Está en la página 1de 15

Estrongiloidiasis / Estrongiloidosis

La estrongiloidiasis es una infección causada por Strongyloides stercoralis, un nematodo que se


encuentra ampliamente diseminado en las áreas tropicales y subtropicales. El género Strongyloides está
clasificado en el orden Rhabditida, y la mayoría de los miembros son nematodos microbíveros que
viven en el suelo. Existen 52 especies de Strongyloides, pero la mayoría no infecta a los humanos. S
stercoralis es el patógeno más común para los humanos. El macho adulto es eliminado con las heces
después de haber fertilizado a la hembra - no es un parásito tisular. La hembra adulta es muy pequeña
y casi transparente. Mide aproximadamente 2.2-2.5 mm de largo con un diámetro de 50 μm; habita en
túneles formados entre los enterocitos del intestino delgado humano.
Strongyloides stercoralis es diferente de todas las otras infecciones helmínticas transmitidas por la
tierra, debido a que la hembra del nematodo puede reproducirse por partenogénesis dentro del huésped
humano. Dependiendo de la respuesta inmune del huésped puede llevar a autoinfección e
hiperinfección
Terminología:
"Autoinfección": el proceso que permite al parásito sobrevivir mucho tiempo en el huésped humano;
en su mayor parte asintomáticamente.
"Hiperinfección": el proceso de autoinfección intensa; la fase en la cual se pueden encontrar las larvas
del tercer estadío en las heces frescas.
"Infección diseminada": el resultado de la hiperinfección: se pueden encontrar larvas en cualquier
lado, particularmente en el esputo y en la piel.

Larvas del primer estadío de Strongyloides stercoralis (L.)


observadas en formalina al 10%. Es fácil distinguir el primordio genital que protruye en la porción
media de la larva (flecha negra). Obsérvese también el quiste de Entamoeba coli (flecha blanca) cerca
del extremo posterior de la larva. Hay dos estadíos importantes en el ciclo de vida del nematodo, el
estadío rabditiforme y el estadío filariforme.
Fisiopatología
Strongyloides stercoralis tiene un ciclo de vida singular y complejo.
El siguiente dibujo - tomado de la página web de los CDC de E.U.A. - en US CDC website describe
las vías peculiares de replicación de S.stercoralis.

El ciclo de vida de Strongyloides es más complejo que el de la mayoría de los nematodos, alternando
entre ciclos de vida libre y parasitaria y su potencial de autoinfección y multiplicación dentro del
huésped. Existen dos tipos de ciclos:
Ciclo de vida libre: Las larvas rabditiformes eliminadas con las heces pueden mudar dos veces y
convertirse en larvas filariformes infectantes (desarrollo directo) o pueden mudar cuatro veces y
convertirse en machos y hembras adultos que viven libremente, que se aparean y producen huevos de
los cuales harán eclosión larvas rabditiformes. Estas últimas a su vez pueden dar origen a una nueva
generación de adultos de vida libre o a larvas filariformes infectantes. Las larvas filariformes penetran
en la piel del huésped humano para iniciar el ciclo parasitario.
Ciclo parasitario: Las larvas filariformes presentes en el suelo contaminado penetran en la piel
humana y son transportadas a los pulmones donde penetran en los espacios alveolares; son
transportadas a través del árbol bronquial a la faringe, donde son deglutidas, llegando luego al intestino
delgado. En el intestino delgado mudan dos veces y se transforman en hembras adultas. Las hembras
viven enganchadas en el epitelio del intestino delgado y por partenogénesis producen huevos, que dan
larvas rabditiformes. Las larvas rabditiformes pueden ser eliminadas con las deposiciones (ver "Ciclo
de vida libre" arriba mencionado), o pueden provocar autoinfección. En la autoinfección, las larvas
rabditiformes se convierten en larvas infectantes filariformes que pueden penetrar, ya sea en la mucosa
intestinal (autoinfección interna) o en la piel del área perianal (autoinfección externa); en cualquiera de
los dos casos, las larvas filariformes pueden seguir la vía descrita previamente, siendo sucesivamente
transportadas a los pulmones, al árbol bronquial, la faringe y el intestino delgado donde maduran hasta
convertirse en adultos; o pueden diseminarse ampliamente en el organismo. Hasta la fecha, la aparición
de autoinfección en humanos con infecciones helmínticas es reconocida solamente en infecciones
causadas por Strongyloides stercoralis y Capillaria philippinensis. En el caso de Strongyloides, la
autoinfección puede explicar la posibilidad de infecciones persistentes durante muchos años, en
personas que no han estado en un área endémica, y de hiperinfecciones en individuos
inmunocomprometidos. El record actual es de 65 años.
Se han sugerido teorías alternativas, como la simple idea que las larvas pueden migrar directamente
desde la piel al duodeno a través de los tejidos conectivos. Sin embargo, hasta la fecha no hay
evidencias directas que apoyen dichas hipótesis.
Mortalidad y Morbilidad
La estrongiloidiasis aguda a menudo es asintomática y puede permanecer oculta durante décadas. Los
pacientes inmunocompetentes a menudo tienen infecciones crónicas asintomáticas que producen
morbilidad no muy importante.
La estrongiloidiasis clínicamente aparente puede llevar a síntomas cutáneos, gastrointestinales y
pulmonares.
La estrongiloidiasis diseminada severa tiene una alta tasa de mortalidad que llega hasta 87%.
Carga de la enfermedad y endemicidad
Strongyloides stercoralis es un agente endémico en regiones tropicales y subtropicales e infecta hasta
cien millones de individuos. Está difundido también en Europa del Este y en la región mediterránea.
S. stercoralis es endémico en los trópicos y subtrópicos e infecta tanto como 100 millones de personas.
Es endémico en el sudeste asiático, América Latina, África subsahariana y en el sudeste de E.U.A.
Síntomas y signos físicos

La clave para diagnosticar estrongiloidiasis es tener un índice de sospecha - sólo se puede hacer el
diagnóstico de certeza de estrongiloidiasis en los casos en los que se identifica el parásito en las heces.
Debido a la baja carga parasitaria y a su capacidad de replicarse dentro del huésped, a menudo es
imposible diagnosticar el parásito en un único examen. Es preciso hacer análisis seriados a lo largo de
varios días. La leucocitosis es tan importante como la eosinofilia (elevada en 50% de los pacientes).
El tema de la eosinofilia es confuso: es un signo sumamente útil en las infecciones simples no
complicadas peto en general está ausente en la estrongiloidiasis diseminada.
Técnicas diagnósticas
A, Tinción de yodo-lugol de la larva
rabditiforme en heces. Es el procedimiento
más comúnmente usado en los laboratorios
microbiológicos clínicos. Un único examen
de heces detecta larvas en sólo 30% de los
casos de infección. Barra de escala = 25 m.
B, Frotis de heces humanas con tinción de
auramina O, que muestra fluorescencia
naranja - amarilla de las larvas rabditiformes
bajo luz ultravioleta. La tinción ácido
resistente de rutina del esputo, de otras
secreciones de las vías respiratorias (por
ejemplo, lavados bronquiales), y las
deposiciones pueden también servir como
procedimiento de tamizaje. Barra de escala =
25 m. C, Método de cultivo de agar en placa.
Larvas rabditiformes móviles y sendas o
surcos característicos, hechos por las larvas
en la placa de agar alrededor de la muestra
de heces. Este método diagnóstico es
laborioso y lleva mucho tiempo (2 3 días)
pero es más sensible que otros
procedimientos (por ejemplo, análisis de
montaje húmedo) para la detección de las
larvas en heces. Se marcan las sendas
(flechas y T). S, muestra de heces en placa
de agar; L, larva o larvas. Barra de escala =
250 m. D, tinción de Gram demostrando
larvas filariformes de S. stercoralis (FL). La
tinción de Gram de una muestra de esputo es
una herramienta excelente para el
diagnóstico de estrongiloidiasis pulmonar.
Barra de escala = 250 m.

