Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
25 PDF
25 PDF
2
© Ministerio de Salud
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Jr. Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Telf. 471.3254 / Fax: 471-7443
Lima, Perú
3
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
PARA EL DIAGNÓSTICO DE
ANEMIA POR HEMOGLOBINOMETRO
COMITE RESPONSABLE:
Dr. Wilmer Marquiño Quezada
Lic. T.M. Rosalina Reyes Bocanegra
COMITE EDITOR
Dr. Alfonso Zavaleta Marlinez Vargas
Dr. César Cabezas Sánchez
Dr. Carlos Carrillo Parodi
Dr. Jaime Chang Neyra
4
Agradecimientos:
El Comité Responsable agradece a los señores doctores Víctor Ulloa y Wilson Ruíz Gil, del Departamento de
hematología del Institulo de Investigación de la Altura - UPCH, por la colaboración brindada en la revisión del
presente manual.
Asimismo se hace extensivo el agradecimiento a la Lic. Nancy C. Linares Fuentes de la Oficina de Estadística e
Informática-INS por su apoyo brindado en el análisis de los resultados del estudio piloto.
5
INDICE
Prólogo............................................................................................................................................ 8
Resolución Jefatural.... ................................................................................................................... 9
Anexos:.......................................................................................................................................... 41
Anexo 1: Estudio piloto ............................................................................................ 42
6
Anexo 2: Situaciones que pueden falsear el valor de
la concentración de Hemoglobina .................................................................................. 44
Anexo 3: Técnicas poro lo utilización del fotómetro
HemoCue@.............................................................................................................. 45
·Especificaciones .......................................................................................... 45
·Guía para resolver problemas comunes...................................................... 46
·Mantenimiento ............................................................................................. 50
Bibliografía .................................................................................................................................... 51
7
PRÓLOGO
8
9
CAPITULO I
ANEMIA
1. Definición
10
2. Causas
La anemia constituye una de las causas más frecuentes de la consulta, por tres motivos
principales:
b) Suele acompañar a numerosas situaciones patológicas del organismo en las que constituye
una manifestación del transtorno subyacente; y,
. Anemia Arregenerativa:
Obedece a un trastorno situado en la médula ósea (origen central), siendo escaso ó nulo el
efecto compensador de la estimulación eritropoyética. Este tipo de anemia se caracteriza
fundamentalmente por un descenso del número de reticulocitos en sangre periférico y sus
posibles mecanismos etiopatológicos pueden situarse a diferentes niveles de la línea celular
eritropoyética (Tablas N° 2 y 3).
Las causas de anemia más frecuentes en el Perú son las de tipo nutricional (deficiencia de
hierro, vitamina B12 y ácido fólico).
. Anemias Regenerativas:
Obedecen a una pérdida periférico de hematíes por hemorragia ó hemólisis. En este tipo de
anemia el estímulo eritropoyético medular secundario a la hipoxia adquiere gran importancia,
por lo que suele ir acompañado de una intensa regeneración eritroblástica y un aumento del
número de reticulocitos en la sangre periférico (Tabla N° 4)
11
12
13
3. Manifestaciones clínicas del síndrome anémico
→Palidez (Fig. Nº 1)
→Sintomatología general
- Astenia
- Disnea de esfuerzo
- Fatiga Muscular
→Manifestaciones cardiocirculatorias
- Taquicardia
- Palpitaciones
- Soplo sistólico funcional
→Transtornos neurológicos
- Alteraciones de la visión
- Cefalea
- Alteraciones de la conducta
- Insomnio
→Alteraciones del ritmo menstrual
- Amenorrea
→Alteraciones renales
- Edemas
14
→Transtornos digestivos
- Anorexia
- Constipación
4. Diagnóstico
EXÁMENES DE LABORATORIO
La confirmación de una anemia requiere demostrar el descenso de la concentración de
hemoglobina en sangre. La determinación de la hemoglobina es uno de los procedimientos
diagnósticos más fiables tanto por la elevada precisión del método colorimétrico de la
cianometahemoglobina, recomendado por el Comité Internacional de Estandarización en
Hematología (ICSH), como por la existencia de un Patrón de Referencia Internacional que
garantiza la exactitud. En la actualidad, este método ha sido incorporado a prácticamente
todos los equipos automáticos de análisis, por lo que el margen de variación de la
concentración de hemoglobina entre diversos equipos bien calibrados es muy pequeño.
