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Evaluación Hombro y Cintura Escapular

- Componentes de la estabilización.
De acuerdo al modelo propuesto por Panjabi, el sistema estabilizador de las articulaciones de nuestro cuerpo
posee tres componentes básicos: Una parte ACTIVA (muscular), una parte PASIVA (osteoligamentosa) y una
parte controladora (SNC).
Cualquier problema que afecte en forma aislada o simultáneamente a una o a varias partes de este sistema,
conducirá inequívocamente a la inestabilidad articular y a la pérdida de la relación normal entre las estructuras
anatómicas de una articulación o segmento corporal móvil.
- Como organizarnos.
Ingreso del paciente, Historial del paciente (Ficha Clínica, Anamnesis, etc.), Observación, Triagge
(significa seleccionar, escoger o priorizar Se entiende por triage el “Proceso de categorización de lesionados
basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia”), Examen de movimiento, Fuerza y
resistencia, Palpación y test Complementarios.
En la evaluación musculoesquelética se cambia la forma de evaluar, esto debido a que la palpación y los
exámenes complementarios como por ejemplo rx quedan al final en el caso de este último por ser un fácil
motivo de sesgos, y que pueden llevar al kinesiólogo a solo enfocarse a los antecedes demostrados en la rx y
no al verdadero motivo de consulta del paciente. En el caso de la palpación esta queda al final o como una de
las ultimas por ser una forma de irritación y que le puede causar dolor al paciente.
Historia del paciente (Ficha Clínica, Anamnesis, etc.), Observación, Examen de movimiento, test
especiales, Reflejos y dermatomas, Movimiento Articular, Palpación e imagenologia.
- Banderas cuando dejar de intervenir al paciente y derivar:
Para ello, los kinesiólogos debemos realizar una anamnesis, una entrevista clínica y una exploración
rigurosa de cara a poder detectar lo que se conocen como “banderas rojas”. Este término engloba
a cualquier signo o síntoma que nos alerta de la posible presencia de una patología médica grave
que puede causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se actúa de la manera adecuada.
Por tanto, la identificación de banderas rojas por parte del fisioterapeuta supondrá la derivación
inmediata al servicio de urgencias o al especialista médico correspondiente.
• Sospecha de cáncer.
• Sospecha de sepsis.
• Inusual deformación, edema, derrame articular.
• Inexplicable debilidad, especialmente en sujeto en edad laboral.
• Compromiso neurovascular.

- Preguntas posibles para una anamnesis.


• ¿Cuál es la edad del paciente?
• ¿El paciente apoya su brazo en una posición de protección o teme movilizarlo?
• Si existe una lesión, ¿Cuál fue el mecanismo exacto de lesión?
• ¿Existen posiciones o movimientos que causen dolor o aparición de síntomas en el paciente?
• ¿Cuál es el compartimiento del dolor del paciente?
• ¿Cuáles son las actividades que causan o incrementan el dolor?
• ¿Existe alguna posición que alivie el dolor?
• ¿Qué es lo que el paciente no puede hacer funcionalmente?
• ¿Desde cuándo son las molestias del paciente?
• ¿Existió alguna indicación de espasmo muscular, deformidad, equimosis, debilidad, parestesia o
insensibilidad?
• ¿El paciente se queja de debilidad y pesadez de la extremidad después de realizar una actividad?
• ¿Existe alguna indicación de lesión nerviosa?
• ¿Cuál es la mano dominante?

- Observación

- Mediciones Psicometricas
• Sensibilidad: Proporción de verdaderos positivos
correctamente identificados en el test.
• Especificidad: Proporción de verdaderos negativos
correctamente identificados en el test.

Confiabilidad: Grado de correspondencia entre las


mediciones sucesivas de una misma variable, en un
mismo sujeto y en las mismas condiciones.
• Validez: Es el grado en que un instrumento de
medición mide exactamente lo que se propone medir,
el grado en que se aproxima a su objetivo.
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo. Presenta movilidad en 3 ejes: flexoextensión, rotación
interna –externa y abducción-aducción. La movilidad y estabilidad del hombro dependen de una compleja
interacción entre elementos estáticos como la morfología ósea, ligamentos y labrum glenoideo y elementos
dinámicos como el manguito rotador y los músculos de la cintura escapular en general. La alteración en el
patrón normal de funcionamiento del hombro puede ir desde un deterioro en el rendimiento funcional hasta la
incapacidad funcional severa.

