Leher : Tidak ada lesi, tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

peningkatan vena jugularis

Dada : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada sianosis
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tampak benjolan kecil
Palpasi : ictus cordis terdapat di intercostal ke 4
Perkusi : redup
Auskultasi : terdapat bunyi lub-dub
Paru : Inspeksi : dada simetris, tidak ada sianosis dan lesi
Palpasi : tidak da nyeri tekan
Perkusi : terdapat bunyi sonor
Auskultasi : vesikuler
Abdomen : Inspeksi : terdapat bekas operasi dibagian kanan dikuadran 3
Auskultasi : bising usus menurun
Perkusi :
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Genetalia : Bersih, tidak terpasang kateter
Ekstermitas atas : Tidak ada edema,tangan kiri terpasang infus assering 20 tpm
Ekstermitas bawah : Tidak ada edema,tidak ada lesi

VII Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sehat itu dapat melakukan aktivitas seperti
biasa tanpa ada gangguan apapun
Selama sakit : pasien mengatakan sakit pada saat kesehatannya terganggu
dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Apabila
ada keluarganya yang sakit maka akan dibawa kerumah sakit.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari, habis 1 porsi dengan
menu nasi,lauk sayur dan buah,minum air putih
6-8 gelas/hari
Selama sakit : setelah pasien dioperasi apabila sudah bisa buang angin dan
tidak mual diperbolehkan makan dan minum
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya sehari BAB 1x dengan
konsistensi padat warna kuning dan BAK 3-5x sehari
Selama sakit : pasien mengatakan BAB tidak menentu, jika 1x sehari
biasanya dengan konsistensi cair warna kuning dan BAK
biasanya 3x sehari
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat melalukan aktivitas seperti biasa
Selama sakit : pasien mengatakan merasa terganggu aktivitas karena luka
post op
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
 Mandi √
Tolletring √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat bantu
4 : tergantung total
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
istirahat tidur dengan kualitas tidur 6-8 jam/hari
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit tidurnya tidak pernah teratur
dan terganggu
6. Pola perseptual
Penglihatan,pendengaran,pengecapan,penciuman,perabaan sebelum dan selama sakit
masih normal dan tidak ada gangguan
7. Pola persepsi diri
Pasien dan keluarga agak cemas terhadap penyakit yang diderita karena merasakan
nyeri setelah dioperasi
8. Pola seksualitas dan resproduksi
Pasien berusia 16 tahun,masih pelajar, anak kedua dari satu bersaudara
9. Pola peran hubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan mampu berhubungan dengan baik serta
berkomunikasi dengan keluarga dan orang lain juga baik
Selama sakit : pasien mengatakan menjawab pertanyaan dari perawat
keluarga dan yang mengunjunginya terapi dengan keadaan
lemas
10. Pola manajemen koping stress
Pasien terbuka atas masalahnya dengan menyerahkan kesembuhan kepada Allah SWT
dan program terapi yang diberikan
11. Sistem nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : pasien selalu mengerjakan sholat dan berdoa
Selama sakit : pasien tidak solat dan tetap berdoa selama sakit

VIII Program terapi

 Infus Assering 20 tpm
 Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
 Injeksi Metronidasole 3x500 gr
 Injeksi Ketorolac 2x30 gr
  Injeksi Ranitidin 2x50 gr

IX Pemeriksaan penunjang
05/11-18
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NORMAL (P)
PT 11,2 M/detik 9,3-11,4 dtk
AP.TT 27,2 24,5-32,8 dtk

D. IMPLEMENTASI
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
Dx
I 05 Mengobservasi keadaan umum dan DS : pasien bersedia
november TTV - Pasien mengatakan
2018 lemas
14.00 DO : - pasien tampak lemas
TTV
TD : 97/73 mmHg
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 380 C

I 15.00 Mengajarkan teknik distraksi dan DS : - pasien menerima

relaksasi intruksi dari perawat
- Pasien mampu
melakukan nafas
dalam
DO : pasien bisa mengikuti
dengan baik

