A quien corresponda: México D.F.

a 18 de Enero de 2017

A quien corresponda

PRESENTE:
Por medio de la presente hago constar que yo, el Sr. Héctor Ramos Cárdenas, mexicano de ____
años, con domicilio en calle Moctezuma 2°, Mz 3ª, Lt 22 Col. Arenal Cuarta sección; Padre de la
menor “Diana Ramos Arguella” de… años de edad, la autorizo para tomar asesoría psicológica con
el licenciado en psicología: Carlos López Neri egresado de la Universidad Nacional Autónoma de
México con numero de Cedula profesional: 08774534 en domicilio particular: Calle gral. Gpe. Victoria
Mz 10, Lt 14 Col. Ampliación caracol, Del. Venustiano Carranza Cp:15650.
Por lo que asumo toda responsabilidad ante cualquier suceso que puede presentarse confiando en
los servicios de: Asesoría psicológica entendiéndose esta como una herramienta para disolver dudas
y apoyo teórico a la evolución de una persona con situación emocional y/o psicológica, entendiéndose
así que no es “psicoterapia”
Declaro haber entendido, y acepto las condiciones de consulta de asesoría psicológica, Siendo
consciente de la situación y de la posible tendencia al suicidio de Diana Ramos Arguella que pudieran
presentarse durante o después de las asesorias, declaro que:
Absuelvo al C López Neri José Carlos de cualquier culpa y declaro no iniciar juicio ni demandas por
algún daño o lesión que yo u otras personas puedan sufrir.
Habiendo leído este documento y aceptado las condiciones descriptas, comprendo y asumo el riesgo
tomando éste como un contrato entre mi persona y el C López Neri José Carlos.

Firmó bajo conformidad.

ATENTAMENTE

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C: Héctor Ramos Cárdenas López Neri José Carlos