Test de inestabilidad glenohumeral:


En el hombro se debe diferenciar los pacientes de inestabilidad en dos grupos. El primer grupo es el más
frecuente, y corresponde a los pacientes que presentan inestabilidad asociada a traumatismos; el
traumatismo puede ser único y de alta energía como en el caso de la luxación de hombro, o bien puede
responder a un mecanismo de trauma (micro trauma) En el primer grupo, cerca del 80 a 90% de los pacientes
tendrán lesiones del labrum glenoideo.
El segundo grupo corresponde a aquellos pacientes que presentan inestabilidad multidireccional no asociada
a traumatismos, la gran mayoría de los casos en contexto de hiperlaxitud articular.

1. Test de aprehensión
Con el paciente en decúbito supino, se abduce y rota externamente el hombro con el codo en 90°
de flexión. Se considera una prueba positiva o anormal si el paciente refiere dolor en los últimos
grados de rotación externa o sensación de inestabilidad (aprensión a la posición: el paciente
siente la inminencia de una nueva luxación).
Esta prueba es útil para determinar la severidad de la lesión del paciente, puesto que un paciente
con una prueba de aprensión positiva en los primeros grados de elevación y rotación externa,
suele tener mayor compromiso óseo que uno que presente la prueba positiva con los rangos más
extremos del movimiento durante la prueba.
NOTA: Esencialmente, la prueba de aprensión anterior y el signo de aprensión anterior
buscan ambas reproducir la sensación de aprensión a la luxación. En el signo de aprensión
anterior se rota externamente el hombro antes de abducirlo, en la prueba de aprensión
anterior se eleva y rota externamente el hombro de forma simultánea.

2. Prueba de recolocación
Una vez el paciente refiere sensación de aprensión en la prueba de aprensión anterior, el
examinador aplica una fuerza hacia posterior en la parte proximal del brazo del paciente. Se
considera una prueba positiva si el paciente refiere disminución del dolor, mejoría de la sensación
de inestabilidad o pérdida de la aprensión mientras el examinador mantiene la fuerza hacia
posterior.

Nota: Esta prueba es utilizada para inestabilidad anterior y para evaluación de pacientes
con síndrome de pinzamiento interno. Los pacientes con pinzamiento interno presentan un
contacto anómalo entre el borde postero – superior de la glenoides y labrum con la
tuberosidad mayor cuando el hombro está en abducción y rotación externa. Este contacto
disminuye al realizar una fuerza hacia posterior por parte del examinador.

NOTA: Si el paciente mejora los síntomas al realizar la prueba de recolocación, se considera


que la sintomatología presentada es por inestabilidad. Si al realizar la prueba persiste el dolor
sin sensación de aprensión, se considera que la prueba es positiva para lesiones del
manguito rotador o lesiones SLAP posteriores.

3. Prueba sorpresa:
Después que el paciente refiere mejoría de los síntomas con la prueba de recolocación, se libera
súbitamente la fuerza hacia posterior ejercida por el examinador. Si el paciente refiere
nuevamente el dolor o sensación de inestabilidad, se considera una prueba positiva.

4. Prueba de aprehensión posterior


Con el paciente sentado o en decúbito supino, el examinador aplica
una carga axial sobre el hombro a examinar, a través del húmero
desde el codo, con el hombro del paciente flexionado 90 grados y en
ligera rotación interna y aducción. Se considera una prueba positiva
cuando el paciente inicia un movimiento de defensa o aprensión.

5. Prueba de sulcus:
Con el paciente sentado y los hombros
en posición neutra al costado del
cuerpo, el examinador toma el
antebrazo del paciente realizando
tracción hacia abajo. Se debe evaluar la
distancia entre el acromion y la cabeza
humeral. Siempre debe realizarse de
forma comparativa. Esta prueba es útil
para diferenciar inestabilidades
unidireccionales de las
multidireccionales, siempre asociando,
por supuesto, la anamnesis y las otras pruebas diagnósticas. Una prueba del surco positiva en un
paciente asintomático puede deberse a variación anatómica normal. Realizar esta prueba con el
hombro en rotación externa nos ayuda a evaluar la laxitud de las estructuras del intervalo rotador.

NOTA: Neer y Foster describieron una clasificación acorde a la distancia entre el acromion
y la cabeza humeral utilizando la prueba del surco. Grado 1: ˂ 1 cm. Grado 2. Entre 1 y 2
cm. Grado 3: ˃2 cm.
Test de pinzamiento Subacromial
Cuando existe limitación de la movilidad activa, se debe evaluar la movilidad pasiva y se deben
buscar los “lag signs”, o signos de retardo, que manifiestan a incapacidad de los tendones del
manguito rotador para mantener en forma activa una posición lograda de manera pasiva dentro
del arco fisiológico de movimiento.
1. Prueba de Hawkins:
El paciente realiza flexión del hombro hasta 90°, el codo flexionado a 90°. Luego el
examinador lleva el hombro a rotación interna máxima. Si el paciente presenta dolor se
considera una prueba positiva o anormal.
Una prueba positiva es el resultado del contacto de la tuberosidad mayor con la porción
inferior del ligamento coracoacromial, por lo que, si hay dolor, se considera una reproducción
de los síntomas del paciente.

