Está en la página 1de 70

! 1!

EXPLORACIÓN,
ABDOMINAL,

!!!!!Apuntes!de!Ecografía!Clínica!

III!Curso!Básico!de!Ecografía!en!Medicina!de!
emergencias!
S.#Domenech#de#Frutos,#J.S.#Rodríguez#Santana#

Curso!Star!al!Día!29=31!noviembre!2012!!!!!!

!
2! , Principios!Básicos!de!Ecografía!Clínica!
!

!
! 3!

Manuales de Ecografía Clínica


Exploración Abdominal Básica

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de


Emergencias

Curso Star al Día Madrid 29-31 octubre 2012

S. Domenech de Frutos

J. S. Rodríguez Santana

!
4! , Principios!Básicos!de!Ecografía!Clínica!
!

Principios de ecografía clínica by S. Domenech de Frutos, is licensed


under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-
SinObraDerivada 3.0 Unported License

Usted es libre de:


• copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra

Bajo las condiciones siguientes:


• Reconocimiento — Debe reconocer los créditos de la obra de la manera especificada por el
autor o el licenciador (pero no de una manera que sugiera que tiene su apoyo o apoyan el
uso que hace de su obra).
• No comercial — No puede utilizar esta obra para fines comerciales.
• Sin obras derivadas — No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a
partir de esta obra.

Entendiendo que:
• Renuncia — Alguna de estas condiciones puede no aplicarse si se obtiene el
permiso del titular de los derechos de autor
• Dominio Público — Cuando la obra o alguno de sus elementos se halle en
el dominio público según la ley vigente aplicable, esta situación no quedará
afectada por la licencia.
• Otros derechos — Los derechos siguientes no quedan afectados por la licencia de
ninguna manera:
• Los derechos derivados de usos legítimos u otras limitaciones reconocidas
por ley no se ven afectados por lo anterior.
• Los derechos morales del autor;
• Derechos que pueden ostentar otras personas sobre la propia obra o su uso,
como por ejemplo derechos de imagen o de privacidad.
• Aviso — Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los términos de la
licencia de esta obra

!
! 5!

Índice
!

CAPÍTULO,1, 8!

LA,EXPLORACIÓN,ABDOMINAL, 8!

Objetivos*del*capítulo* 8!

PRINCIPIOS*DEL*ABORDAJE*DEL*DOLOR*ABDOMINAL*CON*EL*TRANSDUCTOR* 8!
Qué!es!el!barrido!ecográfico!abdominal! 8!
Cómo!se!hace!un!barrido!ecográfico!abdominal! 9!
Definición!de!términos! 9!

1.*PRIMER*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 10!
1.1.!Primer!corte!(1CL/LPI/E)!Corte!Longitudinal!sobre!Línea!ParaGEsternal!Izquierda!de!Epigastrio! 10!
1.2.!Segundo!Corte!(2CL/LPD/E):!Corte!Longitudinal!sobre!Línea!Paraesternal!Derecha!en!Epigastrio!10!
1.3.!Tercer!Corte!(3CL/LMC/HD):!Longitudinal!sobre!Línea!Medio!Clavicular!en!Hipocondrio!derecho!11!
1.4.!Cuarto!Corte!(4CL/LAA:LAM/HD):!Longitudinal!entre!Línea!Axilar!Anterior!y!Línea!Axilar!Media!en!
Hipocondrio!Derecho! 11!

2.*SEGUNDO*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 12!
2.1.!Quinto!Corte!(5CT/LM/E):!Corte!Transversal!sobre!Línea!Media!de!Epigastrio! 12!
2.2.!Sexto!Corte!(6C/O/HD):!Corte!Oblícuo!sobre!Hipocondrio!Derecho! 12!
2.3.!Séptimo!Corte!(!7C/LMC/HD):!Corte!sobre!Línea!MedioGClavicular!de!Hipocondrio!Derecho! 13!
2.4.!Octavo!Corte!(8C/LAA:LAM/HD):!Corte!entre!Línea!Axilar!Anterior!y!Línea!Axilar!Media!de!
Hipcondrio!Derecho! 13!

3.*TERCER*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 14!
3.1.!Noveno!Corte! 14!
3.2.!Décimo!Corte! 15!

4.*CUARTO*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 15!
4.1.!Undécimo!y!Duodécimo!Corte! 15!

5.*QUINTO*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 16!
5.1.!Décimo!tercer!corte! 16!
5.2.!Décimo!cuarto!corte! 16!
Completado!el!Barrido! 17!

CAPÍTULO,2!

EXPLORACIÓN,HEPÁTICA, 19!

Objetivos*de*este*capítulo:* 19!

Aspectos*clínicos*de*la*patología*hepatoSbiliar*aguda* 20!
Indicaciones!de!la!exploración!ecográfica!enfocada!hepatoGbiliar!en!el!servicio!de!urgencias:! 20!

EL,HÍGADO, 21!

!
6! !
Principios*fundamentales*en*la*exploración*ecográfica*del*hígado*en*el*servicio*de*urgencias* 21!
Recuerdo!anatómico!topográfico!y!descriptivo! 21!
Aspecto!ecográfico!del!hígado! 21!
SonoGanatomía!del!hígado! 22!

SISTEMÁTICA,DE,EXPLORACIÓN,HEPÁTICA, 27!

Sistemática*de*exploración* 27!

Técnica*de*exploración*ecográfica*del*hígado* 28!
Cómo!describir!ecográficamente!al!hígado!en!el!informe!de!la!exploración! 28!

Exploración*ecográfica*de*los*vasos*hepáticos* 29!

Excepciones*a*la*regla*de*ecogenicidad*de*los*vasos*hepáticos* 29!
Cortes!longitudinales!en!exploración!ecográfica!hepática! 29!
Cortes!oblícuos!en!exploración!ecográfica!hepática! 31!
Cortes!transversales!en!exploración!ecográfica!hepática! 32!

CAPÍTULO,3, 35!

SISTEMA,BILIAR,,PÁNCREAS,Y,BAZO, 35!

Objetivos*del*capítulo* 35!
Colelitiasis!y!cólico!biliar! 35!
Objetivos!de!la!exploración!ecográfica!del!paciente!con!dolor!abdominal!sugestivo!de!etiología!biliar! 36!

SonoSanatomía*de*la*vesícula*biliar* 38!

Recomendaciones*para*una*óptima*exploración*ecográfica*de*la*vesícula* 38!

Variantes*de*normalidad* 38!

Dificultades*y*errores*comunes*en*la*exploración*ecográfica*de*la*vesícula*biliar* 38!
Aspecto!de!la!colelitiasis:! 39!
Características!ecográficas!de!la!colelitiasis:! 39!
Errores!comunes!al!explorar!la!vesícula!biliar:! 40!
Hallazgos!sugestivos!de!colecistitis! 41!

3.2,VÍAS,BILIARES, 41!
Vía!!biliar!intraGhepática:! 41!
Vía!biliar!extraGhepática:! 41!
Técnica!de!exploración:! 41!

3.3,EXPLORACIÓN,ECOGRÁFICA,DEL,PÁNCREAS, 43!
Objetivos!de!esta!sección! 43!

Indicaciones*de*la*exploración*ecográfica*del*páncreas* 43!
Breve!reseña!anatómica! 43!
Referencias!anatómicas! 44!
Técnica!de!exploración!ecográfica!del!páncreas! 45!

3.4,EXPLORACIÓN,ECOGRÁFICA,DEL,BAZO, 46!

CAPÍTULO,4, 49!

!
! 7!

PROTOCOLO,FAST, 49!

Objetivo*de*este*capítulo* 49!

ASPECTOS*IMPORTANTES* 49!

Espacios*a*explorar*(todos*virtuales)* 50!

METODOLOGÍA*DE*EXPLORACIÓN* 51!

4.1,EXPLORACIÓN,DEL,HIPOCONDRIO,DERECHO, 51!
Técnica!de!exploración! 51!
Qué!hay!que!intentar!detectar?! 52!
Imagen!real!compatible!con!líquido!libre!en!espacio!de!Morrison! 52!
Goteras!paracólicas! 53!
Ejemplo!de!líquido!libre!detectado!en!gotera!paracólica!(en!este!caso!la!izquierda)! 53!

4.2,EXPLORACIÓN,DEL,HIPOCONDRIO,IZQUIERDO, 54!

4.3,EXPLORACIÓN,ECOGRÁFICA,DEL,HIPOGASTRIO, 56!

ERRORES,FRECUENTES,DURANTE,EL,DESARROLLO,DE,LA,,EXPLORACIÓN,BAJO,PROTOCOLO,
FAST, 60!
Falsos!negativos:! 60!
Falsos!positivos:! 60!
El!que!nunca!se!debe!cometer:! 60!

CAPÍTULO,5, 61!

GRANDES,VASOS,ABDOMINALES, 61!
Objetivos!específicos.! 61!

Aspecto*técnico*y*de*procedimiento.* 61!

Anatomía*de*los*vasos*abdominales.* 61!

SISTEMÁTICA*DE*EXPLORACIÓN*DE*LOS*GRANDES*VASOS*ABDOMINALES* 65!

Objetivos*principales.* 65!

SEGMENTO*SUPERIOR* 66!
Descripción!ecográfica!del!corte!parasagital!izquierdo!abdominal! 66!
SonoGanatomía!del!tronco!celiaco! 66!
SonoGanatomía!de!la!arteria!mesentérica!superior! 67!
SonoGanatomía!de!las!arterias!renales! 68!
SonoGanatomía!de!la!arteria!mesentérica!inferior! 69!
SonoGanatomía!de!la!vena!cava!inferior! 69!

!
8! !

Capítulo 1

LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL
Basada en la metodología Segura Cabral
S. Doméneh De Frutos
!
Existe! literatura! orientada! a! la! exploración! rigurosa! y! específica! de! órganos! intra=abdominales,! no!
obstante!dichos!objetivos!escapan!al!interés!y!motivación!del!presente!manual!
!!
Una!vez!culminado!el!entrenamiento!en!el!uso!del!ecógrafo!para!la!detección!de!alteraciones,!existen!
otros! momentos! para! re=explorar! ecográficamente! al! paciente,! y! partiendo! del! hecho! de! que! la!
patología! evoluciona! durante! su! estancia! en! el! servicio! de! urgencias,! se! podrá! re=explorar! cuantas!
veces!se!considere!necesario,!permitiendo!“ver”!lo!que!en!un!primer!momento!no!era!“visible”,!ej:!
inteposición!de!gas,!dolor!durante!las!primeras!exploraciones.!

Objetivos del capítulo


• Aprender!y!practicar!una!sistemática!de!exploración!rápida!y!efectiva!del!abdomen!
• Conocer!los!cortes!básicos!tanto!en!sentido!longitudinal!como!en!sentido!transversal,!para!la!
exploración!ecográfica!del!abdomen!
• Reconocer!las!referencias!anatómicas!estándar!en!los!diferentes!cortes!
• Conocer!y!entender!el!concepto!de!barrido!ecográfico!
!

