PERICIA PSICOLÓGICA N° 0001 – 2016 – IJHSA

SOLICITADO POR :
OFICIO N° :
TIPO :

1. Filiación:
1.1. Apellidos:
1.2. Nombre:
1.3. Sexo:
1.4. Lugar de nacimiento:
1.5. Fecha de nacimiento:
1.6. Edad:
1.7. Estado civil:
1.8. Grado de instrucción:
1.9. Ocupación:
1.10. Religión:
1.11. Dominancia:
1.12. Domicilio:
1.13. Informante:
1.14. Documento de identidad:
1.15. Lugar y fecha de evaluación: división médico legal II – Pasco
2. Motivo de la evaluación:
2.1. Relato:
La examinada refiere: ” ”
2.2. Historia personal:
La examinada refiere: “ “
2.2.1. Perinatal:
2.2.2. Niñez:
2.2.3. Adolescencia:
2.2.4. Educación:
2.2.5. Trabajo:
2.2.6. Hábitos e intereses:
2.2.7. Vida psicosexual:
2.2.8. Antecedentes patológicos:
2.2.8.1. Enfermedades:
2.2.8.2. Accidentes:
2.2.8.3. Operaciones:
2.2.9. Antecedentes judiciales:
2.3. Historia familiar:
La examinada refiere: “ “
2.3.1. Padre:
2.3.2. Madre:
2.3.3. Hermanos:
 2.3.4. Pareja:
2.3.5. Hijos:
2.3.6. Análisis de dinámica familiar:
2.3.7. Actitud de la examinada:
3. Técnicas e instrumentos:
3.1. Entrevista psicológica:
3.2. Observación:
3.3. Historia familiar y persona:
3.4. Test
4. Análisis e interpretación de los resultados:
4.1. Cognitivo:
4.2. Socioemocional:
4.3. Psicosexual:
4.4. Familiar:
5. Conclusiones:
5.1. Nivel de consistencia:
5.2. Respuesta al motivo de investigación:
5.3. Rasgos de personalidad:
5.4. Recomendaciones: