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RESUMEN FINAL DE PSICOTERAPIAS

Textos de teóricos
Fiorini “Direcciones teóricas y epistemológicas actuales para la clínica psicoanalítica”
La materia habla de prácticas psicoterapéuticas en plural. La experiencia de la clínica no es una, sino la
experiencia de una diversidad, es decir, múltiples direcciones y dimensiones.
No hay una sola verdad sino verdades. En el trabajo teórico muchas veces está la tentación de contar con
una teoría única, que unifique. Lacan planteó la castración en términos de la imposibilidad de acceder al
uno. De modo que asumir una diversidad de fenómenos en la clínica, en lugar de pretender una unidad, es
un modo de asumir la castración.
Hay diversidad de situaciones de consultas, de tipos de personalidad, etc. Nuestros instrumentos van a ser
diferentes, el modo de intervención también. Hay un campo de psicoterapias, en plural. (ej: se habla de dif
niv de diagnósticos).
Nosotros planteamos una clínica que, en esa diversidad, avanza con un doble frente de preguntas. La
pregunta sobre la práctica (sobre la intervención clínica) y la pregunta sobre la teoría que se pondría en
juego. La teoría y la práctica no se unifican, están siempre en interjuegos. Nunca se sintetizan
armónicamente.
Ninguna teoría abarca todos los hechos del dominio a que se refiere. Siempre algo se le escapa. La ciencia
debe ir iluminando esos límites, indicar donde están; que abarca y qué no abarca.
Una ciencia que analiza todo en fragmentos, en pequeñas porciones, no puede dar cuenta de órdenes de
complejidad. Complejidad indica pluralidad, diversidad. Es necesaria una práctica que “atraviese el muro”
de la teoría y la supere.

Roth & Fonagy “Psychodynamic psychotherapies: Evidence based practice and clinical wisdom”
Este artículo hace una revisión de la literatura sobre los resultados de la psicoterapia y es ampliada para
identificar los estudios de psicoterapia psicoanalítica. Basados en evidencias apropiadas (testeadas
empíricamente).
La categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina 2 grupos: aquellos que han
sido adecuadamente testeados y han resultado inefectivos para un grupo y aquellos que no han sido
testeados en absoluto.
Sin embargo, la ausencia de evidencia para un tratamiento psicoanalítico no debe confundirse con la
evidencia de que sea inefectivo. Los clínicos psicodinámicos están en desventaja, no solo porque han
empezado más tarde sino también porque existen profundas incompatibilidades entre el psicoanálisis y la
ciencia natural moderna.
La investigación en trastornos de ansiedad está dividida en investigación sobre la fobia, TAG, trastornos de
pánico, TEPT (Estrés postraumático) y TOC.
Los trastornos de ansiedad son centrales a la teoría psicoanalítica (Freud hablaba de angustia señal) y son
las dolencias más comunes en la práctica psicoterapéutica psicodinámica. El campo está dominado por
pruebas de TCC. Hay pocas pruebas psicodinámicas sobre esto.

Schejtman, Ragau y Goldin “Este analista”


Freud habla de su técnica como la única adecuada para su individualidad, desde su experiencia,
admitiendo que una personalidad diferente puede preferir otras actitudes. Plantea que a las psiconeurosis
no las cura el medicamento, sino la personalidad del médico en la medida en que ejerce una influencia

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psíquica a través de ella. Antepone la individualidad. Convalida las actitudes que mejor concuerdan con la
personalidad del médico, para comprender al paciente.
Esto nos lleva a distinguir tres categorías: la universalidad del psicoanálisis, la particularidad que hace a las
diferentes actitudes del analista y la singularidad del analista, único, que es quien conduce el tratamiento.
Freud destaca las actitudes ligadas a la personalidad del analista, a su singularidad, articulada con las
otras dos categorías.
Morin define a lo complejo como un pensamiento tejido en red. Difiere del pensamiento simple del
positivismo pre-determinista, en cuanto no amputa a la realidad.
Los autores plantean el tema de la capacidad empática como una cualidad definitoria del ser analista: tiene
que ver con su singularidad. La empatía, dice Freud, es una parte principal en nuestra comprensión del yo
ajeno, el de las otras personas.
La capacidad empática, en el sentido de los sentimientos positivos, tiene que ver con identificarse con “las
imagos de aquellas personas de quienes estuvo acostumbrado a recibir amor”.
Ello no quiere decir que todas las relaciones entre humanos sean de carácter empático. Hay sujetos
humanos de alta empatía y otros de baja empatía.
Hay analistas que en su singularidad posee una alta o baja capacidad empática.
Winnicott plantea que lo que ha llevado adelante con cada uno de sus pacientes, ha sido propio de cada
caso en particular, que lo único fijo fue la libertad con que usó su conocimiento y experiencia para atender
la necesidad de cada paciente. Winnicott considera que la singularidad de cada paciente debe ser
entendida y correspondida con la singularidad del analista.
La empatía del analista implica la posibilidad, por su parte, de un modo de aproximación al suceder del
paciente, que consiste en identificarse con él y desidentificarse de él.

Asociación americana de psiquiatría “Introducción” (DSM 5)


El DSM ha sido diseñado para que clínicos, pacientes, etc. puedan contar con una descripción clara y
concisa de cada trastorno mental. Sirve a los clínicos de guía para identificar los síntomas más importantes
que deberían examinarse cuando se diagnostica un trastorno. Aunque algunos trastornos mentales pueden
tener límites bien definidos, la mayoría de los cuadros están relacionados y comparten síntomas. Entonces,
los límites entre los trastornos son permeables.
El diseño de la anterior clasificación del DSM consideraba que cada diagnóstico estaba categóricamente
separado de los demás diagnósticos sin captar los síntomas que comparten muchos trastornos. Sus
categorías eran excesivamente estrechas y no reflejaban la realidad clínica.
DSM 5: Agrupación de trastornos según factores de interiorización y exteriorización.
El DSM 5 está organizado teniendo en cuenta el desarrollo y el curso vital. Empieza con los diagnósticos
que son reflejo de procesos de desarrollo que se manifiestan en las fases iniciales de la vida, a los que
siguen los diagnósticos que se manifiestan más frecuentemente en la adolescencia y en la juventud y
finaliza con los diagnósticos relevantes de la edad adulta y la etapa más tardía.
A su vez se han determinado las diferencias sexuales y de género que guardan relación con las causas y
la expresión de varias afecciones médicas, incluidos determinados trastornos mentales. El género puede
influir en la enfermedad de varias maneras.

Fiorini “¿Qué hace a una buena psicoterapia psicoanalítica?”


Una buena psicoterapia transcurre en un contrato de trabajo compartido por las partes, no impuesto por
una de las partes a la otra. Es una libre contratación. El paciente también tiene que evaluarnos a nosotros,
no solo nosotros a los pacientes.
Actitud por parte del terapeuta neutral, de atención, respeto, capacidad de escucha, no manipulación y con
respeto a los valores del paciente.

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Es importante crear y cuidar la alianza terapéutica, que es la disposición a trabajar juntos. La alianza se
construye sobre las partes sanas del paciente. Va a haber otras partes enfermas que tal vez puedan atacar
la alianza o transformarse en otros fenómenos de transferencia y resistencia.
Se va a buscar desarrollar potenciales de salud y de cambio, en ambos (paciente y terapeuta).
El proceso terapéutico
Una buena psicoterapia puede sostener un proceso terapéutico, un proceso de cambios y crecimiento. Una
terapia errada es la que no da lugar a ese proceso, en la que no ocurre un proceso de cambios.
Movimientos que definen al procesos terapéutico:
- Historizar.
- Poder liberar emociones y poder hacer consciente lo inconsciente vinculado a esas
emociones.
- Registrar la aparición de resistencias (del paciente y nuestras).
- Activación del yo que nos permita pasar de un yo predominantemente defensivo a un yo
creativo, reflexivo y elaborador.
- Surgimiento de idealizaciones infantiles, omnipotencia fálica y las dificultades para enfrentar
experiencias de castración.
- Relevamiento de las identificaciones y los fantasmas (poder primero revelar identificaciones y
luego como éstas forman parte de fantasmas en un mundo inconsciente).
- Relevar el surgimiento del odio y culpa persecutoria
- Tener perspectiva de situaciones actuales.
- Incluir el tiempo futuro, la dimensión de proyecto.

Tenderá a producirse en la sesión un movimiento espiral. Vamos recorriendo puntos, y en un momento


dado de este recorrido algo podrá ligarse o plantearse desde un nuevo punto de vista. Surgen nuevos
puntos de vista. La infinidad de puntos de vista posibles fue la que le hizo pensar a Freud que el análisis
era interminable.

Condiciones para un tratamiento psicoanalítico:


- Motivación: disposición a enfrentar los desafíos
- Funciones yoicas antitéticas: opuestas, capaz de hacer regresión y progresión
- Capacidad de renunciar a un control consciente voluntario pero también de mantener la
capacidad de control consciente y voluntario.
- Tiene que poder ser receptivo y también elaborativo. Pasivo y activo alternadamente.

Pero esto también tiene que ser condición para el terapeuta. Debe poder regresionar y progresar, ser
pasivo y activo, poder captar el mundo psíquico y poder comunicarlo.
La interpretación es un ensayo, una hipótesis sujeta a que el paciente la evalúe, la tome o la modifique. La
intervención del terapeuta no es emisión del saber de una autoridad sino una hipótesis de trabajo.
El paciente es una mezcla de ignorancia y de saber, y el terapeuta también. El paciente puede desconocer
pero también saber algo distinto que el terapeuta. Es muy importante escuchar al paciente en ese doble
registro: lo que ignora y lo que sabe. Tenemos que escuchar al paciente para que nos pueda guiar y el
tambien tiene que escucharnos.
El terapeuta debe mostrar que está trabajando y no que tiene un saber ya constituido. No se debe mostrar
tan seguro, puede incluir el dudar. La verdad va entre el saber y el no saber.
El autor critica que sabemos más del psiquismo individual que de las redes entre individuo, grupos,
instituciones, etc. La psicoterapia debería abrir su espacio a entrevistas con la pareja, la familia, grupos de
trabajo, etc.

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Valladares, Gusti, Helmich y Etchevers “Diagnóstico clínico”
Diagnóstico viene de una palabra griega que significa “distintivo”, “que permite distinguir". El diagnóstico es
una construcción siempre a ser revisada, son aproximaciones y no una realidad en sí.

Definir un problema clínico de un modo claro y accesible es fundamental por varias razones. Entre ellas: para
facilitar la comunicación entre los investigadores de diferentes modelos teóricos, facilitar la investigación,
establecer una estrategia terapéutica de acuerdo al cuadro del paciente, tener un lenguaje común, etc.

Historia de las clasificaciones en psiquiatría.

La primera clasificación de los trastornos en salud mental proviene de Grecia. Hipócrates fue el primero en
describir y clasificar racionalmente las enfermedades.

Pero es sin duda Kraepelin el padre de la clasificación de los trastornos mentales tal como los consideramos
actualmente, puesto que elaboró un sistema para delimitar grupos de pacientes con sintomatología
homogénea. Sus criterios se fundaban en las causas orgánicas.

La Cie (clasificación internacional de enfermedades) es promocionada por la OMS. Europa se convirtió así en
la pionera de la clasificación de las alteraciones mentales.

Pero la segunda guerra mundial promocionó la clasificación americana, ya que los soldados afectados
hicieron decisiva la necesidad de poseer un lenguaje común clasificatorio. Así nacieron los DSM.

Además de la CIE y el DSM, existen dos manuales de orientación psicoanalítica y de organización


dimensional: el OPD-2 y el PDM.

En Argentina el uso de los sistemas diagnósticos operativos es de carácter obligatorio tanto en el ámbito
hospitalario como en las obras sociales y prepagas.

DSM -5

Hay dos enfoques. Uno categoriales (método tradicional) que procura establecer categorías precisas a
propiedades definidas, de manera que intenta determinar la ausencia o presencia de una. Por otro lado, el
dimensional que trata de medir las diferencias cuantitativas de un mismo substrato, intentando ordenar los
síntomas según los diferentes grados de intensidad. Las versiones del DSM anterior al DSM-5 se hallan
marcadas por un enfoque categórico. Recién con la quinta edición del DSM nos encontramos con un enfoque
dimensional.

El DSM-5 está organizado en 3 secciones:

Sección I: conceptos básicos del DSM-5

Sección II: Criterios y códigos diagnósticos

Sección III: recoge medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas.

Trastornos de ansiedad

Son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así como alteraciones conductuales
asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que
la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura.

Las crisis de pánico se presentan principalmente con los trastornos de ansiedad como un tipo particular de
respuesta al miedo. Las crisis de pánico no se limitan a los trastornos de ansiedad, sino que también pueden
ser observadas en otros trastornos mentales.

Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo por ser
excesivos o persistir más allá de los períodos de desarrollo apropiados.

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Subtipos:

· Trastornos de ansiedad por separación: la persona se encuentra asustada o ansiosa ante la separación
de aquellas personas por la que siente apego en un grado que es inapropiado. Miedo o ansiedad sobre los
posibles daños que puedan sufrir las personas por las que siente apego, y sobre las situaciones que puedan
llevar a la pérdida o separación de estas personas. Esto surge a menudo en la infancia pero pueden
expresarse también en la edad adulta.

· Mutismo selectivo: se caracteriza por una incapacidad para hablar en las situaciones sociales en que hay
expectativa de hablar.

· Fobia específica: presentan miedo hacia situaciones u objetos precisos o los evitan. Se presenta en un
grado persistente o desproporcionado al riesgo real planteado.

· Trastorno de ansiedad social (fobia social): la persona siente miedo o ansiedad ante las interacciones
sociales y las situaciones que implican la posibilidad de ser examinado, o bien las evita.

· Trastorno de pánico: la persona experimenta recurrente e inesperadas crisis de pánico y se encuentra


persistentemente intranquila o preocupada por tener nuevas crisis. Un ataque de pánico es la aparición
súbita de miedo intenso o malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este
tiempo se producen cuatro o más de los síntomas siguientes: palpitaciones, sudoración, dificultad para
respirar, dolor en el tórax, sensación de mareo, temblor, miedo a perder el control o de volverse loco, miedo a
morir, entre otras.

· Agorafobia: se sienten temerosos o ansiosos ante dos o más de las siguientes situaciones: uso del
transporte público, estar en espacios abiertos, encontrarse en lugares cerrados, hacer cola o estar en una
multitud, y encontrarse solos fuera de casa, entre otras situaciones.

· Trastorno de ansiedad generalizada: ansiedad persistente y excesiva y una preocupación sobre aspectos
que la persona percibe difíciles de controlar. Además el sujeto experimenta síntomas físicos como: inquietud,
fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueño, etc. Ansiedad y preocupación
excesiva que se prolongan más de 6 meses.

· Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos.

Winnicott “El valor de la consulta terapéutica”

El autor habla del aprovechamiento de las primeras entrevistas. Plantea una diferencia entre el psicoanálisis y
la entrevista psicoterapéutica.
Dice que en la primera entrevista el psicoterapeuta es un objeto subjetivo, es decir, el psiquiatra se amolda a
una noción preconcebida del paciente. El paciente trae cierta creencia y cierta desconfianza.
Es oportuno preparar a los padres de antemano, diciéndoles que probablemente lo mejor para el niño es que
sea atendido él en primer lugar. Si el progenitor no está dispuesto a cooperar con este esquema, uno deberá
contemplar la posibilidad de que el enfermo sea el progenitor y no el niño.
Si se proporciona un encuadre profesional correcto el paciente traerá su problema a la entrevista.
No hay ninguna consigna técnica precisa. El terapeuta debe tener la libertad de adoptar cualquier técnica que
sea apropiada al caso. El principio fundamental es brindar un encuadre humano en el que el paciente pueda
desplegar sus tensiones y estrés. En este trabajo la interpretación se reserva para el momento significativo.

Abello Blanco “Desarrollo emocional temprano”


Uno de los temas centrales en la obra de Winnicott es todo el universo relacionado con el desarrollo
emocional del bebé. Es un momento directamente ligado al origen del funcionamiento psíquico del bebé y
lo que para Winnicott es la conformación del narcisismo primario. Nos referimos a todo lo que ocurre a
partir del inicio de la vida del bebé; todo lo que aparece como preverbal o preedípico.
Su majestad el bebé (como decía Freud) tiene misiones que cumplir en el marco de la relación con sus
padres. Debe cumplor los sueños, los irrealizados deseos de sus padres.

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Este desarrollo emocional temprano será fundamental en la conformación y consolidación de lo que más
adelante será el sentimiento de sí mismo y su parentesco con la autoestima.
Freud no dejó mucho espacio para que pudiera desarrollarse la idea de que las cosas podrían ir mal entre
la madre y su hijo. (mamá o quien cumpla las funciones maternas).
Winnicott plantea que hay dos categorías de pacientes:
a) aquellos que tuvieron cuidados suficientes y el sufrimiento actual es derivado de los clásicos
conflictos. En ellos los trastornos de desarrollo son profundos. (Puede originarse en cualquier
momento de la vida adulta del sujeto).
b) los que sufrieron un déficit en sus cuidados temprano (falla precoz de la función madre
suficientemente buena). Estos son pacientes con trastornos tempranos del desarrollo.
El autor se refiere a los primeros cinco o seis meses de vida, aunque esos límites son variables.
Hay especial interés en aquellos casos que conocemos como pacientes graves. A lo que acontece con
anterioridad a lo que Klein postula como posición depresiva del bebé. La idea más significativa es que en las
patologías graves debemos remitirnos a estas tempranas etapas del desarrollo emocional para comprender
su etiología, mientras que en los casos conocidos como neuróticos será conveniente fijar nuestra atención
en las vicisitudes del complejo de Edipo.
Cuando las cosas no fueron bien en estas etapas tempranas no nos encontraremos con el sufrimiento
neurótico sino con angustias que son vividas como “partirse en pedazos” y la angustia es de aniquilación.
Winnicott define tres procesos que empiezan muy pronto siempre y cuando las cosas vayan bien (Para el
autor cuando las cosas van bien se refiere a todos los casos en los que el bebé se encuentra con un
ambiente facilitador suficientemente bueno, es decir, cuando la madre de ese bebé puede sentir la
preocupación maternal primaria).
Los tres procesos que permitirán tres logros fundamentales son:
1. La integración
2. La personalización
3. La realización
Estos tres procesos guardan relación con las funciones que el medio deberá ofrecer al infante, a saber:
sostén, manipuleo y presentación del objeto.
El hecho de que sean tres procesos con nombres diferentes no implica que en la vivencia de la dupla
madre-bebé sean fácilmente discriminados. Forman parte de un todo, que se da al mismo tiempo.

1. La integración: Winnicott postula una no integración primaria. Cuando los procesos de integración
fueron incompletos en alguno de sus complejos desarrollos, de tal manera que la integración no se alcanzó
suficientemente, aparecerán estados disociados. La expectativa es que en el tratamiento se presenten
algunas de las condiciones que estuvieron ausentes en las primeras etapas de vida.
Con no integración Winnicott se refiere a estados diversos de los que el niño no tiene una idea conjunta o
integrada. Los ejemplos que propone son: el niño excitado o irritado no sabrá que es el mismo que cuando
está siendo bañado se encuentra en calma. Como tampoco sabe en los inicios que la madre con la que se
relaciona en los momentos de tranquilidad y de la que recibe los cuidados es la misma que desea atacar
con el bocado predatorio sobre el pecho. El bebé no sabe que la madre que él ve de frente y a la que festeja
porque va a su encuentro es la misma que se retira y lo abandona. Debe integrar esas dos madres.
Este proceso es el más abarcador, el que por momentos incluye a los otros dos. Remite a la dimensión
temporal, a la relación con el espacio, con el propio cuerpo y con la realidad exterior.
Existen dos grandes grupos de experiencias que van a facilitar el proceso de integración: las que provienen
del exterior y las que lo hacen desde el interior del sujeto. La interior se relaciona con el recorrido del infante
desde el principio del placer hasta el principio de realidad. La exterior se refiere al cuidado materno (desde
el bañado del bebé hasta el acto de ser nombrado).

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El sostén (holding): será el aporte que el entorno en general y la madre en particular proveen para que la
integración del bebé llegue a buen fin. Esta operación de la madre se inicia con el sostén físico del bebé.
La condición ambiental del sostén se inicia en una fase del bebé que es de dependencia máxima/absoluta,
en la que el bebé no puede siquiera registrar el cuidado materno, no hay separación yo-no yo. Estos
cuidados serán registrados en la fase siguiente, la de la dependencia relativa. Este concepto no remite solo
al sostén físico sino también a todo lo que el ambiente debe proveer al pequeño.

2. La personalización: Habitar el propio cuerpo, sentirlo propio, estable y confiable. En un inicio tanto la
integración como la personalización del bebé tienen lugar fuera de él, en el interior de la madre. En los
casos que marchan bien, se irá habitando un cuerpo, sintiendo el valor erótico de ese cuerpo, su capacidad
para recibir y dar placer.

Manipuleo (handling): el aporte del entorno para que ese logro tenga lugar se denomina handling o
manipuleo. Este recoge todo lo relativo a los cuidados corporales. Todo ese repertorio de acciones tiernas,
placenteras, que tiene lugar en la relación temprana serán las que vayan poco a poco permitiendo que el
bebé sienta que vive en su propio cuerpo, que lo habita, que goza de cierta unidad psique-soma.

3. La realización: se refiere a todo lo vinculado con la idea de cómo el bebé se irá relacionando con la
realidad externa, con los objetos que allí habitan. Este proceso tendrá lugar una vez que la integración se
haya instalado en el bebé de una manera suficiente.
En el principio encontramos que el bebé siente algo ligado al instinto (hambre) y algo ligado a la oralidad. La
madre posee el pecho que dará satisfacción y placer. Para que ello ocurra, de manera plena y no solamente
de manera física, debe tener lugar “una relación mutua” en la que la madre y el niño “vivan y sientan juntos”.
Al feliz encuentro, cuando las cosas van bien, entre el bebé que anhela y la madre que ofrece el pecho,
Winnicott lo ha denominado momento de ilusión.

La presentación del objeto: el bebé acude al pecho por hambre o por deseo de atacarlo. Previamente
habrá anticipado, en nombre del mecanismo alucinatorio, que el objeto se presentaría en el momento que su
urgencia lo requiere. En ese momento el pecho aparece y el bebé puede sentir que ese pecho es lo que
acaba de alucinar, creando de esta forma el objeto hallado.
Este momento representa la primera paradoja winnicottiana: el bebé crea aquello que le es presentado.
Con la escena del encuentro entre el bebé y su madre podemos entender como el mundo desde sus
orígenes, le será presentado al bebé.

Una madre suficientemente buena remite a una madre que puede ofrecerle en cantidades suficientes
aquello que necesita el bebé en el momento en el que aún no se ha producido una vivencia intolerable en el
pequeño, producto de la deprivación. También incluye la capacidad de comunicarse con él de una manera
suficientemente especial, satisfacer las necesidades de su bebé porque le gusta hacerlo y así ofrecer un
sostén suficiente. La madre suficientemente buena no puede dejar de vivir y sentir junto a su bebé.
Solo desde el punto de vista del observador externo hay dos sujetos. Para Winnicott, únicamente hay una
unidad conformada por el bebé y su madre. El bebé se alimenta de un pecho que es parte de él y la madre
da leche a un bebé que forma parte de ella.

Marrone “La teoría del apego”


Bowlby plantea que la teoría del apego es una forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos
a crear fuertes lazos afectivos con determinadas personas en particular y un intento de explicar la amplia
variedad de formas de dolor emocional y trastornos de personalidad que se producen como consecuencia
de la separación indeseada y la pérdida afectiva.

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Muchas formas de trastorno psiquiátrico pueden ser atribuidas tanto a las alteraciones en el desarrollo de
la conducta de apego o, más raramente, al fracaso de su desarrollo.
La calidad de las relaciones tempranas son determinantes en el desarrollo de la personalidad y de la salud
mental. Además, el modo en que las personas interpretan y manejan las relaciones está basado en
experiencias de relaciones previas.
Hasta la mitad de 1950 se suponía que los vínculos interpersonales se desarrollan porque el individuo
descubre que necesita a otro ser humano para satisfacer ciertos impulsos como la necesidad de ser
alimentado en la niñez y el sexo en la vida adulta. Este tipo de teoría postulaba dos clases de pulsiones:
primarias y secundarias, categorizaba a la alimentación y al sexo como libidinales o primarios, y a las
relaciones personales como secundarias. Lo esencial del paradigma propuesto por Bowlby es que supone
que los dolores, alegrías y el significado del apego no pueden ser reducidos a una pulsión secundaria.
Bowlby postuló un nuevo concepto de conducta pulsional dentro del cual la necesidad de formar y
mantener relaciones de apego es primaria.
Para Bowlby pulsión es una pauta de conducta observable, que sigue un modelo reconocible y predecible
en casi todos los miembros de una especie. Es activado por condiciones específicas y concluido por otras.
Este contribuye a la preservación del individuo (ya que el individuo tiene mayor posibilidad de sobrevivir en
condiciones adversas si es asistido por otro ser humano) y a la continuidad de la especie.
La conducta de apego en un niño se activa inmediatamente por la aparición de algo extraño, por la
separación brusca de la figura de apego, etc.
El modelo de Bowlby difiere del de Freud en tres aspectos:
- En el modelo de Freud el apego es secundario y en el de Bowlby es primario
- En el modelo de Freud el niño está en un estado de narcisismo primario, cerrado respecto de los
estímulos del mundo. En el modelo de Bowlby el individuo está activamente comprometido desde el
principio en un contexto intersubjetivo.
- En el modelo de Freud la conducta pulsional es activada por una carga de energía. En el modelo de
Bowlby, la conducta pulsional es activada tanto por condiciones internas como externas.

Sistemas conductuales y motivación.


Desde el punto de vista de la teoría del apego, un sistema es un conjunto de respuestas o repertorio de
conductas cuyo objetivo es satisfacer un tipo específico de necesidad. Estas conductas se acompañan de
elementos emocionales.
La conducta de apego se organiza alrededor de representaciones mentales de la relación. La
representación de esta relación es duradera y tiene componentes emocionales inherentes.
Los teóricos del apego se han centrado en el estudio de la relación parento-filial debido a que es la más
importante. Sin embargo, hay otras relaciones que se vuelven importante a medida que el individuo crece.
La teoría del apego enfatiza: la importancia primaria y las funciones biológicas que tienen los vínculos
íntimos y emocionales entre los individuos y la poderosa influencia que tienen las tempranas relaciones de
apego en el desarrollo de la personalidad y en el orígen de la psicopatología.

Winnicott “Desarrollo emocional primitivo”


Resulta posible efectuar el análisis de un paciente teniendo en cuenta de modo casi exclusivo las
relaciones personales que tiene con la gente, junto con las fantasías conscientes e inconscientes que
enriquecen y complican estas relaciones entre personas enteras. El autor habla sobre relaciones más
primitivas.
Se ha comentado que, entre los cinco y seis meses, se produce un cambio en los niños. Bowlby expresó la
opinión de que, antes de los seis meses, los niños no particularizan, de manera que el hecho de que se les
separe de la madre no les afecta del mismo modo en que lo hace después de los seis meses. Yo mismo he
dicho en ocasiones anteriores que los pequeños llegan a ser “algo” a los seis meses, de modo que,

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mientras muchos niños de cinco meses agarran un objeto y se lo meten en la boca, no es hasta los seis
meses que el niño corriente sigue este acto con el de dejar caer el objeto deliberadamente, como parte de
sus juegos.

Nemirovsky “El desarrollo psíquico temprano después de Freud. Cap I y Cap II”
Tradicionalmente se consideraba psiquismo temprano al desarrollo sexual infantil hasta la culminación del
complejo de Edipo. Desde esta postura eran los desarrollos instintivos los que definían el desarrollo.
Winnicott y Kohut enfatizan que el desarrollo primitivo tiene lugar exclusivamente en la matriz madre-bebé.
Winnicott plantea que medio y bebé constituyen una unidad inicial y que “el bebé” (como entidad) no existe,
aludiendo a la inseparable ligazón con la madre. Por lo que no se puede considerar al bebé como una
entidad psíquica diferenciada.
El bebé necesita objetos que lo sostengan, manipulen y le presenten los objetos. Si estos objetos,
encarnados por la madre, responden a esas necesidades, posibilitarán la continuidad del self (lo que
reconocemos de nosotros, nuestra identidad) en desarrollo.
Se da un pasaje de la dependencia absoluta hacia la independencia, pasando por una dependencia
relativa, logrando la integración de sus objetos y de sí mismo. Estos logros se posibilitan por las funciones
de sostén, manipulación y de presentación de objetos que haga la madre. Esta madre Winnicott la llama
“suficientemente buena” (buena por ser suficiente y no excesiva).
Estas respuestas del medio permitirán al bebé la vivencia de omnipotencia de haber creado él al objeto. La
función de la madre permitirá esa creencia. Esta vivencia es central para el desarrollo de su self.
Al principio el objeto es subjetivo, creado (y también destruido) por el bebé. Luego los objetos tendrán una
realidad material que permitirán la posesión. Poseer al objeto permite ir diferenciando el self de lo que lo
rodea. Aquí el bebé registra su agresión primitiva hacia los objetos que lo rodean y se siente responsable
de ello. Comienzan los sentimientos de culpa y sus intentos reparatorios.
Kohut plantea que la estructura del self se va formando en esta matriz de relación con estos objetos
temprano que denomina “objetos del self” que gradualmente se internalizan, configuran el self nuclear del
infante.
Cuando el objeto del self ya no es tan necesario, comienza el proceso de internalización a la que Kohut
denomina internalización transmutadora.

