosby.)

con la posibilidad de una impactación quirúrgica del maxilar. dentario, presentaba una maloclusión de Clase II, sobre­
Sin embargo, el paciente tenía una línea de sonrisa normal mordida profunda y 9 mm de resalte. Se precisó corrección
y una relación normal entre el labio superior en reposo y el quirúrgica, con injerto intraóseo maxilar y avance mandi­
incisivo, lo cual no se asocia con un EVM. La altura de la bular para corregir la maloclusión, mejorar la proporciona­
barbilla desde el mentón hasta el bermellón inferior era lidad del tercio facial inferior y aumentar la exposición
significativamente mayor que los dos tercios deseados de incisal en reposo y al sonreír (fig. 2-16, C y D).
altura total del tercio inferior de la cara. Esta evaluación El aumento de la altura del tercio facial inferior en la
clínica llevó a la conclusión de que la desproporción vertical adolescencia puede mejorarse mediante la modificación del
de la cara procedía principalmente de una altura excesiva de crecimiento y/o la erupción dental. Algunos ejemplos de las
la barbilla, más que de un EVM. El tratamiento prescrito formas en las que puede conseguirse, ordenados según su
consistió en una osteotomía en cuña y en el acortamiento eficacia, son los siguientes:
esquelético del mentón para reducir la altura del tercio infe­
rior de la cara (fig. 2-15, B). 1. Aparatos funcionales para modificación del crecimiento
Disminución de la altura facial.  Un acortamiento de la que aumentan la altura del tercio facial inferior mediante
altura del tercio inferior de la cara puede derivarse de una el estímulo de la erupción de la zona dentoalveolar pos-
deficiencia vertical del maxilar, de una deficiencia mandibu­ terior. La erupción se produce de forma más rápida en
lar con una reducción del cuerpo mandibular o de la altura algunos pacientes y se ve afectada por la cantidad de
de la rama ascendente, o de un acortamiento de la altura de espacio de deriva, la posición de descanso de la mandí­
la barbilla. Entre las características de la deficiencia vertical bula y la cantidad de desgaste. Este tipo de tratamiento
del maxilar se incluyen: 1) la exposición insuficiente del es más eficaz en los pacientes jóvenes en fases activas de
incisivo en reposo, 2) la exposición inadecuada del incisivo crecimiento.
superior al sonreír y 3) el acortamiento de la altura del 2. Placas anteriores de mordida incorporadas en aparatos
tercio inferior de la cara. La mejoría en el adulto incluye fijos (como un aparato tipo Nance) o aparatos removi-
con frecuencia el desplazamiento quirúrgico inferior con bles. Las placas anteriores de mordida mantienen los
injerto del maxilar. Este procedimiento alarga el tercio incisivos inferiores frente al acrílico a la vez que permi­
medio de la cara y rota la barbilla hacia abajo, a la vez que ten la erupción sin obstáculos de los dientes posteriores.
la mandíbula gira alrededor del eje condilar. La placa de mordida debe llevarse de forma continua y
El paciente de la figura 2-16, A y B, presentaba un tercio también tras la apertura de la mordida para mantener
facial inferior desproporcionadamente corto y una deficien­ el aumento de la altura facial y dicha apertura.
cia mandibular. Desde el punto vista clínico tenía disminu­ 3. Tiro cervical para estimular la erupción de la parte pos-
ción de la exposición incisal en reposo y, en la sonrisa, terior del maxilar durante la modificación del creci-
características de deficiencia vertical del maxilar. A nivel miento. El tiro cervical produce una fuerza extraoral en
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 75

Figura 2-16  Paciente adulto con altura facial inferior corta, exposición incisal deficiente en reposo y al sonreír, mordida
profunda y maloclusión de Clase II (A y B). Se realizó un injerto intraóseo maxilar, además de una cirugía de avance
mandibular, para lograr la altura facial deseada (C y D).
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dirección posterior e inferior por debajo del centro de El análisis de los tercios verticales de la cara es un baróme­
resistencia de los dientes y el maxilar, lo que da lugar a tro inicial de las estructuras esqueléticas de la cara, y sirve
una extrusión dentoesquelética y a un aumento en la para centrarse en la cara antes que en los dientes, lo que
altura del tercio inferior de la cara. permite la observación de la proporcionalidad a grandes
4. Fuerzas mecánicas mediante arco de alambre con curva rasgos de la cara antes de abordar los detalles.
inversa diseñadas para extruir los segmentos posteriores
de la mandíbula. Se sitúa una curva inversa de Spee de Proporciones transversales faciales
forma común en el alambre de la arcada inferior para y dentales
abrir la mordida mediante cierta intrusión del incisivo
inferior y una cantidad más sustancial de extrusión de Las interrelaciones entre las anchuras de los componentes
la zona posterior, lo que da lugar a un aumento de la faciales son importantes en la proporcionalidad global de
altura del tercio inferior de la cara (fig. 2-17). la cara (fig. 2-18). Se dispone de pocas mediciones lineales
76 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-17  Esta paciente representa un caso de cara corta y mordida profunda, cuyas características faciales dirigen
la mecánica ortodóncica hacia la corrección oclusal, la mejora facial y la restauración de la malformación dentaria. A, Sus
relaciones en el plano frontal se caracterizaban por un acortamiento del tercio inferior de la cara y un aspecto facial
sobrecerrado. B, Al sonreír, no mostraba todo el incisivo superior debido a una leve deficiencia vertical del maxilar y a la
malformación dentaria. C, Su perfil se caracterizaba por la moderada deficiencia mandibular y un ángulo nasolabial agudo.
El acortamiento del tercio inferior de la cara también era visible de perfil. D, Después de 24 meses de tratamiento, mejoró
notablemente la altura del tercio inferior de la cara. E, El perfil también reflejó la modificación del crecimiento, con la
mejoría de la proyección mandibular y el aumento de la altura del tercio inferior de la cara. Esto último se logró mediante
un tiro cervical y una mecánica de extrusión posterior en la arcada inferior. F, Tras la restauración de los dientes malfor-
mados, la exposición incisal mejoró notablemente.

o angulares «de referencia», ya que la interrelación de estos recer aún más destacada e incongruente con el tipo facial
componentes es lo más importante. Por ejemplo, una cara descrito.
oval, alargada verticalmente, se correlaciona con frecuen­ Quinto central de la cara.  El quinto central de la cara está
cia con ángulos goníacos estrechos y una nariz también delimitado por los cantos internos de los ojos. El canto
estrecha. Una nariz ancha en una cara estrecha tiende a pa­ interno del ojo es la esquina interna del ojo que contiene el
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 77

Figura 2-18  Proporciones sagitales de la cara: la regla de los quintos.


A partir del plano medio sagital, la cara ideal se compone de quintos simi-
lares, todos ellos de una anchura aproximadamente similar a la de un ojo. Figura 2-19  Perfil de una paciente con anatomía ideal de la nariz
La anchura de la comisura debería también coincidir con el limbo medio que ilustra el ángulo nasofrontal (raíz nasal), la angulación por encima
de los ojos, y la anchura de las alas debería coincidir con la distancia de la punta, la doble angulación de la punta de la nariz y el ángulo
intercantal. nasolabial.

conducto lacrimal. Una línea vertical desde el canto interno La planificación y mecánica del tratamiento ortodóncico
debería coincidir con el ala de la base de la nariz. pueden influir notablemente en la forma en que la nariz se
Dos quintos mediales de la cara.  La línea vertical que va adapta a la cara. Además, el crecimiento nasal en el adoles­
desde los cantos externos de los ojos debería coincidir con cente puede producir cambios que disminuyan el resultado
los ángulos goníacos de la mandíbula. La desproporción es estético a medida que madura el paciente. El ortodoncista
un juicio clínico sutil, pero se dispone de procedimientos necesita comprender la anatomía nasal y el tratamiento de
para aumentar o reducir la prominencia de la zona lateral las deformidades nasales lo suficientemente bien como para
de la mandíbula para mejorar en este caso los problemas sentirse cómodo con los comentarios de la morfología nasal,
estéticos. el reconocimiento de los problemas estéticos y el potencial
Dos quintos externos de la cara.  Los dos quintos exter­ de crecimiento.
nos de la cara se miden desde la base de las orejas hasta el Raíz.  De perfil, la raíz es la zona que los ortodoncistas
hélix, lo que representa la anchura de las orejas. A menos asocian generalmente con el nasion de los tejidos blandos.
que esta anomalía sea parte de la queja del paciente, las La proyección de la raíz es un aspecto discreto pero impor­
orejas prominentes son la anomalía más difícil de comentar tante de la estética nasal y se cuantifica en términos del
con un paciente, ya que sólo en los casos más pronunciados ángulo nasofrontal. La ausencia de proyección de la raíz
las personas no profesionales reconocen su influencia sobre puede hacer que una nariz normal en todo lo demás parezca
la cara. Los procedimientos quirúrgicos de otoplastia son que tiene una joroba dorsal.
relativamente atraumáticos y pueden mejorar el aspecto Dorso de la nariz.  De un tercio a la mitad de su superficie
facial notablemente. Pueden recomendarse y llevarse a cabo está formada por lo que se denomina dorso óseo, ya que
en adolescentes y adultos, aunque cambiar el estilo de está formado por la confluencia de los dos huesos nasales.
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peinado para ocultar las orejas puede ser una solución más El resto se denomina dorso cartilaginoso o dorso septal
práctica. porque está compuesto por el cartílago del tabique. Este
cartílago se combina con el tabique óseo nasal para dividir
la fosa nasal en dos cámaras. De perfil, el cartílago del
Evaluación de las proporciones nasales
tabique sobresale por delante de la abertura piriforme. La
La nariz domina la porción media de la cara en el perfil mayor parte de las jorobas nasales están formadas por el
(fig.  2-19), pero es una zona que no ha sido tratada en borde dorsal del cartílago del tabique en combinación con
profundidad en la formación ortodóncica. Una serie de artí­ los huesos nasales. La eliminación de una joroba dorsal
culos de literatura ortodóncica no han recibido la atención sobresaliente es uno de los procedimientos más comunes y
que merecen por parte de los ortodoncistas (v. Lecturas reco­ familiares de rinoplastia.
mendadas al final del capítulo). Esto se debe probablemente Punta de la nariz.  La punta de la nariz es el punto más
a que muchos ortodoncistas no se sienten cómodos al hablar anterior de la nariz, y su parte superior se sitúa justo por
a sus pacientes sobre su nariz, cuando el principal centro de encima de la misma. La angulación por encima de la punta
atención del paciente y el ortodoncista son los dientes. es la zona inmediatamente superior a la punta nasal, donde
78 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

