Rovere, M. 2006. Redes en salud; los grupos, las instituciones, la comunidad. Ed.

El
ágora, Buenos Aires, Argentina.

Consultar a la siguiente dirección: maramuru@hotmail.com

El libro de Mario Rovere es producto de una experiencia de trabajo para la construcción de

redes en la ciudad de Rosario en el año 1997 y constituye un aporte sustancial para la
comprensión de los conceptos y principios que la orientaron. En este sentido, recupera de
primera mano, bajo el formato pedagógico, una experiencia de autoreflexión crítica de los
actores de los servicios de salud de Rosario para la identificación y construcción de
problemas así como para una conceptualización que permite su abordaje.
El capítulo introductorio, ‘Redes en el Marco de la Estrategia de Atención Primaria de la
Salud’, posiciona histórica y políticamente el significado otorgado a la APS, revisando
sucintamente los lineamientos que pueden interpretarse en documentos de los organismos
internacionales vinculados con salud (OPS, OMS, UNICEF). Una lectura crítica del slogan
‘Salud para todos’ le permite afirmar que esta ‘meta’ a ser lograda en plazos concretos, de
acuerdo al enfoque de los años setenta, se convirtió en un objetivo sin plazos a fines de los
años ochenta. Esta tensión puso en jaque la APS, revelando la carencia de un pensamiento
estratégico que la contenga.
Desde esta perspectiva, la estrategia requiere de un análisis de actores y fuerzas sociales,
que implique una revisión de las políticas económicas y de los fenómenos de exclusión e
inclusión social en América Latina. Del mismo modo, el autor registra que se produjo un
viraje de ‘medidas policy oriented a medidas market oriented, como consecuencia de
ajustes económicos que pusieron en crisis modelos de organización social vinculados con el
Estado de Bienestar, lazos solidarios horizontales y un concepto de democracia sustentado
en el goce pleno de derechos de ciudadanía.
Comprender, entonces, la atención primaria de salud requiere revisar el concepto de
derecho a la salud y devolver la dimensión social y política que la atraviesa, así como
recrear un ‘conjunto de valores básicos’ que la definan. El derecho a la salud, de esta
perspectiva, refiere a la equidad en tres aspectos:
Equidad en la atención: referida a las condiciones que permitan a las personas el acceso a
servicios de calidad semejante, sin que medie estratificación ni discriminación negativa.
Equidad en la distribución de riesgos: refiere a las condiciones que garantizan a las
personas no padecer ‘riesgos’ evitables que disminuyan su calidad de vida o lleven a la
muerte. Evitable, en este contexto, se vincula con el derecho a la salud en la medida en que
supone un grado mayor de responsabilidad incluyendo la ‘acción por omisión’ (no hacer
nada es un manera de hacer) como criterio de justicia. También afecta al concepto de
‘accesibilidad’ puesto que la disposición de recursos (avances tecnológicos, científicos,
etc.), cuya utilización no esté debidamente garantizada en condiciones de equidad, implica
también riesgos evitables.
Equidad en la distribución del saber y el poder en salud: refiere a las condiciones de
concentración/distribución de conocimientos, prácticas y decisiones que intermedian la
relación entre los profesionales de la salud y los pacientes. Este aspecto de la equidad en
salud se relaciona con el espacio de ‘participación’ y, por la tanto, de reconocimiento del
otro como sujeto con criterios autónomos, auténticos, y con capacidad resolutiva sobre la
propia salud.
En este marco analítico, el autor propone los componentes estratégicos de la APS, a saber:
Reorientación de los recursos humanos: supone una reorientación del modo de significar la
relación hospital-centro periférico-población; del hospital entendido como ‘ciudadela
hospitalaria’ y los ‘centros de salud como periféricos. Es necesario:
desplazar el eje a la población;
especificar las funciones del hospital para que no constituya, veladamente, un primer nivel
de atención (atendiendo no lo que no resuelve el primer nivel, constituyéndose en la entrada
para la demanda de población cercana);
revalorar el rol de los centros periféricos que se vuelven centrales porque están más
próximos a la población.
Participación social: este componente implica captar las demandas de la población en toda
su complejidad y heterogeneidad; una manera simplificada de abordar este aspecto trabaja
con el supuesto de que las demandas son captadas e interpretadas correctamente por los
trabajadores de la salud, lo que limita el reconocimiento de la autonomía del otro.
Tecnologías apropiadas: en los últimos años se registra un interés de los complejos médico-
industriales en la APS, ofreciendo tecnologías para el primer nivel. Esta política debe ser
enmarcada en las propias políticas sobre innovación tecnológica para el sector. Es
importante señalar la necesidad de incrementar la ‘capacidad resolutiva’ en atención
primaria, puesto que esto permite ofrecer estándares de calidad ‘imposible de lograr en
otras instancias de la red de servicios, por la personalización que se da en ese lugar, donde
no es sólo por la relación uno a uno, sino incluso porque se conoce adonde la gente vive, y
en qué condiciones puede acceder o no a un tipo de respuesta terapéutica o preventiva’