Hay una serie de procedimientos diagnósticos:


• Pruebas de la cuerda
• Aspirado duodenal
• Pruebas inmunodiagnósticas (IFA, IHA, EIA,ELISA)
• Examen repetido de materias fecales

Todos tiene alguna ventaja, pero en términos generales el examen repetido de materias fecales
es el mejor método.
Hay varias técnicas para identificar las larvas en las heces.
• Técnica del embudo de Baermann (todavía considerada como el patrón oro)
• Directamente (microscopía de disección)
• Frotis directo de heces en tinción de yodo - lugol suero fisiológico
• Después de concentración (acetato de etil formalina)
• Después de cultivo con la técnica de papel de filtro de Harada-Mori
• Cultivos de placa agar nutriente (no para los casos de pacientes manejo/limitado a
estudios epidemiológicos)
El uso de estas pruebas además de la microscopía directa o de los frotis fecales dependerá de
la disponibilidad local de los recursos y de la pericia de quien las ejecute.
El análisis más importante para demostrar S.stercoralis sigue siendo el examen repetido de
materias fecales en varios días consecutivos.
Diagnóstico diferencial
Hay muchas afecciones que producen síntomas similares - Considerar
• Infecciones intestinales (amebiasis, colitis bacteriana, shigella, campylobacter,
yersinia, clostridium difficile)
• Colopatía inflamatoria
• Síndrome de colon irritable
• Trastornos abdominales funcionales
• Medicamentos (AINEs, oro)

El elemento diagnóstico clave es identificar el parásito. Esto no es fácil debido a que la carga
de nematodos habitualmente es baja y se necesitan varios análisis de materias fecales para
llegar a un diagnóstico concluyente. Las probabilidades de encontrar un nematodo son
proporcionales al número de ocasiones en que se examinan las heces.
Manejo de la Estrongiloidiasis
Estrongiloidiasis no complicada
El tratamiento de la estrongiloidiasis es difícil porque a diferencia de lo que ocurre con otras
infecciones helmínticas, la carga de strongyloides debe ser erradicada completamente. La
erradicación completa es difícil de asegurar debido a la baja carga de parásitos y a la producción
irregular de larvas. No se puede afirmar una cura verdadera sólo en base al examen negativo
de materias fecales negativos de control. Se encontró que un único análisis de materia con
Strongyloides stercoralis era negativo en hasta 70% de casos con infección conocida por
strongyloides.
La droga de elección para el tratamiento de la estrongiloidiasis no complicada es una única
dosis de Ivermectina a 200 μg /kg de peso corporal, aunque hay pocas evidencias que avalen
su uso en niños. Actualmente la posología en niños se estima por altura más que por peso,
utilizando un pediómetro en centímetros.
Ivermectina se encuentra disponible en comprimidos de 3 y 6 mg.
Es posible confirmar los resultados del tratamiento con un examen de materias fecales de
control. En los casos crónicos se puede administrar ivermectina cada 3 meses hasta que las
heces se negativicen en por lo menos 3 análisis consecutivos.
Otra alternativa es utilizar Albendazole.
Hiperinfección o infección diseminada
Los términos se utilizan de manera intercambiable y se refieren a una gran diseminación de la
infección y muy rápida - habitualmente en pacientes inmunocomprometidos y a menudo
asociado con tratamiento corticosteroideo.
La hiperinfección implica un alto riesgo de septicemia a gram negativos y por lo tanto se
administran antibióticos de amplio espectro, especialmente para impedir la meningitis
bacteriana.
Prevención
La infección se previene evitando el contacto directo de la piel con la tierra que contiene larvas
infectantes. Los individuos en riesgo, especialmente niños, deberían utilizar calzado cuando
caminan por áreas en las que el suelo está infectado. Identificar a los pacientes en riesgo y
realizar pruebas diagnósticas apropiadas antes de comenzar con el tratamiento inmunosupresor.
Las personas que habitan en el mismo hogar con pacientes infectados no tienen riesgo de
infección. La adecuada eliminación de las excretas humanas reduce sustancialmente la
prevalencia de estrongiloidiasis.
No existe ningún régimen profiláctico aceptado ni hay ninguna vacuna disponible.
Pronóstico
La estrongiloidiasis aguda y crónica tienen un buen pronóstico. Sin embargo, la infección no
tratada puede persistir durante el resto de la vida del paciente debido al ciclo de autoinfección.
La ausencia prolongada de un paciente de un área endémica no garantiza que éste quede libre
de la infección.
La infección diseminada severa es frecuentemente un evento fatal, y a menudo no responde al
tratamiento.
Enterobiosis

Enterobius vermicularis

Historia y descubrimiento

Estos parásitos son conocidos de forma vulgar como oxiuros o lombrices intestinales pequeñas.
La primera evidencia existente de una infección producida por un oxiuro (E. vermicularis) data
de la época romana y ocurrió en Egipto. Se cree que el paleontólogo canadiense Patrick David
Horne, fue quien descubrió los primeros casos de enterobiasis en momias egipcias. Los huevos
más antiguos que se conocen fueron descubiertos en un coprolito humano (heces fosilizadas)
con 10.000 años de antigüedad, en Utah. Es uno de los coprolitos humanos más antiguos que
existen.