se une el lóbulo con la porción dorsal de la nariz. En una El paciente de la figura 2-20 es un buen ejemplo de esta
nariz estética, existe una ligera depresión en la parte supe­ interrelación de la anatomía. Este joven acudió derivado para
rior de la punta, que debería ser más pronunciada en la corregir una maloclusión de Clase II leve. Sus padres referían
mujer que en el varón. La doble angulación representa que tenía labios prominentes (fig. 2-20, A). Su perfil (fig. 2-20,
la formación angular de la punta de la nariz originada por la B) confirma que, respecto al mentón y la nariz, los labios son
distinta definición de los cartílagos de la punta creados por más prominentes de lo que la mayor parte de ortodoncistas
la parte superior, la propia punta y la parte inferior. considerarían ideal. Un plan ortodóncico razonable implicaría
Columela.  La columela es la porción de la nariz situada la extracción de los cuatro premolares para crear espacio para
entre la base nasal (subespinal) y la punta de la nariz. La la retracción de los dientes anteriores y la reducción de la
columela comprende el tabique cartilaginoso nasal y el protrusión dental y la plenitud labial durante cerca de 2 años.
tabique membranoso. Un cirujano plástico o un cirujano oral y maxilofacial podrían
Ángulo nasolabial.  El ángulo nasolabial mide la inclina­ inclinarse por definir el perfil de este paciente como «déficit
ción de la columela respecto al labio superior. El ángulo de mentón» y recomendarían el aumento de mentón. A esto
debe situarse en el intervalo de 90-120 grados1. La morfo­ lo llamamos «diagnóstico por procedimiento», es decir, «lo
logía del ángulo nasolabial depende de diversas caracterís­ que hacemos es lo que usted necesita».
ticas anatómicas. La prominencia del maxilar tiende a Durante la consulta se comentaron los cambios madura­
producir un ángulo nasolabial agudo, y la retrusión del tivos de los tejidos blandos (es decir, crecimiento nasal
maxilar suele dar lugar a un ángulo nasolabial obtuso, esperado y aplanamiento del perfil). La consulta se facilitó
aunque dicho ángulo se ve mucho más afectado por la forma visualmente mediante proyecciones de imágenes digitales y
nasal en sí misma. los padres rechazaron las extracciones en favor de un año
de tratamiento sin extracciones seguido de una genioplastia
de avance a la edad adecuada (fig. 2-20, C–F).
Proyección labial Se hace mucho hincapié en la actualidad en el tratamiento
Aunque la proyección labial parece ser un concepto bas­ sin extracciones, pero, en los casos de protrusión dental y
tante simple, resulta más complejo en el análisis facial de un perfil excesivamente pleno, el tratamiento con extrac­
exhaustivo. Se han realizado intentos de cuantificar la ciones aún desempeña un papel significativo. La paciente de
proyección labial en la literatura ortodóncica mediante la figura 2-21, A–B, presentaba ausencia congénita de inci­
mediciones como la línea E (estética) de Rickett y la línea sivos laterales superiores y un gran diastema maxilar. A nivel
de Holdaway. Estas mediciones están orientadas hacia los facial mostraba excesiva protrusión y plenitud labial. En vez
dientes y no proporcionan información exhaustiva de la de cerrar el diastema para dejar espacio para colocar implan­
cara. Por ejemplo, con frecuencia se afirma que, en una tes de los incisivos laterales, el plan de tratamiento consistió
relación ideal de la línea E, el labio inferior debería coin­ en extraer los primeros premolares inferiores, cerrar el
cidir con la línea trazada desde la punta de la nariz hasta espacio en la arcada superior para proceder a una sustitu­
la parte anterior del mentón, y que el labio superior debería ción de cúspides, y retraer los incisivos inferiores, lo que
quedar 1 mm por detrás de ella. Si un paciente presenta logró reducir la protrusión (fig. 2-21, D–F).
una nariz alargada, la línea E describe el problema como Efectos sobre el surco labiomentoniano.  El surco labio­
retrusión dental o maxilomandibular, en vez de sobre­ mentoniano se define simplemente como el pliegue de tejido
proyección nasal. blando entre el labio inferior y el mentón. Puede variar en
La proyección labial depende de los siguientes paráme­ gran medida en forma y profundidad. El surco se ve afectado
tros: por la altura facial, el resalte y la proyección del mentón.
Los ortodoncistas observan comúnmente la influencia de
• Espesor labial: el espesor labial se ve afectado directa­ una disminución de las relaciones dentoesqueléticas en el
mente por la edad del paciente, el sexo y la etnia. plano vertical sobre el surco labiomentoniano, ya que
• Protrusión o retrusión dental: el soporte de tejidos duros muchos pacientes de ortodoncia presentan caras cortas y
de los labios es un determinante bien reconocido de la maloclusiones de Clase II. Una analogía exagerada, pero
posición del labio. excelente, del efecto que tiene una reducción de la dimen­
• Protrusión o retrusión maxilomandibular. sión vertical sobre la posición del mentón es el paciente
desdentado que se ha quitado las prótesis antes de cerrar la
Proyección labial excesiva frente a inadecuada.  La boca. El cierre vertical excesivo origina una pérdida tre­
proyección labial es difícil de cuantificar debido a su estre­ menda de la dimensión vertical, lo que da lugar a la eversión
cha relación con otras estructuras. Es posible la medición del tejido blando de los labios, que se manifiesta como una
del espesor labial, y se han publicado bastantes estudios profundización del surco labiomentoniano.
para proporcionar una base de datos suficiente para esta El paciente adolescente de la figura 2-22, A y B, comenzó
medición. El espesor labial y su relación con otras estruc­ el tratamiento con 6 mm de resalte y un 53% de altura del
turas faciales influyen de forma importante en la percepción tercio facial inferior. El tratamiento ortodóncico incluyó un
de la proyección labial. Por ejemplo, en un paciente con una tiro cervical por su efecto ortopédico sobre la parte inferior
deficiencia de mentón, el labio inferior puede parecer pleno de la cara y una corrección anteroposterior de Clase II. Con
o prominente. El avance del mentón puede dar lugar a un el vector de sentido inferior de la fuerza aplicada, la parte
mejor equilibrio de la parte inferior de la cara y disminuir posterior del maxilar y la dentición superior se extruyen, lo
el aspecto protrusivo de los labios. que aumenta la altura del tercio facial inferior. También se
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 79

Figura 2-20  Puesto que la prominencia labial se evalúa


en relación con el mentón y la nariz, la retracción ortodóncica
de los dientes anteriores o la genioplastia de avance pueden
dar lugar a un resultado estético similar. Este paciente presen-
taba labios prominentes (A), y el perfil (B) reflejaba plenitud
labial con deficiencia del mentón. Se le ofreció la opción de
tratamiento ortodóncico para retraer los dientes, pero eligió
la genioplastia de avance con ortodoncia sin extracciones.
Imágenes de las relaciones frontal (C) y del perfil (D) tras
completar el tratamiento. Imágenes de los cambios frontal
(E) y del perfil (F) tras el avance del mentón. Este caso ilustra
la naturaleza de las diferentes opciones terapéuticas en la
selección de un tratamiento estético.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
80 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-21  A–C, Paciente adolescente con ausencia de incisivos laterales superiores, protrusión dental y protrusión
labial. D–F, La reducción de la protrusión con extracción de los primeros premolares inferiores mejoró el equilibrio de
mentón y labios.
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 81

Figura 2-22  A y B, Este paciente en fase de crecimiento tenía una maloclusión de Clase II, un surco labiomentoniano
profundo originado por el resalte y una disminución de la altura del tercio facial inferior que dio lugar a una eversión del
labio. El tratamiento ortodóncico recomendado incluyó el tiro cervical y la extrusión mecánica de los dientes posteriores
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para reducir el resalte y aumentar al mismo tiempo la altura del tercio inferior de la cara. C y D, El surco labiomentoniano
profundo mejoró mediante la reducción del resalte y el aumento de la altura del tercio facial inferior.

emplean las fuerzas mecánicas derivadas del alambre con Proyección del mentón
forma de arcada de curva inversa con aparatos fijos para
extruir los dientes posteroinferiores y aumentar la altura del La proyección del mentón se determina a partir de dos
tercio facial inferior. El resultado final en la figura 2-22, C factores: 1) la cantidad de proyección ósea en sentido ante­
y D, muestra el alargamiento del tercio inferior de la cara roposterior del borde anteroinferior de la mandíbula y 2) la
y la reducción en profundidad del pliegue labiomentoniano cantidad de tejidos blandos que recubre la proyección de
conseguido por el crecimiento y el tratamiento ortodóncico hueso. La combinación de estas dos características es igual
y ortopédico. a la cantidad total de proyección del mentón.
82 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

NB-Pg es la medición cefalométrica a la que la mayor sonrisa inescrutable, sonrisa contagiosa, sonrisa cálida y
parte de los ortodoncistas se refieren como «proyección del sonrisa enigmática, que describen imágenes concretas, estas
mentón» y se cuantifica como la cantidad de hueso que se descripciones son totalmente subjetivas. Una sonrisa atrac­
proyecta después de la línea cefalométrica NB (una medi­ tiva ayuda a ganar unas elecciones y una sonrisa bonita
ción lineal en milímetros). El espesor de los tejidos blandos vende productos de las empresas cuyo mensaje subliminal
también es una variable en la proyección del mentón, y se en el anuncio es «con mejor aspecto, se siente más joven».
ha estudiado ampliamente1. Un caso de ortodoncia «bien tratado» en el que los modelos
de escayola reúnen todos los criterios relacionados con el
Forma de la papada éxito del tratamiento del American Board of Orthodontics
puede no dar lugar a una sonrisa estética.
Aunque la forma de la papada con frecuencia no se tiene en Curiosamente, existen pocos criterios objetivos para
cuenta en la planificación del tratamiento ortodóncico, es un evaluar los atributos de la sonrisa, establecer los objetivos
aspecto importante de la estética facial, y debe tenerse en terapéuticos relativos a la relación entre labios y dientes, y
cuenta la influencia que el tratamiento tiene sobre ella. Un án­ medir los resultados de la terapia. Sin datos morfométricos
­gulo cervicomentoniano obtuso refleja con frecuencia: sobre las características de la sonrisa, los ortodoncistas no
tienen otra elección que ser totalmente subjetivos en la
• Deficiencia del mentón: la deficiencia del mentón pro­ evaluación de la sonrisa. Sin embargo, puede reducirse la
duce un aflojamiento de la musculatura submentoniana subjetividad incorporando las mediciones descritas más
y del platisma, lo que da lugar a un ángulo obtuso. adelante en la exploración clínica.
• Prominencia del labio inferior: la prominencia del labio Análisis de la sonrisa.  La percepción de la estética dento­
inferior da lugar a la proyección labial, que simplemente facial por parte de ortodoncistas y pacientes difiere considera­
aumenta el ángulo obtuso entre labio, mentón y blemente. Una sonrisa no posada es involuntaria (es decir, no
papada. obligada) y es inducida por alegría o regocijo. Una sonrisa es
• Grasa submentoniana excesiva: el exceso de grasa sub­ dinámica en el sentido de que se dispara pero no se mantiene.
mentoniana contribuye a la prominencia del cuello, lo Todos los músculos de la expresión facial intervienen en el
que aumenta el ángulo entre labio, mentón y papada. proceso, lo que origina una profundización pronunciada de
• Retroceso de la mandíbula: también da lugar al afloja­ los pliegues nasolabiales y una mirada con los ojos entorna­
miento de la musculatura submentoniana y a un ángulo dos. Una sonrisa no posada (fig. 2-23, A) es natural en el
obtuso. sentido de que expresa la emoción humana auténtica. Por el
• Posición baja del hioides: la posición baja del hioides contrario, una sonrisa posada (fig. 2-23, B) es voluntaria y
contribuye a aumentar el ángulo obtuso entre labio, no requiere ser provocada o acompañarse de emociones.
mentón y papada a través de su localización mecánica Dicha sonrisa puede ser un saludo aprendido, una señal de
y la inserción de la musculatura submentoniana. calma o un intento de indicar la seguridad en uno mismo.
Una sonrisa posada es estática en el sentido de que puede
mantenerse. Si la sonrisa es típica de un individuo concreto,
Evaluación de la sonrisa (miniestética)
una sonrisa posada es natural, pero la sonrisa también
Importancia de la sonrisa en ortodoncia.  La cuestión de puede ser «forzada» para imitar a una no posada. En esta
la sonrisa y de los movimientos faciales en lo que respecta última circunstancia, la sonrisa no puede mantenerse y
a la comunicación y la expresión de emociones debería ser parecerá tensa y antinatural. En la clasificación de Peck, una
de gran interés para los ortodoncistas. Aunque la lengua sonrisa en la etapa II es de tipo posado, está «forzada» o
está repleta de palabras como sonrisa burlona, sonrisa insí- tensa y se produce por la elevación máxima del labio supe­
pida, media sonrisa, sonrisa sardónica, sonrisa irónica, rior. Por tanto, son posibles dos tipos de sonrisa: la forzada