NOTA: Las pruebas de pinzamiento tienen un alto índice de falsos positivos, puesto que
muchas patologías en el hombro pueden causar dolor mientras se realizan estas
maniobras.

2. Test de Neer:
El examinador se ubica detrás del paciente y lleva de forma pasiva el hombro comprometido
del paciente a elevación máxima, con el codo en extensión. Si en elevación el paciente tiene
dolor en la parte anterior o lateral del hombro, se considera la prueba positiva o anormal.
Esta prueba busca el contacto entre la tuberosidad mayor y el acromion. Se recomienda al
examinador estabilizar la escápula con una mano mientras realiza la maniobra.
3. Test del arco doloroso
Con los codos en extensión, el paciente
realiza elevación del hombro
contrarresistencia. Deben evaluarse los
dos hombros al mismo tiempo. Esta prueba
tiene baja sensibilidad y especificidad.

4. Prueba del brazo caído:


El examinador lleva el brazo del paciente en elevación de
120° a 140° de forma pasiva y le pide que lo mantenga en
esta posición. Se considera una prueba positiva cuando el
paciente es incapaz de mantener el brazo en esta posición
y lo deja caer al costado del cuerpo. Sugiere lesión del
supra e infra-espinoso o lesiones neurológicas.

5. Prueba de la lata vacía:


Hombros a 90° de elevación (plano de la escápula), con los codos extendidos y pulgares del
paciente hacia abajo. El examinador pone sus manos desde las muñecas del paciente, realiza
un movimiento hacia abajo y el paciente hacia arriba haciendo contrarresistencia. Esta prueba
debe ser realizada en los dos hombros al mismo tiempo. Se considera anormal cuando el
paciente presenta disminución de la fuerza o dolor durante la maniobra. Indica lesión del
supraespinoso ya sea por tendinitis, ruptura parcial, completa o atrofia de su vientre muscular.
En general, si el paciente presenta tendinitis o ruptura parcial tendrá dolor más no
disminución de la fuerza; si además del dolor el paciente presenta disminución de la fuerza,
se considera que puede tener una ruptura completa del tendón o atrofia muscular del
supraespinoso.
6. Signo de caída
El examinador se sitúa detrás del paciente sentado en la camilla, abduce su brazo a 90° y
flexiona su codo a 90° llevando el hombro a la posición de rotación externa máxima
sosteniéndolo de la muñeca. Se le pide al paciente que mantenga la posición en rotación
externa máxima y súbitamente, el examinador suelta su mano. Se considera una prueba
positiva cuando el paciente vuelve a una posición de rotación interna después de liberada la
rotación externa máxima. Los grados entre la rotación externa máxima y la posición final del
brazo se consideran los grados de retraso (Lag) del paciente.

7. Prueba de Speed
Se le pide al paciente que eleve el hombro a 45° en el plano de la escápula, con el antebrazo
en máxima supinación. Posteriormente, el examinador ejercerá fuerza hacia abajo y el
paciente debe resistirse. Se recomienda realizar esta prueba en los dos hombros
simultáneamente y si el paciente refiere dolor durante la prueba, ésta se considera positiva.

8. Prueba de Yergason (Yergason test):


Con el hombro comprometido en posición neutra al costado del cuerpo, el codo flexionado a
90° y el antebrazo en completa pronación, se pide al paciente que realice una supinación del
antebrazo mientras el examinador realiza una fuerza contraria a la supinación, esto es,
tratando de mantener el antebrazo en pronación. Se considera una prueba positiva si el
paciente refiere dolor en la parte anterior del hombro durante la maniobra.
9. Prueba de Ludington (Ludington test):
Paciente sentado, con las manos detrás o sobre la cabeza y con los dedos entrelazados. El
examinador palpa la porción larga del bíceps, mientras le pide al paciente que realice una
contracción y relajación intermitente del musculo bíceps. Si no es posible palpar la porción
larga del bíceps se considera una prueba positiva o anormal, lo que indica ruptura completa
de la porción larga del bíceps proximal.

NOTA: La “deformidad de Popeye”


(Popeye deformity) hace referencia a la
alteración anatómica producida por la
ruptura del tendón del bíceps proximal,
que se hace evidente en el brazo como
un doble contorno del bíceps. De aquí el
nombre de “Popeye” pues recuerda al
personaje de dibujos animados. Esta
deformidad es diferente a la prueba de
Ludington descrita anteriormente, pues
la deformidad es evidente aún sin poner
a prueba el musculo bíceps. No todos
los pacientes con ruptura completa de
la porción larga del bíceps proximal se
manifiestan con deformidad de Popeye.