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ENFERMEDAD TIROIDEA

CONCEPTO.
La tiroides (del vocablo griego thyreos, escudo y eidos, forma) se encuentra por delante de la
tráquea, entre el cartílago cricoides y la escotadura supra esternal, son dos lóbulos conectados
por un istmo, el mismo tiene un peso de 12 a 20 g, es de consistencia blanda y muy
vascularizada.
La glándula tiroides produce dos hormonas relacionadas, triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4),
los cuales al actuar por medio de los receptores nucleares α y β desempeñan una función
fundamental en la diferenciación celular durante el desarrollo y ayudan a conservar la
homeostasis termógena y metabólica en el adulto. Los trastornos autoinmunitarios de la
glándula tiroides pueden estimular la sobreproducción de hormonas tiroideas (tirotoxicosis) o
producir destrucción glandular y deficiencia hormonal (hipotiroidismo). Además, los nódulos
benignos y diversas formas de cáncer tiroideo son relativamente frecuentes y fáciles de
descubrir por medio de la exploración física.
El desarrollo de la glándula tiroides está controlado por varios factores de transcripción del
desarrollo. Las mutaciones en estos factores de transcripción de desarrollo son causas raras de
agenesia tiroidea una forma de hipotiroidismo congénito.
El aumento en la demanda de hormona tiroidea se regula por la hormona estimulante de la
tiroides o tirotropina (TSH,thyroid-stimulating hormone) La TSH, secretada por las células
tirotropas de la adenohipófisis, desempeña una función crucial en el control del eje tiroideo y
es el mejor marcador fisiológico de la acción de las hormonas tiroideas. la TSH se libera de
forma pulsátil y presenta un ritmo diurno; alcanza su nivel máximo por la noche.
Las hormonas tiroideas derivan de la Tg, una glucoproteína yodada de gran Tamaño pero la
captación de yoduro es un primer paso en la síntesis de las hormonas tiroideas. El yodo
ingerido se une a proteínas séricas, en especial a la albúmina y el que permanece libre se
elimina por la orina. La glándula tiroides extrae el yodo de la circulación de forma muy efi
ciente; La glándula tiroides normal capta 10 a 25% durante 24 h; valor que puede elevarse
hasta 70 a 90% en la enfermedad de Graves.
CLASIFICACION .
HIPOTIROIDISMO
La causa más frecuente de hipotiroidismo es la deficiencia de yodo en el mundo entero.
Hipotiroidismo CONGÉNITO (neonatal)
El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glándula tiroides en 80 a 85% de los
casos y a errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea en 10 a 15%.
El hipotiroidismo afecta a casi 1 de cada 4 000 recién nacidos. Puede ser transitorio, en
especial si la madre tiene anticuerpos queantagonizan el receptor de TSH (TSH-R) o ha recibido
antitiroideos, pero en la mayor parte de los casos el hipotiroidismo es permanente. El
desarrollo de alteraciones es dos veces más común en mujeres.
Hipotiroidismo AUTOINMUNITARIO
Puede acompañarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa) o en fases más
tardías cuando hay tejido tiroideo residual (tiroiditis atrófica). reduce gradualmente la función
tiroidea, existe una fase de compensación (las concentraciones de hormonas tiroideas se
mantienen por medio de una elevación de la TSH) con síntomas leves->hipotiroidismo
subclínico; Más adelante, las concentraciones de T4 descienden (aumentan más la TSH) con
síntomas más evidentes->hipotiroidismo clínico o hipotiroidismo manifiesto.
Prevalencia es de 4 por 1 000 mujeres y uno por 1 000 varones. Es más frecuente en la
población japonesa por exposición prolongada a una dieta rica en yodo.
OTRAS CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo yatrógeno es una causa frecuente de hipotiroidismo.
La falta de yodo provoca bocio endémico y cretinismo, pero es una causa poco frecuente de
hipotiroidismo del adulto, a menos que el aporte de yodo sea muy bajo también en pacientes
tratados con amiodarona otro fármacos el litio que también pueden causar hipotiroidismo
TIROTOXICOSIS
Es el exceso de hormonas tiroideas y no es sinónimo de hipertiroidismo, que es el resultado de
un exceso de función tiroidea. Las causas principales son el hipertiroidismo causado por la
enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico y adenomas tóxicos.
ENFERMEDAD DE GRAVES
Este trastorno causa 60 a 80% de las tirotoxicosis. prevalencia varía dependiendo
principalmente de factores genéticos y del consumo de yodo. afecta a 2% de las mujeres,
mientras que su frecuencia es 10 veces menor en los varones. Este trastorno comienza
normalmente entre los 20 y 50 años de edad, aunque también se observa en el anciano.
TIROIDITIS
Una clasificación de utilidad clínica se basa en el inicio y duración de la enfermedad.
TIROIDITIS AGUDA
La tiroiditis aguda es poco frecuente y se debe a la infección supurativa de la
glándula tiroides. En niños y adultos jóvenes, la causa más frecuente es por presencia de un
seno piriforme que conecta la bucofaringe con la tiroides. En el anciano son factores de riesgo
el bocio prolongado y la degeneración en una neoplasia maligna de la tiroides.
TIROIDITIS SUBAGUDA
También denominada tiroiditis de De Quervain, tiroiditis granulomatosa o
tiroiditis vírica. Esta en relacion con numerosos virus, entre ellos el virus de la parotiditis, virus
coxsackie, virus de la gripe, adenovirus y virus los síntomas pueden confundirse con faringitis.
La incidencia entre 30 y 50años de edad y las mujeres se ven tres veces más afectadas que los
hombres.
TIROIDITIS CRÓNICA
La causa más común es la tiroiditis de Hashimoto, trastorno autoinmunitario que se manifi
esta a menudo como bocio de consistencia firme o dura de tamaño variable tambien La
tiroiditis de Riedel es un trastorno raro que ocurre de manera característica en mujeres de
edad madura. Se manifiesta con bocio indoloro de evolución lenta.
Causas de tiroiditis
Aguda
Infección bacteriana: especialmente Staphylococcus, Streptococcus y Enterobacter
Infección micótica: Aspergillus, Candida, Coccidioides, Histoplasma y Pneumocystis
Tiroiditis por radiación tras el tratamiento con 131I
Amiodarona (también puede ser subaguda o crónica)
Subaguda
Tiroiditis viral (o granulomatosa)
Tiroiditis asintomática (incluida la tiroiditis puerperal)
Infección micobacteriana
Inducida por fármacos (interferón, amiodarona)
Crónica
Autoinmunidad: tiroiditis focal, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica,Tiroiditis de Riedel
Tiroiditis parasitaria: equinococosis, estrongiloidosis, cisticercosis
Traumática: tras la palpación
BOCIO Y ENFERMEDAD TIROIDEA NODULAR
El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides, que puede deberse
a defectos de biosíntesis, deficiencia de yodo, enfermedad autoinmunitaria y
enfermedades nodulares. Estos trastornos provocan bocio por mecanismos
diferentes. La enfermedad tiroidea nodular es frecuente y se encuentra durante la
exploración física en 3 a 7% de los adultos.Los nódulos tiroideos pueden ser solitarios o
múltiples y funcionales o no funcionales.
NEOPLASIAS BENIGNAS
diversos tipos de nódulos tiroideos benignos. Estas lesiones son frecuentes (5 a 10% de los
adultos. El riesgo de neoplasia maligna es muy bajo
CÁNCER DE TIROIDES
El carcinoma de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino. Los
tumores malignos derivados del epitelio folicular se clasifican en función de sus características
histológicas. Los tumores diferenciados, como el cáncer papilar de tiroides (PTC, papillary
thyroid cancer) o el cáncer folicular de tiroides (FTC, follicular thyroid cancer), a menudo son
curables y el pronóstico es bueno cuando la neoplasia se identifica enlas primeras fases de la
enfermedad. En cambio, el cáncer anaplásico de tiroides (ATC, anaplastic thyroid cancer) es
agresivo, responde mal al tratamiento y tiene mal pronóstico.
La incidencia de cáncer de tiroides (casi 12/100 000 por año) aumenta con la edad y el
pronóstico es peor en personas mayores (>65 años). La frecuencia del cáncer de tiroides es del
doble en mujeres que en varones, pero pertenecer al género masculino conlleva un peor
pronóstico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Manifestaciones clínicas La mayoría de los lactantes parece normal al nacer y
se diagnostica <10% basándose en las características clínicas, que consisten
en ictericia prolongada, trastornos de la alimentación, hipotonía, macroglosia,
retraso de la maduración ósea y hernia umbilical. Es importante destacar que si
el tratamiento se retrasa, se produce daño neurológico permanente. También
pueden aparecer las características típicas del hipotiroidismo del adulto. En el
hipotiroidismo congénito son cuatro veces más frecuentes otras
malformaciones congénitas, en particular cardiacas.

