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Terapia acu ática

Abordaj es desde la Fisioterapia


y Ia Terapia Ocupacional

Editores

Jav'lierrL ( Gu ue:ita it Rod0nrgluue)z


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Fisioterapéuta,

P rofesora, Departaménto

Têsorera de la Red

F sioterapeuta, respb
ull
Director del
Rehabilitación
Uln

Amsterdam Boston Filadelfia Londres Madrid


México Milán París Roma Sídney Tokio Toronto
Método de los anillos de Bad Ragaz
U.N. Gamper y B. Waller

Objetivos Tener una visión global de la


Aprender la relación entre los objetivos investigación reciente en torno al
del método de los anillos de Bad Ragaz BRRM.
(BRRM, Bad Ragaz Ring Method) Y Disponer de un conocimiento inicial
los de la Clasif icación lnternacional acerca de cómo aplicar el razonamiento
del Fu ncionamiento, la Discapacidad clínico al BRRM con el ejemplo de dos
y la Salud. casos clínicos.
Poseer un conocimiento inicial acerca
de los elementos del BRRM.

INTRODUCCION
Resumen
El método de los anillos de Bad Ragaz
En este capítulo se van a comentar los princi-
(BRRM, Bad Ragaz Ring Method) es una
pios del método de los anillos de Bad Ragaz
terapia basada en el movimiento contrarresis-
con dos estudios de casos. Primero se utiliza
el ejemplo de un paciente después de sufrir tencia por medio de patrones de movimiento
un accidente cerebrovascular. Las adap- en posición supina, con ayudas de flota-
taciones clínicas del método, la evolución ción en el cuello, la pelvis y, segín el caso,
del tratamiento y su documentación serán los tobillos. Es una intervención individual en
presentadas durante 4 semanas; se describe la cual el terapeuta realtzaresistencias adap-
también el razonamiento clínico como jus- tadas al paciente, contra las que este tiene que
tificación del tratamiento y se hace referencia moverse. La velocidad del movimiento se
a la evidencia científica actual. Sigue el mismo
decide en función de la resistencia adicional
patrón el segundo ejemplo, con el tratamien-
que ofrece el agua, y con dicha velocidad
to postoperatorio de un paciente después del
se deci dtrá también qué fibras se activarán
implante de una prótesis de rodilla.
durante el movimiento.
Basado en el concepto de la facilrtactón
neuromuscular propioceptiva (FNP), mayor-
mente se definen patrones tridimensionales a
través de las diagonales del cuerpo.
Palabras clave Las presas son cruciales p ata el buen
Artroplastia de rodilla, hemiplejia, movimien-
éxito del método: serán cómodas y táctiles,
to contrarresistencia, patrones, técnicas. y puesto que los pacientes serán guiados
durante la realtzación del patrón propuesto

O 2015. Elsevier Espafra, S.L U. Reservados todos los derechos


243
244 Terapia acuática

a través de las resistencias, es muy impor- HISTORIA


tante la colocacrón de las manos. Los mo-
El BRRM fue desarrollado en los aflos 1960 y
vimientos comi enzan distalmente y se
principios de la siguiente décadaen el centro
irradian hasta proximal (timins) (Gamper y
médico de los baflos termales en Bad Ragaz y
Lambeck, 2009;Lambeck y Gamper, 20Il).
el antiguo baflo de Pfáfer en Táminaschlucht.
Los itotadores hacen que el paciente
Entonces, el Dr. Wilhelm M. Zinn trabaj aba
mantenga el equilibrio en una posición fisio-
en ambos centros como jefe médico. Consi-
Iógrca, por lo que se inflarán con poco arfe
derado como el padre de la rehabilitación en
(Harrison y Allard, 1982).
el área germanoparlante, bus caba métodos
Nota próctica: el punto de equilibrio
en los que el agua termal tuviera efectivi-
depende de las resistencias del terapeuta. Se
dad en la mejora de la capacidad funcional de
producen alteraciones del punto de equili-
las personas discapacitadas. En ese momento
brio a través de movimientos compensatorios
de los miembros superiores, y el terapeuta
puede controlar Ia aphcación de su terapia
lTffili?1,,:tX"ï::x,ï::iá3,',.'3TJ
Alemania e Inglateffà,, y usaban el concepto
en función de ello.
del método V/ildb ader, que no conseguía
El cuadro 16- 1 muestra los 26 patrones de
dejarlos satisfechos.
movimiento que se emplean, y que se definen
Los conocimientos de Kabat (1952), y
mediante los componentes de movimiento
de Knott y Voss (1968), sobre FNP mos-
de las articulaciones proximales (hombro,
traron cómo a través de diversos patrones
cadera y tronco).
tridimensionales de movimiento resistido
La resistencia se aplicará sobre los miem-
pueden obtenerse óptimos resultados tera-
bros (en pocas ocasiones es directa sobre el
péuticos.
tronco),y el grado de dif,cultad varrará segín
la longitud del brazo de palanca: cuanto más
El uso de la resistencia en fisioterapia
largo sea, más articulaciones deberán con-
cobró significado y empezó a usarse la
resistencia manual junto con la del agua.
se diri curtará el patrón de
i:ïi:.l iu' Los pacientes, tratados exclusivamente en
decÍbito supino, descansaban sobre ayudas
El concepto de BRRM es relativamente
de flotación. El método de los anillos surgió,
difícilde aprender. Por un lado, los patrones
sin embargo, ante Ia aín insatisfactoria apli-
requieren una determinada sucesión de movi-
cación de las resistencias tridimensionales
mientos, y por otro, las técnicas y las presas
(Davis,l9J 1; Boyle, 1981). Gracias altra-
exigen un conocimiento exacto del concepto
y una ejecución precisa. Especialmente en los
bajo conjunto de la fisioterapeuta Beatrice
Egger y el ingeniero James McMillan, se
patrones bilaterales recíprocos del miembro
acordaron patrones recíprocos de miembros
inferior, las manos del terapeuta rcaltzan al
inferiores para desarrollarse con suficiente
mismo tiempo diferentes resistencias, 1o que
estabilidad (Egger et a1., 1990).
no siempre resulta sencillo.

rÉcNICAS
Junto a los patrones, que deciden la acti-
vación de las cadenas musculares, se usan
diferentes técnicas que deciden la forma de
las contracciones musculares y la activación
6 patrones de tronco
de motoneuronas (cuadro 16-2). Estas son
2 patrones de miembro superior
12 patrones de miembro inferior realmente las medidas terapéuticas, y7 que
6 patrones de miembro inferior bilateral cuanto más específicamente se eJecuten,
recíproco más influirán sobre el déficit funcional del
pacrente.
Capítulo I 16 Método de los anillos de Bad Ragaz

de las funciones corporales. Por ello, este


o ï 6-2 Técni qlas método sólo se emplea en determinadas fases
patromes de pnto ctre! de la rehabilitación y se complementa con
xt'tótrudo de [os arïiËlos de Bad Ragaz otros conceptos, como Halliwick-WST, que
é lniciación rítmica se centra en la actividad y en la resolución
@ lnvefsión de antagon istas de problemas.
{n Combinación de contracciones isotónicas
Referencia para la próctica.' como el
6 Contracción-relajación
terapeuta aplica las resistencias, su propia
ê Contracciones repetidas
@ Estabi lización rítmica
estabilidad y fuerza son los factores limi-
$ Sincronismo para el énfasis tantes de estas. La profundidad del agua
es asimismo importante pafa el buen éxito
del método. Se recomienda una inmer-
sión del terapeuta como máximo hasta la
novena vértebta totácrca,, aunque muchos
En el agva, sólo una parte de las técnicas terapeutas deben adaptarse a las condiciones
de FNP son aplicables, y tampoco se emplean arquitectónicas de las piscinas , yà que la
todas en cada patrón . Para los terapeutas son mayoría de ellas no tienen un suelo elevable.
especialmente un reto los patrones bilaterales Por 1o gen eraI, esto se logra con el uso de
recíprocos de miembro inferior, en los cuales escalones o de pesas alrededor de las piernas
un miembro rcaltza siempre una estabili- del terapeuta.
zacrón isométrrca mientras se efectían las Los objetivos generales de la terapia se
técntcas deseadas en el otro. describen en el cuadro 1 6-3.
Dentro de las técntcas se encuentra eI
principio de aplicación de ajustes f,nos (fine Ef ECUCIÓN DEL nnÉrODO
tuning). Esto significa que las estructuras
corporales menos resistentes son atraídas a Cada patrón requiere una posición de partida
una mayor cafga affavés de estímulos finos, diferente. Desde el comienzo de su realrza-
que son aplicados de forma que alteran la ción deben determinarse las resistencias a
homeostasis de los tejidos, y el organismo aplicar, puesto que las rotaciones del tronco
desencadena reacciones de adaptación. Las y de los miembros conducen por 1o general
leyes de la flsiología del ejercicio acomp aían a cambios en la posición corporal.
al método. El BRRM trabaja siempre en un Las resistencias del principio no se pare-
rango de no dolor. cen a las realtzadas durante el movimiento;
sólo garunttzan la estabilidad muscular y Ia
protección de las articulaciones implicadas,
APLICACIONES
El BRRM se usa en patología musculoes-
queléti ca y neurol ógrca, en el ámbito con- -Í
ci

a) servador y rehabilitador. Algrpnas técnicas Cuadro 6-3 Ghietivos generales


Ë del rnétodo cle los anillos
-
!)
también son aplicables en niflos.