Kohut distingue dos tipo de objetos del self:


Objetos reflejantes: los que reflejan al niño confirmando su sentimiento de grandeza y perfección. Éstos se
relacionarán con las ambiciones.
Imago parental idealizada: objetos a los que el niño admira y que le brindan sentimiento de calma y
omnipotencia. Se relacionan con sus ideales.

La constitución del self se desarrollará en un proceso paulatino. La internalización transmutadora permitirá


al niño mayor autonomía de sus objetos del self y se realiza en dos pasos:
a. La experiencia de satisfacción con el objeto del self
b. La falla óptima del objeto del self (frustración tolerada por el niño).

Avenburg “Vigencia teórica y clínica del concepto de neurosis”


Freud incluye en su concepto de neuropsicosis de defensa a la histeria, neurosis obsesivas, psicosis
paranoide y a la confusión aguda alucinatoria. Luego, diferenció de las neuropsicosis de defensa a otras
neurosis en las que no intervenía ni la defensa ni mecanismo psíquico alguno: son las neurosis actuales.
En un momento ulterior de su obra dentro de las neuropsicosis diferencia las neurosis de transferencia y
las neurosis narcisistas.

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En general cuando hoy día hablamos de neurosis, nos referimos predominantemente a lo que Freud
designó como neurosis de transferencia: las dos histerias y la neurosis obsesiva; pero el uso del término
neurosis se ha ido extendiendo y pasó de designar un fenómeno a designar una estructura psíquica y es
bastante lógico ese desplazamiento del sentido ya que esa estructura es la determinante de la disposición
a las neurosis. La disposición a las neurosis se establece a consecuencia de la represión de la sexualidad
infantil y la aparición del síntoma dependerá del resultado de este conflicto.
Por otra parte sabemos que no hay disposición a las neurosis que no traiga en sí misma signos del fracaso
de la represión con la aparición de formaciones sintomáticas (sueños, actos fallidos) e inclusive síntomas
neuróticos, o sea, formaciones transaccionales que no terminan de configurar ninguna de las neurosis
clásicas. Estos últimos son los casos que con más frecuencia llegan hoy al consultorio del psicoanalista y a
los que no se les puede negar el nombre de neurosis de transferencia; muchos pacientes con
problemáticas por las que jamás hubiesen consultado a principios de siglos son los que más consultan.
Las tres neurosis clásicas, la histeria de conversión, la de angustia y la neurosis obsesiva, son
relativamente poco frecuentes. ¿Podemos decir que la clasificación que hizo Freud de las neurosis de
transferencia ha perdido vigencia? Creo que, en tanto nosografía, si; no responde al espectro
fenomenológico con el que nos enfrentamos y creo que debemos recurrir a otras nosografías. Creo, sin
embargo, que el análisis que hizo Freud de esos tres cuadros sigue siendo paradigmático del modo de
encarar a las neurosis de transferencia.
Lo mismo que sucedió con el concepto de neurosis, su desplazamiento del ámbito fenomenológico
(síntoma neurótico) al de la estructura de la personalidad (disposición a la neurosis), ha sucedido con los
términos de histeria, fobia y neurosis obsesiva, que se han extendido hasta designar rasgos de
personalidad caracterizados por determinados mecanismos de defensa y ciertas formas de retorno de lo
reprimido. Esta extensión de dichos conceptos nos muestra que hay una continuidad entre la personalidad
normal y las neurosis sintomáticas. Creo que desde el punto de vista de los objetivos terapéuticos se hace
necesario diferenciar aquellas conductas que, con estructura sintomática o no, forman parte de la
personalidad sin entrar en conflicto con ella, de aquellas otras que no pueden ser evitadas y son fuente de
sufrimiento para el paciente y su entorno; por eso prefiero restringir el término de neurosis para designar a
las neurosis sintomáticas y, a riesgo de que los términos de histeria de conversión, de angustia o neurosis
obsesiva tiendan a desaparecer, referirlos exclusivamente a los cuadros sintomáticos originales. Como dije

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antes, estimo que la nosografía de la neurosis de transferencia debe ser ampliada para incluir diferentes
cuadros con síntomas más puntuales.
Para mí el objetivo esencial del análisis es sintomático y las posibles modificaciones de la personalidad se
dan por añadidura.
El concepto de neurosis narcisista no es muy usado en la jerga actual. Se habla más bien de pacientes
fronterizos y de pacientes psicóticos. Según Freud las neurosis narcisistas se diferencian de las de
transferencia por la incapacidad del paciente de desplegar transferencias; pero este criterio de
diferenciación tiende a borronearse ya que muchos autores enfatizan la capacidad de pacientes, por
ejemplo esquizofrénicos, de desarrollar transferencias. Pero aquí se plantea el tema de definir a qué se
llama transferencia.
Transferencia es ante todo una repetición que consiste en intentar satisfacer con la persona presente un
deseo desplegado con un objeto de la infancia del sujeto, es una repetición que está al servicio del
principio del placer.
Para que haya capacidad de transferencia es preciso que haya un Yo organizado en diferentes sistemas
de huellas mnémicas que vayan intermediando entre el deseo infantil y la acción en el mundo. Las neurosis
de transferencia presuponen la existencia de un Yo que ejerza no sólo la función de mediador sino también
la de censura, ya que toda neurosis de transferencia implica la existencia de un deseo censurado que, en
lucha contra el Yo, logra emerger en la conciencia a través de una formación transaccional: el síntoma o la
transferencia neurótica. En las neurosis narcisistas falta, por lo menos parcialmente, ese Yo mediador y la
relación entre el deseo y el mundo exterior es más inmediata; no hay distancia, el mundo es el sujeto y el
sujeto es el mundo: objeto y Yo se funden en una misma estructura, la relación de objeto se confunde con
la identificación. El problema no se da en un conflicto entre el Yo y lo reprimido, sino que reside en la
misma estructura del Yo.
Creo que el de neurosis narcisista es el concepto que por su amplitud y precisión metapsicológica
mantiene su vigencia dentro de la teoría psicoanalítica.
Está enfatizado el hecho que la satisfacción sexual es, no sólo la realización de un deseo, sino una
necesidad fisiológica que, de no satisfacerse, trae consecuencias perturbadora al funcionamiento del
organismo. Si bien la satisfacción de las necesidades sexuales depende menos de la presencia de un
objeto que, por lo menos, algunas necesidades vinculadas a la autoconservación, esto no quiere decir que
cada individuo humano se pueda satisfacer con cualquier objeto sexual,sino que cada uno tiene sus formas
y objetos específicos de satisfacción fuera de los cuales ésta no se logra, lo que genera por lo menos un
monto importante de malestar. No cabe duda que hoy vemos más raramente esos casos descriptos por
Freud en los que el factor actual neurótico en la esfera de la sexualidad genital aparezca tan en primer
plano; pero pensemos lo que podía significar un noviazgo de varios años con todo tipo de caricias y sin
adecuada descarga genital, o el coito interrumpido como forma habitual de relación sexual. Con esto no
dejo de lado el componente psiconeurótico que podía estar jugando en cada uno de esos casos, sólo
quiero enfatizar el peso del factor cuantitativo dado por la no realización de la acción específica, específica
para cada sujeto con sus necesidades específicas.
Pero, la sexualidad no se limita a la genitalidad.

Etchegoyen “Insight y elaboración”


Insight (sincrónico): tipo especial de conocimiento nuevo e intransferible. Implica una relación entre dos
términos o miembros o entre significante y significado. Es un fenómeno de la misma categoría que la
experiencia delirante primaria pero ubicado en el otro extremo de la escala. La experiencia delirante
primaria es una nueva conexión de significado que se impone de pronto al paciente y es para el
observador ininteligible.

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En el insight la nueva conexión de significado sirve para aprehender una realidad a la que no había podido
tener acceso hasta ahora. Nueva conexión de significado que modifica la idea que el sujeto tiene de sí
mismo y de la realidad.
La diferencia entre ambos fenómenos es que la vivencia delirante primaria construye una teoría y el insight
la destruye.
La clasificación más típica es la que divide al insight en intelectual y emocional. Esta es criticada porque el
concepto mismo de insight implica proceso intelectual, de modo que todo insight es intelectual. Sin
embargo, hay veces que la emoción no es sustancial y veces en que el insight está vinculado directamente
a la emoción.
Por otra parte,Richfield plantea que hay insight ostensivo o verbal. (el autor considera que esta es la
mejor clasificación). El insight ostensivo es aquel que va de la palabra a la cosa: las definiciones ostensivas
nos dan un conocimiento directo, por familiaridad.
El insight verbal es aquel que va de la palabra a la palabra. Es cuando definimos algo con palabras. Aquí
obtenemos un conocimiento por descripción, siempre indirecto.
Cuando se describen y comprenden con palabras los fenómenos psicológicos inconscientes hay insight
descriptivo o verbal, que va de palabra a palabra. Pero hay también un insight ostensivo en el cual la
persona que lo asume se siente de pronto en contacto directo con una determinada situación psicológica.
Estos dos tipos de conocimiento no se excluyen.

Elaboración (diacrónica): Freud introdujo este concepto en “Recordar, repetir y reelaborar”. Consiste en
movilizar las resistencias para que un conocimiento intelectual se recubra del afecto que le pertenece.
Cuando hacemos la primera interpretación de un tema importante, no esperamos que el analizado
responda con un momento de insight emocional, es decir con pleno afecto. Desde nuestra primera
interpretación hasta que el paciente reconozca dentro de sí el impulso pasa un largo tiempo.
Freud describía la elaboración como el intervalo que va desde que el paciente toma conocimiento de algo
que le dice el analista hasta que, venciendo sus resistencias, lo acepta con convicción. Yo creo que en
esta descripción están implícitos los conceptos de insight descriptivo (lo que el analista dice) y ostensivo (lo
que resulta del trabajo sobre las resistencias). Lo que Freud llama elaboración es el camino del insight
descriptivo al ostensivo.

La elaboración tiene una segunda fase. Luego del insight hay un camino que va tratando de dar significado
a nuestros afectos, poniendo nuestras emociones en palabras. Pienso mis emociones. Es necesario
recubrir esto de palabras e integrarlo al yo.

Para Klein el insight supone un momento de duelo. El insight es la capacidad de aceptar la realidad
psíquica, con sus impulsos de amor y de odio dirigidos hacia un mismo objeto. El dolor depresivo es
necesario para el insight.

Freud “Esquema del psicoanálisis, la psique y sus operaciones (I, II y IV)”.


Instancias psíquicas
El aparato psíquico y sus instancias. Llamamos ello a la más antigua de estas instancias psíquicas; su
contenido es todo lo heredado, lo que se trae con el nacimiento, en especial, las pulsiones que provienen
de la organización corporal.
Bajo el influjo del mundo exterior real, se desarrolla la instancia del yo que media entre el ello y el mundo
exterior. Este tiene la tarea de autoconservación y la cumple tomando hacia afuera noticia de los estímulos,
almacenando experiencias sobre ellos en la memoria, evitando estímulos hiperintensos mediante la huida,
enfrentando estímulos moderados mediante la adaptación y aprendiendo a alterar el mundo exterior para
su ventaja; y hacia el ello, decidiendo si debe consentirle la satisfacción de las exigencias pulsionales.

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En su actividad es guiado por el displacer y por el placer. El yo aspira al placer y quiere evitar el displacer.
Un acrecentamiento de displacer es respondido con la señal de angustia y su ocasión se llama peligro.
Luego, se forma dentro del yo el superyó que va a tomar ideales venerados por la sociedad.
Entonces, una acción del yo es correcta cuando cumple al mismo tiempo los requerimientos del ello, del
superyó y de la realidad objetiva, es decir, cuando sabe reconciliar entre sí sus exigencias.

Doctrina de las pulsiones


El poder del ello consiste en satisfacer sus necesidades congénitas.
El yo debe mantenerse con vida y protegerse de los peligros mediante la angustia. También debe hallar la
manera más favorable de satisfacción.
El superyó debe limitar las satisfacciones.
Pulsiones: fuerzas que suponemos tras las tensiones de necesidad del ello. Representan los
requerimientos que hace el cuerpo a la vida anímica. Hay un número indeterminados de pulsiones pero
para nosotros hay solo dos pulsiones básicas: Eros y pulsión de destrucción/pulsión de muerte. La meta de
Eros es producir unidades cada vez más grandes y así conservarlas, o sea, ligarlas. La meta de la otra es,
al contrario, disolver nexos y destruir las cosas del mundo. Su meta última es llevar lo vivo al estado
inorgánico.
La íntegra energía de Eros es lo que llamamos líbido y sirve para neutralizar las inclinaciones de
destrucción. La pulsión de muerte sólo aparece ante nosotros cuando es vuelta hacia afuera como pulsión
de destrucción.
En el yo se almacena inicialmente todo el monto disponible de libido. Este estado es llamado de narcisismo
primario y dura hasta que el yo empieza a investir con libido las representaciones de objetos. Durante toda
la vida el yo sigue siendo el gran reservorio de libido. Solo en el estado de enamoramiento se transfiere
sobre el objeto el monto principal de la libido, el objeto se pone en cierta medida en el lugar del yo.
En oposición a la movilidad de la libido se sitúa la fijación de la libido en determinados objetos.
La libido tiene fuentes somáticas y afluye al yo desde diversas partes del cuerpo. Entre los lugares del
cuerpo de los que parte esa libido, los más destacados son las zonas erógenas.

El desarrollo de la función sexual


Postulados del psicoanálisis:
a. La vida sexual no comienza solo con la pubertad sino enseguida después del nacimiento.
b. Es necesario distinguir los conceptos de sexual y genital. El primer es el más extenso e
incluye muchas actividades que nada tienen que ver con los genitales.
c. La vida sexual incluye la función de la ganancia de placer a partir de zonas del cuerpo,
función que es puesta con posterioridad al servicio de la reproducción.
A temprana edad el niño da señal de actividad corporal sexual y esta actividad tiene un acrecentamiento
regular, alcanzó un punto culminante hacia el final del quinto año de vida, a lo que sigue un periodo de
reposo. Transcurrido este período de latencia, la vida sexual prosigue con la pubertad. Aquí definimos una
acometida en dos tiempos de la vida sexual. Los eventos de la época temprana de la sexualidad son
víctimas de la amnesia infantil.
El primer órgano que aparece como zona erógena es la boca. Al comienzo, toda actividad anímica se
acomoda para procurar la satisfacción a la necesidad de estaa zona. Desde luego que ella sirve en primer
término a la autoconservación por vía del alimento. Muy temprano, en el chupeteo, se evidencia una
necesidad de satisfacción que si bien tiene por punto de partida la recepción de alimento, aspira a una
ganancia de placer independiente de la nutrición y que debe ser llamada sexual.
Ya durante esta fase oral entran en escena, con la aparición de los dientes, unos impulsos sádicos
aislados. Ello ocurre en medida mucho más vasta en la segunda fase, que llamamos sádico anal, porque
aquí la satisfacción es buscada en la agresión y en la función excretora.

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La tercera fase es la llamada fálica que se asemeja ya a la plasmación última de la vida sexual. Aquí no
desempeñan un papel los genitales de ambos sexos, sino sólo el masculino, el falo. Los genitales
femeninos permanecen por largo tiempo ignorados.
Con la fase fálica, la sexualidad de la primera infancia alcanza su apogeo y se aproxima al sepultamiento.
Desde entonces, el niño y la niña tendrán destinos separados.
El niño entra en la fase edípica, inicia el quehacer manual con el pene, junto a unas fantasías sobre algún
quehacer sexual de este pene en relación con la madre, hasta que el efecto de una amenaza de castración
y la visión de la falta de pene en la mujer le hacen experimentar el máximo trauma de su vida y se inicia el
periodo de latencia. La niña, tras el infructuoso intento de emparejarse al varón, vivencia el discernimiento
de su falta de pene y se extraña de la vida sexual.
Este proceso no siempre se consuma de manera impecable.

Cualidades psíquicas
La conciencia en general es un estado pasajero. Lo que es consciente lo es sólo por un momento. Freud
llama preconsciente a todo lo inconsciente que puede cambiar con facilidad el estado inconsciente por el
estado consciente. Inconscientes son aquellos contenido que no tienen un acceso tan fácil al devenir
consciente.
Entonces, los procesos psíquicos son conscientes, preconscientes o inconscientes. La separación entre
estas tres clases de contenidos no es permanente. Lo preconsciente deviene consciente, lo inconsciente
puede ser hecho consciente si se vencen las resistencias.

Killingmo, “conflicto y déficit”


El psicoanálisis tradicional conceptualiza la psicopatología en función de un conflicto intersistémico:
oposición entre los 3 sistemas estructurales (yo, ello y superyó) y la realidad. La evolución patológica es:
deseo edípico - represión - regresión - formación de síntomas. Esto supone que los sistemas deben estar
separados. Tiene que haber una diferenciación estable entre la representación de sí mismo y la
representación del objeto (relación triádica edípica). Debe haber logrado un desarrollo estructural que
permite utilizar la represión como mecanismo de defensa principal.

Plantea que existen dos mecanismos patológicos:


CONFLICTO
DÉFICIT: Fallas intrasistémicas en las primeras etapas evolutivas, una estructura defectuosa del sí mismo.
Falla de constancia del objeto. Difusión de la identidad. Falta de capacidad para relacionarse
emocionalmente con los objetos. La estructura del Yo ha sido dañada.

El concepto de conflicto debe ser complementado con el de déficit en la teoría. El analista debe elegir la
estrategia que mejor se adecue a la estructura.

Dos estrategias terapéuticas


Patología basada en el conflicto: el Yo es capaz de experimentar la intencionalidad primaria: la
representación de sí mismo es el responsable de los impulsos, acciones y sentimientos. La estrategia se
basa en el develamiento de significados ocultos. El analista espera que el paciente se alie a él para
investigar esos significados ocultos. Intervenciones del tipo interpretativo. La tarea del analista es apoyar al
Yo en la aventura de enfrentarse a impulsos y afectos arcaicos.
Patología basada en el déficit: no existe una intencionalidad primaria; el yo ha sido dañado en un momento
donde su capacidad para exp. al sí mismo como responsable, no ha sido desarrollado todavía. Entonces,
en el déficit contra lo que uno se defiende es contra la angustia de fragmentación, es decir, contra la
pérdida de la propia sensación de identidad. El esfuerzo terapéutico no se dirige a revelar significados

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ocultos sino a ayudar al yo a experimentar el significado mismo. No se trata de encontrar algo más, sino de
sentir que algo existe. El analista no puede esperar que el paciente acepte su invitación a investigar. Esto
se interpretaría como un ataque.
La estrategia terapéutica busca:
1. corregir y separar las representaciones sí mismo - objeto difusas.
2. producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales aún no alcanzadas.
Las intervenciones entonces no son interpretativas sino afirmativas.

Patrones de transferencia
Conflicto -> Impulsos y afectos dirigidos hacía representaciones internalizadas de objetos emocionales
que anteriormente fueron importantes. Estas representaciones y las necesidades asociadas a ellos son
proyectadas inconscientemente en el analista. Repetición de necesidades dirigidas hacia las
representaciones del objeto.
Déficit -> El individuo se mantiene en una relación preestructural con el objeto. Se trata de una repetición
de una estructura distorsionada. Repetición de necesidades hacia objetos que no han sido internalizados.
Necesita un objeto que le suministre las condiciones para corregir las representaciones objetales
distorsionadas.

Fiorini “Direcciones del proceso en el abordaje psicoanalítico del trastorno narcisista”

Trastorno narcisista: problemática centrada en la imagen del sí mismo, dificultades en la configuración de


un esquema corporal, modos primarios de vínculos con el obj. de dependencia narcisística, pensamiento
confusional.
Rasgos clínicos y psicodinámicos del trastorno narcisista que crean dificultades u obstáculos en el trabajo
con estos pacientes.
Las organizaciones defensivas podrán ser señaladas, pero durante mucho tiempo serán elementos
sostenedores del paciente, no podrán ser atacadas, movilizadas. Por ende, se trabajara prevalentemente
en relación al holding.
1) Del aislamiento o encapsulamiento de la fragilidad narcisística, poder pasar a la dependencia
regresiva y la continencia en el vínculo terapéutico. Luego se podrá ir produciendo un desarrollo el pasaje
de la continencia en el vínculo terapéutico al desarrollo de las capacidades de auto continencia.
2) De la confusión a la discriminación.
3) De las percepciones parciales del cuerpo hacia una progresiva construcción de un esquema
corporal integrado. Construcción de las delimitaciones mente-cuerpo.
4) Desde las polarización de las valoraciones (idealizaciones, Ideal del Yo) hacia una gradación de
estas valoraciones (espacio del Ideal del Yo).
5) Dirección que marcha desde la dispersión, la fragilidad e inestabilidad de las imágenes de sí hacia
una mayor cohesión, consistencia, estabilidad, definición de las imágenes de sí.

Para llegar a la interpretación, hay que ir creando condiciones graduales, escalonadas, para acceder a un
psiquismo capaz de trabajar eficazmente con la interpretación como instrumento de empleo técnico.
Diferentes intervenciones, instrumentos técnicos.

- Intervención vincular:
1. crear un vínculo con el paciente activamente
2. Mostrar que se tolera el vínculo con sus cargas y vicisitudes. Desarrollar la experiencia del vínculo.
Resonancia Empática: apunta creación de un espacio “nosotros”, se crea con un trabajo minucioso. Nivel
preverbal.

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- Discriminación: pone palabras, introduciendo un orden, un modelo de proceso secundario de
pensamiento. Intervención organizadora, en relación al pensamiento confusional, condensado, del
trastorno narcisista. Introducir preguntas, portadoras de un modelo lógico.

- Confrontaciones. Confrontar al paciente con una imagen. Trabajar en el registro de las imágenes.
Mirada en cuanto estructurante de la identidad.

- Interpretación: no pueden limitarse a puntuar el discurso.


Relevamiento, elaboración y recomposición de un vasto mosaico identificatorio.

Fonagy “Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teoría”

La teoría del apego, desarrollada por Bowlby, postula una necesidad humana universal para formar
vínculos afectivos estrechos. Las conductas de apego del infante humano son correspondidas con
las conductas de apego del adulto. La experiencia de seguridad es el objetivo del sistema de
apego.
Ninguno de nosotros nace con la capacidad de regular nuestras propias reacciones emocionales.
Un sistema regulador diádico se desarrolla, en el cual las señales de los niños de cambios en sus
estados, son entendidos y respondidos por el cuidador, permitiendo alcanzar la regulación de
dichos estados. El cuidador estará allí para reestablecer el equilibrio.
Sus experiencias pasadas con el cuidador son incorporadas en sus sistemas representacionales, a
los cuales Bowlby denominó “modelos internos activos”.
Ainsworth desarrolló el procedimiento de laboratorio para observar estos modelos. Los infantes
eran separados de su cuidador en una situación no familiar para ellos. Hay cuatro patrones de
conducta:
Infantes seguros: exploran rápidamente en presencia de su cuidador y están ansiosos ante la
presencia del extraño y la evitan, además, son perturbados por las breves ausencia del cuidador y
buscan rápidamente contacto con el cuidador cuando éste retorna, y son reasegurados por él.
Infantes Ansiosos/evitativos: aparecen menos ansiosos por la separación, pueden no buscar la
proximidad del cuidador después de la separación y pueden no preferir al cuidador más que al
extraño.
Infantes ansiosos/resistentes: muestran limitada exploración, tienden a ser altamente perturbados
por la separación pero tienen dificultad para reponerse después. Los intentos del cuidador por
calmarlo fracasan, no pueden reasegurarlo.
Infantes desorganizados/desorientados: exhiben conductas aparentemente no dirigidas hacia un fin,
dando la impresión de desorganización y desorientación. Muestran deseos de escapar de la
situación aún en presencia de los cuidadores. En ellos el cuidador ha servido como una fuente tanto
de temor como de reaseguramiento.
Jurí “La psicoterapia psicoanalítica de la teoría del apego”
Apego: motivación psíquica por la cual un individuo se dirige a otro individuo específico en busca de
protección y seguridad. Este acercamiento no se reduce solo a términos espaciales, sino incluye también los
acercamientos emocionales.
El vínculo entre un bebé y su madre o cuidador es el prototipo de una relación de apego. El apego,cuando
resulta satisfecho, deviene en un lazo de amor entre bebé y cuidador. Si bien es más intenso en la infancia,
el apego se mantiene desde la cuna hasta la tumba. El apego se activa en el curso vital ante circunstancias
específicas, que tienen que ver con la búsqueda de seguridad en un vínculo.
Bowlby introdujo la noción de apego primario. Decir que el apego es primario significa que no es un producto
secundario de otras motivaciones, como el sexo o la nutrición.
El apego, en parte preprogramado al nacer se va organizando en forma intersubjetiva a través de la relación
del bebé con sus cuidadores. A finales del primer año de vida el bebé adquiere la representación de su

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figura de apego. Bowlby afirmaba el poder patogénico de las privaciones de los cuidados maternos; las
consecuencias de las fallas en el vínculo de apego.
La relación de apego tiene como meta la experiencia de seguridad del bebé, siendo por lo tanto un regulador
de las emociones del apegado.
Lo criticaron por ser supuestamente conductistas pero Bowlby se defendió. También lo criticaron por
supuestamente no tener en cuenta el inconsciente, a lo cual también se defendió.
La teoría del apego es un paradigma alternativo dentro del campo del psicoanálisis.
Las madres que mantienen un contacto físico por más tiempo con su bebé en forma sensible y cariñosa
crean un pequeño que se siente lo suficientemente seguro como para emprender actividades exploratorias
en su entorno. La empatía o respuesta sensible juega un importante rol en la construcción de la base segura
para el bebé.
En el comienzo de la vida el vínculo de la cría con su figura de apego es intenso, pero al apego del niño se
va contraponiendo una fuerza que lo aparta de su figura protectora. Esa fuerza antagónica es la motivación
exploratoria. Los padres pueden estimular o desalentar la motivación exploratoria.
El apego seguro favorece la autonomía del sí mismo y la capacidad exploratoria del sujeto. Lo inverso, una
inseguridad en el apego, promueve los temores, las inhibiciones y/o fobias.
El concepto de exploración no se restringe a una deambulación ambiental, incluye también la exploración
mental. Cuando un padre permite que el niño formule preguntas y manifieste sus propios deseos sin
imponerle los suyos lo alienta a explorar e identificar lo que siente y piensa. Si no puede hacerlo el pequeño
debe acudir a la sumisión y segregación, o sea el camino hacia el falso self.
Para la teoría del apego, así como para el bebé es fundamental la experiencia de una base segura con la
madre o cuidador, para el paciente es fundamental experimentar confianza con el psicoterapeuta para
aventurarse en sus exploraciones psíquicas. Las exploraciones mentales a las que el psicoterapeuta incita
solo se pueden realizar si existe una base segura empática que anime al paciente a explorar el territorio de
su pensamiento y emociones. La confianza y la empatía del terapeuta, así como la aceptación sin juicios ni
críticas configuran el núcleo de la base psicoterapéutica segura. Sin ella ninguna terapia puede prosperar.
El terapeuta animaría al paciente a pensar, sentir y expresar lo que en su momento no pudo. Esto implica
que su posición no es pasiva, sino activa. No solo escucha relatos, también pregunta y hace señalamientos.

El autor diferencia entre terapeuta observador y terapeuta empático. Dice que la empatía significa colocarse
en el lugar del otro, sentir lo que el otro siente. Intentar comprender a una persona desde su perspectiva
interior. El concepto de empatía no ha tenido un papel central en la técnica de Freud.
Para la teoría del apego la empatía forma parte del conjunto de actitudes del terapeuta que configuran una
base segura para su paciente, así como para el bebé la empatía materna cumple una función de sostén.
A diferencia del terapeuta observador, que desde el exterior analiza la conflictiva del paciente a través de su
marco teórico, el terapeuta empático intenta ubicarse en el interior de la perspectiva del paciente, aunque
también permanece separado como pensador independiente.

