Club Atlético Independiente - Tenis

FICHA MÉDICA
TENIS

Nombre y Apellido: DNI:

Fecha de Nacimiento: TEL:

Dirección: Cobertura Médica:

Firma y DNI (en caso de ser menor, firma de Padre, Madre o Tutor)

Fecha:

NOTA: ESTA FICHA MÉDICA TIENE VALIDEZ SOLAMENTE SI ES ADJUNTADA CON UN

CERTIFICADO MÉDICO O APTO FÍSICO AVALADO POR UN PROFESIONAL MÉDICO.

IMPORTANTE: EN CASO DE SER ALÉRGICO/A A ALGUNA MEDICACIÓN, DEBERÁ SER

ACLARADO