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ANAMNESIS PSICOLÓGICA

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I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos :
Edad : Sexo:
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Estado civil :
Viven separados o juntos :
Número de hermanos :
Lugar que ocupa entre los hermanos :
Padres :
Estado Civil de los padres :
Viven juntos o separados :
Informante :
Situación económica :
Religión :
Dirección :
Entrevistadora :
Fecha de la entrevista :

II. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:


Aspecto físico, contextura, talla, apariencia emocional, actitudes durante la entrevista.

III. MOTIVO DE LA CONSULTA:

IV. PROBLEMA ACTUAL:


Molestias principales: (pérdida de interés por las cosas, fatiga, preocupación exagerada por
la salud, olvidos, fobias, desmayos, nerviosismo, alucinaciones, delirios, somnolencia,
preocupaciones inusuales)

- Tiempo de duración:
- Forma de Inicio:
- Síntomas:
- Antecedentes clínicos (diagnóstico):
- Médico:

V. HISTORIA PERSONAL:
¿Fue deseado o planificado?
1. Embarazo:
Aspectos físicos y emocionales, proceso del embarazo (caídas, hemorragias, consumos
sustancias, infecciones)
2. Trabajo de Parto:
Eutócico o distócico, normal o con sufrimiento fetal
A término, como fue el alumbramiento (cesarea por pelvis esrtecha)
Resultado del test de abgar (frecuencia o ritmo cardiaco, respiración (llanto débil o fuerte),
tono muscular, reflejos (respuesta de estímulos), color)

3. Desarrollo Psicomotor:
Peso del recién nacido:
Tamaño (45-50 cm) :
A los cuantos meses sostuvo la cabeza (3m):
A los cuantos meses expresó sus primeras palabras (6m):
Coordinación visomotora:
Gateó :
A los cuantos meses pudo caminar:
Volteo el cuerpo :
A los cuantos años pudo controlar los esfínteres (3a):
A qué edad avisó para orinar :
A qué edad avisó para defecar:
Qué métodos utilizó para avisar:
Dificultad con el control de esfínteres:
A qué edad empezó a hablar (1 ½)
Lenguaje completo, repertorio (3 ½ )

4. Accidentes y enfermedades (Traumatismo Encéfalo-Craneano)


Ha sido hospitalizado:
Golpes fuertes que haya sufrido:
Enfermedades que ha padecido:
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y otros
familiares):
Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
5. Niñez:
Como se relacionaba con sus pares. (Destrozaba cosas por destruir o por curiosidad,
introvertido, no juega con nadie, se aisla, extrovertido)
6. Escolaridad:
A qué edad fue por primera vez a estudiar
Como fue su proceso de adaptación, cambios de colegio.
A qué edad empezó y terminó primaria:
Tuvo problemas con sus profesores o compañeros:
Cuál fue su rendimiento bueno, regular, o malo
A qué edad empezó y terminó secundaria:
Cuál fue su rendimiento bueno, regular, o malo
Participaba en las actividades escolares:
Tuvo problemas con sus profesores o compañeros:
Fue agredido o fue agresivo:
Falto al colegio:
Gritó por primera vez
Le era fácil tener amigos
7. Vida Sexual:
Los conocimientos de la vida sexual como los obtuvo de amigos, en la casa
A qué edad empezó a sentir cambios (voz, vello púbico)
A qué edad tuvo su primer enamorado(a) porque se peleó con el (la) primero(a)
Mujer: a que edad fue su aparición menarquía (1 menstruación)
Fue dolorosa
Varón: a que edad fue su espermarquía (1 eyaculación)
A qué edad empezó a masturbarse
A qué edad su primera relación sexual
Que es lo que esperaba
Como resultó
Fue violado(a)
A qué edad
Ha tenido relaciones sexuales con animales
8. Vida Social:
A qué edad fue a una fiesta por primera vez
Como se sintió, se adaptó
En el grupo con qué frecuencia plantea ideas, el grupo escucha o sigue las ideas

Consume alcohol, a qué edad empezó a consumir, con qué frecuencia

Consume sustancias psicoactivas, a qué edad empezó, con qué frecuencia.

Su primera gran “bomba”


9. Interés:

- Hábitos

10. Historia de trabajo:

VI. HISTORIA FAMILIAR:


Dinámica Familiar:

Nombre del padre :


Edad del padre :
Grado de instrucción padre :
Ocupación padre :
Carácter :
Religión :
Nombre de la madre :
Edad de la madre :
Grado de instrucción madre :
Ocupación madre :
Carácter :
Religión :
1. Hermano(a) mayor :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
2. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
3. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
4. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
5. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
6. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
7. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
8. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
9. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
10. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
11. Hermano(a) :
Estado civil :
Edad :
Grado de instrucción :
Ocupación :
VII. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
Por línea del padre:
Por línea de la madre: