F ACULTAD DE C IENCIAS DE LA S ALUD .

Medicina Humana.

C OLECISTITIS C RÓNICA .

Catedra: Patología General.

Docente: Dr. BENAVIDES FOX, Adalberto.

Huancayo – Perú

Miércoles, 04 de setiembre de 2018

 CARÁTULA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MÉDICINA

HUMANA.

COLECISTITIS CRÓNICA.

Monografía de la asignatura de Patología General.

Alfonso Bautista, Winy.

Cayllahua Vivar, Bryan.
Cifuentes Livano, Harold.
Gaspar Cervantes, Angel.
Sanchez Rojas, Miguel.
Toralva Echevarria, Angel.
Vilcahuaman Oscanoa, Waldo.
Villavicencio Condori, Ana.

Huancayo, Perú.

2018

I
EPÍGRAFE

Donde quiera que se ama el arte de la medicina

se ama también la humanidad.
-Platón

II
 ÍNDICE

CARÁTULA I
EPÍGRAFE II
ÍNDICE III
INTRODUCCIÓN V
1
1. ASPECTOS GENERALES 1

Definición 1
Epidemiología. 1
Etiología. 3
Patogenia. 5
Patología macroscópica. 7
Patología microscópica. 7

9
2. DIAGNÓSTICO 9

Pruebas de Ayuda al Diagnóstico. 9

Pruebas de laboratorio 9
Diagnóstico por Imagen 10

Cuadro Clínico. 11
Maniobra de Murphy. 12

13
3. CASOS CLÍNICOS. 13

Caso Clínico 1. 13
Discusión. ¡Error! Marcador no definido.

4. CONCLUSIONES. 15
III
5. REFERENCIAS. 16
ANEXOS III
ANEXO 01 IV

Anatomía del ojo IV

IV
 INTRODUCCIÓN

El sentido de la vista es el que permite al hombre conocer el medio que lo rodea,

relacionarse con sus semejantes, y el hombre debe contar con los elementos adecuados

para captar e interpretar señales provenientes de aquellos. Las imágenes visuales le

proporcionan a través del ojo, información sobre el color, la forma, la distancia, posición

y movimiento de los objetos. Es el sentido humano más perfecto y evolucionado. El

órgano receptor es el ojo o globo ocular, órgano par alojado en las cavidades orbitarias.

La importancia de hacer una monografía sobre la vista nos da un mejor entendimiento

y caso clínico teniendo en cuenta cuáles son su patogenia, epidemiología, patogenia y

patología macroscópica y microscópica de la colecistitis crónica.

Por ello el trabajo se divide en 3 capítulos: En el primer capítulo se presentan los

aspectos generales de la colecistitis crónica, el segundo capítulo se presenta pruebas

de ayuda al diagnóstico médico y por último se da a conocer algunos de sus casos

clínicos.

Los Autores

V
 1. ASPECTOS GENERALES

Definición

Es la inflamación e irritación prolongada de la vesícula biliar, casi

siempre asociada a cálculos.

La colecistitis crónica puede ser secuela de brotes repetidos de una

colecistitis aguda de leve a grave, aunque en muchos casos debuta sin

antecedentes de ataques previos. En última instancia, los daños en las

paredes de la vesícula biliar pueden hacer que el órgano se ensanche, se

encoja y pierda su capacidad para funcionar correctamente. (1)

Epidemiología.

Una de las patologías más prevalentes en este grupo de

enfermedades comunes es la colecistitis, la cual sabemos que aumenta con

la edad y en pacientes de 65 años la frecuencia se encuentra entre 15 y 30%,

incrementándose, en diferentes series a nivel mundial, hasta 38% y 53% en

octogenarios siendo corroborado hasta en un 54% en series de necropsias .

1
Además, se sabe que conforme aumenta la edad crece el número de

patologías asociadas y complicaciones por lo que la edad avanzada es

identificada como un factor de riesgo de mortalidad, complicaciones

postoperatorias y conversiones intraoperatorias a colecistectomía abierta,

razón por la cual se genera desconcierto al momento de tomar una decisión

en este grupo etario.

De acuerdo a investigaciones realizadas por Solidaridad Salud durante

el 2017, en el Perú 1 de cada 2 personas requiere cirugía de vesícula a causa

de una colecistitis crónica calculosa (cálculos de la vesícula), llegando a

ocupar el primer lugar de las causas de egresos hospitalarios entre los años

2009 y 2017 en nueve departamentos: Arequipa, Cusco, Huancavelica,

Huánuco, Junín, Loreto, Moquegua, Pasco y Puno.