Crits-Christoph “tratamiento psicodinámico interpersonal de trastornos de ansiedad generalizada”


Roemer y Orsillo abogan por la integración de técnicas de tratamiento basadas en la aceptación dentro de la
terapia cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad generalizado. Aproximadamente solo el 50% de
los pacientes con TAG logran un cambio clínicamente significativo con la TCC, lo que sugiere que es
necesario probar técnicas de tratamiento adicionales para mejorar las tasas de respuesta.
Mis colegas y yo hemos desarrollado un tratamiento psicodinámico-interpersonal para TAG.
En términos psicodinámicos, el uso de la preocupación como una manera de evitar pensar en otras
cuestiones preocupantes sería etiquetado como un mecanismo de defensa. Esta noción puede rastrearse
históricamente hasta la teoría de Freud de la ansiedad que postula que las defensas se activan para evitar
pensar en eventos o sentimientos más difíciles, conflictivos o traumáticos. En esta teoría de la señal, una

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pequeña cantidad de ansiedad frente a la percepción de un peligro le envía una “señal” al Yo para estar
alerta por la amenaza. Los mecanismos de defensa se activan para mantener la amenaza fuera de la
conciencia para que no se vuelva demasiado traumática. El tratamiento se centró en la percepción del
peligro, para que el paciente pueda ver que dicho peligro no es tan grande como imagina.
Sin embargo, las perspectivas psicodinámicas sobre la ansiedad se han enfocado más allá de la evitación,
en otros determinantes. Por ejemplo, Horney sugirió que las relaciones que obstaculizaban el desarrollo
psicológico de los niños conducen a la falta de confianza en uno mismo y en los demás, lo que genera
sentimientos de aislamiento y desamparo, dejando al niño con una “ansiedad de base”.
Por su parte, Klein vinculó la ansiedad con el miedo del infante de no poder evocar al cuidador primaria
cuando sea necesario.
Terapia psicodinámica de apoyo-expresiva del TAG
Nuestro modelo propone la hipótesis de que una serie de experiencias interpersonales peligrosas o
traumáticas conduce a un conjunto de deseos, expectativas, creencia y sentimientos básicos acerca de uno
mismo y otras personas. Típicamente, estos deseos y expectativas implican obtener amor, estabilidad o
protección de los demás, y están conectados con los temores respetos de que otros puedan abandonar,
maltratar, decepcionar o criticar. La ansiedad conectada a estos deseos y creencias interpersonales es
fuerte, tan fuerte que la persona con TAG evita pensar en deseos, sentimientos y recuerdos que han
contribuido a dichos temores. Una manera de evitar pensar en estos deseos, sentimientos y recuerdos es
demostrar una preocupación cognitivamente excesiva por ciertos eventos actuales en la vida. A diferencia
del encuadre psicoanalítico clásico, nuestro modelo de apoyo-expresivo no restringe el desarrollo de TAG a
los eventos de la primera infancia. Los traumas y tensiones interpersonales pueden ocurrir en cualquier fase
de la vida, aunque un período prolongado de apego inseguro durante la niñez probablemente genere
expectativas bastante poderosas sobre los otros que continúan en la edad adulta.
Dentro de ese modelo, la ansiedad en el TAG responde a múltiples fuentes. Lo más elemental es el temor
persistente a no obtener lo que uno necesita en las relaciones. El componente de preocupación de la
ansiedad, como se ha mencionado, se supone como respuesta defensiva.
El terapeuta dentro del modelo de SE es menos directivo en comparación con la TCC. Sin embargo, la
terapia SE tiene mayor tolerancia hacia algún grado de integración de las técnicas directivas y se aleja del
estereotipo “pantalla en blanco” de la terapia psicoanalítica.

Roth & Fonagy “Psychodynamic psychotherapies: Evidence based practice and clinical wisdom
(trastornos de ansiedad)
La investigación en trastornos de ansiedad normalmente está dividida en investigación sobre la fobia,
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático y trastorno
obsesivo-compulsivo. Los trastornos de ansiedad son centrales a la teoría psicoanalítica y probablemente
son las dolencias más comunes en la práctica terapéutica psicodinámica. Es decepcionante que, al menos
para dos de los dos problemas de ansiedad más comunes (las fobias sociales y las fobias específicas) no
haya pruebas controladas de diagnóstico específico de terapia psicodinámica específicas a la diagnosis. El
campo está dominado por paquetes TCC que combinan una gama de enfoques con casi ningún estudio de
enfoques no conductuales.

Trastorno de ansiedad generalizada


Los tratamientos desarrollados para el TAG están dominados por el manejo de la ansiedad (relajación,
autodiscurso positivo) y la terapia cognitiva focalizada en la identificación y modificación de los
pensamientos preocupantes.
Numerosos estudios individuales sobre psicoterapia psicodinámica han ofrecido algunos datos relevantes.
Se han reportado dos pruebas abiertas. Crits-Christoph y colegas siguieron a 26 pacientes durante un año.

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Los pacientes tuvieron 16 sesiones con una frecuencia semanal seguidas por una sesión de refuerzo cada 3
meses. En la posterapia, el 79% ya no cumplía los criterios diagnósticos para el TAG.

Trastornos de pánico
Hay pocas pruebas de terapia psicodinámica breve para el pánico.

Fiorini “Tipos de intervención verbal del terapeuta”


Las intervenciones del terapeuta son instrumentos esencial de ese proceso. Éstas son:
★ Interrogar: pedirle datos precisos, ampliaciones y aclaraciones del relato. En psicoterapia preguntar
es consultar a la consciencia del paciente y sondear las limitaciones y distorsiones de esa
conciencia. Revela también a un terapeuta no omnipotente. No se trata de indagar para despues
recien operar terapéuticamente, sino que la indagación misma ya es una operación terapéutica.
★ Informar: aquí el terapeuta es docente de ciertos hechos humanos. En psicoterapias es altamente
pertinente aclarar al paciente elementos de higiene sexual, perspectivas de la cultura adolescente
actual, entre otros. Esta operación cumple un rol terapéutico específico: crea una perspectiva desde
la cual los problemas del paciente dejan de ser vistos como que “sólo a él” le pasan, quita la
sensación de ser el único con tales problemas.
★ Confirmar o rectificar enunciados del paciente: la rectificación permite sacar a la luz los déficits en la
percepción, las limitaciones de la conciencia y el papel de las defensas. La confirmación ayuda a
consolidar en él una confianza en sus propios recursos yoicos.
★ Clarificar: apunta a lograr un despeje en la maraña del relato del paciente para recortar los elementos
significativos. A menudo se clarifica mediante una reformulación sintética del relato.
★ Recapitulaciones: resumir puntos esenciales surgidos en la sesión; ésto es fundamental en el
proceso terapéutico para producir recortes y cierres que permiten que el pensamiento avance.
★ Señalamientos: señalar relaciones entre datos, secuencias y capacidades latentes del paciente.
Estimulan al paciente para desarrollar una nueva manera de percibir la experiencia. Estos
señalamientos son el trabajo preliminar para luego interpretar. El señalamiento estimula al paciente a
interpretarse a partir de los elementos recortados; es un llamado a la capacidad de autocomprensión,
de insight.
★ Interpretaciones: interpretar el significado de las conductas, motivaciones y finalidades latentes.
Introduce una racionalidad posible allí donde hasta entonces había datos sueltos. Toda interpretación
es una hipótesis. En principio ninguna hipótesis es cerrable, para darla como saber acabado. Por eso
se destaca su carácter condicional utilizando frases como “Es probable que..”, “Habrá que ver como
posibilidad si…”. En psicoterapias no hay interpretaciones jerarquizables (en psicoanálisis es
privilegiada la interpretación de la transferencia).
★ Sugerencias: proponer conductas alternativas, ensayos originales. Contienen un pensamiento
anticipatorio, que facilita una comprensión previa a la acción.
★ Intervenciones directivas: indicar específicamente la realización de ciertas conductas. Esto es
necesario especialmente en los casos en los que el paciente se encuentra sin los recursos yoicos
necesarios para manejar una situación traumática (ansiedad excesiva, psicosis agudas, crisis, etc).
★ Encuadrar la tarea: especificaciones relativas a la modalidad espacial y temporal que habrá de
asumir la relación terapéutica: lugar, ubicación en él de los participantes, duración y frecuencia de las
sesiones, ausencia, retribuciones. Diferencia entre intervenciones que establecen un encuadre
(interv. autoritaria) y las que proponen un encuadre a reajustar y elaborar junto al paciente
(igualitaria).
★ Meta-intervenciones: aclarar el significado de haber realizado en ese momento de la sesión o del
tratamiento determinada intervención. Sirve para precisar los fundamentos de la primer intervención.
★ Otras intervenciones.

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Killingmo “Una defensa de la afirmación en relación con los estados de afectos no mentalizados”
Tal vez sea Anna Freud quien más consistentemente ha insistido sobre la limitación del psicoanálisis como
procedimiento terapéutico. Reserva el psicoanálisis para el conflicto neurótico propiamente dicho. Esto
coincide con una tendencia a preservar la calidad distintiva del psicoanálisis restringiéndolo a la
interpretación. La patología del desarrollo no responde a la interpretación. Tanto los niños como los
pacientes adultos permanecen relativamente incapaces de alterar lo que ha pasado.
La restrictiva posición de Anna Freud difícilmente sea aceptada hoy como territorio compartido. El
psicoanálisis contemporáneo está marcado antes que nada por la diversidad. La así llamada corriente
principal del psicoanálisis se acalló gradualmente en las décadas del ‘70 y del ‘80, y un número importante
de subculturas psicoanalíticas emergió aportando su propia terminología.
El psicoanálisis abarca hoy un rango más amplio de intervenciones que la interpretación. Términos tales
como comprensión empática, contención y holding así lo demuestran. La práctica psicoanalítica
contemporánea cubre también un espectro mucho más amplio de la psicopatología que aquel de las
neurosis clásicas. Hoy podemos inclusive llegar a especular si las neurosis propiamente dichas realmente
existen.
Por último, sería inaceptable analizar la parte neurótica del paciente y no tratar las fallas en el desarrollo.
Por lo tanto, el psicoanálisis moderno es una disciplina curativa que aspira a ser útil para un espectro
creciente de pacientes.
En cuanto a los pacientes que padecen síntomas somáticos: adoptaré la posición que sostiene que los
síntomas somáticos se pueden ver desde la perspectiva del afecto no mentalizado, y que en general la así
llamada excitación afectiva de los pacientes psicosomáticos no se asocia con una representación
significativa del sí mismo experimentada emocionalmente. El paciente no vivencia los afectos como propios.
Tampoco puede expresar el afecto en palabras y símbolos. Tampoco puede decirse que los pacientes que
presenten un bajo grado de mentalización del afecto sufran necesariamente de síntomas psicosomáticos.
Sin embargo, mi postura es que el concepto de mentalización es útil para tratar lo que Anna Freud designa
como patología del desarrollo y a lo cual yo llamaré patología de déficit. Debido a la incapacidad que estos
pacientes tienen para expresar en palabras y en símbolos las experiencias emocionales que hacen al sí
mismo. El analista no puede acceder al sí mismo del paciente por medio de la interpretación. Por tanto,
están aislados emocionalmente y se vuelven inaccesibles para el analista.
En relación con esto presentaré el concepto de la afirmación. El fin principal del presente trabajo es
desarrollar este concepto como una intervención suplementaria de la interpretación.
La mentalización deficiente
El concepto de déficit surge a finales del siglo XX con Kohut y Mahler.
La relación de los padres con el infante juega un rol decisivo en la formación de patrones emocionales
duraderos en el individuo con respecto a sí mismo y hacia los otros.
El término déficit da cuenta de fallas en la capacidad de feedback emocional del cuidador del infante que
provocan incapacidades estructurales en el infante. En principio podemos hablar de tres clases de fallas:
1. La falta de estimulación
2. La sobre-estimulación
3. La estimulación mal orientada.
En la situación clínica, el problema debe abordarse desde dos ángulos. Por un lado el analista debe
entender la naturaleza específica de la falla empática de los cuidadores por vía de la transferencia, y por
otro lado, debe entender cómo esta falla ha afectado la estructura de personalidad del paciente.
Debido a esa capacidad deficiente de mentalización, el individuo no puede:
a. Representar en forma de símbolos y palabras los estados emocionales de forma significativa
b. Experimentar los afectos como propios
c. Relacionarse consigo mismo como un agente

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En pacientes que presentan baja capacidad de mentalización, la significación cognitiva del afecto disminuye
mientras que la excitación somática aumenta. Un ejemplo de esto sería la depresión vacía caracterizada por
un estado de tristeza experimentado sin enlaces asociativos a objetos, imágenes o restos de memoria, que
aparece marcado solamente por un interminable sentimiento de desasosiego (angustia, inquietud, temor).
Dado que la excitación afectiva se ve compelida a encontrar una descarga más allá de las palabras y los
símbolos, es probable que las funciones corporales aparezcan como el medio de expresión.
Siempre que un paciente presente impedimentos en su nivel de mentalización, su habilidad para
beneficiarse de las intervenciones interpretativas se verá reducida.
El paciente con déficit en lo vivencial no tiene la capacidad suficiente para posponer y tampoco tiene
motivación para investigar nada. Carece también de la habilidad para mentalizar los afectos. En lugar de
revelar el significado, la estrategia del analista debería ser asistir al yo para que éste pueda vivenciar el
significado mismo. Para ello, las intervenciones afirmativas pueden ser útiles.
La respuesta afirmativa
Partiré del hecho que en el ser humano subyace una necesidad de vivenciar el sentido de la experiencia del
sí mismo. Esta necesidad está siempre presente. La experiencia del sentido se logra por medio de
respuestas afirmativas procedentes de objetos externos y de representaciones internas de objeto. La
afirmación puede tener lugar tanto a nivel consciente como a un nivel inconsciente. Una respuesta afirmativa
puede definirse como una comunicación formulada al sujeto que proviene de un objeto o de una
representación de objeto y que consigue retirar la duda sobre la validez de la experiencia del sujeto. Una
respuesta afirmativa simplemente expresa y confirma, de un modo empático, la calidad de experiencia del sí
mismo de la persona. Experimentar el sentido del sí mismo no se obtiene por medio de palabras o del
razonamiento. Los pacientes pueden hablar de sí mismo y reflexionar sobre su propia auto-imagen interna,
sin llegar por ello a experimentar un sentimiento del sí mismo. El paciente despliega ante el analista nada
más que una actuación intelectual en la cual usa palabras vacías que carecen de toda afectividad implícita.
El objetivo de la afirmación es fortalecer el sentimiento del “Yo”.
El acto de afirmar puede analizarse desde cuatro puntos de vista:
1. La experiencia de ser visto
2. La experiencia de ser entendido
3. La experiencia de ser escuchado
4. La experiencia de que el otro acuerde con uno.
Cada uno de estos cuatro modos contribuye a la experiencia subjetiva del sí mismo del paciente. La
respuesta afirmativa busca fortalecer los puntos débiles en los cimientos del sí mismo del paciente.
Secuencia que se da en el paciente que recibe una respuesta afirmativa: Para cada modo:
1. Soy visto: “El me ve, por tanto debo ser visible, por tanto existo”. Este modo sostiene un
sentimiento de ser.
2. Me entiende: “Él me entiende, por tanto soy alguien que puede ser entendido por otro, por lo
tanto estoy relacionado con alguien”. Este modo sostiene un sentimiento de relación.
3. Me escucha: “él se molesta en escucharme, por tanto debo ser alguien a quien vale la pena
escuchar, por tanto soy algo”. Este modo sostiene un sentimiento de sustancia.
4. Está de acuerdo conmigo: “El acuerda conmigo, entonces mi punto de vista no es algo que
surge repentinamente, por tanto hay una razón en lo que digo”. Este modo sostiene un
sentimiento de justificación.
El concepto de representación del sí mismo se refiere a la organización interna de un contenido ideativo,
una mezcla de imágenes, fantasías y creencias sobre uno mismo.
Entonces, el fin de la intervención afirmativa es:
a. Sostener un sentimiento interno de “Yo” estratégico
b. Sostener la representación del sí mismo como un centro de referencia y de agencia estable.

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El afecto terapéutico inmediato de la afirmación es:
a. Alivia el aislamiento, con lo cual el analista vuelve a ser emocionalmente accesible.
b. Reduce la duda, restaurando un estado del sí mismo estable como trasfondo referencial.
c. Esto permite volver a poner a la terapia en proceso de funcionamiento.

Conclusión: dependendiendo de la calidad de la transferencia, el analista tiene que oscilar entre dos
estrategias, la interpretación y la afirmación. Combinar ambas. El modo más directo de transmitir el sesgo
afirmativo es por medio de la entonación.

Menéndez “Procedimientos no interpretativos en psicoterapias psicoanalíticas. La contribución de


Winnicott”
Prejuicios técnicos: - que el síntoma se repetirá si no es interpretado; que el único medio para tal proceder
es la interpretación, etc.
Plantea que no hay diferencia alguna entre sugestión e interpretación. Sugestión es el influjo del
hipnotizador, el forzamiento en el cerebro del hipnotizado. La introducción voluntaria de sensaciones,
sentimientos, en el universo mental de otro.
Para Winnicott las condiciones de observación son curativas.

Según Valeros: Actitudes y procedimientos no interpretativos en el proceso terapéutico:

- Disponibilidad: la conducta del analista debe adecuarse al estado mental del paciente. El
paciente prueba al terapeuta acerca de su disponibilidad.
- Uso del analista: solicitud, por parte del paciente, de la plenitud de funciones disponibles en el
marco asistencial.
- Despliegue de la transferencia: el analista debe seguir la transferencia del paciente, tolerar ser
visto como lo ve el paciente.
- Empatía: Winnicott la llama identificación. Habilidad para imaginarse uno mismo en el lugar del
otro.
- Distancia óptima: nivel de intervención requerida por el paciente; el estado mental de éste
determina la acción del terapeuta.
- Oferta de un objeto: la intervención prevalente del analista es ofrecer objetos y ofrecerse como
objeto.

Painceira Plot “El quehacer del analista. La interpretación. Cap VIII, Cap IX y Cap X”.

NO LO TENGO

Fonagy “Apegos patológicos acción terapéutica”


Mentalización: capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en términos de
estados mentales (ver de donde saque esa definicion)
Existen evidencias de una asociación específica entre el maltrato infantil y ciertos trastornos de
personalidad. Siendo infantes, estos sujetos tuvieron cuidadores que estaban dentro del llamado “espectro
borderline” de los trastornos de personalidad severos.
Hay estudios que demuestran distorsiones de la representación del apego en individuos con trastornos de
personalidad, sobre todo borderline; mayoritariamente patrones de apego preocupados.
Propone que algunos sujetos con trastornos de personalidad, son aquellas víctimas de maltrato infantil, que
lo afrontaron rechazando captar los pensamientos de sus figuras de apego, evitando así tener que pensar
sobre los deseos de sus cuidadores de hacerles daño. El continuar alterando defensivamente su capacidad

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para representarse estados mentales propios y de los otros les lleva a operar con impresiones imprecisas
sobre los sentimientos y pensamientos.
Entonces:
1. Los individuos que sufren un trauma precoz, pueden inhibir defensivamente su capacidad para
mentalizar.
2. Algunas características de los trastornos de personalidad pueden deberse a dicha inhibición.

El maltrato determina la capacidad reflexiva y el sentido del self del infante. Estos niños muestran un déficit
específico en el uso de términos sobre su estado interno; déficits en tareas que requieren mentalización.
La necesidad de proximidad persiste, necesidad de cercanía que se expresa en el nivel físico.
En la contradicción entre la búsqueda de proximidad en el nivel mental y en el nivel físico radica el apego
desorganizado.

Apego desorganizado y trastorno de personalidad


La función reflexiva y su contexto de apego son la base de la organización del self. La internalización de la
imagen que el cuidador tiene del infante como de un ser intencional es capital. La intencionalidad hostil del
cuidador excluye una imagen del self tan coherente.
Winnicott plantea que ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por el otro, es probable
que el infante internalice el estado actual de su madre como parte de su propia estructura del self. El infante
incorpora en su estructura del self naciente una representación del otro.
Cuando se ve confrontado con un cuidador asustado, el infante incluye como parte de sí mismo, el
sentimiento de su madre de miedo y la imagen de sí mismo como atemorizante.
Una vez internalizada esta representación ajena, ésta deberá ser expelida no solo porque no coincide con el
self constitucional sino también porque es persecutoria.
El apego desorganizado establece un self desorganizado.

Sintomatología del trastorno de personalidad borderline


1. Sentido inestable del self como consecuencia de la ausencia de la capacidad reflexiva
2. Impulsividad
3. Inestabilidad emocional e irritabilidad. La representación de la realidad de estos sujetos es solo
una versión; se ve afectada por la ausencia de mentalización. La mentalización actúa como
amortiguador: cuando la conducta de los otros es inesperada, esta función permite al sujeto
crear hipótesis auxiliares sobre creencias que previenen conclusiones sobre intenciones
maliciosas. Los modelos internos basados en el abuso suponen que la malevolencia es lo más
probable. Esquemas interpersonales rígidos porque no pueden imaginar que el otro pudiera
tener una construcción de la realidad diferente.
4. Suicidio: poseen un enorme temor de abandono físico. El abandono significa la destrucción del
self. Los intentos de suicidio se buscan a menudo para evitar la posibilidad de abandono.
Mientras el suicidio y la autoagresión son manifestaciones frecuentes del apego desorganizado
en mujeres, en los hombres es más común la violencia contra otras personas.
5. Escisión, representación parcial del otro o del self.
6. Sentimiento de vacío como consecuencia directa de la ausencia de representaciones
secundarias de los estados del self y de la superficialidad con la que se experimentan las
relaciones. El fallo en la mentalización produce un conflicto para sentir la continuidad entre
pasado y presente.
Aclaración: no todos los padres de individuos con problemas de mentalización son borderline.

La psicoterapia tiene como objetivos:

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a. establecer relación de apego con el paciente
b. reactivar mentalización
c. comprender estados mentales
d. reconocimiento del self del paciente como real e intencional
e. potenciar funciones yoicas

En la terapia se debe formar una base segura.

Lerner “La clínica psicoanalítica convulsionada, Cap. I”


La noción de borderline, organización fronteriza o patología límite no nació con el psicoanálisis.
Los pacientes fronterizos tienen una indudable repercusión social. Al quedar desinvestidos sus objetos de
identificación y de referencia, estos pacientes los buscarán con desesperación porque necesitan algo que los
delimite, que les cree la frontera entre el yo y el contexto.
Grinker dividió a los pacientes en cuatro subgrupos:
Tipo I: Paciente fronterizo psicótico (conducta inadaptada, problemas con la prueba de realidad)
Tipo II: Síndrome fronterizo central (prevalecen los afectos negativos y las dificultades para mantener vínculos
interpersonales estables)
Tipo III: Grupo “como si” (prevalece la falta de identidad y determina que estos pacientes busquen tomar
prestada la identidad de otros sujetos)
Tipo IV: Paciente fronterizo neurótico (con predominio de sintomatología neurótica)
También planteó características comunes en los pacientes fronterizos más allá del subtipo:
a. Enojo como afecto predominante
b. Dificultades para mantener una identidad cohesiva
c. Trastornos en los vínculos interpersonales
d. Predominio de la depresión.
Los pacientes borderline no se deterioran y evolucionan hacia un cuadro esquizofrénico, sino que permanecen
“establemente inestables”.
Lerner plantea que hay autores que hablan de estados fronterizos pero que no está de acuerdo con este
término ya que éste alude a cierta estabilidad, fijeza y la patología fronteriza es fluctuante. Prefiere hablar de
organizaciones fronterizas ya que el término alude a un modo de funcionamiento fronterizo que remite a
situaciones centrales en la psicopatología, como los déficits en la constitución yoica, que determinarán una
modalidad de organización psíquica determinada. Lo importante es tener en cuenta como se defiende el yo.
Muchas veces el paciente fronterizo usará defensas más neuróticas y otras a defensas más cercanas a las
psicóticas, más ligadas a la problemática del déficit de estructura yoica.
Estos pacientes tienen mayor probabilidad de abuso de sustancias tóxicas y de riesgo de suicidio que en el
resto de la población.
En general, los síntomas de los pacientes fronterizos comienzan a volverse evidentes hacia el final de la
adolescencia o en adultos jóvenes.
La clínica de los pacientes fronterizos-> algunos elementos que ayudan para el diagnóstico presuntivo:
1. Ansiedad difusa, crónica y flotante. Presencia constante de ansiedad
2. Combinación de diferentes síntomas neuróticos: presencia de varias manifestaciones neuróticas como
fobias múltiples, síntomas obsesivos-compulsivos, síntomas hipocondríacos, entre otros. Las tendencias
paranoides son frecuentes.
3. Adicciones y compulsiones, como las drogadicciones, el juego, la cleptomanía. (frente al vacío de
pensamiento, de simbolización el sujeto recurre al abuso de sustancias como un intento de llenarlo. La adicción
genera la ilusión de tener una identidad ficticia).
4. Sexualidad perverso-polimorfa: los pacientes pueden presentar tendencias perversas; se trata de
actuaciones más que de una conducta patológica estable, es decir, así como aparecen desaparecen.

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5. Labilidad emocional, necesidades de dependencia, depresiones, conductas autodestructivas, e/ otras.
6. Cambios de humor: periodos de exaltación que luego son seguidos por períodos de depresión.
7. Autoestima inestable.
8. Agresividad y dificultad para tolerar situaciones de frustración.
Entonces, hay una inexistente tolerancia a la ansiedad, dificultad para controlar los impulsos y trastornos con
respecto a los canales de sublimación.
Estos pacientes tienen un déficit importante en la narcisización

Acerca de la técnica: estos pacientes nos llevan a realizar cambios dentro del campo psicoanalítico. Estamos
en un momento de la práctica psicoanalítica en que los pacientes nos piden no solo que los ayudemos a
levantar sus represiones para que surja aquello que estaba sepultado. Las llamadas “nuevas patologías”, entre
las que se encuentran los fronterizos, nos enfrentan con deslizamiento técnicos. Estos pacientes nos
demandan ayuda para la creación de lo que nunca estuvo; nos piden que en lugar de reeditar en la
transferencia, editemos.
El trabajo psicoanalítico se realiza en el encuentro intersubjetivo donde se recrea o crea lo que fue conflictivo o
lo que no hubo, lo que faltó.
Con el paciente fronterizo el analista se enfrenta a un yo fragmentado y debe apuntar a un trabajo de
integración.

Ortiz Frágola “El self en el borderline. Págs. 67-83”.


El narcisismo y la intersubjetividad son dos ejes centrales a la hora de considerar los fenómenos borderline.
En este tipo de pacientes se producen estados de desequilibrio narcisista que ejercen un efecto inquietante y
perturban su estabilidad emocional. La angustia existencial, vivencias de vacío, fenómenos hipocondríacos,
sentimiento de vergüenza e inferioridad, procesos alternantes de idealización y desvalorización en los vínculos
interpersonales, se asocian a profundos disturbios en la regulación del estado de sí mismo y se acompañan de
una crónica vulnerabilidad en la autoestima.
Las personas borderline buscan vivir estados de agitación, tensión o dolor a modo de estímulos que
consolidan el self y le señalan sus límites. Protegen al sujeto del vacío, del temor al derrumbe y lo hacen
sentirse vivo. La hipersociabilidad superficial, la sexualidad compulsiva o el uso de sustancias psicoactivas
sirven a los mismos fines.
El autor plantea que un gran porcentaje de los pacientes borderline experimentan una reducción sustancial de
su sintomatología luego de un período de alrededor de cinco años.

Bleichmar “Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el


tratamiento psicoanalítico”
Freud consideró que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario. Además,
enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de la depresión. La expresión “carga
de anhelo” indica que la pérdida de objeto es acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él, y
al mismo tiempo, por la representación de que este deseo es irrealizable.
El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego, o en deseos de sentirse seguro, o en
deseos relacionados con el bienestar del objeto, etc.
Los deseos pueden ser clasificados en dos categorías principales: por un lado, deseos de autodefinición,
de autonomía, de ser agente activo de las propias acciones, de control y, por otro lado, en deseos de
relación, de estar en contacto con otras personas.
Joffe y Sandler remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y sufrimiento (dolor), por
un lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un estado de discrepancia
entre una representación ideal del self y otra representación del self sentida como la real; y la respuesta

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depresiva fue vista como un tipo de reacción afectiva que surgiría en circunstancias particulares en que se
experimente impotencia/indefensión ante el sufrimiento.
Bibring resaltó el papel central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la constitución
del fenómeno depresivo.
Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en situaciones en que el sujeto se halle
atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la ansiedad. Esta es la razón por la cual en
psicoanálisis se ha diferenciado entre ansiedad, como anticipación de un peligro -hay impotencia e
indefensión, pero respecto a algo por venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida de un
objeto amado, sea éste la representación de una persona, o de uno mismo como self ideal, o de una
abstracción que es adorada.
Los componentes que caracterizan al estado depresivo son:
a. Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo del sujeto y que es sentido
como no realizable.
b. Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese deseo.
c. Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones
mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz)

Las experiencias traumáticas


Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y estados internos a través
de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas fantasías no surgen exclusivamente como una
creación intrapsíquica sino que están sujetas a los discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus
conductas, a todos los sucesos creados por la realidad externa. Es un continuo proceso de ida y vuelta, de
asimilación de lo externo por las condiciones mentales internas y de modificación de la mente por lo
externo.

