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iN. Protocolo ry we Julio César Flores Lazar, Feggy Ostrosky Shejety Asucena Lozano Gutiérrez (eaves cenenates ) NOMBRE FECHA DE EVALUACION NO. EXPEDIENTE. FECHA DE NACIMIENTO / 1 IDIOMA 5 EDAD GENERO. ESCOLARIDAD, i LATERALIDAD. OCUPACION é ESCOLARIDAD MADRE ESCOLARIDAD PADRE 4 REFERIDO POR TELEFONO. é MOTIVO DE CONSULTA z 5 OBSERVACIONES MEDICAS Y NEUROLOGICAS ») 3 | Estado de alerta: conciente, somnoliento, estuporaso, comatoso, et. i i Il--En caso de que la persona esté tomando algtin medicamento, especiique cull le dosis y la duracién del tratamiento: Il Otros examenes: angiografa,electroencafalogratia, aos, 4 3 Iv-Anlecadentes médies,nitios,adolescentes y adultos : IV- Antecedents médicos: Marque con una x" en caso de que tenga o haya tenido alguna de las siguiantes enfermedades: () Hipertensin Arteria (_)Traumatismos craneoencefélicos (_ ) Enfermedades pulmonares ( ) Diabetes (_ )Aleoholismo ( ) Tiroidismo ( ) Farmacodependencia - (_)Accidentes cerebrovasculares (_ ) Disminucion de agudeza visual 0 ( ) Otros ausitva @® manuai modern re cia ila a qe 0214 ( 4, Laberintos @ 6 y7 afios (5 min) + 8 afos (4 min) ) Laberinto | Toca ‘Atravesa_| Sinsalida | Tiempo | 1 2 = 4 5 lea Total: | E 2. Sefialamiento autodirigido Qe minutos) ) & tral £1 Mansa Moderne Fo Sa ant io. Tiempo Perseveraciones. Omisiones Aciertos (méximo posible = 25) ( 3. Ordenamiento alfabético de palabras Ensayos Lista 4 1 2 3 4 5 1.600 2) @) 2. Arbol (1) aa) 3.080 (4) 4 4.Uva 6) s.iman (3) ®) No. de ensayos Errores de orden Perseveraciones Intrusiones Lista 2 eas eae 6 1.Goma (6) ©) 2.Casa (2) — 3.Beso (1) “ 4.Faro (4) a @ 5. Joya (6) (8) 6 Datos (@)jae Se SE) No, de ensayos Errores de orden Perseveraciones Intrusiones Lista 3 A 2ie's Waa 5 Leip -—) 2.Bata (2) — — @) 31 Foo, (0) paelagictl Siete Sitee SAI (e) 4.Dado (4) __ @ Ge (Gg) 6Ajo (1) — —(") 7.Edad (5) © No. de ensayos c Errores de orden _ Perseveraciones Intrusiones 3 Nt: unde sts impreso enol. NOLOACEFTE sno cumple equi.