CÓDIGO

OBLIGACIÓN DE INFORMAR SOBRE LOS Fecha: Rev. 00

LOGO EMPRESA RIESGOS LABORALES
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Razón Social EMPRESA:

Rut EMPRESA:

Por intermedio de la presente, <NOMBRE EMPRESA> da cumplimiento con lo establecido en el Decreto

Nº 40 de la Ley Nº16.744 y las modificaciones introducidas por el decreto Nº50 de 1988 del ministerio del
trabajo y Previsión Social, Titulo Vl “DE LAS OBLIGACIONES DE INFORMAR LOS RIESGOS
LABORALES”.

El trabajador declara haber sido informado e instruido de los Riesgos Laborales a los cuales estuvo
expuesto durante los trabajos de remoción de asbesto realizados para la obra “Demolición y Obras Cerro
Obligado” en el sector ubicado en Calle San Alberto San 468, Cerro Obligado, Coronel para la empresa
<NOMBRE EMPRESA>.

Lo anterior en conformidad a lo señalado en el artículo N° 1 y 21 de los títulos I y VI respectivamente del

D.S. N° 40 de la Ley N° 16744, incorporado a través del Decreto Supremo N° 50.

El trabajador recibe conforme informe sobre los resultados obtenidos en el Informe Técnico Nº 1634292 sobre
la Evaluación de Exposición Ocupacional de Asbesto, realizado por la ACHS para la empresa IFICAM y
declara entender los resultados explicados en esta capacitación.

Trabajador : ……………………………………………………………………
Huella
Rut : ……………………………………………………………………
Cargo : ……………………………………………………………………
Firma : …………………………………………………………………..
Fecha : …………………………………………………………………..