Identificación con padres depresivos


Las fantasías de los padres y sus conductas en la realidad, si ellos perciben a la vida como
intrínsecamente frustrante o abrumadora, o como placentera y excitante, determina en parte las formas
inconscientes y conscientes con las cuales el niño se relacionará con la realidad y con él mismo. La
realidad será construida ya sea como manejable o como fuera de control, y el niño se verá como potente o
impotente. La transmisión intergeneracional desempeña un papel importante en el orígen de la patología.

Depresión debida a un trastorno narcisista previo


Plantea dos condiciones diferentes del trastorno narcisista. En primer lugar, aquel que se caracteriza por
permanente baja autoestima. En segundo lugar, personas con incapacidad para depender de otras, que
atacan y denigran sus objetos. Los caminos a través de los cuales estos dos tipos de trastornos narcisista
conducen a la depresión son muy diferentes.
En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la depresión puede originarse:
a. Directamente,como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser incapaz de
satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad.
b. Indirectamente, por las consecuencias de las defensas empleadas.
En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la depresión surge en los
momentos en que hay un colapso en el sentimiento de omnipotencia.

Ansiedad persecutorias
Otra condición que puede conducir a la depresión son las ansiedades persecutorias. Esto es debido a las
consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el desarrollo del yo, las relaciones
interpersonales, y la relación con la realidad en general. Las defensas que se activan para disminuir los

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sentimientos persecutorios limitan las capacidades del sujeto, le hacen sentir impotente, indefenso para
dominar su mente, la realidad externa y para satisfacer sus deseos.

Bodón y Ríos “Suicidio”


Plantea que hubo un incremento de casos a nivel mundial y que según las últimas investigaciones, el proceso
suicida no es un acto individual, está multideterminado por factores de diversa índole, superando la esfera de
lo privado. Además, la OMS considera que la mayor parte de los suicidios pueden prevenirse.
El suicida potencial es una persona con un sufrimiento intenso y siempre es un paciente grave.

La OMS define al suicidio como el acto deliberado (intencional) de quitarse la vida.


Se considera que el suicidio es un proceso complejo y multideterminado, que va más allá del acto. Por ello,
plantea que es pertinente considerar para la definición global del tema un lugar destacado para los conceptos
de “comportamiento suicida” o disposición suicida. El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas
más representativas de esta conducta, aunque no las únicas. Estas son: la ideación de la autodestrucción en
sus diferentes degradaciones, las amenazas, el gesto, el intento y el hecho consumado.

La ideación suicida incluye: el deseo de morir, la representación suicida, la idea suicida sin planeamiento de la
acción, con un plan inespecífico aún, con un plan específico.
Amenazas suicidas: todas aquellas expresiones verbales o escritas que manifiestan el deseo de matarse
El gesto suicida: forma de expresión, cuando la amenaza ocurre teniendo los métodos a disposición pero sin
llevarla a cabo. Por ejemplo, tener las pastillas en la mano, pero sin tomarlas.
El intento de suicidio: aquel acto sin resultado de muerte en el que un individuo, de forma deliberada, se hace
daño a sí mismo. Toda acción autoinfligida con el propósito de generarse un daño potencialmente letal.

El comportamiento suicida es un continuo que va desde la ideación, en sus diferentes expresiones, pasando
por las amenazas, gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho. La presencia de cualquiera de estos
indicadores debe considerarse como un signo de alto riesgo.

Datos estadísticos:
En el mundo: cada 40 segundos una persona se suicida en alguna parte del mundo. Por año 1 millón de
personas en el mundo se quita la vida.
La tasa de suicidio ha aumentado un 60% en los últimos 50 años.
Preponderancia en género masculino en la consumación de los suicidios.
En argentina: El mecanismo utilizado con mayor frecuencia es el ahorcamiento o la sofocación para ambos
sexos, y los hombres usan en mayor proporción armas de fuego y las mujeres envenenamiento.

Aspectos legales
El estado no puede interferir en la decisión deliberada de una persona a quitarse la vida. Nuestro código penal
no califica el intento de quitarse la vida como delito, por lo que no se debe denunciar el acto a la policía ni
adoptar medidas de encierro para con quien realizará un acto de ese tipo.
Toda persona que realizó un intento de suicidio tiene derecho a ser atendida en el marco de las políticas de
salud sin discriminación alguna.
Los niños y adolescentes tienen prioridad en dicha atención y como se considera que están en estado de
vulnerabilidad o amenaza de los derechos del menor, se debe comunicar a la autoridad de protección de
derechos del niño (no es denuncia sino comunicación para su resguardo).
Tanto en adultos como adolescentes, siempre que su estado de conciencia lo permita, se le debe pedir un
consentimiento informado y se le debe brindar la información pertinente sobre su estado de salud y opciones
posibles para su tratamiento.

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Prejuicios y preconceptos relacionados con el suicidio: criterios equivocados
Las personas que hablan de suicidio no cometen suicidio: la mayoría de las personas que se suicidan o
intentan, lo han comunicado con antelación
Los suicidas solo desean morir y nadie puede sacarles esa idea
La mejoría inmediata después de una crisis suicida significa que salió del riesgo
Las personas con conductas autodestructivas lo hacen para llamar la atención
Todo el que se suicida está deprimido (no es así ya que puede ser un individuo con trastorno de personalidad,
alcohólico, etc.)

Factores de riesgo
- Factores psiquiátricos (depresión grave, esquizofrenia, trastorno de la personalidad, etc.)
- Factores de riesgo biológicos y médicos (antecedentes familiares de suicidio)
- Acontecimientos de la vida como desencadenantes (pérdida de un ser querido, separaciones, maltrato o
abuso)
- Factores sociales y ambientales (lugar de residencia, su situación laboral, credo religioso, etc.)
También plantea clasificaciones para factores de riesgo específicos según grupo etario. En cada grupo etario
diferentes factores que hacen que haya riesgo.

En la actualidad existen guías y técnicas específicas para la detección de riesgo suicida basadas en estos
factores.

Comorbilidad (presencia de uno o más trastornos, además del trastorno primario)


Los trastornos que presentan una vinculación mayor son: depresión, trastorno bipolar, alcoholismo,
esquizofrenia, consumo de sustancias, anorexia nerviosa.
Evaluación del riesgo
Guías para evaluar riesgo suicida en la atención primaria: Son guías que completa el personal que realiza la
atención primaria a partir de un interrogatorio al paciente o a un familiar. Son útiles para un primer despeje.
Sirven para evaluar riesgo sin necesidad de realizar diagnóstico psiquiátrico.
Planilla de evaluación de riesgo para profesionales de urgencia: dada por el ministerio de salud de argentina
Inventario de orientaciones suicidas (iso 30): técnica de screening. Inventario de 30 ítems en escala de 4
opciones.
Entre otras

Algunas modalidades de intervención en los primeros momentos


Primer ayuda brindada por quien esté más cerca en el momento de crisis. Se aconseja usar frases cortas,
hacer sentir a la persona que la comprendemos y lo tomamos en serio, ayudar a encontrar otras alternativas a
la autodestrucción, no dejar nunca a la persona sola e intentar que haya intervención de un profesional de la
salud.
Es central poder evaluar si el sujeto puede responsabilizarse por su vida, si puede colaborar con el cuidado de
su vida con los que lo quieren ayudar.

Jiménez “El tratamiento psicoterapéutico de la depresión”.

En relación con el curso y la historia natural de la depresión, los datos muestran que el curso probable de la
depresión varía de acuerdo con el subtipo considerado (depresión mayor, distimia o depresión doble) y con su
cronicidad. En general, la depresión se caracteriza por la alta probabilidad de recaída.

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El tratamiento farmacológico de larga duración es hasta ahora el único método que muestra inequívocamente
efectividad en la prevención de recaídas.
Las orientaciones psicoterapéuticas que han sido estudiadas sistemáticamente en el tratamiento de la
depresión son la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor escala, la psicoterapia
psicodinámica.

Terapia cognitivo conductual


Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la teoría de condicionamiento
clásica y de la teoría de aprendizaje social. En la terapia cognitiva las cogniciones son consideradas
aprendidas y mantenidas a través de reforzamiento. Por lo tanto, el desafío terapéutico a las cogniciones
patológicas debe hacerse directamente y no por la vía de levantar sus determinantes inconscientes, como en
el caso de las terapias dinámicas.
Los distintos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento de la depresión y de la
conducta suicida. La terapia es breve, orientada a problemas y altamente estructurada, y utiliza técnicas
variadas, como tareas escritas y calendarización de actividades, etc. El objetivo estratégico es lograr una
modificación cognitiva. La meta es darle al paciente herramientas de autoayuda que puede continuar
utilizando después de la terminación de la terapia.
En general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo han surgido las ideas y las
conductas mal adaptadas.
El individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean, contribuyendo así a la evitación y
rechazo social. Además, tienen una representación de sí mismo como impotente y un autoestima disminuida.

Psicoterapia interpersonal
Se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatría interpersonal e inicialmente fue formulada como una
terapia limitada de una frecuencia de una sesión semanal para pacientes depresivos. El foco terapéutico está
puesto en la conexión entre el momento de aparición de los síntomas depresivos y los problemas
interpersonales actuales. De este modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los aspectos crónicos
de la personalidad. La actitud del terapeuta es activa y apoyadora.
La PI es un tratamiento breve que comienza con una fase diagnóstica en la que el desorden del paciente es
identificado y explicado. En la segunda fase de tratamiento, el terapeuta lleva a cabo estrategias específicas
para alguna de las tareas problemáticas. En la fase final del tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en
los logros terapéuticos y a desarrollar maneras para identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso
de que éstos reaparezcan en el futuro.
El foco esencial se dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales.Tanto el enfoque interpersonal
como el psicoanalítico consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias tempranas y
a los patrones persistentes de personalidad en todas las etapas del desarrollo. Sin embargo, en la
comprensión psicodinámica el acento está puesto en las relaciones de objeto, mientras que el psicoterapeuta
interpersonal se fija en las relaciones interpersonales.

Terapia psicoanalítica
Después de la Segunda Guerra Mundial surgió la psicoterapia psicoanalítica focal, de duración menor que un
psicoanálisis. No se busca la transformación de toda la personalidad, sino la comprensión cognitiva (insight)
de los problemas personales que pueden iniciar un cambio sintomático. La psicoterapia focal tiende a durar
entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Tiene como meta la resolución de
conflictos inconscientes y, a diferencia de las psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupa de ir más
allá del cambio sintomático.

29
La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un foco de comprensión
consciente, que se elabora a través de las interpretación de las verbalizaciones y conductas del paciente en
sesión. Hay una actitud más activa por parte del terapeuta.
Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la depresión. El más antiguo destaca la
importancia de agresión y culpa en la génesis de la depresión. El más moderno recalca la tensión patológica
entre la realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos. Bleichmar ofrece un modelo integrado entre ambos
que plantea:
- La existencia de un deseo que ocupa un lugar central para el paciente deprimido, fijación que no puede ser
reemplazada o compensada por otros deseos y ello conduce a una situación de catástrofe psicológica.
- El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo, con la correspondiente
representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo.

Más allá de las diferencias entre los diferentes modelos, el objetivo diagnóstico común es descubrir, con el
paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento
del foco dinámico.
El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse en la interpretación y
elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo de la terapia. La determinación del foco no es una
imposición del terapeuta, sino que surge de la negociación entre ambos.

Etchevers, Giusti y otros “Relación entre paciente y terapeuta: investigación, práctica y docencia”
Plantean que según estudios la relación terapéutica explica un 30% de la mejoría de los pacientes;
funcionando como un factor común a la mayoría de las psicoterapias.

El concepto de alianza se originó con Freud, quién habló de la transferencia como un proceso que se produce
en el tratamiento, de la repetición de modelos de relaciones infantiles, dando lugar a la redirección
inconsciente de los mismos de una persona a otro. Respecto de la contrapartida de este fenómeno en la
persona del analista, contratransferencia, Freud llamó al influjo inconsciente que el paciente ejerce en la
persona del analista y recomendó que fuera detectado y dominado a partir del análisis del propio analista.

El concepto de alianza terapéutica fue particularmente útil en momentos en que los psicoanalistas tendían a
entender todo lo que ocurría en la relación terapéutica como un reflejo de la transferencia del paciente en lugar
de cómo un producto de influencia mutua entre paciente y terapeuta.

Por lo tanto, comenzaron a surgir definiciones del concepto de relación terapéutica que explican los procesos
que se encuentran dentro de la psicoterapia y que son parte del contacto entre dos personas diferentes, con
pensamientos y comportamientos distintos por su rol en el vínculo, pero que poseen un interés en común:
trabajar en conjunto para resolver algún malestar psicológico.

En la actualidad la mayoría de las definiciones de alianza terapéutica tienen tres temas en común:

a. La naturaleza colaborativa de la relación


b. El vínculo afectivo entre el paciente y el terapeuta
c. La capacidad del terapeuta para ponerse de acuerdo sobre los objetivos del tratamiento y tareas.
Por otro lado plantean que la empatía dentro del proceso terapéutico es, en la actualidad, una de las
características profesionales de preferencia para el estudio científico por el valor importante que ésta tiene en
el tratamiento de la salud. Diversas investigaciones señalan que la empatía del terapeuta podría ser un factor
predictivo del resultado del tratamiento.

La empatía es la capacidad de comprender los pensamientos y sentimientos de los demás, comprendiendo


que los mismos son diferentes a los propios. Es una habilidad que debe estar presente en el terapeuta para
asegurar que el vínculo con sus pacientes sea profesional.

Las rupturas de la relación terapéutica

30
La relación terapéutica no es estática, sino que es una negociación en constante cambio, una co-construcción
entre el paciente y el terapeuta, involucrando tanto el nivel consciente como inconsciente. En ocasiones, esta
relación puede sufrir rupturas, que siempre son producto de la mutua influencia de ambos participantes.

Las rupturas varían en intensidad, duración y frecuencia. Pueden no ser detectadas por el terapeuta ni ser
conscientes para el paciente y al mismo tiempo, podrían no obstruir el progreso significativamente, o, en casos
extremos, pueden llevar a la finalización prematura del tratamiento. Sin embargo, podemos situar dos señales
de alerta que dan a entender al terapeuta que se puede estar produciendo una ruptura. Una de ellas son las
manifestaciones de confrontación por parte del paciente, donde éste demuestra sus preocupaciones
oponiéndose al terapeuta, y la otra es por abstinencia, donde el paciente responde con conductas de retirada,
aplazo o incumplimiento.

Marrone y Diamond “Sobre la transferencia: aspectos de fondo”


En la teoría psicoanalítica, la transferencia se refería a un proceso por cual los sentimientos, deseos o
expectativas eran desviados de una persona hacia otra.

El término fue originalmente utilizado por Freud y concebido como un falso enlace, ya que los sentimientos,
originalmente asociados a figuras parentales, eran separados de su contexto y de su objeto temprano y eran
revividos en otro lugar con otra persona. En la historia temprana del individuo, el afecto estaba ligado a una
figura parental primaria, pero ahora reaparece desplazado de forma inadecuada a otra relación con una
persona distinta. Freud observó que en la terapia psicoanalítica los afectos son desplazados de la figura
parental temprana hacia la persona del terapeuta. Se reacciona con respecto a una persona del presente
como si fuera una persona del pasado.

Inicialmente Freud pensó la transferencia como un obstáculo en terapia. Sin embargo, más adelante,
reconoció la importancia de la transferencia como una forma de comprender y analizar al paciente.

La transferencia no surge sólo en el análisis; el tratamiento psicoanalítico no crea transferencia sino que la
saca a la luz.

Pensar que todas las comunicaciones en la sesión analítica deberían ser interpretadas como manifestaciones
de transferencia es una visión reduccionista. Creemos que solo ciertas comunicaciones, en su significado
específico, pueden ser consideradas como indicativas de fenómenos transferenciales. Si interpretamos todo lo
que el analizado dice como manifestación de una realidad interna no dejamos espacio para la expresión de su
apreciación acerca de la realidad interpersonal.

Por otro lado, pensar que la transferencia se refiere a la calidad general de los sentimientos que un paciente
tiene hacia su analista, es decir, que la transferencia positiva o negativa proviene del mundo interior del
paciente; es tener una visión reduccionista ya que se pasa por alto la forma en que el comportamiento del
analista puede influir en estas actitudes. No existe relación que sea independiente de lo que cada parte pone
en ella.

Kohut y la transferencia: Kohut plantea que la respuesta empática de la figura primaria de apego es esencial
para el funcionamiento óptimo del self. Dentro de este marco teórico los procesos transferenciales son
entendidos como el resultado de revivir, en una relación actual, la búsqueda de objetos-self y, al mismo
tiempo, el miedo a que esta necesidad se frustre una vez más, como en la infancia. El daño estructural
causado por fracasos en la función de objetos-self requiere defensas específicas que se muestran en la
relación transferencial actual. Kohut estudió principalmente la transferencia en pacientes dañados
narcisisticamente.

Lacan rechazó la idea de la transferencia como un afecto que ocurre dentro del individuo y que luego se
externaliza. Consideraba la transferencia como una relación estructural, donde tiene lugar un intercambio que
cambia la naturaleza de los dos seres presentes. Es decir, la transferencia no es un fenómeno individual sino
el resultado de una relación intersubjetiva.

El analizado supone que el analista es el sujeto supuesto saber, es decir, supone que el analista conoce el
significado secreto de sus palabras. Es importante como el analista maneja esta transferencia, es decir, que

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hace para rehusar el poder que se le ha otorgado. El analista no debe contribuir a ser puesto en la posición de
un dios ya que no hay ser humano que pueda ocupar esta posición.

Lacan pensaba que las interpretaciones no debían ser todas sobre la transferencia.

Bowlby pensaba que la manera en que un paciente percibe a su analista está parcialmente influido por sus
modelos operativos internos. El objetivo principal cuando se interpreta la transferencia es sacar a la luz,
examinar y modificar los modelos operativos internos subyacentes.

Putrino y Etchevers “Empatía en psicoterapias y relación terapéutica”


no lo tengo

Caplan “Teoría de la crisis”


El individuo enfrenta siempre situaciones que requieran la resolución activa de problemas, pero puede
superarlos por medio de reacciones y mecanismos habituales. En sus relaciones con los otros dentro del
sistema social, desempeña roles complementarios vinculados con su posición en ese sistema, el cual, de
modo análogo, está en equilibrio. Esto no significa que sea estática.
El equilibrio se altera cuando el individuo o el sistema enfrentan una fuerza o situación que modifica su
funcionamiento previo. Llamamos a esto un problema. Ante este problema, se despliegan una variedad de
mecanismos habituales de resolución, uno de los cuales permite superar la situación en un lapso y de una
manera similares a los que caracterizaron el caso en ocasiones previas.
En una crisis, este proceso se amplifica porque el estímulo del problema es mayor, y las fuerzas
reequilibradoras ordinarias no alcanzan a actuar dentro del margen de tiempo común.
Características de la crisis:
Desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que se dispone
inmediatamente para enfrentarlo. Los mecanismos directos, los dispositivos homeostáticos comunes son
inútiles y el problema es tal que ningún otro método parece poder usarse. En otras palabras, el individuo
enfrenta estímulos que señalan un peligro para la satisfacción de necesidades fundamentales o provocan
una necesidad importante y las circunstancias son tales que los métodos habituales para resolver
problemas resultan ineficaces dentro del lapso propio de las antiguas expectativas de éxito. Por lo tanto, la
tensión debida a la frustración de la necesidad se eleva y esto en sí mismo involucra problemas de
mantenimiento de la integridad del organismo o grupo y puede estar asociado a sentimientos de malestar y
esfuerzo subjetivos.
El individuo está alterado. Esta alteración generalmente se asocia con sentimientos displacientes como la
ansiedad, el miedo, la culpa o la vergüenza, según la naturaleza de la situación. Existe una sensación de
impotencia e ineficacia frente al problema insoluble, sensación que da lugar a cierta desorganización del
funcionamiento, de manera que la persona es menos efectiva de los que es generalmente.

Cuatro fases características:


1. Elevación inicial de la tensión por el impacto del estímulo pone en marcha las habituales
respuestas homeostáticas de solución de problemas.
2. La falta de éxito y la prosecución del estímulo determina la elevación de la tensión. Estado de
alteración e inactividad.
3. La tensión sigue en aumento y traspasa un tercer umbral al comenzar a actuar como
poderoso estímulo interno para la movilización de recursos internos y externos. El individuo recurre a sus
reservas de energía y mecanismos de emergencia. Utiliza nuevas técnicas. De esta manera el sujeto logra
definir el problema de una nueva forma, de manera que entren en la esfera de la experiencia previa. Es
posible que se explore mediante técnicas de ensayo y error, a nivel empírico o especulativo.

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Como resultado de esta movilización de esfuerzos y de la redefinición de la situación el problema puede
resolverse. La solución generalmente involucra una alteración del papel del individuo frente a su grupo.
4. Si el problema continúa, la tensión se eleva hasta un punto de ruptura. Se produce una
importante desorganización en el individuo, con resultados graves.
Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis
Cada crisis representa una situación nueva que implica nuevas fuerzas, tanto internas como
externas. El desenlace está determinado tanto por elecciones activas de su parte, como aspectos azarosos
de la situación, estado corporal del individuo, disponibilidad de recursos sociales, sistema de comunicación
del medio y la personalidad.

Factores personales:
1. Un fracaso previo puede actuar como carga adicional en el presente, haciendo que se repitan
los mecanismos de defensa anteriormente usados. Por otra parte, si los antiguos problemas
revividos fueron correctamente encarados en el pasado, actúan como guías para la acción
presente exitosa.
2. La percepción de la situación como problemática y penosa depende de la experiencia.
También depende de la cultura y la personalidad.

Los detalles de la resolución de la crisis tienen una considerable significación para la futura salud
mental del individuo. Su nuevo equilibrio puede ser mejor o peor que el pasado.
La nueva estructura de superación que el sujeto elabora cuando se encuentra en crisis pasa a ser una
parte integral de su repertorio de respuestas para la resolución de problemas y aumenta la posibilidad de
que enfrente en forma más o menos realista los riesgos que se le presenten en adelante.

Ejemplos de “circunstancias peligrosas”: nacimiento, pubertad, enfermedad o muerte de un miembro de la


familia, ingreso al jardín de infantes, a la escuela, egreso de la escuela, primer empleo, ,mudanza, etc.

Factores socioculturales sobre la resolución de crisis:


A la realidad de su medio y si interacción con otros individuos, al tratar la resolución de la crisis, también se
le asigna mucha importancia. Por lo general, un hombre no enfrenta solo la crisis sino ayudado o trabado
por quienes lo rodean que actúan por medio de valores y tradiciones introyectados que proporcionan
conocimiento y confianza para resolver problemas de ciertas formas aceptables, y a través de otros
individuos e instituciones que asumen roles complementarios de estímulo y apoyo.
En el análisis de los efectos de una crisis sobre el trastorno mental es bueno no concentrarse
únicamente en el individuo en cuestión al punto de perder de vista las alteraciones de las otras personas
de su red social, cuya salud mental también puede haber sufrido. Cualquier cambio en el individuo puede
afectar su rol y en consecuencia alterar el sistema social del cual forma parte.

Influencia de la familia:
Lo importante para el mantenimiento de la salud mental es que las actividades de la familia tiendan a
ayudar a la persona en crisis, a tratar su problema por medio de alguna forma de actividad más que a
evitarlo o restringir la actividad a mecanismos para aliviar la tensión.
La familia puede impedir la resolución sana de una crisis. Además de aumentar las aflicciones del
individuo en crisis, o de no proporcionarle ayuda en el manejo de mayor tensión, la familia puede interferir
activamente la resolución efectivamente del conflicto propugnando la evitación del mismo.
La familia puede ayudar al sujeto en crisis, interferir de modo negativo para la resolución del conflicto o,
incluso, ayudar para que el conflicto sea evitado y se cree en el sujeto un falso consuelo.

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Influencia de los miembros claves de la comunidad:
es característico de las crisis que, cuando la tensión llega a cierto punto, el individuo comienza a movilizar
no sólo sus propios recursos, sino también a solicitar ayuda de otros. Los signos de la tensión en aumento
parecen tener un efecto significativo sobre las demás personas, estimulándolas a ayudarle. Durante el
desequilibrio de la crisis el individuo es más susceptible a la influencia de los otros que en épocas de
funcionamiento estable.
Además de los miembros primarios, hay agentes dedicados al cuidado de la salud física y moral de la
comunidad como sacerdotes, médicos, enfermeras, etc, sobre los cuales no existe control y quienes por lo
general no tienen preparaciones para guiar.

Entonces, la crisis es un período relativamente corto de desequilibrio psicológico en personas que


enfrentan circunstancias peligrosas; esas circunstancias constituyen para el sujeto un problema importante
que no puede por el momento ni evitar ni resolver con los recursos acostumbrados. Durante el trastorno, el
individuo elabora una nueva forma de manejar el conflicto, descubriendo nuevas fuentes de energía, en sí
mismo y en su medio ambiente. Luego el trastorno disminuye y vuelve el equilibrio psicológico y la
conducta coherente. La nueva situación mental estable puede ser más o menos sana que la estructura
precrítica. El estado menos sano puede implicar un trastorno mental manifiesto o una mayor vulnerabilidad
a la alteración mental, debido a que la nueva pauta para resolver problemas desarrollada no se basa en la
realidad, incluye mecanismo de defensa irracionales o significa un retraimiento de la vida real. Si el
individuo no modificó el problema externo ni se adaptó a él, sino que simplemente se evadió, el conflicto
continuará ejerciendo presión. Cada crisis representa tanto la oportunidad de un desarrollo como el peligro
de un deterioro psicológico.

Etchevers “Combinación de tratamientos las estrategias formales e informales de


complementariedad terapéutica y la importancia de la relación terapéutica”

NO LO TENGO

Lipovetzky y Agrest “Aspectos clínicos de los tratamientos en colaboración entre psiquiatras y


psicoterapeutas”
El abordaje de pacientes que reciben en forma combinada medicación psicofarmacológica y atención de
parte de un psicoterapeuta parece ser un fenómeno creciente. En ocasiones, estos tratamiento llamados
“combinados”, “duales”, “bifocales” están en manos de un solo profesional y en otras circunstancias
permanecen separados. En algunas oportunidades los tratamientos compartidos por un psiquiatra y un
psicoterapeuta evolucionan hacia un trabajo en colaboración, lo cual incluye tanto la compleja labor de
ambos profesionales así como también una particular forma de relación -de colaboración- de cada uno con
la actividad que desarrolla el otro miembro del equipo terapéutico. En otras ocasiones, el trabajo
combinado y repartido aún en manos de profesionales competentes, sigue el curso de un trabajo dividido o
paralelo y la colaboración no existe.
El autor muestra dos viñetas de trabajo combinados.
Perez Lloveras “Etapas del proceso en la elaboración de una situación de crisis”
Freud decía que “el trabajo analítico se cumple de manera óptima cuando las vivencias patógenas
pertenecen al pasado, de suerte que el yo pudo ganar distancia de ellas. En estados de crisis aguda, el
análisis es poco menos que inutilizable. En tal caso todo el interés del yo será reclamado por la dolorosa
realidad objetiva y se rehusará al análisis”.
Hoy podemos decir que las situaciones de crisis pueden ser pensadas y tratadas desde un marco
psicoanalítico.

