NAC:

Proceso inflam pulmonar infeccioso adquirido en medio comunitario o en 1as 2 semanas en casa
de reposo.

Dg NAC: es clínico. → Iniciar AB ante sospecha clínica → Luego Rx Confirma o Descarta Dg difs.
Aumentan Valor predictivo:
Síntomas resp (tos y expectoración); Signos vitales alt; Fiebre; Dolor torácico; Crépitos.
NAC confirmada = cuadro clínico compatible + infiltrados radiográficos de aparición reciente.

Tratamiento: Iniciar inmediato con diagnóstico clínico y categorización. Sin esperar Rx.
Retraso en AB asocia mayor riesgo de complic y muerte.
En manejo ambulatorio solicitar Rx tras iniciar tto.

Dg → Estratificación → AB x 48 hrs, Rx → Eval Rpta clínica → Completar 7 días. Confirm dg c/ Rx.

Expect éxito terap: - Precoz inicio AB, con espectro, dosis y duración adecuados.
- Correcta identif FRs y gravedad clínica para definir tto. Amb u Hosp.
- Pautas validadas para selección lugar tto, c/ clínica y min tecnología.

Epidemiología y Magnitud:
NAC en adultos mayores más frecuente en otoño e invierno.
FR: Tabaquismo, desnutrición, alcoholismo, EPOC, insuf renal, inmunodeficiencia, etc.
Riesgo complic y letalidad NAC tratada amb < Riesgo de NAC hosp. (letalidad 1 – 3 % vs 10 – 20 %).
Por altas letalidad e incidencia, NAC es un problema grave de salud pública.
Afecta: 6 / 1000 en 18 – 39 años; y 34 / 1000 en > 75 años.
Mortalidad global asociada a NAC = 5 – 10%
Tasa mortalidad Chile 2009: 20,8 / 100.000 (pob gral) y 199,8 / 100.000 (> 65 años)
Microbios:
Más frecuente es - Streptococcus pneumoniae (2/3 de NACs)
Incidencia variable: - Mycoplasma pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Legionella pneumophila
- Chlamydia sp
- Virus resp (Influenza).

IRAs x V Influenza: - Brotes epidémicos, habituales en otoño invierno

- Circulación descrita x vigilancia virus respiratorios x unidad de
epidemiología del MinSal.

Cepas de Streptococcus pneumoniae con susceptibilidad disminuida a penicilina son un problema

para tto antimicrobiano empírico. Más relacionadas a infecciones en niños.
Según CLSI 2008: Cepas de muestras de origen no meníngeo, actualmente se consideran
susceptibles. → El uso de Penicilina para tto empírico de la NAC es seguro.

Criterios Clínicos de Inclusión para Manejo Ambulatorio de NAC en > 65a:

Paciente ≥ 65 años con proceso inflam pulm infeccioso adquirido en medio comunitario o
provenientes de casas de reposo dentro de las dos primeras semanas de internación.
Criterios Clínicos de Exclusión para Manejo Ambulatorio de NAC en > 65a (Hospitalizar si):
- Neumonía aspirativa
- Co-morbilidad severa descompensada como cardíaca, renal, u otras
- Neumonía en tto AB sin evidencias de mejoría o con deterioro clínico
- Inmunodeficiencia primaria o secundaria
- Tuberculosis activa
- Alcoholismo con daño orgánico
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria
- Reacción adversa conocida a los antibióticos indicados
- Egreso hospitalario en los últimos 30 días
- Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada
Diagnósticos diferenciales: de infiltrados pulmonares en Rx tórax a considerar:
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Tromboembolismo pulmonar
- Neoplasia pulmonar
- Tuberculosis.
- Etc.
En >65 años dg clínico de neumonía es más difícil.
- Pueden no presentar Síntomas resp, lo que retrasa dg y tto, empeorando pronóstico.
- Pueden no presentar Fiebre y consultar por estado mental alterado, decaimiento, anorexia, o
descompensación de co-morbilidad.

