Acapulco, Gro. a Diciembre 19 de 2018
Asunto: Cancelacién de Seguro
GM FINANCIAL DE MEXICO, S.A. DE CV.
PRESENTE
Por medio de la presente, solicito la cancelacién de la péliza numero GMFO293453, para la cual
Proporciono los siguientes datos:
Nombre del titular: Carmen del Socorro Rivero Estrada
Fecha de nacimiento: 25 febrero 1982 (RFC. RIEC820225)
Direccién: Calle del empleado nimero 11 , Colonia Bocamar.
Numero de Péliza: GMFO293453
Teléfono: 01 744 262 6328
El motivo de la cancelacién es debido a que por la venta de mi automdvil ya no necesito por el
momento su servicio.
Para la devolucién de las primas no devengadas tenga a bien hacer el deposito a la tarjeta numero
4915 6654 3433 9657 (BANORTE), misma que se encuentra a mi nombre.
Adjunto al presente correo copia de comprobante de domicilio y copia identificacién INE.
‘Agradezco su atencién, servicio y amable atencién.
€, CARMEN DEL SOCORRO RIVERO ESTRADA,crete ern
PEGNP’ comnconitrovincai sas.
NELIIN TT eiE.rotn es teren 8 Coos Congenve Chastuso
SEGUROS — CP.04200, México DF
Formato para tramite de devolucién de Primas Soule Aue Sh Pes esas We de GNF) |
[[etnformacién General
‘Nombre del beneficierio de la devolucién (Si es persona fisica, se deberd escribir conforme aparece en su identficacion oficial. Si
‘es persona moral, se debera escribir el nombre complelo de la denominacion o razon social).
‘Carmen del Socorro Rivero Estrada
Domicilio Fiscal del Titular de la Cuenta Bancaria rz
Calle es Numero exterior | Namiero iterior
Del Empleado 4 |
[Csonie=—=S*CSC*~*~*~S*~S«SR | Mr pO DelB GRC Ciudad o Poblacion
Bocamar 39640 | Acapulco de Juarez Acapulco
Entdad Federatva lal | Telfono de contacto (owl) Teng de cutacio (Casaitena)) Exensén
tt
Guerrero ___]0,1,7,44,2,6,26,3,2.8, | 01197944 97,69.4,9 |
REC. del Titular de Teas afo mes dia eal ‘CURP
laCuenta bancaria|R,T,E,C/8,2)0,2)25) | | IRTEC82,0225MGRV5R05
IL Informacién para la devolucién
‘Seleccione una de las siguientes opciones de devolucion y registre la informacion solictada en la seccion
Opcién
‘AZ Cuenta Clase _Reallzar la devolucion a una cuenta CLABE de 18 digitos que eparece en el estado de
‘cuenta impreso o que es proporcionada en cuslauier sucursal de su banco.
Orie Gl - 0.0.6 234 OUST 8S 2
B 1 Orden de pag Para hacer efectivo el cobro de la devolucién debe acudir a la institucion bancaria que
‘corresponda con una identificacion oficial (INE, Pasaporte vigente o Cédula profesional)
las claves proporcionadas por GNP. a través de los siguientes medios:
Welsfogo movi
Correo electronico: ___@
i, Solicitud de devolucién y finiquite/Datos personales 7
Por el conducto ingicado anteriormente solicito y autorizo a Grupo Nacional Provincial, SAB. para que la devolucién de la prima
que proceda a mi favor, me sea cubierto, de acuerdo a los datos proporconados.
A efectuerse la devolucion de acuerdo @ la forma seleccionada, por el monio que proceda, reconozco que se ha efectuado y otorgo
‘a favor de Grupo Nacional Provincial, SA.B., of ms amplicfiniquito que en derecho proceda por dicha devolucién
‘Asi mismo, estoy de acuerdo y autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A... a retirarde la cuenta bancaria que proporciono en este
formato, cualquler cantidad transferide en exces0 por le eseguradora a mi cuenta
Datos Personales y Consentimiento para su tratamiento:
El tratamiento de los datos personales en Grupo Nacional Provincial, S.A. (GNP) se realiza de conformidad con el Aviso de
Privacidad integral que se encuentra disporible en la pgina de intomet wwv.gnp.com.mx en la seccién de avis de privacidad.
Le recepcién de datos personales en GNP se efectia en el entendido de que el Contratante obtuvo previamente el consentimiento
de los ttulares de dichos datos,
‘Atendiendo lo anterior, estoy de acuerdo en las condiciones de la soiictud de devolucién y finiquito, as| como en las referidas para
al tratamiento de los datos personales,
Nombre y rio de la devolucion
En caso de requerir informacién contéctonos: al §227 9000 para ol Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo
aigiacn oe ‘para o! interior do la Republica o visite gnp.com.nx. iB‘Anexar al Formato los documentos correspondientes
Persona fisica:
* Copia det estado de cuenta bancario donde se pueda identifcar el nombre del Titulary nlimero de cuenta correspondiente
‘0 documento formal emitido por la institucién bancaria en el que se acredite la titularidad de la cuenta a la que va a
realizarse la transferencia,
+ Copia de la identificacién oficial vigente.
Persona moral:
* Copia det estado de cuenta bancario donde se pueda identifcar el nombre del Titulary nlimero de cuenta correspondiente
‘2 documento formal emitido por la institucién bancaria en el que se acredite la titularidad de la cuenta a la que va a
realizarse la transferencia,
* Copia del Acta Constitutiva de la empresa
+ Copia de la cédula fiscal de la razén social
* Copia de la identficacién oficial vigente del representante legal.
En caso de que su representacién obre en una escritura diferente al acta constitutiva, anexar copia del poder del
representante legal
IV. Apartado para uso exclusivo de Grupo Nacional Provicial, SA.B.
Sello de redbid|
Llntormacién validada vs documentacién
Firma validada vs identificacién
[i Tramite ingresado por dependencia
En caso de requerir informacién contactenos: al 5227 9000 para el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo
para el interior de la Repiblica o visite gnp.com.mx 2I2