C) Como en FNP, en el BRRM se busca de Bad llagaz
ír
\o
C)
igualmente el fortalecimiento del paciente c Promoción del control motor
N
(ceué puede hacer?, Lqué hace mejor?, Lqué e Promoción de la movilidad de las articu-
íi
ac i ones
Èr
puede intentar mejorar?) medibnte la actua- I
d
e Promoción de la estabilización dinámica
q ción sobre grupos musculares /nás fuertes, e n Promoción de la habilidad y la coordi-
d
a influir así sobre los más débiles (irradiación). n ac ión
o
O Basado en los criterios de la Clasificación a Relajación muscular y normalización del
o
t! Internacional del Funcionamiento, la Dis- tono
o capacidad y la Salud (CIF) (WHO ,2001), el o Modulación del dolor
o
Ch

rI]
BRRM trabqa exclusivamente en el dominio
o
246 Terapia acuática

preparando el cuerpo parael trabajo muscular extenderse un poco de manera activa. En la


durante el patrón del BRRM. medida de la fuerza de JamaÍ se encuentra, en
el nivel 5, con 1 kg de desarrollo de fuerza.
El objetivo interdisciplinario de la reha-
Caso práctico
bilitaciónparuel Sr. P será volver a casa con
Varón (Si. P) de 12 afros de edad que hace ayuda de su esposa. Los objetivos secunda-
2 semanas sufrió un infarto en la arterta cere- rios en el marco conceptual de la CIF se deta-
bral media derecha (zona de la cápsula inter- llan en el cuadro 16-4.
na con extensión a otras zonas). Quedó con El Sr. P está jubilado y vive con su mujer,
el hemicuerpo rzqvretdo paraltzado, incon- 2 aíos más joven que él y con buena salud,
tinencia doble y problemas de deglución. en una casa unifamiliar. Tienen una hija
Dos horas después del infarto se le practicó de 40 aflos, casada, y un hijo de 38 aflos,
una trombólisis. Los cuidados intensivos se soltero . La hija vive en el mismo pueblo, a
realtzaron en la unidad de ictus. 500 metros, y el hijo trabaja como ingeniero
A las 2 semanas fue trasladado a una cIí- y vive en el extranjero. Paru subir al dormi-
nica de rehabilitación esp ecrahzada, y a su torio debe salvar 14 escalones con barandilla
entrada consiguió 31164 puntos en la escala en uno de los lados. Sus aficiones son trabajar
de Barthel ampliada. en el jardín, nadar, hacer senderismo y leer.
Se desplaza en silla de ruedas, no de En el centro de rehabilitación rcahza las
manera efectiva, ya que al impulsarse cho- siguiente s terapias : neurop sicolog ía, ter apta
ca contra objetos por su lado lzqvretdo. La ocup ac ion al, fi s i oter apta, ter apta grup al p ar a
transferencia de la silla a Ia cama Ia reahza mejorar el control del tronco y la actividad
con algo de ayuda. Para el aseo y el vestido de la mano, y terapta acuátrca. A esta Ílti-
diario, depende de otra persona. Durante la ffia, el paciente llegó con los objetivos de
noche necesita paíales. Muestra una acu- mej orar el control del tronco como base
sada hemiparesia del lado izquierdo, con paramejorar la actividad del hombro y de la
ligera espasticidad en el codo y la mufleca
(Ashworth modiflcado 1+).
No es capaz de mantenerse de pie solo,
ni de caminar. En posición supina, flexión
de cadera ruquierda hasta los 30o. Sentado,
extensión de la rodilla desde 90o de flexión a Nivel de actividad
J0". No mantiene la postura. No hace flexión Desplazar el propio cuerpo (d+20): trans-
de rodilla ni plantar del pie activamente. ferirse de la silla de ruedas a la cama
El hombro izquierdo está subluxado. En y hacia el inodoro de forma segura y
autónoma
la posición de sentado 1o levarrta, en compa-
Lavarse (d51 0): lavarse de manera inde-
ración con el derecho, un tercio en dirección
pendiente y vestirse
ala oreja. Muestra dolor apafitr de los 100" Desplazarse (d465): mover el cuerpo de
de flexión y abducción de una intensidad, manera segura en la casa, empleando un
medida con la escala numértca (NRS), de bastón
4lI0 puntos . La rotación externa es libre e Uso de la mano y el brazo @aa5):
indolora. Durante la noche el dolor alcanza emplear el brazo izquierdo en activida-
una intensidad en la escala NRS de 1lI0 des diarias
puntos y el personal de enferm ería debe Continencia urinaria (b610): durante la
rcaltzarle cambios posturales. En el índice noche también continente
Movilidad de las articu laciones (b71 0):
sobre el síndrome de hombro-mano (SHS)
alcanzar los 1 50' de flexión y 45' de
(Braus , 1991) tiene I lI4 puntos.
rotación externa
Las actividades de flexión y aproxima- Sensación de dolor (b280): alcanzar los
ción rudimentarias están disponibles. El 150' de flexión de hombro y los 45' de
codo y Ia mufleca no muestran actividad rotación externa sin dolor
volunt afra. Los dedos pueden flexionarse y
Capítulo I 16 Método de los anillos de Bad Ragaz 247

pierna tzqurerdos. Realiz a Ia terupta con una


frecuencia de 3 días ala semana.
El prim er día de terapia acu ática, al 11e-
Eàr, el Sr. P frenaba de forma independiente Objetivos primarios
la silla de ruedas por el lado derecho, Yà que Reducir en un 50% el dolor del hombro
no encorfrraba la palanca de freno izqui.tàu. Marcha autónoma con el agua a la altura
Colaboró para vestirse y desvestirse, pero del pecho, girar, sentarse y volverse a
necesitó ayuda de otra persona. Se ponía de levantar
pie desde la silla de ruedas y se mantenía Objetivos secundarios
durante 2 minutos si se agaffabacon la mano Mantener la sedestación, con el aSua a
derecha. No cargaba el peso del cuerpo en la la altura del pecho y apoyando el pie
pierna tzqvrerda ni mostraba actividad postu- izquierdo
ral alguna. El acceso al vaso tuvo que hacerse Mantener la bipedestación ergu ido y de
con gría. El pie tzqvterdo no 1o levantaba forma estable
del suelo; reahzaba la flotación dorsal con Pasar de sedestación a bipedestación,
y viceversa, de manera autónoma
ayuda, flexion aba ligeramente las piernas y
Nadar de espaldas de manera indepen-
lograba su posición de equilibrio. Pasaba de
diente realizan do brazadas bilaterales
flotación dorsal a flotación ventral, pero pre-
cisaba ayuda paravolver alaposición inicial.
El control respiratorio era bueno, soltando
affe por la boca o la narrz en el agua durante
20 segundos. No podía nadar en flotación Objetivo de la terapia
ventral, pero sí podíahacerlo dorsalmente, Los objetivos primarios y secundarios, con-
con elbrazo y la pierna derechos, aunque no sensuados con el Sr. P, para conseguirlos en
1o hacía en Iínea recta, sino que nadaba en un periodo de 4 semanas, se detallan en el
círculos hacia la derecha. cuadro 16-5.
Teníaproblemas para pasar de tumbado a Parael objetivo relacionado con el dolor
sentado, pues olvidaba su lado rzquLerdo. Se del hombro, nos decidimos por la aplica-
apoyaba sobre el pie derech o y caía siempre ción del BRRM, aunque en la literatura no
hacia ese lado y hacta atrás. En la evalu actón existe eviden cn para el caso concreto del
WOTA 2 obtuvo 40181 puntos. Sin embar- Sr. P. En la guía de rehabilitación del ictus
go, el problema principal desde el punto de del National Institute for Health and Care
vista del Sr. P era el dolor del hombro, que Excellence (NICE , 2013) se recomiendan
tanto durante la noche como en la terapia le otros ejercicios en el ámbito del no dolor.
molestaba. Después, su objetivo era volver La evaluación que se le reahza al Sr. P
a caminar. en el agua queda reflej ada en la tabla 16-1.

:)IJ
Ëo
-
a
a)
Evaluación en el agua
O Objetivo Medida de resultados Momento de evaluación
N
t-.i
:)É
d Dolor del hombro NRS Antes y después de la teraPia
a Movilidad del hombro Coniómetro Antes y después de la teraPia
$i
Síndrome del hombro-mano S H S-Score Semanalmente
a
C) Cam inar Marcha (apófisis xifoides) Antes y después de la teraPia
o
Tiempo durante 6 metros
tJi
í-r

NRS, numeric rating scale (medida con la escala numérica); SHS, shoulder-hand syndrome (síndrome
a)