Figura 2-23  A, La sonrisa no posada es natural en el sentido de que expresa la emoción humana auténtica. B, Una sonrisa posada es voluntaria
y estática en el sentido de que puede mantenerse.
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 83

y la no forzada. Cuando se pide a una persona que pose la exposición de dicho incisivo en reposo y al sonreír. A
para una fotografía, la sonrisa que se desea es una sonrisa medida que los pacientes envejecen, disminuye la expo­
voluntaria, sin forzar, estética, pero natural. Hulsey9 y sición incisal en reposo y al sonreir. Hay que tener esto
Rigsbee y cols.10 coinciden en que es buena la reproducibi­ en cuenta, ya que el efecto de provocar esa disminución
lidad de la sonrisa posada. anticipa el proceso de envejecimiento en lo que se refiere
En un período de observación de dos años y medio al aspecto de la sonrisa. Por esta razón, en el tratamiento
durante la adolescencia, los cambios en las características ortodóncico, la elección de abrir una mordida profunda
de la sonrisa en pacientes no tratados y en pacientes que se con la intrusión de los incisivos superiores puede corre­
sometieron a tratamiento ortodóncico eran muy pequeños. gir la oclusión a costa de hacer que un paciente parezca
Si la creencia habitual de que las relaciones entre labios y significativamente mayor.
dientes cambian con el tiempo es cierta, estas variaciones
deben producirse de forma gradual o en una etapa mucho Las mediciones de la sonrisa son:
más tardía de la vida. Es probable que estos cambios sean
parte del envejecimiento, más que parte del crecimiento y • Exposición incisal al sonreír (fig. 2-24, D). Al sonreír,
el desarrollo. los pacientes mostrarán todo el incisivo superior, o un
Análisis diagnóstico de la sonrisa: medición de las porcentaje del mismo, o bien exposición gingival. De
características.  La medición directa permite al clínico este modo, se registra el número de milímetros de expo­
cuantificar las relaciones entre labios y dientes en reposo y sición coronaria al sonreír, y puede incluir la corona
en movimiento. La observación de la sonrisa es un buen completa o incompleta.
comienzo, pero es crucial la cuantificación de las relaciones • Altura y anchura de la corona. La altura vertical de los
labiodentales en reposo y en movimiento para la visualiza­ incisivos centrales superiores en el adulto se mide en
ción de la sonrisa, de modo que la información recogida en milímetros; normalmente se halla entre los 9 y los
la medición de las características de la sonrisa pueda tradu­ 12 mm, con un promedio de 10,6 mm en los varones y
cirse posteriormente en términos significativos para el plan 9,6 mm en las mujeres. La edad del paciente es un factor
de tratamiento. La medición sistemática de las relaciones que hay que considerar en la altura coronaria debido a
labiodentales en reposo y la forma en que la dinámica de la velocidad de la migración apical en el adolescente. La
la sonrisa también interactúa con los dientes superiores anchura es una parte crítica de la exposición de la
influyen en el aspecto de la sonrisa y conducen teóricamente sonrisa en la que la proporción de los dientes entre sí es
al clínico a una planificación terapéutica cuantificada. un factor importante en la sonrisa. La mayor parte de
Deberían realizarse de forma sistemática las siguientes las referencias bibliográficas especifican que los incisivos
mediciones frontales en reposo: centrales tienen una relación 8:10 de anchura/altura.
• Exposición gingival. La cantidad estéticamente acepta­
• Altura del filtro (fig. 2-24, A). La altura del filtro se mide ble de exposición gingival al sonreír varía, pero siempre
en milímetros desde el punto subespinal (la base de la nariz, se debe recordar la relación entre dicha exposición de
en la línea media) hasta la porción más inferior del labio la encía y la cantidad de incisivo que se muestra en
superior, sobre el extremo del bermellón bajo las columnas reposo. En términos generales, es mejor tratar a un
del filtro. La medición lineal absoluta no es especialmente paciente de forma menos agresiva para reducir una
importante, pero lo que es significativo es su relación con sonrisa gingival, ya que el proceso de envejecimiento
el incisivo superior y las comisuras de la boca. dará lugar a una disminución natural de esta caracte­
• Altura de las comisuras. La altura de la comisura (fig. rística. Con frecuencia, una sonrisa gingival es más
2-24, B) se mide a partir de una línea trazada entre las estética que una sonrisa con una exposición reducida
bases de las alas nasales, pasando por el punto subespi­ de los dientes.
nal, y luego con líneas perpendiculares a aquélla trazadas • Arco de sonrisa. El arco de sonrisa se define como la
desde las comisuras. La diferencia entre la altura del relación entre la curvatura de los bordes incisales de los
filtro y la de las comisuras disminuye desde la adolescen­ incisivos y caninos superiores y la curvatura del labio
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cia hasta la edad adulta. En los adultos en los que la inferior en la sonrisa social posada. El arco de sonrisa
altura del filtro permanece considerablemente más corta ideal tiene una curvatura de los bordes incisales supe­
que la altura de las comisuras, el efecto es un fruncido riores paralela a la del labio inferior al sonreír, y se
inconsciente, de modo que el individuo suele parecer emplea el término consonante para describir esta rela­
enfadado todo el tiempo, lo esté o no. Este efecto puede ción de paralelismo (fig. 2-24, E). El arco de sonrisa no
mejorarse con el alargamiento quirúrgico del filtro11. consonante o plano se caracteriza por el mayor aplana­
• Hendidura interlabial. La hendidura interlabial es la miento de la curvatura de los incisivos superiores con
distancia en milímetros entre los labios superior e infe­ respecto a la del labio inferior al sonreír. Esta relación
rior. Una hendidura interlabial de más de 4 mm se del arco de sonrisa no es tan mensurable de forma
encuentra por fuera del intervalo normal, y se considera cuantitativa como los otros atributos, ya que el arco de
incompetencia labial. sonrisa se señala simplemente como consonante, plano
• Exposición incisal en reposo (fig. 2-24, C). La cantidad o invertido.
de exposición del incisivo superior en reposo es un
parámetro estético crítico, ya que una de las caracterís­ Al tratar la sonrisa, la sonrisa social representa en la mayor
ticas inevitables del envejecimiento es la disminución de parte de los casos una sonrisa repetible. Sin embargo, una
84 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-24  A, La altura del filtro se mide desde la base de la nariz hasta la porción más inferior del labio superior.
B, La altura de la comisura se mide desde la base del ala a la comisura externa de los labios. C, La exposición incisal en
reposo es una medida importante, ya que refleja la «edad relativa» del paciente. D, En el marco de la sonrisa se registran
la exposición incisal y la exposición gingival. En los casos de exposición incisal incompleta al sonreír, se mide la cantidad
de exposición. En esta paciente también se registra la altura coronaria, ya que al sonreír se visualiza por completo la
corona. E, Hay que evaluar el arco de sonrisa, definido como la relación entre la curvatura de los bordes incisales de los
dientes superiores y la del labio inferior, en la sonrisa social posada.

puntualización importante es que puede producirse una movilidad limitada del labio y el acortamiento de la altura
«maduración» de la sonrisa social en muchos pacientes y de la corona clínica. Si el acortamiento de la corona clínica
que la sonrisa puede no ser constante en diferentes momen­ es el principal factor que contribuye a una exposición den­
tos en pacientes concretos. Los autores han elegido la taria inadecuada, se debe diferenciar entre la falta de erup­
sonrisa social como la representación a partir de la cual ción dental (que puede cuidarse por sí sola a medida que
analizar la sonrisa en las cuatro dimensiones: frontal, crece el niño), la intromisión de la encía (tratada con el
oblicua, sagital y específica del momento. alargamiento coronario) y el acortamiento de los incisivos
Características verticales de la sonrisa.  Las característi­ secundario a la atrición, tratado mediante odontología
cas verticales de la sonrisa se clasifican de forma amplia en restauradora con laminados y reconstrucciones de compo­
dos principales: las que pertenecen a la exposición de los site (fig. 2-25).
incisivos y las pertenecientes a la exposición de la encía. El Otra manifestación de las características verticales de la
paciente muestra o no todo el diente, y muestra o no la sonrisa es la relación entre los márgenes gingivales de los
encía. La exposición inadecuada de los incisivos puede ser incisivos superiores y el labio superior. Los márgenes gingi­
una combinación de la deficiencia vertical del maxilar, la vales de los caninos deben coincidir con el labio superior, y
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 85

Figura 2-25  Un arco de sonrisa plano puede estar originado por la atrición de los incisivos superiores. A, Esta paciente
acudió a la consulta de ortodoncia para mejorar la sonrisa y se le aconsejó que su problema era menor que uno orto-
dóncico y mayor que uno de restauración. B, Después de colocar los frentes laminados, se restauró la altura incisal y el
arco de sonrisa.

