ASUHAN KEPERAWATAN HIPERSENSITIFITAS

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan

2. Riwayat penyakit sekarang

Sejak kapan Klien merasakan keluhan seperti yang ada pada keluhan utama dan tindakan apa saja
yang dilakukan Klien untuk menanggulanginya.

3. Riwayat penyakit dahulu

Apakah Klien dulu pernah menderita penyakit seperti ini atau penyakit kulit Iainnya.

4. Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini atau penyakit kulit Iainnya.

5. Riwayat psikososial

Apakah Klien merasakan kecemasan yang berIebihan. Apakah sedang mengalami stress yang
berkepanjangan.

6. Riwayat pemakaian obat

Apakah Klien pernah menggunakan obat-obatan yang dipakai pada kulit, atau pernahkah Klien
tidak tahan (alergi) terhadap sesuatu obat.

7. Pola Fungsional

 Pola persepsi dan penanganan kesehatan

Tanyakan kepada klien pendapatnya mengenai kesehatan dan penyakit. Apakah Klien
langsung mencari pengobatan atau menunggu sampai penyakit tersebut mengganggu
aktivitas Klien.

 Pola nutrisi dan metabolisme

 Bagaimana pola dan porsi makan sehari-hari klien (pagi, Siang dan
malam).
 Bagaimana nafsu makan klien, apakah ada mual muntah, pantangan atau
alergi.
 Apakah klien mengalami gangguan dalam menelan.
 Apakah klien sering mengkonsumsi buahbuahan dan sayur-sayuran yang
mengandung antioksidan.
 Pola eliminasi
 Bagaimana pola bak dan bab, warna, dan karakteristiknya.
 Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi.
 Adakah masalah dalam proses miksi dan defekasi, adakah penggunaan
alat bantu untuk miksi dan defekasi.
 Pola aktivitas/olahraga
 Perubahan aktivitas biasanya/hobi sehubu. ngan dengan gangguan pada kulit.
 Kekuatan Otot: Biasanya klien tidak ada masalah dengan kekuatan ototnya
karena yang terganggu adalah kulitnya.
 Keluhan Beraktivitas: kaji keluhan klien saat beraktivitas.
 Pola istirahat/tidur
 Kebiasaan: tanyakan lama, kebiasaan dan kualitas tidur Klien.
 Masalah pola tidur: Tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/tidur yang
berhubungan dengan gangguan pada kulit.
 Bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur: apakah merasa segar atau
perasaan lainnya.
 Pola kognitif/persepsi
 Kaji status mental klien.
 Kaji kemampuan berkomunikasi dan kemampuan klien dalam memahami
sesuatu.
 Kaji tingkat ansietas klien berdasarkan ekspresi wajah, nada bicara klien.
Identifikasi penyebab kecemasan klien
 Kaji penglihatan dan pendengaran klien.
 Kaji apakah klien mengalami vertigo.
 Kaji nyeri:gejalanya yaitu timbul gatal-gatal atau bercak merah pada kulit.
 Pola persepsi dan konsep diri
 Bagaimana klien menggambarkan dirinya sendiri, apakah kejadian yang
menimpa klien mengubah gambaran dirinya.
 Apakah klien merasa cemas, depresi atau takut.
 Apakah ada hal yang menjadi pikirannya.
 Pola peran hubungan
 Pekerjaan Klien
 Sistem pendukung dalam kehidupan klien seperti: pasangan, teman, dll.
 Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan penyakit klien.
8. pathway

Faktor internal
Faktor eksternal
9. Pa
Imaturitas usus, genetik,
mukosa dinding saluran Faktor fisik, psikis,
cerna belum matang makanan

Hipersensitivitas

Mengaktifkan sel T

Merangsal sel B untuk

mengatifkan antibodi (Ig E)

Sel-sel reseptor Igw ( sel mast,

basofil, eosinofil (
meningkatkan Ig E

Degranulasi sel mast

Degranulasi mediator kimia

( Histamin, brakinin,
prostaglandin)

Respiratori Gatrointestinal Integumen

Reaksi alergi
Inflamasi atau Inflamasi atau alergi Gangguan
alergi saluran nafas saluran cerna reabsorbsi usus