a)
a
r! del hombro-mano).
o
248 Terapia acuática

Sesiones de la I a la 3 escápulas hacra atrás en dirección aIa colum-


Elegimos como primera intervención el nà, y que tire hacia la pelvis. El terapeuta
BRRM porque trabajaremos con el paciente aplicará entonces una tensión en el ángulo
en posición supina, con un anillq en el cuello, inferior de la escápula derecha y una pre-
otro en lanpelvis y otro más pequeflo en los sión en dirección craneal con su eminencia
tobillos. b:n esta posición, la fierza de grave- tenar sobre la escápula izquierda. A través
de ambas fuerzas, el Sr. P experimentaráw
dad se elimina y la cabeza del hÍmero se cen-
tra dentro de la cavidad articular, mejorando
movimiento circular hacia la derecha sobre
la superficie del agua. Después se le pide que
el conjunto capsulohumeral (Codman, 1934),
lleve ambos pies a flexión dorsal y ambas
tal como describió Davies (1986).
piernas estiradas hacia la derecha. El tera-
En primer lugar mejoraremos el equili-
peuta debe estabilizarse parapoder utrhzar de
brio de los fijadores de la escápula. Paru ello,
forma óptima la resistencia del agua.
realtzamos el patrón puro de lateroflexión de
El movimiento termin ará al pedir aI
tronco (fig. 16-I), tratando de normahzar eI
paciente que relaje la contracción de los hom-
tono . La forma de actividad muscular pro-
bros, poniéndose de nuevo en protracción,
puesta será la isotónica concéntrtca, con una
y la lateroflexión comienza otra vez, pero
intensidad menor del507o de la fuerza máxi- ahora hacia la tzquierda. De est e patrón se
ma. La duración del ejercicio se determrnará rcaltzarán en el primer tratamiento dos series
segÍn la amplitud del movimiento haci a Ia con una pausa de 30 segundos entre ellas.
derechay larzqvrerda. No se realizaráningÍn Para mejorar la conciencia corporal y la
cambio, con un máximo de 1 5-20 repeticio- coordinactónmuscular entre la escápula y el
nes a cada lado. tronco , realtzamos el patrón isotónico con-
Los brazos reposan a 1o largo del cuerpo. céntrtco puro de lateroflexión con Ia técntca
El terapeuta sujeta ambas escápulas contac- de combinación de isotónicas. Las presas son
tando con la punta de los dedos el ángulo idénticas a las del patrón anterior. Primero se
inferior y con los pulgares el borde Iateral, reahzaráhacta el lado derecho y luego hacia
dando así ala escápula una información ópti- el lado izquierdo.
ma para el movimiento. En la fase de relaja- El patrón comienzaen la misma posición
ctón, se realizará bilateralmente una tensión de partida antes desctrta, aunque no aplica-
en dirección al techo, momento en que el remos ahora la protracción de los hombros
hombro se coloca en protracción. Desde esa del inicio. La instrucción será llevar las
posición se solicita al Sr. P que lleve ambas escápulas hac ra Ia column a y hacta la pelvis.

FICURA 1 6-1 Patrón puro de latero-


flexión de tronco con efecto sobre la
escápula.
Capítulo | 16 Método de los anillos de Bad Ragaz 249

Las piernas estarán estiradas y los pies en con la técnica de combinación isotónica es
flexión dorsal, desplazándose juntos hacia baja, de menos del 507o de la fuerza máxima.
la derecha. La contracctón conc éntrtca mus- Algunos estudios han mostrado que los
cular termina con el movimiento de laterofle- ejercicios de fortalecimiento en pacientes
xión del tronco. A continuactón, el terapeuta con infarto cerebral conducen a un aumento
mantienJtu resistencia en ambas escápulas, de la flerza, pues sabemos que la actividad
con tensión caudal en la derecha y presión y la fterza al inicio de la rehabilitación
craneal en Ia rzquierda, pidiendo al Sr. P que están fuertemente correlacionadas (Carr y
mantengala posición. Esta fase isométrrca Shepherd,, 2010), aunque Bohannon (2001)
durará 2-3 segundos. aclaró en una revisión sistemáttca que no
Después se solicita al Sr. P que se deje todo entrenamiento de la fuerza conduce a
vencer por el agua, siendo esta la Ínica fase de una mejora del estado de la actividad.
contracción is otóni ca excéntric a, reduciendo Para mejorar Ia acttvidad en la pierna
la lateroflexión del tronco con una relaj acrón rzqurerda elegimos un patrón recíproco de
controlada y activa de la contracción mus- miembro inferior (fig . 16-2), con el cual
cular. Al final de esta fase excénttrca,justo intentamos, activar la inervación recíproca.
antes de que se adquiera la posición de ini- La postura inicial es con un anillo alre-
cio, sigue una fase isométftca que dura unos dedor del cuello y otro en la pelvis, y con los
2-3 segundos. A continuación se realtzará brazos relajados a ambos lados del cuerpo.
de nuevo la activación concéntrtca de la mus- La pierna tzqurerda se estabiliza isométri-
culatura del tronco con lateroflexión hacia la camente en extensi ón, aproximación y rota-
derecha. Este patrón, con la combinación de la ción externa. Para empezar, solicitamos una
técnrcaisotónica, se rcpettrá 10 veces. Durante contracción isométrrca de la pierna derecha,
todo este tiempo, el Sr. P se moverá circular- para 1o cual empleamos la técnica de sostén-
mente y de forma constante hacia la derecha, y relajación. El terapeuta está a los pies del
el terapeuta guarácaminando en el mismo eje Sr. P y con su mano izquierda dirige la pierna
corporal hacia la dere cha, dando pasos hacia derech a hacta el patrón de flexión, aproxi-
atrás. Primero se reahzahacia el lado derecho mación y rotación externa con flexión de la
y luego hacia el izquierdo, haciendo tres series rodilla hasta una flexión de 80" de cadera. El
acadalado. La intensidad de este patrón junto terapeuta solictta aI Sr. P que mantenga esta

o
o

)
a
o

O
N
9r
+)

a
Li
q
O

o
tJr
ri
o
FIGURA 16-2 Patrón bilateral recíproco en pierna rzqrterdacon contracctónisométrica en extensión, aproximación,
C)
(t
r! rotación externa con extensión de rodilla, contracción isotónica de pierna derecha en flexión, aproximación y rotación
o externa con extensión de rodilla.
250 Terapia acuática

posición y le sujeta con su mano izquierda derecha depende de la fuerua. Con el Sr. P
por la parte posterolateral del pie, reposando sólo podemos realrzaÍ resistencia isométrtca
sus dedos en Ia zona dorsal medial, sobre los en 40o de flexión. Con cadapierna se reahza-
dedos del paciente. Se pide al Sr. P que lleve rán tres series de 8 repeticiones, y el tiempo
el pie hacia arriba y en inversión. Con la mano de pausa entre las series será de2 minutos.
derecha, è1 terapeuta sujetalaplanta del pie Durante el periodo de pausa entre las
del Sr. P, supinando elbrazo derecho, y con el series teahzaremos un patrón de tronco de
pulgar en la parte externa de la planta del pie lateroflexión puro con efecto sobre los miem-
y los dedos en la interna. Conduce la rodilla bros inferiores (fig. 16-3). El terapeuta se
de la pierna tzquierda estiruda a una exten- coloca entre las piernas del paciente y con
sión, aproximación y rotación externa pasiva, las manos le sujeta bilateralmente la pelvis,
realtzando con el codo del brazo derccho una mientras con los codos y los antebrazos le f,ja
aproximación. A continuaciófr, à través del los muslos y las rodillas a su tronco. Sobre el
eje de la pierna tzqulrerda, se hace una apro- lado derecho, el terapeuta reali za vna tracctón
ximación hacia la articulación de la cadera en la pelvis en dirección caudal, al mismo
con solicitud de mantenerse, no dejarse mover tiempo que ejecuta sobre el lado izquierdo
y fomentar lentamente una resistencia tridi- de la pelvis una aproximación en dirección
mensional par ala extensi ón,Ia aproximación ctaneal. SimuLtáneamente se solicrta aI Sr. P
y la rotación externa. Al mismo tiempo, el que incline el tronco tanto como pueda hacia
terapeuta coloca su mano :^z,quteÍda en el pie la derecha. En torno al final, se enlentecerála
derecho del Sr. P con cierta tracctón para velocid ad para que disminuyan las turbulen-
mantener y conducir al mismo tiempo, y de cias en el lado tzqvrerdo del Sr. P. Después se
manera lenta, a una resistencia tridimensional cambian las fuerzas de ftaccrón y empuje y se
paÍa la flexión, la aproximación y la rotación solicita al paciente que incline el tronco todo
externa. Ambas resistencias se guían por la 1o que pueda hacia larzqtierda. Entre la late-
posible estabilizacrónde la fuerzade la pierna roflexión hacia la derecha y hacia latzquierda
lzqurerda. En esa posición debe mantenerse no debe producirse ninguna pausa.Latécntca
sólo 6 segundos y a continuación tiene lugar que empleamos ahora se denomina inversión
la fase de relaj actón En total se repettrá de antagonistas. El patrón se realiza2} veces
8 veces. Después se cambiará de pierna y el en cada momento de pausa entre las series.
mismo patrón se realizará también isométi- Las mediciones obtenidas en las sesio-
camente.Laposición de flexión de la cadera nes I a 3 se muestran en la tabla 16-2.

FIGURA 16-3 Patrón puro de lateroflexión del tronco con efecto sobre la pelvis.
Capítulo I 16 Método de los anillos de Bad Ragaz 251

,:.:. - ' las tres primeras sesiones

Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3


Evaluación Antes Después Antes Después Antes Después
I
Dolor del hombro 4 4 4
(N RS)
Movilidad de 100 100 100 105 100 110
hombro, flexión
activa
Movilidad de 10 10 10 10 10 10
hombro, rotación
activa
Máxima marcha 0 0 0
apófisis xifoides
Caminar 6 metros 0 0 0
S H S-Score 7
índice de Barthel 34
modificado

NRS, numeric rating scale (medida con la escala numérica); SHS, shoulder-hand syndrome (síndrome
del hombro-mano).

