LAPORAN KASUS

TN. S DENGAN DIAGNOSIS MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE

DI RUANG HEMODIALISA RSAL Dr. RAMELAN SURABAYA

DISUSUN OLEH:
1. Anisa (183.0012)
2. Dewi Budi A (183.0031)
3. Tiara Galang D (183.0096)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2018/2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
TN. S DENGAN DIAGNOSIS MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG HEMODIALISA RSAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Telah disetujui oleh :

Surabaya, 20 Desember 2018

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

2
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN
REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 10 Desember 2018 Jam : 11.00

Tgl MRS : 09 Desember 2018 No Rekam Medik : 5659xx
Ruang : C2 Diagnosa Medis : DM Hiper + Chest Pain

Nama : Tn.R Pekerjaan : Swasta

Umur : 46 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Kristen Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : BPJS

3.1 Pengkajian
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan Utama Px mengatakan nyeri dada
Riwayat Penyakit Px mengatakan nyeri dada saat sedang makan 6 jam yang lalu, Px
Sekarang datang ke UGD RSAL pada pukul 04.30 dengan nyeri dada tembus ke
belakang selama ±1 jam, pasien juga mengatakan ada mual dan muntah
serta keringat dingin. Hasil observasi tanda-tanda vital yaitu TD :
140/89 mmHg, N: 79 x/menit, S : 37, 5 oC, RR : 22 x/menit, SPO2 : 99 %
GDA: 350 mg/dL. Di UGD pasien telah dipasang infus NS 0,9% dan
mendapatkan ij. Ranitidine serta afrostatin 20mg
Riwayat Penyakit Keluarga mengatakan suami belum pernah sakit seperti ini sebelumnya,
Dahulu tetapi suami mempunyai penyakit diabetes dan darah tinggi
Riwayat Penyakit Px mengatakan dari pihak keluarganya tidak ada yang mengalami
Keluarga riwayat penyakit seperti dirinya, namun kakek dari pihak istri memiliki
riwayat hipertensi.
Riwayat Alergi Keluarga px mengatakan suami tidak punya alergi
Keadaan Umum : Kesadaran :
- Lemah - Composmentis

3
 Tanda Vital TD : 140/89 mmHg BB : 65 kg
N : 79 x/menit
TB : 170 kg
S : 37, 5 oC
RR : 22x/menit
SPO2 : 99 %.

Genogram

B1 : Breath/Pernafasan
Bentuk dada px Normochest, tidak terdapat otot bantu nafas tambahan, irama nafas
ireguler, pola nafas ortopnea, suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara nafas
tambahan, px tidak terlihat sesak nafas, px tidak batuk, tidak ada sputum dan tidak
ada tanda-tanda sianosis. Px berkeringat dingin.

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B2 : Blood/Sirkulasi
Irama jantung ireguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT < 2 detik, akral DLM
(Dingin, Lembab, Pucat), tidak terdapat Oedema pada ekstermitas bawah atau kaki,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan pendarahan. Terdapat nyeri dada
sebelah kiri tembus ke belakang dengan skala 5 (dari 10) durasi ±1 jam, dan nyeri
hilang timbul.

MK : Nyeri akut

4
B3 : Brain/Persarafan
GCS : 456
Reflek fisiologis : Reflek patella (ekstensi lutut), Bisep (+), Trisep (+)
Reflek patologis : Negative
Nervus Kranial I : mampu mencium bau
Nervus Kranial II : mampu melihat normal
Nervus Kranial III : mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
Nervus Kranial IV : mampu menggerakkan bola mata ke dalam
Nervus Kranial V : mampu mengunyah
Nervus Kranial VI : mampu menggerakkan mata ke lateral
Nervus Kranial VII : mampu tersenyum
Nervus Kranial VIII : mampu mendengar dengan normal
Nervus Kranial IX : tidak ada kesulitan menelan
Nervus Kranial X : menelan dengan baik
Nervus Kranial XI : mampu menggerakkan bahu, kepala dengan baik
Nervus Kranial XII : menjulurkan lidah
Letak kepala simetris, tidak ada nyeri kepala.

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B4 : Bladder/Perkemihan
Intake cairan 1000 ml/24 jam dan output cairan ± 500 ml/24 jam, tidak ada nyeri tekan
pada kandung kemih, tidak ada distensi kandung kemih.