Una vez demostrada la existencia de anemia, lo que procede es determinar su causa o
diagnóstico etiológico. Para ello, la pauta de exámenes complementarios que han de realizarse
15
debe venir determinada por la integración de los datos aportados por la clínica y el laboratorio
(Tabla N° 5).
Aunque para cada tipo de anemia el número y características de las pruebas varían
considerablemente, desde el punto de vista hematológico existen cuatro pruebas de
realización obligada y otras opcionales. Las pruebas obligadas se refieren siempre a los
parámetros hematimétricos generales, entre los que destacan el Volumen Corpuscular Medio
(VCM), el examen morfológico del frotis sanguíneo, el recuento de reticulocitos y la Velocidad
de Sedimentación Globular (VSG). Las pruebas opcionales son el examen morfológico de la
médula ósea y la biopsia ósea.
16
17
b. Volumen Corpuscular Medio
El volumen corpuscular medio (VCM), uno de los Índices Eritrocitarios de Wintrobe (Tabla N°
7), informa sobre el tamaño de los eritrocitos, por lo que es extraordinariamente útil para
establecer una primera orientación etiológica y fisiopatológica de la anemia (Tabla N° 8).
18
Así mismo, permite practicar las exploraciones complementarias necesarias para establecer el
diagnóstico diferencial.
19
c. Recuento de reticulocitos
Ejemplo:
En un varón con un Hto. del 20% y reticulocitos del 6%, el valor corregido (IR) será de 1.3.
Un IR inferior a 2 indica capacidad de regeneración eritropoyética disminuida, y un IR
superior a 3, una capacidad normal.
Si la cifra de reticulocitos se expresa en valor absoluto, no es necesaria la corrección, ya
que en el cálculo realizado a partir del porcentaje se considera la cifra real de hematíes.
En adultos, el valor normal de reticulocitos varía entre 0,2 y 2% (25-85 x 109/L Y en recién
nacidos a término es algo más elevado: 2-6% (media de 150 x 109/L).
20
proporción entre series granulocítica y eritroide (relación normal: 3/1). Con ello pueden
excluirse los transtornos cuantitativos ó cualitativos de la hematopoyesis como posibles causas
de la anemia.
En aquellos casos en que además de la morfología se requiere conocer otros aspectos del
tejido hematopoyético, tales como la arquitectura del hueso, la disposición de las células en su
conjunto o su proporción global en relación con las células adiposas o con el tejido conjuntivo
(colágena y reticulina), resulta imprescindible practicar una biopsia medular mediante la aguja
de Jamshidi. La biopsia de médula ósea está especialmente indicada ante la sospecha de
aplasia medular y siempre que el aspirado medular no permita obtener el material necesario
para realizar el diagnóstico morfológico (mielofibrosis idiopática o médula empaquetada) de
ciertas hemopatías malignas. A veces, la celularidad apreciada en la biopsia ósea resulta muy
diferente a la observada en el simple aspirado medular, ya que mientras éste analiza un área
muy limitada de la médula (a veces un foco eritroblástico o linfoide), la biopsia informa sobre
una parcela mucho más amplia del hueso y permite valorar el estado de las trabéculas óseas,
así como las características del tejido hematopoyético existente entre ellas.
21
22
5. Anemia en la altura
· Cambiando los límites de los niveles mínimos de hemoglobina, según la elevación sobre el
nivel del mar, ó
· Llevando al nivel del mar la medición observada.
23
La fórmula del CDCPNSS para llevar la hemoglobina a nivel del mar es la siguiente:
Ejemplo:
nivel de Hb observado = 17
altitud = 3 000 m.s.n.m
Otra forma de evaluar el estado de anemia, como se mencionó anteriormente, es cambiado los
límites de normalidad de la hemoglobina según la elevación sobre el nivel del mar (Tabla N° 10). Esto se
realiza sumándole el factor de corrección (por la altura) al valor de la hemoglobina normal a nivel del
mar:
Ejemplo:
24
A continuación mostramos los hallazgos encontrados por algunos autores en investigaciones realizadas en población
de altura (Tabla N° 11).