Sesiones de la 4 a la 6 Empezaremos con un patrón de latero-


Con las tres primeras sesiones ha mejorado la flexión pura de tronco con activación de los
atención y la conciencia del Sr. P en relación miembros inferiores (fig. 16-4). El Sr. P está
ala movilidad de su escápula y de su tronco, en flotación dorsal con un anillo en el cuello
así como la sensibilidad en su pierna rzqrrer- y otro en la pelvis. El terapeuta se coloca
da. A través de esa mej oría en la conciencia entre las piernas del Sr. P y 1o fijará con sus
corporaltrabajaremos más la activación y la manos en la cara lateral del tercio medio de
movilizactón del hombro, y la estabilidad de los muslos. Con los codos fij ará también las
la piern a rzqvrerda. piernas a su tórax. Con la mano izquierda

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o FIGURA 16-4 Patrón puro de lateroflexión de tronco con efecto sobre los miembros inferiores. Ver lóminas en color.
252 Terapia acuática

rcahzará una tracctín del lado derecho del la pierna medi ante una presa lumbrical en la
Sr. P al mismo tiempo que empuja con la planta del pie del paciente. La pierna derecha
mano derech a la pierna izquierda del Sr. P la llevará a extensión, separación y rotación
en dirección a la cadera. El Sr. P comienza interna, con una presa lateral y en la parte
a moverse hac ra Ia derecha y el terapeuta le posterior del pie con los dedos del terapeuta
solicita qÈ dirija su hombro derecho todo 1o en la zona interna del pie. Sobre esta pierna
posible hacta ese lado de la pelvis. Al final se realrza una tracctón y se solicita al Sr. P
del movimiento, el terapeuta disminuye la que la mantenga tensa y que al mismo tiempo
aproximación y latraccrón para que se enlen- lleve el pie derecho hacia antba, flexionando
tezca el movimiento. la rodilla.
A continuación cambiaremos las fuer- La resistencia que se realiza sobre la
zas de tracctón y empuje, y el movimiento pierna derecha depende del efecto de la iner-
que reahza el Sr. P será hacia Ia rzquierda, vación recíproca en la piern a rzquterda esta-
solicitándole que dirija todo 1o que pueda su bthzada i s om étrtc amente .
hombro izquierdo hacia Ia parte ;zqurerda Se intenta obtener una actividad óptima
de su pelvis .La lateroflexión se realizará stn en el lado tzquierdo a través de la resistencia
interrupción, hacia la derecha y la rzqurerda, adaptada en el lado derecho. Puesto que se
y con intensidad moderada. trabajaa una intensidad de entrenamiento por
Realizamos este patrón con la técnica de encima deI 807o de la fierza máxima en el
inversión de antagonistas con 20 repeticiones lado tzqrJreÍdo, se harán tres series de ocho
a cada lado. repeticiones con una pausa entre las series
Seguidamente elegimos de nuevo el que duraráunos 2 minutos.
patrón bilateral recíproco de miembro infe- En el tiempo de pausa entre las series
rior con contracción isométn ca ízquierda en se reaH zará el patrón bilateral recíproco de
extensión, aproximación, rotación externa las otras diagonales corporales . La pierna
y extensión de rodilla, y contraccrón iso- rzquterda se coloca en extensión isométrrca,
tónica derecha en flexión, aproximación, separación y rotactón interna con extensión
rotación externa y flexión de rodilla . La de la rodilla; Ia pierna derecha, con con-
pierna tzqtJrerda extendida se mantendrá en ftacctón isotónica en flexión, separación
la posición de extensión, aproximación y y rotación interna con flexión de la rodilla
rotación externa, y el terapeuta aproximará (fig. 16-5). Para este patrón, el terapeuta se

FIGURA 16-5 Patrón bilateral recíproco en pierna izquierda con contracción isométrtca en extensión, abducción
y rotación interna con extensión de rodilla. En la derecha, contracción isotónica en flexión, abducción y rotación in-
terna con flexión de la rodilla.
Capítulo I 16 Método de los anillos de Bad Ragaz 253

sitÍa a Ia altura de la planta de los pies del te, el Sr. P tenía dificultades pafa poner el
Sr. P y con la mano derecha sostiene la planta prc rzquierdo en el suelo. Con el aumento de
del pie flqrrtetdo del paclente con una presa la actividad en la pierna tzqluierda consigue
lumbrical., con un dedo en el lado interno y el mejoras, así como también en su equilibrio
pulgar apoyado sobre la parte externa. en bipedestación.
El Sït P dirige ahor a Ia pierna extendi- En la prueba de marcha el Sr. P perdía el
da lateralmente en extensión, sep aractón y equilibrio después de 2 metros, con desvia-
rotación interna, aproximando la pierna a ción hacia la tzquierda. Tras la sexta sesión,
su eje longitudinal en dirección a la articu- con el agu a a Ia altura del pecho, camina
lación de la cadera. Se solicita al paciente unos 6 metros de forma independiente en
que mantengala posición y que no muevala 45 segundos.
pierna. Al mismo tiempo suJeta con su mano A continuación se trab ajatá con los
derecha el lateral del pre por su parte trasera, miembros superiores , para lo cual se elige
quedándose dicha mano a ser posible siempre de nuevo el patrón puro de lateroflexión de
externamente. Dirige la pierna derecha en ex- tronco, pero ahora la presa se realizará en los
tensión, aproximación y rotación externa, miembros superiores (fig. 16-6). El Sr. P se
reahza una ftaccrón y solicita al Sr. P que coloca tumbado en supino con anillos en el
lleve el pie y los dedos de este hacia arctba, cuello, la pelvis y los tobillos, y con los bra-
que flexione la rodilla y que dirij a la rodi- zos relajados a ambos lados del cuerpo y algo
lla y el talón hacia fuera. Durante el movi- separados. El terapeuta se sitía por encima
miento, el terapeuta realtza una resistencia de la cabeza del Sr. P y le sujeta los brazos,
isométnca para la extensión, la separación con presa lumbri cal, ala mitad y por Ia zona
y Ia rotación internà, y en la pierna derecha de abajo; realrza empuje con su eminencia
para la flexión, la separación y la rotación tenar en el lado tzqurerdo, y en el derecho
interna. Ese patrón se realizará en tres series aplica tensión y ffacción con los dedos. Al
de ocho repeticiones. mismo tiempo, trata de levantar un poco los
Puesto que la pierna muestra un signifi- brazos pafa que el Sr P. intente llevarlos en
cativo avance de una sesión a otra, se reali- dirección al agua, quedando así la cintura
zatán,, tras los patrones de miembro inferior, escapular est abrltzada de forma autónoma
ejercicios de marcha y de bipedestación con por é1 mismo. Ahora se reahzará, mediante
el agua a la altura del pecho. Inicialmen- esta estabiltzacrón de la parte superior del

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FIGURA 16-6 Patrón puro de lateroflexión de tronco con efecto sobre los brazos abducidos.
254 Terapia acuática

brazo, una tensión para facrlrtar Ia aproxi- se sitÍ a a la altura del hombro del Sr. P y
mación alarzqvrerda. El Sr P comenzará a lleva eI brazo de forma pasiva a separación
moverse en una ftayectoria circular hacia la con 100" de flexión. Con su mano izquierda
derecha. toma por debajo la mano :rz,qrrrerda del Sr. P
El terapeuta le solicita que lleve los pies y con la derecha pasa por debajo del hombro
a flexiónldorsal, y las piernas, en la medida tocando con su parte dorsal las costillas. Aho-
de 1o posible, juntas hacra la derecha. ra se solicita al Sr. P que mantenga su mano
Al flnal de la flexión lateral del tronco, y tire con elbtazo recto hacta su cuerpo. Con
el terapeuta reduce la resistencia y por tanto la mano izquietda, el terapeuta ofrece resis-
la velocidad, de modo que la turbulencia en tencia a la extensión, la aproximaci ón y Ia
lado tzqvterdo del Sr. P disminuyà, y cam- rotación interna; con la mano derecha, ffata
bia ahora a tracctón y aproximación. Este de alejar el cuerpo del Sr. P de su brazo tanto
patrón se llev a a cabo con poca intensidad como sea posible.
y un entrenamiento en ptrámide de 8/I0lI2 El patrón se lleva a cabo de forma que
repeticiones con Ia técnica de inversión de las dos manos izquterdas no se muevan en el
antagonistas. El tiempo de pausa entre las espacio. Se da en ese brazo una posible fle-
series es de I minuto. Las resistencias se xión palmar, una pronación en el antebrazo y
rcaltzan en elbrazo, de manera que se con- una rotación interna en el hombro. La exten-
sigue una separación activa del hombro por sión se realva por la aducción en la flexión
Ia acctón reactiva sobre el lado convexo. El lateruI del tronco. Los tratamientos con este
terapeuta se asegura de que la actividad del patrón se realizan más en flexión, separación
hombro se realtza en su rango libre de dolor. y rotación externa, con un aumento de la
El tiempo de pausa entre las series 1o movilidad del hombro sin presencia de dolor.
ttthzamos para seguir mejorando la activi- El dolor del hombro mejoró con el
dad del brazo :^zquierdo. Para eillo, en el lado aumento de la movilidad y Ia estabilidad. El
ruquretdo se realtzará eI patrón de extensión, Sr. P consiguió dormir mejor por la noche,yv
aproximación y rotación interna, siempre que la intensidad del dolor se habíareducido
en el rango de movimiento libre de dolor en la escala visual del dolor (NRS) a 31I0.
(fig. 16-7). El Sr. P mantiene la misma posi- Las mediciones obtenidas en las sesio-
ción de tumbado antes descrita. El terapeuta nes 4 a 6 se muestran en Ia tabla 16-3.

FICURA 16-7 Patrón de brazo en


extensión, aproximación y rotación
interna. Ver láminas en color.
Capítulo I 16 Método de los anillos de Bad Ragaz 2s5

Resultados obtenidos en lassesiones4a6

Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6


Evaluación Antes Después Antes Después Antes Después
I
Dolor del hombro 4 2 2 2
(N RS)
Movilidad de hombro, 100 110 110 120 110 125
flexión activa
Movil idad de 10 15 10 20 20 25
hombro, rotación
activa
Máxima marcha 0 2 26
apófisis xifoides
Caminar 6 metros 0 0 045
S H S-Score 6 4
índice de Barthel 44
modificado

NRS, numeric rating scale (medida con la escala numérica); SHS, shoulder-hand syndrome (síndrome
del hombro-mano).