niños exponen más diente en reposo y más encía al sonreír


que los adultos.
Características transversales de la sonrisa.  Tres influen­
cias importantes sobre las características de la sonrisa en el
plano transversal del espacio son: 1) la anchura del pasillo
vestibular12, 2) la forma de la arcada y 3) la inclinación
transversal del plano oclusal superior.
Anchura del pasillo vestibular.  Este aspecto fue
introducido en odontología por la prótesis removible a
finales de la década de 1950. Al colocar los dientes arti­
ficiales, los protésicos buscaban la recreación de una
presentación dental natural en sentido transversal. Veían
una sonrisa «de molar a molar» como falsa y como indicio
de una prótesis mal construida. Más recientemente, los
ortodoncistas han destacado la reducción de la estética de
un pasillo vestibular excesivamente ancho, que con fre­
cuencia se denomina «espacio negativo». En ortodoncia,
como en prótesis, debe tenerse en cuenta la relación pro­
porcional entre la anchura de la arcada dentaria y la de
la cara.
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El pasillo vestibular se mide desde la arista mesial de los


primeros molares superiores hasta la porción interior de la
Figura 2-26  Los márgenes gingivales de los caninos deben coincidir comisura de los labios. Con frecuencia, el pasillo se repre­
con el labio superior, y los incisivos inferiores deben colocarse ligera- senta mediante un cociente entre la anchura intercomisural
mente por debajo de los dientes adyacentes. A, Una altura gingival y la distancia entre los primeros premolares.
similar es aceptable. B, Relación ideal de la altura gingival. C, Relación Forma de la arcada.  La forma de la arcada desempeña
menos deseable de la altura gingival.
un papel fundamental en las dimensiones transversales de la
sonrisa. En pacientes cuyas arcadas son estrechas o están
colapsadas, la sonrisa también parece estrecha, lo que es
los incisivos laterales deben colocarse ligeramente por menos atractivo desde el punto de vista estético. Un aspecto
debajo de los dientes adyacentes (fig. 2-26). El hecho de que importante en el ensanchamiento de la arcada estrecha, espe­
los márgenes gingivales deban coincidir con el labio supe­ cialmente en el adulto, es la inclinación axial de los segmen­
rior en la sonrisa social generalmente se acepta. Sin embargo, tos vestibulares. Los pacientes cuyos dientes posteriores ya
esto depende mucho más de la edad del paciente, ya que los están inclinados lateralmente no son buenos candidatos para
86 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

la expansión dental. Los pacientes cuyos premolares y molares narse con un crecimiento vertical asimétrico de la mandíbula
están enderezados tienen más capacidad de expansión trans­ que da lugar a una inclinación compensatoria del maxilar
versal en la adolescencia; no obstante, esta característica es y, si existe, puede ser una de las indicaciones de la cirugía
especialmente importante en el adulto, en el cual es menos ortognática. Sin embargo, la aparición de una inclinación
probable la expansión de la sutura. transversal puede derivarse de la distinta erupción y colo­
La expansión ortodóncica y el ensanchamiento de la cación de los dientes anteriores, o de las distintas alturas
arcada colapsada pueden mejorar el aspecto de la sonrisa coronarias anteriores que requieren la modificación de los
notablemente, mediante la disminución del tamaño de los tejidos blandos, todo lo cual debe tenerse en cuenta en la
pasillos vestibulares y la mejora de la dimensión transversal planificación del tratamiento ortodóncico. Ni las imágenes
de la sonrisa (fig. 2-27). La dimensión transversal de la intraorales ni los modelos dentales montados reflejan ade­
sonrisa (y la anchura del pasillo vestibular) se relaciona con cuadamente la relación del maxilar con la sonrisa (fig.
la proyección lateral de los premolares y los molares en los 2-30). Sólo la visualización de la sonrisa de frente permite
pasillos vestibulares. Cuanto más ancha es la arcada en la al ortodoncista observar cualquier asimetría relativa a los
zona premolar, mayor será la cantidad de pasillo vestibular dientes. Es necesaria la fotografía frontal de la sonrisa (fig.
que se rellena. 2-30, B), no una visión de frente de los dientes tomada con
La expansión de la forma de la arcada puede rellenar la un retractor labial, para registrar lo que se observa clínica­
dimensión transversal de la sonrisa, pero pueden originarse mente. Con una buena documentación de las relaciones
dos efectos secundarios indeseables, que deberían evitarse. labiodentales, el ortodoncista puede realizar posteriormente
En primer lugar, la expansión excesiva oblitera el pasillo cualquier adaptación apropiada para la colocación de apa­
vestibular. Los protésicos recalcan que esto es antiestético. ratos o tomar decisiones acerca de la necesidad de un cre­
En segundo lugar, cuando se ensancha la extensión anterior cimiento diferenciado o de la modificación de la erupción
de la arcada superior (fig. 2-28), es probable que disminuya dental del maxilar en el adolescente o de una corrección
la prominencia de los incisivos respecto a los caninos. quirúrgica en el adulto.
Cuando se consideran estos aspectos indeseables de la La asimetría de la sonrisa también puede deberse al
expansión, el clínico debe hacer un juicio conjuntamente movimiento asimétrico del labio. La distinta elevación del
con el paciente respecto a qué compensaciones son acepta­ labio superior al sonreír provoca la ilusión de una inclina­
bles para la consecución de la sonrisa ideal. ción transversal hacia el maxilar. Esta característica destaca
Cuando el maxilar es retrusivo, la porción más ancha de la importancia de la exploración clínica directa de la sonrisa,
la arcada dentaria se coloca más hacia atrás respecto a la ya que este movimiento de los tejidos blandos queda poco
comisura oral anterior. Esto favorece la ilusión óptica de un documentado en las fotografías estáticas, pero se registra
pasillo vestibular mayor en sus dimensiones frontales. La mejor en los archivos de vídeo digital. Esta situación puede
paciente de la figura 2-29 tenía una maloclusión de Clase convertirse en un aspecto importante en el consentimiento
III originada principalmente por una deficiencia del maxilar, informado si el paciente está preocupado por la asimetría
tanto en dirección vertical (caracterizada por sólo un 50% de movimientos, ya que ni el movimiento ortodóncico de
de exposición del incisivo superior al sonreír) como antero­ los dientes ni la cirugía ortognática influirán sobre ella.
posterior (puesta de manifiesto por el aplanamiento del
perfil). Tras la descompensación ortodóncica, el plan qui­
Características oblicuas de la sonrisa
rúrgico era avanzar el maxilar, rotándolo en el sentido de
las agujas del reloj para aumentar la cantidad de exposición La visión oblicua de la sonrisa revela características que no
del incisivo en reposo y al sonreír. Esta rotación del plano se pueden obtener a partir de la visión frontal y, sin duda,
oclusal no sólo mejora la exposición incisal, sino que tampoco a través de ningún análisis cefalométrico. El con­
aumenta la proyección del tercio medio facial y disminuye torno del plano oclusal superior entre los premolares debe
la proyección de la mandíbula. La sonrisa fue reforzada en estar en consonancia con la curvatura del labio inferior al
gran medida por el incremento vertical en la exposición de sonreír (una vista del arco de sonrisa, comentado previa­
los dientes anteriores, aunque la dimensión transversal de mente). Las desviaciones comprenden una inclinación hacia
la sonrisa también mejoró en gran medida (fig. 2-29, B). abajo de la parte posterior del maxilar, la inclinación hacia
¿Cómo se redujo el espacio negativo al sonreír cuando no arriba de la parte anterior del mismo o variaciones de
hubo expansión del maxilar? Cuando el maxilar se adelantó ambas. La figura 2-31 muestra a un paciente en preparación
hacia el pasillo vestibular, el espacio negativo se redujo al para la cirugía del maxilar destinada a cerrar la mordida
acercar la porción más ancha del maxilar a la anchura abierta anterior. Decidir cuánto debe impactarse la parte
intercomisural estática. Así, la dimensión transversal de la posterior del maxilar frente al descenso de la parte anterior
sonrisa depende de la anchura de la arcada y de la posición depende de la cantidad de exposición del incisivo en reposo
anteroposterior de las arcadas superior e inferior. y al sonreír y de las relaciones del arco de sonrisa, las cuales
Inclinación transversal.  La última característica trans­ pueden visualizarse bien en la visión oblicua.
versal de la sonrisa es la inclinación transversal del plano La cantidad de inclinación anterior del incisivo también
oclusal superior. Una sonrisa inclinada o asimétrica puede puede tener efectos notables sobre la exposición del inci­
ser consecuencia de: 1) crecimiento asimétrico vertical de sivo. En pocas palabras, los incisivos superiores inclinados
la mandíbula con inclinación compensatoria del maxilar, tienden a reducir la exposición incisal, mientras que los ende­
2) asimetría de la cobertura labial o 3) diferentes alturas gin­ rezados tienden a aumentarla (fig. 2-32). Un buen ejemplo es
givales. Una verdadera inclinación transversal suele relacio­ la paciente de la figura 2-33. Esta paciente mostraba una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 87

Figura 2-27  A, Esta paciente adolescente tiene una anchura excesiva del pasillo vestibular o espacio negativo al sonreír.
B y C, Las visiones intraorales muestran una deficiencia trasversal del maxilar. D, Tras la corrección ortodóncica de la
maloclusión, incluida la expansión ortodóncica, la dimensión transversal de la sonrisa mejora notablemente con la pro-
yección de los dientes hacia el pasillo vestibular (E).
88 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-28  Cuando se ensancha la extensión anterior de la arcada superior, es probable que disminuya la promi-
nencia de los incisivos respecto a los caninos, y puede producirse un aplanamiento del arco de sonrisa. El clínico debe
hacer un juicio conjuntamente con el paciente respecto a qué compensaciones son aceptables para conseguir la mejor
sonrisa posible.

Figura 2-29  Esta paciente mostraba una maloclusión de Clase III causada principalmente por una deficiencia del maxilar.
A, Existen algunos aspectos de la deficiencia vertical del maxilar, incluyendo el 50% de exposición del incisivo superior al
sonreír. Su dimensión transversal de sonrisa se caracterizaba por pasillos vestibulares excesivos. B, El avance quirúrgico del
maxilar mejoró los pasillos vestibulares al sonreír desplazando una porción más ancha del maxilar hacia la parte anterior de
los pasillos, y el descenso de la parte anterior del maxilar dio lugar a una mayor exposición de los incisivos.

