MEMORIAL DESCRITIVO

ESTABELECIMENTOS DE SERVIÇO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA

NOME:

ENDEREÇO:

TIPO (CONSULTÓRIO OU CLÍNICA):

TEL. DO ESTABELECIMENTO:

E-MAIL DO ESTABELECIMENTO:

1. Funcionamento:

 Horário de funcionamento do estabelecimento:

De ________ à _________, das _______hs. às ______hs.

Sábados das _______ às _______

 Horário de atendimento do Profissional:

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VISA – Produtos, Serviços e Ambientes de Saúde

Rua Francisco Pereira Coutinho, nº 54 – Vila Municipal – Jundiaí/SP – CEP: 13.201-100
Fone/Fax: (11) 4586-2262
E-mail: vigilanciasanitaria@jundiai.sp.gov.br
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 2. Outros profissionais que trabalhem no local, quando houver:

PROFISSIONAIS QUANTIDADE PROFISSIONAIS

DENTISTAS
Cirurgião-dentista QUANTIDADE
ESPECIALIDADES
Auxiliar em Saúde Bucal

Técnico em Saúde Bucal

Auxiliar em Prótese Dental

Técnico em Prótese Dental

Protético

Secretária

Recepcionista

Pessoal de limpeza

Outros / especificar:

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VISA – Produtos, Serviços e Ambientes de Saúde

Rua Francisco Pereira Coutinho, nº 54 – Vila Municipal – Jundiaí/SP – CEP: 13.201-100
Fone/Fax: (11) 4586-2262
E-mail: vigilanciasanitaria@jundiai.sp.gov.br
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3. Estrutura Física:

3.1. Tabela 1, quando houver vários ambientes.

AMBIENTES SIM QUANTIDADE NÃO

Consultório Odontológico

Sala de esterilização

Sala de espera

Salas de outras atividades

Laboratório de Prótese

DML

Copa

Sanitários para clientes

Sanitários para funcionários

Outros / especificar:

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3.2. Descrição, quando o ambiente for único (descreva como é composto o

ambiente):

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VISA - Produtos, Serviços e Ambientes de Saúde

Rua Francisco Pereira Coutinho nº 54 Vila Municipal Jundiaí-SP CEP: 13201-100
Fone: (11) 4586-2262
e-mail: vigilanciasanitaria@jundiai.sp.gov.br
3.3. As paredes, tetos, pisos e bancadas são de acabamento:

( ) liso

( ) impermeável

( ) resistente

( ) lavável

( ) fácil higienização

Observações:

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3.4. Abastecimento de água:

( ) DAE ( ) Poço

4. Quanto aos Resíduos:

Quais os grupos de resíduos gerados no estabelecimento?

( ) resíduos dos grupos A, D e E.

( ) resíduos dos grupos A, B, D e E.

Como são armazenados os resíduos gerados no estabelecimento?

( ) lixeira comum, sem tampa.

( ) sacos e lixeira para resíduos comuns, com tampa provida de acionamento de

abertura por pedal e identificação externa.

( ) sacos plásticos branco-leitosos e lixeira para resíduos infectantes, com tampa

provida de acionamento de abertura por pedal, ambos identificados conforme norma
ABNT.

( ) recipiente de descarte de materiais perfurocortantes.

( ) abrigo externo.

Outros / especificar:
VISA - Produtos, Serviços e Ambientes de Saúde
Rua Francisco Pereira Coutinho nº 54 Vila Municipal Jundiaí-SP CEP: 13201-100
Fone: (11) 4586-2262
e-mail: vigilanciasanitaria@jundiai.sp.gov.br
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5. Equipamentos utilizados na execução das atividades:

(Ex: Cadeira Odontológica, Autoclave, Raios-X, Ultrassom, Amalgamador, etc.)

EQUIPAMENTOS QUANTIDADE

6. Outras considerações que julgar necessário:

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Jundiaí, _______ de_________________ de __________ .

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Assinatura

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