25
CAPITULO II
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
1. DEFINICION
La concentración de hemoglobina en la sangre puede ser medida por diversos métodos, tales
como el análisis de hierro, el poder de combinación con el oxígeno y más comúnmente por la
determinación de la intensidad del color del hierro formado.
26
2.1. DESCRIPCION
2.2. PRINCIPIO
La absorbancia es medida en dos longitudes de onda (570 - 880 nm) para compensar la
concentración de hemoglobinas.
¾ Fotómetro HemoCue®
¾ Sujetador de cubeta - color negro
¾ Cubeta de control (sirve para verificar la estabilidad del fotómetro) - color rojo
¾ Microcubeta (se utiliza para recolectar la muestra) - color transparente, con una zona
de colol amarillo claro en donde se encuentra el reactivo (en forma seca)
¾ Un hemoglobinómetro completo
¾ Lancetas desechables de una longitud máxima de hoja de 2,4 mm (para bebés y niños)
ó de 3,2 mm (para adultos)
¾ Solución acuosa 01 75% de Isopropanol
¾ Almohadillas de secodo estériles ó torundas de algodón
¾ Curitas
¾ Lejía al 10%
¾ Bolsas de bioseguridad
¾ Guantes
¾ Papel secante
¾ Papel toalla
2.5. RECOMENDACIONES
La punción de la piel puede hacerse en la superficie palmar del segmento terminal de un dedo
ó del talón, la superficie plantar del dedo gordo ó el lóbulo de la oreja. Para una selección
27
apropiada de la zona de punción determine la edad del niño. Si el niño es menor de 4 meses
elija el talón, para niños mayores y adultos use el dedo como zona de punción. Esta zona debe
estar tibia y libre de edema, de daño a la Integridad de la piel y de infección.
Para la mayoría de los individuos, el dedo es aceptable como punto de punción. Emplee
únicamente el dedo medio ó el anular para tomar la muestra. No deben usarse dedos que
tengan anillos. El dedo del paciente debe permanecer en posición recto pero relajado para
evitar el efecto de éstasis (estancamiento), el cual se produce cuando los dedos están
flexionados. Debe tenerse cuidado de no punzar el extremo distal o la cara lateral del dedo
debido al peligro de comprometer el hueso. La punción del dedo no debe realizarse en recién
nacidos ni en niños pequeños pues los tejidos son delgados y las agujas actualmente
disponibles pueden complicar el procedimiento.
Se emplea esta punción en niños menores de 4 meses. La punción debe realizarse en el área
que forman la intersección de una línea imaginaria trazada desde la mitad del primer dedo
hacia el talón (línea A), con otra línea trazada desde el cuarto espacio interdigital hacia el talón
(línea B), como se muestra en el siguiente gráfico:
28
2.7 INSTALACION DEL HEMOGLOBINOMETRO HemoCue®
• La portacubeta es utilizado para mover la cubeta hacia dentro y fuera del fotómetro
• Para la lectura correcta, el portacubeta debe estar completamente dentro del equipo
29
• La portacubeta debe estar en la posición correcta para cargar
• Al final del día, se debe sacal del equipo el portacubeta para su limpieza y
desinfección, salvo que ocurra algún imprevisto (como por ejemplo, extravasación de
la gota de sangre)
• El fotómetro también puede usarse con baterias de 1.5 voltios. Para ello tiene en la
parte posterior un compartimiento para colocar 5 baterías de tipo M. Estas deben estar
bien colocadas. Con baterías nuevas, el hemoglobinómetro puede operar de 100 a
150 horas en fomla continua.