Figura 2-30  Ni las imágenes intraorales ni los modelos montados reflejan de forma adecuada la relación entre los
incisivos y la sonrisa. En una imagen intraoral de primer plano (A), se observa una oclusión aparentemente bien tratada,
mientras que una visión más distante de la sonrisa (B) revela la misma relación oclusal con una inclinación evidente del
maxilar.
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 89

Figura 2-31  El primer plano oblicuo de la sonrisa, como en este


paciente en las últimas etapas de preparación para la cirugía ortognática
de corrección de la mordida abierta grave, facilita la evaluación de la
curvatura de los molares (cuando es visible), los premolares y los dientes
anteriores respecto al labio inferior al sonreír. Esto aumenta también la
evaluación más próxima de cualquier inclinación anteroposterior hacia
los planos palatino y oclusal.
Figura 2-32  La magnitud de la inclinación anterior de los incisivos
superiores puede afectar a la cantidad en la que quedan expuestos en
reposo y al sonreír. En términos generales, los incisivos superiores incli-
nados tienden a reducir su exposición, y los que están enderezados tien­
den a aumentarla.

A
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B C

Figura 2-33  A, Las relaciones frontales al sonreír ponen de manifiesto una reducción en la exposición incisal al sonreír.
B, En la visión sagital de la sonrisa, es visible la inclinación de los incisivos superiores hacia delante. C, Tras la reducción
interproximal y la retracción y enderezamiento de los incisivos superiores, aumenta la cantidad de exposición incisal.
(Continúa)
90 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

E F
Figura 2-33 (cont.)  D–F, La imagen sagital de la sonrisa pone de manifiesto el aumento en la exposición de los
incisivos y la angulación más estética de los mismos.

mordida abierta anterior originada principalmente por una alturas coronarias13. La mayoría de los ortodoncistas han
inclinación extrema hacia delante de los incisivos superiores reformado los bordes incisales y los contornos dentarios
e inferiores. La vista sagital de la sonrisa muestra la incli­ para perfeccionar el acabado del tratamiento, pero la alte­
nación de los incisivos superiores, que dio lugar a una ración de los contornos gingivales se ha limitado principal­
menor exposición incisal en la visión frontal. El plan de mente al alargamiento coronario. De los muchos conceptos
tratamiento implicó la reducción interproximal de los inci­ de la odontología estética que son relevantes para el aspecto
sivos para proporcionar espacio para la retracción y el microestético de la sonrisa, dos de importancia para el
enderezamiento de los incisivos. Los incisivos se retrocedie­ resultado estético definitivo de los casos de ortodoncia son
ron de forma que se facilitara la inclinación de las coronas la forma y el contorno gingival14.
distalmente para que se alargaran también hacia el plano Según la American Academy of Cosmetic Dentistry15, «la
oclusal. Este desplazamiento cerró la mordida abierta ante­ forma de la encía de los incisivos inferiores y los laterales
rior, aumentó la exposición incisal y disminuyó la antiesté­ superiores debe mostrar un aspecto semioval o semicircular
tica inclinación incisal. simétrico. Los centrales y los caninos superiores deben
mostrar una forma de la encía más elíptica. De este modo,
el cenit gingival (el punto más apical del tejido gingival) se
Microestética dental y su aplicación
localiza distal al eje longitudinal de los centrales y los
en la sonrisa caninos superiores. El cenit gingival de los laterales supe­
Forma y contorno gingival.  Los factores importantes en riores y de los incisivos inferiores debe coincidir con sus ejes
la finalización de los casos de ortodoncia para obtener una longitudinales» (v. fig. 2-26).
estética óptima de la sonrisa incluyen en la actualidad con­ La remodelación de la forma y el contorno gingival puede
ceptos que son importantes en odontología estética: forma llevarse a cabo en la actualidad fácilmente, en el consultorio
y contornos de la encía, proporcionalidad de los dientes y del ortodoncista si se desea, con un diodo láser3.
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 91

La paciente de la figura 2-34, A, se sometió a tratamiento dientes anteriores se remodeló, lo que dio lugar a un margen
ortodóncico cuando era una niña y se consiguieron los gingival superior más redondeado y elíptico, con el cenit
objetivos oclusales deseados, pero su sonrisa se caracteri­ situado justo distal al eje longitudinal del diente. La papila
zaba por una exposición moderadamente excesiva de la interdental también fue descargada de volumen y se remo­
encía debido al acortamiento de la altura coronaria. A la deló para conseguir márgenes más afilados. Tras la cica­
edad de 18 años (fig. 2-34, B) fue derivada para el alarga­ trización (fig. 2-34, E), los contornos gingivales mejoraron
miento estético de la corona, y el procedimiento dio lugar en gran medida.
a una mejoría destacable de la sonrisa. Sin embargo, tras la Al finalizar las relaciones estéticas del sector anterior en
cicatrización, todavía existía alguna preocupación acerca de el marco de la sonrisa, la localización media de los márge­
la forma y el contorno no ideal de la encía. La forma gin­ nes gingivales debe poner de manifiesto un nivel simétrico
gival no era tan elíptica como se deseaba (fig. 2-34, C) y el de los márgenes de los incisivos centrales, una localización
contorno gingival se caracterizaba por unos márgenes más baja de los incisivos laterales y la ganancia de un nivel
redondeados y unas papilas interdentales grandes. Como más alto e idealmente simétrico sobre los caninos. La
procedimiento secundario, facilitado con anestesia tópica, paciente de la figura 2-35, A, se trató hasta conseguir un
se retocaron los márgenes gingivales con un láser de tejidos resultado excelente desde el punto de vista oclusal y bueno
blandos (fig. 2-34, D). La forma de la encía de todos los desde el punto de vista estético. Sin embargo, la línea de
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Figura 2-34  A, Cuando esta paciente finalizó el tratamiento ortodóncico a los 14 años, su sonrisa se caracterizaba por
una exposición moderada de la encía originada por un acortamiento de la altura coronaria. B, A la edad de 18 años, la
paciente fue derivada para el alargamiento periodontal de la corona, con una gran mejora de la sonrisa. C, Sin embargo,
en ese momento, la forma de la encía no era tan elíptica como se deseaba (tal como muestra el incisivo lateral) y el contorno
gingival se caracterizaba por unos márgenes redondeados y papilas interdentales grandes. D, La forma de la encía se
remodeló con un láser de tejidos blandos, lo que dio lugar a un margen gingival superior más redondeado y elíptico, con el
cenit situado justo distal al eje longitudinal del diente. La papila interdental también fue descargada de volumen y remode-
lada para conseguir márgenes más afilados. E, Tras la cicatrización, los contornos gingivales mejoraron en gran medida.
92 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-35  A, La línea de sonrisa de esta paciente era asimétrica debido a las diferentes alturas coronarias. B, Tres
semanas después del remodelado de los tejidos blandos y el alargamiento de los incisivos central y lateral derechos, la
sonrisa era más simétrica y había mejorado en gran medida.

sonrisa era asimétrica debido a las distintas alturas corona­ bracket demasiado cerca del borde gingival, lo que podría
rias de los incisivos central y lateral superiores derechos en desencadenar hipertrofia gingival y problemas de higiene.
relación con el lado izquierdo. Con un diodo láser se eliminó La colocación en el centro de la corona clínica (fig. 2-36, B)
el exceso gingival de los incisivos central y lateral derechos. causaría una indeseable intrusión de los incisivos superiores
Tres semanas después, la sonrisa era más simétrica y había y una reducción de la exposición incisal al sonreír. En este
mejorado en gran medida (fig. 2-35, B). caso, la decisión fue mejorar la proporción dentaria a través
Colocación de los brackets en la preparación de los del alargamiento coronario con láser antes de la colocación
cambios de la forma gingival.  Cuando un dentista está de los brackets, con el fin de aumentar al máximo la posi­
preparando los dientes para laminados, no es raro realizar bilidad de colocar los incisivos en su posición vertical ideal
la remodelación para conseguir el contorno y la altura (fig. 2-36, C).
gingival ideal con un láser de tejidos blandos antes de la Colocación de los brackets para conseguir una estética
preparación definitiva y para tomar unas impresiones. En óptima.  A medida que los ortodoncistas se alejan del abor­
el tratamiento ortodóncico, puesto que los ortodoncistas daje arbitrario y se mueven hacia la planificación diagnós­
habitualmente no pueden hacer ajustes del contorno y la tica y terapéutica (cada paciente se ajusta al mismo análisis
forma, sus parámetros de reconocimiento son escasos en cefalométrico, y todos los pacientes llevan los brackets
relación con estos problemas. Antes de la colocación del colocados a la misma distancia del borde incisal o del
bracket es necesario visualizar la corona en una proporción extremo de la cúspide, según una pauta), los conceptos de
ideal y, en muchos casos, remodelar la forma y el contorno colocación de los brackets también evolucionan. En vez
gingivales. de que la colocación de los brackets dependa de las exigen­
La paciente de la figura 2-36, A, tiene una relación cias del aparato preajustado con los dientes en céntrica, la
anchura/altura de los incisivos superiores desproporcio­ colocación de los dientes anteriores superiores e inferiores
nada. La mayor parte de los odontólogos estéticos buscan debe estar dirigida por aspectos como los siguientes:
una relación anchura/altura del incisivo central de 8:10, y
los incisivos de esta paciente tienen una anchura y una 1. Qué proporción de los incisivos superiores se expone en
altura similares. Esta desproporción podría deberse a la reposo (revisar los datos sobre la exposición incisal en
escasa altura del incisivo (invasión gingival o erupción reposo y el envejecimiento de la sonrisa).
pasiva retrasada o incompleta que requiere el remodelado 2. Qué proporción de los incisivos superiores se muestra al
de la encía) o a unos incisivos que son más anchos que el sonreír (también es una característica de la juventud de
ideal, desde un punto de vista morfológico, en cuanto a la la sonrisa).
propia forma de la corona (lo que requiere una remodela­ 3. La relación de los dientes anteriores con el arco de
ción de ésta). La colocación de los brackets tradicionalmente sonrisa.
venía indicada por la relación de la ranura del bracket 4. La proporcionalidad entre la altura y la anchura de la
respecto al borde incisal. Los dientes anteriores varían en corona del incisivo.
altura coronaria y en la forma del borde incisal. Los dos 5. La altura gingival y las características del contorno.
métodos de colocación más habituales actualmente son:
1) relacionar la posición del bracket con el borde incisal ¿Cuál es el proceso para determinar la colocación deseable
o 2) colocar el bracket en el centro de la corona clínica, sin de los brackets en un paciente? Al igual que en el estable­
tener en cuenta sus dimensiones. En esta paciente, la colo­ cimiento de los objetivos terapéuticos macroestéticos y
cación a los 4,5 mm prescritos del borde incisal situaría al miniestéticos, se necesita un abordaje sistemático de estos
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 93

Figura 2-36  A, Esta paciente tiene una desproporción de la anchura y la altura de los incisivos superiores. Las escasas
alturas coronarias se debían a una erupción pasiva incompleta. La colocación de los brackets en relación con el borde
incisal los situaría demasiado cerca del borde gingival, lo que desencadenaría hipertrofia gingival y problemas de higiene.
La colocación en el centro de la corona clínica provocaría intrusión de los incisivos (B) en una paciente en la que esto no
es deseable. C, Se tomó la decisión de mejorar la proporción a través del alargamiento coronario con láser antes de colocar
los brackets para aumentar al máximo la posibilidad de colocar los incisivos en su posición vertical ideal. D, Justo después
de la colocación de los brackets.