Signos y síntomas del hipotiroidismo (en orden descendente


de frecuencia)
Síntomas Signos
Cansancio, debilidad Piel seca y áspera; extremidades frías
Sequedad de piel Cara, manos y pies hinchados
Sensación de frío (mixedema)
Caída del pelo Alopecia difusa
Dificultad para concentrarse y mala Bradicardia
memoria Edema periférico
Estreñimiento Retraso de la relajación de los reflejos
Aumento de peso y escaso apetito tendinosos
Disnea Síndrome del túnel carpiano
Voz ronca Derrames de cavidades serosas
Menorragia (más adelante
oligomenorrea o amenorrea)
Parestesias
Déficit auditivo

HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO
Manifestaciones clínicas Las principales características clínicas del
hipotiroidismo se resumen en el cuadro 405-6. El comienzo suele ser insidioso
y es posible que el paciente se dé cuenta de sus síntomas únicamente cuando
se haya restablecido el eutiroidismo. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto
a menudo acuden a consulta por el bocio y no por la presencia de síntomas de
hipotiroidismo. Aunque el bocio no sea grande, suele ser irregular y de
consistencia firme. A menudo es posible palpar un lóbulo piramidal,
habitualmente un vestigio del conducto tirogloso. Es raro que la tiroiditis de
Hashimoto no complicada se acompañe de dolor. Los pacientes con tiroiditis
atrófica y los que se encuentran en la fase tardía de la tiroiditis de Hashimoto,
presentan signos y síntomas de hipotiroidismo. La piel está seca y existe una
disminución de la sudoración, adelgazamiento de la epidermis e
hiperqueratosis del estrato córneo. El aumento del contenido de
glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua, provocando un engrosamiento
de la piel sin fóvea (mixedema). Las características típicas son cara hinchada
con párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea. Existe palidez, a
menudo con un tinte amarillento por la acumulación de carotenos. Se retrasa el
crecimiento de las uñas y el pelo está seco, quebradizo, difícil de controlar y se
cae con facilidad. Además de la alopecia difusa hay adelgazamiento del tercio
externo de las cejas, aunque éste no es un signo específico de hipotiroidismo.
Otras características comunes son estreñimiento y aumento de peso (a pesar
de que el paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia popular, el
aumento de peso es moderado y se debe principalmente a retención de
líquidos en los tejidos mixedematosos. La libido está disminuida en ambos
sexos y puede haber oligomenorrea o amenorrea en la enfermedad de larga
duración, pero la menorragia también es frecuente. La fertilidad disminuye y la
incidencia de abortos espontáneos aumenta. Las concentraciones de prolactina
a menudo presentan una elevación discreta y pueden contribuir a las
alteraciones de la libido y la fertilidad, así como provocar galactorrea. La
contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que
causa reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumento de la
resistencia periférica puede asociarse con hipertensión, en especial de tipo
diastólico. El flujo sanguíneo se desvía de la piel, provocando frialdad de las
extremidades. Un 30% de los pacientes sufre derrames pericárdicos que rara
vez alteran la función cardiaca. Aunque se han documentado alteraciones en la
expresión de la isoforma de las cadenas pesadas de la miosina, la
miocardiopatía no es frecuente. El líquido puede acumularse también en otras
cavidades serosas y en el oído medio, produciendo sordera de conducción. La
función pulmonar suele ser normal, pero puede aparecer disnea por derrame
pleural, deterioro de la función de los músculos respiratorios, reducción del
estímulo ventilatorio o apnea del sueño. Son frecuentes el síndrome del túnel
carpiano y otros síndromes de atrapamiento, al igual que el deterioro de la
función muscular, con rigidez, calambres y dolor. En la exploración puede
observarse lentitud de relajación de los reflejos tendinosos y pseudomiotonía.
La memoria y la concentración están deterioradas. De manera experimental, la
tomografía por emisión de positrones que valora el metabolismo de glucosa en
sujetos hipotiroideos refl eja menor actividad en la amígdala, hipocampo y en la
corteza cingulada perigenual anterior, entre otras regiones y esta actividad se
corrige después de la sustitución con tiroxina. Los problemas neurológicos
como ataxia cerebelosa reversible, demencia, psicosis y coma mixedematoso
no son comunes. La encefalopatía de Hashimoto se ha definido como un
síndrome que mejora con corticosteroides e incluye entre sus manifestaciones
anticuerpos contra TPO, mioclono y una actividad electroencefalográfica de
ondas lentas, pero no se ha definido la relación con la autoinmunidad tiroidea o
el hipotiroidismo. La disfonía y a veces la emisión torpe de palabras en el
hipotiroidismo reflejan acumulación de líquidos de las cuerdas vocales y la
lengua. Las características descritas se deben a deficiencia de hormona
tiroidea. No obstante, el hipotiroidismo autoinmunitario puede acompañarse de
signos y síntomas de otras enfermedades autoinmunitarias, particularmente
vitíligo, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata y diabetes
mellitus tipo 1. Algunas enfermedades que aparecen con menor frecuencia en
asociación con el hipotiroidismo autoinmunitario son enfermedad celiaca,
dermatitis herpetiforme, hepatitis crónica activa, artritis reumatoide, lupus
eritematoso generalizado (SLE, systemic lupus erythematosus), miastenia
grave y síndrome de Sjögren. La oftalmopatía asociada con enfermedad
tiroidea, que suele aparecer en la enfermedad de Graves, se manifiesta en casi
5% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario. El hipotiroidismo
autoinmunitario es raro en niños y se relaciona con crecimiento lento y retraso
de la maduración facial. También se retrasa la erupción de los dientes
permanentes. La miopatía, con inflamación muscular es más frecuente en
niños que en adultos. En gran parte de los casos se retrasa la pubertad,
aunque en ocasiones existe pubertad precoz. Puede haber afección intelectual
si el trastorno se inicia antes de los tres años de edad y la deficiencia hormonal
es intensa.
HIPERTIROIDISMO
TIROTOXICOSIS La tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas
tiroideas y no es sinónimo de hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso
de función tiroidea. No obstante, las principales causas de la tirotoxicosis son el
hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico
y adenomas tóxicos. En el cuadro se mencionan otras causas.

Causas de tirotoxicosis
Hipertiroidismo primario
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
Metástasis de cáncer de tiroides funcional
Mutación activadora del receptor de TSH
Mutación activadora de Gsα (síndrome de McCune-Albright)
Estruma ovárico
Fármacos: exceso de yodo (fenómeno de Jod-Basedow)
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis asintomática
Otras causas de destrucción tiroidea: amiodarona, radiación, infarto de
adenoma Ingestión excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de
tejido tiroideo
Hipertiroidismo secundario
Adenoma hipofisario secretor de TSH
Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea: algunos pacientes pueden tener
características de tirotoxicosis
Tumores secretores de gonadotropina coriónica.
Tirotoxicosis gravídica.

CLÍNICA
La presentación clínica es independiente de la causa, y es expresión del efecto
de las hormonas en todo el organismo:
- Generales: Intolerancia al calor, sudoración, temblor, cambios de peso
(generalmente baja de peso), cambios en el estado de ánimo, astenia,
insomnio.
- Neuromusculares: pérdida de fuerza de predominio proximal,
hiperreflexia.
- Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, arritmias, especialmente
Fibrilación Auricular.
- Digestivos: diarrea o solo aumento de la frecuencia en las deposiciones.
- Oculares: retracción del párpado superior común a todas las causas, el
exoftalmo, edema palpebral es propio de Enfermedad de Graves.
- Bocio: si es difuso orienta a Enfermedad de Graves, si el Bocio es
sensible o doloroso sugiere Tiroiditis Subaguda, con nódulos probable
Bocio MN con un(os) nódulo(s) funcionante(s).
Recordar que el cuadro clásico no es homogéneo en su presentación, depende
de la intensidad y tiempo de evolución de la enfermedad, y otros factores, por
ejemplo pacientes Hipertensos que se encuentran con Betabloqueadores
pueden enmascarar muchos de los síntomas clásicos como temblor y
taquicardia.
ESTUDIOS DE LABORATORIO

Como las concentraciones de TSH cambian de modo dinámico en respuesta a las alteraciones
de T4 y T3, un enfoque lógico para las pruebas tiroideas consiste en establecer en primer lugar
si la TSH está suprimida, normal o elevada.

Inmunoquimioluminiscencia (ICMA, immunochemiluminometric assays) de TSH, que tiene la


sensibilidad suficiente como para discriminar entre el límite inferior del intervalo de referencia
y las concentraciones que se observan en casos de tirotoxicosis. Si la concentración de TSH es
anormal se deben cuantificar las concentraciones de hormona tiroidea circulante para
confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo (supresión de TSH) o de hipotiroidismo (elevación
de TSH).