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B5 : Bowel/Pencernaan
Keluarga px mengatakan px hanya habis 1 porsi. BAB px juga lancar, frekuensi BAB
seminggu 2 kali dan bersifat lunak berwarna coklat gelap.
Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, membran mukosa bibir lembab, bentuk perut supel,
tidak ada nyeri tekan.
MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5
B6 : Bone/Muskuloskeletal
Tidak ada patah tulang atau trauma yang dialami.
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tugor kulit elastis, bagian kuku terdapat batas tegas, kulit
terlihat lembab dan tidak terdapat trauma.

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Pola Istirahat Tidur

Px mengatakan sulit tidur, ± 1 jam bangun lagi dikarenakan kondisinya dan juga px
terkadang merasakan nyeri dada saat malam hari.
Pada saat tidur siang jam 10.00 – 14.00, tidur malam 22.00 – 00.00 bangun lagi lalu
akan tidur lagi.

MK : Gangguan Pola Tidur

Sistem Penginderaan
Sistem Penglihatan : Pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis
Sistem Pendengaran : telinga bersih, tidak ada gangguan pada sistem pendengaran
Sistem Penciuman : bentuk hidung simetris, septum ditengah/sejajar, tidak gangguan
penciuman

Sistem Endokrin
Tidak terjadi pemebesaran pada tiroid, terakhir pemeriksaan kadar gula darah acak
pasien di UGD 350 mg/dL.
MK : Ketidakstabilan kadar gula darah

6
Personal Hygiene
Px mengatakan mandi sebanyak 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, ganti pakaian 1
kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari, memotong kuku 1 kali seminggu.

Psikososiocultural
Ideal diri Tn.R menginginkan dirinya sehat agar dapat menjalani aktivitas sehari-
hari dan tidak merepotkan orang lain.
Gambaran Tn.R merasa tidak bahagia karena keadaan beliau yang tidak sehat
diri sehingga merepotkan orang lain.
Peran diri Tn.R merupakan kepala keluarga walaupun saat ini sedang sakit tidak
bisa mencari nafkah.
Harga diri Tn.R ingin segera sembuh agar bisa berkumpul lagi bersama keluarga
di rumah.
Identitas Tn.R seorang laki-laki berusia 46 tahun yang merupakan kepala
diri keluarga.
Citra tubuh Tn.R paling suka dengan kakinya karena Ia suka dengan olah raga lari.
Hub.dgn Hubungan Tn.R dengan keluarganya dan lingkungan sekitar tidak ada
lingkungan hambatan dan baik-baik saja.
sekitar
Kenyakinan Tn.R beragama kristen rutin pergi ke Gereja setiap minggu dan Hari
dan nilai Raya.
Koping & Tn.R merasa tertekan dengan penyakitnya tetapi tidak lagi karena ada
toleransi keluarga yang mendampingi.
stres

7
 Data Penunjang/Hasil Pemeriksaan Diagnostik (08-12-2018)
Parameter Result Unit Ref. Ranges
Urea Nitrogen 12.8 mg/dL 8.0 - 24.0
Creatinin 1.1 mg/dL 0.5 - 1.3
Natrium 132.2 mmol/L 135.0 - 145.0
Kalium 5.61 mmol/L 3.50 - 5.00
Chlorida 105.8 mmol/L 95.0 - 108.0
Troponin I Neg Neg
GDA Stik 345

Data Penunjang/Hasil Pemeriksaan Diagnostik (08-12-2018)

Parameter Result Unit Ref. Ranges
WBC 11.69 10^3/uL 4.00 – 10.00
RBC 5.06 10^6/uL 3.50 – 5.50
HGB 15.1 g/dL 11.0 – 16.00
HCT 43.0 % 37.0 – 54.0
PLT 219 10^3/uL 150 - 450

Data Penunjang/Hasil Pemeriksaan Diagnostik (10-12-2018)

Parameter Result Unit Ref. Ranges
GDP 2jpp 171 mg/dL < 120
SGOT 62.0 u/L 0-50
SGPT 53.0 u/L 0-50
Natrium 135.1 mmol/L 135.0 - 145.0
Kalium 3.44 mmol/L 3.50 - 5.00
Chlorida 104.7 mmol/L 95.0 - 108.0
Troponin I Positive Neg