Según el artículo de Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica redactado

por David R. Elwood, MD acerca de "La colecistitis "nos dice que la

inflamación crónica de la vesícula constituye la indicación de casi el 3% de

las colecistectomías del adulto. La colecistitis crónica adopta múltiples formas

y su fisiopatología apenas se conoce. Se supone que en la mayoría de los

casos ocurre un proceso inflamatorio, con episodios repetidos de obstrucción

leve de la vesícula que determinan un traumatismo recurrente de la mucosa.

Existe muy poca correlación entre el número de cálculos o su volumen total

y el grado de inflamación de la pared vesicular. De hecho, el 12–13% de los

pacientes con colecistitis crónica no presentan ningún cálculo. No parece que

la infección bacteriana de la bilis contribuya; menos de un tercio de los

cultivos biliares contienen E. coli o enterococos. Como cada episodio de

inflamación aguda remite, el infiltrado neutrófilo es reemplazado por otro de

2
linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y eosinófilos. Las ulceraciones

focales y el tejido necrótico son sustituidos por tejido de granulación y

depósitos de colágeno. La pared de la vesícula se puede engrosar o

permanecer delgada.

La mucosa se mantiene intacta o presenta pliegues acentuados o se aplana.

Especial mención merecen algunas formas específicas de colecistitis crónica.

La obstrucción crónica por cálculos, tumor, fibrosis o compresión extrínseca

del conducto cístico puede causar una hidropesía, en la que la vesícula se

distiende llamativamente y la bilis es sustituida por un líquido transparente o

mucoide. La hidropesía de la vesícula biliar se produce en el 3% de las

vesículas extirpadas a adultos. Si la proliferación linfocítica hace que

aparezcan folículos linfáticos prominentes en la pared se aplica el término de

«colecistitis folicular». La colecistitis xantogranulomatosa se encuentra en el

1,8% de las vesículas extirpadas: la pared de la vesícula contiene unas

masas amarillas duras mal delimitadas que, en el examen histológico, se

caracterizan por infiltrados focales de histiocitos espumosos, células

plasmáticas, linfocitos y fibrosis. Finalmente, cuando ocurre una penetración

crónica de la bilis en el subepitelio de la pared vesicular a través de úlceras

o de fisuras de la mucosa, la escarificación crónica y el depósito de

calcificaciones distróficas dan a la vesícula un aspecto consistente y duro

como una roca. Este fenómeno, conocido como vesícula de porcelana, se

asocia a un mayor riesgo de carcinoma de la vesícula.

Etiología.

La colecistitis puede ser litiásica (cuando se da por la creación de un

cálculo en algún lugar del drenaje de bilis) y alitiásica (cuando la

3
anatomopatología no evidencia la presencia de un cálculo). Esta última es

más compleja de explicar, de entender y de diagnosticar, ya que sus causas

obedecen fundamentalmente a virus como es el caso del virus de Epstein-

Barr, la familia Herpesviridae, o a bacterias como el género Salmonella, entre

otras.

Si se tiene cálculos biliares pueden depender de varios factores,

incluyendo la química heredada corporal, el peso, la actividad de la vesícula

biliar, y la dieta. Los cálculos se forman cuando sustancias en forma de

partículas similares a cristales de bilis. Pueden variar desde el tamaño de un

grano de arena hasta el tamaño de una pelota de golf.

La presencia de cálculos biliares hace que la presión, irritación, y puede

causar una infección. Con el tiempo, las paredes de la vesícula biliar

comienzan a espesar. Lo cual ocasiona que la luz vesícula biliar comience a

encogerse, por esta razón pierde su capacidad para concentrar, almacenar y

secretar la bilis. (2)

Además de los cálculos biliares, colecistitis puede ser causada por:

 Infección en el sistema de drenaje del conducto biliar común.

 Bloqueo del conducto biliar común.

 Exceso de colesterol en la vesícula biliar (puede ocurrir durante el

embarazo o después de la pérdida de peso rápida).

 Disminución de la irrigación sanguínea a la vesícula biliar debido a la

diabetes.

 Tumores en el hígado o el páncreas.

 Tumor en la vesícula biliar.

4
 Cuando uno experimenta ataques repetidos o prolongados de colecistitis,

se convierte en una condición crónica.

Patogenia.

El hígado y la vesícula biliar están ubicados en la porción anterior y

derecha del abdomen manteniéndose unidos por conductos denominados

vías biliares, los cuales sirven para transportar un líquido amarillo verdoso

denominado bilis.