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Para poder pensar en una situación de crisis debemos tener en cuenta el impacto de la situación que ha
devenido traumática y observar qué efectos tiene este impacto en la organización del psiquismo, de qué
manera modifica al yo y qué sucede con sus conexiones con el resto de la tópica. Por otra parte, debemos
analizar con qué recursos cuenta el yo para enfrentar cantidades de excitación que lo desorganizan.
El impacto de un acontecimiento desorganiza al yo, ya sea por un exceso de cantidad de excitación que no
puede asimilarse en poco tiempo, ya por el impacto de significaciones que no pueden ser pensadas y
desbaratan los enunciados del yo o del superyó, produciendo las pérdidas de referencias identificatorias.
Sabemos que la función del AP es ir ligando la energía, las cantidades de excitación para impedir la libre
circulación y cada ligadura, cada esfuerzo de simbolización permite lograr una postergación de la descarga
para realizarla de un modo adecuado.
El funcionamiento psíquico en períodos de estabilidad registra un comercio homeostático entre los
sistemas. Para que los cambios puedan ser asimilados, estos han de ser pequeños, graduales, para poder
cambiar con la sensación de seguir siendo el mismo.
La angustia traumática obstaculiza la tarea del yo, produciendo una desorganización en su historia, y
rupturas entre el sentido del pasado que de alguna manera mantenía cierta ligazón con el sentido del
presente, y entre un presente devastado y su proyección al futuro. Hay una paralización del devenir
temporal y la coherencia histórica queda desmembrada. El afecto traumático es aquél que no puede ser
ligado ni descargado.
En las situaciones de crisis, los enunciados identificatorios constitutivos del yo se encuentran
desarticulados, produciendo un caos pulsional que no puede ser controlado, ya que no puede ser pensado.
Es necesario algún trabajo psíquico para poder simbolizarlo.
Ciertas descripciones de los estados de duelo pueden confundirse con una situación de crisis pero no lo
son. Tampoco los modos coloquiales de descripción de estados emocionales “estoy en crisis con mi
pareja”, etc.
Etapas en el proceso terapéutico de las crisis (etapas de duración variable):
- Momento de confusión desestructurante: inicio de la crisis, cuando el impacto masivo produce una
invasión violenta con efectos desestructurantes. Es el tiempo del caos, en el cual falla la eficacia de
los mecanismos defensivos que mantenían un equilibrio. La ansiedad tiene características
confusionales, no se entiende que ha pasado, no se puede creer y no puede ser pensado. Caen las
certezas y se derrumban los enunciados identificatorios que conllevan una pérdida de sentido de
pertenencia. Los modos de intervención se refieren a ayudar a contener. En esta etapa es
necesario contar con una evaluación de la serie grupal y familiar, para el caso que se requirieran
redes de contención grupal. Puede ser necesario, también, prestar nuestra capacidad de
pensamiento para organizar junto con el paciente, algunas decisiones.
- Etapa de enfrentamiento paranoide: luego de la desorganización comienzan a esbozarse las
primeras formas de organización, que suelen manifestarse bajo un tinte paranoide. Predomina la
ansiedad persecutoria y la situación comienza a configurarse rudimentariamente, con una primera
manifestación que consiste en ubicar un enemigo. Esto permite un primer modo de organización de
sentido y establecer nuevamente un afuera y un adentro y a su vez reunir fuerzas para atacar al
enemigo. La rabia y el dolor por lo vivido se hace más tolerable si se deposita en el afuera, y así el
sujeto recupera defensas que le permiten lograr un modo de organización más tolerable.
- Trabajo de duelo: Solo a partir de cierta organización lograda en la etapa anterior se puede
comenzar el trabajo de duelo. En toda situación de crisis en algún momento se realiza un trabajo de
duelo. El duelo es un trabajo interno que produce un dolor diferente, acompañado de tristeza y
depresión, y que comienza por restablecer cierta preocupación por uno mismo y también por el
otro. En el trabajo de duelo el yo acepta el juicio de realidad, reconoce que algo se ha perdido.
Tenemos el inicio de una organización temporal, donde se puede comenzar a pensar y organizar la

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historia, darle algún sentido a lo que pasó y anticipar mejor las actividades de corto plazo.
Comienza a restablecerse la temporalidad. También se reorganiza la imagen de sí mismo.
- Adaptación al cambio: comienza a aparecer una resignación constructiva. Hay un cambio en la
posición subjetiva. Al metabolizar de algún modo lo vivido, hay un sentimiento de aceptación del
cambio que ha devenido que permite el investimiento de metas y nuevos objetivos. Se ha
reacomodado el ideal y hay posibilidades de que se invista gradualmente el futuro. En este periodo
suele darse una experiencia de descubrimiento de capacidades nuevas, de recursos y posibilidades
del propio sujeto para enfrentar problemas.

Ávila Espada “La segunda oportunidad para el desarrollo, metáfora del proceso terapéutico en
Winnicott”

no lo tengo

Fiorini “Focalización y psicoanálisis”


Hay diversos psicoanálisis. Co-existen varios psicoanálisis.
El autor plantea que el paciente concentra en cierto síntoma o problema el conflicto a enfrentar en la
terapia. El paciente cree que de trabajar en torno a ese problema, si los médicos logran aliviar el
sufrimiento que le provoca, es suficiente.
Algunos conciben la consulta a la manera de medicina tradicional; en la que la persona no va a consultar
por todo su organismo sino por aquella parte del mismo que de algún modo señala su desorden. De modo
que si dicha parte se alivia, no se hacen preguntas por la salud integral.
Los pacientes esperan que la intervención tenga cierta delimitación del problema; además cree que el
mejor médico es el que cura en menos consultas.
Es en torno a esa propuesta de concentrar la búsqueda que aparece la idea de focalizar. El concepto de
foco nos llega al psicoanálisis desde la óptica. El foco es un lugar donde se concentra la luz. Enfocar,
entonces, apunta a concentrar la luz en un punto o zona.
Hay situaciones que admiten focalizar. Y hay situaciones que son muy ramificadas por naturaleza y no
admiten concentrar la mirada. De modo que las psicoterapias focalizadas no tienen una indicación
universal, porque no toda problemática admitirá ser focalizada.
Entonces este no es un instrumento para toda situación de consulta. El que trabajemos o no
focalizadamente depende de consideraciones técnicas, que son definidas por nosotros en cada caso.
También puede suceder que un trabajo que empieza como focalizable, desemboque en un encuadre
abierto y sin límites de tiempo.
Cuando focalizamos, concentramos la atención en cierto conflicto que aparece en primer plano. Al focalizar
hacemos figura en cierto conflicto, pero escuchamos a los otros como fondo. Los demás conflictos hablan
desde el fondo mientras que el conflicto que aparece prevalentemente activado en ese momento insiste en
hacer figura, pasar a primer plano. Es al que llamamos conflicto focal.
Cuando nosotros le damos una interpretación al paciente, tratamos que guarde alguna relación con el
motivo de consulta. En cambio, si le hablamos al paciente en términos ajenos a como él representa su
problema, éste se irá.
No se puede establecer un corte tan estricto entre lo inconsciente y lo que no lo es, entre lo latente y lo
manifiesto. En los detalles de las situaciones que el paciente nos relata, radica lo latente.
Todos los detalles que yo tengo sobre los acontecimientos que dieron lugar a un síntoma me van a servir
para entender y hacer mi construcción hipotética sobre cuál será el fantasma inconsciente que ha sido
detonado en la situación.
Ejemplo del gerente de una compañía aérea internacional.

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Rivera “Terminación de tratamientos en las terapias psicoanalíticas”
En la “iniciación del tratamiento” Freud señala que el análisis puede dividirse en tres fases, y que de ellas
sólo la primera (apertura) y la última (la terminación) pueden ser objeto de una sistematización, ya que la
intermedia presenta tantas variaciones que es imposible de formular orgánicamente. Sin embargo, de las
dos transmisibles, sólo la primera fue abordada por él. Sobre la terminación apenas escribió un solo
ensayo a finales de su vida.
Hasta ahora han sido muy pocas las publicaciones sobre el tema, siendo la mayorias un debate sobre si es
o no terminable el análisis.
Mi hipótesis es que el problema central de la terminación es esencialmente de índole práctica. La mayoría
de los tratamientos no terminan, el índice de deserciones prematuras es abrumador, y los tratamientos de
largo plazo son completados por un muy escaso número de pacientes.
El psicoanálisis alberga distintas corrientes de pensamiento y distintos tipos de intervenciones.
Cuando hablamos de terminación ¿es o no necesario distinguir entre modelos específicos para cada una
de las variantes?
En mi opinión, el recorte fundamental tiene lugar por una parte entre un tipo de tratamiento de alta
frecuencia y larga duración, centrado en el trabajo sobre la transferencia, y sin objetivos explícitamente
definidos; y por la otra, una segunda modalidad de frecuencia más reducida, orientada hacia la
prosecución de metas más específicas y que se vale de herramientas de intervención más variadas. Entre
ambos, cabe distinguir formas transicionales, que transitan sobre un margen cada vez más estrecho, y que
en sus vaivenes se exponen a ser consideradas ya como un psicoanálisis diluido, ya como una forma de
psicoterapia inconvenientemente intensiva.
El autor plantea que el tratamiento debe terminar porque es una experiencia humana (y por tanto
temporalmente limitada). No es concebible siquiera la idea de alguien que pase toda su vida en
tratamiento.
La interminabilidad planteada por Freud refería al objeto del análisis (el paciente), pero no a la experiencia
diádica en sí. De hecho, Freud sostuvo claramente que en plano formal, el análisis acaba el día que
analista y paciente dejan de encontrarse regularmente.
Etchegoyen dijo que sería contradictorio que una experiencia como esta, que se propone como liberadora,
promueva la dependencia de la figura del analista en forma indefinida.
De modo que la dependencia terapéutica no puede ser sino un instrumento de alcance temporario, al que
el analista debe saber reconocer.
Ferenczi sostuvo que un análisis bien conducido lleva naturalmente a su extinción, y que la labor analítica
se resume en la sustitución progresiva de modelos infantiles de gratificación por satisfacciones más
realistas. En la medida que el proceso va cumpliendo sus metas, se agota de modo paulatino.
Mi posición personal es que los tratamientos deben terminar porque tienen objetivos que cumplir; y al cabo
de un tiempo, sea que se los consiguieron, o que no habiéndolo hecho por completo se considera
seriamente que ya no se los alcanzará, carece de sentido forzar al paciente a la violencia de la ilusión de
un resultado irrealizable para esa pareja terapéutica. Esto es, la terminación acaba imponiéndose tanto si
se cumplieron las metas fijadas, como si se admite que ya no se las conseguirán aunque la cura se
prolongue.
En primer término, la cuestión de los objetivos clínicos. En mi caso, al iniciar trato siempre de establecer de
conformidad con el paciente qué nos proponemos conseguir. Así pues, procuro que las metas fijadas
puedan ser evaluables luego, de modo de poder llegar a tener una idea tan clara como resulte posible de
en qué medida conseguimos lo buscado, y si se justifica continuar a partir de entonces.
En segundo término, en cuanto a la referencia a la pareja terapéutica, adhiero a la línea de los autores que
que sostienen la incidencia de la persona del analista en las vicisitudes del proceso. En consecuencia,
cuando se alcanza el límite de lo posible en el trabajo entre un paciente y un terapeuta determinados, es

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posible postular que al menos algo más podrá descubrirse y/o resolverse en caso de que dicho paciente
sea atendido por otro terapeuta. La experiencia terapeuta surge de la labor de ambos participantes.

¿Cuando terminar?
En una palabra, atar la terminación a una concepción de objetivos cumplidos, requiere planificar la
asistencia desde el inicio del tratamiento, así como el ajuste a un programa de evaluación periódica, que
sólo se observa regularmente en las terapias breves y en las focales indicadas para situaciones puntuales.
Freud sostuvo que los dos indicadores de que un análisis estaba en condiciones de terminar, eran:
- “que el paciente no sufra ya de sus síntomas y haya superado su angustia e inhibiciones”
- “que el analista juzgue que se ha hecho consciente tanto material reprimido, que se han explicado
tantas cosas que eran ininteligibles y se han conquistado tantas resistencias internas, que no hay que
temer una repetición de los procesos patológicos en cuestión”.
El primer indicador es clínico y más idóneo para ser verificado. El segundo queda librado a la opinión
experta del analista.
En la misma línea, el objetivo general planteado por Freud:
“Nuestra aparición no será borrar toda peculiaridad del carácter individual a favor de una “normalidad”
esquemática, ni exigir que la persona no sienta pasiones ni conflictos. El papel del psicoanálisis es lograr
las condiciones psicológicas mejores posibles para las funciones del yo”.
El autor plantea también que cada vez hay mayor predominio de los enfoques técnicos breves y centrado
en el presente, sobre los de largo plazo y un desarrollo creciente de tratamientos específicos para
trastornos específicos. Ya no es común que un paciente se atienda 4 o 5 veces por semana.

¿Hipermaduración? Hasta donde seguir


Etchegoyen sostiene que si el desprendimiento no se efectúa a tiempo, sobreviene una hipermaduración.
Rivera plantea que todos los pacientes progresan sólo hasta un cierto punto, luego de lo cual el proceso se
estanca o de continuar su marcha, lo hace a ritmo cada vez más lento. Esto es un fenómeno esperable.
Sin embargo, el ser tomado como un impasse, como algo normal, provocó una falta de reflexión sobre la
posible utilidad de admitir que los limites del paciente y de nuestra capacidad podrían hacer necesario
legitimar otros modelos de terminación. Por ejemplo “terminación abierta”: entiendo por tal a aquella que se
pacta con el paciente, sabiendo que se han logrado progresos ciertos pero también han quedado asuntos
por revisar que pueden llegar a gravitar negativamente en un futuro. Y entonces el cierre que se acuerde
tiene un carácter provisional, por más que el paciente ya no regrese o lo haga poco tiempo después. No
importa tanto que la terminación asegure un estado de irreversibilidad psíquica.
El paciente que finaliza con el consentimiento de su analista, conociendo la probabilidad de que ciertos
conflictos latentes compliquen su futuro, en cuyo caso podrá volver a consultar, conserva mejor los
resultados obtenidos y está en mejores condiciones de prevenir posibles recaídas que aquel que se
somete al Discurso del Amo del analista, quien rechaza su propósito de terminar, interpretándolo como una
resistencia a conocerse más o enfrentar algún conflicto.
Ya Freud había dicho que hay que llevar las cosas sólo hasta el límite de los conflictos activos. Freud se
pronunció a favor de “no despertar a los perros que duermen”, en alusión a los conflictos latentes que el
analista puede detectar pero que durante el tratamiento no gravitan sobre la vida del paciente.
“Si un conflicto instintivo no está actualmente activo, no podemos influir sobre él”.
Ejemplo de el hombre de los lobos que en el cuarto año de tratamiento, Freud le anunció con varios meses
de antelación, que llegando el verano darían por terminado el análisis en el punto que estuvieran. El motivo
se fundaba en el estancamiento en que se había caído debido a la resistencia del paciente a penetrar más
aún en su conflictiva. La medida resultó eficaz y sirvió para destrabar el impasse.

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Thoma y Kachele plantean que la duración del tratamiento debe ser función no sólo de la gravedad de los
síntomas sino también de las metas terapéuticas y que no siempre los pacientes más graves necesitan
tratamientos más intentos y más largos.

Los modelos de terminación


La tradición psicoanalítica ha construido diversas concepciones acerca de la finalización. El autor plantea
dos en particular:
La de Balint, que plantea el fin de análisis como un “new beginning” o renacimiento. Balint basó su
concepción en el modelo de la falta básica y la noción de amor objetal primario, que revive sus vicisitudes
en la transferencia analítica. Para él, este proceso evolutivo logrado en análisis pautaría el renovado
intento de establecer una relación de objeto a través de la cual conseguir encontrar el amor del que se
careció en la niñez. Así, la transferencia construiría el amor objetal primario, y el new beginning posibilitaría
el amor genital maduro.
La idea de Balint es que el analista no puede satisfacer plenamente la necesidad de ese amor objetal
primario del paciente. Pero debe sí lograr una comprensión profunda de la misma. De alcanzarse esa fase,
el paciente sentirá que se ha operado en él un renacer y que entra en una nueva vida.
La de Meltzer identifica el fin de análisis con el destete. Divide en 5 fases al análisis, de las cuales las dos
últimas conciernen a la terminación. A ellas las llama “el umbral de la posición depresiva” y “el período del
destete”. La fase final se desarrollaría a partir de la asunción de la angustia de separación. La
consumación del análisis se da con la asunción definitiva de la posición depresiva.

Braier establece que la terminación produce efectos de ambos lados de la pareja terapéutica. En el
terapeuta pueden darse las siguientes reacciones:
- negación de que el proceso esté suficientemente maduro
- Rechazo de la terminación porque siente que se queda sin pacientes.
- Aceptación
La aceptación, a mi modo de ver, admite dos variantes, una de tipo maníaco, que implica un triunfo sobre
el paciente (por ejemplo “al fin se va este pesado”, y otra eminentemente depresiva, que implica un estado
de duelo normal por la finalización del vínculo particular. Ésta última es la respuesta deseable.

¿Y después qué?
Hoy por hoy la mayoría de los analistas somos partidarios de mantener algún tipo de contacto con el
paciente después de acabar el tratamiento, con independencia de que este deba o no volver a consultar.
La idea cada vez más aceptada es que resulta imprescindible seguir al paciente, de modo de poder saber
qué resultados produjo la terapia en el mediano y largo plazo. El contacto reactiva en el paciente recuerdos
y elementos transferenciales que quedaron en estado de latencia.

Thoma y Kachele “El proceso psicoanalítico”


El terapeuta no puede conducir ni evaluar un tratamiento sin tener un modelo de los cursos posibles de una
terapia, que lo provea de instrucciones para la acción y de criterios de evaluación.
No se puede definir el proceso psicoanalítico sin recurrir a las representaciones y modelos que el analista
tenga de él.
Las representaciones que el analista tiene sobre el proceso cumplen una importante función reguladora en
la conversión de sus metas de tratamiento en intervenciones.
Atribuimos el carácter de modelo a una concepción que se localiza cerca de los polos “complejo” y “capaz
de ser observado”.
Un analista que ve la terapia como una secuencia de fases predeterminadas, se fijará cuidadosamente en
signos que marquen la transición a la próxima fase. Paralelamente, se hará eco, selectivamente, de

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aquellas afirmaciones del paciente que concuerdan con su modelo y, con eso, probablemente determinará
la dirección que el proceso tome, aunque el analista, inocentemente, crea que sólo se ha limitado a
observarlas. Desde este modo, en la acción terapéutica convierte su modelo del proceso, para él
meramente descriptivo, en uno prescriptivo.
Los modelos procesales suministran sugerencias de cómo organizar información diádico-específica,
altamente compleja, acumulada durante un largo período.
El analista debe poner especial atención en la información que “no” cuadra con su modelo ya que le sirve
como un incentivo para modificar su comprensión del proceso analítico.
Los modelos procesales tienen un impacto directo en la terapia.
Depende de cada analista que el modelo proceso sea tomado (erróneamente) como una realidad, y que
las intervenciones se ajusten de acuerdo con la estereotipa correspondiente, o que, por el contrario, éste
sea considerado como una herramienta para la organización del proceso, herramienta que puede ser
revisada tan pronto como se adquiera, por medio de estrategias heurísticas, información incompatible con
su modelo.
Entre los modelos que suponen un curso “natural” del tratamiento, ocupan un lugar destacado aquellas
descripciones que conciben al proceso terapéutico como análogo al desarrollo infantil temprano. El
supuesto en tales modelos es que el paciente progresa en el curso de la terapia desde etapas más
tempranas a etapas posteriores del desarrollo. El que esto no tiene que ser necesariamente así, fue
propuesto por Balint.
Este enfoque se hace problemático cuando es manejado sin flexibilidad, ya que las experiencias
tempranas no pueden volver a ser vividas auténticamente; el proceso terapéutico trata con la variedad de
experiencias sobredeterminadas del adulto.
En estos modelos el desarrollo del paciente ocupa el centro del paciente. En cambio, en los modelos que
consideran el tratamiento psicoanalítico como diádico-específico, es decir, como un proceso de
negociación interaccional, la contribución del terapeuta pasa a ser muy importante.
Mientras mas natural sea la concepción del proceso, menos se dirá sobre el papel que juega el analista.

El autor plantea el enfoque de Meltzer sobre el proceso típico que se da en analisis de niños, con sus
fases:
1. La recolección de la transferencia
2. El apartamiento de confusiones geográficas
3. El apartamiento de confusiones zonales
4. El umbral de la posición depresiva
5. El proceso de destete.
Esta secuencia de fases es expresión de un proceso orgánico, verdaderamente natural, que se origina
cuando un tratamiento es llevado a cabo estrictamente según los método de Klein. La secuencia de
estadios se hace problemática cuando es usada para entender el proceso analítico en adultos.

El texto sigue pero no lo leí.

Bessoles “Picoterapia Post-traumática”


Plantea que en Francia, se introdujo la dimensión psicológica en los servicios de emergencia y que para
tratar a las víctimas se utilizan protocolos tales como defusing y debriefing.
Defusing: se utilizan desde las primeras horas luego del traumatismo. El propósito es un inmediato des-
shocking de, por ejemplo, los efectos del desconcierto psíquico o la huida con pánico. El objetivo es una
verbalización emocional inmediata dentro del marco contenedor de psicoterapeutas que brindan un apoyo
compasivo. Se requiere que el paciente relate el drama y se sugieren estrategias conductuales y cognitivas
adecuadas para manejar el trauma.

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Debriefing: técnica preventiva que consiste en la prevención de síndromes psíquicos traumáticos. Consiste
en promover la colaboración a través de un trabajo de expresión de los afectos.

El método general de una emergencia clínica es sedar el trastorno, tanto en el nivel de los recursos
farmacológicos como en el psicológico. El objetivo es prevenir la instalación de los traumas y su morbilidad.

Independientemente de las metodologías y sus fundamentos teóricos, los objetivos generales de las
intervenciones tempranas post-traumáticas son:
- Hacer menos dramática y “normalizar” las respuestas iniciales a las reacciones inmediatas post-
traumáticas.
- Prevenir y reducir la aparición de problemas post-traumáticos posteriores
- Ofrecer la posibilidad de tratamiento terapéutico y apoyo social legal, si es necesario.

No entendi más.

Caletti “Incidencias de la crisis macrocontextual en las patologías de déficit”


El propósito de este texto es transmitir algunas ideas sobre las consecuencias psicopatológicas que han
generado las condiciones macrocontextuales de inseguridad social, laboral y económica en aquellos
sujetos en lo que predomina la patología de déficit, o sea sujetos que padecen de un trastorno en su
narcisismo. Su objetivo es considerar qué sucede y qué ha sucedido en estos sujetos al producirse una
transformación en el contexto social del cual son parte. Específicamente se considerará la crisis argentina
en los últimos años.
Kaes planteaba que el psiquismo se constituye sobre apoyos necesarios para la estabilidad, continuidad y
desarrollo del sujeto. El psiquismo se constituye entonces en una red de apoyos múltiples. Apoyo en
funciones biopsicológicas, fisiológicas; apoyo en el cuerpo, apoyo sobre sí mismo, sobre el grupo y en las
instituciones.
Tomando en cuenta, entonces, esta noción de red de apoyos es posible pensar la superposición de tres
espacios constitutivos del psiquismo en constante articulación: lo intrasubjetivo, lo intersubjetivo y lo
transubjetivo. Sintéticamente, tres dimensiones con lógicas propias, presentes desde el inicio de la
constitución psíquica, lo intrasubjetivo se refiere al mundo interno, está constituido por las relaciones de
objeto, por las representaciones de sí, por la representación del Otro en ausencia de la percepción externa.
Lo intersubjetivo es el espacio de los vínculos, vínculos con dinámicas propias, donde el Otro tiene
extraterritorialidad con respecto al aparato psíquico. Dichos vínculos son el campo propicio de despliegue
de potencialidades individuales. Y por último, el espacio de lo transubjetivo, lo macrocontextual.
Este está constituido por representaciones del mundo real, social y físico; macrocontexto que dará cuenta
de la relación del yo con lo sociocultural, con los valores, con los ideales en tanto identidad.
Piera Aulagnier plantea la idea de contrato narcisista, la función. Dicho contrato, dice, ofrece al sujeto una
historicidad y le anticipa un lugar en el conjunto social.
Por otra parte, los sistemas de apoyo, uniones y separaciones no se encuentran en un continuo equilibrio
sin alteraciones. A lo largo de nuestra historia somos protagonistas de rupturas, pérdidas de apoyo, de
situaciones de desapuntalamiento, que producen cortes en la continuidad del sí mismo y de las relaciones
con el mundo, produciendo, según los casos, vivencias de mayor o menor hundimiento. Esta comunicación
nos lleva a repensar dos órdenes de asuntos, en primer término, la noción de subjetividad, en función del
contexto socio-histórico. En segundo lugar, en las rupturas y desapoyaturas que provienen del espacio
macrocontextual, y su impacto en el desarrollo de la estabilidad emocional, en pacientes cuyos sí mismos
devinieron de frecuentes desapoyaturas afectivas básicas, que alteraron su constitución, produciendo
importantes niveles de vulnerabilidad.

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La etiología de la patología del déficit, en tanto patología del narcisismo, genera a lo largo del tiempo
frecuentes vivencias de desamparo, sentimientos de indefensión, fallas en la constitución del sistema de
representaciones del sí mismo; Es decir, fallas en los procesos de narcisización. Esto provoca que estos
pacientes se sientan invadidos por la angustia de aniquilación, amenazados por la ansiedad persecutoria, y
se defiendan primariamente a través de un yo escindido con escasos recursos básicos.
Dadas estas caracteristicas es que la crisis macrocontextual tiene gran impacto en estos sujetos.
El contexto macrocontextual crea representaciones y lugares en la sociedad. Dichos contratos nos
convierten en parte de una cultura que nos destina marcos fijos en los cuales nos apoyamos y permite
construir en el psiquismo cuestiones de género, roles, funciones. El discurso social incide en procesos
identificatorios, desidentificatorios y reidentificatorios.
En los últimos años, en los años de la crisis socioeconomica y politica en la argentina, el estado disminuyó
sus funciones de protección de las condiciones de vida de los sujetos, con la consiguiente indefensión
tanto en el plano material como social. En esta situación, se quebraron contratos de apoyatura, los cuales
impactan en las tres dimensiones. Desde la dimensión intrasubjetiva, la vivencia de desamparo, la pérdida
en la continuidad de las cosas. Desde lo intersubjetivo, pérdidas y disfunciones en vínculos familiares y
pérdida de confiabilidad en los lazos de pertenencia a grupos. Y desde la ruptura transubjetiva, se quiebran
las representaciones socioculturales. La crisis va a producir una situación de desapuntalamiento para el
psiquismo por la pérdida del sentimiento de pertenencia. En el caso de los pacientes con características de
narcisismo patológico las consecuencias fueron más intensas, dolorosas y de mayor continuidad en el
tiempo. Las diferentes pérdidas cuestionaron la existencia misma, impactaron en el ser.
Pasado ya un tiempo del momento más agudo de la crisis social, vemos consecuencias psicopatológicas,
ya sea en el agravamiento de patologías previas, como en la irrupción de patologías en sujetos sin
manifestaciones previas. Algunas de las consecuencias son: el encapsulamiento narcisista y/o el
aislamiento social.
Otra consecuencia son los cuadros psicosomáticos. El déficit en estos psiquismos, en cuanto a sus
posibilidades de simbolización y elaboración, provocó ante el incremento de energía que ingresó al aparato
que no pudo ser tramitada, la producción de descargas inadecuadas por vía del cuerpo. También se
produjeron actings-out, trastornos de ansiedad; ataques de pánico; etc. En muchos casos estas patologías
han llegado a la claudicación del yo.
Las condiciones de inseguridad, tanto social, laboral como material, y de faltas de garantía para la
continuidad, son las que van a favorecer que predominen estos sentimientos de indefensión y de angustia
de aniquilamiento.
Nos encontramos en un campo en donde ya no se trata del tener o no tener, sino del ser o no ser.
Aludimos a traumatismo preverbales sin inscripción simbólica en cadena asociativa, por los cuales no van
a entrar en el tiempo de la sesión en cadena asociativa, a través de la técnica de libre asociación.
La intervención vincular adquiere un carácter relevante indispensable ya que es a partir del vínculo
terapéutico que intentamos el despliegue y el desarrollo de los potenciales de salud, así como la creación
de diferencias en la capacidad vinculante. La intervención del teapeuta apunta, entonces, a producir
develamientos empáticos jugando en la intersección de los tres espacios; intentando en primer lugar la
creación de significaciones básicas, que fundarán nuevas significaciones.
Por último, la posibilidad de abordar y analizar los conflictos derivados de la inserción en el contexto social,
dependerá de la capacidad del terapeuta de entrar en contacto, no sólo con la realidad psíquica de su
paciente sino con la realidad material, macrocontexto.

Pelento “catástrofe social. Consecuencia e intervenciones”


La autora (argentina, año 2003) plantea que el contexto social actual es el de devastación, en el que hubo
destrucción de referentes sociales, lo que produce desolación. Además, distingue entre tres conceptos:

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- Caos: significa ausencia de orden
- Crisis de la cultura: modificación de los parámetros propios de una época. Movimiento y
cambio de categorías pensadas antes como estables. Los factores que incidieron a esta crisis
de la cultura son: la revolución informática, la globalización, la explosión demográfica, entre
otros. En nuestra realidad actual crisis de la cultura designa cambio de los tres pilares
constitutivos de la subjetividad: el estado, la familia y la escuela.
- Catástrofe social: destrucción de un cierto orden establecido.

Plantea que hay incertidumbre que provoca malestar y perplejidad.


En cuanto a lo que se observa en nuestra práctica plantea que hay una caída de lo privado, del mundo
personal.
Las vivencias de desamparo, desesperanza, inseguridad, requieren un continente que las reciba y no las
reduzca inmediatamente a conflictos intrapsíquicos o familiares. Pero además, requieren intervenciones
que las discriminen.
Uno de los efectos de la catástrofe social actual es el borramiento de las diferencias entre lo privado y lo
público. La pérdida de los referentes sociales es la pérdida de la delimitación entre lo privado y lo público.
Sin embargo, la devastación social toca a cada persona de un modo diferente.
En una situación de devastación social es el encuentro analítio una de las instancias encargadas de
habilitar y acreditar la existencia social del otro.

