FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
No. Rekam Medis ………… Diagnosa Medis ……………….
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber Informasi : Alamat :

TRIAGE Merah Kuning Hijau Hitam

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cidera :

Orientasi (Tempat, Wakti, dan Orang) : □ Baik □ Tidak Baik,………..

AIRWAY
Jalan Nafas : □ Paten □ Tidak paten
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan □ Benda Asing
PRIMARY SURVEY

Suara Nafas : □ Snoring □ Gurgling □ Stridor □ N/A

Keluhan Lain :
BREATHING
Gerakan dada : □ Simetris □ Ansimetris
Irama nafas : □ Cepat □ Dangkal □ Normal
Pola nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Retraksi otot dada : □ Ada □ Tidak Ada
Sesak nafas : □ Ada □ Tidak Ada
Frekuensi nafas : ………………………………
Keluhan lain : ……………………………....
CIRCULATION
Nadi : □ Teraba □ Tidak teraba
Jumlah : x/menit
Sianosis : □ Ya □ Tidak
CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
Pendarahan : □ Ya □ Tidak ada Jumlah: …………..CC
Keluhan Lain : ………………….
 DISABILITY
Respon : □ alert □ verbal □ pain □ unrespon
Kesadaran : □ CM □ Delirium □ Somnolen □ …….
GCS : □ Eye □ verbal □ motorik
Jumlah GCS :
Reflek Cahaya : □ Ada □ Tidak ada
Lateralisasi : □ Ada □ Tidak ada
PRIMARY SURVEY

Suara Nafas :
EXPOSURE

Deformitas : □ Ya □ Tidak
Contusio : □ Ya □ Tidak
Abrasi : □ Ya □ Tidak
Penetrasi :□ Ya □ Tidak
Burn :□ Ya □ Tidak
Laserasi :□ Ya □ Tidak
Swelling :□ Ya □ Tidak

Keluhan lain :…………………….

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

SECONDARY SURVEY

Sign And Symptom :

Alergi :
Medikasi :
Past Medical History :
Last Meal/ Makan Minum Terakhir :
Event/Pristiwa Penyebab :
Tanda- Tanda Vital :
TD : mmHg N: x/menit S: ◦C RR : x/menit
Keluhan nyeri (PQRST)
P:
Q:
R:
S:
T:
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher :
Inspeksi
Palpasi
Dada
SECONDARY SURVEY

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pelvis
Inspeksi
Palpasi
Ektremitas atas/bawah
Inspeksi
Palpasi
Punggung
Inspeksi
Palpasi
Neurologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab

2. Pemeriksaan Diagnostik
□ RONTGEN □ CT-SCAN □USG □EKG
□ENDOSKOPI □ Lain-lain, …………
Hasil :

Tanggal Pengkajian : Tanda Tangan Pengkaji

Jam :
Keterangan : Nama Terang :