Radioinmunoanálisis para T4 y T3 séricas totales es útil para cuantificar las concentraciones de


hormona libre, o no unida, que corresponde con la reserva de hormona biológicamente
disponible. Para cuantificar las hormonas tiroideas libres se emplean dos métodos directos:

1) competición de la hormona tiroidea libre con T4 radio marcada por la unión a un anticuerpo
de fase sólida

2) separación física de la fracción de hormona libre por medio de ultracentrifugación o de


equilibrio en diálisis

THBR, (thyroid hormone binding ratio). Un método indirecto, que en la actualidad se utiliza
con menos frecuencia, para calcular las concentraciones de hormona tiroidea libre consiste en
calcular el índice de T3 o de T4 libre a partir de la concentración total de T4 o de T3 y la
proporción de unión de hormonas tiroideas a proteínas .La unión de la T3 marcada a la resina
se incrementa cuando existe una disminución de los sitios proteínicos de unión a la hormona o
un aumento de la cantidad total de hormona tiroidea en la muestra; está reducida en las
circunstancias opuestas. El producto de THBR y la T3 o la T4 total proporciona el índice de T3 o
T4 libre. Este índice corrige las concentraciones totales anómalas de hormona causados por
defectos de la unión de la hormona con la proteína. En la mayor parte de los casos la
concentración de T4 libre es suficiente para confirmar la existencia de tirotoxicosis, pero en 2 a
5% de los pacientes sólo presenta una elevación de la concentración de T3 (toxicosis por T3).
Por consiguiente, debe cuantificarse la concentración de T3 libre en los pacientes con
supresión de la TSH pero con concentraciones de T4 libre normal.
Aunque el hipotiroidismo es la causa más frecuente de elevación de TSH, son causas raras de la
misma la existencia de un tumor hipofisario secretor de TSH (cap. 403), la resistencia a la
hormona tiroidea y los artefactos del análisis. Por el contrario, la existencia de supresión de la
TSH, suele indicar tirotoxicosis. Sin embargo, las concentraciones subnormales de TSH también
se observan durante el primer trimestre del embarazo (por la secreción de hCG), después del
tratamiento del hipertiroidismo (ya que la TSH permanece suprimida varios meses) y en
respuesta a ciertos medicamentos (p. ej., dosis elevadas de glucocorticoides o dopamina). Es
de destacar el hecho de que el hipotiroidismo secundario, causado por una enfermedad
hipotalámico-hipofisaria, se asocia con concentraciones variables de TSH

Captación de yodo radiactivo y gammagrafía tiroidea La glándula tiroides transporta


selectivamente isótopos radiactivos de yodo (123I, 125I, 131I) y pertecnetato de 99mTc, lo que
permite visualizar selectivamente la glándula y cuantificar la captación fraccionaria de
marcador radiactivo.

Las gammagrafías en casos de enfermedad de Graves se caracterizan por una glándula


aumentada de tamaño e incremento de la captación de marcador que se distribuye de forma
homogénea. Los adenomas tóxicos aparecen como áreas focales de mayor captación, con
supresión de la captación del marcador en el resto de la glándula. En el bocio multinodular
tóxico, la glándula está aumentada de tamaño (a menudo con distorsión de la estructura) y
existen múltiples áreas de captación relativamente aumentada (nódulos funcionales) o
disminuida del marcador (parénquima tiroideo suprimido o nódulos no funcionales). Las
tiroiditis subaguda, viral y posparto se relacionan con muy baja captación a causa de la lesión
de las células foliculares y la supresión de TSH. En la tirotoxicosis facticia, también hay baja
captación.

Ecografía de tiroides La ecografía es de valor diagnóstico y para evaluación de pacientes con


enfermedad nodular tiroidea. Las guías basadas en la evidencia recomiendan ecocardiografía
de tiroides para todos los pacientes con sospecha de nódulos tiroideos identificados por
exploración física u otro estudio de imagen. Permite la caracterización de nódulos y quistes >3
mm. Ciertos patrones ecográficos son altamente sugestivos de malignidad (p. ej., nódulos
sólidos hipoecoicos con bordes infiltrativos y microcalcificaciones), mientras que otras
características se correlacionan con benignidad (p. ej., nódulos espongiformes definidos como
aquéllos con múltiples áreas quísticas internas pequeñas).La ecografía, además de detectar
nódulos en tiroides, es útil para monitorizar el tamaño de ellos y también para la aspiración de
lesiones quísticas

HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Diagnóstico y tratamiento

Por las graves consecuencias neurológicas del hipotiroidismo congénito no tratado, se han
establecido programas de detección sistemática neonatal. Éstos suelen basarse en la
cuantificación de las concentraciones de TSH o de T4 en muestras de sangre obtenidas por
punción del talón.

Cuando se confirma el diagnóstico se administra T4 en una dosis de 10 a 15 μg/kg/día y la dosis


se ajusta por medio de vigilancia estrecha de las concentraciones de TSH. Las necesidades de
T4 son relativamente elevadas durante el primer año de vida y suele requerirse una
concentración circulante de T4 elevada para normalizar la TSH. El tratamiento precoz con T4
preserva el cociente intelectual normal, pero pueden detectarse sutiles anomalías del
desarrollo neurológico en pacientes con hipotiroidismo más grave en el momento del
diagnóstico o en los casos en los que el tratamiento se retrasa o es subóptimo.

HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO

Una concentración normal de TSH excluye el hipotiroidismo primario (pero no el secundario).


Si la TSH está elevada es necesario cuantificar las concentraciones de T4 libre para confirmar la
presencia de hipotiroidismo clínico; sin embargo, la cuantificación de T4 es inferior a la de TSH
como método para la detección sistemática porque no detecta hipotiroidismo subclínico. Las
concentraciones de T3 libre circulante son normales en casi 25% de los pacientes, hecho que
refleja las respuestas adaptativas de las desyodasas al hipotiroidismo. Por tanto, no está
indicado cuantificar las concentraciones de T3.

Si existe cualquier duda acerca de la causa de un bocio acompañado de hipotiroidismo, puede


recurrirse a la biopsia por aspiración con aguja fina para confirmar la presencia de tiroiditis
autoinmunitaria.

Otros datos alterados en las pruebas de laboratorio en el hipotiroidismo son aumento de la


creatina fosfocinasa, elevación del colesterol y triglicéridos y anemia (habitualmente
normocítica o macrocítica). Excepto cuando se acompaña de deficiencia de hierro, la anemia y
otras anomalías se resuelven gradualmente con la sustitución de tiroxina.

Diagnóstico diferencial Un bocio asimétrico en la tiroiditis de Hashimoto puede confundirse


con un bocio multinodular o con un carcinoma de tiroides, en el cual los anticuerpos tiroideos
también pueden estar presentes. La ecografía demuestra la presencia de una lesión solitaria o
de un bocio multinodular, en lugar del aumento de tamaño heterogéneo de la glándula
característico de la tiroiditis de Hashimoto.

TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO CLÍNICO Si no existe función tiroidea residual, la dosis de sustitución diaria


de levotiroxina suele ser de 1.6 μg/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150 μg),
idealmente ingeridas al menos 30 min antes del desayuno. No obstante, en muchos pacientes
basta con administrar dosis menores hasta que se destruya el tejido tiroideo residual. En los
pacientes en los que se desarrolla hipotiroidismo tras el tratamiento de la enfermedad de
Graves a menudo existe una función autónoma subyacente, que requiere dosis de sustitución
más bajas (normalmente 75 a 125 μg/día). Los pacientes adultos <60 años sin signos de
cardiopatía pueden comenzar el tratamiento con 50 a 100 μg de levotiroxina (T4) al día. La
dosis se ajusta en función de las concentraciones de TSH y el objetivo del tratamiento será una
TSH normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia. La respuesta de la TSH
es gradual y se valora dos meses después de iniciado el tratamiento o después de cualquier
cambio en la dosis de levotiroxina. Los efectos clínicos del tratamiento de sustitución con
levotiroxina a menudo tardan en aparecer. Los síntomas pueden no aliviarse por completo
hasta tres a seis meses después de que se restablezcan las concentraciones normales de TSH.
Es importante tener en cuenta esta posibilidad, ya que este patrón de las pruebas de función
tiroidea también es indicativo de trastornos relacionados con secreción inadecuada de TSH
Como la T4 tiene una semivida larga (siete días) puede recomendarse a los pacientes que
tomen una sola toma con doble dosis por los comprimidos que olvidaron tomar. Deben
excluirse también otras causas de aumento de las necesidades de levotiroxina, en particular
malabsorción (p. ej., enfermedad celiaca, cirugías del intestino delgado), tratamiento con
estrógenos o moduladores selectivos del receptor de estrógenos, tomar medicamento junto
con las comidas, y fármacos que interfieren con la absorción o metabolismo de T4 como
colestiramina, sulfato ferroso, complementos de calcio, inhibidores de la bomba de protones,
lovastatina, hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina,
defenilhidantoinato e inhibidores de tirosina cinasa.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

la levotiroxina se recomienda si la paciente es una mujer que desea concebir o está


embarazada, o cuando las concentraciones de TSH son >10 mUI/L. Cuando estas
concentraciones son <10 mUI/L, se debe considerar el tratamiento si los pacientes tienen
síntomas sugestivos de hipotiroidismo, anticuerpos TPO positivos o cualquier evidencia de
enfermedad cardiaca. Es importante confirmar que cualquier incremento de la concentración
de TSH persista por más de tres meses, antes de iniciar el tratamiento. Si se evita el
tratamiento excesivo, no hay riesgo para corregir un incremento leve de TSH. El tratamiento se
inicia con una dosis baja de levotiroxina (25 a 50 μg/día) con el objetivo de normalizar la TSH.
Si no se administra tiroxina, se valora la función tiroidea cada año.

CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS ESPECIALES

Rara vez la sustitución con levotiroxina se relaciona con un pseudotumor cerebral en los niños.
La presentación parece ser idiosincrásica y ocurre meses después de iniciado el tratamiento.
Las mujeres con antecedentes de hipotiroidismo o con alto riesgo de padecerlo deben
asegurarse de que son eutiroideas antes de la concepción y durante las primeras fases del
embarazo, ya que el hipotiroidismo materno puede afectar adversamente al desarrollo
neurológico fetal y ocasionar parto prematuro. La presencia aislada de auto anticuerpos
tiroideos, en una paciente eutiroidea, también está asociada con aborto y parto prematuros;
no está claro si el tratamiento con levotiroxina mejora los desenlaces. Debe valorarse la
función tiroidea una vez que se confirme el embarazo y cada cuatro semanas durante la
primera mitad del embarazo, luego con menor frecuencia después de la semana 20 (cada seis
a ocho semanas si se realizan ajustes de levotiroxina). Quizá sea necesario incrementar la dosis
de levotiroxina en 50% o más durante la gestación, con una meta de TSH <2.5 mUI/L durante el
primer trimestre y <3.0 mUI/L durante el segundo y tercer trimestres.

Las personas ancianas pueden requerir hasta 20% menos tiroxina que las más jóvenes. En el
anciano, en especial en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, la dosis inicial
de levotiroxina es de 12.5 a 25 μg/día, con incrementos similares cada dos a tres meses hasta
que se normalice la TSH. En algunos pacientes puede ser imposible lograr la sustitución total, a
pesar de un tratamiento antianginoso óptimo. La cirugía urgente suele ser segura en los
pacientes con hipotiroidismo no tratado, aunque la cirugía no urgente debe diferirse hasta
alcanzar el estado eutiroideo.

El coma mixedematoso sigue teniendo una tasa de mortalidad de 20 a 40% a pesar del
tratamiento intensivo, y los desenlaces son independientes de las concentraciones de T4 y
TSH. Las manifestaciones clínicas consisten en disminución del nivel de conciencia, en
ocasiones acompañada de convulsiones, así como las demás características del hipotiroidismo.
El coma mixedematoso ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por factores
que alteran la respiración, como fármacos (especialmente sedantes, anestésicos y
antidepresivos), neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto del miocardio,
hemorragia digestiva o accidentes vasculares cerebrales.

La levotiroxina puede administrarse inicialmente como bolo intravenoso único de 500 μg, que
sirve de dosis de carga. Aunque no es estrictamente necesario administrar más levotiroxina en
varios días, suele continuarse el tratamiento con una dosis de 50 a 100 μg/día. Si no se dispone
de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial de levotiroxina puede
administrarse por sonda nasogástrica (aunque la absorción puede estar deteriorada en el
mixedema). Otra opción consiste en administrar liotironina (T3) IV o por sonda nasogástrica,
en dosis de 10 a 25 μg c/8 a 12 h. Se ha defendido este tratamiento sobre la base de que la
biotransformación de T4 en T3 está deteriorada en el coma mixedematoso. No obstante, el
exceso de liotironina puede provocar arritmias. Otra opción terapéutica es la combinación de
levotiroxina (200 μg) con liotironina (25 μg) en un bolo inicial único seguido de tratamiento
diario con levotiroxina (50 a 100 μg/día) y liotironina (10 μg c/8 h).

TIROTOXICOSIS (hipertiroidismo)
Estudios de laboratorio la figura va dirigido a valorar la presencia y causa de la tirotoxicosis. En
la enfermedad de Graves, la concentración de TSH está suprimida y hay aumento de las
concentraciones de hormonas tiroideas libres y totales. En 2 a 5% de los pacientes (y más en
áreas en las cuales el consumo de yodo se encuentra al límite), sólo está aumentada la T3
(toxicosis por T3). El estado inverso de toxicosis por T4, con T4 libre y total elevada y T3
normal, se observa cuando el hipertiroidismo se debe a exceso de yodo, lo cual proporciona
exceso de sustrato para la síntesis de hormona tiroidea. Cuantificar los anticuerpos contra TPO
o TRAb puede ser útil si el diagnóstico es poco claro en la clínica, pero no se requiere de
manera sistemática. Las elevaciones de bilirrubina, enzimas hepáticas y ferritina son anomalías
asociadas, las cuales pueden producir confusión diagnóstica en caso de tirotoxicosis. Es posible
que ocurran anemia microcítica y trombocitopenia.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico de la enfermedad de Graves es fácil en un paciente con
tirotoxicosis confirmada por los datos bioquímicos, bocio difuso palpable, oftalmopatía y con
frecuencia antecedentes personales o familiares de trastornos autoinmunitarios. En el caso de
pacientes con tirotoxicosis en los que faltan estas características, el diagnóstico generalmente
se establece mediante una gammagrafía tiroidea con radionúclidos (99mTc, 123I o 131I), que
permite diferenciar la captación difusa y elevada propia de la enfermedad de Graves, de la
tiroiditis destructiva, tejido tiroideo ectópico y tirotoxicosis facticia. En el hipertiroidismo
secundario por un tumor hipofisario secretor de TSH existe también bocio difuso. La presencia
de una concentración de TSH no suprimida y el hallazgo de un tumor hipofisario en la CT o en
las MRI permiten sugerir el diagnóstico. Las características clínicas de la tirotoxicosis pueden
imitar ciertos aspectos de otros trastornos, como crisis de angustia, manía, feocromocitoma y
pérdida de peso por neoplasias malignas. El diagnóstico de tirotoxicosis puede excluirse
fácilmente si las concentraciones de TSH, así como T3 y T4 son normales. Una concentración
normal de TSH también descarta la enfermedad de Graves como causa de un bocio difuso.

TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE GRAVES

Los principales antitiroideos son las tionamidas, como el propiltiouracilo, el carbimazol y el


metabolito activo de este último, el metimazol. Los tres inhiben la función de la TPO,
reduciendo la oxidación y la organificación del yoduro. El propiltiouracilo inhibe la desyodación
de T4 en T3. No obstante, este efecto ofrece un beneficio menor, excepto en los casos más
graves de tirotoxicosis y se ve contrarrestado por la semivida mucho más corta de esta
hormona (90 min) en comparación con el metimazol (6 h). Dada la hepatotoxicidad del
propiltiouracilo, la FDA ha limitado las indicaciones para su uso en el primer trimestre del
embarazo, en el tratamiento de la tormenta tiroidea y pacientes con reacciones adversas
menores al metimazol. Si se utiliza el propiltiouracilo, se recomienda vigilar la función
hepática.

Existen muchas variaciones en los regímenes de antitiroideos. La dosis inicial de carbimazol o


de metimazol suele ser de 10 a 20 mg c/8 a c/12 h, pero es posible administrar una sola dosis
diaria una vez restablecido el eutiroidismo. El propiltiouracilo se administra en dosis de 100 a
200 mg c/6 a c/8 h y se suelen administrar dosis divididas durante todo el ciclo. Las dosis
menores de cada fármaco pueden ser suficientes en las zonas de bajo consumo de yodo.

Las dosis de mantenimiento diarias habituales de antitiroideos en el esquema de ajuste son de


2.5 a 10 mg de carbimazol o metimazol y de 50 a 100 mg de propiltiouracilo. En el esquema de
bloqueo-sustitución, la dosis inicial de antitiroideos se mantiene constante y la dosis de
levotiroxina se ajusta para mantener concentraciones normales de T4 libre. Cuando se alivia la
supresión de TSH, sus concentraciones se pueden emplear también para vigilar el tratamiento.

