Formulir Lamaran Kerja

POSISI YANG DILAMAR: LOKASI PENEMPATAN:

Isilah Formulir Dengan Benar Dan Lengkap

Data Personal
Nama Lengkap (sesuai KTP) : Muhammad Alfan Rizki
Nama Panggilan : Alfan
Tempat Lahir : Malang
Provinsi : Jawa Timur
Negara : Indonesia
Tanggal Lahir : 2 5 0 8 9 4
Jenis Kelamin : Pria Wanita Gol. Darah A B
Status Pernikahan : Lajang Menikah, tgl:
Agama : Islam
Etnis : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia Lainnya
Tinggi/Berat Badan : 1 6 9 Cm / 6 9 Kg
Alamat E-mail : alfandion@gmail.com
ID Skype :
Hobi : Adventure
No. KTP : 3 5 0 7 1 4 2 5 0 8 9 4 0 0 0 1 Berlaku
No. Passport : Berlaku
No. SIM : A 9 4 0 8 1 5 2 6 1 2 1 2
B1
C 9 4 0 8 1 5 2 6 0 4 4 7

Nama NPWP : No. NPWP

Alamat NPWP :

Alamat
Alamat : jl.Karangsuko Rt 04 Rw 01 Bakalan Bululawang Malang
(Sesuai KTP)

Kelurahan :
Bakalan

Hal 1 dari SHTA 1609.02a/0

 Kecamatan : Kota
Bululawang
Provinsi Negara

No. Telepon : 3418521019

No. HP 1 : 0 8 5 2 3 0 5 5 6 9 8 6
No. HP 2 :

Alamat : Jl. Karangsuko

(Tempat Tinggal Sekarang)

Kelurahan :
Bakalan
Kecamatan : Kota
Bululawang Malang
Provinsi Negara
Jawa Timur Indonesia

No. Telepon : 0 8 5 2 3 0 5 5 6 9 8 6

Hal 2 dari SHTA 1609.02a/0

 Anggota Keluarga & Kontak Darurat
Anggota Keluarga
Tanggal Lahir
Hubungan Nama Tempat Lahir L/P
(hari/bulan/tahun)
Suami/Istri
Anak

2
3

7
Orang Tua

Ayah Siswandi

Ibu Nunuk Istilawati

Saudara Kandung (Termasuk Pelamar)

1 Muhammad Alfan Rizki

2 Faisal Akbar
3 Nurul Fauziah

Kontak Darurat (ANGGOTA KELUARGA)

Nama Lengkap : Siswandi
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin Pria
hari bulan tahun
Tempat Lahir :
Hubungan : Saudara Kandung Orang Tua Lainnya
Alamat : Jl. Karangsuko

Hal 3 dari SHTA 1609.02a/0

 Kelurahan :
Bakalan
Kecamatan : Kota
Bululawang
Provinsi Negara
Jawa Timur
No. Telepon : 0 3 4 1 8 5 2 1 0 1 9
No. HP : 0 8 5 1 0 1 7 2 8 8 9 1

Perusahaan : KUD Sari Bumi

Kota : Malang
Posisi : Bakalan, Bululawang, Malang

Latar Belakangan Pendidikan (Formal)

1. Nama Institusi : STIKES Kepanjen
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan : S 1 Ners Keperawatan
Kota : Malang
Masa Kuliah : 0 7 1 s/d
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Hal 4 dari SHTA 1609.02a/0

 2. Nama Institusi :
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan :
Kota :
Masa Kuliah : s/d
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Registrasi / Izin Profesi

Tipe No. Registrasi / Izin

Kursus / Pelatihan

Nama / Topik Institusi

Bahasa

Bahasa Baca Tulis Lisa

Organisasi
Nama Organisasi Posisi

Pencapaian Khusus (Lokal / Nasional / Internasional)

Topik

Pengalaman Kerja (Dimulai dari pengalaman kerja terakhir)

Hal 5 dari SHTA 1609.02a/0

 1
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Benefit : Mobil BPJS Jaminan Kesehatan Tunjangan

Makan Transportasi THR Bonus

Tunjangan Penempatan Tunjangan Posisi Lainnya

Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

Hal 6 dari SHTA 1609.02a/0

 2
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

3
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :
Uraian Pekerjaan (posisi terakhir)
01.