(Rovere, 2006:25). Pero también es importante señalar el compromiso de los profesionales
de la salud con una manera de comprender el derecho a la salud de la población.
Nuevas formas de organización: los modelos de gestión de redes deben ser participativos,
en el sentido de ponderar la autonomía de los trabajadores de la salud y de la comunidad,
buscando la construcción conjunta de soluciones para problemas identificados. Esto implica
que las redes sean flexibles, es decir, capaces de operar con acuerdos cuya duración y
permanencia dependerá de la resolución de los problemas.
Programación local por necesidades: Este aspecto se refiere a la tensión registrada entre
necesidades de la población y demanda espontánea, habida cuenta que no siempre la
demanda caracteriza las necesidades; de manera colaborativa y continua, éstas últimas
deben ser revisadas a fin de resignificarlas y actuar en consecuencia.
Intersectoralidad: Este aspecto hace referencia a la importancia de actuar con otros sectores
del estado que atienden problemas sociales determinantes para el estado de salud de la
población, pero sobre los cuales el sector salud no puede, aisladamente, operar
modificaciones sustantivas. El abordaje intersectorial es fundamental para planificar
‘acciones intersectoriales’ en las cuales se coordinen esfuerzos para mejorar las condiciones
de existencia de la población.
Reorientación del financiamiento sectorial: La presupuestación requiere un ajuste continuo
a la identificación de necesidades de la población, debiendo insistirse en las acciones
preventivas.
Cobertura total: Este punto se relaciona con los problemas de inclusión/exclusión social; las
acciones intersectoriales se orientan no sólo a resolver los problemas de la población sino a
cumplir con el mandato social de integrar que, en el proceso de configuración de la nación,
se instaló a través de dos dispositivos del Estado: salud y educación. Reconstruir un ethos
público para la APS se convierte en una necesidad ineludible.
Reconocimiento: hacia la conformación de redes.
En este apartado el autor analiza los elementos constitutivos de una red y se define la
construcción de ‘legitimidad’ social como un componente básico de la construcción de
redes en salud. Desde esta perspectiva, las redes conectan personas que pueden, merced a
esta relación con otros, constituirse como grupos y generar grupalidad, es decir: relaciones
vinculares que sostienen la red. En sociedades altamente fragmentadas, con pérdida de
valores solidarios y condiciones de exclusión, la restauración de los vínculos resulta
imprescindible. Para el autor, la crisis provocada por la fragmentación social en el país
puede ser resignificada en una dimensión positiva, como una oportunidad para la
construcción de nueva ciudadanía y más democracia a través de nuevas relaciones
vinculares, respetando la heterogenidad de las demandas y necesidades sociales.
Incorporando los enfoques de las teorías de la administración y de la psicología social, se
establece que el modelo de organización en redes se aleja de la estructura piramidal, e
incluso de la estructura concéntrica de tela de araña, para dar lugar a relaciones
multicéntricas. El enfoque teórico tradicional las considera parte de un sistema y tiende a la
homogeneización de factores que presentan gran diversidad —por ejemplo: el sistema de
salud de la Argentina—; un enfoque más flexible permite pensar en ‘heterogeneidades
organizadas’, antes que en homogeneizaciones forzadas.
Así, es posible pensar redes que tienen nodos de mayor densidad, espacios de articulación,
cada uno de los cuales genera condiciones de propulsión para la acción. Como señala el
autor, en ‘esta lógica, redes no es sólo una estructura para vincularse con el afuera, sino
también para establecer nuevas formas vinculares con el adentro’ pudiendo surgir redes
intrainstitucionales que reemplacen las tradicionales formas de organización burocráticas y
piramidales de las instituciones de salud.
Esto permitirá, también, modificar la concepción de la red como un circuito de referencia-
contrarreferencia, para entenderla como una construcción compleja, que excede el
mecanismo comunicacional biunívoco emisor-destinario, e integra los comportamientos
solidarios como base de su configuración. Es decir: incorporando el hecho de cualquier
información que ingresa en un punto de la red constituye un insumo, objeto de acciones,
para la red toda.
A partir de este posicionamiento teórico, el autor analiza aspectos fundamentales como la
naturaleza de los vínculos y los niveles en la construcción de redes.
Nivel Acciones Valor Naturaleza de los vínculos
5. Asociarse Compartir objetivos y Confianza
proyectos basados en la Capacidad dialógica para
asociación construir autonomía sobre
4. Cooperar Compartir actividades y/o Solidaridad. la base de la autorreflexión
recursos crítica en los espacios de
3. Colaborar Prestar ayuda esporádica, Reciprocidad. trabajo.
situacional Capacidad de generar
2. Conocer Conocimiento de lo que el Interés. culturas identitarias al
otro es o hace interior de los grupos
1. Reconocer Incorporar al otro como Aceptación. vinculados en red, de
interlocutor o aun como manera de fortalecer la
adversario facultad de producir de
manera colaborativa y con
división clara de tareas.