Masuk ke
Kram abdomen pembuluh darah
Edema laring, Diare perifer
bronkospasme

Nausea Urtikaria,pruritus
Ketidakefektifan
pola nafas
Kekurangan volume cairan
Gangguan integritas
kulit
 9. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan jaringan inflamasi.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan lesi, bercak-bercak merah pada kulit.
3. Gangguan Citra tubuh berhubungan dengan perasaan malu terhadap penampakan diri dan
persepsi diri tentang ketidakbersihan.
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil
1. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
integritas kulit keperawatan selama 2 x24 jam
berhubungan diharapkan Integritas jaringan kulit
dengan lesi dan dan membran mukosa baik dengan
jaringan inflamasi kriteria hasil :
a. Integritas kulit yang
baik bias dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
b. Tidak ada luka lesi pada
kulit
c. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
d. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Intervensi
1. ManajemenTekanan
(Pressure Management)
a. Anjurkan klien
menggunakan pakaian
longgar
b. Hindari kerutan pada
tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
d. Mobilisasi (ubah posisi)
klien setiap dua jam sekali
e. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
f. Oleskan lotion atau minyak
baby oil pada daerah yang
tertekan
g. Monitor aktivitas dan
mobilisasi klien
h. Monitor status nutrisi klien
i. Memandikan klien dengan
sabun dan air hangat
2. Perawatan Insisi
a. Bersihkan, pantau dan
tingkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan
jahitan, klip, atau staples
b. Monitor proses
kesembuhan area insisi
c. Monitor tanda dan `gejala
infeksi pada area insisi
d. Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples ,

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam
dengan lesi, diharapkan : tidak terjadi infeksi
bercak-bercak dengan kriteria hasil :
merah pada kulit. a. Tetap terbebas dari gejala
infeksi.
b. Mengetahui gejala infeksi
yang harus diwaspadai.
c. Menunjukkan perawatan
yang tepat dari situs yang
rentan terhadap infeksi.
d. Menunjukkan tindakan
higienis yang tepat, seperti
menggunakan lidi kapas
steril
e. Gunakan preparat antiseptic
(sesuai program)
f. Gunakan balutan pada
interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut)
sesuai program
1. Kontrol Infeksi(Infektion Control)
a. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai klien lain.
b. Pertahankan teknik isolasi
c. Batasi pengunjung bila perlu.
d. Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan.
e. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
f. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung.
g. Pertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat.
mencuci tangan, perawatan h. Ganti letak IV perifer, line
mulut, dan perawatan central, dan dressing sesuai
perineum. petunjuk umum.
i. Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kecing.
j. Tingkatkan intake nutrisi.
k. Berikan terapi antibiotic bila
perlu.
2. Proteksi Terhadap Infeksi
(Infektion Protection)
a. Monitor tanda-tanda dan gejala
sistemik dan local dari infeksi.
b. Monitor daerah yang mudah
terinfeksi.
c. Monitor jumlah granulosit,
WBC, dan perbedaan nilai.
d. Ikuti kewaspadaan neutropenic.
e. Lindungi semua pengunjung
dari penyakit menular.
f. Pertahankan tehnik aseptic
untuk klien yang beresiko.
g. Pertahankan tehnik iolasi.
h. Lakukan perawatan kulit untuk
area yang edema
i. Hindari buah, sayuran, dan lada
/ merica dari diet klien dengan
neurotropenia.
j. Hindari bunga dan tumbuan
segar dari area tempat klien
berada.
k. Berikan ruang privasi jika
dibutuhkan.
l. Laporkan kemungkinan adanya
infeksi dalam upaya
pengendalian infeksi.
m. Laporkan kebiasaan positif
dalam mengendalikan infeksi.
3. Gangguan citra Setelah dilakukan tindakan Body image enhancement
tubuh keperawatan selama 2 x 24 jam a. Kaji secara verbal dan nonverbal
berhubungan diharapkan respon klien terhadap tubuhny.
dengan perasaan a. Body image b. Monitor frekuensi mengkritik
malu terhadap b. Self esteem dirinya.
penampakan diri Hasil yang diharapkan c. Jelaskan tentang pengobatan,
dan persepsi diri a. Body image positif perawatan, kemajuan dan
tentang b. Mampu mengidentifikasi prognosis penyakit.
ketidakbersihan. kekuatan personal d. Dorong klien mengungkapkan
c. Mendiskripsikan secara perasaannya.
factual perubahan fungsi
tubuh
d. Mempertahankan interaksi
sosial.