भचारित ससंचचारि धनरम धलधमटनेड

फतनेहपशुरि दरिद ससंचचारि धजलचा

धचधकत्सचा पररिचय पत्र

पहचचान पररिचय पत्र खखो जचानने परि ददसरिचा पत्र र0 10/- दण्ड शशुल्क कने रूप ममैं ससंबसंधधित इकचाई कने लनेखचाधधिकचारिरी (अपररिवतर्गनरीय)
(रिखोकड़) कने यहचाहाँ अवरर्गीककत पचाधप्ति मद कने अन्तरर्गत जमचा रिसरीद पस्तशुत
क. ससंख्यचा
करिनने परि जरिरी धकयचा जचायनेरचा |
पररिवचारि ममें कने वल पधत यचा पत्नरी, बचने दत्तक बचने तथचा आधश्रित मचातचा-धपतचा हरी (जखो धक कमर्गचचारिरी कने सचाथ रिहतने हखो)
सधममधलत हहै | कखोई भरी धनकट समबन्धिरी यचा धवधिवचा पशुत्ररी इत्यचाधद धचधकत्सरीय सशुधवधिचाओसं कखो पचाप्ति करिनने कने धलए
पररिवचारि ममें नहहीं आतने जहैसचा धक कमें दरीय सनेवचाएसं (एम. ए.) कमपचाइलनेशन कने सनेक्शन- || कने धनयम
धनधहत हहै | इसने पस्तशुत धकयचा जचानचा चचाधहए I
पसंजरी. ससंख्यचा धदनचासंक ............................ आधश्रिततों कचा धववरिण
नचाम ..........................................................................................................

पद ............................................................................................................

कचायचार्गलय ....................................................................................................

आवचासरीय पतचा ............................................................................................

वचाह्य धचधकत्सचा धवकल्प ( लरचायमें )

(1) 2.1.0 - Reimbursement agains vouchers

(2) 2.1.1 - Entitlement without vouchers

कमर्गचचारिरी कने हस्तचाक्षरि जचारिरीकतचार्ग कने हस्तचाक्षरि

जन्मधतधथ समबन्धि
पसंजरी. ससंख्यचा धदनचासंक ............................ आधश्रिततों कचा धववरिण
नचाम ..........................................................................................................
नचाम जन्मधतधथ समबन्धि ब्लडगशुप

पद ............................................................................................................

कचायचार्गलय ....................................................................................................

आवचासरीय पतचा ............................................................................................

वचाह्य धचधकत्सचा धवकल्प ( लरचायमें )

(3) 2.1.0 - Reimbursement agains vouchers

(4) 2.1.1 - Entitlement without vouchers

कमर्गचचारिरी कने हस्तचाक्षरि जचारिरीकतचार्ग कने हस्तचाक्षरि