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El siguiente Caso fue presentado por Santiago Hernández, Investigador Senior en

el programa Gerencia de Hospitales en el módulo que se impartió en el


INCAE Business School en Costa Rica del 17 al 20 de agosto de 2016. El
INCAE Business School es una institución con 50 años de éxitos - Liderazgo
Latinoamericano, Competitividad Global, Escuela de negocios líder en América
Latina. América Economía 2014. Top 10 en el Mundo en Clientes
Internacionales y Participantes Internacionales. Financial Times 2014. Top 45 en el
Mundo en Educación Ejecutiva. Financial Times 2014

En el programa participaron entre 30 y 40 administradores de hospitales de


Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica, Panamá, Ecuador, y
Perú. En ese módulo se revisaron los temas de administración de filas de espera,
estrategia de diferenciación, mercadeo para hospitales, cambio organizacional en
instituciones de la salud, implementación del expediente electrónico, y se visitó el
Hospital CIMA.

Hospital San Cristóbal de Bogotá


Introducción
En una mañana de diciembre de 2015, en la ciudad de Bogotá, el Dr. Andrés
Munevar, gerente del Hospital San Cristóbal, estudiaba el más reciente informe
financiero. Durante los primeros tres años de su gestión, el Hospital había
experimentado excelentes resultados financieros y operativos. Sin embargo, en el
último mes debido a cambios en la legislación colombiana y a decisiones de las
Entidades Prestadoras de Salud (EPS), la población asignada a la ESE San
Cristóbal había sido reducida de 100,000 a 85,000.
El Dr. Munevar estaba preocupado por el área financiera de la institución y su
sostenibilidad en el mediano y largo plazos, al observar el cierre de la brecha entre
los ingresos y los gastos del Hospital y debido a que su gestión pública terminaba a
principios de 2016, esperaba tener un cierre financiero con superávit operativo y
evitar que el hospital pudiera ser liquidado, fusionado con otros hospitales y/o ser
intervenido.
Era poco probable que los 15,000 usuarios pudieran ser recuperados por el hospital
y se esperaba más bien que la tendencia decreciente de usuarios se mantuviera en
lo sucesivo, por lo que el equipo administrativo del hospital consideraba la
posibilidad de reducir costos al máximo en la operación existente así como generar
nuevas fuentes de ingreso para el hospital, basados en los servicios que tenían
ampliando la base de EPSs con las que se pudieran establecer contratos de servicio
o bien con la prestación de servicios de medicina alternativa para la población de la
localidad de San Cristóbal.
Sistema de salud en Colombia
El sistema de salud colombiano estaba compuesto por el sector de seguridad social
y el sector privado. El eje central era el Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) con el régimen contributivo (RC), el régimen subsidiado (RS) y el
régimen de excepción (RE). El RC afiliaba a los trabajadores asalariados y
pensionados y a los trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores
a un salario mínimo 1. El RS afiliaba a todas las personas sin capacidad de pago y
el RE afiliaba a los trabajadores de las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, la
Empresa Colombiana de Petróleos (ECOPETROL), el Magisterio y las
universidades públicas. El sector privado era utilizado principalmente por la
población de altos ingresos que, aun cotizando en alguna EPS, contrataba seguros
privados o acudía a la consulta privada. Una porción de la población de ingresos
medios, por carecer de cobertura o por no tener acceso oportuno a los servicios del
sistema, acudía a la consulta privada haciendo pagos de bolsillo (Anexo 1). En 2015,
el 94% de la población colombiana se encontraba afiliada al SGSSS, el 42%
pertenecía al régimen contributivo, el 48% al subsidiado y el 3.8% al de excepción.
Financiamiento del sistema
El gasto total en salud como porcentaje del PIB para el 2013 en Colombia era del
6.8%2 y estaba compuesto por el gasto público directo, el gasto en seguridad social
en salud y el gasto privado en salud. El gasto público directo era el que realizaban
el Ministerio de la Protección Social (MPS) y sus entidades adscritas, las entidades
territoriales de salud (direcciones seccionales y locales de salud y hospitales
públicos) en relación con: la atención de personas aún no afiliadas al sistema
mediante gastos de administración e inversión que funcionaban como subsidio a la
oferta, el saneamiento ambiental y los servicios de salud pública dirigidos a la
comunidad, los gastos de dependencias y programas oficiales y el FOSYGA.
También incluía el gasto en seguridad social correspondiente al régimen subsidiado.
El gasto en seguridad social en salud que correspondía al régimen contributivo
estaba basado en cotizaciones. Éste se realizaba a través de las EPS y los
regímenes especiales. El gasto privado total comprendía el gasto imputado en
atención de salud por los seguros privados voluntarios (pólizas de salud y de
accidentes personales), los planes de medicina prepagada y el gasto directo de las
familias o gasto de bolsillo.
La afiliación al SGSSS era obligatoria y se hacía a través de las entidades
promotoras de salud (EPS), públicas o privadas, que se encargaban de ofrecer,
como mínimo, el Plan Obligatorio de Salud (POS), que correspondía al paquete de
servicios básicos en las áreas de recuperación de la salud, prevención de la
enfermedad y cubrimiento de prestaciones económicas por incapacidad, accidentes
o maternidad. El RC operaba con base en una cotización de sus afiliados. El RS
operaba con base en un subsidio cruzado del RC más otros fondos fiscales