El Sr. P ahora puede mantenerse en pie repeticiones se lncrementa a 16 y el tiempo


y sentarse de forma autónoffià, con el agua a de pausa entre las series se reduce a 1 minuto.
la altura del pecho. Puede colocar el pie en Para eI tratamiento del hombro cambia-
el suelo y camina solo, y aunque a menudo mos ahora del patrón puro de lateroflexión
pierde el equilibrio, es capaz de recuperarlo. del tronco al patrón tridimensional del tronco.
Elegimos el patrón de flexión, lateroflexión,
Sesiones de la 7 a la 9 rotación y extensión, lateroflexión y rotación
Los dos patrones recíprocos de miembros con los brazos abducidos (figs. 16-8 y 16-9).
inferiores se llevan a cabo como se ha La posición del paciente y las presas del tera-
descrito en las sesiones 4,5 y 6. El nÍmero de peuta son idénticas. El terapeuta estabthza de

FIGURA 16-8 Patrón de tronco en


flexión, lateroflexión y rotación con
efecto sobre los brazos abducidos.
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256 Terapia acuática

FIGURA 16-9 Patrón de tronco en extensión, lateroflexión y rotación con efecto sobre los brazos abducidos.

nuevo la cintura escapular, paralo que solicita terap eu tar e altza, c omo prep ar actón, impul s o s

al Sr. P que mantenga los brazos en el agua. sucesivos sobre la cintura escapular,y a conti-
Ahora se pide al Sr. P que rote la pelvis nuación ejerce tracción sobre un brazo. Sobre
y que extienda las piernas unos 30" hacia el otro ejerce un empuje y se solicrta al Sr. P
la derecha. En ese momento, el terapeuta que lleve ambos pies hacia arriba y que
realtza una tracctín sobre eI brazo derecho impida cualquier movimiento. El terapeuta
del paciente y un empuje sobre eI izquierdo. cambia rápidamente y de forma sucesiva de
Los dedos de los pies deben dirigirse hacia izquterda a derech à, y dirige Ia técnica en
el techo, y las piernas extendidas se dirigirán e s tabil tzactón rítmrc a.

hacia elbrazo derecho. El patrón se realiza de Para mejorar la flexión y separación del
modo que el lado derecho se vuelva todo 1o hombro, elegimos el patrón de miembro supe-
convexo que sea posible, slempre en un rango rior en flexión, separación y rotación externa
de no dolor al flexionar y separar el hombro. (fig. 16-10), y el de extensión, aproximación
Al final del movimiento, el terapeuta reduce y rotación interna. El terapeuta se coloca en
la velocidad paraque la turbulencia en la par- el lado Lzqurerdo del Sr. P, que está tumbado
te posterior del paciente también se reduzca. con flotadores en el cuello, la pelvis y ambos
Ahora el terapeuta tracciona e[ lado tzquier miembros inferiores. La mano izquierda del
do y empuja el derecho, y pide al Sr. P que terapeuta sujeta con una presa lumbrical por
manten gala rotación de la pelvis y que, con el dorso de la mano del Sr. P, con la punta
los pies en flexión plantar, lleve todo 1o que de los dedos sobre Ia falange proxim aI y
pueda los pies hacia atrás.Ambos patrones de el pulgar sobre el pulgar del paciente . La
miembro inferior se reahzarái con la técni- mano derecha del terapeuta toca la escápula
ca de inversión de antagonistas, en tres series lzqruterda del Sr. P de manera que el pulgar
de 10 repeticiones con un tiempo de pau- queda en el lado interno. El terapeuta dirige
sa entre las series de 1 minuto. elbrazo en extensión y la mano a una ligera
En el tiempo de pausa entre las series flexión palmar hacia la pelvis del paciente, y
realtzaremos el patrón puro de lateroflexión le solicita que extienda los dedos, que abra
de tronco parala estabiltzaciín de la mus- la mano y que con elbrazo estirado 1o dirija
culatura de la cintura escapular. Los brazos hacta arctba.Paruesto el terapeuta ofrece una
se colocan a 90o de separación y las presas se resistencia con su mano izquierda parala fle-
rcahzarán por debajo de ellos, más o menos xión, la abducción y larotación externa. Con
proximal o distal segÍn la estabilidad. El la mano derecha intenta llevar la escápula
2s6 Terapia acuática

FIGURA 16-9 Patrón de tronco en extensión, lateroflexión y rotación con efecto sobre los brazos abducidos.

nuevo la cintura escapular, paralo que solicita terap eu ta r ealtza, c omo prep ar actón, imp ul s os

al Sr. P que mantenga los brazos en el agua. sucesivos sobre la cintura escapulagy a conti-
Ahora se pide al Sr. P que rote la pelvis nuación ejerce tracción sobre un brazo. Sobre
y que extienda las piernas unos 30" hacia el otro ejerce un empuje y se solicita aI Sr. P
la derecha. En ese momento, el terapeuta que lleve ambos pies hacia arctba y que
realrza una tracción sobre el brazo derecho impida cualquier movimiento. El terapeuta
del paciente y un empuje sobre el izquierdo. cambia rápidamente y de forma sucesiva de
Los dedos de los pies deben dirigirse hacia :zqurerda a derech à, y dirige Ia técnica en
el techo, y las piernas extendidas se dirignán e s tabil tzactón rítmic a.

hacia elbrazo derecho. El patrón se realiza de Para mejorar la flexiótt y separación del
modo que el lado derecho se vuelva todo 1o hombro, elegimos el patrón de miembro supe-
convexo que sea posible, siempre en un rango rior en flexión, separación y rotactón externa
de no dolor al flexionar y separar el hombro. (f,g. 16-10), y el de extensión, aproximación
Al final del movimiento, el terapeuta reduce y rotación interna. El terapeuta se coloca en
la velocidad paruque la turbulencia en la par- el lado izquierdo del Sr. P, que está tumbado
te posterior del paciente también se rcduzca. con flotadores en el cuello, la pelvis y ambos
Ahora el terapeuta tracciona e[ lado lzqurer- miembros inferiores.La mano rzqvrefda del
do y empuj a el derecho, y pide al Sr. P que terapeuta sujeta con una presa lumbrical por
mantengala rotación de la pelvis y gue, con el dorso de la mano del Sr. P, con la punta
los pies en flexión plantar, lleve todo 1o que de los dedos sobre Ia falange proximal y
pueda los pies hacia atrás.Ambos patrones de el pulgar sobre el pulgar del paciente . La
miembro inferior se realtzarán con la técni- mano derecha del terapeuta toca la escápula
ca de inversión de antagonistas, en tres series rzqvrerda del Sr. P de manera que el pulgar
de 10 repeticiones con un tiempo de pau- queda en el lado interno. El terapeuta dirige
sa entre las series de 1 minuto. elbrazo en extensión y la mano a una ligera
En el tiempo de pausa entre las series flexión palmar hacia la pelvis del paciente, y
rcaltzaremos el patrón puro de lateroflexión le solicita que extienda los dedos, que abra
de tronco parala estabilrzación de la mus- la mano y que con elbrazo estirado 1o dtrja
culatura de la cintura escapular. Los brazos hacia ar-rtba.Paruesto el terapeuta ofrece una
se colocan a 90o de separación y las presas se resistencia con su mano izquierda parula fle-
realtzarán por debajo de ellos, más o menos xión, la abducción y la rotación externa. Con
proximal o distal segín la estabilidad. El la mano derecha intenta llevar la escápula
Capítulo I 16 Método de los anillos de Bad Ragaz 257

FIGURA 16-10 Patrón debrazo en flexión, abducción y rotación externa.Ver láminas en color.

en dirección albrazo. El hombro y la mano consigue la relaj acrón., el terapeuta trata de


del Sr. P no deberían moverse en el espacio. aumentar el rango de movimiento pasivo para
Con Ialateroflexión del tronco se produce conseguir una nueva tensión isométrica en un
en el hombro abducción y flexión. La rota- nuevo límite de movimiento sin dolor.
ción tendrá lugar solamente en el hombro. En 1o que respecta a los miembros
En este patrón, con Ia técnica de con- inferiores, complementamos el ftatamiento
tracciones repetidas pueden tratarse los de BRRM con Terapi a acuáttca específica
extensores de los dedos, los extensores del (WsT)-Programa de 10 puntos. Realizamos
dorso de la mano y los rotadores externos ejercicios de marcha y de parar-arïancar para
del hombro. Para los grupos musculares que el paciente consiga desplazar el peso
más débiles supone un entrenamiento de alta hacia anterior y posterior, así como lateral-
intensidad, por 1o que se realrzan dos series mente. El acceso al vaso se realtzará por las
de seis repeticiones con un tiempo de pausa escaleras con ayuda del terapeuta.
entre las series de 3 minutos. Las funciones del brazo se habrán recu-
Durante este tiempo de pausa elegimos perado 1o suficiente como para que el Sr. P
el patrón de miembro superior de extensión, pueda flotar en supino y nadar con los brazos
aproximación y rotación inteÍna, y la técntca bilateralmente. Para que las piernas adquie-
de sostén-relajación. El terapeuta sujeta por el ran la actividad normal de marcha, el Sr. P
lado del quinto dedo del paciente y lleva el bra- debe poder nadar de espaldas con chapoteo
:)
o zo enextensión haciala abducción, la rotación de piernas bilateral.
externa y Ia flexión hasta el límite de no dolor. Las mediciones obtenidas en las sesio-
En ese punto reahza una resistencia hacia nes I a9 se muestran en la tabla 16-4.
a
C)

\o
C)
la extensión, la aproximación y la rotación Al final de la tercera sem ana de trata-
N
íi interna del hombro, empujando con la zona miento el paciente sólo tiene algo de dolor
)
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dorsal de su mano derecha sobre la parrilla en el hombro izquierdo, aunque en ocasiones
a costal del Sr. P, alejando así el brazo de esta. le desprerta por la noche.
li

g El terapeuta pide al paciente que nrantenga esa


U
O
o posición y que no se deje mover. De este modo Sesiones de la l0 a la I 2
]J

tJr produce lentamente una contracción isomé- El Sr. P va mejorando. Acude solo a terapta
li.
o
trtca que debe mantener 20-30 segundos. A acuáttca, no necesita ayuda en el vestuario
C)
a
F]
continu actón, el Sr. P cesa la contracción y y accede al vaso por la escalera de manera
@ relaj ala musculatura del hombro. Cuando se independiente.
258 Terapia acuática

Resultados obtenidos en las sesion es 7 a 9

Sesión 7 Sesión B Sesión 9


Evaluación Antes Después Antes Después Antes Después
I
Dolor del hombro (NRS) 2 1 1 0 1 0
Movilidad del hombro, 120 130 130 140 140 150
flexión activa
Movilidad del hombro, 20 30 30 40 40 50
rotación activa
Máxima marcha 6 12 12 24 30
apófisis xifoides
Caminar 6 metros 4Q 34 25 17 15 11

SH S-Score 4 1

índice de Barthel 61
modificado

NRS, numeric rating scale (medida con la escala numérica); SHS, shoulder-hand syndrome (síndrome
del hombro-mano).

Antes del tratamiento, realizaráun míni- cabeza del Sr. P y le pide que mueva los bra-
mo de 5 minutos nadando de espaldas con zos todo 1o posible sin dolor haci a Ia abduc-
movimiento bilateral de brazos. ción. Por el lado rzquterdo sujeta con su mano
La función y la actividad del brazo han :zqutetda el brazo, aIa mitad y por abajo, y
mejorado bastante. Nos concentramos ahora al mismo tiempo sujeta el lado derecho del
en la coordinación y Ia estabilidad de la cin- Sr. P con su mano derecha y la mano de este.
tura escapular tzquierda. Para ello, elegimos En el lado tzquretdo, soltcrta al paciente que
elpatrín puro de lateroflexión de tronco hacta extienda el brazo hacia atrás y que aproxime
la derecha con la activación de los miembros al mismo tiempo la articulación del hombro,
inferiores (flg. 16-1 1). El Sr. P se tumba de provocando una resistencia hacia la flexión,
espaldas con flotadores en el cuello, la pel- la abducción y la rotación externa. En el lado
vis y los tobillos. El terapeuta se sitÍa en la derecho le solicita que toque su mano y que

FIGURA 16-11 Patrón puro de lateroflexión del tronco con efecto sobre los brazos extendidos.
Capítulo I 16 Método de los anillos de Bad Ragaz 259

lleve el codo a la flexión en dirección a la Los objetivos establecidos al inicio del


parte derecha de la pelvis. En ese momento, tratamiento se han logrado e incluso supera-
el terapeuta rcaItza una tracctón en elbrazo do. Concluimos el tratamiento a las 4 sema-
rzqtrreÍdo. Al mismo tiempo, pide al Sr. P que nas, y recomendamos ejercicios paratealtzar
dirija ambos pies 1o máximo posible hacia de manera independiente.
la derechà sin que se produzca rotación del
tronco. Este patrón se realizatá en tres series Estudio de caso para el método
de 16-18-20 repeticiones, con un tiempo de de los anillos de Bad Ragaz
pausa entre las series de 30 segundos. y ortopedia
Tan pronto como el hombro tenga una
M,tjer (Sra. S) de 6l aflos de edad que vive
estabilidad satisfactoria podrá movilizarce
en una casa de dos plantas con su marido. Es
con la presa en eI brazo izquierdo hacia el
independient e paf a las actividades básicas
antebrazo, para lo que el Sr. P necesitará un
e instrumentales de la vida dtarta. Aunque
buen control del codo.
antes era una mujer muy activa, su grado de
Este patrón se utili za para conseguir la
funcionalidad ha ido disminuyendo progre-
estabihzactíndinámica. En la posición final,
sivamente debido a una osteoartritis grave en
la ftacción y Ia aproximación cambi arán
su rodilla derecha, de grado IV en la escala
hacia la estabthzación rítmtca. Los movi-
de Kellgren y Lawrence (1957), que cursa
mientos del brazo rzqlJterdo son reducidos,
por 1o que la realrzacrón de los cambios se con dolor intenso y pérdida de movilidad
produce de manera cuidadosa y con mínima
articular. Una semana antes de la cirugía, se
tomaron las siguientes medidas:
resistencia. El nÍmero de repeticiones se
aumentará de 20 a 30 en una sola serie, con Escala analógica visual del dolor (VAS
una pausa de 30 segundos. 0-100 mm: 0 = sin dolor, 100 = peor
En los tiempos de pausa entre las series dolor imaginable) en la rodilla (derecha):
rcaltzaremos ejercicios de tirar, empuj ar y en reposo (molestia) 441100 mm, antela
Ianzar basados en Halliwick. movilizactón (dolor agudo) 161100 mm,
Los resultados obtenidos en las sesio- y por la noche (quemazón) 301100 mm,
nes 10 a 12 se muestran en la tabla 16-5. con trastornos importantes del sueflo.

Resultados obtenidos en las sesiones 10 a 12


Sesión 10 Sesión 11 Sesión 12
Evaluación Antes Después Antes Después Antes Después

o
Dolor del hombro (NRS) Objetivo superado
o
Movilidad del hombro, 150 160 160 160 160 160
'J
a flexión activa
50
C)
Movilidad del hombro, 50 Objetivo logrado
O
tv rotación activa
N
ír Máxima marcha Objetivo logrado
t9 apófisis xifoides
.t Caminar 6 metros 9 7
li
lu
q SHS-Score Objetivo logrado
O índice de Barthel 64

tri
modificado
íja.)
() NRS, numeric rating scale (medida con la escala numérica); SHS, shoulder-hand syndrome (síndrome
U)

r! del hombro-mano).
o
Terapia acuática

6 WOMAC (Western Ontarto and McMas- trtzactón de la herida había progresado sin
ter Universities Osteoarthritis Index problemas. El rango de movimiento activo
versión VAS 0-100: 0 = sin dificultad, permaneció limitado en 0-15-60o, con pobre
100 = dificultad extremà): para el do- activación del cuádriceps y capacidad limi-
lor (5 preguntas) 611100 , para rtg"tdez tada de cargar peso y andar de forma inde-
pendiente. Al cuarto día podía trasladarse
Q $reguntas) 401100,, y pata función
ïísica 541100. aproximadamente 6-10 metros con andador,
& Rango de movimiento alticular (ROM, pero era inc apaz de subir y bajar escaleras
rango óptimo de movimiento) medido incluso con la asistencia de una persona. Por
con goniómetro: el ROM de la rodilla se ello, se decidió remitirla a una unidad local
presenta de extensión a flpxión; el ROM de rehabilitaciónpataun periodo intensivo de
de la rodilla derecha (afectada) era de rehabilitación (2 semanas) con el fin de mejo-
0-l-83' y pasivo de 0-3 -92" grados; el rar Ia función y facilitar Ia vuelta a casa. La
ROM de la rodilla izquieirda activo fue transferencia a esta unidad tuvo lugar el sexto
de 0-0-100", y pasivo de b.-O-l 10'. día tras la cnugía.
{$ El timed up and go (tfUG) fue de
I4,2 segundoS, y en la pr{eba de marcha Periodo de rehabilitación intensiva
de 6 minutos (6MWT) reconró 348 me- (semanas 2 y 3 poscirugía)
tros. Ambas pruebas se yealtzaron con Lapaciente está motivadaparavolver a casa
ayuda de un bastón en su rhano tzquterda. y rehabilitarse de forma independiente, pero
con ansiedad y miedo ante la movrhzación
En los íltimos meses, antes de la ciru gía,
temprana. Sigue sin voluntad de progresar
la Sra. S comenzó a sufrir ufn dolor lumbar
hacia el uso de muletas y depende del anda-
del lado derecho, con VAS 501100 y dolor
dor. La carga de peso en la pierna derecha
Iocahzado en el lado derecho de la colum-
está reducida durante la bipedestación, y
na sin irradiación. Los factores agravan-
la marcha ha resultado ser desequilibrada.
tes principales eran andar y caminar. La
Lapaciente se queja de un dolor mínimo en
posición sentada o acostada mejoraba los
reposo y ante la movlltzacrón. Por la mafl ana,
síntomas.
durante las primeras 2 horas tras despertarse
La Sra. S someti da a una operación de
refiere tensión en la articulación y algo de
prótesis total de rodilla derecha, sin sus-
dolor adicion al. La herida se está curando
titución de la rótuIa, hace ) semanas. La
adecuadamente, con pocas secreciones. El
operación se rcaItzó bajo anestesia general
y sin complicaciones. El ROM pasivo en el dolor en la región lumbar ha aumentado
durante los íltimos días, volviéndose bas-
quirófano fue de extensión completa de rodi-
tante intenso, 1o cual influye en Ia capacidad
lla y 115o de flexión.
de moverse. Aunque su marido está dispues-
Inmediatamente tras la cirugía, Iapacien-
to a ayudar, Ia paciente desea ser indepen-
te siguió el protocolo habitual: durante los
diente para el aseo, siendo este su objetivo
primeros 4 días estuvo ingresada en la uni-
principal.
dad ortopédica del hospital lpcal, comenzó
En las pruebas de evaluación reahzadas
a andar el día después de la cirugía con un
muestra:
andador, y practicó las transferencias de la
cama aIa silla y de la silla al inodoro tras ase- a Dolor (VAS 0-100 mm): en reposo
gurar que fuesen seguras e independientes. 231100 mm, ante 1a movtltzación
Entonces se prescribieron ejel,cicios de forta- 451100 mm, y de noche I5ll00 mm.
lecimiento de cuádriceps y ejercicios para el G WOMAC (VAS 0-100): dolor 501100,
rango articular de la rodilla . L0, rehabil ttactón ngrdez 6IlL00, función física 751100.
adicional se centró en la mejora de la función c ROM en la rodilla derecha: activo 10-65o,
para poder proceder al alta dpmiciliaria. Al pasivo 0-3-70".
cuarto día de la intervención, el dolor estaba s TUG: 28 segundos con andador.
bien controlado con analgesi4 oral y la cica- 6 6MWT: incapaz de completarla.
Capítulo I 16 Método de los anillos de Bad Ragaz