30
2.8. OBTENCION DE LA MUESTRA
a. Dedo
b. Talón
Coloque la cubeta en el espacio diseñado paro tal fin en la portacubeta (asegúrese que
esté bien colocada) e introduzca el portacubeta dentro del fotómetro asegurándose que
este quede totalmente dentro. La lectura se debe realizar inmediatamente obtenida la
muestra, hasta por un máximo de 10 minutos. Los resultados aparecerán en la pantalla
luego de 15 a 45 segundos de haberse colocado lo cubeta dentro del fotómetro.
a. Pasos previos
31
• Luego, vuelva a introducir la portacubeta vacio dentro del fotómetro. Observará en la
pantalla la palabra MEASURING y 3 guiones no intermitentes (m);
• Luego de 15 segundos aproximadamente, aparecerá en la pantalla la cifra 0.0 g/dL lo
cual indicará que el aparato está apto para realizar las lecturas;
• Luego, realizar la lectura de la cubeta control (color rojo), la misma que aparecerá en la
pantalla al cabo de 10 a 15 segundos. Este procedimiento se debe realizar cada vez
que se encienda el aparato;
• Llevar un registro diario de los valores de hemoglobina de la cubeta control;
• La lectura de la cubeta control debe coincidir con la lectura de marca la cual se
encuentra registrada en la tarjeta que viene dentro del estuche de la cubeta control;
• El rango de variabilidad de la lectura no debe exceder de +/- 0,3 g/dL.
• El número de serie de la cubeta de control debe coincidir con el número de serie del
equipo;
• Las microcubetas, dispositivos a utilizar para depositar la sangre a ser examinada,
deben almacenarse a temperatura ambiente (15 a 30 grados centígrados).
• El frasco que contiene las microcubetas debe permanecer cerrado para evitar; la
oxidación del reactivo y altere los resultados.
1. Siente al paciente cómodamente. Asegúrese de que lo mono del paciente esté tibio paro
que lo sangre circule líbremente antes de tomar lo muestra.
32
Los dedos del examinado deben estar rectos pero relajados, para evitar el efecto de éstasis
sanguíneo cuando los dedos están doblados.
2. Utilice únicamente el dedo medio ó el dedo anular para tomar la muestra. Estos deben estar
sin anillos. Limpie el lugar de punción con desinfectante y déjelo secar
3. Con movimientos circulares de su pulgar, presione suavemente el dedo del paciente desde
la superficie del nudillo (articulación interfalángica distal) hacia el extremo distal del dedo.
Esto estimula el flujo sanguíneo.
4. Cuando su pulgar ha llegado a la punta del dedo, mantenga suave presión sobre la misma, y
proceda a pinchar la parte lateral del dedo (cara anterior) con un movimiento rápido. Esto
causa mínimo dolor y un mejor flujo de sangre. Utilice una lanceta descartable y Iuego
33
elimínela adecuadamente.
5. Utilizando un algodón seco (almohadilla absorbente y seco), limpie los primeros tres gotas de
sangre para estimular su flujo espontáneo. Si es necesario, presione suavemente hasta que
aparezca otra gota de sangre. Evite exprimir el dedo u "ordeñarlo".
6. Asegúrese que lo gota de sangre sea suficiente paro llenar la microcubeta completamente.
Llene lo microcubeta colocando la punto en el centro de la gota de sangre. Esto ayudará a
evitar que entre aire en el lugar de la microcubeta donde se deposita la sangre (zona de
lectura), y se formen burbujas de aire. Asegúrese de que la gota de sangre sea lo
suficientemente grande para llenar completamente la microcubeta de un solo intento.
34
la misma manera descrita anteriormente. De no ser posible, intente en otro dedo
9. Ponga la microcubeta en el área del portacubeta diseñada para tal fín, y suavemente
intróduzca la cubeta en el fotómetro hasta que se detenga. La lectura deberá hacerse dentro
de los siguientes diez minutos de obtenida la muestra.
35
10. Los resultados aparecerán en la pantalla entre 15 y 45 segundos de haber colocado la
cubeta en el lugar correspondiente para su lectura.
36
CAPITULO III
1. Limpieza de la portacubeta
Para mantener limpio la portacubeta, se debe utilizar un algodón con lejía al 10%, pasarlo
sobre su superficie y luego de 5 a 10 minutos, limpiarla con un algodón con alcohol. Este
procedimiento debe realizarse una vez al día, antes de guardar el fotómetro, y cuando sea
visible la acumulación de polvo o sangre sobre su superficie.