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR


ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR
!!
• La!exploración!ecográfica!abdominal!en!el!servicio!de!urgencias!no!debe!superar!los!7!min.!
• El!ecógrafo!es!una!herramienta!más!en!la!exploración,!y!en!ningún!caso!el!“único!instrumento”!
de!utilidad!en!el!abordaje!de!un!paciente!con!patología!abdominal!urgente.!
• El!uso!de!una!sistemática!de!exploración!ordenada!y!metódica,!permitirá!localizar!rápidamente!el!
probable!origen!del!problema,!esto!significa!que!en!esos!primeros!7!min!se!“observará”!dentro!
de!la!cavidad!abdominal,!después!de!haber!inspeccionado,!palpado,!auscultado!y!percutido.!
• Considerando! que! al! colocar! el! transductor! sobre! el! abdomen! se! estarán! realizando! “cortes”!
longitudinales,! transversales! y! oblicuos! a! la! cavidad! abdominal,! la! capacidad! de! orientación,! el!
control! de! la! instrumentación,! la! optimización! de! la! imagen,! y! sobre! todo! los! puntos! de!
referencia,! son! fundamentales! para! una! primera! valoración! rápida! que! en! adelante!
denominaremos!“barrido!ecográfico”.!
!

Qué es el barrido ecográfico abdominal


El! concepto! de! “barrido! ecográfico”! define! el! primer! contacto! ecográfico! con! el! paciente,! y! su!
objetivo!nunca!será!el!detenerse!en!las!zonas!en!las!que!parezca!existir!algún!tipo!de!alteración,!por!
el! contrario,! el! objetivo! primario! es! el! de! “detectar”! la! mayor! parte! de! alteraciones! ecográficas!
posibles! en! el! menor! tiempo! posible! mediante! una! visión! panorámica,! esto! es! lo! que! diferencia! y!
justifica!el!uso!del!ecógrafo!por!parte!de!un!médico!de!urgencias,!intensivista!o!anestesiólogo.!

!
! 9!
!!
La!rentabilidad!diagnóstico/terapéutica!del!ecógrafo!en!la!patología!aguda,!depende!de!la!capacidad!
para!administrar!el!tiempo!de!exploración!para!obtener!información!pertinente,!íntegra,!fidedigna!y!
oportuna!durante!el!primer!contacto!con!el!paciente.!
La!patología!aguda!tiene!“momentos”!en!su!desarrollo!y!evolución,!por!lo!que!hay!que!hacer!
girar,!en!torno!al!paciente,!todos!los!recursos!disponibles!de!la!forma!más!eficaz!y!eficiente.!
!! Si!lo!que!se!necesita!es!detectar!rápidamente!la!presencia!o!no!de!líquido!libre,!el!protocolo!
FAST!debe!ser!la!premisa,!y!hay!que!distinguir!ese!protocolo!del!barrido!ecográfico!en!un!paciente!
con!patología!aguda!abdominal.!

Cómo se hace un barrido ecográfico abdominal


La!aproximación!al!paciente!con!el!transductor!debe!estar!dirigida!a!realizar!14!cortes!fundamentales!
y!ordenados!basados!en!la!sistemática!Segura!(en!honor!al!Dr.!José!María!Segura!Cabral).!
!! Esta! sistemática! permitirá! realizar,! de! forma! rápida! y! precisa,! una! primera! valoración! del!
paciente,!por!lo!que!si!se!localiza!la!“zona!de!conflicto”,!en!un!segundo!tiempo!se!podrá!“enfocar”!la!
exploración!hacia!una!sospecha!diagnóstica!que!permita!dirigir!los!esfuerzos!terapéuticos,!a!la!par!de!
completar!una!estrategia!diagnóstica.!

Condiciones iniciales
1.!Paciente!en!decúbito!supino!
2.!Exposición!completa!del!abdomen!
3.!Colocar!gel!en!el!transductor!y!en!puntos!esenciales!del!trayecto!de!exploración!
4.!Orientación!espacial!(usando!el!Locomía!)!

Definición de términos y abreviaturas del capítulo


Tiempos! de! exploración! (TE):! Hace! referencia! a! las! zonas! a! cubrir! sin! separar! el! transductor! del!
abdomen.!
Colocación!del!transductor:!Hace!referencia!a!la!forma!colocar!el!transductor!en!el!paciente:!
Longitudinal!(L),!!Transversal!(T),!Oblícua!(O),!o!combinación!de!inclinación!con!las!2!anteriores,!ej:!!
Longitunal=Oblícua!(LO),!Transversal=Oblícua!(TO)!
Los!cortes!los!denominaremos!por!su!número,!seguido!de!las!siglas!C!(Corte),!Longitudinal!(L)!
o!Transversal!(T)!haciendo!referencia!a!la!colocación!del!transductor,!siglas!anatómicas!de!referencia,!
ej:!LPEI!(Línea!Para!Esternal!Izquierda)!y!terminando!con!la!!letra!de!referencia!a!la!zona!anatómica!
explorada!Ej:!E!de!Epigastrio.!
!! Todas!y!cada!una!de!las!siglas!estarán!separadas!por!una!barra!invertida:!/!

!
10! !

1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIÓN


,Cortes,longitudinales,sobre,epigastrio,e,hipocondrio,derecho,

1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Línea Para-


Esternal Izquierda de Epigastrio
Comenzando! sobre! epigastrio! se! desplaza! el! transductor! (sin! dejar! de! mantener! el! contacto! con! la!
piel! del! paciente),! desde! el! centro! hacia! la! derecha! en! un! primer! tiempo,! mientras! se! solicita! al!
paciente!realizar!una!inspiración!profunda!y!sostenida!durante!5=10!segundos!(recordar!siempre!dar!
la!orden!de!inspiración!y!la!de!descanso!al!paciente)!
!

!
!
!
Primer! corte! longitudinal! en! epigastrio,! sobre! la! línea! paraesternal! izquierda! con! el! paciente! en!!
inspiración!profunda,!colocando!el!transductor!en!posición!longitudinal!y!con!la!marca!apuntando!a!
la!cabeza!del!paciente.!
Referencia!principal:!Aorta!Abdominal!(Ao)!
!!
Estructuras,identificables,(de,superficial,a,profundo):,
!!
Lóbulo!izquierdo!hepático!
Aorta!abdominal!con!la!salida!del!tronco!celíaco!y!la!arteria!mesentérica!superior!

1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Línea


Paraesternal Derecha en Epigastrio

!
!
Segundo! corte! longitudinal! en! epigastrio,! sobre! la! línea! para=esternal! derecha,! con! el! paciente! en!
inspiración!profunda,!colocando!el!transductor!en!posición!longitudinal!y!con!la!marca!apuntando!a!
la!cabeza!del!paciente.!
(Referencia!principal:!Vena!Cava!Inferior)!
,,

!
! 11!

Estructuras,identificables,(de,superficial,a,profundo):,
● Lóbulo!izquierdo!hepático!
● Vena!Cava!Inferior!

1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Línea Medio


Clavicular en Hipocondrio derecho
!

!
!
Tercer! corte! longitudinal! sobre! hipocondrio! derecho,! y! por! debajo! del! reborde! costal,! apuntando!
discretamente!al!hombro!izquierdo!
(Referencia!principal:!Vesícula!Biliar)!
!
,Estructuras,identificables,(de,superficial,a,profundo):,
● Lóbulo!hepático!derecho!
● Vesícula!biliar!

1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Línea Axilar


Anterior y Línea Axilar Media en Hipocondrio Derecho
Cuarto!corte!longitudinal!en!hipodondrio!derecho,!colocando!el!transductor!en!posición!longitudinal,!
con!la!marca!hacia!la!cabeza!del!paciente,!y!discretamente!inclinado!hacia!la!camilla,!entre!las!líneas!
axilar!anterior!y!media!(según!el!paciente,!su!estado!post=prandual!o!meteorismoquizá!un!poco!más!
posterior),!!en!hipocondrio!derecho.!!
(Referencia!principal:!Riñón!Derecho)!
Estructuras,identificables,(de,superficial,a,profundo):,
● Lóbulo!derecho!hepático!
● Riñón!derecho!

!
12! !

2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIÓN


Cortes'transversales'sobre'epigastrio'e'hipocondrio'derecho'
Se! retira! el! transductor! del! abdomen! del! paciente,! se! coloca! un! poco! de! gel! sobre! el! cabezal,! y! se!
vuelve!a!colocar!sobre!el!abdomen!del!paciente,!esta!vez!en!posición!transversal!
!!

2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Línea Media de


Epigastrio
Transversal!sobre!línea!media!de!Epigastrio!
!

!
!
Con,la,ayuda,de,su,monitor,!coloque!el!transductor!en!posición!transversal,!con!la!marca!apuntando!
hacia!la!derecha!del!paciente!y!perpendicular!sobre!epigastrio,
Referencia!principal:!Vena!Cava!Inferior!(VCI)!a!la!derecha!y!Aorta!Abdominal!a!la!izquierda).!Al!ser!un!
corte! transversal,! los! vasos! se! ven! como! dos! circunferencias,! una! de! ellas! (VCI)! colapsable! a! la!
presión,!debido!a!la!naturaleza!histológica!de!sus!paredes.!

2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblícuo sobre Hipocondrio Derecho


Con,la,ayuda,de,su,monitor,!coloque!el!transductor!por!debajo!del!reborde!costal!del!hipocondrio!
derecho,!entre!línea!para=esternal!derecha!y!comienzo!de!reborde,!dirigiendo!el!transductor!hacia!el!
hombro!derecho,!colocándolo!tumbado!y!prácticamente!paralelo!a!la!piel.,
!

!
! 13!

!
La! marca! del! transductor! deberá! apuntar! hacia! la! derecha! y! con! dirección! al! hombro! derecho,!
mientras!se!hacen!movimientos!de!inclinación!y!lateralización,!hasta!poder!observar!las!referencias!
anatómicas!del!corte.!
(Referencias!anatómicas:!Vena!Cava!Inferior,!con!la!afluencia!de!las!3!venas!hepáticas).!
NOTA:!No!siempre!es!posible!ver!a!las!tres!venas!hepáticas!en!el!mismo!plano!(a!la!vez).!

2.3. Séptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Línea Medio-Clavicular


de Hipocondrio Derecho
Transversal!sobre!línea!medio=clavicular!y!por!debajo!del!reborde!costal!del!hipocondrio!derecho!
!

!
!
!
Séptimo!corte,!transversal!y!girando!discretamente!el!transductor!a!la!derecha,!de!forma!paralela!al!
reborde!costal!derecho,!con!la!marca!hacia!la!derecha,!y!colocando!el!transductor!prácticamente!en!
paralelo!sobre!la!piel!abdominal.!Haremos!movimientos!de!lateralización!e!inclinación!con!el!objeto!
localizar!la!referencia!anatómica!del!corte.!
!
(Referencia!anatómica:!corte!transversal!de!la!vesícula!biliar)!
!

2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Línea Axilar Anterior y


Línea Axilar Media de Hipocondrio Derecho
Transversal!y!adaptándose!al!reborde!costal!derecho!
!

!
14! !

!
!
Octavo! corte,! colocando! el! transductor! en! posición! transversal,! con! la! marca! hacia! arriba/derecha,!
desplazándolo!entre!las!líneas!axilar!anterior!y!media,!pidiendo!máxima!inspiración!al!paciente.!
(Referencia!Anatómica:!corte!transversal!del!riñón!derecho)!

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIÓN


ESTA!ZONA!ANATÓMICA!ABDOMINAL!ES!LA!QUE,!POR!REGLA!GENERAL,!GENERA!MAYOR!DIFICULTAD!
AL!INICIO!DEL!ENTRENAMIENTO!
Exploración!del!Hipocondrio!Izquierdo!primero!con!el!transductor!colocado!de!forma!longitudinal!y!
después!de!forma!transversal!

3.1. Noveno Corte


Con! la! ayuda! de! su! monitor,! coloque! el! transductor! en! sentido! longitudinal,! sobre! hipocondrio!
izquierdo,! entre! línea! axilar! media! y! línea! axilar! posterior,! tocando! la! cama! con! los! nudillos! de! la!
mano! que! sujeta! el! transductor,! con! la! marca! hacia! la! cabeza! del! paciente,! e! inclinando! éste!
discretamente! hacia! arriba! y! dirigiéndolo! hacia! el! hombro! derecho,! mientras! se! solicita!al! paciente!
realizar!una!inspiración!profunda!durante!10!segundos!
(Referencia! Anatómica:! Bazo! y! Riñón! Derecho).! Recordar! que! el! riñón! izquierdo! es! más! alto! y!
posterior!que!el!derecho.!

!
! 15!

(Referencias anatómicas de ventral a posterior: bazo y riñón izquierdo)

3.2. Décimo Corte


En!la!misma!localización,!girando!el!transductor!en!contra!de!las!agujas!del!reloj,!se!obtiene!un!corte!
transversal!(Referencia!principal:!Riñón!izquierdo)!

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN


(Flancos)

4.1. Undécimo y Duodécimo Corte


Con!la!ayuda!de!su!monitor!realice!barridos!sobre!los!flancos!derecho!e!izquierdo,!con!el!transductor!
colocado! en! posición! transversal.! En! estos! cortes! se! prestará! atención! a! las! probables! alteraciones!
del! sistema! gastro=intestinal.! No! existen! referencias! anatómicas! en! estos! tiempos,! ya! que! la!
presencia! de! gas! será! preponderante! y! sólo! alteraciones! patológicas! serán! lo! suficientemente!
llamativas.!

!
16! !
!

5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN


(Hipogastrio)

5.1. Décimo tercer corte


Con!la!ayuda!de!su!monitor!coloque!el!transductor!en!posición!longitudinal,!con!la!marca!apuntando!
cranealmente! sobre! hipogastrio,! e! inclinándolo! en! dirección! caudal! (hacia! los! pies),! se! reliza! un!
barrido!desde!arriba!hacia!abajo!y!luego!retornando.!
!

!
!
Referencia!principal:!vejiga!urinaria!y!próstata!en!el!hombre,!la!vejiga!y!el!útero!en!la!mujer!

5.2. Décimo cuarto corte

!
! 17!
Colocando!el!transductor!en!posición!transversal!sobre!hipogastrio,!y!con!la!marca!hacia!la!derecha!
del!paciente,!realizando!un!barrido!de!craneal!a!caudal!y!luego!retornando.!!
!
!

!
!

!
Referencia!principal:!Las!mismas!que!en!el!corte!anterior!

Completado el Barrido
Una! vez! haya! realizado! el! barrido! completo! del! abdomen,! y! mientras! termina! su! periodo! de!
formación! en! ecografía,! es! el! momento! de! solicitar,! si! procede,! un! estudio! ecográfico! reglado! al!
servicio!de!radio=diagnóstico!(urgente,!preferente!o!electivo),!mediante!petición!dirigida!a!descartar!
patologías!específicas.!

!
Exploración!hepática!! 19!

Capítulo 2

EXPLORACIÓN HEPÁTICA
S. Domenech De Frutos
!!
Partiendo!de!la!base!de!que!en!este!curso!se!tratan!aspectos!básicos!de!la!ecografía,!no!se!pretende!
profundizar! en! toda! la! patología! ecográficamente! detectable,! y! en! todo! caso,! está! enfocado! en!
explicar!las!indicaciones!principales!de!la!ecografía!en!la!patología!hepato=biliar,!y!cómo!realizar!una!
exploración! rápida! con! el! objeto! de! obtener! la! mayor! información! posible! en! el! menor! tiempo!
posible,! con! vistas! a! solicitar! otras! pruebas! de! imagen! complementarias! (incluyendo! ecografía!
reglada!al!servicio!de!radio=diagnóstico)!de!confirmación,!que!permitan!establecer!criterios!de!alta,!
seguimiento!ambulatorio!o!ingreso!hospitalario.!
,
Principios,de,la,exploración,ecográfica,del,hígado,
• No! hay! que! olvidar! que! se! está! realizando! una! exploración! y! eco=palpación,! NO! BUSCANDO!
PATOLOGÍA!ESPECÍFICA!
• Cuando!no!se!pueda!reconocer!lo!que!se!ve!en!la!pantalla,!hay!que!“pedir!ayuda”!
• Hay!que!saber!cuándo!solicitar!un!estudio!ecográfico!reglado!al!servicio!de!radio=diagnóstico!
• El!paciente!“SIEMPRE!ES!y!SERÁ!EL!PROTAGONISTA”!
• Hay!que!utilizar!una!hoja!de!trabajo!“check!list”!que!oriente!sobre!las!zonas!que!se!han!explorado!
y!las!que!faltan!por!explorar!
• Si! el! paciente! está! adolorido,! se! intentará! analgesia! previa,! y! se! comenzará! una! exploración!
intercostal!con!el!paciente!respirando!normalmente!
• Al!colocar!al!paciente!en!supino,!hay!que!asegurarse!de!que!el!paciente!está!cómodo,!elevando!
un!poco!el!cabecero!de!la!cama!y!colocándole!una!almohada!debajo!de!la!cabeza!
• Las!fotografías!se!hacen!al!final!de!la!exploración!
• Hay!que!familiarizarse!con!las!características!y!prestaciones!del!equipo,!esto!permitirá!obtener!la!
máxima!información!en!el!menor!tiempo!posible.!
• Al!detectar!algo!que!impresione!anormal,!se!debe!explorar!con!al!menos!2!cortes!(longitudinal!y!
transversal),!recordar:!“One!View!is!NO!View”.!
• Hay! que! explorar! al! paciente! al! menos! en! 2! posiciones! diferentes! (decúbito! supino! y! lateral),! y!
ponerle!de!pie!cuando!sea!posible.!
• La! combinación! de! exploración! subcostal! e! intercostal! permite! localizar! la! mejor! ventana!
acústica,!y!diferentes!ángulos!de!exposición!
• Se!deben!realizar!movimientos!coherentes!del!transductor,!lentos!y!precisos!

Objetivos de este capítulo:


= Comentar!algunos!aspectos!clínicos!de!la!patología!hepato=biliar!
= Sono=anatomía!hepato=biliar!básica!
= Indicación!de!la!ecografía!
= Aprender!a!realizar!una!exploración!ecográfica!rápida!del!hígado!
= Aprender!a!realizar!una!exploración!ecográfica!rápida!de!la!vesícula!y!las!vías!biliares!
= Comentar!brevemente!imágenes!patológicas!(colelitiasis!y!cólico!biliar)!
= Reconocer!imágenes!ecográficas!comunes!
= Comentar!errores!frecuentes!en!la!exploración!ecográfica!de!estas!estructuras!anatómicas!

!
20! !

Aspectos clínicos de la patología hepato-biliar


aguda
!La! prevalencia! de! la! patología! hepato=biliar! con! presentación! aguda,! es! muy! alta! en! todos! los!
motivos! de! consulta! por! dolor! abdominal! en! cualquier! servicio! de! urgencias,! y! la! exploración!
ecográfica! abdominal! enfocada! a! esta! sospecha! permite! detectar! rápidamente! alteraciones! que!
orientan!a!un!diagnóstico!rápido!y!preciso.!
La! ecografía! es! una! de! las! pruebas! de! imagen! que! se! solicita! con! mayor! frecuencia! en! cualquier!
servicio! de! urgencias,! ante! un! dolor! abdominal.! No! obstante,! si! el! médico! de! urgencias! está! en!
capacidad! de! explorar! ecográficamente! la! zona,! la! rentabilidad! de! un! estudio! ecográfico! reglado!
(realizado! por! el! servicio! de! radio=diagnóstico! en! mejores! condiciones:! ayunas! y! sin! dolor)! será!
mucho!mayor,!!pudiendo!ser!diferido,!al!dar!de!alta!a!un!paciente!que!se!puede!manejar!de!forma!
ambulatoria,!diferir!el!estudio!una!vez!se!ingrese!al!paciente,!o!incluso!permitirá!decantarse!por!otro!
tipo!de!prueba!de!imagen!durante!su!estancia!en!el!servicio!de!urgencias.!

Indicaciones de la exploración ecográfica enfocada hepato-biliar en el


servicio de urgencias:
= Cólico!biliar!
= Sospecha!de!colecistitis!aguda!
= Ictericia!
= Sepsis!con!probable!foco!abdominal!
= Ascitis!
= Enfermedades!hepáticas!agudas!
En!este!nivel!se!abarcará!exclusivamente!el!uso!del!ecógrafo!en!dolor!abdominal!sugestivo!de!cólico!
biliar,!dejando!para!próximas!ediciones!el!resto!de!la!patología!hepato=biliar!aguda.!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 21!

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL HÍGADO

Principios fundamentales
=!Hay!que!repasar!o!estudiar!anatomía!(TODOS!LOS!!
!!DÍAS)!
=Mantener!el!órden,!metodología!y!sistemática!de!!
!exploración!
=La!exploración!del!hígado!debe!realizarse!en!un!máximo!!
!!de!7!min.!
=!Controlar!los!movimientos!del!transductor!
=!Explorar,!explorar!y!explorar!(HAY!QUE!MOVER!LA!!
!!MANO!!!)!
=!Nadie!se!hace!piloto!por!más!simuladores!de!vuelo!que!!
conozca!y!domine!

Recuerdo anatómico topográfico y descriptivo

Aspecto ecográfico del hígado


Es!homogéneo!y!de!un!gris!suave.!Comparte!ecogenicidad!con!la!corteza!del!riñón!(isoecogénico),!sus!
contornos!son!lisos.!Está!rodeado!por!la!cápsula!de!Glisson,!que!
es! una! fina! capa! hiperecoica,! difícil! de! apreciar! al! menos! que!
esté!rodeado!de!líquido!(ascitis!o!sangre),!aunque!en!personas!
muy!delgadas!y!utilizando!una!sonda!lineal!(de!alta!frecuencia),!
también!podría!visualizarse.!
Su!parénquima!se!verá!interrumpido!por!vasos!y!ligamentos,!y!
proporciona! “la! mejor! ventana! acústica”! para! valorar! el! resto!
de!las!estructuras!del!piso!abdominal!superior.!!
• Homogéneo! (color! gris! suave),! más! ecogénico!
que!la!corteza!renal,!menos!ecogénico!que!el!Bazo.!
• Comparte!ecogenicidad!con!el!riñón,!es!decir!es!
iso=ecogénico!con!este!

!
22! !

• Sus! contornos! son! lisos! y! el! margen! inferior! izquierdo! termina! en! punta! (lóbulo! izquierdo! en!
epigastrio)!
• El!parénquima!tiene!interrupciones!que!responden!a!vasos,!conductos!y!ligamentos!
• Si!el!hígado!se!ve!muy!bien,!es!prácticamente!imposible!que!haya!neumoperitoneo!

Sono-anatomía del hígado

Tamaño del hígado


Es! difícil! cuantificarlo! con! exactitud,! ya! que! depende! no!
sólo! de! patología,! sino! del! tamaño! del! paciente! entre!
otras!cosas!
En!este!nivel!“básico”,!la!hepatomegalia!se!interpretará!de!
forma! subjetiva,! si! cumple! los! siguientes! criterios!
cualitativos:!
a)!Si!el!margen!inferior!del!lóbulo!derecho!no!termina!en!
punta!por!encima!del!polo!superior!!!!
!!!!del!riñón!derecho!
!
b)! Lóbulo! izquierdo! redondeado! y! sin! terminación! en!
punta,!con!lóbulo!caudado!prominente!
!
!

Anatomía de Coineaud
De! forma! general,! y! para! el! interés! de! este! nivel,! se!
comunicará! cualquier! alteración! que! se! detecte! en! La!
exploración! describiendo! su! localización! en! relación! con!
los! lóbulos! derecho! o! izquierdo,! y! utilizando! zonas!
anatómicas!fácilmente!localizables,!ej:!en!lóbulo!derecho!
y! lateral! a! vesícula! biliar,! o! en! lóbulo! izquierdo,! y! en! su! región! anterior,! posterior,! derecha! o!
izquierda.! No! obstante,! existe! un! sistema! anatómico,! propuesto! desde! el! año! 1900! por! Coineaud,!
que! divide! al! hígado! en! 8! segmentos! numerados! en! el! sentido! de! las! agujas! del! reloj,! y! permite!
localizar!lesiones!de!forma!más!precisa.!Este!sistema!se!enseña!en!cursos!de!un!nivel!superior!

LOS LIGAMENTOS HEPÁTICOS


Los!ligamentos!del!hígado!(falciforme,!redondo,!venoso),!
son! estructuras! lineales! hiperecoicas,! que! separan! los!
lóbulos! izquierdo! y! derecho! (falciforme),! rodean! la! vena!
porta! principal! (redondo),! y! separan! el! lóbulo! caudado!
del!resto!del!hígado!(venoso).!
!
El, ligamento, falciforme,! que! separa! ambos! lóbulos,!
rodea! la! porta! principal,! se! ve! en! la! parte! superior! del!
hígado! y! es, el, mismo, ligamento, redondo,! (vestigio!
embrionario!de!la!vena!umbilical!que!llevaba!sangre!de!la!
madre! al! feto),! cuando! desciende! a! la! región! infero=
anterior,!visualizandose!en!cortes!transversales!como!una!estructura!hiperecogénica!que!puede!dar!
lugar!a!una!falsa!interpretación!de!LOE!(lesión!de!ocupación!de!espacio)!hiperecogénica!(con!sombra!
posterior),

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 23!

!
!
!
El,ligamento,venoso!
!!!
Separa! el! lóbulo! caudado! del! resto!
del!lóbulo!izquierdo,
!
=! Se! ve! perfectamente! en! el! corte!
longitudinal! que! se! realiza! sobre!
epigastrio! y! selectivo! sobre! línea!
para=esternal!derecha!
=!Es!el!vestigio!embrionario!del!ducto!
venoso!(llevaba!sangre!del!feto!hacia!
la!madre)!
=!No!se!recanaliza!en!adultos!
=!Separa!el!lóbulo!izquierdo!del!lóbulo!
caudado!

LOS VASOS HEPÁTICOS


Los! vasos! hepáticos! se! dividen! en! portales,! venosos! (supra=
hepáticos)!y!arteriales.!
Los! vasos! hepáticos! ecográficamente! visibles! son! los! portales! y!
los!supra=hepáticos.!

Circulación hepática
=!Es!de!naturaleza!centrípeta!y!está!formada!por!el!sistema!porta!
y!la!arteria!hepática!
=!Del!sistema!sistema!porta!proviene!el!70%!del!flujo!sanguíneo!hepático,!que!es!pobre!en!oxígeno!y!
rico!en!nutrientes!
=!La!arteria!hepática!aporta!la!sangre!oxigenada!(30%!del!flujo!sanguíneo!hepático)!

Triada portal
=!Rama!de!la!vena!porta!
=!Rama!de!la!arteria!hepática!
=!Rama!de!la!vía!biliar!

!
24! !

Vasos portales
Los! vasos! portales! traen! sangre! del! intestino! hacia! el! hígado,! están! revestidos! de! paredes! fibrosas!
(espacios!portales),!por!tanto!hiperecoicas,!que!los!hacen!sobresalir!del!resto!del!paréquima.!Cerca!
del! hilio,! y! en! el! espacio! portal,! pueden! verse! también! ramas! de! la! arteria! hepática,! y! ramas! del!
conducto! biliar,! estos! últimos! acompañando! a! los! vasos! portales! por! delante! en! el! hilio,! y!
colocándose!por!detrás!en!la!periferia!(aquí!sólo!visibles!de!haber!un!dilatación!de!la!vía!biliar!intra=
hepática).!
En!el!hilio,!al!visualizar!el!porta=hepatis,!podremos!ver!3!probables!imágenes!que!son!!
típicas:!
El! Mickey! Mouse! (cortando! de! forma! longitudinal! y! apuntando! con! el! transductor! al! hombro!
derecho,! es! la! imagen! del! porta=hepatis*),! y! en! corte! oblículo! y! transversal,! apuntando! al! mismo!
hombro,!la!porta,!el!colédoco,!y!la!arteria!hepática!con!2!posibilidades,!entre!la!porta!y!el!colédoco,!o!
por!delante!del!colédoco.!
!
!
Gb:!Vesícula!biliar!
PV:!Vena!Porta!
Flecha:!Arteria!hepática!
Punta!de!flecha:!Colédoco!
!

!
P:!Vena!porta!
Flecha!grande:!Arteria!hepática!
Flecha!pequeña:!Colédoco!

Vasos hepáticos (supra-


hepáticos)
Son!los!encargados!de!realizar!el!drenaje!hacia!
la! vena! cava! inferior,! y! su! aspecto! es! de!
estructuras! tubulares! anecoicas,! sin! paredes,!
y!en!la!mayoría!de!las!ocasiones!pueden!verse!
las! tres! (derecha,! media! e! izquierda),! aunque!
estas! dos! últimas! suelen! fusionarse! antes! de!
desembocar!en!la!VCI.!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 25!

Sistemas tubulares del hígado


Hay!4!sistemas!de!conductos!dentro!del!hígado:!
=!Sistema!porta!
=!Sistema!arterial!hepático!
=!Vïa!biliar!
=!Los!tres!anteriores!muy!relacionados!a!nivel!del!porta=hepatis!y!se!mantienen!juntos!!
!!durante!todo!su!recorrido!parenquimatoso!
=!El!último!sistema!es!el!supra=hepático!(y!no!van!asociado!a!ninguno!de!los!anteriores)!
!

Aspecto ecográfico de los vasos portales


Vasos! portales:! Por! regla! general,! los! identificaremos! como! estructuras! tubulares! anecoicas! con!
paredes!gruesas!e!hiperecoicas,!con!orientación!horizontal!
!
Por!qué!sus!paredes!son!hiperecoicas?!(razones)!
!
Una!es!la!triada!portal!(porta,!arteria,!conducto!biliar)!
Dos:!Cápsula!de!Glison!
Tres:!Vasos!linfáticos,!nervios!y!tejido!conectivo!

Venas hepáticas (supra-hepáticas)


Venas! hepáticas:! Son! tres,! y! se! identifican! en! un! corte! sub=costal! con! transductor! colocado! en!
transversal,! marca! a! la! derecha,! y!
prácticamente! en! paralelo! sobre! el!
abdomen.! En! muchos! textos! se! les!
hace! referencia! como! “estrella!
hepática”.! Son! estructuras! tubulares!
anecoicas!con!paredes!muy!finas!
Tienen! una! orientación!
fundamentalmente!vertical!
Simulan! en! su! distribución! a! una!
sombrilla,! cuyas! varillas! convergen!
superiormente!en!la!VCI!
Son! divisores! anatómicos! (lóbulos! y!
segmentos)!
!
Las! venas! hepáticas! se! utilizan! como!
divisores!anatómicos!
● Vena! hepática! media:! Divide!
al! hígado! en! lóbulo! derecho! e!
izquierdo!
● Vena!hepática!derecha:!Divide!el!Lóbulo!derecho!en!segmentos!anterior!y!posterior!

!
26! !
● Vena! hepática! izquierda:! Divide! el! lóbulo! izquierdo! en! segmentos! medial! y! lateral!
(cranealmente)!“superior”!

Apuntes finales sobre las venas hepáticas


!
Todas!confluyen!en!la!VCI!
En!la!mayoría!de!las!ocasiones!la!VHD!fluye!dentro!de!la!VCI,!mientras!que!la!VHM!y!VHI!forman!un!
tronco!común!antes!de!entrar!a!la!VCI.!
En!un!15=35%!de!los!casos!la!VHI!y!la!CHM!confluyen!independientemente!en!la!cava.!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 27!

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN HEPÁTICA

Sistemática de exploración
Colocación! del! paciente:! En! decúbito! supino,! colocar! gel! en! paralelo! a! unos! 2! cms! por! debajo! del!
reborde!costal!derecho!(tal!y!como!se!muestra!en!la!foto)!
!

!
!
Con! la! ayuda! de! su! monitor,! establezca! en! el! teclado! del! equipo! la! suficiente! profundidad! que!
permita!delimitar!bien!la!zona!hepática!que!se!desea!explorar.!

!
!
Comparar!ecogenicidades!con!estructuras!aledañas!(la!médula!renal!es!la!zona!menos!ecogénica!del!
piso!abdominal!superior),!la!corteza!renal!es!isoecogénica!con!respecto!al!parénquima!hepático.!

!
!
El!Bazo!es!más!ecogénico!que!el!hígado!
El!Hígado!es!isoecogénico!(en!jóvenes)!e!incluso!hipoecogénico!con!respecto!al!páncreas!
El!páncreas!es!menos!ecogénico!que!el!seno!renal!y!que!la!grasa!del!retroperitoneo!(ej:!la!que!rodea!
a!la!AMS)!
!
(REVISAR!CAPÍTULO!DE!INSTRUMENTACIÓN)!

!
28! !

Técnica de exploración ecográfica del hígado


El!hígado!es!la!ventana!ecográfica!“por!excelencia”!del!abdomen,!la!exploración!se!realizará!de!arriba!
hacia! abajo,! desde! línea! media! hacia! hipocondrio! derecho,! y! con! el! transductor! en! longitudinal! y!
posteriormente! en! transversal! (ZONAS! A! EXPLORAR:! PARTE! DE! HIPOCONDRIO! IZQUIERDO,!
EPIGASTRIO!Y!TODO!EL!HIPOCONDRIO!DERECHO)!
Una! gran! cantidad! de! patología! desconocida! se! descubre! de! forma! incidental! en! la! exploración!
hepática.!!

!
Si!la!interposición!de!gas!es!muy!importante,!se!debe!pedir!al!paciente!que!se!coloque!en!decúbito!
lateral!izquierdo,!y!en!esa!posición!iniciar!la!exploración!por!cara!anterior!del!abdomen,!o!incluso!por!
vía!intercostal.!

Cómo describir ecográficamente al hígado en el informe de la


exploración
Tamaño!
Morfología!(características!“normales”!de!sus!bordes:!bien!definidos,!lisos!y!regulares,!o!anormales!
de!sus!bordes:!irregulares,!granulados,!etc)!
Ecogenicidad!(brillo)!
Estructura!(homogeneidad)!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 29!

Exploración ecográfica de los vasos hepáticos


Regla!de!ecogenicidad!de!los!vasos!hepáticos!
Los! vasos! portales! se! ven! con! paredes! gruesas! e! hiperecogénicas,! mientras! que! los! afluentes! a! las!
venas!hepáticas!son!de!paredes!muy!finas!prácticamente!invisibles!
!

!
Las!arterias!y!la!vía!biliar!intra=hepática!no!son!visibles!al!menos!que!estén!dilatadas!

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos


hepáticos
=!Algunas!venas!portales!podrían!no!tener!paredes!ecogénicas,!porque!pueden!discurrir!!
!!paralelas!al!haz!de!ultrasonido!
=!Algunas!venas!supra=hepáticas!pueden!mostrar!paredes!ecogénicas,!al!discurrir!!
!!perpendiculares!al!haz!de!ultrasonido!

Cortes longitudinales en exploración ecográfica hepática


( Se realizarán 4 cortes)

!
!

1. Corte longitudinal sobre lóbulo derecho


Este!corte!debe!incluir!el!riñón!derecho,!y!el!lóbulo!derecho!como!estructura!dominante!

!
30! !

2. Corte longitudinal sobre vesícula biliar


Este!corte!debe!incluir!la!VCI!en!la!parte!posterior,!el!lóbulo!caudado,!la!vena!hepática!izquierda,!la!
rama!izquierda!de!la!vena!porta!

3. Corte sobre epigástrio sobre línea paraesternal


derecha(estructuras a reconocer)
=!Ligamento!venoso!
=!Lóbulo!caudado!
=!Vena!cava!inferior!
!

!
Lóbulo caudado
Caudado!significa:!“COLA”!
Es!la!zona!más!craneal!del!hígado!
Es!un!segmento!autónomo!y!funcional,!casi!siempre!libre!de!enfermedades!hepáticas!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 31!
Tiene! su! propia! irrigación! (de! las! ramas! portales! derecha! e! izquierda),! e! incluso! una! vena! hepática!
propia!que!drena!directamente!en!la!VCI!
!
Límite!anterior:!Ligamento!venoso!
Límite!posterior:!VCI!

4. Corte longitudinal sobre epigastrio (línea para-esternal izquierda)

!
En! este! corte! se! explorará! de! forma! longitudinal! el! lóbulo! izquierdo! hepático,! obsérvese! su!
terminación!afilada,!inmediatamente!por!detrás!se!visualiza!la!aorta!abdominal!con!sus!dos!primeras!
ramas!(tronco!celíaco!y!arteria!mesentérica!superior)!
!
!

Cortes oblícuos en exploración ecográfica hepática


( Se realizarán 2 cortes)

Corte transversal-oblícuo (dirigiéndose hacia hombro derecho), a


través de la confluencia de las venas supra-hepáticas
!

!
32! !
El!segundo!corte,!en!la!misma!localización,!verticalizando!discretamente!el!transductor,!se!obtendrá!
el!siguiente!corte:!
!

!
!
En!el!se!puede!diferenciar!sono=anatómicamente!el!lóbulo!derecho!del!lóbulo!izquierdo,!siempre!que!
se!visualicen!la!vesícula!biliar!y!la!VCI!a!la!vez.!Una!vez!obtenida!la!imagen,!se!congela!y!se!traza!una!
línea!que!úna!ambas!estructuras.!Todo!aquello!que!esté!por!delante!de!la!línea!pertenecerá!al!lóbulo!
izquierdo,!y!todo!aquello!que!se!encuentre!por!detrás!pertenecerá!al!lóbulo!derecho.!

Cortes transversales en exploración ecográfica hepática


( Se realizarán 2 cortes)
Los! marcadores! anatómicos! serán! las! venas! portales! (marcadores! de! altura! intermedia),! y! los!
marcadores!inferiores!(ligamentos!falciforme!y!redondo)!
,
Corte,transversal,a,través,del,Porta,Hepatis,
!
Se!considerará!un!corte!anatómico!coronal,!por!lo!que!divide!al!hígado!en!región!antero=superior!y!
región!postero=inferior!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 33!

!
Sistema!biliar,!páncreas!y!bazo!! 35!
!

Capítulo 3

SISTEMA BILIAR, PÁNCREAS Y BAZO


S. Domenech de Frutos

Objetivos del capítulo


=!Conocer!la!sono=anatomía!biliar!básica!
=!Indicaciones!de!la!exploración!ecográfica!biliar!
=!Aprender!a!realizar!una!exploración!ecográfica!rápida!de!la!vesícula,!vías!biliares,!páncreas!!
!!!y!bazo!
=!Comentar!aspectos!clínicos!de!la!patologíá!biliar!
=!Conocer!las!imágenes!ecográficas!comunes!
=!Conocer!los!errores!comunes!en!la!exploración!ecográfica!de!estas!estructuras!

Colelitiasis y cólico biliar


!Ejemplo!de!aplicación!práctica!de!la!exploración!de!vesícula!biliar!y!vías!biliares!ante!un!paciente!con!
dolor!abdominal!agudo!de!piso!abdominal!superior!!

!
36! !

Objetivos de la exploración ecográfica del paciente con dolor abdominal


sugestivo de etiología biliar
=!Detectar!litiasis!
=!Detectar!alteraciones!compatibles!con!colecistitis!
=!Detectar!alteraciones!compatibles!con!obstrucción!de!la!!vía!biliar!
=!Diferenciar!cuadros!médicos!de!quiúrgicos!
=!Disminuir!el!tiempo!en!la!toma!de!decisiones!
!
Posición,del,paciente,para,realizar,la,exploración,ecográfica,de,la,vesícula,biliar,
!
Existen! 2! posiciones! estándar! para! su! exploración,! en! decúbito! supino,! y! en! decúbito! lateral!
izquierdo.! Adicionalmente! se! puede! intentar! un! abordaje! intercostal,! utilizando! el! hígado! como!
ventana,! de! esta! forma! y! en! ocasiones,! se! puede! evitar! el! meteorismo,! no! obstante! tiene! como!
desventaja!el!!o!poder!visualizar!la!vesícula!completamente,!y!el!murphy!ecográfico!no!es!explorable.!
!

!
Abordajes! posibles:! LONGITUDINAL! ,! TRANSVERSAL,! LONGITUDINAL/SUBCOSTAL! (apuntando! al!
hombro!derecho),!INTERCOSTAL!
!!
!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 37!

Otro!abordaje!posible!es!el!TRANSVERSAL/OBLÍCUO!como!indicado!en!la!foto,!justo!por!debajo!del!
reborde!costal!y!sobre!línea!medio=clavicular!
!

!
Por!último!hay!que!pedirle!al!paciente!que!se!coloque!en!decúbito!lateral!izquierdo!para!completar!la!
exploración!(cortes!longitudinal!y!transversal)!
RECORDAR! AL! PACIENTE! DURANTE! LA! EXPLORACIÓN,! QUE! DEBE! REALIZAR! UNA! INSPIRACIÓN!!
PROFUNDA,!QUE!NO!SE!DEBE!MANTENER!MÁS!ALLÁ!DE!LOS!7!SEGUNDOS!
!
La! mejor! forma! de! visualizar! adecuadamente! la! vesícula! es! en! ayunas! de! al! menos! 6! horas,! no!
obstante!en!el!contexto!de!un!dolor!abdominal!agudo!en!el!servicio!de!urgencias,!en!la!mayoría!de!
las! ocasiones! esto! no! es! posible! al! menos! que! el! paciente! acuda! en! dicha! condición.

!
38! !

3.1 EXPLORACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

Sono-anatomía de la vesícula biliar


!!
Si!la!vesícula!está!bien!replecionada,!su!aspecto!es!el!de!una!bolsa!en!forma!de!pera,!con!el!grosor!de!
la!pared!(medida!en!su!eje!longitudinal),!y!colocando!los!calipers!perpendiculares!a!esta,!!menor!a!2!
mm.!
La!causa!de!no!medirla!en!un!corte!transversal,!es!que!en!la!mayoría!de!ocasiones!no!se!realiza!de!
forma!perpendicular!y!se!tiende!a!sobre=estimar!su!grosor.!
La!forma!de!la!vesícula!suele!ser!muy!variable!por!lo!que!tomaremos!una!forma!redondeada,!tensa!y!
dolorosa!a!su!“ecopalpación”!como!patológica!hasta!que!no!se!demuestre!lo!contrario.!

Recomendaciones para una óptima exploración


ecográfica de la vesícula
!!
= Aplicar!la!frecuencia!más!alta!posible!que!permita!el!equipo,!incluso!la!sonda!líneal!si!el!paciente!
es!muy!delgado!
= Disminuir!la!profundidad!para!mantener!a!la!vesícula!como!elemento!principal!en!la!pantalla!
= Colocar!el!foco!a!la!altura!de!lo!que!se!quiere!ver!con!precisión,!Ej:!la!pared,!una!litiasis,!un!pólipo.!
= Hay! que! disminuir! la! ganancia! anterior! (campo! cercano)! utilizando! los! deslizadores! (curva! de!
ganancia),!esto!permitirá!disminuir!reverberaciones!y!artefactos!anteriores!
= Explorar!siempre!en!dos!cortes!(longitudinal!y!transversal)!
= En!el!corte!longitudinal,!se!debería!visualizar!el!cuerpo!y!el!cuello!
= Hacer!barridos!completos!de!lado!a!lado!y!desde!el!cuello!hasta!el!fondo!en!los!dos!cortes!
!!!(longitudinal!y!transversal)!
= Explorar!al!paciente!en!dos!posiciones,!decúbito!supino!y!lateral!izquierdo!
= La!vesícula!suele!estar!plegada!en!forma!de!gorro!frigio!(gorro!de!duende),!por!lo!que!si!altener!el!
paciente! en! decúbito! supino,! se! le! elevaa! ligeramente! el! hemiabdomen! derecho! colocando! una!
almohada!debajo,!o!incluso!colocándole!de!pie,!la!vesícula!se!desplegará!casi!totalmente.!
!!

Variantes de normalidad
● Los! tabiques! en! la! vesícula! son! muy! infrecuentes,! por! lo! que! debe! desplegarse! con! las!
maniobras!indicadas!anteriormente,!antes!de!asumir!que!tiene!tabiques.!
● Una!vesícula!duplicada!por!un!tabique!interno!es!muy!rara!aunque!no!imposible.!
● En!muy!pocas!ocasiones!podría!haber!una!agenesia!de!vesícula!biliar.!
!!

