RESPONSI KASUS

Nama : Ketut Wija

Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br. Pacung Gerana Sangeh Abiansemal
Tanggal MRS : 22 Februari 2007
Tanggal pemeriksaan : 28 Februari 2007

II. ANAMNESIS
II.1. KELUHAN UTAMA : muntah-muntah
II.2. ANAMNESIS KHUSUS :
Penderita mengeluh muntah-muntah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Penderita mengalami muntah-muntah kurang lebih 2 kali dalam sehari. Muntah
berisi air liur bercampur makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Volume
masing-masing muntahan kurang lebih ¼ gelas tiap kali muntah. Penderita mengalami
muntah-muntah pertama kali setelah melakukan HD (Hemodialisis) di RSUP Sanglah
pada tanggal 18 Februari 2007. Karena keluhan tersebut penderita hanya bisa makan
sedikit-sedikit dan penderita tidak mampu beraktifitas seperti biasa. Muntah-muntah
terutama dialami pada pagi hari yang didahului dengan rasa mual setelah makan dan perut
terasa penuh. Muntah tidak disertai darah.
Penderita juga mengeluh lemas pada seluruh badannya sejak 5 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Rasa lemas muncul tidak menentu dan tidak berkurang dengan
istirahat ataupun setelah makan. Lemas dirasakan seperti sehabis bekerja berat. Empat
hari sebelum masuk rumah sakit, lemas badan dirasakan semakin memberat sehingga
penderita tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa.
Penderita juga mengeluhkan gatal-gatal yang dirasakan diseluruh tubuhnya sejak
kurang lebih 1,5 tahun yang lalu. Rasa gatal dirasakan tidak terlalu berat sehingga tidak

1
mengganggu kegiatan sehari-hari penderita. Rasa gatal dirasakan lebih berat sebelum
penderita menjalani cuci darah. Rasa gatal tidak disertai kelainan di kulit seperti bintik-
bintik ataupun kelainan kulit lainnya. Untuk menghilangkan rasa gatal tersebut penderita
tidak memberikan obat dan hanya menggaruk bagian tubuh yang gatal sehingga
menimbulkan lecet-lecet di beberapa bagian kulit.
Buang air kecil (BAK) sedikit, sejak kurang lebih 6 bulan SMRS. Frekuensi BAK
3 – 4 kali dalam sehari dengan volume kurang dari ½ gelas tiap kali BAK. Kencing
berwarna kuning jernih, kadang-kadang ada nyeri saat BAK, kencing berbuih tidak ada,
kencing berwarna merah tidak ada, kencing keluar batu tidak ada.
Buang air besar (BAB) sebanyak 1 kali dalam sehari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi sedikit keras, dan tidak ada nyeri saat BAB.
Nafsu makan menurun semenjak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Penderita
mengatakan berat badannya menurun sejak 6 bulan yang lalu. Saat ini penderita merasa
badannya lebih kurus daripada dahulu tetapi penderita tidak tahu secara pasti penurunan
berat badannya.
Nyeri pinggang timbul kumat-kumatan sejak 6 bulan SMRS. Panas badan, sesak
nafas, nyeri dada disangkal oleh penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita didiagnosis menderita penyakit batu ginjal semenjak tahun 2004 dan
sebelumnya pernah dirawat inap sebanyak 2 kali di RSUP Sanglah yakni di ruang Lely
dan Widuri, dengan lama ngamar masing-masing kurang lebih 4 minggu. Penderita tidak
pernah menjalani operasi. Penderita melakukan HD rutin setiap minggu sejak tahun 2005.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui. Riwayat penyakit ‘kencing manis’
disangkal oleh penderita.

Riwayat Keluarga
Adik kandung penderita pernah dirawat di RSUP Sanglah dengan penyakit ginjal.
Riwayat penyakit Diabetes Melitus, hipertensi dan penyakit jantung disangkal penderita.

Riwayat Sosial/Pribadi
Riwayat merokok ataupun minum minuman beralkohol disangkal oleh penderita.
Penderita saat ini bekerja sebagai petani.

2
II.3. ANAMNESIS UMUM
A.KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri : tidak ada bengkak : tidak ada
Rasa lelah : ada ikterus : tidak ada
Faal umum : menurun nafsu makan : menurun
Nafsu kerja : menurun rasa haus : ada
Berat badan : menurun cepat lapar : tidak ada
Panas badan : tidak ada tidur : terganggu

B.KELUHAN ALAT DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang : normal Hidung : darah : tidak ada
Penglihatan di waktu malam : normal Nyeri : tidak ada
Sakit pada mata : normal Lidah : normal
Pendengaran : normal Gigi : normal
Keseimbangan : normal Gangguan bicara : tidak ada
Kotoran telinga : tidak ada Gangguan menelan : tidak ada

C.KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : tidak ada Pembesaran/nyeri kel tiroid : tidak ada
Sesak di leher : tidak ada Pembengkakan leher : tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. limfe : tidak ada

D.KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas : tidak ada Nyeri daerah jantung : tidak ada
Sesak nafas malam hari : tidak ada Berdebar-debar : tidak ada
Sesak nafas kumat-kumatan : tidak ada Nyeri retrosternal : tidak ada
Ortopnea : tidak ada Batuk : tidak ada
Nyeri waktu nafas : tidak ada Riak : tidak ada
Nafas berbunyi : tidak ada Hemoptoe : tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUT

Membesar : tidak ada Feses : berair : tidak ada
Mengecil : tidak ada warna : kuning kecoklatan
Pembengkakan : tidak ada diare : darah : tidak ada

3
Nyeri spontan : tidak ada lendir : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada Air kencing : warna : kuning jernih
Nyeri bila : frekuensi: 3 - 4 x/hari
Makan : tidak ada jumlah : < ½ gelas
Berak : tidak ada nokturia : tidak ada
Lapar : tidak ada Inkontinensia alvi : tidak ada
Mual : ada Inkontinensia urine : tidak ada
Muntah : ada
Obstipasi : tidak ada
Melena : tidak ada
Nyeri ulu hati : tidak ada

F.KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : tidak ada Gerakan tangan terganggu: tidak ada
Nyeri spontan : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada
Gangguan sendi : tidak ada Luka-luka : tidak ada
Nyeri dalam : tidak ada Ganggren : tidak ada
Kesemutan : tidak ada Nekrosis : tidak ada
Mati rasa : tidak ada Kelainan kulit : gatal-gatal
Lebih kurus : tidak ada

G.KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik : normal Keluhan hipertiroid : tidak ada
Tulang : normal Keluhan hipotiroid : tidak ada
Otot : normal Keluhan menstruasi : tidak ada
Kel limfe : normal Lain-lain : tidak ada

II.4. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan : kualitas : menurun Obat-obatan : tidak ada
kuantitas : menurun Keluarga:
Intoksikasi : tidak ada Penyakit menular : tidak ada
Merokok : tidak ada Penyakit keturunan : tidak ada
Alkohol : tidak ada Penyakit yg pernah diderita : peny. ginjal

4
Candu : tidak ada Penyakit yg berhub.dgn pkj : tidak ada
Penyakit venerik : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1.PEMERIKSAAN UMUM
A. KESAN UMUM
Kesan sakitnya : berat Kesadaran : E4 V5 M6
Tinggi badan : 169 cm Keadaan gizi : kesan cukup
Suhu badan : 37,1 0 C Anemia : ada
Berat badan : 62 kg Ikterus : tidak ada
Tidur dengan bantal : 1 bantal Sianosis : tidak ada
Tidur miring kiri : normal Edema : tidak ada
Tidur miring kanan : normal Keadaan kulit : pucat
Pergerakan : normal Otot : normal
Tenang : terbatas Afonia : tidak ada
Tidak tenang : ada Afasia : tidak ada
Kejang : tidak ada Anatria : tidak ada
Tremor : tidak ada
B. KEADAAN PEREDARAN DARAH
Tekanan darah : 140/80 mmHg Kelainan nadi : tidak ada
Nadi : 68 x/menit P. Different : tidak ada
Isi : cukup P. Paradok : tidak ada
Gelombang : teratur P..Magnus : tidak ada
Irama nadi : teratur P. Parvus : tidak ada
Kelainan arteri di lengan : tidak ada P. Alternan : tidak ada
Kelainan art.abdominalis : tidak ada Kel nadi art.femoralis : tidak ada
Kulit : hangat
C. KEADAAN KULIT
Penyakit kulit : tidak ada Petekhie : tidak ada
Luka-luka : ekskoriasi Hematom : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada Odema : tidak ada
Anemia : ada Dehidrasi : tidak ada
Ikterus : tidak ada Elastisitas kulit : normal