Textos de Prácticos
Fiorini “La primera entrevista en psicoterapia”
El manejo que haga el terapeuta de la primera entrevista puede definir la continuidad o abandono del
tratamiento y la eficacia del mismo. Se la puede confundir con las entrevistas preliminares. Su función es
diagnóstica, pronóstica y terapéutica. Pueden ser varias entrevistas.
El tiempo puede variar según la experiencia, grado de formación y tipo de paciente. Lo esencial es el
proceso y los objetivos a cumplirse antes de poner en marcha el tratamiento.
1) Diagnóstico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente. Este
diagnóstico se establece en 3 planos:

a) Clínico psicodinámico: recolección selectiva de datos referentes a: síntomas principales que


motivan la consulta, grupo familiar, relación éxito-fracaso (referida a áreas adaptativas y con
perspectiva evolutiva – esto equivale a evaluación del yo-), aspectos interaccionales de la conducta
del paciente en entrevista.

b) Diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia: o sea su expectativa


de curación, disposición a la psicoterapia, aptitudes para participar.
Un paciente está motivado para una psicoterapia si se puede identificar en él un reconocimiento
psicológico de sus trastornos, la capacidad de introspección, el deseo de comprenderse y actitud
participativa, la disposición a experimentar, la esperanza de resultados positivos, y la disposición a
realizar sacrificios para alcanzar esos logros.

c) El diagnóstico de las condiciones de vida del paciente: Posibilidad de que el paciente inicie y
pueda mantener con regularidad un tratamiento. Así como también identificar factores patogénicos
en las condiciones de vida y los recursos del medio que pueden contribuir a la curación.

2) Clarificación del problema y reforzamiento de la motivación. La tarea de la primer entrevista


encuentra su materia prima en la información que aporta el paciente orientada por el terapeuta. En

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un segundo momento, la tarea pasa por el suministro de info que el terapeuta pueda ofrecer, por su
capacidad de respuesta a los interrogantes del paciente. Es necesario lograr una mayor simetría
posible. El terapeuta debe ofrecer una imagen global, introductoria, precisa acerca del diagnóstico y
el pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento (tipo de tratamiento, duración aproximada,
objetivos).

3) Confrontación entre expectativas del paciente y perspectiva del terapeuta. Se trata de


despejar las confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos ya que actúan como factores de
interferencia para el funcionamiento del proceso terapéutico. El terapeuta debe alentar al paciente a
que plantee dudas cuestiones y objeciones a todo lo expuesto. La clarificación de expectativas no
solo permite consolidar la alianza terapéutica, sino que cumple una función específica: una
determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea.

4) Proposición de un contrato terapéutico. estos logros de acuerdos generales se obtienen


debido a la elaboración conjunta y los reajustes dados en el paso anterior, para ello el terapeuta
debe estar abierto realmente y sinceramente a las objeciones del paciente.
Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación (contrato):
establecer el encuadre. horarios, honorarios y duración del tratamiento-
Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la tarea: es una breve
anticipación sobre el modo en que se desarrollará el proceso terapéutico.

Papel de la interpretación en la primer entrevista: el paciente se puede sentir invadido o


descalificado en sus ideas.

Fiorini “Exploración de la situación, como una modalidad de abordaje en psicoterapias”


El psiquismo funciona en situaciones, se apoya permanentemente o pierde apoyo en las situaciones en las
que está involucrado.
El diagnóstico se realiza pensando en situación. Espacio donde convergen diferentes series causales,
diferentes fenómenos que van configurando la situación.

Serie: clase homogénea de fenómenos que responden a una legalidad. Encadenamiento causal propio de
cada clase de fenómenos. Son:
❖ Corporal: historia del cuerpo con sus resonancias ICC y fantasmáticas.
❖ Familiar: dinámica del grupo familiar a lo largo del tiempo (movimientos, pérdidas, cambios,
reestructuraciones)
❖ Laboral: inserción en las estructura laboral. Rol.
❖ Evolutiva: problemática propia (o no) de la etapa evolutiva. Dificultad de elaboración de la propia
etapa por acumulación con otras situaciones de difícil elaboración.
❖ Prospectiva: pregunta x si el conjunto de elementos que constituyen la situación de un paciente
conduce a configurar un proyecto o una abolición de proyectos.
❖ Social: grupo de referencia. Inserción, aislamiento. Estilo de vida, valores en juego.
❖ Fenómenos clínicos: nivel de los fenómenos observables. Nivel de angustia, intensidad de la
depresión, capacidad elaborativa, necesidad de medicar o no.
❖ Vínculo terapéutico: creación de un elemento dinámicamente nuevo, capaz de crear condiciones de
continencia. Introducción de una nueva serie.

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El aparato psíquico circula por todas las series. No produce todas las series, sino q son construidas x él y x
otras zonas de realidad (coproducción).
Se produce un punto de encuentro entre la realidad psíquica y otros niveles de realidad. Conjuntos de
encadenamientos causales. Pensar la situación es precisar la manera en q se totalizan conjuntos de
estructuras, conformando x convergencia la modalidad singular de c/ situación. La intervención en una
situación supone un trabajo interdisciplinario, ya q ninguna disciplina x sí sola puede abarcar la complejidad
de las situaciones.
Para efectuar un diagnóstico de la situación, se debe ir a la búsqueda de los datos necesarios (abordaje q
supone trabajar con elementos técnicos q no provienen del psicoanálisis clásico). Hay q averiguar,
investigar, preguntar. No quedarse con el material espontáneo del paciente. Investigación activa x parte del
terapeuta.
Stordeur y Caletti “Mapa conceptual de la materia”

Fiorini “Diferentes niveles del diagnóstico”


La psiquiatría clásica se manejó con el supuesto del diagnóstico en singular (esquizofrenia, psicopatía,
etc). Desarrollos ulteriores nos han abierto el panorama en cuanto a la necesidades de formular diferentes
niveles diagnósticos.
(En clase: nos vamos a guiar por los niv de diagnostico porque son más exhaustivos que las series)
Hay diez categorías diagnósticas:

1. D. Clínico: categorías de la clínica psiquiátrica, psicosis, neurosis, psicopatías, entre otros.

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2. D. Psicopatológico psicodinámico: psicopatología psicoanalítica en la que se identifican diversos tipos
de conflictos, ansiedades, mecanismos defensivos, identificaciones, que subyacen al motivo de
consulta.
3. D. Evolutivo: cada etapa de la vida supone tareas propias, problemas a resolver. ¿Cuál es la tarea q
este sujeto tiene por delante y no puede resolver?
4. D. Adaptativo prospectivo: evaluar cuál es el estado de las capacidades yoicas del sujeto. A la vez,
evaluar si hay un proyecto constituido (CC o ICC) al cual tienden las conductas de esa persona.
5. D. Grupal: evaluar dinámicas grupales en las cuales el sujeto está inserto con su conflictiva.
6. D. Psicosocial: incidencia de los sistemas de valor que constituyen una ideología, en sus dimensiones
CC e ICC, sobre la problemática del paciente.Comprende una consideración de las inserciones
institucionales del pacientes y del modo en que estas ejercen su influencia. Relacionado con los
valores a los que le da más valor.
7. D. Comunicacional: Estilo comunicacional propio de la estructura de personalidad. Referente a lo
verbal y paraverbal.
8. D. de Potenciales de salud: evaluación del estado de las funciones yoicas, del manejo de la ansiedad
que permiten esas funciones, estado del juicio de realidad. Capacidad de asociación, de insight. Se
evalúan los recursos del paciente para lidiar con la situación por la que está pasando.
9. D. de la Problemática del cuerpo: evaluar los aspectos de la problemática psicológica referida al
cuerpo.
10. D. del Vínculo terapéutico: capacidad de alianza terapéutica. Identificación de fenómenos
transferenciales y contratransferenciales.

Fiorini construye el concepto de psiquismo en contexto, es decir, importa la edad, país, cultura, etc.
Los niveles diagnóstico son de corte sincrónico, como se encuentra en el aquí y ahora. Los niveles
diagnósticos son más exhaustivos que las series.

Villar y Valladares “Modelo de formulación de casos”


Formular un caso clínico en psicoterapia es un modo de organizar la información de un paciente y su
situación de padecimiento para poder así brindar información de modo tal que permita al psicoterapeuta /
alumno realizar una hipótesis acerca de las causas, los precipitantes y los agentes de mantenimiento de
los problemas psicológicos, interpersonales y conductuales de una persona o grupo de personas. Debe
también permitir al profesional / alumno contar con la información necesaria para pensar al paciente, a su
contexto, su psicopatología o problema generador de su padecimiento y posibles estrategias y planificación
de los pasos a seguir para su asistencia psicoterapéutica. Formular un caso guía el tratamiento y las
posibles decisiones psicoterapéuticas que el profesional deberá llevar adelante para asistir más
eficientemente al paciente. La formulación de casos debe señalar cómo los síntomas de una persona, su
estado mental, su tipo de personalidad, su historia personal y sus circunstancias forman un conjunto de
sentido. Es el punto de partida para la toma de decisiones en la clínica. Se requiere para poner en marcha
un tratamiento psicológico y es la base de cualquier tipo de supervisión.

La información que debe tener la formulación de un caso debe consignar los siguientes datos
resguardando la confidencialidad del paciente:

• Datos personales del paciente


-Nombre
-Edad
-Nacionalidad
-Ocupación/Estudios

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-Grupo familiar

• Fuente de la derivación
• Contexto de la consulta (ámbito privado, público,condiciones preestablecidas para el encuadre –cantidad
de sesiones, duración, honorarios- etc).
Aclarar si se trata de una entrevista de admisión o psicoterapéutica (persiguen diferentes objetivos).
Público Obra social / Prepaga Privado
• Tipo de consulta (demanda espontánea, derivación, interconsulta, ámbito clínico médico, escolar, judicial,
etc.)
• Breve resumen de la historia vital del paciente: acontecimientos significativos o traumáticos, duelos,
separaciones, migraciones, enfermedades, etc.
• Momento actual del paciente: ciclo vital en el que se encuentra y tarea que tiene por resolver (a qué se
enfrenta, ej. cambio de trabajo, parentalidad, etc.)
• Nivel de malestar subjetivo. Grado de urgencia representado por el paciente. Leve Moderado Severo
• Motivo de consulta: qué busca el paciente y qué espera del tratamiento. Identificar objetivos.
• Sistema atributivo: identificar a qué atribuye el paciente lo que le ocurre.
• Estrategias de afrontamiento (que ha intentado el paciente para enfrentar lo que le pasa) y evaluar
factores de mantenimiento.
• Grado de disfuncionalidad del paciente (evaluado por el psicoterapeuta)
a) Severidad sintomática y urgencia clínica.
b) Complejidad (cantidad de variables involucradas, distinguir para planificar lo ideal de lo viable).
c) Cronicidad (hace cuánto le ocurre lo que está padeciendo).
• Red social de apoyo: evaluar red de apoyo y si la misma es amplia o escasa, fuerte o débil.
• Antecedentes clínicos y terapéuticos (enfermedades anteriores o actuales y si realizó tratamientos
anteriormente y qué valoración hace de ellos)
• Modos de comunicación (verbal y paraverbal)
• Aspectos semiológicos significativos.
• Diagnóstico situacional y categorial (DSM IV o V a decisión de cada profesional).
• Diferenciar aspectos situacionales o de estado de aquellos rasgos de personalidad que persisten como
característica del paciente a lo largo de su vida y en la actualidad.

Bodón “Guía para la detección clínica y evaluación de las funciones yoicas”


De los tres sistemas descriptos por Freud, el Yo es el que tiene mayor movilidad y permite dar cuenta de
fenómenos posibles de ser constatados. Por eso es vital su evaluación.
Fiorini divide a las funciones yoicas en:
➢ Básicas: conjunto de actividades mentales constituido por la percepción, la atención, la memoria,
la anticipación, el pensamiento, la exploración, la ejecución y el control de la acción. Son
características importantes de las funciones cognitivas. Son señales de fortaleza yoica el
presentarse no interferidas por los mecanismos de defensa y también su grado de conservación
ante la angustia.
➢ Defensivas: funciones yoicas dirigidas a neutralizar las ansiedad mediante diversas modalidades
de manejo de conflicto, restableciendo el equilibrio psíquico y eliminando una fuente de peligro y
de tensión. Logran limitar el desenvolvimiento de la angustia y permiten al yo seguir funcionando
globalmente. La presencia de ansiedad es indicadora del fracaso de las mismas.
● Proyección (el sujeto expulsa de sí y localiza en otro sentimientos/deseos)
● Introyección (hace pasar del afuera al adentro cualidades de esos objetos)
● Regresión (reactivación de conductas de un período anterior)
● Desplazamiento (desplazar el interés en algo a otra representación poco intensa)

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● Represión (rechazar o mantener en el inconsciente rep ligadas a una pulsión)
● Conversión (transposición de un conflicto psíquico con tentativa de resolución en síntomas
somáticos. Lo psíquico se expresa a través de lo somático)
● Aislamiento (aislar un pensamiento o comportamiento)
● Racionalización (intenta dar una explicación lógica a un sentimiento o acto)
● Formación reactiva (actitud opuesta a un deseo reprimido)
● Negación (niega que le pertenezca un pensamiento, deseo o sentimiento)
● Idealización (llevar a la perfección cualidades del objeto)
● Escisión del objeto (escindir al objeto en un objeto bueno y uno malo -Klein)

➢ Sintéticas, integradoras u organizadoras: son aquellas que permiten establecer conexiones entre
aspectos diversos con el fin de obtener una unidad más compleja. Se ponen a prueba cuando
frente a cambios el sujeto debe acudir a nuevas formas de adaptación.

Efectos del ejercicio de las funciones yoicas:


En la clínica detectamos los efectos. Algunos son:

1. Adaptación a la realidad: grado de ajuste de un sujeto a las pautas normativas de su cultura.


2. Prueba de realidad: capacidad para distinguir el origen de una idea y verificar su exactitud.
3. Sentido de realidad: capacidad de cargar libidinalmente la representación del mundo exterior
y del self.
4. Regulación de impulsos: capacidad de captar deseos y necesidades y llevarlos a la acción.
5. Tolerancia a la frustración
6. Tolerancia a la angustia
7. Capacidad sublimatoria

Cualidades de las funciones:


- Autonomía
- Fuerza
- Plasticidad

Vernengo y Stordeur “Regulación afectiva y psicoterapia psicoanalítica”


La regulación afectiva es la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas. Ha sido
estudiada principalmente en el contexto de primera infancia. La regulación de los afectos interviene
además a lo largo de la vida, ya que la misma se relaciona con un buen contacto consigo mismo y con el
entorno y con la capacidad de simbolización.
Las emociones constituyen procesos mediados por el sistema nervioso autónomo, que generan cambios
en el cuerpo. Damasio incluye dentro de los afectos, las emociones y sentimientos. Las primeras aluden a
un conjunto de reacciones asociadas a procesos biológicos. Los sentimientos se refieren a la
experimentación subjetiva de los cambios dados por las respuestas emocionales. Los afectos incluyen
entonces las manifestaciones psíquicas y físicas.

Regulación afectiva en el primer año de vida


En la actualidad las investigaciones acerca de los primeros tiempos de vida consideran que el infante está
abierto al mundo desde el inicio. Su primer desafío es el logro y mantenimiento de la homeostasis
fisiológica y emocional. Éste es un proceso diádico y bidireccional. Los bebés tienen una capacidad
regulatoria propia ya al nacer, pero la misma es muy lábil y requiere de la ayuda de sus cuidadores. El
adulto es parte del sistema regulador del bebé. El logro de una conexión emocional sólida es la base de un

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desarrollo saludable en los infantes y la falla en este logro puede producir efectos negativos en su salud
mental a corto y largo plazo.
Stern distinguió el entonamiento afectivo como un fenómeno relacional de crucial importancia en el
desarrollo del self. Implica por parte de los progenitores, no sólo reflejar el estado emocional del infante,
sino también devolverlo de forma metabolizada, elaborada, como algo tolerable e integrable en la
experiencia. Este proceso se denomina “espejamiento de la afectividad”, mecanismo esencial para
fomentar la capacidad de la regulación afectiva, organizando la experiencia emocional del infante.
Desde la perspectiva de la regulación afectiva los progenitores, y en especial quien cumple la función
materna, adquieren un papel central a través de la capacidad de transformación de los estados afectivos
del bebé, colaborando en el tránsito de una regulación diádica a una autorregulación. Si el ambiente falla
en el acompañamiento positivo en el proceso de autorregulación, en lugar de autorregulación puede
producirse retraimiento en el bebé.

Regulación afectiva y constitución del self


Fonagy y otros se centran en la relación entre la regulación afectiva y la mentalización. Consideran a la
mentalización como un factor clave en la organización del self y en la regulación afectiva. Buscan una
integración entre los aspectos cognitivos y afectivos. La mentalización o función reflexiva, se define como
la capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en términos de estados
mentales. Implica un componente autorreflexivo y un componente interpersonal, que posibilitan al individuo
la capacidad de distinguir la realidad interna de la externa. Se adquiere a través de las relaciones
interpersonales tempranas del niño.
La mentalización es una función específica de la regulación afectiva.
La actividad mentalizada es considerada un tipo complejo de regulación del afecto, por la cual se adquiere
una comprensión de las experiencias afectivas. Señalan tres tipos de procesos inherentes a la
mentalización de los afectos:
- Identificación: se refiere al hecho de nombrar la emoción que uno siente.
- Modulación de los afectos: se refiere al ajuste del afecto que pueda estar alterado de algún
modo.
- Expresión de los afectos, que puede ser interior o exterior.
A partir de sus investigaciones, plantea que fallas en la capacidad de mentalizar, y consecuentemente en
la regulación de los afectos, se relacionan con la presencia de trastornos de personalidad.
El desarrollo normal de la capacidad de mentalizar, evoluciona desde el fraccionamiento hasta la
integración, aunque el fraccionamiento no tiene por qué desaparecer totalmente. Podemos pensar que en
los trastornos de personalidad tiende a primar el fraccionamiento.

Estilos de apego y regulación afectiva


Según Sroufe el sistema de apego es sobre todo, un regulador de la experiencia emocional cuya meta es
el sentimiento de seguridad. El niño aprende que la presencia del cuidador actúa como regulador de la
activación neurovegetativa, evitando una desorganización que va más allá de sus capacidades de afrontar
tal situación, restableciendo el equilibrio.
Bleichmar señala que el objeto del apego es quien puede contribuir a la regulación psíquica del sujeto, a
disminuir su angustia, a organizar su mente, a contrarrestar la angustia de fragmentación, a proveer un
sentimiento de entusiasmo.
La autorregulación surge de la confianza en el cuidador, que se transforma en confianza en el propio self
con el cuidador y finalmente, en confianza en el propio self.
Recrear estas condiciones en los procesos terapéuticos, se puede relacionar también con el logro y
establecimiento de la alianza terapéutica, respecto construir un vínculo positivo como componente afectivo
de la alianza, incluyendo la confianza mutua, la aceptación y la confidencia.

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Regulación afectiva y vínculo terapéutico
Podemos pensar que todo proceso psicoterapéutico supone desarrollar procesos de autocontinencia,
desde una continencia y sostén por parte del terapeuta, a procesos de autoreflexión y contención.
En este punto los estudios y aportes acerca de la regulación afectiva resultan muy valiosos. En la clínica,
estos procesos pueden resultar relevantes tanto para el diagnóstico como para el diseño de estrategias. La
psicoterapia psicoanalítica favorecería el despliegue de la afectividad mentalizada

Bowlby “El papel del apego en el desarrollo de la personalidad”


La teoría del apego plantea la poderosa influencia que ejerce en el desarrollo de un niño el modo en que es
tratado por sus padres, especialmente por la figura materna.

La primacía de los lazos emocionales íntimos


La teoría del apego considera la tendencia a establecer lazos emocionales íntimos con individuos
determinados como un componente básico de la naturaleza humana, presente en forma embrionaria en el
neonato y que prosigue a lo largo de la vida adulta, hasta la vejez. Durante la infancia, los lazos se
establecen con los padres a los que se recurre en busca de protección, consuelo y apoyo. Durante la
adolescencia sana y la vida adulta, estos lazos persisten, pero son complementados por nuevos lazos.
Inicialmente, los únicos medios de comunicación entre el niño y la madre se dan a través de la expresión
emocional y de la conducta que la acompaña. Aunque posteriormente complementada por el diálogo, la
comunicación mediada emocionalmente persiste, sin embargo, como la característica principal de las
relaciones íntimas a lo largo de la vida.
Dentro del marco del apego, la capacidad de establecer lazos emocionales íntimos con otros individuos - a
veces desempeñando el papel de buscador de cuidados y a veces en el papel de dador de cuidados- es
considerada como un rasgo importante del funcionamiento efectivo de la personalidad y de la salud mental.
Por lo general, la búsqueda de cuidados es manifestada por un individuo más débil y menos
experimentado hacia alguien a quien se considera más fuerte o sabio. Un niño o una persona mayor que
desempeña el papel de buscador de cuidados se mantiene dentro del alcance de la persona dadora de
cuidados: de ahí el concepto de conducta de apego.
El acto de proporcionar cuidados es considerado de igual manera que la búsqueda de cuidados, es decir
como un componente básico de la naturaleza humana.
La exploración del entorno, incluyendo el juego y las diversas actividades con los compañeros, es
considerada como el tercer componente básico, antitético de la conducta de apego. Cuando un individuo
de cualquier edad se siente seguro, es probable que explore lejos de su figura de apego. Cuando está
alarmado, ansioso, cansado o enfermo siente la necesidad de la proximidad.
Siempre que sepa que el padre es accesible y que responderá cuando recurra a él, el niño sano se sentirá
seguro para explorar.
Desde el momento del nacimiento muestra una capacidad embrionaria para establecer una interacción
social y siente placer al hacerlo, por lo tanto no existe fase autista ni narcisista.
El desarrollo de la conducta de apego como un sistema organizado, teniendo como objetivo la
conservación de la proximidad o de la accesibilidad a una figura materna discriminada, exige que el niño
haya desarrollado la capacidad cognitiva de conservar a su madre en la mente cuando ella no está
presente: esta capacidad se desarrolla durante los segundos seis meses de vida.

Pautas de apego y circunstancias que determinan su desarrollo


El segundo aspecto al que la teoría del apego presta especial atención es el papel que tienen los padres
de un niño en el modo en que éste se desarrolla. La pauta de apego que un individuo desarrolla durante
los años de inmadurez -la primera infancia, la niñez y adolescencia- está profundamente influida por el
modo que sus padres lo tratan.

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Tres pautas principales de apego están actualmente bien identificadas junto con las circunstancias
familiares que las favorecen. Son:
1. Apego seguro, en la que el individuo confía en que sus padres serán accesibles, sensibles y
colaboradores si él se encuentra en una situación atemorizante. Con esta seguridad, se
atreve a hacer sus exploraciones del mundo. Esta pauta es favorecida por el progenitor
cuando se muestra fácilmente accesible y sensible a las señales de su hijo.
2. Apego ansioso resistente, en el cual el individuo está inseguro de si su progenitor será
accesible o sensible o si lo ayudará cuando lo necesita. Es propenso el aferramiento y se
muestra ansioso ante la exploración del mundo.
3. Apego ansioso elusivo,en el que el individuo no confía en que cuando busque cuidados
recibirá una respuesta servicial, sino que, por el contrario, espera ser desairado. Cuando en
un grado notorio este individuo intenta vivir su vida sin el amor y el apoyo de otras personas,
intenta volverse emocionalmente autosuficiente y con posterioridad puede ser diagnosticado
como narcisista o como poseedor de un falso sí mismo del tipo descrito por Winnicott. Esta
pauta, en la que el conflicto está más oculto, es el resultado del constante rechazo de la
madre cuando el individuo se acerca a ella en busca de consuelo y protección.

Persistencia de las pautas


Cada pauta de apego, una vez desarrollada, tiende a persistir. Uno de los motivos es que el modo en que
un progenitor trata a un niño, sea para bien o para mal, tiende a permanecer invariable. Otro es que cada
pauta tiende a perpetuarse a sí misma. Aunque si, durante los dos o tres primeros años los padres tratan
al niño de un modo distinto, la pauta cambiará de acuerdo con ello.
Sin embargo, a medida que el niño crece la pauta se convierte cada vez más en una característica del niño
mismo, lo que significa que tiende a imponerla en las nuevas relaciones.

Los modelos operantes que un niño construye de su madre y de los modos en que ella se comunica y se
comporta con él, y un modelo comparable de su padre, junto con los modelos complementarios de sí
mismo en interacción con cada uno, son construidos por el niño durante los primeros años de su vida y,
según se postula, pronto se establecen como estructuras cognitivas influyentes.
Posteriormente, el modelo de sí mismo que construye también refleja las imágenes que sus padres tienen
de él.
Fiorini “trastornos del narcisismo: teoría y clínica” (bajado de internet)
El término surge de la leyenda de Narciso. Un niño que cuando nace es llevado al oráculo que le dice que
va a ser un niño de extraordinaria belleza, por la cual va a ser amado por todos pero que no debe descubrir
su belleza porque sino morirá. Un día el joven se encuentra con un pozo de agua calma y descubre su
rostro reflejado. Siente una profunda atracción por la belleza y se abalanza para intentar abrazarla y muere
ahogado.
Hay distintas problemáticas: La imagen de sí; Un ideal; Amor por esa imagen; El cuerpo; Vida o muerte;
Identidad y Dependencia de los otros (que lo aman). Estos parámetros sirven para pensar la clínica del
narcisismo.
Las problemáticas de la identidad dan lugar a lo que se ha llamado personalidades “como sí”; también
puede haber adicciones; trastornos psicosomáticos y hasta personalidades fronterizas o borderlines.
Hay cuatro parámetros para definir normalidad o patología en los trastornos del sí mismo:
· La imagen de sí. ¿Tiene cierta definición o es confusa y difusa?
· La estabilidad de esa imagen ¿es estable o inestable?
· Cohesión o dispersión de las imágenes del sí mismo
· La estima que esa imagen de sí pueda recibir vs la imagen devaluada, denigrada.

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La problemática del trastorno narcisista en la medida en que las representaciones de sí están frágiles e
inestables, contiene una experiencia que sería la falta de sostén interno. Un estado de
autocuestionamiento que conduce muchas veces a inhibiciones o a depresiones, y un estado de
dependencia de los otros que bloquea los desarrollos propios. El sujeto está limitado a lo que otro le
permite para sostenerse.
Lacan habló de función de espejo, también Kohut y Winnicott. En un desarrollo normal los adultos le van
otorgando imagen de sí al niño, y el niño en un momento dado la puede tomar para si e interiorizar. En el
trastorno narcisista esa entrega de imagen no se termina de cumplir, no se interioriza y queda siempre
exterior, siempre tiene que haber otro que exteriormente venga a aportar o renovar la imagen del día.
Además, la experiencia de estar dependiendo o en estado de fusión con otro que sostiene al yo, esa
experiencia dificulta los procesos de discriminación en el nivel de pensamiento, introduce un pensamiento
confuso y difuso.
Esta transferencia fusional no es fácil de tolerar. Es intensa.

Asociación americana de psiquiatría “trastornos de personalidad” En DSM-5


Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que
se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto; se trata de un fenómeno generalizado
y poco flexible, estable en el tiempo, que tiene su inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana y
que da lugar a un malestar o deterioro.
Se incluyen los siguientes trastornos de la personalidad:
- El trastorno de la personalidad paranoide: es un patrón de desconfianza y suspicacia, de manera
que se interpretan las intenciones de los demás como malévolas.
- El trastorno de la personalidad esquizoide: es un patrón de distanciamiento de las relaciones
sociales y una restringida de la expresión emocional
- El trastorno de la personalidad esquizotípica: es un patrón de malestar agudo en las relaciones
íntimas, de distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento
- El trastorno de la personalidad antisocial: es un patrón de desprecio y violación de los derechos de
los demás.
- El trastorno de la personalidad límite: es un patrón de inestabilidad de las relaciones
interpersonales, de la imágen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada.
- El trastorno de la personalidad histriónica: es un patrón de emotividad y de búsqueda de atención
excesivas
- El trastorno de la personalidad narcisista: es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y
falta de empatía.
- El trastorno de la personalidad evitativa: es un patrón de inhibición social, sentimientos de
inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa
- El trastorno de la personalidad dependiente: es un patrón de comportamiento de sumisión y
adhesión relacionado con una necesidad excesiva de ser cuidado.
- El trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva: es un patrón de preocupación por el orden, el
perfeccionismo y el control.
- El cambio de la personalidad debido a otra afección médica: debido a efectos fisiológicos de una
afección médica
- Otro trastorno de la personalidad especificado y trastorno de la personalidad no especificado.
Los trastornos de la personalidad se distribuyen en tres grupos basados en las similitudes descriptivas.
Grupo A) trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípica. Suelen mostrarse raros o
excéntricos
Grupo B) trastornos de la personalidad antisocial, límite, histriónica y narcisista. Son dramáticas,
emocionales o erráticas.