37
6. Llenado inadecuado de la microcubeta
La microcubeta necesita ser llenada con una gota entera de sangre de un solo intento. Esto
dependerá del flujo de sangre por la solución de continuidad hecha. Si este no es el
adecuado, la microcubeta no se llenará completamente. Llenar la microcubeta en más de
un intento sobrestimará la prevalencia de anemia.
Toda muestra con burbujas de aire significa que la microcubeta no ha sido llenada
adecuadamente y, por lo tanto, deberá ser descartada. La presencia de burbujas de aire
disminuye la lectura de Hb y sobreestima la prevalencia de anemia.
El retraso en la lectura (por más de 10 minutos) conllevará a errores en los valores de Hb.
38
CAPITULO IV
BIOSEGURIDAD
1. DEFINICION
La Bioseguridad es un conjunto de medidas preventivas de sentido común para proteger la
salud y la seguridad del personal que trabaja en el laboratorio, frente a diferentes riesgos
producidos por agentes físicos, químicos, mecánicos y biológicos.
2. AGENTES DE RIESGO
El personal de laboratorio diariamente realiza muchas actividades que pueden causar
enfermedad ó daño en él ó en las personas que trabajan en ambientes cercanos, e incluso en
sus familiares y la comunidad.
Estas enfermedades pueden ser causadas por:
• Agentes biológicos, como las bacterias, parásitos, hongos y virus, los cuales se pueden
transmitir por ingestión, inhalación, inoculación y por contacto directo a través de piel ó
mucosas.
3. PROGRAMA DE BIOSEGURIDAD
La bioseguridad es fundamental en el manejo y funcionamiento de todo laboratorio. El personal
de laboratorio debe estar conciente sobre los riesgos presentes y conocer como hacerles
frente.
CONSIDERACIONES GENERALES
Un ambiente confortable y seguro provee una sensación de seguridad y reduce la aprehensión
respecto al manipuleo de especímenes, reactivos o equipos. Todo el personal debe estar
conciente de los riesgos y saber como prevenirlos. Para incrementar el conocimiento y la
experiencia al respecto, es necesario contar con:
39
b) Un Manual de Bioseguridad, que cubra los requerimientos de seguridad específicos y
directivas para cada unidad del laboratorio. Es responsabilidad de la Jefatura del
Departamento el manejo sin riesgo de un laboratorio, y la elaboración de este manual.
c) Entrenamiento en Seguridad.
Debemos considerar que el tener los manuales previos no va a evitar los accidentes.
Informaciones actualizadas, relevantes, deben de darse periódicamente; asimismo se debe
proporcionar información sobre nuevos procedimientos, materiales químicos, reactivos, ó
agentes infecciosos.
4. PRECAUCIONES GENERALES
• Tomar las muestras de sangre con tubos al vacio tipo Vacutainer.
• El pipeteo con la boca es peligroso. En lo posible usar ayudas mecánicas como
dispensadores y/o pipetas automáticas.
• Evitar comer, beber, fumar, almacenar alimentos y aplicarse cosméticos dentro del
laboratorio.
• Lavarse bien las manos al concluir las actividades de trabajo, después de quitarse la
bata, y antes de abandonar el laboratorio.
• Guardar los objetos personales en áreas fuera del laboratorio.
• Evitar que el personal del laboratorio concurra a la cafetería ó restaurante con el
mandíl que usan durante el trabajo.
• No usar sandalias ó zapatos abiertos en los dedos ó el talón.
• Utilizar guantes para evitar el contacto de la piel con sangre, fluidos corporales,
excreciones y secreciones, así como con superficies, materiales yobjetos expuestos a
ellos.
• Centrifugar con la tapa cerrada y las muestras tapadas paro evitar la formación
de aerosoles.
• Se recomienda el uso de campanas, cuando se efectúan procedimientosque
pueden formar microgotas o aerosol es infecciosos.
• Las salida y los pasillos no deben ser bloqueadas.
40
ANEXOS
41
ANEXO I
ESTUDIO PILOTO
42
El test de Wilcoxon no resulta significativo
entonces no se puede rechazar la hipótesis nula,
con un valor de P menor o igual a 0,254.
Concluimos que no hay evidencia suficient5e
para decir que con esta muestra las pruebas
realizadas son diferentes, es decir que estas dos
pruebas nos dan resultados iguales o bastante
próximos.