aspectos microestéticos. Los autores han recomendado que 5. Consultar la ficha de exposición gingival según la edad
se realice la siguiente secuencia de mediciones sobre la (v. fig. 2-37, C).
exploración inicial, grabadas en la base de datos. Para 6. Determinar la relación de consonancia del arco de son­
determinar la colocación óptima de los brackets es pre­ risa.
ciso: 7. Medir las relaciones de la altura gingival:
a. Canino-lateral-centrales.
1. Determinar la exposición del incisivo en reposo (fig. b. Canino-lateral-centrales respecto al labio superior en
2-37, A). una sonrisa social repetible.
a. Utilizar la ficha de exposición incisal según la edad 8. Tomar las decisiones finales y establecer las aplicaciones.
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como guía para la exposición incisal apropiada en Por ejemplo, si es inadecuada la exposición de los inci­
reposo (fig. 2-37, B). sivos en reposo y al sonreír, llevar a cabo lo siguiente:
2. Determinar qué proporción del incisivo superior se a. Decidir qué proporción adicional de exposición den­
expone al sonreír, en milímetros (fig. 2-37, C). taria es deseable en reposo o al sonreír, y cuánto es
3. Determinar la altura y la anchura coronarias de los necesario alejar el borde incisal para alcanzar el arco
incisivos. Esto ayuda a establecer si existen discrepan­ de sonrisa.
cias en la forma dentaria. Si el diente es demasiado b. Medir hasta el centro de la corona clínica, donde es
ancho, puede ser deseable la reducción del diente necesario colocar la mayoría de los sistemas de brac­
antes de la colocación del bracket. Si el incisivo es kets.
corto debido a un retraso en la erupción pasiva o a c. Colocar el bracket más apical que la distancia que
invasión gingival, puede estar indicado el alargamiento se va a desplazar el incisivo hacia abajo.
coronario.
4. Señalar el número de milímetros de exposición gingival La aplicación de este abordaje para la colocación de los
al sonreír, si ésta existe. brackets se ilustra a continuación.
94 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Figura 2-37  A, El primer paso en la colocación individualizada de los brackets es determinar qué proporción del
incisivo superior se muestra en reposo. El objetivo de esta medición es situar el incisivo en la mejor posición para mostrar
la sonrisa y prever los efectos a largo plazo del envejecimiento. B, Se consulta la ficha para ver las cantidades apropiadas
de exposición incisal para el paciente de un grupo concreto de edad en el que se van a colocar los brackets. El clínico
debería tener en cuenta que estos datos representan una población sin tratar, y si se desea una sonrisa juvenil, puede
planificarse en ciertos casos una mayor exposición de los incisivos. C, A continuación, el ortodoncista pide al paciente
que sonría (sonrisa social) y realiza una medición directa de cuánto se exponen los incisivos superiores al sonreír. D, Se
mide la cantidad de exposición de la encía, si existe, y se compara con la ficha de exposición gingival y con la medición
de la altura coronaria. Si la exposición gingival es excesiva al sonreír, el clínico puede determinar si esto está originado
por un exceso vertical del maxilar o por un acortamiento de la altura coronaria.
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 95

Caso Perfeccionamiento De La Sonrisa


Clínico  2-1 Miniestética y microestética
David M. Sarver, DMD MS

En odontología estética se han estudiado en profundidad la forma y las 1. La discrepancia en el tamaño dentario con resalte permite la retracción
proporciones de los dientes. Además de las proporciones de altura y anchura, de los dientes contra los incisivos inferiores.
los conceptos de contactos dentarios y «conectores» adquieren un signifi- 2. Los contactos y los conectores también requerían ajustes.
cado real en el tratamiento a la hora de planificar el aspecto de la sonrisa. Se llevó a cabo una presentación de imágenes para ayudar a la paciente
Los contactos se definen como los puntos exactos donde se tocan los dientes a visualizar la extrusión de los dientes anterosuperiores y su mejoría sobre
(lo que hace que el hilo dental «salte») y los conectores son las zonas donde el arco de sonrisa (fig. 2-39, E).
los incisivos y los caninos «parece» que se tocan. La figura 2-38, A y B, ilustra Cuando comenzó el tratamiento ortodóncico, se colocaron los brackets
las relaciones deseables de troneras, contactos y conectores. de los incisivos superiores más hacia arriba que los posteriores, de modo
Esta mujer de 40 años de edad (fig. 2-39, A) acudió a la consulta de que se extruyeran los incisivos superiores. Una vez conseguida la nivela­
ortodoncia para «mejorar su sonrisa». Presentaba unas relaciones ción, se empleó una fresa de turbina para desgaste interproximal con
esqueléticas normales, y los aspectos negativos de su sonrisa se debían el fin de romper los contactos entre los incisivos y remodelar la anchura
a una exposición incompleta de los incisivos al sonreír y un arco de sonrisa mesiodistal de los dientes, de modo que se alargaran los conectores
plano (fig. 2-39, B). Las relaciones oclusales también eran normales, pero entre los incisivos centrales y se normalizaran más posteriormente. Tras
la forma de sus dientes era desproporcionada. Los incisivos superiores la remodelación de las anchuras mesial y distal de los incisivos con el
tenían un aspecto cuadrado, y no eran tan atractivos como podrían serlo, fin de obtener un mejor cociente entre altura y anchura y mejorar la
específicamente por lo siguiente: altura de los conectores, se evaluó la forma y el contorno de la encía.
1. Los incisivos centrales eran desproporcionados en altura y anchura. Los autores advirtieron que, en relación con el eje longitudinal de los
El central superior derecho presentaba un cociente 1:1 entre la incisivos centrales superiores, el cenit del central superior derecho se
altura y la anchura, y el del incisivo central izquierdo era de 9:10 situaba demasiado hacia distal y que el margen gingival estaba más
(fig. 2-39, C). abajo que el del central izquierdo, al nivel del lateral derecho. El incisivo
2. Los conectores también eran desproporcionados, con una longitud de central izquierdo tenía situado su cenit por mesial al eje longitudinal del
los conectores entre los centrales de sólo el 20%, de un 50% entre el diente. Al finalizar el tratamiento, se empleó un láser de tejidos blandos
central y lateral, y de aproximadamente un 50% entre el lateral y el para alargar el incisivo central derecho y recolocar el cenit de forma más
canino (fig. 2-39, D). adecuada respecto al eje longitudinal del diente. Los espacios entre los
3. Existía una discrepancia en el tamaño dentario, con un ligero resalte dientes se cerraron y las troneras se remodelaron con una fresa con
originado por el exceso del maxilar. forma de diamante. Finalmente, se utilizó un láser de tejidos blandos
4. La forma de la encía tampoco era elíptica y los cenits estaban locali- para alargar el incisivo central derecho y recolocar los cenits centrales
zados de forma inapropiada. de forma más apropiada (fig. 2-39, F y G).
Para mejorar la sonrisa y rejuvenecerla se requería la extrusión de los En las imágenes intraorales de la figura 2-40 se muestra la sonrisa
incisivos con el fin de aumentar la exposición incisal. Habría sido posible definitiva. Este caso ilustra las tendencias estéticas en ortodoncia en lo
una recomendación de unos frentes laminados para abordar la propor- que se refiere a conseguir los objetivos oclusales, pero también las pura-
cionalidad del diente, pero, al existir la discrepancia en el tamaño dentario, mente estéticas. Tradicionalmente, los ortodoncistas han pensado en la
se pensó que la remodelación del diente era el mejor método para mejorar remodelación de los bordes incisales, pero, con el perfeccionamiento de
el aspecto de los dientes. la estética dental, no es ilógico pensar también en la forma y la propor-
La decisión de estrechar los dientes para conseguir una proporciona- cionalidad del diente como parte de la planificación terapéutica y del
lidad más deseable se basó en dos factores: establecimiento de objetivos.
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Figura 2-38  A, La ilustración muestra los principios de la odontología estética en cuanto a la forma y las proporcio-
nes dentarias y gingivales. El punto de contacto es donde se tocan realmente los dientes (lo que hace que el hilo dental
«salte»). El conector es la zona donde los dientes anteriores parecen tocarse. El cociente deseable entre la altura del
conector y la del incisivo es, en el caso de los centrales superiores, del 50% de la altura del incisivo central superior. Entre
los centrales y laterales superiores, el conector debería situarse al 40% de la altura del incisivo central superior. La longi-
tud del conector entre el lateral y el canino debería estar al 30% de la altura del incisivo central. B, Las troneras (el espacio
triangular que queda incisal al contacto) deberían ir progresando en tamaño desde los incisivos centrales hacia atrás.

(Continúa)
96 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Caso Perfeccionamiento De La Sonrisa (cont.)


Clínico  2-1

A B

100% 90%

50% 40% 20% 50% 30%

C D

Antes Después

E
Figura 2-39  A, Esta mujer de 40 años de edad deseaba mejorar su sonrisa y acudió a la consulta de ortodoncia. B, La
imagen en primer plano de su sonrisa refleja la exposición incompleta del incisivo al sonreír y un arco de sonrisa plano.
C, Los dientes anteriores estaban desproporcionados, lo que también contribuía a su queja de «dientes cuadrados». Al
medir el cociente entre altura y anchura, el incisivo central izquierdo mostraba un cociente de 9:10, mientras que el central
derecho era realmente cuadrado, con un cociente de 1:1. D, Los conectores en esta paciente se alejaban del ideal (v. fig.
2-38, A para la altura de los conectores) y las alturas gingivales eran dispares. E, Para visualizar el aumento de la expo-
sición incisal y el efecto sobre el arco de sonrisa, se realizó una modificación de la imagen del primer plano oblicuo de la
sonrisa con el fin de simular la extrusión del incisivo. Con la tecnología actual, las imágenes también pueden ser cali-
bradas, de modo que se sabe la distancia requerida para este movimiento; así, el clínico puede decidir si es un objetivo
alcanzable.
CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 97

Cas o Perfeccionamiento De La Sonrisa (cont.)