Intervenciones para el manejo clínico ambulatorio de NAC:

- Anamnesis
- Examen físico
- Solicitud Rx tórax
- Solicitud exs lab complementarios (hemograma, VHS, glicemia, etc).
- Cálculo de puntuación CURB-65
- Tratamiento inicial por 48 horas
- Seguimiento clínico:
- Control clínico a las 48 horas
- Control clínico al 7° día
- Medidas de prevención
- Educación
Anamnesis:
- Historia de CEG, tos, expectoración, disnea, sens febril, calofríos, sudoración nocturna, mialgias,
odinofagia, rinorrea, dolor tipo puntada de costado, alt conciencia como confusión reciente.
- Antecedentes de contacto con pctes sintomáticos respiratorios, vómitos o aspiración de cuerpo
extraño, utilización de inmunosupresores o antibióticos recientes y vacuna neumocócica e
influenza.
Examen Físico:
- Al menos 1 síntoma o signo de compromiso sistémico:
Fiebre, Sudoración, Escalofríos, Mialgias, FC > 100/min.
- Síntomas de inf resp baja: Tos, expectoración, Dolor torácico, Taquipnea, Ausencia localizada del
murmullo vesicular, Crepitaciones localizados, Alt sensoriales, Descomp patologías crónicas.
Guías establecen criterios pronósticos de riesgo mortalidad basados en esquemas de puntaje.
Categorización clínica es 1° para manejo de NACs, basada en identif de bajo o alto riesgo de
muerte.
- CURB y CURB-65 (BTS British Thoracic Society)
Énfasis en identificar casos alto riesgo y no subestimar.
- PSI (PORT Pneumonia Patient Outcome Research Team)
Énfasis en identificar casos bajo riesgo y no sobreestimar.
- Ambos sistemas son complementarios. Fácil y rápida estratif y orientar lugar asistencia.
Riesgo de mortalidad: 0 -1 punto = 1, 5%
2 puntos = 9,2%
≥ 3 puntos = 22%
Pctes con FRs y pronóstico de evolución más compleja debe hosp y según severidad en UPC.

Curb-65 Aplicación Criterios de Riesgo y Puntuación:

Seleccionar casos de manejo ambulatorio, basándose en 5 condiciones clínicas, 1 pto cada una:
-C Confusión mental. (ptje test mental < 8 o desorient TEA).
-U Urea > 7 mmol/l (~ BUN > 23mg/dl).
-R FR > 30/min.
-B PAS < 90 o PAD ≤ 60 mmHg.
- 65 Edad ≥ 65 años.
* Si no dispone de la determinación, considere los antecedentes clínicos.
Puntuación Y Acción Recomendada:
- 0 ó 1: Exigible para manejo ambulatorio
- 2: Tratamiento ambulatorio supervisado o corta estadía hospitalaria (Sala ERA).
- ≥ 3: Hospitalización urgente para tto.
- ≥ 4: Considerar ingreso a UCI.
Derivar a nivel secundario según criterio de gravedad, Después de:
- Iniciar tto AB inmediato
- Solicitar Rx Tórax, para descartar otros dg.
- Exámenes Complementarios: (Hemograma, VHS, Urea o Nitrógeno ureico, Glicemia, etc.)
Flujograma:

>65 dg NAC
↙ ↓ ↘
CURB-65 CURB-65 CURB-65
0-1 2 ≥3
↓ ↓ ↓
Manejo Amb Breve ERA Hospitalizar
Rx Torax Rx Torax UPC si ≥ 4
Ex Complement Ex Complement
Hemograma, glicemia y VHS Hemograma, glicemia y VHS
Iniciar ATB 2d Iniciar ATB
↓ ↓
Ctrl 48 hrs Ctrl 48 hrs
Eval Rpta Clinica y Rx Eval Rpta Clinica y Rx
Completar ATB 7d Completar ATB 7d

↓ → Mala Evol Clinica ↓ → Mala Evol Clinica

2ª ctrl medico al 7ª dia 2ª ctrl medico al 7ª dia

Eval Rpta Clinica Eval Rpta Clinica
Retorno act habituales Retorno act habituales
Indicar Inmunizacion Indicar Inmunizacion

Tratamiento:
Tto empírico. Selección AB según:
- Epidemiología local relacionada a Etiología microbiana y Resistencia bacteriana.
- Espectro de acción AB. Farmacocinética, farmacodinamia.
- Disponibilidad del medicamento y costo.
- Tolerancia y reacciones adversas, etc.
Planteado dg NAC y estratificado, iniciar 48 hrs AB y evaluar rpta clínica:
Adecuada → completar el tratamiento antimicrobiano por 7 días.
* Broncodilatadores sólo contribuyen a recuperación si existen signos de obstrucción bronquial.

Terapia AB oral 2 días: - Amoxicilina 1 g c/ 8 hrs. o

- Amoxicilina 500 mg + ác clavulánico125 mg c/ 12 hrs. (preferir en ERC).
Alergia Peni: - Claritromicina 500 mg c/ 12 hrs. o
- Azitromicina 500 mg c/ 24 hrs.
Prevención: - Vacuna contra Virus Influenza. Anual para > 65 a.
- Vacuna contra Streptococcus pneumoniae. Incluida en PNI para > 65 a.
- Si no vacunado, debe indicarse tras tto amb.

Rehabilitación y Seguimiento:
Intervenciones para el Seguimiento y Evaluación Clínica:
Para evaluar evolución y respuesta clínica, pctes deben registrar t°.
Programar y asegurar control en 48 hrs.

Control Médico a las 48 horas de realizado el Diagnóstico de NAC

- Evaluar la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamiento.
- Evaluar hoja de registro de temperatura
- Evaluar saturación de oxígeno si está disponible.
- Analizar la radiografía de tórax inicial.
- Evaluar la adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos.
- Identificar síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta terapéutica.
Evolución y respuesta clínica satisfactoria → completar tto AB x 7 d.
Programar y asegurar 2° control médico al 7° día.

Indicar hospitalización durante el tratamiento en caso de:

- Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general
- Saturación de oxígeno menor de 90%
- Aparición de nuevos síntomas o signos
- Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos
- Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la radiografía de tórax
- Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones
- Enfermedad respiratoria crónica.

Indicar Terapia Kinésica:

- Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones
- Enfermedad respiratoria crónica.

Control Médico a los 7 días del Diagnóstico de NAC

- Objetivar evolución satisfactoria.
- Evaluar necesidad de control de radiografía de tórax o de derivación a especialistas.
- Evaluar criterios de alta:
- Resolución o reducción importante de los síntomas generales y respiratorios, conversión
a esputo mucoso, estabilidad hemodinámica y respiratoria.
- Si persiste o reaparece fiebre u otros signos iniciales, derivar a brevedad a especialista.
- Indicar hospitalización si su condición lo requiere.
Intervenciones Prevención NAC:
Vacuna contra Virus Influenza:
- Recomendada anualmente para los adultos de 65 años y más.
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae:
- Indicada en > 65 años. Incluida en PNI.
- Si no ha sido vacunado, la vacuna debe ser indicada al finalizar el tto ambulatorio.

Educación sobre la Enfermedad al Paciente y/o Entorno Familiar

- Consulta precoz en caso de agravamiento de síntomas.
- De los cuidados de tratamiento en domicilio.
- Control de temperatura y llene de hoja de registro.
- Criterio de seguimiento, controles programados.
- Regreso a actividades habituales.
- Prevención secundaria del contagio/recurrencia.
- Consejería para la cesación de tabaquismo.
- Prevención con vacuna si no las ha recibido

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