Dificultades y errores comunes en la exploración


ecográfica de la vesícula biliar
Hay! que! preguntar! SIEMPRE! al! paciente! si! está! colecistectomizado,! hoy! en! día! los! portales!
laparoscópicos!pasan!prácticamente!desapercibidos.!
= El!paciente!no!está!en!ayunas!y!la!vesícula!biliar!está!muy!poco!replecionada!
= Puede!existir!una!vesícula!ectópica!(en!pelvis!por!ejemplo),!esto!debido!a!que!el!mesenterio!que!une!
la!vesícula!biliar!con!la!superficie!inferior!del!hígado!es!de!longitud!variable!
= En!pacientes!delgados!o!muy!delgados,!hay!que!disminuir!al!máximo!la!ganancia!del!campo!cercano,!
debido!a!que!múltiples!artefactos!pueden!ocultar!a!la!vesícula.!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 39!
= Si!no!se!logra!visualizar!se!puede!intentar!buscarla!desde!el!hilio!hepático!(porta!hepatis)!en!corte!
transversal!y!hacia!abajo.!
= Una!vesícula!llena!de!litiasis!y!poco!replecionada!puede!ser!muy!difícil!de!identificar!al!no!disponer!de!
líquido!interno!que!nos!permita!un!contraste!adecuado!
= En!ocasiones!la!proximidad!del!duodeno!a!la!pared!posterior!de!la!vesícula!suele!invaginarla!y!puede!
confundir!haciéndo!creer!que!se!está!visializando!!patología!litiásica,!para!paliar!este!efecto,!se!debe!
cambiar!de!posición!al!paciente.!
= Es! posible! confundir! litiasis! con! pólipos,! por! lo! que! la! persistencia! de! las! imágenes! en! la! misma!
localización!con!los!cambios!posturales!!puede!ayudar!a!diferenciarlos!
= Cuando!se!vean!imágenes!milimétricas!que!sugieran!litiasis,!se!colocará!el!foco!justo!sobre!la!pared!
posterior!de!la!vesícula,!esto!permitirá,!en!la!mayoría!de!las!ocasiones,!ver!la!sombra!posterior!que!
proyectan,! explorando! con! la! frecuencia! más! alta! que! permita! el! transductor! y! disminuyendo! la!
ganancia!general!para!evitar!la!saturación!de!ecos!en!la!imagen!
= Existe!la!posibilidad!de!ver!contenido!hiperecogénico!que!inunda!parcialmente!la!vesícula!biliar!y!que!
se!moviliza!con!los!cambios!posturales,!esto!puede!definirse!como!barro!biliar.!
= MUY! IMPORTANTE:! En! caso! de! duda! preguntar! a! otro! explorador! con! más! experiencia,! o! solicitar!
ecografía!reglada!a!servicio!de!radio=diagnóstico!especificando!la!duda.!

Aspecto de la colelitiasis:
Imágenes!hiperecoicas!que!dejan!sombra!posterior,!y!se!movilizan!con!los!cambios!posturales!
!

!
!

Características ecográficas de la colelitiasis:


Puede! ser! única! y! milimétrica,! ocupar! la! vesícula! en! su! totalidad,! o! ser! pequeñas! y! múltiples! estas!
últimas!suelen!producir!sintomatología,!y!son!las!responsables!de!la!mayoría!de!las!obstrucciones!de!
la!vía!biliar.!
!
Ejemplo!de!litiasis!que!ocupa!toda!la!vesícula!biliar!
!

!
40! !
Ejemplo!de!litiasis!múltiples!

!
!
El!barro!biliar!es!muy!común!aunque!inespecífico!para!considerarlo!responsable!de!cualquier!cuadro!
clínico.!
!

Errores comunes al explorar la vesícula biliar:


=!Confundir!gases!con!litiasis!
=! Microlitiasis! que! pasan! desapercibidas! al! no! explorar! “toda! la! vesícula”,! son! estas! las! que! suelen!
atascarse!en!el!conducto!cístico!
=!Interpretar!el!sólo!hecho!de!detectar!litiasis!como!causa!del!dolor!abdominal!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 41!

Hallazgos sugestivos de colecistitis


Aumento!del!calibre!de!la!“pared!anterior!de!la!vesícula”!por!encima!de!4!mm!
Líquido!peri=vesicular!
Diámetro!transversal!>!5!cms!
Murphy!ecográfico!

3.2 EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES


Las!vía!biliar!se!divide!en!intra=hepática!y!extra=hepática.!!

Vía biliar intra-hepática:


En!condiciones!de!normalidad!no!se!visualiza.!

Vía biliar extra-hepática:


Su!exploración!es!todo!un!reto.!

Técnica de exploración:
Siguiendo!el!cuerpo!de!la!vesícula,!en!un!corte!longitudinal,!se!dirigirá!el!transductor!hacia!el!cuello,!
intentando!localizar!la!porta,!con!movimientos!discretos!de!rotación.!Una!vez!localizada!la!porta,!se!
rota! el! transductor! en! el! sentido! de!
las! agujas! del! reloj,! en! transversal! y!
oblícuo,! dirigiéndolo! discretamente!
al! hombro! derecho.! Una! vez! hecho!
esto! se! podrá! observar! lo! que! se!
conoce! como! el! signo! de! Mickey!
Mouse,!siendo!la!cabeza!la!porta,!la!
oreja!izquierda!la!arteria!hepática,!y!
la!oreja!derecha!el!colédoco.!
!
Una! vez! localizado,! se! vuelve! a!
colocar! la! sonda! en! longitudinal! y!
perpendicular! a! la! zona,! en! ese!
momento! se! podrán! visualizar! 2!
estructuras! tubulares! anecoicas! o!

!
42! !
hipoecoicas,!que!corresponden!con!el!colédoco!(por!delante),!y!la!porta!(por!detrás)!
!

!
!
NOTA:! Hay! que! estar! atento! para! evitar! confundir! la! vesícula! con! estructuras! anatómicas! aledañas!
(VCI),!o!patológicas!(quistes).!
!
!

!
Sistema!biliar,!páncreas!y!bazo!! 43!

3.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PÁNCREAS


Objetivos de esta sección
○ Conocer!la!indicación!y!valor!de!la!exploración!ecográfica!del!páncreas!
○ Recuerdo!anatómico!
○ Conocer!las!referencias!vasculares!
○ Conocer!las!manifestaciones!patológicas!

Indicaciones de la exploración ecográfica del


páncreas
○ Ictericia!(intentando!visualizar!la!cabeza!del!páncreas)!
○ Recordar!que!la!prueba!gold=standard!para!valorar!el!páncreas!es!el!TAC!
○ Situaciones! donde! la! ecografía! es! nuestra! única! opción:! Embarazo,! niños,! alergia! al!
contraste!(Estudio!ecográfico!reglado)!

Breve reseña anatómica


○ Es!un!órgano!retroperitoneal!
○ Localizado!detrás!del!estómago!
○ Constituído!por!cabeza,!cuello,!cuerpo!y!cola!
○ Que!el!paciente!beba!algo!de!agua!puede!ser!útil!(ventana!gástrica)!
○ La!cabeza!está!rodeada!por!la!C!duodenal!
○ El!conocimiento!de!la!anatomía!vascular!de!la!zona!es!fundamental!

!
44! !
Dada! su! localización,! la! interposición! de! gas! es! casi! una! constante,! lo! que! hace! su! exploración!
compleja!y!en!ocasiones!frustrante.!

Referencias anatómicas
Las!más!importantes!son!las!vasculares!
VENAS! ARTERIAS!

Vena!esplénica! Aorta!

Vena!mesentérica!superior! Arteria!mesentérica!superior!

Vena!porta!principal! Tronco!celíaco!

Vena!cava!inferior! Arteria!esplénica!

! Arteria!gastro=duodenal!

!
!

!
!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 45!

V
Vena!Esplénica! Límite!posterior!de!Cuerpo!y!cola!
C
Confluencia!(VMS/VE)! Cabeza,!cuerpo,!proceso!uncinado!
A
Arteria!esplénica! Borde!craneal!del!páncreas!
V
Vena!Porta!Principal! Margen!craneal!de!la!cabeza!!

Técnica de exploración ecográfica del páncreas


El!primer!corte!de!localización!debe!realizarse!de!forma!transversal!sobre!el!epigastrio!!

!
!
En!este!corte!se!podrá!valorar!todas!las!zonas!del!páncreas!(si!el!meteorismo!lo!permite)!

!
46! !

3.4 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL BAZO

Sono-anatomía
!
○ Aspecto!homogéneo!y!moderadamente!ecogénico!
○ Los!vasos!son!menos!visibles!en!él!que!en!el!hígado!
○ Se!puden!visualizar!pequeños!vasos!penetrando!en!él!
○ En! muchas! ocasiones! puede! tener! localizaciones! errantes! (ectópico),! por! lo! que! es!
suceptible!de!torsión!sobre!su!pedículo!vascular!
!

!
!
!
Tamaño!
!
○ Medirlo!en!su!diámetro!longitudinal,!sólo!medible!si!se!visualiza!el!hilio!(aunque!no!
es!imprescindible!pasar!por!él).!
○ Todo! bazo! con! diámetro! long! >! 13! cms,! >! de! 6! cms! de! grosor,! o! que! de! forma!
cualitativa! sobrepase! en! longitud! al! riñón! izquierdo,! es! una! esplenomegalia! hasta!
que!no!se!demuestre!lo!contrario!

!
! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 47!

Bazos accesorios
○ Pequeños,!redondeados,!isoecoicos,!<!3!cms!
○ Cerca!del!hilio!
○ >!10%!de!los!pacientes!
○ Muy!común!verlos!en!esplenomegalias!
○ Usualmente!solitarios!
○ No!deben!confundirse!con!LOEs!

!
!

!
Protocolo!F.A.S.T.!! 49!

Capítulo 4

PROTOCOLO FAST
FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA
S. Doménech De Frutos

Objetivo de este capítulo


Exploración! ecográfica! de! los! espacios! anatómicos! en! los! que,! ! por! razones! ! que! responden! a! la!
fuerza!de!gravedad!(en!decúbito!supino),!se!localiza!el!líquido!libre!abdominal!(independientemente!
de!su!naturaleza).!
!
Estas! localizaciones! se! deben! fundamentalmente! a! la! lordosis! de! la! columna! lumbar,! por! eso! el!
líquido!libre!abdominal!se!localizará!sobretodo!en!la!pelvis!menor!y!en!la!región!caudal!de!la!cavidad!
peritoneal,!aunque!no!siempre!en!ambas!regiones!simultáneamente.!

ASPECTOS IMPORTANTES
El! protocolo! FAST,! es! una! Sistemática! de! exploración! “rápida”! del! abdomen,! dirigida! a! descartar! la!
presencia!!de!líquido!libre.!
!
=! Aunque! se! ha! protocolizado! como! complemento! fundamental! en! la! evaluación! del! paciente!
politraumatizado,!en!ningún!caso!se!puede!considerar!como!exclusivo!para!este!tipo!de!paciente.!
!
=!Antes!de!que!se!popularizara!este!término!en!los!EEUU!de!América,!el!líquido!libre!(hemático!o!de!
otra!naturaleza)!“siempre”!se!había!buscado!en!los!espacios!anatómicos!a!los!que!se!hará!referencia!
en!este!capítulo!!
=! Lo! único! en! lo! que! se! innovó! fue! en! un! acrónimo! que! ha! servido! para! hacer! referencia! a! la!
“velocidad”! con! la! que! se! puede! descartar! líquido! libre! en! la! cavidad! abdominal,! en! un! paciente!
especialmente!sensible!a!la!precocidad!de!su!atención.!
!
=! No! obstante! se! ha! modificado! este! acrónimo! al! incluir! la! letra! E! de! “extensión”! antes! de! la! de!
enfocada!(Focused),!creando!una!paradoja:!¿“cómo!puede!ser!algo!extendido!y!enfocado!al!mismo!
tiempo”?,! en! fín,! la! loca! carrera! por! crear! aforismos! o! acrónimos! termina! en! ! situaciones! absurdas!
como!esta,!que!lo!único!que!pretende!es!incluir!el!descarte!de!Neumotórax!durante!el!desarrollo!del!
FAST.!
!