Los efectos secundarios más frecuentes de los antitiroideos son exantema, urticaria, fiebre y
artralgias (1 a 5% de los pacientes). Estos efectos pueden resolverse espontáneamente o tras
la sustitución del fármaco por otro antitiroideo. Algunos efectos secundarios poco frecuentes
pero graves son la hepatitis (propiltiouracilo; evitar su uso en niños) y la colestasis (metimazol
y carbimazol); un síndrome similar al lupus eritematoso generalizado (SLE) y lo más
importante, agranulocitosis (<1%).

El propranolol (20 a 40 mg c/6 h) o los bloqueadores selectivos del receptor β1 de acción más
prolongada, como el atenolol, pueden ser de utilidad en el control de los síntomas
adrenérgicos, en especial en las primeras fases, antes de que los antitiroideos hagan efecto.
Los bloqueadores β también son útiles en pacientes con parálisis periódica tirotóxica, en
espera de la corrección de la tirotoxicosis. En conjunto con un cardiólogo, debe considerarse la
posibilidad de anticoagulación con warfarina en todos los pacientes con fibrilación auricular
que a menudo revierten espontáneamente a ritmo sinusal con el control del hipertiroidismo.
Es necesario disminuir las dosis de warfarina cuando los pacientes son tirotóxicos. Si se utiliza
digoxina, a menudo es necesario aumentar la dosis durante el estado tirotóxico.

El yodo radiactivo causa la destrucción progresiva de las células tiroideas y puede utilizarse
como tratamiento inicial o para las recidivas tras un intento con antitiroideos. Existe un
pequeño riesgo de crisis tirotóxica tras el tratamiento con yodo radiactivo, que puede
disminuirse administrando tratamiento previo durante al menos un mes con antitiroideos.
Yodo radiactivo que permita alcanzar el estado eutiroideo, sin una incidencia elevada de
recidiva o progresión al hipotiroidismo. Una estrategia práctica consiste en administrar una
dosis fija basada en las características clínicas, como la gravedad de la tirotoxicosis, tamaño del
bocio y nivel de captación de yodo radiactivo. La dosis de 131I suele oscilar entre 370 MBq (10
mCi) y 555 MBq (15 mCi). Muchos expertos se muestran a favor de un enfoque dirigido a la
ablación tiroidea, ya que la sustitución con levotiroxina es sencilla y de todos modos la mayoría
de los pacientes desarrolla hipotiroidismo en cinco a 10 años, frecuentemente con cierto
retraso en su diagnóstico.

Rara vez existe dolor leve por tiroiditis por irradiación entre una y dos semanas después del
tratamiento. El hipertiroidismo puede persistir durante dos a tres meses antes de que el yodo
radiactivo tenga un efecto completo. Por este motivo, durante este intervalo pueden utilizarse
bloqueadores adrenérgicos β o antitiroideos para controlar los síntomas.

La tiroidectomía subtotal o casi total es una opción en los pacientes que recidivan tras el
tratamiento antitiroideo y que prefieren esta modalidad terapéutica al yodo radiactivo. Antes
de la cirugía es necesario realizar un control cuidadoso de la tirotoxicosis con antitiroideos,
seguido de la administración de yoduro potásico (tres gotas de solución saturada de yoduro de
potasio VO tres veces al día) con el fin de evitar una crisis tirotóxica y reducir la vascularización
de la glándula. Las principales complicaciones de la cirugía, es decir, hemorragia, edema
laríngeo, hipoparatiroidismo y lesión de los nervios laríngeos recurrentes, son poco frecuentes
cuando el procedimiento está a cargo de cirujanos expertos.

Para el tratamiento de la enfermedad de Graves en el embarazo debe ajustarse la dosis de


antitiroideos, se suele utilizar propiltiouracilo temprano en la gestación porque la
administración de carbimazol y metimazol se ha acompañado en raras ocasiones de aplasia
cutánea fetal y otros defectos del feto, como atresia de coanas. Como se mencionó antes, por
su asociación infrecuente con hepatotoxicidad, el propiltiouracilo se debe limitar al primer
trimestre y el tratamiento materno debe cambiarse a metimazol (o carbimazol) a una razón de
15 a 20 mg de propiltiouracilo a 1 mg de metimazol. Durante la gestación, debe administrarse
la dosis eficaz más baja de fármaco antitiroideo para mantener las concentraciones maternas
de T4 libre en suero dentro del límite superior del rango de referencia normal de una mujer no
embarazada. El retraso en el crecimiento intrauterino, la frecuencia cardiaca fetal superior a
160 latidos por minuto (lpm) y la presencia de concentraciones elevadas de anticuerpos contra
TSI en el último trimestre deben hacer pensar en esta complicación

La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es un acontecimiento poco frecuente que consiste en


una exacerbación del hipertiroidismo que puede poner en riesgo la vida del paciente; se
acompaña de fiebre, delirio, convulsiones, coma, vómito, diarrea e ictericia. La tasa de
mortalidad por insuficiencia cardiaca, arritmia o hipertermia es tan alta como 30%, incluso con
tratamiento.

Deben administrarse dosis altas de propiltiouracilo (500 a 1 000 mg en dosis de carga y 250 mg
c/4 h) por VO o por medio de sonda nasogástrica o por vía rectal; la acción inhibidora de la
biotransformación de T4 en T3 la hace el fármaco preferido. Si no se encuentra disponible, se
puede utilizar metimazol en dosis de hasta 30 mg cada 12 h. Una hora después de la
administración de la primera dosis de propiltiouracilo se administra yoduro estable para
bloquear la síntesis de hormonas tiroideas por medio del efecto de Wolff-Chaikoff.También
debe administrarse propranolol para reducir la taquicardia y otras manifestaciones
adrenérgicas (60 a 80 mg VO c/4 h; o 2 mg IV c/4 h). Aunque pueden utilizarse otros
bloqueadores β se ha documentado que las dosis elevadas de propranolol reducen la
biotransformación de T4 en T3 y las dosis pueden ajustarse con facilidad.

La oftalmopatía grave, con afección del nervio óptico o quemosis por lesiones corneales,
constituye una urgencia que requiere tratamiento conjunto con un oftalmólogo. El tratamiento
con pulsos de metilprednisolona IV (p. ej., 500 mg de metilprednisolona una vez a la semana
por seis semanas, luego 250 mg una vez a la semana por 6 semanas) es preferible a
glucocorticoides orales, que se utilizan para enfermedad moderadamente activa.

Otros inmunodepresores como rituximab han mostrado algún beneficio, pero no se ha


establecido su función.

La dermopatía tiroidea no suele requerir tratamiento, pero puede causar problemas estéticos
o interferir en el ajuste de los zapatos. No está indicada la extirpación quirúrgica. De ser
necesario, el tratamiento consiste en pomada tópica de glucocorticoides de alta potencia bajo
un apósito oclusivo. En algunos casos es útil la administración de octreótido

TIROIDITIS
TIROIDITIS AGUDA

El diagnóstico diferencial del dolor tiroideo debe incluir tiroiditis subaguda o, rara vez, crónica,
hemorragia en el interior de un quiste, neoplasias malignas, incluidos los linfomas y rara vez, la
tiroiditis inducida por amiodarona o amiloidosis. No obstante, la presentación brusca y las
características clínicas de la tiroiditis aguda rara vez causan confusión con otros trastornos. La
tasa de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y el recuento leucocítico
suelen estar aumentados, pero la función tiroidea es normal. La biopsia por aspiración con
aguja fi na (FNA) muestra infiltración por leucocitos polimorfonucleares; el cultivo de la
muestra permite identificar el microorganismo. El tratamiento con antibióticos se basa al inicio
en la tinción de Gram y más tarde en los cultivos del material de biopsia por FNA. Puede ser
necesario recurrir a la cirugía para drenar un absceso, localizado por medio de CT o ecografía.
La tiroiditis aguda puede complicarse con obstrucción traqueal, septicemia, absceso
retrofaríngeo, mediastinitis y trombosis venosa yugular, aunque son poco frecuentes si la
antibioticoterapia se administra sin dilatación

TIROIDITIS SUBAGUDA

Estudios de laboratorio Como se muestra en la fi gura 405-10, las pruebas de función tiroidea
por lo común evolucionan por tres fases bien diferenciadas durante seis meses: 1) fase
tirotóxica, 2) fase hipotiroidea y 3) fase de recuperación. En la fase tirotóxica las
concentraciones de T3 y T4 están aumentadas, lo que refl eja su liberación por las células
tiroideas lesionadas y la TSH está suprimida. El índice T4/T3 es mayor que en la enfermedad de
Graves o en la secreción autónoma de hormonas tiroideas, en la que la T3 a menudo está
desproporcionadamente aumentada. El diagnóstico se confirma con la elevación de la ESR y la
baja captación de yodo radiactivo (<5%) o 99mTc pertecnetato (comparado con la
concentración de pertecnetato en la glándula salival). El recuento de leucocitos puede estar
aumentado y los anticuerpos antitiroideos son negativos. Si se duda del diagnóstico, la biopsia
por FNA puede ser de utilidad, en especial para diferenciar la afección unilateral de la
hemorragia en el interior de un quiste o de una neoplasia.