02.

03.

Hal 7 dari SHTA 1609.02a/0

 04.

05.

Struktur Organisasi (posisi terakhir)

Referensi Kerja (harus diisi)

Nama Perusahaan Posisi No. Telep

Hal 8 dari SHTA 1609.02a/0

 Riwayat Kesehatan

Medical Check-Up Terakhir :

hari bulan tahun
Tipe Medical Check-Up : Berkala Penyakit
Umum Lainnya
Lokasi Medical Check-Up : Rumah Sakit
Klinik
Lainnya
Allergi : Ya
Tidak
Apakah Anda pernah sakit parah / menjalani operasi / mengalami kecelakaan? Yes
No
Apakah Anda pernah dirawat inap di Rumah Sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir? Yes
No
Merokok : Ya Tidak
Kondisi Mata : Silinder Minus Plus Lainnya
Lain-Lain
Kelebihan Keku

Gaji Yang Diharapkan (/bulan)

Tunjangan Yang Diharapkan

Fasilitas Yang Diharapkan

Tanggal Bersedia Masuk Pemberitahuan 1 bula

hari bulan tahun
Saya bersedia mengikuti psikotes dan Medical Check-Up Ya Tidak

Apakah Anda pernah terlibat kasus kriminal? Ya Tidak

Jika ya, kapan?

Apakah kegagalan terbesar Anda?

Apakah kesuksesan terbesar Anda?
Apa yang menyebabkan stres bagi Anda? Bagaimana Anda mengatasinya?
Apakah Anda pernah mengikuti proses rekrutmen di Siloam Hospitals Group dan anak perusahannya?
Jika ya, kapan?

Hal 9 dari SHTA 1609.02a/0

 Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di Siloam Hospitals Group dan anak perusahaann
Jika ya, mohon berikan rinciannya (Nama, Posisi, Hubungan, dan Unit

Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia? Yes No

Jika ya, mohon sebutkan pilihan lokasi-lokasi penempatan:

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja ini?

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala informasi di atas diberikan dengan sebenar-benarnya sepengetahuan dan
Saya mengerti bahwa jika saya dipekerjakan, segala jenis pemalsuan atau pengurangan informasi di forumu
hubungan kerja.

Tanda tangan
.........................., .................................

__________________________

Hal 10 dari SHTA 1609.02a/0

 Foto

Cerai

Berlaku s/d
Berlaku s/d

No. NPWP

g (nama jalan dan no.)

RT : 0 4 RW: 0 1
Kode Pos:
6 5 1 7 1

Hal 11 dari SHTA 1609.02a/0

 (nama jalan dan no.)

RT : 0 4 RW: 0 1
Kode Pos:
6 5 1 7 1

Malang

Indonesia

Hal 12 dari SHTA 1609.02a/0

 Alamat Pekerjaan

Wanita

RT : 0 4 RW: 0 1

Hal 13 dari SHTA 1609.02a/0

 Kode Pos
6 5 1 7 1

Lainnya

GPA :

Hal 14 dari SHTA 1609.02a/0

 Lainnya

GPA :

istrasi / Izin Berlaku s/d

stitusi Periode

Lisan Dengar

sisi Periode

Tahun

Hal 15 dari SHTA 1609.02a/0

 Tunjangan Komunikasi

Lainnya

Hal 16 dari SHTA 1609.02a/0

Hal 17 dari SHTA 1609.02a/0
 No. Telepon / HP Hubungan

Hal 18 dari SHTA 1609.02a/0

 Kekurangan

Pemberitahuan 1 bulan Lainnya ________________

Hal 19 dari SHTA 1609.02a/0

anak perusahaannya?

epengetahuan dan sesuai dengan kesadaran saya.

informasi di forumulir ini dapat mengakibatkan pemutusan

Hal 20 dari SHTA 1609.02a/0