43
ANEXO II
44
ANEXO III
ESPECIFICACIONES
Rangos de medida
0-25,6g/dL
resultados por encima de 25,6g/dL serán mostrados en la pantalla con un código de
error = 999
Parámetros
5,0-18,Og/dL +/-2%
18,1-25,6g/dL+/-4%
Valores referenciales
Hombre adulto 13,0 - 18,Og/dL
Mujer adulto 11,0 - 16,Og/Dl
Infantes, luego del período neonatal 10,0 - 14,Og/dL
Niños, de 2 años hasta adolescentes Incremento gradual hacia los
valores del adulto normal
45
46
47
48
49
MANTENIMIENTO
El fotómetro está diseñado para trabajar por largos períodos de tiempo sin ningún servicio
directo.
Pero los componentes del fotómetro requieren de un buen mantenimiento.
La portacubeta deberá ser lavada diariamente con alcohol ó una sola solución de jabón, luego
de haberse removido bien cualquier sustancia precipitada ó pegada en el mismo. También
puede autoclavarse.
Es importante que el porta cubeta esté completamente seco antes de ser colocado en el
fotómetro.
La cubeta puede ser limpiada con alcohol ó una solución de jabón.
Para limpiar la unidad óptica, use el limpiador del HemoCue®, siguiendo las instrucciones en la
caja.
50
BIBLIOGRAFIA
1. Williams J, Erslev J, Beutler E, Lichtman A. Hematology, 4a ed.Highstown: Mac Graw Hill Publishing
Co., 1991.
2. Lipscts DA, Udupa KB, Milton, KY Thompson CO. Effect ofage on Hemopoiesis in mano Blood 1984;
63:503-507.
ra
3. Sans-Sabrafen J. Hematología Clínica. 3 ed. Madrid, Mosby/Doyma Libros. 1994.
4. Rozman C, Feliu E, Grañena A, Montserat E, Vives Corrons JL. Hematología de Laboratorio, Atlas
Práctico para el médico general. Barcelona, Salvat, 1981: 25-53.
5. Lichtman MA. Hematology for Practitioners. Boston, Little Brown Co., 1992.
a
6. Hillaman RS, Finch CA. The red cell manual. 6 ed. Filadelfia, PA Davis, 1992.
7. International Commite for Standardization in Haematology. Recommendations and requeriments for
hemoglobinometry in human blood. J Clin Patho11965; 18:353-355.
a
8. Vives Corrons JLI Aguilari Bascomote JLI. Manual de Técnicas de Laboratorios en Hematología, 2 ed.
Barcelona, Massoon, Salvat Medicina 1995.
9. Hurtado A, Merino C.F., Delgado E. Influence of anoxemia on hematopoietic activity. Arch Int Med
1945; 75:284-323.
va
10. Lynch, M. Métodos de Laboratorio. 12 . ed. México, Interpanamericana, 1972.
11. Kaplan L, Pesca A. Química Clínica. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana. 1988.
12. Wintrobe M. Hematología Clínica. Buenos Aires, Editorial lntermédica. 1969.
13. Dacie J, Lewis S. Practical Haematology. Ediburgh London Melbourne and New York, Churchill
Livingstone. 1985.
14. Gale E. The quantitative estimation of total iron stores in human bone marrow. Journal Clinics
Investigation 1963: 42(1): 1076.
15. Zurita S. Manual de Procedimientos de Laboratorio. Instituto Nacional de Salud. Lima, Editora
Amarylis, 1997.
16. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar. 1996.
17. Winslow RM, Monge C. Hypoxia, Polycythemia, and Chronic Mountain Sickness. Baltimore and
London, The Johns Hopkins University Press. 1987.
era
18. Stein JH. Medicina Interna. Barcelona, Salvat Editores, S.A. 1 . ed. 1983.
19. Monge C. Instituto Nacional de Biología Andina. Lima, Editorial Médica Peruano. 1949.
51
Esta publicación se terminó de imprimir
en diciembre de 1997 en los
Talleres de Gráfica Atina S. A.
Av. Arnaldo Márquez N° 950 - Jesús María
Telfs.: 424-1991 432-0932
Telefax: 431-0575
Ruc.: 13655073
52