LABEL

RESUME MEDIS

Jenis kelamin :⧠
Agama :

Pekerjaan :

Almat & NO.Telp :

d. Pekerjaan :........................................................................................................................................................................................................................................

SKRINING GIZI AWAL

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Skor

Tidak 0

Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2

Ya, ada penurunan BB sebanyak :

1 - 5 kg 1

6 - 10 kg 2

11 - 15 kg 3

> 15 kg 4

Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan?

Tidak 0

Ya 1
Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
STATUS FUNGSIONAL

a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi roda

b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan..........................................................................

ASESMEN RISIKO JATUH

Dewasa Ya Tidak Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.

Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)? SKOR
Risiko Tinggi : ≥ 12
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain
Risiko Rendah : < 12
sebagai penopang saat akan duduk?

Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Risiko tinggi (ditemukan a dan b)

Rekam Medis Kesehatan