Clínico  2-1

Cenit Cenit Cenit Cenit

Eje Eje
Eje Eje
longitudinal longitudinal
longitudinal longitudinal

F G
Figura 2-39 (cont.)  F, En el incisivo central derecho, el cenit se localizaba demasiado hacia distal del eje longitudinal,
y la altura coronaria era más corta que la del central izquierdo. El cenit del incisivo central izquierdo se localizaba hacia
mesial del eje longitudinal del diente. G, Tras la remodelación de los márgenes gingivales con un láser de tejidos blandos,
se alargó el incisivo central izquierdo y se recolocaron los cenits sobre ambos dientes.
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Figura 2-40  A, La sonrisa definitiva se caracterizaba por un aumento en la exposición incisal al sonreír. B, El primer
plano de la sonrisa muestra la mayor exposición de los incisivos, la mayor consonancia con el arco de sonrisa y la mejor
proporcionalidad de los dientes. C, La vista oblicua pone de manifiesto la adaptación de los incisivos superiores con los
segmentos posteriores y el arco de sonrisa. D, Las fotografías intraorales muestran, tras la remodelación dentaria y gin-
gival, una proporcionalidad de los dientes que ha mejorado en gran medida en cuanto al cociente entre altura y anchura,
las troneras y el contorno gingival.
98 CAPÍTULO 2  Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica

Conclusión 12. Sarver DM, Ackerman JL. About face: the re-emerging soft
tissue paradigm. Am J Orthod Dentofac Orthop.
Los aspectos especiales en el diagnóstico y la planificación 2000;117:575-576.
terapéutica en ortodoncia representan las nuevas perspecti­ 13. Park YC, Burstone CJ. Soft-tissue profile-fallacies of hard-
vas que reflejan la incorporación de elementos artísticos en tissue standards in treatment planning. Am J Orthod Dento-
facial Orthop. 1986;90(1):52-62.
el proceso de toma de decisiones. Muchas de las decisiones
14. Sarver DM, Yanosky MR. Principles of cosmetic dentistry in
actualmente se basan en proporciones, no en medidas linea­ orthodontics: part 2. Soft tissue laser technology and cosmetic
les. La forma y el contorno son hoy características impor­ gingival contouring. Am J Dentofac Orthop. 2005;127:85-90.
tantes en la planificación terapéutica y se basan en el talento 15. American Academy of Cosmetic DentistryDiagnosis and
del ortodoncista para «ver» y establecer los objetivos del treatment planning in cosmetic dentistry: a guide to accredi-
tratamiento en términos de salud, bienestar y estética. tation criteria. Madison, WI: Author; 2004.

Bibliografía Lecturas Recomendadas


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Capítulo
3
Aspectos psicológicos
en ortodoncia
Leslie Will

Esquema del Capítulo


Percepciones del paciente Trastorno dismórfico corporal Trastornos de la personalidad
Pacientes con trastornos Trastorno bipolar Pacientes «difíciles»
psicológicos Trastorno de pánico Pacientes con deformidades
Trastorno por déficit de atención Depresión craneofaciales
con hiperactividad Trastornos alimentarios Resumen
Trastorno obsesivo-compulsivo

Los ortodoncistas aprenden muy pronto a lo largo de sus mencionó 2,3 motivos para realizar el tratamiento durante
carreras que la movilización de los dientes es sólo uno de la entrevista, pero los progenitores sólo recordaban 1,7 de
los aspectos asistenciales relativos a sus pacientes. Cada media y los niños 1,1. Es evidente que el paciente y sus
paciente es distinto y cada persona tiene su propio patrón progenitores no recuerdan toda la información deseada.
de respuesta ante los demás, de toma de decisiones y de
realización de planes. La experiencia personal, antecedentes
familiares y diferencias culturales de cada paciente influyen,
Percepciones del Paciente
como es natural, en las respuestas individuales a las estra- Los factores psicológicos pueden influir en la percepción
tegias terapéuticas ortodóncicas. que el paciente tiene sobre su maloclusión, así como sobre
La comunicación entre el ortodoncista y el paciente es el plan terapéutico. Es difícil saber o predecir cómo contem-
fundamental para lograr los objetivos terapéuticos. Además plará el paciente su situación individual. Por fortuna, hay
de fomentar la colaboración y de maximizar unos resultados varios enfoques de investigación que pueden aportar cierta
terapéuticos adecuados y la satisfacción del paciente, la buena información sobre el modo en el que los pacientes inter-
comunicación es esencial desde el punto de vista medicolegal. pretan la maloclusión, y se han aprendido algunas genera-
En lugar de limitarse a ofrecer información al paciente, el lidades que pueden ayudar a los ortodoncistas a evaluar
ortodoncista debe prestar atención a la comprensión y las cuál será la reacción probable de sus pacientes.
expectativas que el paciente tiene del tratamiento. Un método fundamental es mostrar los perfiles del paciente.
Las investigaciones han demostrado que los pacientes no Al modificar un aspecto del perfil en fotografías o siluetas
siempre comprenden o recuerdan lo que se les ha comentado sucesivas y pedir al paciente que indique qué perfil es más
sobre su maloclusión o sobre el tratamiento ortodóncico. parecido al suyo, es posible determinar el grado de precisión
Mortensen, Kiyak y Omnell1 entrevistaron a 29 pacientes con el que los pacientes pueden percibir los perfiles2.
pediátricos de 6-12 años y a sus progenitores 30 minutos La técnica Perceptometrics, desarrollada por Giddon y
después de exponerles el consentimiento informado. Tanto cols.3, es una versión de este método. En ella se realizan
a los niños como a sus progenitores se les preguntó sobre modificaciones por ordenador de imágenes fotográficas, con
las razones, los riesgos y las responsabilidades referentes al el rasgo de interés transformado por la computadora, de
tratamiento que se les mencionaron durante la descripción modo que el rasgo se mueve en uno y otro sentido en una
del consentimiento informado. Se observó que, aunque el dimensión a intervalos graduales predeterminados. Al hacer
ortodoncista mencionó un promedio de 4,7 riesgos durante clic en la imagen, se puede visualizar el rango de fotografías,
cada entrevista, los progenitores recordaban una media de de modo que cada una se muestra durante la misma canti-
1,5 y los niños menos de 1. De forma similar, el ortodoncista dad de tiempo. A continuación, los pacientes pueden indicar

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 99


100 CAPÍTULO 3  Aspectos psicológicos en ortodoncia

Figura 3-1  (Del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, volumen 114, número 6, página 632, figura 1.)

el inicio y el final de un rango aceptable de perfiles mante- Arpino y cols.5 han utilizado la técnica Perceptometrics
niendo presionado el ratón del ordenador, y también pueden para comparar la ZA de perfiles seleccionados por pacientes
indicar qué perfil es el más atractivo. Esta herramienta de cirugía ortognática, sus «allegados», los ortodoncistas y
permite que los clínicos determinen el rango de lo que los los cirujanos orales. Los pacientes con discrepancias mandi-
pacientes consideran aceptable (fig. 3-1). bulares de Clase II y III evaluaron sus propias fotografías
Se han realizado numerosos estudios utilizando diversos con cuatro rasgos modificados en la dimensión horizontal
métodos que analizan las percepciones del paciente sobre (labio superior, labio inferior, ambos labios juntos y mentón)
muchos aspectos de la estética facial. Kitay y cols.4 obser- y un rasgo (altura del tercio facial inferior) modificado en la
varon que los pacientes ortodóncicos son menos tolerantes dimensión vertical. Aunque había una cierta variación, la
a las variaciones de sus perfiles que los pacientes no orto- magnitud de la ZA fue menor para el paciente, seguido por
dóncicos. Para determinar su rango de aceptabilidad, se el cirujano, el allegado y, por último, por el ortodoncista.
pidió a 16 pacientes y a 14 pacientes adultos no ortodón- Mientras que los grupos de los pacientes y de los allegados
cicos que respondieran a las distorsiones animadas por sólo diferían en dos casos, los ortodoncistas y los cirujanos
ordenador de perfiles en los que se había distorsionado el orales tenían unas ZA significativamente diferentes para
tercio inferior de sus propias caras utilizando el programa todas las relaciones, menos para la bimaxilar de Clase II.
Perceptometrics. Ambos grupos de personas mostraron la Estos resultados muestran que los ortodoncistas son los más
misma precisión a la hora de identificar sus propios perfiles. tolerantes a perfiles diferentes, mientras que los propios
Sin embargo, los pacientes ortodóncicos tenían una zona de pacientes son los menos tolerantes, lo que refleja quizá la
aceptabilidad (ZA) menor de los rasgos de una cara control, realidad de que el tratamiento ortodóncico es un proceso
con una disparidad significativa entre un rasgo de su propio biológico más lento con un rango más amplio de resultados
perfil y la posición más agradable para ese rasgo. Esto aceptables en comparación con la cirugía ortognática.
sugiere que los pacientes ortodóncicos están motivados para Hier y cols.6 utilizaron la misma técnica para compa­
solicitar tratamiento por rasgos de su propia cara que per- rar las preferencias de posición del labio entre pacientes
ciben como no deseables. ortodóncicos y personas no tratadas de la misma edad.
CAPÍTULO 3  Aspectos psicológicos en ortodoncia 101