8
 Terapi Medis

Terapi Obat Dosis Indikasi Rute Efek Samping

Infus NS 14 Perbaikan kebutuhan IV Respon febrile,
trombosis vena atau
0,9% tpm karbohidrat, cairan
phlebitis
dan elektrolit pada berkembang dari
tempat suntikan,
tahap pre, intra, dan
extravasation dan
pasca perawatan, hipervolemia
dehidrasi isotonik
dan kehilangan
cairan yang
berlebihan
Metformin 3x1 mengontrol gula oral  Sakit kepala atau
500 mg nyeri otot
darah tinggi
 Merasa lemah
 Mual-mual
ringan, muntah,
diare, buang
angin, sakit
perut.

Novorapid 3 3x8 Digunakan untuk SC Hati-hati terjadi

ml unit hipoglikemia
mengurangi tingkat
gula darah tinggi,
akan mulai untuk
menurunkan gula
darah 10-20 menit
setelah
menyuntikkan nya ke
dalam tubuh, efek
maksimum terjadi
antara 1 dan 4 jam
setelah injeksi, dan
efeknya bertahan
hingga 24 jam

9
ISDN 3x1 obat golongan nitrat Oral  Sakit kepala
(Isosorbide hebat.
yang digunakan
dinitrate) 5  Gangguan
gram untuk mencegah dan penglihatan.
 Gangguan
mengobati angina
kesadaran.
pada penderita  Pucat dan
muncul keringat
penyakit jantung
dingin.
koroner. Obat ini  Kejang.
 Berdebar-debar.
bekerja dengan
 Reaksi alergi
melebarkan berat, seperti
sesak napas.
pembuluh darah agar
aliran darah ke otot
jantung lancar.
Aptor 100 1-0-0 jenis obat yang biasa Oral  penyakit
gram defisisensi
digunakan untuk
anemia hemolitik
pengobatan rasa  tinnitus
 penyakit saluran
nyeri seperti nyeri
pencernaan
dada, sakit kepala, seperti
pendarahan
obat sakit gigi sangat
 gejala alergi
ampuh, obat penurun  penundaan
penyembuhan
demam dan juga
penyakit luka
nyeri lainnya. kulit

Concort 2.5 0-1-0 Menurunkan tekanan Oral  Tidur yang

mg terganggu
darah tinggi
 Merasa pusing
membantu mencegah  Mual dan muntah
 Sakit kepala
stroke, serangan
 Kelelahan
jantung, dan masalah  Merasa dingin
atau kebas
ginjal. CONCOR
 Bradikardia
termasuk dalam kelas (jantung
berdetak lebih
obat yang dikenal
lama)
sebagai beta blocker.  Mengalami diare
 Infeksi saluran
CONCOR bekerja
nafas
dengan menghalangi

10
 aksi bahan kimia  Jari tangan dan
kaki mulai terasa
alami tertentu dalam
dingin
tubuh Anda seperti  Merasa sesak
nafas
epinefrin pada
jantung dan
pembuluh darah.
Efek ini menurunkan
denyut jantung,
tekanan darah, dan
ketegangan pada
jantung.

Surabaya,.......................................

.....................................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ........................................................
NIP. NIP .

11
 ANALISA DATA

Data/Faktor Resiko Etiologi Masalah

DS : Agen cedera biologi Nyeri akut
- Klien mengeluh terasa nyeri di bagian dada
sebelah kiri menjalar ke kebelakang, nyeri
terasa seperti tertekan dengan skala 5 (dari
1-10), nyeri dirasakan hilang timbul
terkadang saat klien istirahat.