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Grupo C) trastornos de la personalidad evitativa, dependiente y obsesivo-compulsiva. Son ansiosos o
temerosos.

Criterios de trastorno general de la personalidad:


A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparte acusadamente de
las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas:
- Cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a acontecimientos)
- Afectividad (intensidad, adecuación de la respuesta emocional)
- Funcionamiento interpersonal
- Control de los impulsos
B. El patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y
sociales.
C. El patrón persistente provoca malestar o deterioro de la actividad social, laboral, etc.
D. El patrón es estable y de larga duración
E. El patrón no se explica mejor como consecuencia de otro trastorno mental ni es atribuible a efectos
fisiológicos de una sustancia u otra afección médica.

Entonces, el trastorno de la personalidad es un patrón permanente de modos de pensar, sentir y


comportarse que es relativamente estable en el tiempo.
Un trastorno de la personalidad sólo se debería diagnosticar cuando las características que lo definen
hayan aparecido antes de la adultez temprana, cuando éstas sean típicas del funcionamiento del
individuo a largo plazo y cuando no se produzcan exclusivamente durante un episodio de otro trastorno
mental.

Villar “Psicopatología y personalidad”


El objetivo del trabajo es introducir al lector en el papel que tiene la personalidad en la etiología, desarrollo
y evolución de la psicopatología, centrando la mirada en los trastornos de personalidad, entendiendo a
estos como un grupo de afecciones o perturbaciones en las que los individuos muestran patrones de
pensamiento, emociones, afectividad, motivación y relaciones sociales que son disfuncionales para él
mismo y su entorno. El trastorno presupone experiencias y comportamientos que difieren de las
expectativas y normales sociales, siendo apartadas de la cultura de cada individuo.
Cuando recibimos un paciente debemos señalar como los síntomas de una persona, su estado mental, su
tipo de personalidad, su historia personal y sus circunstancias forman un conjunto de sentido.
Uno de los mayores desafíos para los psicoterapeutas es poder diferenciar aspectos situacionales o de
estado, de aquellos rasgos de personalidad que persisten como característica del paciente a lo largo de su
vida y en la actualidad.
En la actualidad los TP afectan acerca del 12% de la población general.
Hay distintos tipos de TP:
- Obsesivo-compulsivo
- Paranoide
- Antisocial
- Esquizoide
- Esquizotípico
- Evitativo
- Histriónico
- Límite
- Dependiente
- Narcisista

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¿Qué es la personalidad y a que denominamos trastorno de personalidad?
Personalidad: es la organización más o menos estable del carácter, el temperamento, la inteligencia y el
físico de una persona, que determina su forma de adaptación al medio ambiente.
Uno de los mayores problemas con el que nos encontramos los clínicos para trabajar con los trastornos de
la personalidad, es que éstos son egosintónicos para el paciente, que en general concurre a la consulta
por sintomatología que no asocia el núcleo del problema, o que articulan con problemas de orden
interpersonal a causa de los problemas de otros y no de ellos mismos.

En el DSM-5 se define al trastorno de personalidad como “un patrón permanente de experiencia interna
y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, siendo un
fenómeno generalizado y poco flexible, y que tiene su inicio en la adolescencia o edad adulta temprana,
siendo estable en el tiempo y dando lugar a un deterioro clínicamente significativo.
Tanto el DSM IV como el DSM V, contemplan 10 trastornos de personalidad que aparecen agrupados en
tres grupos, establecidos en base a ciertas similitudes clínicas:
Grupo A) los raros o excéntricos. Agrupa al Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico. Presentan gravedad
y persistencia de los síntomas por un lado, y por otro en la pauta generalizada de déficits sociales y
relacionales, ámbito donde las personas con esos TP presentan sus mayores problemas.
Grupo B) los dramáticos, emocionales o erráticos. Agrupa al Antisocial, Límite, Histriónico y Narcisista.
Se caracterizan por la inestabilidad emocional extrema y las dificultades para controlar los impulsos.
Grupo C) los ansiosos y temerosos. Agrupa a los trastornos por Evitación, Dependencia y Obsesivo-
compulsivo, que tienen en común presentar un monto de ansiedad o miedo exagerados motivados por el
miedo a perder el control.

En el CIE-10, los TP se agrupan en cinco módulos:


- Trastornos específicos de la personalidad
- Mixtos y otros trastornos de la personalidad
- Transformaciones persistentes de la personalidad no atribuibles a lesión o enfermedad
cerebral
- Otros trastornos de la personalidad y el comportamiento en adultos
- Trastornos de la personalidad y el comportamiento del adulto no especificado.

Trastorno de personalidad límite: la prevalencia en la población general es elevada (entre un 6 y 14%).


Ligero predominio en mujeres frente a hombres. Los incluidos en el grupo C son los que mayor presencia
tienen en la población general junto al límite.

Los del grupo A se asocian a esquizofrenia, los del B a abuso de alcohol y sustancia y los del C a cuadros
de ansiedad.
Los TP no serian solo trastornos mentales sino también agentes causales de cualquier forma de
psicopatología. Los TP son comórbidos con cualquier trastorno mental del eje 1.

John Livesley propone que los dos elementos clave para una revisión de TP podrían ser:
a. las dificultades crónicas en las relaciones interpersonales
b. los problemas con la percepción e interpretación del sí mismo.

El problema del diagnóstico no es menor. Se han llevado a cabo notables esfuerzos para encontrar un
sistema de diagnóstico para los TP. El debate gira en torno a la controversia entre categorías y

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dimensiones y cuál de las dos capta mejor el ámbito de las diferencias de personalidad y su
psicopatología.

El sistema categorial mostró facetas importantes pero es difícil identificar trastornos puros y sobra la
comorbilidad y las categorías en sí misma no son suficientemente estables.
Las propuestas dimensionales asume que los trastornos no son diferentes cualitativamente de la
normalidad o salud mental sino que representan un extremo por exceso o déficit o gradaciones en el
mismo sentido de un conjunto de características presentes en la normalidad mental.
Se necesita de una concepción dimensional que permita al mismo tiempo establecer relaciones entre los
rasgos de funcionamiento normal y la psicopatología de la personalidad. Se plantea entonces el problema
de saber cuál es el mejor sistema o modelo de dimensiones de personalidad.

Distintos modelos establecen los siguientes criterios para identificar un TP:


a) cristaliza al final de la adolescencia.
b) es un trastorno global y extendido en la conducta del paciente
c) afecta la forma de ser del paciente y se presenta de modo plurisintomático
d) guarda continuidad con la experiencia funcional de la que constituye una forma exagerada
(por exceso o defecto).

Características de los TP:


- Complejidad
- Cronicidad
- Alteración de la identidad
- Desadaptación
- Alteración de las relaciones interpersonales
- Egodistonía
- Elevada comorbilidad

En las últimas décadas se registran varios intentos para diseñar dispositivos y tratamientos para los TP.

En el modelo psicodinámico se destacan dos propuestas:

- El tratamiento basado en la Mentalización de Bateman y Fonagy que consiste en un


programa de 18 meses. Psicoterapia individual y grupal. Centrado en la capacidad de
mentalización para pensar en los estados del sí mismo y de los demás, separados de las
acciones pero con efecto causal sobre ellas. Los autores consideran la dificultad de
mentalizar como un defecto básico de los pacientes con TPL.
- La terapia focalizada en la transferencia. Tiene su base en la teoría de las relaciones
objetales y el concepto de organizaciones limítrofes. Tiene por objetivo la integración de las
primitivas relaciones objetales. Se basa en el análisis de la transferencia y de los mecanismos
de defensa activados en el aquí y ahora de la consulta.

Una tendencia que nace del área cognitivo comportamental es la de la terapia centrada en los
esquemas (Young). Apuntó a los patrones básicos o aspectos nucleares de la disfunción y lo denominó
Esquemas Disfuncionales Tempranos (EDT). EDT son necesidades emocionales básicas que quedaron sin
cubrir en los primeros momentos de la vida.

Algunos desarrollos del movimiento cognitivo:

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- La terapia dialéctico-conductual para TPL con tendencia suicida y autolesiones. Equilibra
las estrategias de cambio con la técnica de aceptación.
- La terapia metacognitiva explora el papel de los procesos metacognitivos, la representación
de la propia mente, etc.
- Programa de Edmonton para pacientes con trastornos afectivos y TP. Intervenciones
grupales.
- También hay propuestas psicosociales.

John Livesley critica que todos ellos han centrado su mirada en algunos factores que intervienen en la
disfunción de la personalidad, dejando de lado otros igualmente relevantes. Cuestiona la idea de un
tratamiento en particular, y propone que todo clínico que oriente su labor en la dirección correcta, puede ser
igualmente o más exitoso en sus objetivos terapéuticos. Plantea cuatro niveles de trabajo:
- El trabajo con la sintomatología presente
- El trabajo sobre la desregulación emocional
- El trabajo sobre el modo de relacionarse interpersonalmente de manera disfuncional
- La integración del self.

Trastorno límite de la personalidad


La característica esencial de el TPL es un patrón persistente de inestabilidad de las relaciones
interpersonales, el afecto, la autoimagen, y un escaso control de los impulsos. Estas características se
manifiestan fuertemente al inicio de la edad adulta. Encontramos las primeras manifestaciones en la
adolescencia. Los síntomas se atenúan con la edad. El TPL es el más prevalente de los TP. Su mayor
incidencia se haya entre los 19 y 34 años y se encuentra presente en todas las culturas del mundo.
Puede ser pensando como límite por:
a. estar en la frontera entre dos psicopatologías diferentes, asumiendo síntomas de ambas pero
configurando una entidad nosológica nueva.
b. estar en el punto medio de un continuo normalidad/psicopatología
c. estar al borde mismo del fracaso o la ruptura mental
d. estar en el nivel más bajo de organización o estructura de la personalidad.

Los individuos con TLP se caracterizan por sus actitudes cambiantes, emociones erráticas o carentes de
control, impulsividad y ser impredecibles.
Además, presentan una competencia social deficiente y la aparición de episodios psicóticos o pseudo-
psicóticos transitorios y reversibles. Estos episodios implican la pérdida del contacto con la realidad.

Asociación americana de psiquiatría “trastornos de ansiedad” En DSM-5


Los trastornos de ansiedad son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así
como alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza
inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza
futura.
Las crisis de pánico se presentan principalmente con los trastornos de ansiedad como un tipo particular de
respuesta al miedo. Las crisis de pánico no se limitan a los trastornos de ansiedad, sino que también
pueden ser observadas en otros trastornos mentales.
Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo por ser
excesivos o persistir más allá de los períodos de desarrollo apropiados. Se distinguen de la ansiedad o el
miedo transitorio, a menudo inducido por el estrés, por ser persistentes. Aunque la duración puede ser más
corta en los niños.

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➢ Trastorno de ansiedad por separación: miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel
de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que
siente apego.
➢ Mutismo selectivo: incapacidad para hablar en las situaciones sociales en que hay
expectativa de hablar, a pesar de que la persona habla en otras situaciones.
➢ Fobia específica: miedo hacia situaciones u objetos precisos o los evitan. El miedo, la
ansiedad y la evitación están casi siempre inducidos inmediatamente por la situación fóbica,
en un grado persistente o desproporcionado al riesgo real planteado.
➢ Trastorno de ansiedad social (fobia social): la persona siente miedo o ansiedad ante las
interacciones sociales y las situaciones que implican la posibilidad de ser examinado, o bien
las evita. La ideación cognitiva es la de ser evaluado negativamente por los demás, por
sentirse avergonzado, humillado o rechazado, o por ofender a otros.
➢ Trastorno de pánico: la persona experimenta recurrentes e inesperadas crisis de pánico y
está persistentemente intranquila o preocupada sobre tener nuevas crisis o cambia de
manera desadaptativa su comportamiento debido a las crisis de pánico. Las crisis de pánico
se caracterizan por la aparición súbita de síntomas de miedo o malestar intensos que
alcanzan su nivel máximo en cuestión de minutos, acompañados de síntomas físicos y/o
cognitivos. Pueden ser esperadas o inesperadas.
➢ Agorafobia: temor o ansiedad ante dos o más de las siguientes situaciones: uso del
transporte público, estar en espacios abiertos, encontrarse en lugares cerrados, hacer cola o
estar en una multitud, y encontrarse solos fuera de casa en otras situaciones. La persona
teme estas situaciones debido a pensamientos sobre el desarrollo de síntomas similares a la
crisis de pánico u otros síntomas incapacitantes o humillantes en circunstancias en las que
escapar sería difícil o donde no se podría disponer de ayuda.
➢ Trastorno de ansiedad generalizada: ansiedad persistente y excesiva y y una preocupación
sobre varios aspectos, como el trabajo y el rendimiento escolar, que la persona percibe
difíciles de controlar. Además, el sujeto experimenta síntomas físico, como inquietud o
sensación de excitación o nerviosismo, fatiga fácil, dificultad para concentrarse, irritabilidad,
tensión muscular y alteraciones del sueño.
➢ Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos: ansiedad debida a intoxicación
o retirada de sustancias o tratamientos médicos.

Bleichmar “Distintos tipos de intervenciones psicoterapéuticas en los trastornos de angustia”


No lo tengo

Painceira Plot “el abordaje terapéutico de los pacientes borderline”


Plantea que las pérdidas no pueden ser procesadas por personas que no cursaron la posición depresiva. El
resultado de las pérdidas, en pacientes borderline, es una vivencia de derrumbe, asociada a angustias
psicóticas insoportables; una angustia inimaginable de fragmentación y de pérdida de la realidad.
Como defensa ulterior e intento de recuperación, solemos registrar actuaciones ligadas a los impulsos
instintivos, agresivos o sexuales.
Los borderline utilizan la droga como un doble fin: por un lado, para integrarse en un grupo de adictos y por
otro para conjurar su angustia.
¿Qué hacer con estos pacientes como psicoanalista?
Plantea que el tratamiento de elección de un paciente borderline es el psicoanálisis ya que para que estos
pacientes vivan desde sí mismos es necesario que efectúen una reconversión de su personalidad que lleva

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años, y en muchos casos, va a exigir un medio continente que podemos contribuir a armar con una terapia
familiar agregada.
Los psicofármacos son útiles para moderar una ansiedad inmanejable o para ayudar a la remisión de un
episodio psicótico si no hay un medio suficiente bueno como para poder tolerarlo.
Estos pacientes pueden beneficiarse de la organización de grupos terapéuticos y de autoayuda, pero con una
fuerte presencia profesional, en que vayan percibiendo el efecto de sus conductas sobre los demás y puedan
actualizar sus potencialidades positivas y de grupos familiares.
Caso concreto
Plantea un ejemplo de un paciente borderline que ha sufrido una descompensación psicótica; este se
derrumba porque no cuenta con el sostén adecuado, y hace una regresión a la dependencia.
Lo primero será proporcionar continencia y, si esto no es suficiente, medicar al paciente para moderar la
angustia.
Esas medidas suelen bastar para superar el episodio y restaurar el precario equilibrio en que estos pacientes
viven.

Estos pacientes suelen no sentirse vivos, soportan una experiencia de vacío que tiene una base real, dado
que alrededor del vacío han edificado su falso sí-mismo, que no viven desde sí mismos y suelen enajenarse
en identificaciones transitorias con diversos objetos, apegándose a sectas o a grupos de adictos o de
terroristas, por ejemplo, que les dan una falsa sensación de pertenencia y, a veces, una continencia real.
Viven pues enajenados. No lo hacen desde sí mismos y esta es la base de su problema.

Etchevers, Giusti y Helmich “Alianza terapéutica. Sus estudios actuales y desarrollos”

La AT es un concepto que encuentra sus orígenes en los desarrollos de Freud sobre la transferencia.
Paulatinamente, el mismo ha sido desarrollado por diversos autores de la misma corriente, expandiéndose
a otros marcos teóricos.
En Argentina pueden agruparse los marcos teóricos de psicoterapia predominantes en dos grandes
corrientes: los psicoanalíticos y los cognitivo-conductuales.
Las características del terapeuta influyen en el inicio, mantenimiento y finalización de la AT. Esta es
considerada por los profesionales un favor importante en el inicio, sostenimiento y finalización de un
tratamiento, siendo a su vez un buen predictor de los resultados del tratamiento.
Apunte de clases:
Vínculo terapéutico encierra cuatro elementos:
a. Transferencia-contratransferencia: repetición de modalidades del vínculo infantil. Pasa en todas las
relaciones. Sin embargo, no todo es transferencial, hay cosas que pasan por 1ra vez.
b. Relación real: tiene que ver con lo no transferencial
c. Alianza terapéutica: funciona dentro del dispositivo como colaboración, conciencia de enfermedad,
acuerdos en los objetivos y medios para lograrlos, etc.
d. Empatía: el teraputa va a tratar de entender cómo el paciente lo vive; tiene que ver con ponerse en el
lugar del otro.

Fiorini “la presencia del terapeuta. Reglas técnicas de complementariedad presencia-ausencia”


Históricamente, el desarrollo de Freud sobre la importancia de tomar en cuenta en todo momento la
presencia de una dinámica transferencial estableció lineamientos técnicos de amplia vigencia hasta
nuestros días. En esa dirección, estudios posteriores ahondaron la comprensión de la díada paciente-
terapeuta en términos de interjuego constante transferencial y contratransferencial.
El autor habla de la contradicción ausencia-presencial del terapeuta. Plantea que hay presencia en ciertas
condiciones, ausencia en otras condiciones. Tanto la presencia como la ausencia del terapeuta pueden

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configurar alternativas técnicas válidas si están dadas las condiciones para una u otra de estas conductas
técnicas.
Nos encontramos con conductas de presencia, algunas de las cuales parecen más destinadas a producir
efectos de ausencia. Ante esta gran diversidad de conductas, se abren en amplio espectro numerosas
posibilidades de instrumentación de esa presencia del terapeuta en lo concreto de una específica situación
clínica.
La situación clínica de tipo I es aquella que corresponde a las neurosis, para las cuales Freud formuló la
necesidad de establecer una regla de abstinencia. La misma propone que ante la presencia de una
denuncia del paciente, dirigida en la transferencia al rol del terapeuta, se hace indicado desde éste una
ausencia de gratificación de lo demandado en la transferencia. Una conducta de presencia gratificante del
deseo transferencial será contraindicada.
La situación clínica de tipo II corresponde para nosotros a los trastornos de estructuración del narcisismo
para los cuales la interacción terapéutica tiene que jugar, en ciertos momentos del proceso, una función
estructurante. En estos casos cuando lo que se hace presente es una ausencia en la estructuración del
narcisismo del paciente, es decir un déficit, una falta básica, lo indicado será en el terapeuta una conducta
de presencia estructurante. En estos casos las conductas con efecto de ausencia tendrán una influencia
negativa en cuanto desestructurantes, lo cual está contraindicado.
No es una conducta estática, es la distancia óptima para evaluar conflicto e intervenir, depende de cada
paciente.
Modalidades de presencia del terapeuta: capacidad de contacto empático, capacidad de recibir la
problemática del paciente, reformular la problemática y trabajar los diversos significados, capacidad de
iniciativa, realizar propuestas y ejercicios, capacidad de compromiso, etc.
Modalidades de ausencia: conductas de abstinencia, conducta de anonimato, conductas de pasividad,
distancia emocional, etc.

Freud “Sobre la dinámica de la transferencia”


Plantea que se repiten en transferencia modos de vinculación de la temprana infancia; el paciente actúa en
vez de recordar. Hay dos tipos de transferencia: la positiva, tierna o erótica y la negativa, hostil.

Greenson y Wexler “La relación no transferencial en la situación analítica”


Los psicoanalistas kleinianos consideran que todas las interacciones entre el paciente y su analista son
transferenciales o contratransferenciales y hacen de la interpretación la única intervención correcta.
Los freudianos “ortodoxos” a menudo reconocen que puede haber interacciones personales distintas de
la transferencia pero tienden a tratarlas como irrelevantes. Reconocen incluso que las intervenciones que
no sean interpretaciones pueden resultar a veces necesarias pero se deben usar poco. En general,
ambos grupos dejan de lado el tema.
Sin embargo, algunos psicoanalistas han demostrado interés por las interacciones no transferenciales o
reales.
Anna Freud: el paciente inicia el análisis con una actitud realista hacia el analista; luego, la transferencia
adquiere importancia hasta que alcanza su culminación en la neurosis transferencial plena, que es
necesario solucionar analíticamente hasta que la figura del analista vuelva a surgir reducida a sus
verdaderas dimensiones. Pero en tanto el paciente tiene una parte sana en su personalidad, su relación
real con el analista nunca queda del todo sumergida. El analista y el paciente son dos personas reales,
de igual posición adulta y con una relación personal real entre sí.
Greenson y Wexler plantean esencial reconocer, diferenciar y promover las reacciones no
transferenciales entre paciente y analista. Si bien la interpretación de la transferencia es básica para la

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terapia psicoanalítica, también es importante manejar las interacciones no transferenciales entre el
paciente y el analista; esto puede requerir intervenciones no interpretativas.

Transferencia: experiencia de impulsos, sentimientos, fantasías, actitudes y defensas con respecto a


una persona en el presente que no se adecuan a esa persona sino que constituyen una repetición de
respuestas originadas en la relación con personas significativas de la temprana infancia, desplazadas icc
a personas en el presente. Las dos características salientes son: constituyen una repetición
indiscriminada y no selectiva del pasado y pasan por alto o distorsionan la realidad, es inadecuada.
Toda transferencia encierra algo de realidad y todas las relaciones reales tienen ciertos elementos
transferenciales. Es importante distinguirlas.

Alianza de trabajo es el rapport razonable, racional y no neurótico que el paciente tiene con su analista y
que le permite trabajar intencionalmente en la situación analítica, a pesar de sus impulsos
transferenciales. El núcleo confiable es sobre todo la relación real o no transferencial entre paciente y
analista. Las reacciones. Las reacciones transferenciales llevan a la idealización, sexualizacion o
agresivizacion y son fuentes de resistencia. El analista debe buscar el insight y ayudar al yo bloqueado
del paciente a distinguir lo adecuado de lo distorsionado, lo correcto de lo falso, lo real de lo fantástico en
sus reacciones frente a la gente y frente a su analista. El paciente debe revisar y organizar las
interpretaciones y las reconstrucciones e integrar y asimilar el material al análisis. Base de la alianza de
trabajo es la capacidad para un funcionamiento yoico relativamente libre de conflicto y la capacidad para
establecer una relación no transferencial, real con el analista.

Analizar son los procedimientos que tienen como meta aumentar el insight del paciente con respecto a si
mismo. La medida más importante a la interpretación y suele incluir 4 procedimientos distintos:
confrontación, clarificación interpretación, elaboración.

Algunos procedimientos utilizados por los psicoanalistas no aumentan el insight de lo inconsciente, sino
que fortalecen aquellas funciones yoicas que se requieren para lograr comprensión. Cumplen el propósito
de preparar para el insight o hacerlo más eficaz.

Los procedimientos antianaliticos bloquean o debilitan la capacidad del paciente para el insight y
comprensión. Incluye cualquier medida que disminuya la función o la capacidad del yo para observar,
pensar, recordar y juzgar (por ejemplo: no tener en cuenta las críticas del paciente).

Los errores técnicos pueden provocar dolor y confusión, pero por lo común son reparables, las fallas en
la actitud humana son mucho más difíciles de remediar. Sólo son analizables los pacientes que tienen
capacidad para las relaciones libres de transferencia, esto pacientes requieren algo más que la
interpretación y los insights. Se debe crear una atmósfera analítica productiva que consiste en un
esfuerzo dedicado, de disciplina y restricción por parte del analista. El analista es un terapeuta que trata
de aliviar el sufrimiento del paciente y su instrumento más potente es la posibilidad de proporcionar
insight, administrado en dosis tolerables para el paciente.

En pacientes fronterizos y psicóticos las acciones están destinadas a facilitar el desarrollo de relaciones
objetales reparadoras y restablecer la representación objetal interna. El uso de la interpretación varía de
un paciente a otro y de un momento a otro.

La meta terapéutica es aumentar las funciones yoicas sanas del paciente y su capacidad para las
relaciones objetales, confirmar aquellos aspectos de su conducta que indican un funcionamiento sano.
Para ello el paciente debe experimentar los aspectos realistas y no realistas de su trato con los objetos.

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La interpretación elimina antiguas ansiedades icc e irracionales, culpas y depresiones. El desarrollo de
una relación no transferencial, real, viable, es esencial para resolver la neurosis transferencial.

Asociación americana de psiquiatría “trastornos depresivos” En DSM-5


El rasgo común entre todos estos trastornos es la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado
de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo. Lo
que los diferencia es la duración, la presentación temporal o la etiología.

- Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: presentación de irritabilidad persistente y


episodios frecuentes de descontrol conductual extremo en los niños de hasta 12 años de edad
Accesos de cólera graves y recurrentes que se producen tres o más veces por semana. El estado de
ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable. Esto ha estado presente durante un año o
más. En todo este tiempo el individuo no ha tenido un periodo que durara tres o más meses consecutivos
sin todos los síntomas. El primer diagnóstico no se debe hacer antes de los 6 años o después de los 18
años. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección
médica o neurológica. Este trastorno se debe distinguir del trastorno bipolar (éste último es una
enfermedad episódica con episodios delimitados de alteración del estado de ánimo que se diferencia de la
forma de ser habitual del niño).
- Trastorno de depresión mayor: episodios determinados de al menos dos semanas de duración que
implican cambios claros en el afecto, la cognición y las funciones neurovegetativas y remisiones
interepisódicas. Para su diagnóstico se debe considerar especialmente la diferencia entre la tristeza normal
y la tristeza del episodio depresivo mayor.
Cinco o más de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo periodo de dos semanas y
representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es el 2.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días. En niños y adolescentes el
estado de ánimo puede ser irritable.
2. Pérdida de interés o de placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos
los días.
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución del apetito casi todos los
días
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otros)
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad casi todos los días
8. Disminución de la capacidad para presentar o concentrarse, o para todas decisiones, casi todos los
días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas, etc.
Los síntomas causan malestar significativo, deterioro social, laboral u otras áreas del funcionamiento.
Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica o
neurológica
Puede aparecer por primera vez a cualquier edad, pero es más probable que se inicie en la pubertad.
- Trastorno depresivo persistente (distimia): forma más crónica de depresión, que dura al menos dos
años en los adultos o un año en los niños.
Se agrupan aquí el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM IV.
Síntomas:

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Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días de los que está ausente,
durante mínimo dos años. En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha
de ser como mínimo de un año.
Presencia de dos o más de los síntomas siguientes:
Poco apetito o sobrealimentación
Insomnio o hipersomnia
Poca energía o fatiga
Baja autoestima
Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza.
Durante el período de dos años de la alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas durante más
de dos meses seguidos.
Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica o
neurológica. Los síntomas causan malestar significativo, deterioro social, laboral u otras áreas del
funcionamiento.
- Trastorno disfórico premenstrual: comienza poco después de la ovulación y remite pocos días después
de la menstruación.
En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas han de estar presentes en la última
semana antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de la
menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en la semana después de la menstruación.
Labilidad afectiva intensa (cambios de humor, aumento de la sensibilidad al rechazo)
Irritabilidad o enfado
Estado de ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de autodesprecio
Ansiedad, tensión o sensación de estar excitada o con los nervios de punta.
Disminución del interés por las actividades habituales
Dificultad de concentración
Letargo, fatiga
Cambio importante del apetito
Insomnio o hipersomnia
Sensación de estar agobiada o sin control
Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
- Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento: Alteración persistente del estado de
ánimo que predomina en el cuadro clínica y que se caracteriza por estado de ánimo deprimido,
disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades. Estos síntomas fueron
desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia o después de la
exposición a un medicamento que puede producir dichos síntomas.
- Trastorno depresivo debido a otra afección médica: Un período persistente de estado de ánimo
deprimido o una disminución notable del interés o placer por casi todas o todas las actividades. Trastorno
como consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.
- Otro trastorno depresivo especificado: Hay predominio de los síntomas característicos de un trastorno
depresivo que causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas de funcionamiento
pero que no cumple todos los criterios de ninguno de los trastornos antes mencionados. El clínico opta por
comunicar el motivo específico.
- Otro trastorno depresivo no especificado: Hay predominio de los síntomas característicos de un
trastorno depresivo que causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas de
funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno antes mencionado y el clínico
opta por no especificar el motivo del incumplimientos de los criterios de un trastorno depresivo específico e

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incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más
específico (por ej en servicios de urgencia).