!
50! !
=!!Apoyándonos!en!el!refranero!español:!“no!por!levantarse!antes!amanece!más!temprano”,!hemos!
decidido! dejar! las! cosas! como! están,! y! como! fueron! creadas,! para! simplemente! dedicarnos! a! la!
exploración!pleuro=pulmonar!en!un!capítulo!aparte.!
!

Espacios a explorar (todos virtuales)


1.!Espacio!hepato=renal!(fosa!de!Morrison)!
2.!Espacio!pericárdico!
3.!Gotera!paracólica!derecho!
4.!Espacio!espleno=renal!(bolsa!de!Koller)!
5.!Gotera!paracólica!izquierda!
6.!Espacio!vesico=rectal!(hombres),!fondo!de!saco!de!Douglas!(mujeres)!
!

!
Profesor!James!Mateer!con!Dr.!Santiago!Doménech!en!Glug!Coast!Institute.!USA.!

!
! ! !! 51!

METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN
La!forma!más!fácil!de!realizarla!es!siguiendo!las!agujas!del!reloj,!esto!es!comenzando!en!hipocondrio!
y!flanco!derecho,!pericardio,!hipocondrio!y!flanco!izquierdo,!terminando!en!hipogastrio.!

4.1 Exploración del hipocondrio derecho


(espacio hepato-renal o fosa de morrison)

!
!
Es!la!zona!“de!mayor!sensibilidad”!para!detectar!líquido!libre!intra=abdominal!

Técnica de exploración
!
Colocar! el! transductor! en! posición! longitudinal,! entre! líneas! axilar!
anterior!y!media,!por!debajo!del!reborde!costal!
!
Observación!en!cuanto!a!la!colocación!del!paciente!
El!paciente!se!colocará!en!decúbito!supino,!y!si!es!posible!elevará!sus!
brazos! por! ecnima! de! su! cabeza,! y! si! además! se! coloca! en! discreto!
tendelemburg,!se!aumentará!la!sensibilidad!de!la!exploración!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

!
52! !
!
Imagen!ecográfica!a!obtener!
!

!
!

Qué hay que intentar detectar?

Imagen real compatible con líquido libre en espacio de Morrison


!

!
!

!
! ! !! 53!

Goteras paracólicas
Las! goteras! cólicas! se! ubican! medialmente! al! colon! ascendente! y! descendente,! y! las! paracólicas!
lateralmente.! Corresponden! a! pliegues! de! peritoneo! que! actúan! como! surcos.! La! gotera! cólica!
derecha!es!la!única!que!no!se!comunica!con!la!cavidad!pélvica,!ya!que!está!sellada!por!la!inserción!de!
la!raiz!del!mesenterio.!

Ejemplo de líquido libre detectado en gotera paracólica (en este caso la


izquierda)
Siguiendo! el! polo! inferior! del! riñón! izquierdo,! se! desplaza! la! sonda! en! sentido! longitudinal! y! hacia!
abajo,! de! esta! forma! se! podrá! localiza! por! delante,! la! musculatura! abdominal! lateral,!
inmediatamente!posterior!a!ella,!imagen!correspondiente!con!grasa!abdominal,!seguida!de!la!imagen!
que!corresponde!con!el!músculo!Psoas!abdominal.!En!la!imagen!siguiente!se!aprecia!la!“ocupación!
anecoica”!existente!entre!la!musculatura!de!la!pared!abdominal!y!el!psoas!ilíaco.!

!
54! !

4.2 Exploración del hipocondrio izquierdo


(espacio espleno-renal / bolsa de Koller)
!
Es!el!espacio!vritual!que!existe!entre!el!bazo!y!el!riñón!izquierdo!

!
!
No!siempre!es!fácil,!hay!que!asegurarse!una!exploración!completa!de!esta!zona,!pasando!de!espacio!
intercostal! a! espacio! intercostal! para! visualizar! lo! mejor! posible! tanto! el! bazo! como! el! riñón,! y! no!
conformándose!con!visualizar!el!espacio!que!separa!a!ambos!órganos.!

!
Ejemplo!de!visualización!del!espacio!espleno=renal:!
!

!
! ! !! 55!

!
!
En! un! primer! momento,! si! sólo! se! valora! este! espacio,! en! este! caso! se! informaría! como! libre! de!
líquido! libre,! sin! embargo! si! desplazamos! el! transductor,! al! espacio! intercostal! inmediatamente!
superior.! Se! obtendría! esta! imagen,! en! la! que! se! puede! apreciar! un! amplio! espacio! anecoico! por!
encima!del!bazo,!y!que!es!compatible!con!líquido!libre!en!esa!región!

!
!
Incluso!un!espacio!por!encima!de!este,!se!podría!ver!los!siguiente:!

!
56! !

!
En!esta!imagen!no!sólo!se!objetiva!líquido!alrededor!del!bazo,!sino!que!también!se!puede!ver!líquido!
en!el!receso!pleural!izquierdo,!justo!por!encima!del!diafragma.!Sin!embargo!el!especio!espleno=renal!
no!se!aprecia!ocupado.!

4.3 Exploración ecográfica del hipogastrio


Dentro de procolo FAST
!
=!La!parte!más!inferior!de!la!cavidad!peritoneal!es!el!saco!de!Douglas!(cul=de=sac)!en!las!!
!!mujeres!o!el!espacio!retrovesical!en!los!hombres.!
=!La!vejiga!es!la!ventana!acústica!
=!El!primer!corte!lo!haremos!en!longitudinal!para!localizar!la!vejiga!(que!debe!estar!por!!
!!encima!de!la!próstata!o!la!vagina).!Recordad:!Barrer!de!derecha!a!izquierda!y!de!izquierda!!
!!a!derecha.!
=!Inmediatamente!después!giraremos!el!transductor!en!contra!de!las!agujas!del!reloj!unos!!
!!90º,!para!realizar!un!corte!transversal.!Recordad:!Barrer!de!arriba!abajo!y!de!abajo!arriba.!
=!En!la!mujer:!la!sangre!puede!visualizarse!por!delante!o!por!detrás!del!útero!
=!En!el!hombre:!Evitar!confusiones!con!las!vesículas!seminales!o!próstata.!
=!Signo!del!corbatín:!Hace!referencia!a!imágenes!anecoicas!a!ambos!lados!de!la!vejiga.!
=!En!la!exploración!del!hipogastrio!debemos!precisar!la!profundidad!para!valorar!la!vejiga,!lo!!
!!que!está!por!encima,!pero!sobretodo!lo!que!está!por!debajo!de!ella.!
=!Debemos!modificar!el!GAIN!para!evitar!que!el!gran!refuerzo!posterior,!que!genera!una!!
!vejiga!llena,!no!nos!oculte!pequeñas!cantidades!de!líquido!libre.!

!
!

!
! ! !! 57!

!
58! !

Recordar:! En! un! corte! transversal! sobre! hipogastrio! femenino,! el! saco! de! Douglas! estará! localizado!
por!detrás!del!útero!
!
Ejemplo!de!líquido!libre!detectado!en!un!corte!longitudinal!de!hipogastrio!femenino!

Observe!el!aspecto!hipoecoico!que!se!aprecia!en!el!fondo!de!saco,!y!que!es!compatible!con!líquido!
!
libre.!
!

!
! ! !! 59!
NOTA:!Cierta!cantidad!de!líquido!libre!podría!considerarse!normal!en!una!mujer,!siempre!FUERA!del!
contexto! de! un! trauma! abdominal,! ya! que! si! en! ese! caso,! se! tratará! de! sangre! hasta! que! no! se!
demuestre!lo!contrario.!
!
Ejemplo!de!líquido!libre!detectado!en!un!corte!transversal!de!hipogastrio!femenino!

!
!
!
!

!
60! !

Errores frecuentes durante el desarrollo de la


exploración bajo protocolo FAST
Falsos negativos:
Se!realiza!la!exploración!precozmente,!estando!el!paciente!con!compromiso!hemodinámico.!Una!vez!
que!se!comienza!a!corregir!la!volemia!se!hace!positiva!la!exploración.!
La!exploración!del!cuadrante!superior!izquierdo!abdominal!es!incompleta!
!

Falsos positivos:
Confundir!la!porta!o!cava!inferior!con!líquido!libre!
Confundir!las!vesículas!seminales!con!líquido!libre!
Gran!cojinete!graso!peri=renal!que!puede!confundirse!con!líquido!hipocogénico!
Gran!cojinete!pericárdico,!por!eso!hay!que!buscar!líquido!tanto!por!delante!del!VD!(lugar!frecuente!
de!error),!como!por!detrás!del!VI!
Confundir! ascitis! con! sangre! (siempre! valorar! dentro! del! contexto,! aunque! existen! traumas!
abdominales!en!paciente!cirróticos!patología!cirrótica)!
En!región!hipogástrica!recordar!que!el!líquido!debe!estar!por!encima!de!la!próstata!en!el!varón,!por!
encima!de!la!vagina!en!la!mujer.!
!

El que nunca se debe cometer:


!
En! caso! de! duda,! no! considerar! otros! estudios! de! imagen! tomando! en! cuenta! la! ausencia! de!
repercusión!hemodinámica!en!el!paciente!!

!
Grandes!vasos!abdominales!! 61!

Capítulo 5

GRANDES VASOS ABDOMINALES


J.S Rodríguez Santana.

, Objetivos!generales:,
● Reconocer!los!grandes!vasos!abdominales!y!sus!troncos!principales.!
● Describir!las!técnicas!de!exploración!ecográfica!de!los!grandes!vasos!abdominales.!
● Identificar! las! características! ecográficas! normales! de! Aorta! (Ao)! abdominal! y! la! Vena! cava!
inferior!(VCI)!

Objetivos específicos.
● Describir! sono=anatómicamente! los! grandes! vasos! abdominales! y! sus! principales! ramas! o!
afluentes.!
● Medir!el!diámetro!de!los!vasos!especialmente!de!la!arteria!aórtica.!

Aspecto técnico y de procedimiento.


,,
● Se!utiliza!un!transductor!de!3=5!Mhz!(sonda!convex)!!

● #
● Se! realizan! cortes! longitudinales! y! transversales! que! incluyan! 3! cortes! (proximal,! medio! y!
distal)!e!imágenes!adicionales!en!caso!de!detectarse!alteraciones.!
● Medición!del!calibre!del!vaso.!
● Posición!ideal!del!paciente:!Decúbito!dorsal!o!supino!
!
● Se!comienza!la!exploración!con!cortes!longitudinales!sobre!la!línea!paraesternal!izquierda,!en!
su!prolongación!a!epigastrio!(parasagital!izquierdo).!
!!

Anatomía de los vasos abdominales.