TRATAMIENTO TIROIDITIS SUBAGUDA Las dosis relativamente elevadas de ácido


acetilsalicílico (p. ej., 600 mg c/4 a 6 h) o de antiinflamatorios no esteroideos son suficientes
para controlar los síntomas en la mayor parte de los casos. Si este tratamiento es insuficiente o
si el paciente tiene síntomas locales o generalizados marcados, deben administrarse
glucocorticoides. Por lo general, la dosis inicial es de 40 a 60 mg de prednisona, dependiendo
de la gravedad. La dosis se reduce gradualmente durante seis a ocho semanas, en respuesta a
la mejoría de los síntomas y la ESR. Los síntomas de tirotoxicosis mejoran espontáneamente,
pero pueden reducirse administrando bloqueadores β.

BOCIO Y ENFERMEDAD TIROIDEA NODULAR

DIAGNÓSTICO

Si la función tiroidea está conservada, la mayor parte de los bocios son asintomáticos. La
exploración de un bocio difuso revela una glándula con un aumento de tamaño simétrico, no
doloroso a la palpación, generalmente blanda, sin nódulos palpables. Si el agrandamiento de la
tiroides es notable, puede causar compresión traqueal o esofágica, aunque esto es infrecuente
si no existe enfermedad nodular y fibrosis. El bocio retroesternal puede obstruir el estrecho
torácico superior. El signo de Pemberton consiste en síntomas de desfallecimiento con signos
de congestión facial y obstrucción venosa yugular cuando se elevan los brazos por encima de la
cabeza, maniobra que desplaza la tiroides al estrecho torácico superior.
Deben realizarse pruebas de función tiroidea en todos los pacientes con bocio para excluir
tirotoxicosis o hipotiroidismo. Es frecuente, en especial en la deficiencia de yodo, encontrar
una T4 total baja, con T3 y TSH normales, lo que refleja el aumento de la biotransformación de
T4 en T3. Las concentraciones urinarias bajas de yodo (<50 μg/100 mL) apoyan el diagnóstico
de déficit de yodo. La gammagrafía tiroidea no suele ser necesaria, pero pone de manifiesto el
aumento de la captación en el déficit de yodo

TRATAMIENTO BOCIO DIFUSO NO TÓXICO SIMPLE

La sustitución de yodo induce una regresión variable del bocio en el déficit de yodo,
dependiendo de cuánto tiempo haya estado presente y del grado de fibrosis desarrollado. La
cirugía rara vez está indicada en el bocio difuso. Son excepciones a esta regla la existencia
documentada de compresión traqueal o de obstrucción del estrecho torácico superior, las
cuales es probable que se relacionen con bocios multinodulares tóxicos. La tiroidectomía
subtotal o casi subtotal en estos casos o por motivos estéticos debe ser realizada por un
cirujano experimentado para reducir las tasas de complicación. Después de la cirugía debe
realizarse un tratamiento sustitutivo con levotiroxina con el objetivo de mantener las
concentraciones de TSH en el nivel más bajo del intervalo de referencia para evitar la
reaparición del bocio.

BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO

Diagnóstico En la exploración se observa que la estructura tiroidea está alterada y que existen
múltiples nódulos de diversos tamaños. Como muchos nódulos se encuentran inmersos en la
profundidad del tejido tiroideo o se localizan en la zona posterior o retroesternal, no es posible
palparlos todos. El signo de Pemberton, caracterizado por congestión facial cuando se elevan
los brazos por encima de la cabeza, sugiere que el bocio ha incrementado la presión en el
estrecho torácico superior. Debe cuantificarse la TSH para excluir hipertiroidismo o
hipotiroidismo subclínico, pero la función tiroidea suele ser normal. La desviación de la tráquea
es frecuente, pero la compresión habitualmente debe superar 70% del diámetro traqueal para
que se produzca una afección importante de las vías respiratorias. Se utilizan las pruebas de
función pulmonar para valorar los efectos funcionales de la compresión, que de forma
característica causa estridor inspiratorio. El esofagograma con trago de bario revela la
magnitud de la compresión esofágica. El riesgo de que surja cáncer en MNG es semejante al
observado en los nódulos solitarios. Se puede utilizar la ecografía para características más
sospechosas (p. ej., hipoecogenicidad, microcalcificaciones, márgenes irregulares) y >1 cm

TRATAMIENTO BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO

. La supresión con T4 rara vez es eficaz en la reducción del bocio e introduce el riesgo de
tirotoxicosis subclínica. Si se utiliza levotiroxina, ésta debe iniciarse en dosis bajas (50 μg al día)
y aumentarse gradualmente mientras se vigila la concentración de TSH para evitar una
supresión excesiva. Deben evitarse los medios de contraste y las sustancias con yodo por el
riesgo de inducir el fenómeno Jod-Basedow, caracterizado por aumento de la producción de
hormona tiroidea por nódulos autónomos. El yodo radiactivo se está utilizando cada vez más
en áreas donde los bocios grandes son más prevalentes porque se puede reducir el tamaño del
bocio y puede suprimir selectivamente regiones de autonomía. dosis habitual, 370 a 1 070
MBq (10 a 29 mCi)]. Cuando se produce una compresión aguda puede ser necesario el
tratamiento con glucocorticoides o cirugía. El hipotiroidismo inducido por radiación es menos
frecuente que el que aparece tras el tratamiento de la enfermedad de Graves. No obstante,
puede aparecer tirotoxicosis autoinmunitaria con enfermedades cardiopulmonares
subyacentes.

BOCIO MULTINODULAR TÓXICO

TRATAMIENTO BOCIO MULTINODULAR TÓXICO

Los antitiroideos normalizan la función tiroidea y son en particular útiles en los ancianos o en
pacientes graves con esperanza de vida disminuida. A diferencia de la enfermedad de Graves,
no ocurre remisión espontánea y por ello el tratamiento es de largo plazo. En general, el
tratamiento de elección es el yodo radiactivo, porque se enfoca a las áreas de autonomía
además de disminuir el volumen del bocio. Aunque en ocasiones, persiste cierto grado de
producción autónoma, probablemente por la presencia de múltiples regiones de autonomía
que emergen tan pronto como otras reciben tratamiento, y por tanto puede ser necesario más
tratamiento con yodo radiactivo. La cirugía es el tratamiento definitivo de la tirotoxicosis
subyacente y del bocio. Los pacientes deben alcanzar el estado eutiroideo por medio de
antitiroideos antes de la intervención.

NÓDULO SOLITARIO HIPERFUNCIONAL

TRATAMIENTO NÓDULO SOLITARIO HIPERFUNCIONAL

La ablación con yodo radiactivo suele ser el tratamiento preferido. Como la función de la
tiroides normal está suprimida, el 131I se concentra en el nódulo hiperfuncional con mínima
captación y lesión del tejido tiroideo normal. Se ha demostrado que las dosis relativamente
grandes de yodo radiactivo [p. ej., 370 a 1 110 MBq (10 a 29.9 mCi) de 131I] corrigen la
tirotoxicosis en casi 75% de los pacientes en tres meses. En 10% aparece hipotiroidismo
durante los cinco años siguientes. La resección quirúrgica también es eficaz y suele limitarse a
la enucleación del adenoma o a resección de un lóbulo, con lo que se preserva la función
tiroidea y se reduce al mínimo el riesgo de hipoparatiroidismo y de lesión de los nervios
laríngeos recurrentes. El tratamiento médico con antitiroideos y bloqueadores β puede
normalizar la función tiroidea, pero no es el mejor tratamiento a largo plazo. En algunos
centros se han utilizado con éxito inyecciones repetidas de etanol o la ablación percutánea
térmica con radiofrecuencia, bajo guía ecográfica, para la ablación de los nódulos
hiperfuncionales. Estas técnicas también se han utilizado para disminuir el tamaño de los
nódulos tiroideos no funcionales.

CÁNCER TIROIDEO BIEN DIFERENCIADO

TRATAMIENTO CÁNCER TIROIDEO BIEN DIFERENCIADO CIRUGÍA

Todos los cánceres de tiroides bien diferenciados deben extirparse. Además de extirpar la
lesión primaria, la cirugía permite establecer el diagnóstico histológico y la estadificación
precisa; a menudo se detecta una enfermedad multicéntrica en el lóbulo tiroideo
contralateral. Se debe realizar ecografía antes de la cirugía en todos los pacientes para valorar
los compartimientos de ganglios linfáticos cervicales central y lateral ante la sospecha de
adenopatía; si está presente, debe tomarse FNA y extirparse durante la cirugía. La
tiroidectomía bilateral, casi total ha mostrado disminución en la tasa de recurrencia en todos
los pacientes excepto en aquéllos con tumores T1a (<1 cm). Si la citología es diagnóstica de
cáncer de tiroides, se debe realizar cirugía bilateral. La cirugía bilateral para pacientes en alto
riesgo permite vigilar las concentraciones de Tg en suero y la administración de yodo
radiactivo para la ablación de remanentes y el tratamiento potencial de metástasis ávidas de
yodo, si está indicado.

TRATAMIENTO SUPRESOR DE TSH Como la mayor parte de los tumores continúan siendo
sensibles a TSH, la supresión de TSH con levotiroxina es un pilar fundamental del tratamiento
del cáncer de tiroides. Aunque la supresión de TSH proporciona un efecto terapéutico
beneficioso claro, no hay estudios prospectivos que indiquen el nivel óptimo de supresión de
TSH. El grado de supresión debe individualizarse con base al riesgo de recidiva. En los
pacientes con bajo riesgo de recidiva, la TSH debe suprimirse hasta una concentración baja,
pero detectable (0.1 a 0.5 mUI/L). Si las pruebas de vigilancia subsecuentes no indican
evidencia de enfermedad, la TSH objetivo puede incrementar hasta la mitad inferior del rango
normal.

TRATAMIENTO CON YODO RADIACTIVO Tras la tiroidectomía casi total, a menudo persiste
una cantidad de tejido tiroideo importante, en especial en el lecho tiroideo y alrededor de las
glándulas paratiroides. La radioablación posquirúrgica del tiroides remanente elimina el tejido
tiroideo normal restante, facilita el uso de determinaciones de Tg y la gammagrafía con
radioyodo para el seguimiento a largo plazo. Además, el cáncer de tiroides bien diferenciado
aún incorpora yodo radiactivo, aunque con menor eficacia que las células foliculares tiroideas
normales. La captación de yodo radiactivo está determinada principalmente por la expresión
del NIS, es estimulada por la TSH y requiere la expresión del TSH-R. El tiempo de permanencia
de la radiactividad depende del grado en que se conservan las funciones diferenciadas del
tumor, como el atrapamiento y organificación del yodo. Por ello, para pacientes en riesgo de
recidiva y en aquéllos con enfermedad metastásica conocida a distancia, la ablación con 131I
puede tratar potencialmente a las células tumorales residuales.

Indicaciones No todos los pacientes se benefician del tratamiento con yodo radiactivo. Ni las
tasas de recidiva ni de supervivencia mejoran en pacientes en estadio I con tumores T1 (<2 cm)
confinados a la tiroides. Sin embargo, en pacientes de mayor riesgo (tumores grandes,
variantes más agresivas de cáncer papilar, invasión vascular del tumor, presencia de metástasis
a ganglios linfáticos de gran volumen), el yodo radiactivo disminuye la recidiva y puede
incrementar la supervivencia.
Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría
versión On-line ISSN 1024-0675

Rev. bol. ped. v.41 n.1 La Paz ene. 2002

CASO CLINICO

Hipotiroidismo congénito. A propósito de un caso

Congenital hypothyroidism

Dres.: Manuel Pantoja Ludueña*, Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*,


Kurt Paulsen Sandi**

* Médico Pediatra, Servicio de Neonatología, Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”.
** Médico Pediatra, Servicio de Urgencias, Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”.
Dirección: Calle My Zubieta s/n. Miraflores.
La Paz Teléfono: 2240081. Email: mpantoja@ceibo.entelnet.bo

Resumen

El hipotiroidismo congénito es la enfermedad endocrinológica mas frecuente en


pediatría y a su vez es la primera causa de retardo mental prevenible. El
diagnóstico precoz se establece mediante el cribado neonatal de los niveles de
hormona tiro-estimulante TSH, puesto que solamente un pequeño porcentaje de
niños presenta sintomatología clínica en el periodo neonatal.
Se describe el caso clínico de un recién nacido atendido en la sala de neonatología
del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”, a quien se le diagnosticó
hipotiroidismo congénito a los 11 días de vida y se empezó tratamiento de
sustitución con levo tiroxina sódica, para evitar las secuelas neurológicas
posteriores. El seguimiento de paciente durante 5 meses demuestra un desarrollo
normal.

Se presenta el caso para resaltar la importancia del diagnóstico precoz y la utilidad


de implementar el cribado neonatal en forma universal.

Palabras Claves:

Rev. Soc. Bol. Ped. 2002; 41 (1): 11-14: Hipotiroidismo congénito, retardo mental,
cribado neonatal, TSH neonatal.

Abstract

Congenital hypothyroidism is one of the most frequent endocrinological disease in


pediatrics and the most common cause of mental retardation. It is important the
diagnosis thru the routine screening of neonatal TSH, because most of the newborn
are asymptomatic.

We describe an 11 day-old infant seen at the Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga
Uría”, the follow up for 5 months shows a good response to treatment.

We emphasize the importance of the routine screening for the disease and the
importance of the early treatment.

Key words:

Rev. Soc. Bol. Ped. 2002; 41 (1): 11-14: Congenital hypothyroidism, mental
retardation, neonatal screening, neonatal TSH.

Introducción

El hipotiroidismo congénito (HC) se define como una insuficiencia tiroidea presente


desde el nacimiento debido a la ausencia de la glándula tiroidea o falta de acción de
hormonas tiroidea durante la vida fetal. Si se desarrolla hipotiroidismo desde la
etapa fetal se afecta principalmente el desarrollo del sistema nervioso central y
esquelético, aún así, la mayoría de los recién nacidos afectados parecen normales
debido a la protección relativa y transitoria otorgada por el paso transplacentario de
hormonas tiroideas maternas. Es la enfermedad endocrina congénita mas frecuente
en pediatría y a su vez es la causa mas común de retardo mental prevenible por
medio de un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.

La prevalencia del HC es aproximadamente 1 caso por cada 4000 recién nacidos


vivos, sin embargo esta prevalencia se ve influida por factores genéticos. Así, la
incidencia es mas elevada en las etnias orientales e hispanas con 1 caso por cada
2000; es menor en la etnia blanca con 1 caso por cada 5500 y bastante más baja
en la etnia negra, con 1 caso por cada 32000 estudios recientes demuestran un
porcentaje elevado de anomalías tiroideas en los parientes de pacientes con HC,
que indica una transmisión autosómica dominante de baja penetración. En nuestro
país no tenemos estadísticas propias puesto que no se ha implementado un
programa de nacional de detección de esta enfermedad.

La única manera de hacer un diagnóstico precoz de HC es a través del cribado


neonatal, dosificando la hormona tiro-estimulante a partir del segundo día de vida.
Programa en funcionamiento desde 1972 en los países desarrollados y gran partes
de los países en desarrollo.

A continuación presentamos el caso clínico de un recién nacido atendido en la sala


de neonatología del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”, a quien se le
diagnosticó HC y aprovechamos la oportunidad para hacer una revisión del tema.

Caso clínico

Recién nacido femenino de 11 días de vida, producto del tercer embarazo, parto
domiciliario, madre de 27 años de edad quien desarrollo tiroiditis de Hashimoto al
mismo tiempo que se detectó el HC a hijo; alimentado con lactancia materna
exclusiva. Fue traído al hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”de La Paz, por
presentar ictericia de ocho días de evolución, somnolencia, succión débil, distensión
abdominal y constipación. Al examen físico se destacó un peso de 4100 gramos,
talla de 52 centímetros y perímetro cefálico de 37.5 centímetros. Presencia de
ictericia que comprometía las palmas de las manos y plantas de los pies, fontanela
posterior grande de aproximadamente 1,5 centímetros de diámetro, abdomen
distendido con 39 centímetros de circunferencia y presencia de una hernia umbilical
pequeña.

Ante la sospecha de un hipotiroidismo congénito, se solicitó determinación de TSH ,


cuyo resultado fue de 483 uUI/ mL, con este resultado se confirmó la sospecha
diagnóstica y se inició terapia de sustitución con levo-tiroxina sódica a una dosis de
8 ug/K/día, previa determinación sérica de hormonas tiroideas (TSH, T3 y T4) y
centellografía tiroidea con tecnecio 99. Los niveles hormonales tiroideos se
observan en el cuadro 1.

La centellografía mostró ausencia de concentración del indicador radioactivo en el


lecho tiroideo y presencia de una pequeña zona de concentración a nivel sublingual
con tejido tiroideo muy hipoplásico, figura 1.
La hiperbilirrubinemia a predominio indirecto con valores totales de 22,3 m/dL y
con bilirrubina indirecta de 20,7 mg/ dl, respondió a la fototerapia al segundo día
de tratamiento.