Seman a 2 (l semana en el centro


de rehabilitación)
La protección de la herida se logró mediante
un vendaje oclusivo impermeable. Investiga-
ciones recientes sugieren que si se sigue un
buen protocolo y se toman las precauciones
apropiadas, flo existe un mayor riesgo de
infección en el agua (Villalta y Peirts,2012).
El inicio temprano de la actividad se comen-
tó con el cirujano? y tras sopesar los riesgos
de la inmovilidad y Ia movilidad actual de
la paciente, se acordó que estaría indicadala
terapia acuáttca temp t ana.
La primera sesión se dividió en dos par-
tes: evaluación de las habilidades en el agua
y tratamiento de la inmovilidad del tronco.
La evaluación de la habilidad en el agua con-
&
sistió en valorar la seguridad de la paciente
durante las transferencias dentro y fuera de la
piscina, el control de la respiración y la valo-
racrón de los movimientos funcionales a una
profundidad aproximada de T1 1. Durante Ia
fase temprana de rehabilitación tras la artro-
plastia de la articul actón, los movimientos
funcionales parecían ser más eficaces que los
ejercicios centrados en grupos musculares
individuales (Lowe et al. ,2001). Previamente
la paciente era nadadora y parecía cómoda
&
accediendo alapiscina, con un control respi-
ratorio apropiado, pero con una fuerzay una
capacidad espiratoria claramente reducidas.
Sin emb argo, una vez en la piscina tenía difi-
cultades para soltar labarray se evidenciaban
muchas reacciones de miembros superiores,
1o cual era un aspecto preocupante, ya que
esto reduce las estrategtas de equilibrio de
@

los miembros inferiores (Shumway-Cook


l-J
y Woollacott , 2012). Durante la evaluación
a) de la march a Ia paciente tendía a inclinar
-i

;J
lateralmente el tronco hacia el lado afecto,
con agÍavación del dolor lumbar tras un corto
a

c.)
a4

C) periodo de tiempo (aunque significativamen-


N
Li
o
te menos dolor que en tierra). Basándose en
)d esta evaluación, el plan de tratamiento para
U)
íi
la primera semana consistió en:
a
O I Control respiratorio, con espiraciones
tJi prolongadas pafala mejora de la función
lj
a) pulmonar.
C)
(t e BRRM como técntca principal pafa
r!
o movilizar Ia musculatura del tronco, ya
262 Terapia acuática

que permite un tratamiento específico hacia un lado). La inclinación lateral en


de la musculatura que presenta restric- un entorno acuáttco ha demostradq ser el
ción (cuadrado lumbar, erector espinal mejor movimiento para actlar el mÍs-
y rnultífldos) en una posición sin carga, culo multífldo (Bressel et al. , 2012). En
disminuyendo así el condicionamiento las sesiones 3 y 4 se progresó hacia la
antidgico de los pacientes. Adicional- inversión de los antagonistas cambiando
mente , la situación de des caf ga dis- de dirección . La duración de la con-
minuye el tono muscular, 1o cual facilita ffaccrón fue de 5-10 segundos, con baja
la restauración de la longitud del tejido intensidad.
blando en fuefzas manipulativas más La actlacrón del tronco también se favo-
bajas, reduciendo el riesgo de mayor reció usando patrones de flexión, abduc-
lesión. ción y rotación externa de los brazos, y
de extensión, aducción y rotación interna
El plan de tratamiento fue el siguiente: (v. fie. 16-10).
Se trab ajó Ia conciencia de posición neu- Tras cada sesión de 20 minutos de BRRM
tra de la columna y se ensefló la inclina- se realrzaÍon 10 minutos de movimientos
ción lateral pura usando iniciación rítmica funcionales, como la práctica de la prueba
y el patrón de tronco de flexión lateral. de TUG (Cuesta-Vargas et al, 2013), que
El patrón de flexión lateral actuando se centra en todos los objetivos funciona-
desde el miembro superior se usó para les primarios del periodo de tratamiento
liberar la musculatura lateral derecha inicial.
del tronco. Se emplearon técntcas de Después de la primera sestón, el dolor
sostén-relajación mediante una ligera lumbar disminuyó un 5 07o, y después de
contracción de la musculatura lateral la segunda sesión hasta tn 807o. Se logró
derecha del tronco con un movimiento restaurar casi todo el movimiento simétrico
mínimo hacia la derecha, de 5 segundos, de flexión de tronco, 1o cual mejoró el ám-
seguido por la relaj actón y el uso de la mo de la paciente de manera significativa y
turbulencia creada durante el movimien- llevó a una mayor adherencia en las interven-
to con el fin de estirar el lado derecho. ciones en tierra.
Inicialmente, el estiramiento fue hasta La experiencia clínica demuestra que
la posición neutra parauna primera serie este cuadro es típico, con restricciones en el
de cinco repeticiones. Posteriormente, tronco en el lado operado y en los abductores
al no quejarse de dolor, se incrementó homol aterales de los miembros superiores
de forma gradual la longitud de la mus- e inferiores . La restauración de la flexibi-
culaturalateral derecha del tronco en las lidad del tronco y la activación en general
dos series siguientes. Se evitó de manera normalmente producen grandes y sorpren-
específlcala inclinación lateral hacia la dentes mejoras en la función de los miem-
derech a para prevenir la trrrtación de bros inferiores, así como una disminución
Ia arttculación facetaria de L4-L5. de los síntomas a pesar de no reahzar ningín
En la segunda sesión se usó este patrón entrenamiento directo centrado en ellos. Esto
con una combinación de isotónicos para mismo se observó en el caso de esta paciente.
la elon gacrón excéntrica de la muscula-
tura derecha del tronco con tres series de
Semana 3
cinco a ocho repeticiones.
El objetivo durante la segunda semana de
Para Ia acttvación de la musculatura del ingreso fue mantener y progresar la función
tronco se utilizaron los siguientes patrones: respiratoria, que habíacomenzado a mejorar.
El patrón del tronco con flexión lateral (v. Adicionalmente se observó que la paciente
fig. 16-6) se usó con el f,n de activar el tenía mucha más conf,anza dentro del agva,
mantenimiento de la posición neutra de la con un uso más reducido de los miembros
columna y de forma unidireccional (sólo superiores para el equilibrio.
capítulo I 1 6 Método de los anillos de Bad Ragaz 263

A continuación se detallan las estructuras culos inhiben la activación, como el vasto


trabajadas y el tratamiento empleado durante interno, eue requiere que se incremente
las sesiones de teraptaacuáttca en la semana 3: la resistencia para facilitar la activación
muscular.
La sesi,ón siempre com enzócon 10-15 mi-
nutos à. .ontrol respiratorio y ejercicios Alta
de marcha (p.ej.,,hacta delante, hacia Al alta,Iapaciente era independiente en casa
atrás, de lado, ctrtzando los pies), con con dos muletas (TUG: 19 segundos) y el
variaciones en la velocidad y la profun- dolor en la región lumbar se había resuelto
didad del agua. por completo. El ROM en la rodilla derecha
El mantenimiento de la flexibilidad del fue de 0-5-88o. Requeía una ligera ayuda
tronco y de la fuerza específica se logró pafa las tareas de higiene personal. Subir y
usando el patrón del tronco de inclinación bajar escaleras le costaba, y por ello el mari-
lateral con técntcas de sostén-relajación y do había adaptado la plantabala para poder
combinaciones de isotónicos. Se afladió vivir en ella a corto plazo.Lapaciente recibió
el patrón de flexión, inclinación y rota- una plantilla con un programa de ejercicios
ción activando a través de los miembros pararealtzat en casa centrados en laptácttca
superiores (v. fig. 16-8). Se rcalnzó una de movimientos funcionales (p. ej., trans-
Ínica serie de 10-I2 repeticiones de cada ferencia de sedestación a bipedestación,
ejercicio. minisentadillas, equilibrio unipodal) y en la
Se afladió un patrón de miembros infe- flexibilidad de la pierna, junto con ejercicios
riores con el fin de mejorar la fuerza y de fortalecimiento. Adicionalmente, asistió
el rango de movimiento de extensión a un servicio de terapia acuáttca local dos
de la rodilla. Esto se realtzó de forma veces por semana hasta que acudió a su ctta
alternada en tres series de 15 repeticiones de control a los 3 meses.
con 1 minuto de descanso entre ellas. El
patrón de miembros inferiores bil atetal Periodo de rehabilitación ambulatoria
simétrico consistió en extensión, abduc- (semanas 4 a 12 poscirugía)
ción y'rotación interna con flexión de A pesar de que los pacientes que han recibido
tronco. El patrón de miembros inferiores una artroplastia de cadera o rodilla repor-
bilateral asimétrico se realizó tnrcialmen- tan una disminución significativa en su dolor
te sólo con la pierna operada, realizando y mejoras en la función tras 12 semanas,
una contracción isométrica de extensión, siguen teniendo déficits importantes en las
aducción y rotación externà, Y la pierna medidas de rendimiento físico (p. ej., fuer-
no afectada (izquierda) rcahzó una con- zà, pruebas funcionales, velocidad de la
tracctón isotónica en flexión, aducción marcha y equilibrio) (Mizner et aI.,2003;
y rotación externa. En las íltimas dos Stevens et a1.,2003; Meier et aI.,2008; Val-
sesiones, la pierna operada también tonen et al. ,2009; Swinkels et aI-,2009). El
realtzó los movimientos isotónicos. La
]J

