Nama :

Tgl.Lahir :
Umur : L/P
No.RM :

RSU FAMILI HUSADA

CATATAN EDUKASI UNIT RADIOLOGI

N Penjelasan tanggal Metode/durasi Keterangan dan Paraf/na Paraf/na

O evaluasi respon ma ma px/
. edukator keluarga
1. PERSIAPAN  Tidak respon sama
PEMERIKSAAN sekali
a. CT SCAN  Tidak paham
contras/non contras  Paham hal yang
b. Pemeriksaan diajarkan tapi tdk bisa
radiografi dengan menjelaskan
kontras  Dapat menjelaskan apa
c. Radiografi yang diajarkan tapi
konvensional dibantu
d. MRI  Dapat menjelaskan apa
e. ................. yang diajarkan tanpa
dibantu
 ........................
2. PEMBERIAN
2  Tidak respon sama
. RUJUKAN sekali
a. Alasan pemberian  Tidak paham
rujukan  Paham hal yang
b. Hubungan dengan diajarkan tapi tdk bisa
unit radiologi menjelaskan
rujukan  Dapat menjelaskan apa
c. Penjadwalan / yang diajarkan tapi
Tanggal & tempat dibantu
pemeriksaan  Dapat menjelaskan apa
d. ............... yang diajarkan tanpa
dibantu
........................
Verifikasi dan beri tanda ( √ ) pada keterangan evaluasi respon.