1
COP 644,350, de acuerdo a la tasa de cambio promedio de 2015, equivalía a U$ 235 Fuente:
http://www.portafolio.co/especiales/salario-minimo-colombia-2015/decision-salario-minimo-colombia-
2015
2
Banco Mundial
procedentes de impuestos generales. Las EPS entregaban los fondos reunidos al
Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), el cual devolvía a las EPS el monto
equivalente a la unidad de pago por capitación (UPC) que era el valor anual que se
reconocía por cada uno de los afiliados al sistema para cubrir las prestaciones del
POS. Los proveedores de atención eran las instituciones prestadoras de servicios
(IPS), que podían estar o no integradas a las EPS, pero que en todo caso prestaban
los servicios de atención a la población asegurada por las EPS. Las EPS pagaban
los servicios a las IPS bajo diferentes modalidades: retrospectivo por evento,
prospectivo por grupo diagnóstico y por capitación a los prestadores de ciertos
servicios.
El funcionamiento del régimen contributivo establecía que los recursos debían
entregarse a la EPS que los trabajadores eligieran libremente y las EPS era la
encargada de afiliar, registrar y organizar a los usuarios, así como garantizar la
prestación del POS.
Las direcciones de salud de los municipios contrataban a las EPS que trabajaban
para el régimen contributivo y les pagaban mediante la UPC. Estas EPS podían ser
de tres tipos, EPS del contributivo funcionando para el subsidiado, Cajas de
Compensación Familiar o Empresas Solidarias de Salud, estas últimas eran
organizaciones comunitarias. Todas las EPS contrataban los servicios de atención
a la salud con las IPS en el sector privado y los hospitales públicos de acuerdo con
el tipo de planes de salud que hayan ofrecido a sus afiliados. La Ley 1122 de 2007
obligaba a que, en el RS, al menos 60% del valor de los servicios se contratara con
hospitales públicos siempre y cuando se cumplieran ciertas condiciones de calidad.
El régimen de excepción conservaba sus propios mecanismos de financiamiento,
administración y de prestación de servicios. En 2013 había 35 EPS del régimen
subsidiado y 18 del régimen contributivo.3
Bogotá
En 2015 la población de Colombia se estimaba en 48.2 millones de habitantes,4 de
las cuales el 16.5% vivían en la ciudad de Bogotá, la ciudad más poblada del país
y cerca de tres cuartas partes de la población vivían en las demás zonas urbanas.5
La mediana de edad para el 2015 era aproximadamente de 31 años. La población
menor de 15 años representaba el 15% del total, mientras que los mayores de 65
años, el 6,3%.
Usuarios del sistema de salud de Bogotá
En el año 2013, el 72.8% de la población de Bogotá se encontraba afiliada al
régimen contributivo representaban, el 16.5% estaba afiliada al régimen subsidiado
mientras que el 10% de la población no se encontraba afiliada al sistema de salud.