Conocimiento del otro/a: quiénes somos y qué hacemos.

El concepto de red como una relación vincular entre sujetos entraña, como se ha dicho más
arriba, legitimidad y poder. Legitimidad, entendida como el proceso por el cual la
comunidad acepta y valora positivamente nuestras acciones, es decir: medido en el ‘nivel
de apropiación y pertenencia que los usuarios de los servicios tienen con respecto a ellos’
(pág 63); poder en la medida en que la red tiene un poder que le es propio y deviene de la
asociación con otros y, a su vez, de la capacidad para reconocer el poder de la comunidad
como motor de cambio.
La noción de ‘redes en sí’, que supone una descripción aséptica de los modos de
organización social, se transforma en el concepto de ‘redes para’, ya que las acciones
relevantes en una sociedad organizada se mueven según fines. Desde esta perspectiva,
problematización y visión son dos conceptos estructurantes para el trabajo en red.
Problematizar supone identificar los problemas intermedios y finales que enfrenta una red;
son intermedios aquellos que hacen al interior de las instituciones y finales aquellos que se
refieren a los destinarios de las acciones emprendidas por ellas. En este sentido, es
frecuente encontrar en salud, como en otros espacios de trabajo, que los problemas
intermedios —divergencias entre sectores de una misma institución, diferencias
interpersonales, etc— obturan la identificación, formulación y solución de problemas que
afectan a la población. En este marco, el concepto de legitimidad cobra toda su relevancia,
puesto que una mirada etnocéntrica que priorice los problemas intermedios de las unidades
de trabajo, resta potencia y poder de transformación a los sujetos que forman parte de ella,
y afecta negativamente la percepción social que es fuente de legitimación social para las
acciones de salud.
El concepto de visión se vincula, asimismo, con las intenciones que orientan las acciones de
los sujetos que conforman la red. La identificación de valores compartidos que permitan
definir los problemas finales a ser resueltos y, en segundo orden, los problemas
intermedios, permite incrementar poder y legitimidad para las redes, avalando las acciones
de los sujetos que la componen y otorgando un marco socialmente reconocido desde donde
fijar responsabilidades por las acciones.
Sin este componente de autonomía, vital para las redes inteligentes, se asume un modelo de
organización piramidal, donde los niveles de responsabilidad son siempre jerárquicos y en
los cuales subjetividad y hacer se desvinculan. En casos extremos se ‘cumplen órdenes’, los
trabajadores no se hacen responsables de su hacer —es decir: de su acción u omisión—, y
se debilita la subjetivación de los procesos de trabajo.
Co-laboración: Ayuda situacional, una oportunidad de construir redes.
La colaboración es fundamental para la construcción de redes; sin embargo es necesario
señalar que a menudo se registran tensiones entre medios y fines en su configuración, en la
medida en que se vinculan personas e instituciones.
El autor señala dos elementos básicos para la colaboración institucional: la existencia de
vínculos de reciprocidad y de complementariedad. En el primer caso, se refiere la
capacidad de generar interacciones horizontales de beneficio mutuo como criterio de
organización de las redes en salud, antes que apelando a la organización por niveles de
complejidad creciente que, implícitamente, establece asimetrías —de poder, saber,
validación social— y obtura las redes. Señala que en la lógica sostenida por niveles de
complejidad la contrarreferencia es siempre la parte más débil de la relación entre estos. En
el segundo caso, se refiere a la capacidad para optimizar los recursos disponibles; a partir
de ello es posible pensar en redes de servicios antes que de instituciones, corriendo el eje de
la red a la capacidad resolutiva para las necesidades de la población.
Respecto de la los vínculos interpersonales, el autor señala que es necesario recuperar la
noción de conflicto como elemento de cualquier red, para quitar en medio comprensiones
engañosas e idealizadas de la realidad. Asociada a la categoría de conflicto surge la de
mediación —capacidad de generar neutralidad e interlocución entre las partes
antagónicas— y la de poder, como se ha señalado en capítulos anteriores. Del mismo
modo, el autor señala como parte del proceso de construcción de redes la deconstrucción, es
decir, la resignificación continua de lo que asume como sus medios y fines. Esto permite
pensar que las redes son ‘estructuras abiertas al aprendizaje’ que admiten el desarrollo
incremental de sus capacidades.
Desde esta perspectiva, las redes no son fines en sí mismas, sino medio para la consecución
de fines. Sin embargo, recalca la vitalidad de construir consenso sobre los fines que se
proponen y, a partir de conceptos tomados del planeamiento estratégico, revisa el concepto
de visión como elemento aglutinador de los vínculos.
Para el autor, la visión se caracteriza por:
Es un ‘descubrimiento’ —una búsqueda de sentido para las expectativas de logros de la
red— y producción del grupo.
Es deseable, en la medida en que representa los deseos colectivos del grupo.
Es posible, es decir, entra en el terreno de lo que puede ocurrir efectivamente.
Es flexible y mutable para dar cuenta de que, al ser las redes abiertas, incorporan nuevos
miembros con los cuales se discutirá la visión.
Es comunicable; si el nivel de complejidad es demasiado alto y la visión no logra
comunicarse sencillamente, es probable que el grupo no pueda instalarla como parte de su
cultura.
Lleva implícito el compromiso de los miembros del grupo con lo que se ha definido como
visión; cuanto más conflictos y resistencias se generen en el grupo respecto de ella, mayor
será la distancia para lograr que la visión se concrete.
Se desarrolla en el seno de misiones institucionales y, por lo tanto, nunca implica un
disenso completo o cambio rotundo de los objetivos básicos de las instituciones. Puede, en
cambio, chocar con mandatos institucionales y transformar una cultura instalada.
Co-operación: construyendo solidaridad a través de la acción.

El nivel de cooperación implica, para el autor, dos aspectos claves: la definición

cooperativa de problemas, que supone la búsqueda de soluciones en las cuales los actores
involucrados co-operan, lo que supone el compromiso de quienes participan en la
definición de estos. A esto se suma el concepto de solidaridad que supone ‘conexión’ y
‘repercusión’ entre los eventos que se registran en la red. Desde esta perspectiva, la red no
es una sola sino un conjunto de redes que trabajan al mismo tiempo; la cooperación se
constituye como un dispositivo que permite coordinar este conjunto de modo que se hace
posible hablar, antes que de red, de ‘red de redes’.
El concepto de red, entonces, no territorializa —es decir: no preserva necesariamente para
sí un espacio geográfico— sino que articula varias instancias; la participación en una
instancia puede, incluso, tener un desarrollo más avanzado que en otras; en este sentido, es
posible trabajar en un nivel de asociación en una red, y de reconocimiento en otra. La
cooperación intersectorial es un ejemplo de cómo las redes pueden articularse entre sí.
El autor recupera el aspecto ‘constructivo’ de este enfoque de redes y, apelando a
bibliografía sobre el surgimiento de nuevos movimientos sociales (Fernández Buey,
Riechmann 1994)1 enfatiza en la centralidad de los actores, no como individuos sino como
sujetos articulados, para garantizar la construcción de redes en salud. Desde la perspectiva
de los autores citados, estos nuevos movimientos se caracterizan por:
Se articulan alrededor de un eje emancipatorio del sujeto, es decir, en el incremento de los
niveles de autonomía de los ciudadanos.

1
Fernández Buey, F; Riechmann, J. (1994): Redes que dan libertad. Introducción a los nuevos movimientos
sociales. Paidós. España.
No colocan la categoría de poder como el centro de sus propuestas, sino la de incidencia, y
consecuente transformación, cultural.
Cuestionas las estructuras de la modernidad, con el propósito de imaginar redes que
respeten la heterogeneidad social.
Esta misma heterogeneidad social está representada en la configuración de los nuevos
movimientos sociales, que no se agrupan por estamentos sino por intereses orientados por
valores, lo que establece niveles deseables de autonomía relativa.
Son organizaciones emprendedoras que se alejan de los modos burocráticos de
organización y de los liderazgos carismáticos para la toma de decisiones; trabajan a partir
de red o redes, con múltiples liderazgos.
Son capaces de desestructurar los límites público-privado.
Utilizan estrategias no convencionales: nuevos modos de comunicación, nuevos modos de
articular la acción política.

Asociación: Fundando Proyectos en el Acuerdo

El nivel de asociación supone la integración de herramientas específicas para la

construcción de redes: la planificación y programación; el autor establece como manera de
iniciar estos procesos la formulación de los siguientes interrogantes:
Definir un problema trazador de la red.
Establecer el desempeño o la capacidad resolutiva buscada.
Definir qué hacer para el logro de tal desempeño.
Identificar con qué hacerlo.
Plantearse una organización acorde a los objetivos.
Definir formas de monitoreo y evaluación.

Hace hincapié en el último de estos puntos, recuperando la evalaución como un momento

clave de la intervención orientada a modificar los procesos de trabajo a fin de mejorar
aspectos puntuales y globales del sistema de salud municipal de Rosario.