5
Dermografi : normal Turgor : normal

D. KEADAAN PERNAFASAN
Tipe : vesikuler Kelainan pernafasan : tidak ada
Frekuensi : 18 x/menit Oligpnoe : tidak ada
Teratur : ada Polipnoe : tidak ada
Tidak teratur : tidak ada Ortopnea : tidak ada
Ekspirasi : normal Dispnoe : tidak ada
Inspirasi : normal Nafas cuping hidung : tidak ada
Stridor : tidak ada Pernafasan berbunyi : tidak ada

III.2.PEMERIKSAAN KHUSUS
A.KEPALA
Tenggorokan : Mata : letak : normal
Bentuk : normal pergerakan : normal
Nyeri tekan : tidak ada Anemia : +/+
Lain-lain : normal Sianosis : -/-
Ikterus : -/-
Muka : Reflek cahaya : +/+
Kelainan kulit : tidak ada Pupil : isokor
Otot : normal Kornea : N/N
Tumor : tidak ada Konjungtiva : N/N
Oedem : tidak ada Konvergens : N/N
Kakheksia : tidak ada Kel lakrimalis : N/N
Kelainan parotis: tidak ada Tekanan intra okuler : N/N
Hidung : ingus : tidak ada Telinga :
Saddle nose : tidak ada cairan : -/-
Meatus : normal Pendengaran : N/N
Lidah : besar : normal drumhead : -/-
Bentuk : normal Pro. Mastoideus : N/N
Papil : normal Faring : mukosa : normal
Frenulum : normal tonsil : normal
Pergerakan : normal dinding : normal

6
 Permukaan : halus uvula : normal
Bibir : normal
Gigi dan gusi : normal

B.LEHER
Inspeksi : normal Pembesaran kel limfe : tidak ada
Laring : lokalisasi : normal Bendungan vena : tidak ada
Besarnya : normal Denyutan : Normal
Gerakan saat menelan : normal JVP : PR + 0 cm H2O
Palpasi : normal Tulang : normal
Kaku kuduk : tidak ada laring : normal
Tumor : tidak ada Kel tiroid : normal
Kelenjar : normal

C.KETIAK
Kulit ketiak : normal Pembengkakan kelenjar : tidak ada
Tumor : tidak ada Pembuluh darah : normal

D.THORAK DEPAN
INSPEKSI:
Fossa supraklavikular : N/N Klavikula : N/N
Lengkung sudut epigastrium : < 900 Sternum : normal
Vousure cardiac : tidak ada Sela iga : normal
Simetri torak : simetris Otot torak : normal
Pergerakan waktu bernafas : simetris Kulit : normal
Pembuluh darah kulit : normal Spider nevi : tidak ada
Denyutan iktus kordis : tidak tampak Mamma : normal
PALPASI :
Pergerakan nafas : simetris kiri kanan Iktus kordis : teraba
Vokal fremitus : N/N Lokalisasi : ICS V 2 jari lat. MCL (S)
Kulit : hangat Kuat denyutan : tidak kuat angkat
Otot : normal Luasnya : terlokalisir
Tulang : normal Irama : teratur

7
Mamma : N/N Thrill : tidak ada
PERKUSI :
Paru : Jantung :
Batas bawah kanan : ICS VI batas atas : ICS II
Batas bawah kiri : ICS VII batas kiri : 2 jari lateral MCL kiri
Pergerakan : normal batas kanan : 1 jari lateral PSL kanan
Perbandingan perkusi : sonor/sonor Pinggang : (+)
AUSKULTASI
Paru : Jantung :
suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1S2, tgl, reguler
Suara nafas tambahan : Murmur :-
ronkhi -/- Punctum maksimum : -
wheezing -/- Derajat :-
Bronkofoni : -/- Penyebaran :-
Wispered pectorilogue: -/- Tipe :-