Este líquido producido por el hígado es almacenado en la vesícula biliar hasta

que sea necesario para el aparato digestivo. Está compuesto de sales

biliares, electrolitos, colesterol y pigmentos biliares como la bilirrubina y es

utilizada para una mayor solubilidad y absorción de sustancias contenidas en

los alimentos como el colesterol, grasas y vitaminas. Además, estimula la

secreción de agua y otras sales por parte del intestino grueso con el propósito

de que el contenido intestinal avance con mayor facilidad hacia el exterior del

organismo.

La bilis fluye desde los finos conductos colectores ubicados dentro del

hígado hacia lo que son los conductos hepáticos izquierdo y derecho, de ahí

pasa hacia el interior del conducto hepático común siendo su fin el conducto

biliar común, lugar donde la mitad de bilis producida es secretada entre los

alimentos que llegan al intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el

conducto hepático hacia el conducto cístico y desde ese lugar hacia el interior

de la vesícula biliar donde será almacenado hasta que sea necesario.

La colecistitis se produce a causa de la inflamación constante de la vesícula

y mayormente eso se desarrolla debido a las obstrucciones de las vías

biliares esta puede ser ocasionada ya sea por tumores, la torsión o la

5
formación de cicatrices en las vías biliares y principalmente por la presencia

de los cálculos renales.

Los cálculos renales son depósitos de cristales formados en la vesícula

biliar(colelitiasis) y los conductos biliares (coledocolitiasis). Está

principalmente compuesto de colesterol, aunque algunos están formados de

sales de calcio, esto se debe a una sobresaturación de colesterol donde este

se vuelve insoluble.

La litiasis biliar cuenta con una patogenia desarrollada en tres etapas:

1. Mecanismos de sobresaturación biliar:

La secreción de colesterol presenta un desbalance con respecto a la

relación casi lineal que mantiene con las secreciones de sales biliares

y fosfolípidos, permaneciendo elevada a diferencia de los niveles bajos

de secreción de sales biliares. Este proceso es más frecuente en el

ayuno además de los factores de riesgos para la colelitiasis como el

envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales

femeninos. Es más perjudicial cuando la persona tuvo una pérdida

intestinal aumentada o tiene una síntesis hepática deficiente.

2. Precipitación y nucleación del colesterol biliar:

La sobresaturación biliar del colesterol siendo una condición

necesaria, no es suficiente para la formación de colelitiasis, incluso ese

factor es una condición frecuente en la población normal de

Occidente.Por ello es importante la segunda fase de colecistitis. el

proceso de nucleación es un proceso en el cual ocurre una agregación

y fusión de las vesículas unilamelares que transportar en colesterol

6
 siendo favorecido e inhibido por factores nucleantes y anti nucleantes

respectivamente.

3. Crecimiento y agregación de los cristales de colesterol:

La nucleación del colesterol es un paso necesario entre una bilis

sobresaturada de colesterol y la formación de litiasis siendo el calcio y

la mucina los que aumentan la velocidad de crecimiento de los

cristales, además podrían participar en la agregación de los mismos.

A diferencia de la colecistitis aguda, la colecistitis cronica no presente una

distensión vesicular, este presenta una pared engrosada con áreas de

erosión además este puede permanecer asintomático.

Patología macroscópica.

Los cambios morfológicos que se producen en la colecistitis

crónica son muy variables y, en ocasiones, mínimos. La serosa es

lisa y brillante, pero puede ser mate por la fibrosis de la subserosa.

Las adherencias fibrosas densas pueden persistir como secuelas

de la inflamación aguda preexistente. Al corte se observa una pared

con engrosamiento variable y un aspecto opaco, gris blanquecino.

En los casos no complicados la luz contiene una bilis mucoide

transparente de color verde o amarillo, normalmente con piedras.

Patología microscópica.

En este estudio se muestra un grado variable de inflamación,en

los casos leves solo se evidencian algunos linfocitos,células

plasmaticas y macrofagos diseminados en la mucosa y el tejido fibroso

subseroso.

7
En casos más avanzados se reconoce una importante fibrosis

subepitelial y subserosa asociada infiltración mononuclear.La

proliferación reactiva de la mucosa y la fusión de repliegues mucosos

pueden ocasionar la aparición de criptas de epitelio enterradas dentro

de la pared vesicular.Estas evaginaciones del epitelio mucoso a través

de la pared pueden ser bastantes prominentes y son llamados senos

de Rokitansky-Aschoff.La presencia de cambios inflamatorios agudos

indica una exacerbación aguda de una vesícula biliar con una lesión

crónica previa.

En casos pocos frecuentes en donde existe una extensa calcificación

distrófica en el seno de la pared vesicular aparece la vesícula de

porcelana,que es importante por estar asociada a la incidencia de

cáncer.

En la colecistitis xantogranulomatosa,la vesícula biliar tiene un

engrosamiento masivo de la pared y aparece retraída,nodular y con

inflamación crónica asociada a focos de necrosis y hemorragia,además

este cuadro es activa por la ruptura de los senos de Rokitansky-Aschoff

en la pared de la vesícula,seguida por una acumulación de macrofagos

que han ingerido fosfolipidos biliares.Estas células,que contienen

lípidos y tienen un citoplasma espumoso,se denominan células

xantomatosas.

8
 2. DIAGNÓSTICO

Pruebas de Ayuda al Diagnóstico.

Los pacientes intervenidos de urgencia por problemas de colecistitis

crónica agudizada, por lo común son portadores de patologías concomitantes

o condiciones tales como deshidratación, síndrome febril, obesidad

importante, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica o multitratados

por diagnósticos erróneos, y en 35% de los casos, pacientes en espera de

cirugía que presentan agudización de su padecimiento.

Pruebas de laboratorio

Aunque no existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico

de inflamación crónica vesicular, la solicitud de una bioquímica de función

hepática, amilasa, hemograma y análisis de orina pueden ayudar a

descartar otros procesos.

Se realizó drenaje biliar no cronometrado por sondeo duodenal; he aquí

los signos más sobresalientes: presencia de epitelio procedente de la

9
 exfoliación de vesícula y conductos biliares, alteraciones cuantitativas de

la evacuación de la vesícula biliar y presencia de leucocitos.

Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad:

• Biometría hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis

• Proteína C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de

utilidad para confirmar proceso inflamatorio.

• Hemocultivo

• Cultivo de secreciones Con la finalidad se la selección del agente

antimicrobiano.

Diagnóstico por Imagen

Ecografía: La colecistitis crónica se sospecha en pacientes con cólicos

biliares recurrentes y cálculos biliares. La ecografía u otro estudio de

diagnóstico por la imagen suelen revelar una vesícula biliar fibrosa de tamaño

reducido. El diagnóstico se realiza en pacientes con antecedentes de cólicos

biliares recurrentes y evidencias ecográficas de litiasis vesicular. La

colegammagrafía podría mostrar la ausencia de la vesícula biliar, pero es

menos precisa.

• Gammagrafía biliar (Escintografía) con Tc-HIDA ante la presencia

de colecistitis reporta:

• Exclusión vesicular

• Signo de RIM (Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa

vesicular)

• Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral

• Lito encarcelado

• Imagen de doble riel

10
 • Sombra acústica

• Ecos intramurales.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Hallazgos ante la presencia de

colecistitis:|

• Signos de pericolecistitis con imágenes de alta densidad.

• Alargamiento vesicular

• Engrosamiento de la pared vesicular.

Tomografía Axial Computada (TAC): Hallazgos ante la presencia de

colecistitis: Engrosamiento de la pared vesicular • Colecciones liquidas

perivesiculares:

• Alargamiento vesicular

• Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular.

Cuadro Clínico.

Los pacientes con colecistitis crónica por lo general se presentan con

un dolor sordo en el hipocondrio derecho mucho más persistente que lo

observado en los cólicos biliares que haya tenido el paciente y tiende a ser

progresivo, que se irradia hacia la parte media de la espalda o la punta

escapular derecha.

Por lo general, se asocia con la ingestión de alimentos grasos. Las náuseas

y los vómitos ocasionales también acompañan a las quejas de aumento de

hinchazón y flatulencia. Generalmente está asociado con el aumento del

proceso inflamatorio, la vesícula se distiende más, comprometiendo el

peritoneo parietal, lo que incrementa el dolor en el hipocondrio derecho. El

dolor, puede irradiarse a epigastrio, hacia región dorso lumbar derecha y el

hombro homolateral.

11
En algunos casos el dolor puede irradiarse a hipocondrio izquierdo, cuando

está involucrando al páncreas. Puede generalizarse si se produce una

complicación como la perforación, esta sintomatología se acompaña de

anorexia, náuseas, vómitos y fiebre. La existencia de fiebre, es otro síntoma

importante, puede estar precedido por escalofríos, y el paciente se siente más

cómodo cuando está quieto y acostado.

La palpación del hipocondrio derecho, muestra hipertonía muscular por

hipersensibilidad y defensa, la contractura es más manifiesta cuando mayor

es el compromiso peritoneal. En sujetos de edad avanzada, puede haber

menos reacción peritoneal en relación con el cuadro anatómico.

Maniobra de Murphy.