!!
La!aorta,abdominal!empieza!al!atravesar!el!diafragma!y!en!todo!su!trayecto!en!el!abdomen!lo!realiza!
por! el! lado! izquierdo! de! la! línea! media.! Se! bifurca! aproximadamente! a! la! altura! de! la! 4ª! vértebra!
lumbar!(L4)!(altura!del!ombligo).!El!diámetro!normal!de!la!aorta!es!de!3!centímetros,!pero!a!medida!
que!se!acerca!a!su!bifurcación!se!adelgaza!y!su!diámetro!es!e!1=1,5!centímetros.!!
!
!

!
62! !
!

!
!
!
!
,
,
,

,
,

,
,

!
! ! !! 63!

,
,
Corte,transversal,aproximadamente,a,1,cm,por,encima,del,ombligo,
,
,

,
,
Aspecto,ecográfico,de,la,bifurcación,de,la,aorta,abdominal,
,

,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,

!
64! !
,
,
El, Tronco, celiaco., La! aorta! abdominal! aproximadamente! 1!
centímetro! de! atravesar! el! diafragma! en! su! cara! ventral!
aparece!la!primera!rama!importante!que!es!el!Tronco!celiaco!
(TC)! que! se! divide! en! 3! ramas! importantes,! pero! sólo! 2!
tienen! importancia! en! la! ecografía! que! son! a! la! izquierda! la!
arteria! esplénica! y! a! la! derecha! la! arteria! hepática! común!
(AHC),! esta! última! en! un! 15%! de! las! personas! sale!
directamente!de!la!Ao.!,
,
Arteria, mesentérica, superior., Uno! o! dos! centímetros! por!
debajo!del!Tronco!celiaco,!también!en!la!cara!ventral!aparece!
la!Arteria!mesentérica!superior!(AMS)!que!sigue!un!trayecto!paralelo!a!la!Ao.!,

!
!
,
Arterias,renales.,Por!debajo!de!la!arteria!mesentérica!superior!a!ambos!lados!aparecen!las!arterias!
renales,! la! arteria! renal! derecha! es! más! larga! que! la! izquierda! y! pasa! por! detrás! de! la! vena! cava!
inferior,! habitualmente! sale! un! poco! más! baja! que! la! arteria! renal! izquierda.! En! un! 15%! de! las!
personas!las!arterias!renales!están!duplicadas.!(Figura!de!las!AA!RR!saliendo!de!la!Ao).,

!
!
!

!
! ! !! 65!
En!la!foto!inferior,!con!la!cabeza!de!la!flecha!se!indica!la!arteria!renal!derecha!pasando!por!detrás!de!
la!vena!cava!inferior!

!
,
La,arteria,mesentérica,inferior!sale!antes!de!la!bifurcación!de!la!arteria!aórtica!en!las!arterias!iliacas!
a!la!altura!de!la!L3=L4.!Habitualmente!la!arteria!mesentérica!inferior!no!se!aprecia!en!las!ecografías!
abdominales.!,
!
Las,arterias,iliacas!son!producto!de!la!bifurcación!de!la!Aorta!abdominal,!tiene!un!diámetro!menor!
de!1!centímetro!cada!una.!(Figura!de!las!arterias!iliacas!bifurcándose!de!la!Ao).,
!!
La,vena,cava,inferior!adquiere!su!gran!calibre!por!la!confluencia!de!las!venas!iliacas!inferiores!a!la!
altura! de! la! L5! discurriendo! a! la! derecha! del! abdomen,! y! recibe! a! las! distintas! venas! del! abdomen!
entre! ellas! las! venas! renales! y! venas! supra! hepáticas,! desembocando! en! la! aurícula! derecha.! Las!
paredes! de! la! vena! cava! inferior! son! mucho! más! delgadas! que! la! de! la! aorta,! al! ser! un! vaso! de!
capacitancia.!,
!!

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN DE LOS


GRANDES VASOS ABDOMINALES

Objetivos principales.
!!
Se!realizan!3,cortes,longitudinales!de!la!arteria!aorta!(corte!parasagital!izquierdo):!
En!el!segmento!superior!se!identifica!el!tronco!celíaco!y!arteria!mesentérica!superior!y!debe!medir!el!
calibre!de!la!arteria!aorta!a!este!nivel!(porción!superior).!
!
Medir,el,calibre,Aórtico,en,3,cortes,trasnversales:,
● En!su!segmento!superior!
● En!su!segmento!medio!!
● En!su!segmento!inferior!!
!!

!
66! !
En!su!segmento!superior!se!identificaran!el!tronco!celialco,!arteria!mesentérica!superior!y!las!arterias!
renales.!
En!el!segmento!medio!(entre!epigastrio!y!ombligo)!
En!el!segmento!distal!de!arteria!aorta!se!identifica!su!bifurcación!en!las!arterias!iliacas.!
!!
Se!realizarán!cortes,adicionales!tanto!longitudinales!como!transversales!para!valorar!los!vasos!iliacos!
o!cualquier!otra!alteración.!
!

SEGMENTO SUPERIOR
Descripción ecográfica del corte parasagital izquierdo abdominal
La!apariencia!ecográfica!de!la!aorta!abdominal!es!la!de!una!estructura!tubular!anecoica!con!paredes!
hiperecoica!(propias!de!los!vasos!arteriales).!En!este!corte!se!ve!la!salida!en!primer!lugar!del!tronco!
celiaco! y! posteriormente! la! arteria! mesentérica! superior! que! discurre! prácticamente! paralela! a! la!
aorta!abdominal.!La!aorta!abdominal!no!se!colapsa!al!presionar!el!transductor.!

Sono-anatomía del tronco celiaco


Tronco,celiaco:,Es!la!primera!rama!que!sale!en!la!aorta!abdominal,!aproximadamente!1!centímetro!
por!debajo!del!diafragma!y!del!apófisis!xifoides.!Se!divide!rápidamente!en!3!ramas,!2!son!evidentes!
ecográficamente,!la!arteria!hepática!común!a!la!derecha!y!a!la!arteria!esplénica!a!la!izquierda.!En!un!
15%!de!las!personas!la!arteria!hepática!común!sale!directamente!de!la!arteria!aorta.,
!
En!corte!longitundinal!se!le!ve!saliendo!como!primera!rama!de!la!Aorta!inmediatamente!por!debajo!
del!diafragma!!
!
En!el!corte!transversal!a!nivel!de!epigastrio,!justo!por!debajo!de!la!apófisis!xifoides!se!aprecia!la!salida!
de!la!arteria!hepática!común!y!la!arteria!esplénica!formando!el!SIGNO!DE!LA!GAVIOTA.!!
!

Resumen gráfico de la exploración ecográfica del tronco celíaco

!
! ! !! 67!

!
!En!un!15%!de!las!personas!la!arteria!hepática!común!puede!salir!directamente!de!la!arteria!aorta,!
justo!por!debajo!de!la!salida!de!la!arteria!esplénica,!en!estos!casos!no!se!vería!el!signo!de!la!gaviota.!
(Figura!o!ecografía!si!se!tiene!de!la!salida!directa!de!la!AHC!desde!la!aorta).!

Sono-anatomía de la arteria mesentérica superior


Arteria,Mesentérica,Superior:,Sale!aproximadamente!a!1!centímetro!por!debajo!del!tronco!celíaco,!y!
discurre!paralela!a!la!aorta.!Esta!arteria!irriga!al!intestino!delgado!y!el!colon!derecho.!Es!importante!
ecográficamente!ya!que!si!el!equipo!de!ecografía!dispone!de!doppler!se!puede!diagnosticar!isquemia!
intestinal.,

!
!
En!el!corte!longitudinal!sale!1!centímetro!por!debajo!del!Tronco!Celiaco!y!discurre!paralela!a!la!aorta.!
En!el!corte!transversal,!1!centímetro,!por!debajo!de!la!visualización!de!la!arteria!hepática!común!y!la!
arteria!esplénica!que!forma!el!signo!de!la!gaviota!se!aprecia!un!refuerzo!ecográfico!hiperecoico!que!
rodea!a!una!zona!anecoica!que!corresponde!a!la!arteria!mesentérica!superior!y!que!el!!Dr.!Doménech!
denomina!OJO!DE!OSIRIS.!
!

!
68! !

!
!
Por!encima!de!la!arteria!mesentérica!superior!se!puede!aprecia!la!cabeza,!cuerpo!y!cola!del!páncreas.!
(Figura!o!esquema!de!la!arteria!mesentérica!inferior!y!sus!relaciones!anatómicas).!También!se!puede!
apreciar!su!relación!con!la!arteria!aorta,!vena!esplénica,!vena!cava!inferior!y!vena!renal!izquierda.!

Sono-anatomía de las arterias renales


Arterias, Renales:, Salen! ! aproximadamente! 1! centímetro! por! debajo! de! la! arteria! mesentérica!
superior.!La!arteria!renal!izquierda!normalmente!es!más!corta!que!la!derecha!y!sale!por!encima!de!
esta.!La!arteria!renal!derecha!“característicamente”!es!mas!larga!y!pasa!por!detrás!de!la!vena!cava!
inferior.!En!un!15%!de!la!población!las!arterias!renales!están!duplicadas.,
En!corte!transversal!se!aprecia!1!centímetro!por!debajo!de!la!arteria!mesentérica!superior.!
En!ocasiones!se!aprecia!a!la!misma!altura!que!la!salida!de!esta!arteria.!La!arteria!renal!izquierda!se!
encuentra!entre!la!arteria!mesentérica!superior!y!la!aorta.!La!arteria!renal!derecha!se!sitúa!por!detrás!
de!la!vena!cava!inferior.!!
!

!
!
!

!
! ! !! 69!

! !

Sono-anatomía de la arteria mesentérica inferior


Arteria,Mesentérica,Inferior:,Sale!de!la!cara!anterior!de!la!aorta!a!nivel!de!la!lumbares!3ª!y!4ª,!justo!
antes!de!la!bifurcación!de!la!aorta!en!las!arterias!iliacas.,
!
Es! difícil! de! visualizar,! ya! que! sale! justo! ante! de! la! bifurcación! de! la! arteria! aorta! en! las! iliacas! y! se!
puede!observar!si!existe!una!oclusión!de!la!aorta.!!
!

Sono-anatomía de la vena cava inferior


Vena, Cava, Inferior., La! vena! cava! inferior! es! la! gran! vena! que! recoge! la! sangre! de! retorno! de! los!
miembros!inferiores,!de!los!órganos!del!abdomen!y!de!la!pelvis!y!las!lleva!a!la!aurícula!derecha.!Se!
sitúa!a!la!derecha!de!la!aorta!y!de!la!columna!lumbar.,

!
!!
El! corte! longitudinal! se! obtiene! colocando! el! transductor! en! la! línea! paraesternal! derecha! que! se!
sitúa!a!la!derecha!del!epigastrio.!!
!

!
70! !

!
!
,
!
Se!puede!visualizar!la!arteria!renal!derecha!por!detrás!de!la!vena!cava!inferior,!si!se!dispone!de!buena!
ventana.!!

!
!
!
Punta!de!flecha!indicando!la!arteria!renal!derecha!
En! el! capítulo! de! exploración! ecocardiográfica! se! estudiará! con! mayor! profundidad! la! venca! cava!
inferior.!