Los oxiuros son un ejemplo de parásitos hereditarios con una marcada coevolución con
nuestros antiguos ancestros humanos, que se remonta a África antes de la dispersión del hombre
a lo largo de los diferentes continentes. El parásito puede transmitirse de un huésped a otro sin
realizar etapas en el suelo ni mediante huéspedes intermediarios. Se han producido múltiples
hallazgos de oxiuros en diferentes lugares arqueológicos, la mayoría han sido en EEUU, Chile,
Perú y Argentina; así como los hallazgos mencionados en momias y hallazgos de huevos de E.
vermicularis en el continente asiático, aunque en menor proporción.

Los oxiuros encontrados en material arqueológico fuera del Nuevo Mundo (Las Américas) han
sido muy escasos aunque no se saben las razones. Existe la hipótesis de que este parásito no se
originó en América. Por lo tanto, se cuestiona cómo llegaron ahí y se cree que fue a través de
una ruta terrestre cruzando Beringia.

Beringia consistía en un puente de tierra


que abarcaba Siberia (Asia), Alaska
(América) y la mayor parte del actual mar
de Bering. Este puente de tierra juega un
papel fundamental en la propagación de la
vida vegetal y animal entre los continentes.
Actualmente esta zona ofrece una
oportunidad para un estudio exhaustivo de
la tierra e historia humana. Los oxiuros son
uno de los pocos helmintos que tienen la
posibilidad de viajar a través de esta ruta ya
que no requieren condiciones de
temperatura y se transmiten de un huésped
a otro. La mayoría de helmintos requieren
condiciones particulares de temperaturas
para poder progresar a la fase infectiva.

Existe la hipótesis de una segunda especie de oxiuro que se ha documentado en Europa, África
y Asia. Se conoce como Enterobius gregorii. Este parásito fue aislado en 1983 por Jean- Pierre
Hugot. Ésta especie es idéntica a E. vermicularis, la única diferencia radica en que E. gregorii
presenta una espícula menor (70-80 μm respecto a 100-122 μm).
Los adultos de E. vermicularis son pequeños, blanquecinos y visibles macroscópicamente.
Presentan un tamaño superior las hembras a los machos, y además poseen caracteres que nos
permiten diferenciarlos claramente entre sí.

La hembra adulto suele tener un tamaño algo mayor, presenta en la zona anterior alas cefálicas.
El tamaño suele rondar de 8 a 13 mm de longitud. El esófago suele tener un bulbo esofágico
muy desarrollado. Presenta una doble genitalia, y la zona posterior es característica con una
larga cola en punta. El macho, por otro lado, suele ser más pequeño, ronda los 2-5mm. Presenta
la zona caudal curvada hacia el interior y con una espícula al final

Los huevos de este parásito tienen una cubierta lisa y transparente, así como una asimetría muy
marcada siendo convexos por uno de sus lados y casi planos por el otro. Miden
aproximadamente 50-60 x 27-30
Cuando son puestos encierran un embrión inmaduro denominado “larva giriniforme” por su
aspecto de renacuajo. Son embrionados a las 6 horas y pueden permanecer viables durante unos
20 días en ambientes húmedos

Ciclo biológico

E. vermicularis es un parásito que coevolucionó con éxito junto a los humanos pudiendo
mantener su capacidad infectante en cualquier parte del mundo. Es una de las especies de
nematodos en humanos más exitosa. Son muy fáciles de transmitir de persona-persona ya que
durante su coevolución con los humanos el nematodo desarrolló cuatro formas diferentes para
diseminar sus huevos:

 Vía ano-mano-boca.
 Aerosol.
 Contacto con fómites.
 Retroinfección.

Todo esto explica su amplia y ubicua distribución mundial y su dificultad para controlarlo o
eliminarlo.
Su ciclo biológico se inicia con la migración de las hembras durante la noche para realizar la
puesta de huevos en la zona perianal. Las hembras grávidas repletas de huevos en los sacos
uterinos migran desde el ciego a través de la luz intestinal hacia el recto, donde realizan una
puesta masiva de huevos. Se fijan en los márgenes del ano donde depositan unos 10.000
huevos/día. Los dejan adheridos a esa zona gracias a una sustancia viscosa (Etapa del ciclo
donde es posible el diagnóstico del parasitismo). Uno de los síntomas principales que denota
este parasitismo es el prurito, generalmente producido por el desplazamiento de las hembras, y
la ovoposición. Depende principalmente de la sensibilidad del sujeto (acusado sobre todo en
niños) y suele ser mayor en las primeras horas de sueño. El prurito induce al rascado
inconsciente de la zona perianal, con lo que los huevos pasan a los dedos (surco subungueal).

El sueño intranquilo coadyuva a la dispersión de los huevos por las ropas de noche y las
sábanas, y desde ahí al resto de la habitación.

Los huevos con la larva L1 infectante (larva madura 6h tras la puesta), son levantados por las
corrientes de aire al airear las sabanas o barrer el suelo y pueden pasar a otros hospedadores.
Ya sea de esta forma, a través del rascado por prurito debido a que quedan almacenados en la
zona subungueal, o a través del contacto oral con objetos contaminados (Etapa infectiva del
parasitismo)

Una vez los huevos son depositados por la hembra durante la noche en los pliegues perianales
y son ingeridos por la persona, la eclosión de la L1 se produce cuando los huevos llegan al
duodeno y las pequeñas larvas siguen su camino a lo largo de la luz del intestino delgado
realizando las mudas larvarias. A los 14 días aproximadamente y en la zona íleo-cecal las larvas
se transforman en adultos, se realiza la cópula y las hembras se encuentran en disposición de
realizar la puesta en la región perianal (Ciclo de vida del verme de 4-6 semanas). Las larvas
que eclosionan de los huevos pueden también migrar de nuevo al ano y producir lo que se
conoce como retroinfección. El tiempo estimado desde la ingesta del huevo y la primera
ovoposición es de 1 mes
Epidemiología

E. vermicularis se encuentra distribuido desde las zonas árticas hasta las regiones tropicales,
por lo tanto parece representar la helmintiasis humana más común alrededor de todo el globo
terráqueo.
La distribución del parásito es cosmopolita y suele ser típico de la edad infantil, aunque también
puede afectar a los adultos, en los cuales ocurre sin presentar síntomas nocturnos sino
simplemente como portadores asintomáticos. En los adultos suele aparecer cuando existen
niños infectados en el hogar, los cuales transmiten la infección al resto de la familia. Los
factores y hábitos de higiene personal y saneamiento básico intradomiciliario están asociados
de manera significativa a la incidencia de E. vermicularis en los niños de instituciones
educativas. Asimismo, el factor de saneamiento intradomiciliario es el de mayor influencia en
la incidencia de oxiuriasis

Patología y sintomatología

La mayoría de infecciones por E. vermicularis suelen ser asintomáticas. En el caso de que se


presenten síntomas, suele ser en niños (5-14 años) y los más comunes son los siguientes:

 Prurito anal y perianal de predominio nocturno.


 Dificultad para dormir.
 Bruxismo.
 Irritabilidad, inquietud.
 Malestar abdominal.
 Irritación e infección en la piel de alrededor del ano: puede provocar excoriación,
infecciones secundarias…
 Irritación o molestia vaginal en niñas pequeñas: existen casos en que un oxiuro entra
en la vagina en vez de en el ano.
 Pérdida de apetito y peso.
En algunos casos excepcionales: colitis, dolor abdominal, y granulomas peritoneales. Puede
llegar incluso a producir vulvovaginitis en mujeres jóvenes

Diagnóstico

El ciclo biológico de E. vermicularis comienza durante la noche, cuando la hembra migra fuera
del lumen del intestino grueso y realiza la puesta de huevos. Este evento biológico hace que el
diagnóstico de la parasitosis mediante las técnicas coproscópicas convencionales sea poco
eficaz, necesitándose por lo tanto una técnica ovicoscópica: búsqueda de huevos fertilizados

Análisis coprológico parasitario:

Consiste en realizar un análisis de las heces del paciente. Para ello la muestra debe de ser
recogida en un recipiente limpio y hermético. El análisis coprológico parasitario (ACP) solo es
positivo en un 10-15% de los casos en los que podamos identificar los huevos del parásito o
identificar a los gusanos adultos, para poder diagnosticarlos es posible observarlos en la zona
anal durante la noche, ya que es cuando las hembras realizan la puesta de huevos en la zona. O
también a simple vista en las heces, puesto que son visibles macroscópicamente.

