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Código: FU-2018 Código: FU-2018

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LISTA DE CHEQUEO DE INICIO DE Página: Página 1 de 1 LISTA DE CHEQUEO DE INICIO DE Página: Página 1 de 1
FUMIGACIÓN CON PASTILLAS Fecha: 27/04/2018 FUMIGACIÓN CON PASTILLAS Fecha: 27/04/2018

Responsable: ___________________________________________ Responsable: ___________________________________________


Fecha:______________________ Hora:___________________ Fecha:______________________ Hora:___________________
Lugar de fumigación:_____________________ Cuadrilla:_____________ Lugar de fumigación:_____________________ Cuadrilla:_____________

Ítem. Descripción OK NC Ítem. Descripción OK NC


1 Se encuentran todas las mantas necesarias en el lugar de 1 Se encuentran todas las mantas necesarias en el lugar de
fumigación listas para ser usadas? fumigación listas para ser usadas?
2 Se encuentran los gusanos de arena en la cantidad necesaria 2 Se encuentran los gusanos de arena en la cantidad necesaria
para la fumigación y en el lugar de la fumigación? para la fumigación y en el lugar de la fumigación?
3 Se encuentran las pastillas de fumigación en el lugar de la 3 Se encuentran las pastillas de fumigación en el lugar de la
fumigación y en la cantidad necesaria para dar inicio a la fumigación y en la cantidad necesaria para dar inicio a la
fumigación? fumigación?
5 Se cuenta con el mínimo de personal requerido para dar inicio 5 Se cuenta con el mínimo de personal requerido para dar inicio
a la fumigación? a la fumigación?
6 Se cuenta con los EPP´s necesarios para dar inicio a la 6 Se cuenta con los EPP´s necesarios para dar inicio a la
fumigación (Mascarillas y guantes)? fumigación (Mascarillas y guantes)?
7 Se cuenta con las bandejas necesarias en el lugar de 7 Se cuenta con las bandejas necesarias en el lugar de
fumigación y en la cantidad necesaria para dar inicio a la fumigación y en la cantidad necesaria para dar inicio a la
fumigación? fumigación?
8 Se cuenta con cinta de aluminio en el lugar de la fumigación 8 Se cuenta con cinta de aluminio en el lugar de la fumigación
para el sellado de mantas de ser necesario? para el sellado de mantas de ser necesario?
9 9
Observaciones y comentarios Observaciones y comentarios

Nota: NC= No Conforme OK= Conforme Nota: NC= No Conforme OK= Conforme

___________________________ ________________________________ ___________________________ ________________________________


Firma de Jefe de Almacén de M.P Firma del Supervisor de SHI Firma de Jefe de Almacén de M.P Firma del Supervisor de SHI

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Supervisor de Seguridad e Jefe de Almacén de Materia Prima Administrador Supervisor de Seguridad e Jefe de Almacén de Materia Administrador
Higiene Industrial Higiene Industrial Prima

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