I 15.30 Mengkaji karakteristik nyeri DS : pasien mengatakan

nyeri dibagian perut
P : saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian kanan
S:4
T : nyeri hilang timbul
DO : - pasien tampak gelisah
- Pasien tampak
menahan nyeri
diperut kanan bagian
bawah.
I 16.00 Melaksanakan hasil kolaborasi DS: pasien mengatakan mau
pemberian obat: disuntik
effrlaxone 2x1/IV DO: pasien tidak ada alergi
ranitidine 2x1/IV terhadap obat
metro infus 3x1
ketorolac 2x1/Iv
II 17.00 Mengkaji pasien terhadap aktivitas DS: pasien mengatakan
melakukan aktivitas di bantu
 oleh keluarganya
DO: pasien di bantu
keluarganya.

II 19.00 Menganjurkan pasien

untuk DS: pasien mengatakan
membatasi aktivitas
dengan mengerti
istirahat yang cukup. DO: pasien bersedia dan
melakukanya
II 19.10 Membantu pasien untuk DS:
mengembangkan motivasi diri - Pasien menerimanya
dengan baik
- Keluarga pasien
dapat menenangkan
pasien
- Pasien
melakukannya
dengan baik
DO: -
I 20.00 Melaksanakan hasil kolaborasi DS: pasien mengatakan mau
pemberian obat: di suntik
- Ceftriaxone 2x1 / IV DO: pasien tidak ada alergi
- Ranitidine 2x1 / IV terhadap obat
- Ketorolac 2x1 / IV
I 6 Mengobservasi keadaan umum dan DS: pasien mengatakan
November TTV lemasnya tidak seperti
2018 kemarin,sudah makan tetapi
07.00 lunak.
DO:
- pasien masih tampak
lemas
- Sudah makan dan
minum
TD: 129/86 mmHg
S:37,3oC
N:72 x/menit
R: 20x/menit

I 07.15 Mengajarkan teknik distraksi dan DS: pasien mengatakan

relaksasi sudah dapat memahaminya
DO: pasien melakukan
dengan baik
I 08.00 Melaksanakan hasil kolaborasi DS: pasien mengatakan mau
pemberian obat: bekerjasama dalam
- Ceftriaxone 2x1 / Iv penyuntikan obat.
- Ranitidine 2x1 / IV DO: obat masuk melui
- Metro infus 3x1 selang infus
- Ketorolac 2x1 / IV
I 08.30 Mengkaji katrakteristik nyeri DS: pasien mengatakan
nyeri berkurang
- P : saat bergerak
 -
Q:
-
R :perut sebelah
kanan
- S:4
- T : nyeri hilang
timbul
DO: pasien tampak tenang
dan tidak gelisah
II 09.00 Mengkaji pasien terhadap aktivitas DS: pasien mengatakan
makan dan minum sendiri
dan memakai pakaian masih
dibantu oleh ibunya
DO: pasien sudah bisa
makan dan minum sendiri
tetapi berpakaian masih
dibantu.
I 7 Mengobservasi keadaan umum dan DS: pasien mengatakan
November TTV sudah tidak lemas
2018 DO: pasien tampak segar
07.00 dan rileks
- TD :118/78mmHg
- N :70x/menit
- R :20x/menit
- S : 360C

II 08.00 Melaksankan hasil kolaborasi DS: pasien mengatakan mau

dengan pemberian obat: disuntik
- Ceftriaxone 2x1/IV DO: tidak ada laergi
- Ranitidine 2x1/IV terhadap obat.
- Metro infus 3x1
- Ketrorolac 2x1/IV
I 08.30 Mengkaji karateristik nyeri DS: pasien mengatakan
sudah tidak nyeri.
DO: pasien tampak tenang
dan nyaman dengan skala
nyeri 3
II 09.00 Mengkaji pasien terhadap aktivitas DS: pasien mengatakan
makan minum sendiri dan
memmakai pakaian sendiri
DO: pasien melakukan
secara mandiri keluarganya
mambantu jika psien
kesulitan.