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“MODULO EMPODERAMIENTO DE LA MUJER - MEM “

UNIDAD DE PREVENCION Y PROMOCIÓN INTEGRAL FRENTE A LA VIOLENCIA SEXUAL Y FAMILIAR - UPPIFVFS

LISTA DE REGISTRO PARA SEGUIMIENTO DE USUARIOS DERIVADOS A LA INTERVENCIÓN


HOMBRES POR LA IGUALDAD (HPI) – MASCULINIDAD
INSTITUCIÓN: DISTRITO: PAUCARPATA

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA QUE DERIVA:


OBSERVACIONES
(Nivel de riesgo y/u otro
N° APELLIDOS Y NOMBRES EDAD DNI CELULAR DIRECCIÓN
dato de interés por parte
profesional del CEM)

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