E.THORAK BELAKANG
INSPEKSI : PALPASI :
Bentuk : simetris Nyeri tekan : tidak ada
Pergerakan : simetris Vokal fremitus : N/N
Tulang,otot, kulit : normal Tulang, otot, kulit : normal
PERKUSI: AUSKULTASI :
Batas bawah kanan : Th. IX Suara pernafasan : vesikuler +/+
Peranjakan kanan : 1 jari Suara tambahan : ronkhi -/-
Batas bawah kiri : Th. X Bronkofoni : tidak ada
Peranjakan kiri : 1 jari Wispered pectorilogue : tidak ada

F.ABDOMEN
INSPEKSI :
Bentuk : normal Epigastrium : denyutan : tidak ada
Kulit : ekskoriasi Sudut : < 900
Otot : normal Pergerakan waktu nafas : normal
Pusar : normal Pembuluh darah : kolateral (-)

8
AUSKULTASI
Suara usus : normal
Suara aliran dalam pembuluh darah : tidak ada
PALPASI :
Dinding perut : normal Hati : tidak teraba
Denyutan epigastrium : tidak ada Lien : tidak teraba
Nyeri : tidak ada Ginjal : tidak teraba
Kandung empedu : tidak teraba Asites : tidak ada
PERKUSI :
Shifting dullness : tidak ada
Undulasi : tidak ada
Nyeri ketok CVA : ada

G.REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : normal Sakrum : tidak dievaluasi
Genetalia : normal Rektum : tidak dievaluasi

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit : normal
Otot dan tulang : normal Sendi-sendi : normal
Pergerakan aktif : normal Pem.darah arteri jari dan telapak : normal
Pergerakan pasif : normal Liver palmaris : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada Jari tabuh : tidak ada
Nyeri spontan : tidak ada Kuku sendok : tidak ada
Oedem : tidak ada Kuku kaca arloji : tidak ada
Luka-luka : tidak ada Tremor : tidak ada

I . URAT SARAF
Reflek lutut : +/+
Achiles : +/+
Dinding abdomen : +/+
Bisep : +/+
Reflek patologis : -/-

9
Perasaan di tangan : N/N
Perasaan di kaki : N/N
Tes Romberg : tidak dilakukan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Ataksia : tidak dilakukan
Tes Sensibilitas : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.1. Laboratorium
Darah lengkap dan kimia darah
Pemeriksaan 22/02/2007 23/02/2007 24/02/2007 26/02/2007 27/02/2007
WBC 7,8 7,2 7,4 9,08 7,27
NE 69,0 70,8 67,3 78,5 -
LY 12,3 10,5 14,3 8,6 -
MO 8,9 8,4 4,8 5,3 -
EO 9,7 10,2 11,3 6,2 -
BA 0,1 0,0 0,5 0,3 -
RBC 3,21 2,96 3,14 3,72 3,60
HGB 8,2 7,6 8,2 10,1 9,4
HCT 24,8 22,7 22,9 27,9 26,9
PLT 303 254 249 215 -
MCV 77,3 76,7 73,1 75,0 74,5
MCH 25,5 25,6 26,1 27,2 26,2
MCHC 33,0 33,6 35,7 36,3 35,1
RDW 12,0 12,3 13,4 14,0 -
GLU 120 - - - -
BUN Jenis pemeriksaan
132 132 156,5 Hasil 90,6 127,8
CREA Leukosit11,2 10,5 12,15 +3 8,31 9,95
AST Nitrit 8 - - - - -
ALT Ph 7 - - 6 - -
Na Protein 130,5
albumin 134 138,2 +1 138 138,2
K Glukosa3,33 3,13 3,60 - 3,66 3,66
Keton -
Urobilin -
Bilirubin -
Pemeriksaan Blood +3 Urinalisis
Lengkap SEDIMEN (UL) tanggal
Leukosit 1-2
23-02-2007
Eritrosit 4-6
Sel epitel - gepeng 1-2
- bulat -
- silinder -
- kristal -
- lain-lain Bakteri +
SENSITIVITAS TES
Cefotaxim +
Chloramphenicol 10 +
Tazobactam +
Fagomycin +
Meropenem +
IV.2. USG Urologi (28-02-07)
Ginjal kanan : besarnya normal, echoparenkim meningkat, batas sinus cortex
kabur. Batu (+) multiple di pole bawah, pole atas ectasis dengan
cortex menipis, kista (-)
Ginjal kiri : besarnya normal, echoparenkim meningkat, batas sinus cortex
kabur, ectasis (-), batu (+) multiple.
Buli : mukosa rata, batu (-)
Prostat : normal

Kesan : - Nefritis bilateral dengan batu bilateral

11
 - Hydronephrosis GII-III pole atas kanan

IV.3. Elektrokardiografi (EKG)

- Sinus rhytm 71 x/menit
- Axis : Normal

IV.4. Rontgen Thorax PA

Cor : CTR = 60 %, tail (+)
Pulmo : infiltrat (-)

V. RESUME
Penderita laki–laki, umur 51 tahun, petani, Hindu, suku Bali, mengeluh muntah-
muntah sejak 4 hari SMRS disertai rasa mual. Lemas pada seluruh badan sejak 5 bulan
SMRS dan memberat sejak 4 hari SMRS. Gatal-gatal diseluruh tubuh sejak ± 1,5 tahun
yang lalu. BAK sedikit sejak 6 bulan SMRS disertai nyeri waktu BAK. Nafsu makan
menurun sejak ± 2 tahun yang lalu. Penurunan berat badan sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri
pinggang kumat-kumatan sejak 6 bulan. Riwayat penyakit batu ginjal sejak tahun 2004.
Penderita melakukan HD rutin setiap minggu sejak tahun 2005. Adik kandung penderita
juga menderita penyakit ginjal. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tanggal 28 Februari
2007 didapatkan penderita dengan hipertensi (TD 140/80 mmHg), tanda anemis di kedua
mata. Pemeriksaan fisik jantung ada tanda pembesaran jantung. Ekskoriasi (+) di
abdomen dengan nyeri ketok CVA. Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil
anemia hipokromik-mikrositer, peningkatan ureum dan kreatinin serum, dan penurunan
kadar ion Na dan K. Pada pemeriksaan UL didapatkan protein albumin +1 dengan
sedimen leukosit 1-2, eritrosit 4-6, dan bakteri (+). Pada pemeriksaan USG Urologi
diperoleh kesan : nefritis bilateral dengan batu bilateral dan Hydronephrosis GII-III pole
atas kanan. Dari pemeriksaan foto thorax didapatkan pada jantung CTR meningkat (60%),
pinggang jantung (+).
VI. DIAGNOSIS
 Observasi mual-muntah et causa suspect gastropati uremicum
- Hiponatremia non emergency (perbaikan)
- Hipokalemia (perbaikan)
- Anemia ringan Hipokromik-Mikrositer ec. suspect Anemia
Defisiensi Besi DD/ Anemia pada Penyakit Kronis

12
  CKD Stadium V et causa Nefropati Obstruktif DD/ Pyelonefritis Kronis
(on HD reguler)
 Suspect Infeksi Saluran Kemih
 Hidronephrosis bilateral GII-III
 Batu renal bilateral
 Hipertensi grade I

VII. PENATALAKSANAAN
Terapi :
1. Diet 40 kcal 0,8 gram protein/kgBB/hari
2. IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit
3. Metoclopramid 3 x 1 amp IV
4. Asam folat 2 x II tab
5. CaCO3 3 x I tab
6. KSR 1 x I
7. Cefotaxim 3 x 1 gram IV
8. Captopril 2 x 25 mg
9. Tranfusi PRC 1 kolf/hari on HD
10. HD reguler

Usulan pemeriksaan :
 Cek LAB : DL dan UL ulang, cek Na-K tiap hari, BUN-SC, SI-TiBC
 Blood smear
 Cari les lama
 Konsul Urologi

Monitoring :
Keluhan (lemah, mual, muntah) dan vital sign.

VIII. PROGNOSIS
Dubius ad malam.

13