Estos autores observaron en un grupo de varones y mujeres Estos estudios subrayan la relevancia de las influencias
que las personas no tratadas preferían unos labios más raciales y culturales sobre las percepciones estéticas y las
rellenos que los pacientes sometidos a tratamiento ortodón- preferencias de los pacientes ortodóncicos. Dichos trabajos
cico, superando incluso el valor ideal de Ricketts de pro- también son útiles para señalar las imprecisiones intrínse-
trusión del labio respecto a la línea E. cas de las percepciones de los pacientes, así como las bases
Miner y cols.7 compararon la autopercepción de pacientes cefalométricas de sus preferencias faciales. Los ortodoncis-
pediátricos con las percepciones de sus madres y de los orto- tas deben prestar atención a las discrepancias entre las
doncistas que les trataban. Utilizando la técnica Perceptome- preferencias de los pacientes y las suyas propias a la hora
trics, se distorsionaron los labios superior e inferior y el men­ de formular los planes terapéuticos.
tón, a medida que las imágenes se desplazaban del extremo
retrusivo al protrusivo en orden contrabalanceado. Se pidió a Pacientes Con Trastornos
los pacientes, sus madres y los clínicos que indicaran la ZA de Psicológicos
cada rasgo y la representación más precisa del perfil del niño,
así como que indicaran la ZA de una cara femenina neutra. Los pacientes con conductas diferentes de lo normal e
Se observó que tanto los pacientes como las madres sobreesti- imprevistas suelen plantear problemas a los ortodoncistas.
maban el grado de protrusión de la mandíbula real del niño, A este respecto, hay que determinar cuándo estas conductas
y ambos grupos preferían un perfil más protrusivo tanto para se convierten en un problema, cuándo algunas son simple-
el niño como para la cara neutra. Además, las madres tenían mente difíciles mientras que otras pueden indicar una pato-
la mínima tolerancia para las modificaciones del perfil de los logía y cuál es el modo de reconocer estas dificultades y de
tejidos blandos. Estos estudios son útiles porque indican las enfrentarse a ellas.
imprecisiones intrínsecas de las percepciones del paciente, así Las investigaciones descritas con anterioridad analizan la
como las distintas preferencias de los pacientes. percepción de personas sanas desde el punto de vista psicoló-
Estas técnicas también son útiles para analizar las percep- gico. Sin embargo, muchos pacientes ortodóncicos pueden
ciones de los distintos grupos étnicos y raciales. En un estudio tener trastornos psicológicos previos cuando acuden para
de Mejia-Maidl y cols.8, 30 estadounidenses de ascendencia someterse a un tratamiento ortodóncico. Muchos pacientes
mexicana y 30 personas de raza blanca de edad, sexo, nivel que solicitan tratamiento ortodóncico tienen una vida funcio-
educativo y grado de aculturación diferentes indicaron sus nal en el seno de la sociedad mientras están recibiendo un
percepciones de cuatro perfiles de personas de ascendencia tratamiento para un trastorno psicológico. Aunque estos pa­
mexicana. Utilizando el programa Perceptometrics, los autores cientes suelen estar controlados, se debe saber de qué forma
observaron que, en general, los estadounidenses de ascenden- se pueden manifestar estos trastornos. Además, los ortodon-
cia mexicana preferían labios menos protrusivos que las cistas deberían conocer los efectos secundarios de los fárma-
personas de raza blanca. Además, había una ZA o una tole- cos que pueden tener implicaciones para la salud oral.
rancia mayor para las posiciones de los labios masculinos y Los trastornos psicológicos comunes se describen en el
la posición del labio inferior femenino entre las personas de Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
raza blanca que entre los estadounidenses de ascendencia (DSM-IV-R)11 de la American Psychiatric Association. Los
mexicana con un grado bajo de aculturación. Estas observa- trastornos más frecuentes que pueden encontrarse los orto-
ciones no se cumplían para los estadounidenses de ascenden- doncistas son el trastorno por déficit de atención con hiper­
cia mexicana con un alto grado de aculturación, que pueden actividad (TDAH), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el
haber asimilado las preferencias estéticas estadounidenses. trastorno dismórfico corporal (TDC), el trastorno bipolar,
Park y cols.9 compararon las percepciones de pacientes orto- el trastorno de angustia y la depresión. Además, hay algunos
dóncicos estadounidenses de ascendencia coreana con los de trastornos de personalidad y otras afecciones psicológicas,
ortodoncistas de raza blanca y ortodoncistas estadounidenses como los trastornos alimentarios, que pueden afectar de
de origen asiático. Se observaron diferencias significativas forma aguda a los adolescentes.
desde el punto de vista estadístico entre los pacientes esta-
dounidenses de ascendencia coreana y los ortodoncistas de Trastorno por déficit de atención
raza blanca en cuanto a las posiciones aceptables y preferidas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con hiperactividad
de la nariz femenina y del mentón masculino, de modo que
los primeros preferían una nariz más protrusiva para las El TDAH es un trastorno crónico que se caracteriza por
mujeres y un mentón más retrusivo para los varones. McKoy- inatención, impulsividad e hiperactividad. En todo el mundo,
White y cols.10 compararon la ZA para las mujeres de raza el TDAH afecta a más del 5% de los niños menores de 18
negra entre pacientes femeninas de raza negra, ortodoncistas años12 y a más del 4% de la población adulta13. Sin embargo,
de raza negra y ortodoncistas de raza blanca. También se algunos criterios diagnósticos son inespecíficos y el trastorno
pidió a las pacientes que identificaran correctamente su perfil está sobrediagnosticado, pues algunos signos del TDAH se
pre y posterapéutico del modo más preciso. Se observó que observan en casi todas las personas en algún momento de
los ortodoncistas de raza blanca preferían perfiles más planos su vida. Sin embargo, el principal criterio es que la conducta
que las mujeres de raza negra, quienes, a su vez, preferían debe provocar una alteración de la vida de la persona durante
perfiles más rellenos que los ortodoncistas de raza negra. un período prolongado de tiempo11.
Aunque las pacientes podían identificar sus propios perfiles La etiología precisa del TDAH se desconoce. Aunque se
posterapéuticos, todas recodaban un perfil preterapéutico considera que tiene una base genética en la mayoría de los
más relleno del que en realidad tenían. casos, es más probable que la causa sea una combinación
102 CAPÍTULO 3  Aspectos psicológicos en ortodoncia

de genes en lugar de un único gen14. Alrededor del 20% de Trastorno dismórfico corporal
los casos pueden deberse a una lesión cerebral prenatal,
como la hipoxia que acompaña a la prematuridad o la El trastorno dismórfico corporal (TDC) se caracteriza por
exposición al humo del tabaco, o bien un traumatismo. Se una respuesta emocional negativa muy intensa a un defecto
sospecha que las alergias y los aditivos alimentarios son un mínimo o inexistente del aspecto del paciente. La cabeza y
posible factor agravante. la cara son focos comunes de esta preocupación, por lo que
Se cree que los fármacos son el método más eficaz para los ortodoncistas pueden ver a pacientes que tienen inquie-
tratar el TDAH15. Sin embargo, la terapia conductual tudes excesivas sobre su aspecto dentofacial. Otras caracte-
para los progenitores de los niños con TDAH también puede rísticas de este trastorno consisten en múltiples consultas
ser útil para ayudarlos a manejar a sus hijos con más eficacia. sobre su defecto percibido, una preocupación obsesiva por
La hiperactividad y la incapacidad para centrar la aten- el aspecto y la volatilidad emocional. Esta preocupación
ción pueden plantear problemas durante el tratamiento orto- puede provocar estrés, así como trastornos y conductas
dóncico. Los pacientes con TDAH pueden tener dificultades relacionadas. Es probable que los pacientes queden aislados
para permanecer sentados durante los procedimientos y socialmente debido a todo el tiempo y atención que dedican
puede que no se impliquen a la hora de mantener una buena a esta preocupación19.
higiene oral, llevar los elásticos o realizar otras tareas debido El diagnóstico puede ser difícil y confuso, sin llegar a
a su carácter olvidadizo y a su inatención. Puede que el mejor reconocer que el TDC implica más elementos que los pen-
modo de tratar a estos pacientes consista en darles instruc- samientos obsesivos. El infradiagnóstico también es fre-
ciones cortas y claras, así como entregándoles instrucciones cuente, pues puede que muchos pacientes no soliciten ayuda.
por escrito o recordatorios a ellos o a sus progenitores, con Alrededor del 1% de la población es susceptible de sufrir
preguntas de seguimiento para determinar su comprensión, un TDC, que puede coexistir con otros trastornos, como la
así como recompensas para asegurar un cumplimiento ade- depresión y el TOC20,21.
cuado. La profilaxis dental puede necesitarse con más fre- El tratamiento más satisfactorio del TDC también consiste
cuencia para evitar la descalcificación y la caries. Puede que en los ISRS, aunque la TCC puede ser de ayuda22. El uso de
sea conveniente evitar los planes terapéuticos que requieran fotografías de la propia cara del paciente como comproba-
un alto grado de cumplimiento del paciente, con el fin de ción de la realidad puede ayudar a algunos pacientes (D. B.
aumentar las probabilidades de que el tratamiento tenga Giddon, comunicación personal). El aspecto cognitivo del
éxito. Durante el tratamiento, suele ser útil permitir descan- tratamiento se orienta a reestructurar las creencias erróneas
sos al paciente durante los procedimientos prolongados. que llevan a los pacientes a centrarse en un defecto imagi-
nado. La terapia conductual se dirige a reducir la evitación
social y las conductas repetitivas. No se sabe qué modo de
Trastorno obsesivo-compulsivo tratamiento es mejor o si lo ideal es una combinación22.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por Si este trastorno no se trata, la mayoría de los pacientes
la presencia de pensamientos intrusivos y conductas repeti- buscarán un tratamiento dental, médico o quirúrgico para
tivas y compulsivas11. La conducta del paciente está dirigida «corregir» sus defectos, lo que suele fracasar19. Sin embargo,
a reducir la ansiedad que acompaña a los pensamientos la mejoría física no significa que se logre una mejoría psico-
intrusivos. Este trastorno afecta al 1-4% de la población y lógica. Los pacientes insatisfechos pueden volverse violentos
suele asociarse a trastornos alimentarios, autismo o trastor- contra sí mismos o intentar suicidarse. Por tanto, se aconseja
nos de ansiedad16. a los ortodoncistas y otros clínicos con quienes consulten
Aunque también se considera que el TOC tiene una estos pacientes que estén especialmente alerta ya que pueden
etiología genética17, los genes específicos que lo provocan alterar las rutinas de la consulta y provocar un elevado grado
no se han identificado, y la base molecular del trastorno no de frustración tanto para los clínicos como para sí mismos.
se ha determinado. La variabilidad clínica sugiere que la Incluso aunque los pacientes no tengan un diagnóstico de
etiología es heterogénea, con la posibilidad de que existan TDC, pueden mostrar preocupaciones excesivas sobre defor-
interacciones entre diversos genes y entre los genes y el midades o maloclusiones mínimas o inexistentes. Con estos
ambiente18. pacientes, se deben establecer límites sobre la intervención
El tratamiento del TOC puede seguir dos estrategias terapéutica. Se les deberían ofrecer opciones realistas con unos
distintas. En los casos más leves, suele utilizarse la terapia criterios de valoración precisos, incluida la opción de no
cognitivo-conductual (TCC). Durante esta forma de trata- aplicar ningún tratamiento. Deberían mostrarse comparacio-
miento, el paciente se expone a un estímulo temido con una nes y predicciones concretas para reforzar la realidad y no dar
intensidad y frecuencia crecientes, de modo que aprenda a lugar a expectativas poco realistas. Las opciones terapéuticas
tolerar aquello que antes le causaba ansiedad. Además de y el plan terapéutico final, junto con los posibles obstáculos
la TCC, en los casos más graves y en los pacientes adultos para lograr los resultados ideales, deberían plasmarse por
suele requerirse medicación, como inhibidores selectivos de escrito. El tratamiento debería interrumpirse o habría que
la recaptación de serotonina (ISRS), entre los que pueden remitir al paciente a otros profesionales sanitarios.
citarse la clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxe-
tina y sertralina17. Un efecto secundario de esta clase de Trastorno bipolar
psicofármacos es la xerostomía, por lo que los ortodoncis-
tas deben conocer esta posibilidad y aconsejar a los pacien- El trastorno bipolar (TB), denominado anteriormente tras-
tes en consonancia. torno maníaco-depresivo, consta de dos fases: depresión y
CAPÍTULO 3  Aspectos psicológicos en ortodoncia 103

manía. Estas oscilaciones del estado de ánimo son tan graves auditivo y somatosensitivo)25. En el TP, la amígdala malin-
que interfieren con la vida normal. La prevalencia de este terpreta las sensaciones corporales, de modo que provoca
trastorno a lo largo de la vida se sitúa en un 1,6%, aunque su reacciones extremas típicas.
evolución es variable. La máxima incidencia del