3
Superintendencia de Salud. Reporte de estados de resultados de las EPS. Disponible en:
http://www.supersalud.gov.co
4
Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE)
5
DANE. Proyecciones de población municipales. Disponible en:
http://www.dane.gov.co/index.php/poblacion-y-demografia/proyecciones-de-poblacion
Al año 2012 la distribución de población afiliada al régimen subsidiado de salud por
las empresas administradoras de planes de beneficios y grupos de edad registraban
el mayor número de afiliados en Salud Total y Humana Vivir, con el 50% del total,
mientras que más de 60,000 usuarios (5%) estaban afiliados a la EPS
CAPRECOM6, que había sido liquidada en diciembre de 2015.
Red de hospitales
En el año 2012, se encontraban inscritos en Bogotá un total de 40,775 prestadores
de servicios de salud7. De estos, el 90% eran de carácter privado y el restante 10%
eran instituciones públicas.
Como prestadores independientes existía un total de 15.631 profesionales
registrados; como IPS, un total de 23.971 instituciones; con objeto social diferente,
1.048 prestadores, y registrados como transporte especial, 108 prestadores. Del
total de IPS, el 83,8% eran instituciones privadas y el 16,2% eran de carácter
público.
La Secretaría Distrital de Salud en la última década había organizado su red adscrita
con 22 Hospitales (Empresas Sociales del Estado) (Anexo 2), las cuales contaban
con 173 puntos de atención asistencial que integraban cinco hospitales de tercer
nivel, ocho de segundo nivel y nueve de primer nivel, distribuidas geográficamente
alrededor de la ciudad. La población atendida en estos 22 hospitales era
principalmente la población del régimen subsidiado y la población no asegurada.
En los hospitales de primer nivel se brindaba atención básica en centros de atención
médica inmediata (CAMI), unidades primarias de atención (UPA), unidades básicas
de atención (UBA) y unidades móviles. En esta red se prestaban servicios
ambulatorios básicos, de medicina general, odontología general, complementación
terapéutica, nutrición, trabajo social, enfermería y servicios farmacéuticos, apoyo
diagnóstico básico, atención de urgencias, partos y hospitalización de baja
complejidad.
Adicionalmente, en los hospitales de primer nivel se realizaban las actividades del
Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) que incluía las intervenciones,
procedimientos y actividades de responsabilidad del Estado, dirigidas a promover la
salud y la calidad de vida, la prevención y control de riesgos y daños en salud de
alta externalidad, para contribuir al cumplimiento de las metas prioritarias en salud
definidas en el Plan Nacional de Salud Pública y las propias de los Planes de
Desarrollo de cada Municipio del País, todas complementarias a las acciones de
promoción, prevención y atención previstas en el POS y se desarrollaban programas
de atención integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), salas de
atención de enfermedad respiratoria aguda, enfermedad respiratoria aguda, salud
mental, rehabilitación basada en comunidad, ‘Salud a su Casa’, ‘Salud al Colegio’,
entre otros.

6
Plan territorial de salud 2012 – 2016, Secretaría Distrital de Salud.
7
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) del Ministerio de la Protección Social, citado
en Plan territorial de salud 2012 – 2016, Secretaría Distrital de Salud.
Los hospitales de segundo nivel se caracterizaban por atención de mediana
complejidad ambulatoria y hospitalaria, brindada por médicos generales y de
especialidades básicas, como: medicina interna, cirugía, ginecobstetricia, pediatría,
psiquiatría, anestesiología, ortopedia, traumatología y fisiatría; disponen de
servicios de consulta médica especializada, consulta de urgencias, consulta de
odontología general y especializada, cirugía programada y urgente, hospitalización,
atención de partos, complementación terapéutica, apoyo diagnóstico y servicios
farmacéuticos. Adicionalmente, algunos hospitales de segundo nivel, contaban con
un portafolio de servicios de primero y segundo niveles de complejidad, y realizaban
las actividades del PIC.
Los hospitales de tercer nivel brindaban atención especializada en servicios como
medicina interna, cardiología, cirugía, neurología, medicina interna, neurocirugía,
ortopedia, oftalmología, dermatología, gastroenterología, urología, cirugía oral,
entre otros; la atención era prestada por profesionales especialistas y
subespecialistas, apoyados por tecnología biomédica de alta complejidad y de alto
costo.
El Hospital San Cristóbal
La localidad de San Cristóbal contaba con una extensión de 4.910 hectáreas, de las
cuales el 32,6% eran urbanas, el 84,7% del territorio estaba habitado por la
población de bajos ingresos, el 14,6% población de ingresos medios y una mínima
parte población rurales, la calidad urbanística en la zona era baja y estaba asociada
con el origen irregular de la mayoría de sus barrios y la dependencia por parte de la
población de subsidios en los servicios públicos domiciliarios.
En el año 2015 esta localidad tenía una población de 406.025 habitantes de los
cuáles el 93.06% se encontraban afiliados al SGSSS, el 64.1% estaban en el
régimen contributivo, el 27.4% en el régimen subsidiado, el 1.5% en el régimen de
excepción y el 6.5% era población no asegurada.
El Hospital San Cristóbal, era un hospital de primer nivel, con un portafolio de
servicios constituido por servicios ambulatorios, en siete puntos de atención, un
CAMI en Altamira cuatro UPA, en La Victoria, Bello Horizonte, Alpes y Primero de
Mayo, dos UBA en la cárcel distrital de varones y el anexo de mujeres y una UBA
móvil. Contaba con 40 camas de observación de urgencias y hospitalización, 1 sala
de atención de parto y 1 consultorio de Triage y 2 de consulta para urgencias, con
los que ofrecía los servicios de Medicina general, Enfermería, Vacunación,
Ginecobstetricia, Nutrición y dietética, Optometría, Endodoncia, Odontología
general y Medicina alternativa. En el primer trimestre de 2015 se atendieron 12.434
citas médicas.
El hospital San Cristóbal recibía el 48% de sus ingresos basado en la capitación de
los usuarios asignados, por los que recibía una UPC promedio de COP$ 136,000
anuales por usuario8, de estos usuarios, aproximadamente el 33% usaban algún
servicio del Hospital. El restante 52% de los ingresos del hospital provenían del Plan