Bleichmar “Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el


tratamiento psicoanalítico”

Freud consideró que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario. Además, enfatizó
que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de la depresión. La expresión carga de anhelo
indica que la pérdida de objeto es acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él, y al mismo
tiempo, por la representación de que este deseo es irrealizable.
El deseo puede consistir en deseos de apego, deseos de sentirse seguro, deseos narcisistas de omnipotencia,
deseos de satisfacción pulsional, etc. Bleichmar divide los deseos en: deseos de autonomía y deseos de
relación.
Joffe y Sandler remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y sufrimiento, por un lado, y
la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un estado de discrepancia entre una
representación ideal del self y otra representación del self sentida como la real; y la respuesta depresiva como
un tipo de reacción afectiva que surgiría en circunstancias particulares en que se experimente
impotencia/indefensión ante el sufrimiento.
Pero, dice Bleichmar, impotencia/indefensión se puede sentir también en situaciones de ansiedad. Por ello el
psicoanálisis diferenció ansiedad (como anticipación de un peligro) en el que hay impotencia o indefensión a
algo por venir y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida de un objeto amado, sea este la
representación de una persona, o de uno mismo como self ideal, o de una abstracción que es adorada.

Los componentes que caracterizan al estado depresivo son:


- Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo interno del sujeto y que es sentido como no
realizable
- Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese deseo
- Los componentes afectivos y motivacionales: afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz.

Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y estados internos a través de
las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas fantasías están sujetas a los discursos parentales
conscientes e inconscientes, a sus conductas, a todas las vicisitudes creadas por la realidad externa. Es un
continuo proceso de asimilación de lo externo por las condiciones mentales internas y de modificación de la
mente por lo externo.
Bleichmar plantea el tema de la identificación con padres depresivos y dice que las fantasías de los padres y
sus conductas en la realidad, si ellos percibe a la vida como frustrante o abrumadora, o placentera y excitante,
determina en parte las formas inconscientes y conscientes con las cuales el niño se relacionará con la realidad
y con él mismo. La realidad será construida como manejable o como fuera de control y el niño se verá como
potente o impotente.

Depresión debida a un trastorno narcisista previo


Dos condiciones diferentes son designadas en psicoanálisis con la misma expresión, trastorno narcisista.
En primer lugar, aquellas caracterizadas por permanente baja autoestima o con una dificultad para mantener
una representación valiosa de sí mismo. En estas personas la depresión puede originarse directamente como
un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser incapaz de satisfacer deseos, alcanzar metas,
enfrentar a la realidad. O indirectamente por las consecuencias de las defensas empleadas (por ejemplo
evitación fóbica para no exponerse a situaciones de vergüenza).

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En segundo lugar, personas con incapacidad para depender de otras, con omnipotencia, que atacan y
denigran a sus objetos y en quienes la agresión es un aspecto importante en sus relaciones de objeto. En
estas personas la depresión surge en momentos en que colapsa el sentimiento de omnipotencia después de
haberse negado las limitaciones personales y desatendida la realidad.

Ansiedades persecutorias
Otra condición que puede conducir a la depresión son las angustias persecutorias. Estas pueden provenir de
la existencia de personajes perseguidores reales que atacan al sujeto, o de la identificación proyectiva de
impulsos del propio sujeto, o de la identificación desde la temprana infancia con padres que ellos mismos
vivían en un mundo imaginario sentido como lleno de peligros y persecución. En todos estos casos las
ansiedades persecutorias perturban el funcionamiento mental: perturban el desarrollo del yo, las relaciones
interpersonales y la relación con la realidad en general. Las defensas que se activan limitan capacidad del
sujeto, lo hacen sentir impotente, indefenso para dominar su mente, la realidad externa y para satisfacer sus
deseos. La depresión termina por sobrevenir en estas condiciones.

Déficits yoicos
En algunos casos, el sentimiento de omnipotencia para la realización de deseos es el resultado de déficits
reales de recursos yoicos. Estos déficits pueden ser cognitivos o afectivos, o en capacidades relacionales, etc.

Roth & Fonagy “Psychodynamic psychotherapies: Evidence based practice and clinical wisdom
(Depresión mayor)
Existen menos estudios controlados de terapia psicodinámica para la depresión de los que debería haber
dado el amplio uso de este tratamiento para dicho problema. Es por la falta de estudios que la terapia
dinámica se considera generalmente menos efectiva.
El enfoque psicodinámico es marginado por la escasez de demostraciones convincentes. Hay alguna
evidencia sobre la terapia psicodinámica breve pero no la hay para la terapia a largo plazo o psicoanálisis.

Irigoyen, Minotto y Pérez Lloveras “Crisis- tópica de lo traumático”


Trauma: es el efecto de un acontecimiento que se caracteriza por ser intento y por superar las posibilidades
del sujeto para elaborar una respuesta adecuada.

Crisis: mutación considerable en un proceso, para mejorar o empeorar. Situación de un proceso en el que se
duda de su continuidad. Situación dificultosa y complicada.

La situación de crisis implica un desborde del yo que lo impulsa a una cierta transformación interna, una
reorganización mediante la cual se desarrollan nuevos recursos para superar el estancamiento.

Aparato psíquico y acontecimiento traumático: en condiciones normales el aparato psíquico liga la energía que
ingresa a representaciones psíquicas para impedir su libre circulación y buscar una descarga adecuada. Este
proceso es lo que llamamos trabajo de elaboración psíquica de las excitaciones.

Llamamos proceso primario a la tarea de fijar estas excitaciones a representaciones de deseo y de asociarlas
entre sí, a través de los mecanismos de condensación y desplazamiento. Y llamamos proceso secundario a la
tarea de armonizar la descarga con la realidad.

Las representaciones penosas que retornan de lo reprimido, son contrainvestidas por el yo, en un trabajo de
elaboración que alcanza distintos niveles de complejidad, que van desde el afecto hasta las representaciones
y grupos de representaciones.

Este funcionamiento está regulado por el principio de constancia, según el cual el aparato psíquico busca
mantener como constante un bajo nivel de energía contenida en su interior. Esto se logra gracias a las

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descargas graduales en el proceso de simbolización y seleccionando la cantidad de energía que ingresa al
aparato.

Pero lo que pasa en las crisis desencadenadas por situaciones traumáticas es que el aparato psíquico es
invadido por magnitudes de energía para las que no está preparado, se produce entonces una ruptura y un
desborde del yo. Las excitaciones que irrumpen masivamente se manifiestan como angustia automática. Se
produce una desorganización psíquica.

El acontecimiento traumático, entonces, configura un cuerpo extraño que no se integra al yo y amenaza sus
límites, ya que aporta un exceso de excitaciones superior a su capacidad para simbolizarlos. En consecuencia,
el psiquismo busca su rápida descarga a través de la actuación. Lo que hace traumática al acontecimiento es,
entonces, la magnitud de energía, la intensa excitación.

Entonces, las excitaciones sin ligar se inscriben como representaciones traumáticas que desencadenan
angustia automática y atacan al yo desde las representaciones internas.

El yo en la situación de crisis: La instancia yoica es el lugar donde impacta el trauma y donde se genera la
reacción. El yo procura recuperar la homeostasis y para ello recurre a su repertorio de defensas más drásticas:
la escisión y la proyección, posibilitando la descarga masiva del afecto a través de los actos sintomáticos.
Mientras que para las representaciones penosas al aparato le basta con acudir a la represión, frente a las
representaciones traumáticas recurre a mecanismos más primitivos.

Los actos sintomáticos incluyen descargas a través de la acción o a través del cuerpo.

Cuanto más grande es la irrupción traumática en excitación en el AP, más es el desequilibrio narcisista y más
arcaicos los mecanismos defensivos que el yo implementa.

Ahora bien, esta fractura del equilibrio narcisista, sumada a los efectos de las defensas arcaicas, produce un
conflicto identificatorio que el yo deberá resolver. La tarea básica habitual del yo es la construcción de un
proyecto identificatorio con el cual sostener su cohesividad actual y continuidad futura.

Así, toda vez que las representaciones identificatorias vacilen surgirá la angustia, que será señal y motor para
este trabajo de coherentización. Pero en las crisis, la angustia traumática, al demandar al yo medidas drásticas
obstaculiza esta tarea fundamental del yo:

- Se produce una fractura en la continuidad del saber que el yo tiene sobre sí mismo y en la percepción de sí
mismo como una historización con cierta coherencia.
- Esto es vivido como una experiencia de paralización del tiempo, donde la historia se discontinua y el yo ya
no espera ningún por-venir.
La resolución de las situaciones de crisis dependerá, entonces, de la posibilidad del yo de realizar una
transformación para reelaborar las representaciones del sí mismo. Esta reestructuración presupone siempre
un doloroso proceso de duelo durante el cual algo del yo se pierde y algo se crea. Se pierden las
identificaciones que sostenían el equilibrio anterior y se construyen nuevos referentes identificatorios. Esta
resolución de las crisis puede tener un sentido progresivo o un sentido regresivo.

Las salidas regresivas dan lugar a procesos de desorganización yoica o sobreadaptación y formación del falso
self.

La salida progresiva es una reestructuración del yo que implica un trabajo de historización, de dotar sentido al
conflicto elaborado y a restablecer la continuidad entre pasado y futuro. Se recupera la temporalidad y se
permite interpretar lo vivenciado.

Manifestaciones clínicas y abordaje terapéutico: el sujeto experimenta un gran aumento de ansiedad,


sentimientos de confusión, desconfianza e inseguridad, malestar consigo mismo y con los demás.
Incertidumbre frente a la acción, con incremento de la duda y las inhibiciones. Alteraciones en ciertas
funciones ligadas a la autoconservación (alimentación, sueño, cuidado personal). Sentimiento de impotencia
que despiertan necesidades de dependencia.

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El sujeto en crisis se torna más receptivo a la ayuda terapéutica, la presencia de otro en función de escucha
opera como continente y regulador de la ansiedad y posibilidad en un primer momento la descarga catártica,
con el consiguiente alivio de la angustia.

Stordeur “Crisis y resiliencia”


En las crisis el yo no puede responder a la pregunta de quién soy. Se quiebra la continuidad, la historicidad del
sujeto, la posibilidad de echar una línea identificatoria en el tiempo se discontinua.

Resiliencia: es la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por las
experiencias de adversidad. Resiliencia no significa protegerse de una situación adversa, sino vivirla.

La aparición o no de resiliencia en los sujetos va a depender de la interacción de la persona y su entorno


humano. La resiliencia no es algo con lo que se nace, ni algo que se mantiene parejo a lo largo de la vida, sino
que uno puede ser más o menos resiliente según el momento.

En las crisis, a partir del impacto traumático, quedan magnitudes pulsionales sin ligar, esto constituye lo
irrepresentable. En las crisis, el AP, al estar invadido por este quantum energético, lo irrepresentable va a
generar emociones intolerables.

Si lo irrepresentable se inscribe (se le otorga una significación), estamos en presencia de una creación como
nueva significación, nueva subjetividad.

En este sentido, reformulamos el concepto de resiliencia, que implicaría entonces, una capacidad del
psiquismo de capturar lo traumático, gracias a un soporte vincular, creando condiciones psíquicas nuevas.

Defey “Psicoterapia psicoanalítica focalizada”


Los orígenes
Las psicoterapias breves y focales surgen en los hospitales y en los centros barriales de asistencia. Allí
transitan miles de personas en crisis, cuyas necesidades asistenciales han impuesto a los técnicos un
encuadre y abordaje que se avengan a lo agudo y definido de su sufrimiento y que no introduzcan más
variables que las que la realidad del momento les impone y pueden tolerar.
Plantea tres rasgos esenciales de estos abordajes: su arraigo en la cotidianeidad, su adaptabilidad a
amplios sectores de potenciales consultantes y su adecuación para la resolución de situaciones agudas.
Entre los pioneros de las terapias breves y focales se reconoce a Small y a French en EE.UU.
Como antecedentes está el Hombre de los Lobos, en el que Freud decidió poner un límite de tiempo al
tratamiento para potenciar los efectos terapéuticos. También el caso Mahler que se hallaba inhibido a
componer y a quien Freud “cura” durante un paseo por un parque.
En europa fueron iniciados por Balint y Malan.
En Argentina se genera en la década del 70 una línea de trabajo que retoma los aportes del hemisferio
norte y los integra con los desarrollos del psicoanálisis. Fiorini es el principal teórico sobre el tema dentro
de los países de habla hispana.

Terapia focal y terapia breve ¿son sinónimos?


Muchas veces ambos términos son utilizados como sinónimos. Sin embargo no son lo mismo. Si bien la
terapia focal suele ser breve, no se define por sus tiempos sino por sus objetivos (terapia de objetivos
definidos) mientras que los tratamientos llamados breves se definen por la determinación de un tiempo
acotado en el que se debe llevar a cabo el tratamiento (terapias de tiempo definido). La modificación del
encuadre que realizó Freud en el hombre de los lobos es un ejemplo de terapia de tiempo definido. Su
trabajo con Mahler fue focal: abordaron juntos un problema específico. Otro ejemplo de trabajo focalizado
lo constituye un acompañamiento terapéutico de situaciones tales como un duelo, un divorcio, una
adopción, etc.

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Para las terapias definidas como breves lo esencial no es lo focal, sino el poder desarrollarse hasta donde
sea posible en un tiempo prefijado. De esta forma, la psicoterapia breve puede ser focal o no, pero lo que
la define es el tiempo.
En la terapia focal, lo crucial es el tema que terapeuta y paciente han convenido trabajar y los objetivos que
se han planteado alcanzar. Las demás variables (duración, encuadre, tipo de vínculo, etc) son elementos
que dependen de esos dos ejes fundamentales: foco y objetivos.

Indicaciones específicas e inespecíficas. Contraindicaciones


La psicoterapia focal responde a una necesidad puntual, muchas veces urgente y generalmente profunda,
de resolver un aspecto de la vida, un quiebre, algo que ha entrado en desarmonía.
El elemento definitorio es si lo que se presenta ante nosotros es un problema focal generado en torno a un
problema delimitado o un síntoma, es decir, una de las reiteradas manifestaciones visibles de una
patología estructural de larga data. En este caso, el pedido de terapia focal puede ser resistencial y resulta
una contraindicación técnica y ética ofrecer una opción terapéutica focal.
Muy distinta es la situación de los pacientes que, si bien padecen una patología mental crónica se hallan
transitando una crisis en el momento de la consulta. Estos casos constituyen una indicación específica. Un
ejemplo claro de esto lo constituye la situación de pérdida en el marco de una personalidad depresiva: la
protección oportuna del proceso de duelo puede ser crucial para evitar una melancolización o un suicidio.
De la misma forma, se ha demostrado que la intervención sobre las descompensaciones agudas en
pacientes psicóticos evita un porcentaje significativo de internaciones.
La indicación princeps de la terapia focal la constituyen los cuadros agudos claramente delimitados que,
generalmente, han tenido un comienzo definido ante un suceso vital estresante y tienden a evolucionar
espontáneamente hacia una resolución.
La motivación para el cambio constituye, como en cualquier otra terapia, un requisito fundamental, pero es
un punto menos problemático que en otros abordajes.
Los abordajes focales no son necesariamente individuales. Pueden ser de pareja, de grupo o
institucionales, etc.

El terapeuta
Tampoco todos los técnicos de salud mental son buenos candidatos para terapeutas focales.
Una muy buena dosis de sentido común, un buen conocimiento de la cotidianeidad y las distintas
realidades de la cultura en la que trabaja y una disposición activa son quizás los requisitos más
importantes para un terapeuta en este tipo de abordajes.
Así como para el paciente la capacidad de focalizar es un elemento clave para el buen desarrollo del
trabajo terapéutico, esto no es sólo aconsejable sino un requisito imprescindible para el técnico. En terapia
focal es esencial saber que NO trabajar. Es necesario darse cuenta de todos los posibles temas y
conflictivas que uno querría abordar pero que no es posible. Esto implica una importante renuncia a nivel
narcisístico: no “curar” todo lo que uno querría sino lo que el otro o las circunstancias imponen como límite.

El diagnóstico y abordaje situacionales


En Terapia Focal el énfasis está aquí puesto en una visión abarcativa que englobe la realidad interna y la
externa. Se trata de lograr una mirada que se dirija complementariamente hacia afuera y hacia adentro
(mundo externo y mundo interno), a la vez que hacia atrás y hacia adelante (historia y proyecto).
El postulado es que no sólo debe ser situacional el diagnóstico sino también el abordaje.
El abordaje situacional implica que el paciente no sea necesariamente una persona sino varias, que
tampoco tienen porque ser atendidas por el mismo técnico. De hecho, una misma situación puede implicar
un abordaje a la vez individual, de pareja, grupal e institucional.

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El problema de la demanda
Hay situaciones en que no existe demanda.
El criterio fundamental es el de riesgo. Donde hay riesgo, es necesario por lo menos evaluar la situación y
ofrecer una ayuda. En definitiva, nuestra profesión es asistencial y detectar los riesgos para salud no es
tarea sólo del paciente sino del técnico y la institución.
El otro criterio esencial es que en crisis no se logra estructurar una demanda, ya que la crisis se define por
lo abrupto del cambio que introduce, por el colapso momentáneo de las capacidades adaptativas del Yo, y
por la temporaria y relativa desorganización a nivel de la mente. En estas condiciones, parece bastante
impensable que alguien pueda estructurar una demanda de terapia. Es por esto que, en crisis, muchas
veces la ayuda no se pide, se ofrece.

El foco. La focalización
El concepto de foco se refiere a qué se va a trabajar, es decir, qué temas se van a abordar, mientras que
los objetivos constituyen el para qué del tratamiento: el rumbo que va a tomar y el destino al que se dirige.
En muchos casos, se trata de una focalización espontánea: el consultante ya viene con una idea clara de
qué problema desea resolver. Sin embargo, este no es el único criterio para que se determine que éste sea
efectivamente el foco abordado. El foco es producto de un acuerdo entre terapeuta y paciente en el que el
primero evalúa no solo el deseo del paciente sino los elementos de riesgo o patología que el consulta no
puede o no quiere ver.
En la focalización selectiva, el caso o la situación imponen la existencia de una sucesión de focos a ir
abordando sucesivamente. Esto puede darse en forma espontánea o activamente por parte del terapeuta.
En la focalización inducida, el terapeuta introduce un foco que el paciente no pensaba abordar. Este es
el caso de situaciones de riesgo no percibidas. O personas con dificultades de focalización debidas a las
consecuencias de crisis que resultan devastadoras, en las cuales el terapeuta introduce una prioridad de
determinado tema a abordar.
La comprensión del concepto de foco está compuesto por dos elementos: motivo de la consulta y
conflicto nuclear. El primero se deriva de la demanda explícita del paciente. El segundo muestra aquello
que es necesario buscar para encontrar, es decir, la problemática de fondo que está subyaciendo al motivo
de consulta y que tiene raíces en la estructura de personalidad y la propia historia, siendo muchas veces
inconsciente. La clave radica en poder detectar esta conflictiva de fondo y actuar sobre ella.
Lo que estamos describiendo son abordajes focalizados que forman parte de la gama de psicoterapias
psicoanalíticas.

Abordajes de apoyo e insight


Una vez realizado el diagnóstico situacional, es necesario definir si se realizará un abordaje de apoyo o de
insight.
La determinación de uno u otro responde fundamentalmente a una valoración de estructura en base a los
parámetros descritos por Killingmo de predominancia de déficit o conflicto. Mientras que forma parte de los
conocimientos clásicos que las patologías de conflicto (del orden de lo neurótico) tienden a beneficiarse de
un abordaje de insight, en las organizaciones deficitarias los abordajes de apoyo son más eficaces.

Los objetivos del tratamiento


El hecho de delimitar objetivos del tratamiento es tanto o más importante que la focalización en sí; por eso,
estos tratamientos se definen como de objetivos definidos o psicoterapias planificadas. Un aspecto
fundamental de los objetivos es que deben ser tangibles, realizables y evaluables. Esto permite cumplir
con la evaluación de resultados. Sobre el final del tratamiento, paciente y terapeuta revisan los objetivos
propuestos inicialmente y evalúan cuantos han sido logrados. Esto da al tecnico una retroalimentación de

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su trabajo que le permite perfeccionarse y al paciente le ayuda a poder percibir cuánto ha logrado resolver
y recordar cuales son las áreas inexploradas o insuficientemente resueltas.

La relación terapéutica
La variable transferencia/contratransferencia es clave para el tratamiento. El perfil del terapeuta se define
por un papel activo, que estimula y guía el trabajo en torno al foco en un estilo distinto al de atención
flotante y asociación libre. El trabajo terapéutico debe conducirse con el cuidado de que la relación
terapéutica no se vuelva un refugio seguro contra las inclemencias de la vida más que en forma transitorio
y el terapeuta no se vuelva un sustituto de los vínculos de la vida cotidiana. Se trata de trabajar desde un
abordaje centrado en la transferencia positiva sublimada. Se trata de escuchar y comprender todos los
fenómenos transferenciales pero no necesariamente interpretarlos. Este recurso queda restringido a los
momentos en que la transferencia negativa frena el trabajo terapéutica o aquellas circunstancias en que la
elucidación de los fenómeno de transferencia pueden resultar iluminadores para entender la problemática
focal.

Fiorini “Los ejes del proceso terapéutico”


Los ejes del proceso en psicoterapia son: producir en el paciente una activación de sus funciones yoicas,
mediante las cuales se haga posible elaborar de modo focalizado la problemática inserta en una específica
situación vital, en base a la guía, el estímulo y las realizaciones simbólicas del vínculo vivido en una
relación de trabajo personificada con el terapeuta, con la correlativa activación de las funciones yoicas de
este último.
La definición subraya tres pilares sobre los que se monta un sistema de influencias de cambio: activación
yoica, elaboración de un foco, relación de trabajo. Es necesario un yo activado para focalizar la tarea, de lo
contrario ésta se difunde sin límites; a su vez el trabajo en un foco refuerza al yo al proporcionarle un área
en la que concentrar sus funciones; paralelamente la relación de trabajo solicita la cooperación de las
capacidades yoicas y les ofrece como guía el modelo de la activación yoica del terapeuta, y como sustento
las satisfacciones simbólicas que va operando el vínculo personificado.
De nuestra propuesta se desprende que para evaluar la marcha del proceso terapéutico es necesario
evaluar inicialmente la eficacia con que se logre asentar cada uno de estos ejes, y luego el desarrollo de
cada uno y de su relación con los otros.

Gunderson “psicoterapia psicodinámica en el trastorno límite de la personalidad. Cap 2”


Aunque el término psicoterapia se utiliza para englobar un amplio grupo de terapias psicosociales, aquí se
hace referencia específicamente a las psicoterapias individuales basadas en la teoría psicodinámica.
No es lo mismo tratamiento que terapia. Los tratamientos son administrados a los pacientes; el paciente los
recibe de manera pasiva (o se resiste a ellos) pero no los pone en marcha. Las terapias requieren
participación activa, objetivos comunes y colaboración.
El tratamiento dividido puede adoptar muchas formas, pero la más habitual es que el farmacólogo, y no
tanto el psicoterapeuta, haga las funciones de responsable principal del caso. Los psiquiatras son
profesionales muy adecuados para participar en tratamientos divididos, haciéndose responsables de la
medicación y de actividades de manejo del caso, pero el papel del psicoterapeuta suele recaer en los
psicólogos o en profesionales de otras disciplinas. El hecho de que los psiquiatras no asuman la función
de psicoterapeuta es una decisión desafortunada en la asistencia de pacientes con un trastorno límite dado
que el profundo conocimiento de estos pacientes obtenidos en las sesiones psicoterapéuticas puede
aportar mucha información a la farmacoterapia y al manejo del caso.

Características del paciente

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Al tratar de determinar qué pacientes eran adecuados (para la psicoterapia psicodinámica) señalo la
motivación, la disposición psicológica y la capacidad para la introspección. Estos aspectos los denomino
disposición favorable, indicando que el paciente debe ver el problema en sí mismo y desear el cambio.

Características del terapeuta


No existen estudios que ayuden a determinar cuales son las cualidades deseables en el psicoterapeuta
psicodinámico para tratar a pacientes límite.
Solamente los psicólogos que ya han visitado a pacientes límite de manera no intensiva con la adecuada
supervisión psicodinámica y que después inician una formación psicoterapéutica avanzada son buenos
candidatos para llevar a cabo terapias psicoanalíticas intensivas con pacientes límites adecuadamente
seleccionados, si tienen una supervisión adecuada.
Más allá de la experiencia y la formación, el “servir para tratar pacientes límite” requiere por parte del
terapeuta determinadas cualidades personales de carácter y actitud.
Actitudes que considero que incrementan la probabilidad de que un terapeuta pueda funcionar bien con los
pacientes límite:
- Piensa que el paciente tiene interés
- Considera que el paciente puede mejorar
- Acepta que él puede ser esencial para el bienestar del paciente: asume una responsabilidad
importante.
- Percibe al paciente con comprensión
- Piensa que puede ayudar
- Está dispuesto dispuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que no desea hacer o
pese a ser criticado u ofendido
- Está dispuesto a trabajar en colaboración con otros y a recurrir a supervisión o consultas.
Además de estas actitudes, existen algunos rasgos de carácter importantes para el éxito terapéutico.
Normalmente, los terapeutas que suelen funcionar bien son responsables, audaces, orientados hacia la
acción y alegres. Deben ser activos y receptivos.

Fases terapéuticas
Construcción de la alianza
Tres tipos de alianza que se dan en la terapia:
1. Contractual (conductual): Fase I acuerdo inicial entre el paciente y el terapeuta en cuanto a los
objetivos terapéuticos y en cuanto a su papel en la consecución de éstos. Incluye aspectos prácticos
tales como honorarios, asistencia, confidencialidad. Varios autores dicen que es importante hacer
explícito hasta dónde llegan el papel y las responsabilidad del terapeuta. El contrato se inicia en el
momento en que el terapeuta establece las condiciones mínimas para llevar a cabo la terapia, dando
pie a que el paciente dé su opinión. El contrato tiene algunos inconvenientes importantes. El más
relevante es que muchos pacientes límite no son lo suficientemente fiables ni previsibles como para
establecer un contrato con sentido. También puede introducir un tono de confrontación o defensivo. Yo
prefiero que el contrato se limite a ponernos de acuerdo sobre aspectos prácticos y establecer puntos
sencillos acerca del papel del terapeuta.
2. Relacional (afectiva/empática): Fase II el paciente considera que el terapeuta es atento,
comprensivo y amable. Después de establecer la alianza contractual y una vez que el paciente se ha
comprometido con la terapia surge esta segunda fase cuyo principal proceso de aprendizaje consiste
en el control emocional y conductual y en desarrollar una alianza relacional. ésta consiste en
establecer el carácter responsable y amable del terapeuta y la percepción de que se puede esperar un
futuro mejor. Las intervenciones empáticas de apoyo son cruciales en la segunda fase de la
psicoterapia. Hay tres componentes que pueden facilitar el desarrollo de una alianza relacional:

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identificación de sentimientos, validación (reforzar activamente la realidad de las percepciones de los
pacientes límite e identificar las funciones adaptativas que desempeñan sus defensas y
comportamientos) e introspección de las necesidades interpersonales. La empatía implica la
identificación de los dilemas del paciente y de sus estados afectivos.
3. De trabajo (cognitiva/motivacional): Fase III prototipo psicoanalítico; el paciente considera que el
terapeuta es un colaborador en quien puede confiar para intentar entenderse a sí mismo; el desarrollo
de esta alianza comporta una mejoría significativa para los pacientes límite. Se desarrolla una
dependencia positiva en la que hay una sensibilidad a las actitudes y ausencias del terapeuta. En
estas circunstancias, los pacientes no se resisten tanto a hablar sobre ellos mismos y aprenden más
de las observaciones realizadas por el terapeuta.

Esquema de los cambios esperados en pacientes límites (los períodos de tiempo pueden variar mucho)

Áreas problemáticas Intervenciones relevantes Tiempo esperado para el cambio

Estado subjetivo Atención, interpretación. Semanas


Sentimientos de disforia Pruebas de realidad
Resolución de problemas

Comportamiento Clarificación de propósitos Meses


defensivos y consecuencias
desadaptativas

Estilo interpersonal Confrontación y 6-18 meses


reconocimiento del patrón

Organización intrapsíquica Análisis de las defensas y de 2 años


la transferencia, relaciones
correctivas

El autor plantea una cuarta fase que es la de conseguir no ser límite. Esta fase es la menos indispensable
para la rehabilitación mental. Se ha formado una relación estable y cada vez más segura y, generalmente,
se asume una alianza de trabajo en colaboración. La adquisición de relaciones estables, no sexuales e
íntimos casi siempre es un signo de que alguien ha dejado ya de ser límite. La terminación de esta fase
viene determinada por la plenitud de la vida del paciente: implicación y satisfacción en el trabajo y en las
relaciones fuera de la terapia.

Aunque la psicoterapia es fundamental para lograr objetivos de salud a largo plazo en pacientes límite,
esta constituye sólo una parte del tratamiento óptimo. Hay otras intervenciones que también ofrecer
ventajas y los psicoterapeutas deben informar a sus pacientes de ello.

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