En su primer control postratamiento, se observó el nivel de TSH levemente elevado


por lo que se subió la dosis de levotiroxina a 11,7 ug/K/día, a los 20 días de este
cambio se controlan nuevamente las hormonas tiroideas y niveles posteriores se
observan el cuadro 1.

La evolución es favorable, la TSH se normalizó a los 45 días de tratamiento, la


evaluación física y neurológica a los 2 meses de edad fue normal y el paciente
acude a sus controles periódicamente.

Discusión

El hipotiroidismo congénito puede ser permanente o transitorio, como se observa


en el cuadro 2. El 80 a 90% de los casos de hipotiroidismos permanentes son
debidos a disgenesias tiroideas, ya sea por ausencia de la glándula (atireosis) o
ectopia tiroidea con tejido hipoplásico, como el caso que describimos.
Recientemente se ha demostrado, que la mutación del gen receptor de la TSH
podría condicionar HC con hipoplásia de la glándula en grados variables. La
transferencia de anticuerpos tiroideos de la madre al niño y una deficiencia
moderada de yodo son las causas de hipotiroidismo congénito transitorio mas
frecuentes. Este grupo de pacientes tienen un a incidencia variable, dependen del
aporte de yodo a la población y en algunos casos el HC puede ser tan profundo que
necesitan tratamientos prolongados con levo – tiroxina.
La ausencia de hormonas tiroideas producen en el sistema nervioso central un
retardo en la arborización dendrítica, vascularización, migración neuronal y
maduración de las conexiones interneuronales, que se traduce en lesiones
irreversibles del tejido neuronal, produciendo retardo mental y otras alteraciones
neurológicas. A nivel sistémico interfiere con todos los procesos metabólicos y de
maduración del organismo sobre todo en el tejido óseo y por tanto en el
crecimiento linear.

El crecimiento y desarrollo fetal es independiente al estado tiroideo. La participación


de las hormona tiroideas en el crecimiento son importantes en el periodo postnatal
donde se ha demostrado un sinergismo en la síntesis de hormona de crecimiento y
tiroidea; por lo que se deduce que el feto con HC nace con talla normal que luego
se va comprometiendo.

Las glándulas tiroidea y pituitaria fetal se producen entre la 10º y 12º semanas de
gestación, pero son relativamente inactivas y comienzan un incremento gradual
hacia el término del embarazo. Inmediatamente después del parto, el nivel de T3
se incrementa por la conversión de T4 a T3 en los tejidos y también se eleva la TSH
neonatal con un máximo a los 30 minutos para luego descender gradualmente en
las primeras 24 horas. El eje hipotalámico-hipofisiario-tiroideo fetal funciona en
forma independiente del sistema materno y la placenta es impermeable a la TSH
materna y relativamente impermeable a las hormonas T3 y T4 maternas, aunque
existe algún paso transplacentario de T4 al feto que parece ser importante para
mantenerlo eutiroideo en forma transitoria, es por eso que en el feto atiroideo o
con ectopia tiroidea, a pesar de tener una TSH elevada, el crecimiento somático y el
desarrollo neurológico transcurren normalmente y cualquier efecto de la deficiencia
de hormona tiroidea fetal sobre la maduración cerebral parece ser reversible si la
sustitución tiroidea posnatal se establece precozmente. Todo esto se cumple
siempre y cuando la función tiroidea de la mujer embarazada sea normal, en el
caso de una madre hipotiroidea gestante se le debe aumentar la dosis de
sustitución tiroidea entre el 30 a 50%.La deficiencia de hormona tiroidea en los
primeros años de vida produce cambios anatomofuncionales permanentes como
ser: reducción del tamaño absoluto del cerebro y cerebelo, disminución de la
capacidad de migración y proliferación de las células gliales, retrazo en la
mielinización, deficiencia en la conducción axonal, disminución de las arborizaciones
dendríticas, atrofia de las circunvoluciones y retraso psiconeurológico de diferente
magnitud.
La mayoría de los recién nacidos con hipotiroidismo congénito no presentan
sintomatología clínica típica de deficiencia alguna y solo en el 3 a 5% se puede
sospechar clínicamente el diagnóstico, por lo que se dificulta la detección temprana
de la enfermedad. En el caso de nuestro paciente, lo que hizo sospechar el
diagnóstico fue la presencia de una fontanela posterior amplia, hernia umbilical e
ictericia prolongada en un recién nacido del sexo femenino. Describimos los signos
y síntomas del HC en el cuadro 3.

El diagnóstico se lo realiza por medio de la determinación sérica de las hormonas


tiroideas donde se observa elevación de TSH y disminución de T4, aunque durante
las primeras semanas o meses de vida el T4 puede estar normal en caso de tiroides
ectópico o hipoplásico. En nuestro caso confirmamos los niveles elevadísimos de
TSH y bajos de las hormonas tiroideas.

Antes de la era del cribado neonatal con TSH, se conocía que los factores
pronósticos más importante eran el diagnóstico y tratamiento precoces. Estudios
realizados antes de 1975 observaron que más del 50% de casos eran
diagnosticados después de los tres meses de edad y la mayoría de los niños
presentaban secuelas neurológicas serias. Este problema se resolvió con la
introducción del cribado sistemático de TSH neonatal.

Para la pesquisa rutinaria del TSH neonatal se obtiene una muestra de sangre por
punción del talón al segundo o tercer día de vida en los recién nacidos a término y
al quinto día de vida en los prematuros, impregnándose un papel filtro especial por
ambos lados, colocándo varias gotas separadas en un espacio de aproximadamente
un centímetro de diámetro cada una. La dosificación de TSH neonatal se realiza por
métodos de inmunoensayo, radioinmunoanalisis (RIA) o radioinmunometría (IRMA).

Todo recién nacido con valores de TSH neonatal superiores a 20 UI/mL debe ser
considerado sospechoso de HC aún cuando no existan manifestaciones clínicas y
debe confirmarse el diagnóstico mediante la evaluación completa de la función
tiroidea, determinando niveles séricos de TSH, T3 y T4 y se recomienda iniciar
tratamiento de sustitución hormonal hasta documentarse o descartarse la
enfermedad.
Se recomienda determinar la edad ósea para evaluar la eficacia del tratamiento y
obtener una centellografía tiroidea con tecnecio 99 para determinar la presencia de
glándula tiroidea, que en el caso que presentamos descubrió una tiroides ectópica.
Para evaluar la edad ósea se toman radiografías de la rodilla hasta los 3 meses de
edad y posteriormente de la mano izquierda.

La centellografía tiroidea con tecnecio 99 es útil para ubicar la glándula tiroidea,


como el caso de nuestro paciente. Otros exámenes complementarios que se pueden
realizar son: ecografía tiroidea, captación tiroidea con yodo 131, medición de
tiroglobulina, proteínas transportadoras, inmunoglobulina antitiroidea y
determinación de anticuerpos para receptores de TSH, según cada caso en
particular.

El objetivo del tratamiento es evitar el daño neurológico que es irreversible,


mediante el tratamiento precoz, idealmente antes de los 15 días de vida. La droga
de elección es la levo-tiroxina sódica, que por su vida media prolongada, se logra
una mejor regulación de la TSH. La dosis inicial recomendada es de 10 µg/kg/día
(7-15 µg/kg/día) en una sola toma oral diaria, con el objetivo de normalizar la TSH
y T4 en 2 a 3 semanas. Posteriormente se modifica la dosis de acuerdo a la
respuesta y niveles plasmáticos de T4 y TSH. Se recomienda mantener el nivel
sérico de T4 debe por encima del rango normal de 10 a 16 g/dL, la T3 en rangos
normales y la TSH en 5 UI/mL o ligeramente elevado.

Mientras más temprano se inicie el tratamiento, mejor será el coeficiente intelectual


obtenido. Por ello, cuando estamos frente a un paciente con valores hormonales
confusos, es preferible iniciar tratamiento hasta que se realicen otras pruebas para
confirmar la enfermedad.

El tratamiento del HC verdadero es permanente, por lo tanto los padres deben


estar conscientes de la enfermedad de su hijo y ser constantes en la administración
de la terapia; en el caso de un HC transitorio debe mantenerse hasta los 2 años de
edad, momento en que se evalúa la necesidad de proseguirlo a través de un
estudio completo de la función tiroidea.

Los factores que ensombrecen el pronóstico son valores muy elevados de TSH
neonatal, como el caso de nuestro paciente y retraso de la edad ósea. Estos dos
factores denotan compromiso fetal importante e influyen negativamente en el
desarrollo del coeficiente intelectual, maduración esquelética y función motora.

Por todo lo expuesto, recalcamos la importancia de introducir el cribado neonatal en


forma sistemática en todas las maternidades del país.

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