8
Equivale a U$ 49
de Intervenciones Colectivas (PIC), en convenio con la Secretaría Distrital de Salud
(Anexo 3).
La sostenibilidad del hospital
En los diferentes informes presentados a la junta directiva del Hospital, se
evidenciaba la reducción progresiva de la población capitada (Anexo 4). El hospital
había tenido asignados un promedio de 100,000 usuarios desde el año 2011, sin
embargo, desde el mes de junio de 2014 habían perdido 21.940 usuarios de la EPS
Salud Capital, que adicionalmente, había cambiado la base de datos inicial
asignándole al Hospital un grupo de usuarios, que en función del ciclo de vida
tendían usar más intensamente los servicios del hospital (Anexo 5) y por
consiguiente los servicios a los que acudían eran más costosos. Estos usuarios
principalmente eran adultos mayores, mujeres embarazadas y niños menores de 5
años.
De acuerdo a un estudio realizado por el hospital, el 46% de los usuarios retirados
por la EPS habían sido asignados a otras EPS del régimen contributivo y el 17%
permanecían activos para la EPS Capital y residían en la localidad de San Cristóbal.
Adicionalmente, el Dr. Munévar era consciente de las debilidades que tenía el
Hospital frente a la competencia en términos de actualización tecnológica y de las
instalaciones, lo que incidía en la experiencia de los usuarios, esto debido a la
limitación en el uso de recursos públicos para invertir en estas mejoras, que a pesar
de contar con estos, los trámites administrativos ante las entidades públicas que los
regulaban, hacían más lentos los procesos de actualización que en las entidades
privadas.
El Dr. Munévar estaba analizando la generación de nuevos ingresos para el hospital,
por lo que pensaba que empezar a prestar servicios para las Aseguradoras de
Riesgos Laborales, le permitiría a la entidad crear una nueva unidad de negocios,
aprovechando tanto las instalaciones como el personal profesional para desarrollar
esta labor.
De otro lado, el Hospital había iniciado el servicio de medicina alternativa, que no
estaba incluido en el POS y se prestaba de manera particular para el público en
general aseguraos o no de cualquiera de los regímenes. El hospital contaba con un
consultorio adecuado profesionalmente y con los equipos tecnológicos para las
terapias alternativas, por las que las personas pagaban aproximadamente COP$
40,000 que duraban aproximadamente 40 minutos. Este servicio representaba un
ingreso adicional para el hospital que en el año 2015 era de COP$ 12 millones al
mes y tenía un margen de contribución del 32%.
El Dr. Munévar con su equipo estaba preparando el lanzamiento del consultorio para
promover el servicio entre las EPS de los regímenes subsidiado y contributivo, a la
Alcaldía Local de San Cristóbal, a la Secretaría de Salud y a la comunidad en
general, pues era el único hospital de los seis hospitales de la red centro-oriente
que contaba con este servicio. El departamento de mercadeo había estimado que
en el consultorio podían atender dos profesionales en una jornada continua de trece
horas entre semana y nueve el fin de semana y en caso de tener éxito replicarían el
modelo a las otras cuatro UBAs.
El Dr. Andrés también consideraba ofrecer la capacidad instalada a las EPS del
régimen contributivo, lo que implicaba la necesidad de tecnificación de la operación
y una mejora significativa en la sistematización de procesos por parte del Hospital.
La gerencia del Hospital sabía que era poco probable que las EPS contributivas le
asignaran población capitada, sin embargo el hospital había logrado contratos con
cuatro EPS del contributivo para prestar los servicios de vacunación, urgencias y la
sala de enfermedades respiratorias, por lo que esperaban expandir estos servicios
hacia las otras EPS.
UNICAJAS una EPS del régimen subsidiado con más de 8,000 usuarios asegurados
que residían en la localidad, tenía asignada a esta población a hospitales de otras
localidades de la ciudad. El área de mercadeo del hospital, se encontraba
gestionando ante la EPS la asignación de estos usuarios con una cápita esperada
de COP$ 180,000 anuales por usuario. El hospital en el 2015 le prestaba el servicio
por evento a la población UNICAJAS con lo que atendían aproximadamente 500
usuarios de la EPS.
Finalmente, el hospital podía asumir una serie de medidas de reducción de costos
y gastos, principalmente en el rubro de la mano de obra, que era el más costoso
(ver anexo) y en términos del marco legal vigente los otros rubros estaban sujetos
al presupuesto anual que al ser asignado debía ser utilizado so pena de sanción por
parte de los entes de control.
Anexos
Anexo 1. Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia
Anexo 2. Base consolidada Red de Hospitales Públicos de Bogotá

Capacidad PERSONAL CIRUGÍAS


POBLACIÓN INGRESOS 2014
SUBRED NIVEL ESE/HOSPITAL Puntos de Camas Camas POR AÑO
Planta Contratistas LOCALIDAD (en COP millones)
atención hospitalización observación (2014)
CHAPINERO 8 4 22 140 435 137870 27,006
PRIMER NIVEL
USAQUEN 11 12 2 145 625 494066 31,433
Norte SEGUNDO ENGATIVA (*) 13 199 57 529 1818 14409 874755 80,438
NIVEL SUBA (*) 14 182 57 205 1451 14938 1174736 110,989
TERCER NIVEL SIMON BOLIVAR 2 420 47 791 996 15631 3073,479 141,256
RAFAEL URIBE URIBE
PRIMER NIVEL 11 18 19 137 895 484,048 54,750
SAN CRISTOBAL 7 13 2 149 702 406,025 60,681
Centro
SEGUNDO CENTRO ORIENTE (*)
Oriente 11 80 23 280 928 1127 232,907 44,170
NIVEL
SAN BLAS 2 212 34 325 360 5678 1122,980 41,574
LA VICTORIA 3 325 12 342 774 9775 890,073 91,841
TERCER NIVEL
SANTA CLARA 2 252 21 342 1489 12537 113,352
DEL SUR 23 17 19 390 845 1327,883 70,918
PRIMER NIVEL
PABLO VI BOSA 17 32 5 125 1733 646,833 91,835
Sur SEGUNDO BOSA 3 75 3 206 269 4058 2355,169 39,089
Occidente NIVEL FONTIBON (*) 10 113 25 270 808 3670 380,453 52,004
OCCIDENTE DE
TERCER NIVEL
KENNEDY 2 316 68 684 1336 15255 2355,169 126,699
NAZARETH 3 8 4 25 180 6,460 10,470
PRIMER NIVEL USME 16 33 12 213 1088 432,724 65,426
VISTA HERMOSA 18 67 20 225 1271 687,923 74,985
Sur
SEGUNDO MEISSEN 98,417
NIVEL TUNJUELITO (*) 5 78 23 132 717 2887 200,048 44,929
TERCER NIVEL EL TUNAL 1 225 21 325 998 16188 1327,155 106,186

(*) Presta servicios de Primer y Segundo Nivel


Fuente: http://www.saludcapital.gov.co
Anexo 3. Comportamiento financiero ESE San Cristóbal
Anexo 4. Resultados estudio migración clientes
Anexo 5. Pérdida de clientes por edad
Glosario de términos y siglas

CAMI: Centro de Atención Médica Inmediata


SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
ESE: Empresa Social del Estado
EPS: Entidad Promotora de Salud
EAPB: Empresa Administradora de Planes de Beneficio
QF: Química – Farmacéutica
IPS: Institución Prestadora de Servicios
POS: Plan Obligatorio de Salud
POS-S: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
RS: Régimen Subsidiado
RC: Régimen Contributivo
FFDS: Fondo Financiero Distrital en Salud
SDS: Secretaria Distrital de Salud
OAP: Oficina Asesora de Planeación
UBA: Unidad Básica de Atención
UPC: Unidad de Pago por Capitación
UPZ: Unidad de planeación zonal
UPA: Unidad Primarias de Atención
PFGP: Pago Fijo Global Prospectivo
NIT: Número de Identificación Tributaria
RUT: Registro Único Tributario