Método de Graham:
El método de Graham (también conocido como parche de Jacob o parche anal) presenta
mejores resultados. Es uno de los métodos más utilizados para su identificación

Se lleva a cabo mediante una cinta adhesiva transparente colocada en un portaobjetos.


Consiste en presionar el celo adhesivo contra las paredes del ano, retirar y depositarlo en el
portaobjetos para poder analizarlo en un laboratorio de parasitología. Así podremos observar
la presencia de huevos y proceder a su identificación observándolo con un microscopio óptico.

Lo ideal es realizar tres tomas de muestras, en días consecutivos para así poder captar la
ovoposición de la hembra. Este método ha de realizarse en la mañana antes de ducharse,
cambiarse la ropa e ir al baño ya que si no los posibles huevos depositados en la zona pueden
eliminarse.
En caso de exámenes repetidamente negativos y una muy alta sospecha de infección, se
procedería a la realización de un tacto rectal para la obtención de muestra fecal

Tratamiento

El tratamiento para la enterobiasis puede ser a nivel de eliminar el oxiuro o para controlar la
presencia de los huevos. Este parasitismo es muy fácil de transmitir, por lo cual cabe la
posibilidad de que más de un miembro de la familia esté infectado, de tal forma que el
tratamiento se realiza en toda la familia.

Eliminación del oxiuro:


El médico le podría recomendar al paciente la administración de una dosis de medicación, que
normalmente se repite a las 2 semanas.

Uno de los fármacos más utilizados es Mebendazol (100 mg a dosis única, repetida a los 15
días). En algunos casos es necesario continuar con una dosis mensual durante varios meses.
Otro fármaco alternativo para el tratamiento de este parasitismo es la administración de
Albendazol. Se administrarían 400 mg en dosis única (niños < 2 años, 100 mg). El empleo
tópico de albendazol puede disminuir el prurito anal

Ambos son benzimidazoles, los cuales actúan sobre el verme adulto. Consiste en un vermicida,
el cual produce alteraciones degenerativas en las células del tegumento y del intestino del
parásito al unirse a la tubulina, inhibiendo así su polimerización o su incorporación a los
microtúbulos.

Otros tratamientos que se podrían usar serían:


- Pamoato de pirantel (10 mg/kg) . Opción alternativa, particularmente durante el embarazo
- Ivermectina (200 μg/kg)
Control de los huevos

Para poder controlar la contaminación del parásito a través de los huevos se recomienda llevar
unas medidas higiénico-sanitarias adecuadas que veremos en el apartado de profilaxis

Profilaxis
Dentro de los factores que facilitan el mantenimiento y diseminación de la enterobiasis, se
tienen como característicos el hacinamiento escolar y familiar, así como también la inadecuada
higiene personal y comunitaria.
Como método preventivo para evitar el contagio entre personas destacan:

 Educar a la población en lo relativo a la higiene personal, particularmente la necesidad


 de lavarse las manos antes de comer o preparar alimentos y tras ir al baño.
 Mantener las uñas cortas y limpias. Hacer hincapié en no morderse las uñas ni rascarse
la región anal, para evitar que con el rascado en niños puedan quedar huevos
almacenados bajo las uñas.
 Cambio frecuente de ropa interior, ropa de dormir y sábanas limpias, preferiblemente
después del baño.
 Limpiar el baño diariamente. Aspirar la casa en vez de barrerla, para evitar que los
huevos queden suspendidos en el aire y pueda favorecer la inhalación.
 Lavar la ropa de cama varias veces a la semana.
 Mantener las manos alejadas de la boca y nariz.
 Reducir el hacinamiento en las viviendas.