C)
programa domiciliario se centró en mejorar
activación era difícil a 1o largo del rango la función y fortale cer arttculaciones especí-
O
a) completo de movimiento, de modo que el flcas; no se centló en los objetivos específicos
\o
C)
movimiento se realizó desde la posición desarrollados más abaj o.
d
N
ír de partida (extensión, abducción y rota- Los objetivos de tratamiento en las sema-
o
d
ción interna) hasta el punto de incomodi- nas 4a12fueron:
dad. Cuando se intenta recuperar el rango
í4
a
Ír
de movimiento activo, es importante que Función corporal:
a
o
O el movimiento se realice hasta el flnal Mejorar el rango activo de movimiento
o
tJr
o
del ROM con un nímero suficiente de de la rodilla hacia la extensión com-
r.i
C)
repeticiones pafa asegurat la progresión pleta y 110o de flexión.
C)
a óptima de amplitud articul at y de la Mej orar la fuerua y Iaresistencia mus-
rI]
e flexibilidad muscular. A veces los mÍs- cular del miembro inferior.
Terapia acuática

@ Actividades: Alta del servicio de rehabilitación


, Ser capaz de trasladarse de forma acuática
segura e independiente cpn un bastón. Al ,la paciente presentaba:
alta
'' Subir escaleras.
@ @ Dolor (VAS 0-100 mm): en reposo
Participación: traslados independientes
en el bxterior. 5/ 100 ffiffi, a Ia movili zactón (agudo)
l0lI00 mm, nocturno 0/100 mm.
Semanas de la 4 a la 7 s WOMAC (VAS 0-100): dolor 15/100,
El programa de rehabilitación acuático ini- rtgtdez 251100, función física 41 1100.
cialmente seguíalamisma estrtrctura que en s ROM de la rodilla: activo de 0- I-92 y
la segunda semana de ingreso. Se incrementó pasivo de 0-0-100
el grado de resistencia manual proporcio- s TUG: 14 segundos con 1 bastón.
nado por el terapeuta a medida que mejoró G 6MV/T: incap az de completarla.
la tolerancia a\a activación muscular com- La fuerza muscular en extensión de rodilla era
pleta. Luego, durante las semdnas 7 y 8, se
de 415 y en flexión de 515 (escala MRC). La
rcaItzí un enfoque específico para mejorar la
contracción era imposible por dolor. Se tras-
actlación muscular excéntrica de la pierna ladaba de manera independiente en exteriores
derecha, de modo que se hizd una combi-
con un bastón. Era independiente para subir y
nación de isotónicos en el patrón bilateral
bajar escaleras con ayuda de una barandilla.
asimétrico de miembros inferiores. Además En resumen, funcionalmente, en cortas
de los métodos de BRRM, aIA paciente se
distancias y en general en las actividades de
le ensefló un programa de resistencia acuá- la vida drana, la paciente regresó al nivel
tico que consistió en la realizabrón de cinco preoperatorio, con mejora del ROM activo
ejercicios: flexión-extensión de rodilla en y pasivo. Además, los síntomas de dolor y
sedestación, flexión-extensión de rodilla ngtdez disminuyeron de manera significativa.
en bipedestación, flexión-exterlsión de cade-
El programa de entrenamiento se centró en
ra, abducción-aducción de cadera y patadas desarrollar una fiierzamáxima en el gimnasio
hacta atrás. Este programa hel demostrado local. La paciente alternó los programas de
ser efectivo en la mejora de la función de
entrenamiento acuátrco y en tierra. En este
los miembros inferiores y la disminución caso, el hecho de continuar eltratamiento con
de la asimetría (YaItonen et aI.,2010). La pro-
un programade entrenamiento funcional fue
gresión fue más lenta que durante el periodo
determinante para asegur ar Ia restauración
de ingreso, 1o cual es un típico hallazgo en
óptima de la función del miembro inferior.
los estudios científ,cos (Liebs et aI.,2012).

Semanas de la B a la 12 BIBLIOGRAFíA
A medida que mejoró la tolerancia al ejer- Bohannon RW. Muscle strength and muscle training
cicio se afladió el patrón bifateral simé- after stroke. J Rehabil Med 2001;39:14-20.
Boyle AM. The Bad Ragaz ring method. Physiotherapy
trico recíproco de extensión, aducción y 1981 ;61:265-8.
rotación externa, y de flexión, aducción Braus DF, Krauss JK, Strobel J. The shoulder-hand
y rotación interna. El objetivo gra mejorar la syndrome after stroke: a prospective clinical trraI.
potencia del movimiento (fuerza explosiva), Ann Neurol 1994;36:128-33.
incluyendo extensión, aducciótt y rotación Bressel E, Dolny DG, VandenbergC, Cronin JB. Trunk
muscle activity during spine stablhzation exercises
externa de la cadera. Es difícil entren ar Ia performed in a pool. Phys Ther Sport 2012;13:
potencia durante esta fase temprana de la 67 -72.
rehabilitación en otras situaciones. Adicio- Carr J, Shepherd R. Neurological rehabilitation. 2nd ed.
nalmente se prestó más atencióh a desarrollar London: Churchill Livingstone; 2010.
Codman EA. The shoulder. Boston: Todd; 1934.
un pro grama de resistencia acuáttca de los
Cuesta-Vargas AI, Cano-HeÍÍera C, Formosa D, Burkett
miembros inferiores con el fin de permittr aIa B. Electromyographic responses during time get
paciente continuar el entrenamiento acuático up and go test in water (wTUG). Springerplus
de manera independiente en la piscina local. 2013;2:211 .
Capítulo I 16 Método de los anillos de Bad Ragaz 265

Davies PM. Steps to follow. Berlin, Fleidelberg, New impairments, functional limitations, and recom-
York, Tokyo: Springer; 1986. mended rehabilitation approaches. J Orthop Sports
Davis BC. Technique of resistive exercise in the treat- Phys Ther 2008;38 :246-56.
ment pool. Physiotherapy I9l I;51 :480-I. Mizner RL, Stevens JE, Snyder-Mackler L. Voluntary
Egger B, Gamper I-I, Zinn WM (Hrsg). Aktive Physio- activation and decreased force production of the
therapie im Wasser Band 1: Neue Ragazer Methode quadriceps femoris muscle after total knee arth-
mit Rfngen. Stutt gart, New York: Gustav Fischer roplasty. Phys Ther 2003;83 :359-65.
Verlag; 1990. NICE. Stroke rehabilitation: long term rehabilitation
Gamper UN, Lambeck J. The Bad Ragaz rrng method. aftq stroke. NICE guideline draft for consultation.
En: Thein Brody L, Geigle PR, editores. Aquatic 2013. Disponible en: http://www.nice.org.uk/gui-
exercise for rehabilitation. Champaign: Human danceI cgI 62 h esources/stroke-rehabilitation- Znd-
Kinetics;2009. guideline- consultation- nice- guidehne2.
'Woollacott
Harrison RA, Allard LL. An attempt to quantify the Shumway-Cook A, MH. Motor control:
resistances produced using the Bad Ragaz ring translating research into clinical practice. 4th ed.
method. Physiotherapy 1982;86:330- 1 . Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott
Kabat H. Studies of neuromuscular dysfunction: XV. Williams & Wilktns; 2012.
The role of central facilitation in restoration Stevens JE, Mizner RL, Snyder-Mackler L. Quadriceps
of motor function in paralysis. Arch Phys Med strength and volitional activation before and after
1952;33:521-33. total knee arthroplasty for osteoarthritis. J Orthop
Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of Res 2003;21:17 5-9.
osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis I 951;16:494-502. Swinkels A, Newman JH, Allain TJ. A prospective
Knott M, Voss DE. Proprioceptive neuromuscular facr- observational study of falling before and after
litation, patterns and techniques. New York: Sec knee replacement surgery. Age & Agein 92009;38:
Hóber; 1968. I] 5-BI.
Lambeck JF, Gamper UN. The Bad R4gaz ring method. Valtonen A, Poyhonen T, Heinonen A, Sipila S. Muscle
En: Becker BE, Cole AJ, editores. Comprehensive deficits persist after unilateral knee replacement
aquatic therapy. 3rd ed. Washington: Washington and have implications for rehabilitation. Phys Ther
State University Publishing; 2011. 2009;89:1012-9.
Liebs TR, Herzberg W, Ruther W Haasters J, Russlies Valtonen A, Poyhonen T, Sipila S, Heinonen A. Effects
M, Hassenpflug J. Multicenter Arthroplasty After- of aquatic resistance training on mobility limitation
care Project. Multicenter randornized controlled and lower-limb impairments after knee replace-
trial comparing early versus late aquatic therapy ment. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:833-9.
after total hip or knee arthroplasty. Arch Phys Med Villalta EM, Peiris CL. Early aquatic physical therapy
Rehabil 2012;93 :192-9 . improves function and does not increase risk of
Lowe CJM, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effec- wound-related adverse events for adults after
tiveness of physiotherapy exercise after knee arth- orthopedic surgery: a systematic review and meta-
roplasty for osteoarthritis: systematic review and analysis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:138-48.
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ World He alth Or ganrzation. International Clas sifl c ation
2001;335:812-20. of Functioning, Disability and Health (ICF). 200I.
Meier W, Mizner RL, Marcus RL, Dibble LE, Peters Di sponible en : http: I I app s. who. int/clas sifi cations/
C, Lastayo PC. Total knee arthroplasty: muscle icfbrowser/.

a)

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