Existen varias maneras de efectuarla siendo común el aumento del dolor con

la inspiración que provoca el descenso del hígado con la vesícula. La zona

vesicular es equidistante entre epigastrio y línea axilar media y estaría por

debajo del reborde hepático. Se aconseja poner al paciente en decúbito

dorsal y el médico a la derecha, colocar ambos pulgares en la zona vesicular

con la palma de la mano izquierda apoyada en el reborde costal y la mano

derecha sobre el abdomen. Manteniendo una ligera presión se hace inspirar

al paciente incrementándose el dolor en caso positivo. Esta maniobra puede

ser efectuada también colocando la mano en forma de gancho con la parte

palmar de las últimas falanges en la zona vesicular.

12
 3. CASOS CLÍNICOS.

Caso Clínico 1.

Paciente de 55 años con dolor en el cuadrante superior derecho y

náuseas. Niega fiebre, escalofríos o decoloración de la piel. Antes tenía

un dolor vago en el abdomen superior, pero nunca se descubrió la

causa. Luego la colocaron en omeprazol con una mejoría leve. Se

realizó una exploración con ácido hepatobiliary iminodiacetic (HIDA)

esta mañana (ver imagen a continuación). La Imagen A se obtuvo como

línea de base; la imagen B se obtuvo 3 horas después; la imagen C se

obtuvo a las 4 horas. ¿Qué es lo más probable que se vea en un

ultrasonido de su cuadrante superior derecho?

13
 El examen del ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) no parece mostrar

ningún bloqueo del conducto cístico; por lo tanto, se descarta la colecistitis

aguda.

 Sin embargo, la demora en el trazador radiactivo dentro de la vesícula

biliar sugiere una colecistitis crónica. En pacientes sanos, el trazador debe

ingresar a la vesícula biliar dentro de una hora.

 La ecografía en pacientes con colecistitis crónica generalmente tendrá

una pared engrosada de la vesícula biliar. También se puede ver una

vesícula biliar contraída o ligeramente distendida.

 La inflamación pericolecástica generalmente está ausente en la

colecistitis crónica..

14
 4. CONCLUSIONES.

1. La colecistitis crónica es un trastorno subagudo prolongado causado por

la disfunción mecánica o funcional del vaciado de la vesícula biliar.

2. Se presenta con sintomatología crónica que puede ir acompañada de

exacerbaciones agudas de síntomas más pronunciados (cólico biliar

agudo), o puede progresar a una forma más grave de colecistitis que

requiere una intervención urgente (colecistitis aguda).

3. Hay signos y síntomas clásicos asociados con esta enfermedad, así como

prevalencias en ciertas poblaciones de pacientes.

4. Las dos formas de colecistitis crónica son con colelitiasis (con cálculos

biliares) y acalculosa (sin cálculos biliares).

15
 5. REFERENCIAS.

1. Latarjet M, Ruiz Liard A, Pró E. Anatomía Humana. Cuarta ed. Mexico:

Panamericana; 2004.
2. Instituto Nacional del Ojo. MedlinePlus - Información de salud para usted.
[Online].; 2017 [cited 2017. Available from:
https://medlineplus.gov/spanish/cornealdisorders.html.
3. Lecuona Rodríguez , Castell Rodríguez , Sampedro Carrillo , Acevedo Nava
, Guerrero Álvarez , Fernández Ochoa. Compendio de Histología Médica y
Biología Celular. Primera ed. Mexico: Elsevier; 2015.
4. Napa Felix E. Mi Revista Médica. [Online]. Available from:
http://mirevistamedica.net.
5. L Kierszenbaum A, Tres L. Histología y Biología Celular Introducción a la
Anatomía Patológica. Tercera ed. España: Elsevier; 2012.
6. Snell R. Neuroanatomía Clínica. Séptima ed. España: Lippincott Williams &
Wilkins; 2014.
7. E. Hall J. TRATADO DE FISIOLOGÍA MÉDICA. Decimotercera ed.: Elsevier;
2016.
8. Del Sole MJ. Fisiología Ocular: Visión. Fisiología de los Sistemas Nerviosos
y Sistemáticos. 2015 Marzo; II(4).

16
 9. Apostu OR. Carcinoma in situ conjuntivo-corneal recidivante. Revista
Electrónica de PortalesMedicos.com. 2012 Noviembre; II(5).
10. López Rodríguez I, De la Fuente Cid R, Carnero López JM, Cordido
Carballido M, Zuñiga Rodriguez C. LOIASIS. APROXIMACIÓN A UNA
FORMA DE PARASITOSIS OCULAR. Oftalmo. 2015 Marzo.

17
ANEXOS

III
 ANEXO 01

TC que muestra colecistitis (cálculos biliares)

Fuente: MedlinePlus, 2017.

IV
V