DO :
- klien nampak memegangi bagian yang
terasa nyeri
- Klien terlihat lemas
- TTV : RR : 22x/menit
Tensi : 140/89 mmHg
Nadi : 79x/menit
DS : hambatan lingkungan Gangguan Pola
- Px mengatakan sulit tidur, hanya bisa tidur ± 1 Tidur
jam bangun lagi.
- Px mengatakan alasan tidak bisa tidur karena
terkadang dada terasa sakitnya timbul.
- Px mengatakan mengantuk namun tidak bisa
tidur

DO :
- Px terlihat lemah
- Px terlihat gelisah saat tidur
- Tidur px tidak tercukupi dalam 24 jam, hanya
dapat tidur 5 jam saja
- Kesulitan memulai tidur

12
3.2 Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan

13
 3.4 Intervensi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan
No Masalah Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Observasi nyeri klien secara
Agens cedera 3x24 jam diharapkan nyeri klien berkurang komprehensif
1. Skala nyeri dapat
biologi dengan kriteria hasil:
mempengaruhi proses
- Skala nyeri berkurang antara 1-2 (dari 2. Anjurkan klien untuk istirahat
penyembuhan
1-10) tidak turun tempat tidur saat
2. Istirahat yang cukup
- Klien mampu mengontrol nyeri badan sudah baikan
membantu memulihkan
- Klien mampu menggunakan teknik
tenaga
manajemen nyeri untuk mengurangi 3. Ajarkan teknik manajemen nyeri
3. Teknik distraksi dapat
nyeri : distraksi
mengurangi nyeri dengan
- Klien mampu melaporkan bahwa
tepat
nyeri berkurang dengan menggunakan 4. Hasil kolaborasi dengan tenaga
4. Kolaborasi dengan tepat bisa
manajemen nyeri medis berikan obat ISDN 500g
mempercepat penyembuhan
- Klien mampu mengenali nyeri 3x1; Aptor 100g 1-0-0 ; Concort
2.5mg 0-1-0

14
 - Klien menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri bekurang
3. Gangguan Pola Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Tidur b.d 3x24 jam diharapkan gangguan pola teratasi.
Hambatan Dengan kriteria hasil :
Lingkungan - Px tidak terlihat pucat
- Px tidak terlihat gelisah saat tidur
- Px menunjukkan kenyamanan pada saat
tidur
- Px tidur ±8 jam
- Keluarga dapat menjelaskan pentingnya
ROM, pentingnya manajemen lingkungan
1. Monitor gangguan tidur pasien 1. Mengetahui gangguan tidur
2. Manajemen lingkungan : yang terjadi pada pasien
kenyamanan 2. Lingkungan yang nyaman
3. Pengaturan posisi tidur akan memicu pasien untuk
4. Kolaborasikan dengan keluarga mudah tidur
mengenai teknik relaksasi 3. Memberikan kenyamanan
untuk pasien ager pasien tidur
dengan nyenyak
4. Memudahkan pasien untuk
keadaan yang tenang

15
 3.5 Implementasi dan Evaluasi

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari /Tgl
Hari/Tgl Evaluasi formatif SOAPIE
Implementasi Paraf Waktu Paraf
Waktu. / Catatan perkembangan

10/12/18 - Mengobservasi nyeri klien secara 10/12/18 S:

komprehensif
- mengatur posisi tidur
- Menganjurkan klien untuk istirahat
tidak turun tempat tidur saat badan
O:
sudah baikan
- mengajarkan teknik manajemen
nyeri : distraksi
- Hasil kolaborasi dengan tenaga
medis berikan obat ISDN 500g 3x1 A:
; Aptor 100g 1-0-0 ; Concort 2.5mg P:
0-1-0

16
11/12/18 - mengbservasi nyeri klien secara 11/12/18 S :
komprehensif
- Memonitor gangguan tidur pasien
- Menganjurkan klien untuk istirahat
tidak turun tempat tidur saat badan
sudah baikan
O:
- Hasil kolaborasi dengan tenaga
medis berikan obat ISDN 500g 3x1
; Aptor 100g 1-0-0 ; Concort 2.5mg
0-1-0
- berkolaborasi dengan keluarga
mengenai teknik relaksasi A:
P:
- mengbservasi nyeri klien secara 12/12/18 S:
komprehensif
- Memonitor gangguan tidur pasien
- Memanajemen lingkungan:
kenyamanan

17
- Menganjurkan klien untuk istirahat O:
tidak turun tempat tidur saat badan
sudah baikan
- Mengingatkan teknik manajemen
nyeri : distraksi
- Hasil kolaborasi dengan tenaga
medis berikan obat ISDN 500g 3x1
; Aptor 100g 1-0-0 ; Concort 2.5mg
0-1-0
A:
- Mengingatkan mengenai teknik P:
relaksasi sebelum tidur

18
19