BOLETA DE SALIDA DE MOTO LINEAL N°

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
SAN PEDRO DE CHAULAN

APELLIDOS Y NOMBRES
DEPENDENCIA
CARGO

MOTIVO

CODIGO DESCRIPCION USO DEL COMBUSTIBLE ESTADO DEL VEHICULO

CS
COMISION DE SERVICO KILOMETRO RECORRIDO EN BUEN ESTADO
SGDM
DASCANSO MEDCO COMBUSTIBLE A CONSUMIR REGULAR ESTADO/ALGUNAS FALLAS
SGCM
CTA. MEDICA OTROS KILOMETRAJE INICIAL
SGPP
PERMISO PERSONAL O PARTICULAR KILOMETRAJE FINAL
CGCO
CAPACITACIO OFICIALIZADA OTROS
CGCNO
CAPACITACION NO OFICIALIZADA

DETALLE DEL MOTIVO INICIO TERMINO HORAS

DE:

…..../...…./...…. …..../...…./...…. A :
____de_________del 2016.

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA Y SELLO DEL JEFE INMEDIATO FIRMA Y SELLO DEL RESPONZABLE SELLO DEL CENTRO
DEL PERSONAL DE CONTROL